En 1839, Bernhard von Langenbeck fue el primero en atribuir un hongo como agente etiológico

en la candidiasis esofágica y orofaríngea [1]. Desde entonces se ha identificado todo un reino

de hongos con millones de especies de organismos heterótrofos y parásitos. Los términos
candidiasis y candidiasis son sinónimos del proceso patológico comúnmente asociado con
Candida albicans. Esta revisión se concentrará en la candidiasis de la cavidad oral, la orofaringe
y la piel perioral. En general, las infecciones/infestaciones parasitarias terminan con el sufijo -
iasis; mientras que los procesos micóticos generalmente terminan en -osis. El término que
debe evitarse específicamente es moniliasis, que atribuye incorrectamente a Monilia como el
organismo causante. El nombre del género Candida se atribuye a las túnicas blancas
tradicionales que usaban los candidatos romanos (candidatus) que se postulaban para cargos
públicos. El término albicans se deriva de otra palabra latina albico/albicatus, que significa "ser
blanco" o "al borde del blanco". En esencia, el término Candida albicans es redundante y
significa “blanco para ser blanco” [2]. La mayoría de las especies dentro del género son
levaduras dimórficas y forman hifas o pseudohifas junto con formas estándar de levaduras de
blastosporas. La observación de los tubos germinales es altamente sugestiva de Candida
albicans como especie fuente [3]. Si bien Candida albicans es, con mucho, la especie más
común asociada con la candidiasis bucal, al menos otras siete especies dentro del género
Candida se han atribuido a la enfermedad en la cavidad oral: C. glabrata, C. guillermondii, C.
kruesi, C. lusitaniae, C. parapsilosis, C. pseudotropicalis, C. stellatoidea y C. tropicalis [4].
Además, se han cultivado otros 20 géneros y 80 especies de origen humano [5, 6]. Los cultivos
específicos de especie y las pruebas de sensibilidad se utilizan principalmente en casos de
infecciones sistémicas por Candida y rara vez son necesarios en casos de crecimiento excesivo
confinado a la región oral [3]. La candidiasis es un problema muy común dentro de la
población con múltiples áreas del cuerpo fácilmente afectadas. Se estima que entre el 30 y el
60 % de los adultos sanos portan especies de Candida en la cavidad oral. La gran mayoría de
estos microorganismos existen como colonización comensal más que como un proceso
patológico [7-9]. La mayoría de estos estudios epidemiológicos se realizaron mediante cultivo
de los organismos y muchos de los que participaron no mostraron signos o síntomas clínicos de
infección por Candida. Debido a la tasa de portación comensal de fondo entre la población en
general, es probable que el cultivo de especies de Candida como procedimiento de diagnóstico
arroje muchos falsos positivos. Este tema se analiza con mayor profundidad durante la parte
de diagnóstico de este artículo.

Es importante reconocer la diferencia entre las especies de Candida como organismos

comensales dentro del microbioma de la cavidad oral versus Candida actuando como una
entidad patológica. Al evaluar al paciente y tomar decisiones terapéuticas, el médico siempre
debe considerar la diferencia entre comensalismo y patogenia. La colonización patológica de
las especies de Candida está relacionada con una serie de factores que incluyen, entre otros:
edades extremas, desnutrición, enfermedades metabólicas, infecciones concurrentes, terapia
antibacteriana, condiciones inmunocomprometidas, radioterapia, pacientes trasplantados,
hipofunción de las glándulas salivales y a largo plazo. terapia con esteroides [3]. Los avances en
campos de la medicina como la oncología, el trasplante de órganos y el advenimiento de los
fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) han creado un número
cada vez mayor de huéspedes susceptibles; avanzando así en el campo de la micología médica
[10]. La afectación sistémica grave de las especies de Candida puede causar una morbilidad y
una mortalidad significativas, sobre todo en huéspedes inmunocomprometidos [10-12]. Las
candidemias asociadas a Candida albicans tienen tasas de mortalidad que pueden superar el
30% en ciertas poblaciones. Los pacientes con neutropenia grave, los pacientes de la unidad de
cuidados intensivos (UCI) y los pacientes de la UCI neonatal tienden a albergar géneros
patológicos menos comunes de Candida. Elegir el agente antimicótico de amplio espectro
correcto para la profilaxis en estos pacientes es, literalmente, una decisión que salva vidas
[13]. Cuando se reducen las defensas del huésped, la naturaleza dimórfica de Candida albicans
permite que el organismo cambie de un estado comensal a un estado patógeno en gran parte
a través de la formación de biopelículas. Estos biofilms, en virtud de sus estructuras
tridimensionales, son muy resistentes incluso a altas concentraciones de fármacos
antifúngicos. Los microorganismos incrustados en el huésped o en las superficies abióticas
(catéteres, implantes permanentes, etc.) a menudo se desprenden y entran en la circulación
sistémica. En pacientes gravemente inmunocomprometidos, las infecciones de la mucosa oral
también pueden causar candidemia, que también se asocia con una alta tasa de mortalidad
[14].

