Candida Vulvovaginitis - Treatment - UpToDate

21/7/2021 Candida vulvovaginitis: Treatment - UpToDate
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Vulvovaginitis por cándida: tratamiento

Autor: Dr. Jack D. Sobel
Editores de sección: Robert L Barbieri, MD, Carol A. Kauffman, MD
Editor adjunto: Kristen Eckler, MD, FACOG
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: junio de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 18 de junio
de 2021.
INTRODUCCIÓN
La candidiasis vulvovaginal es una de las causas más comunes de picazón y secreción

vulvovaginal. El trastorno se caracteriza por inflamación en el contexto de especies de
Candida . El tratamiento está indicado para el alivio de los síntomas.
Este tema discutirá el tratamiento de la vulvovaginitis por candida no complicada,

complicada y recurrente. Los temas relacionados sobre la presentación clínica y el
diagnóstico de la candidiasis vulvovaginal y el abordaje general de la mujer con vaginitis se
presentan por separado:
● (Ver "Vulvovaginitis por Candida: manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).

● (Consulte "Aproximación a mujeres con síntomas de vaginitis" ).
INDICACIONES
El tratamiento está indicado para aliviar los síntomas. Entre el 10 y el 20 por ciento de las
mujeres en edad reproductiva que albergan especies de Candida son asintomáticas; estas
mujeres no requieren terapia [ 1 ].
NUESTRO ENFOQUE
El régimen de tratamiento se basa en si la mujer tiene una infección sin complicaciones (90
por ciento de los pacientes) o una infección complicada (10 por ciento de los pacientes). Los
criterios se enumeran en la tabla ( tabla 1).
https://www.uptodate.com/contents/candida-vulvovaginitis-treatment/print 1/33
Tratamiento oral versus tópico : una variedad de preparaciones orales y tópicas, muchas
disponibles sin receta y en regímenes de dosis única, están disponibles para el tratamiento
de la candidiasis vulvovaginal no complicada ( Tabla 2) [ 2 ]. En ensayos aleatorizados, los
fármacos antimicóticos orales y tópicos lograron tasas de curación clínica comparables, que
superan el 90 por ciento; la curación micológica a corto plazo es ligeramente menor (70 a 80
por ciento) [ 3-6 ]. Los estudios que han evaluado la preferencia de los pacientes informaron
sistemáticamente una preferencia por la conveniencia del tratamiento oral [ 4]. Sin embargo,
los tratamientos tópicos tienen menos efectos secundarios (p. Ej., Posible ardor o irritación
local), mientras que la medicación oral puede causar intolerancia gastrointestinal, dolor de
cabeza, erupción cutánea y anomalías transitorias de la función hepática. Además, los
medicamentos orales tardan uno o dos días más que la terapia tópica para aliviar los
síntomas. La ausencia de superioridad de cualquier formulación, agente o vía de
administración sugiere que el costo, la preferencia del paciente y las contraindicaciones son
las principales consideraciones en la decisión de prescribir un antimicótico para
administración oral o tópica [ 6 ].
Si se elige la terapia tópica, el tratamiento vulvar por sí solo no es adecuado para erradicar el
reservorio vaginal de microorganismos, incluso en mujeres cuyos síntomas principales son
vulvares [ 7 ]. Si bien el tratamiento vulvar puede mejorar los síntomas vulvares, la terapia
vaginal es necesaria para tratar la enfermedad por completo.
Infección sin complicaciones
Criterios : los criterios para una infección sin complicaciones incluyen todos los
siguientes ( tabla 1) [