Clínicamente, estos autores prefieren el uso de preparaciones citológicas para la candidiasis

mucosa estándar. La preparación citológica brinda información sobre la prevalencia de
organismos fúngicos dentro de la preparación, además de la carga microbiana de elementos
bacterianos. En general, las formas morfológicas de las especies de Candida son el hallazgo
más significativo en la preparación, siendo la carga bacteriana un hallazgo interesante, pero
menor. Una versión modificada del ácido peryódico de Schiff (PAS) con una contratinción
verde claro según lo descrito por el Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas (AFIP) es un
método recomendado [15]. Los medicamentos antimicóticos de la clase de los azoles (p. ej.,
itraconazol, clotrimazol, fluconazol) ejercen su mecanismo de acción al inhibir
preferentemente el citocromo P450 fúngico, un elemento esencial para la producción continua
de ergosterol y el crecimiento del organismo. Sin embargo, en casos resistentes a los
medicamentos azólicos, las preparaciones citológicas pueden revelar la ausencia de elementos
hifales. Este sería el caso de Candida glabrata así como de especies patológicas raras como
Candida tropicalis o Candida parapsilosis, aunque estas dos últimas pueden formar
pseudohifas (Figs. 1, 2,2, 3,3, 44).

En el caso de hallazgos citológicos inusuales, puede ser apropiado el cultivo para especies
específicas y sensibilidad al fármaco. Ciertos géneros patológicos de Candida son resistentes
incluso a los azoles más nuevos (voriconazol, posaconazol, isavuconazol). En tales casos, los
medicamentos poliénicos como la nistatina o la anfotericina B pueden ser más efectivos. Estos
medicamentos no se absorben bien en el tracto gastrointestinal, pero son efectivos por vía
tópica [10]. La clase de antifúngicos de equinocandina se prefiere en casos de infecciones
graves por Candida en las que los hongos dependen de la beta-1,3 d-glucano sintetasa. Al
inhibir la producción de este glucano, los medicamentos afectan las paredes celulares de
muchos hongos, incluida la Candida. En este momento, no hay formas orales de
equinocandinas disponibles [10]. Las preparaciones citológicas son simples, no invasivas y
rentables; pero debido a la falta de exposición de los médicos a la técnica, a menudo se
subutilizan. Si bien son inapropiados para muchas pruebas diagnósticas, en el entorno clínico
correcto pueden servir como un complemento útil para obtener un diagnóstico.

Presentación Clínica y Diagnóstico La presentación clásica de la candidiasis es la de la

candidiasis pseudomembranosa, comúnmente conocida como aftas. Zorzal es un término
coloquial derivado de una familia de aves con manchas blancas características en el pecho.
Otras formas de candidiasis, como la forma eritematosa crónica, pueden ser un desafío
diagnóstico para los médicos, especialmente en ausencia de una prótesis dental. La
determinación del origen del eritema como un proceso patológico inducido por el
sobrecrecimiento de Candida frente a Candida como un organismo comensal puede requerir
un ensayo terapéutico con un agente antifúngico. Sin embargo, en los casos eritematosos, el
uso de preparaciones citológicas es especialmente útil.

Candidiasis pseudomembranosa aguda La candidiasis pseudomembranosa aguda es la forma

de candidiasis que se observa clásicamente en recién nacidos y pacientes
inmunocomprometidos. Esta infección puede estar asociada con inhaladores de esteroides,
enjuagues, geles y ungüentos. La hipofunción de las glándulas salivales y la xerostomía
también pueden ser factores causales de esta presentación aguda. Muchos de estos casos son
asintomáticos; sin embargo, los pacientes que usan preparaciones tópicas de esteroides para
enfermedades vesiculoulcerativas o autoinmunes, como el liquen plano erosivo o el penfigoide
de la membrana mucosa, a menudo experimentan una incomodidad significativa. Después del
inicio de los esteroides tópicos, estos pacientes a menudo experimentan síntomas reducidos
de su condición. 1 a 3 semanas después de su régimen terapéutico, los pacientes pueden
transmitir que sus síntomas han empeorado. Clásicamente, este segundo episodio de síntomas
se debe a una infección por Candida. El riesgo de candidiasis pseudomembranosa aguda
inducida iatrogénicamente varía según los pacientes de acuerdo con el número de factores de
riesgo mencionados anteriormente. A la mayoría de los pacientes se les advierte de un riesgo
aproximado del 20 % asociado con el uso de esteroides intraorales. En pacientes con múltiples
factores de riesgo, se puede recetar un antimicótico antes del crecimiento excesivo de
candida. La primera línea de tratamiento de la candidiasis pseudomembranosa aguda en
adultos es generalmente trociscos de clotrimazol 10 mg, siendo las opciones secundarias
sistémicas. Para la "cura" terapéutica de la candidiasis pseudomembranosa aguda, se prescribe
un ciclo de 14 días de cinco trociscos al día. El cumplimiento de una medicación cinco veces al
día es difícil para muchos pacientes. Por este motivo, es aceptable que el paciente disuelva dos
trociscos por la mañana, uno por la tarde y dos antes de acostarse. Se indica a los pacientes
que permanezcan NPO (nada por la boca) durante 30 minutos después del uso. También
pueden ponerse al día con las dosis según sea necesario durante el día, ya que no son
necesarios horarios rígidos de dosificación. A los pacientes que tienen tejido friable y/o dolor
de boca se les indica que tomen un sorbo de agua antes de disolver las tabletas para acelerar
el proceso de disolución y suavizar la superficie dura de la pastilla comprimida.

En los casos iatrogénicos en los que se va a continuar con la medicación de inducción

(antibióticos, esteroides tópicos, ciclosporina, etc.) debido al proceso patológico de base, será
necesaria una pauta antifúngica preventiva. Para el mantenimiento de clotrimazol, se pueden
disolver dos trociscos a la hora de acostarse diariamente para evitar el crecimiento excesivo. La
suspensión de nistatina suele ser solo un fármaco de primera línea en los recién nacidos. Se
desaconseja el uso crónico de suspensión de nistatina en pacientes dentados debido al alto
contenido de sacarosa (30 a 50%). Candidiasis atrófica aguda Esta forma de candidiasis
generalmente se diagnostica debido a una presentación aguda y probablemente sea
secundaria al uso de antibióticos u otros agentes terapéuticos iatrogénicos. El examen muestra
mucosa eritematosa, pero no evidencia de sobrecrecimiento pseudomembranoso y puede ser
localizado o generalizado. La naturaleza dolorosa de esta forma es lo que llevará al paciente a
la clínica. Una versión aguda de los síntomas de tipo ardor en la boca/lengua se describe
sintomáticamente como sensibilidad de la mucosa, así como una mayor sensibilidad a diversos
alimentos y agentes saborizantes. Se pueden realizar pruebas de diagnóstico citológico,
aunque un diagnóstico clínico empírico a menudo es suficiente para comenzar la terapia. Se
aplica el mismo enfoque terapéutico que la candidiasis pseudomembranosa aguda.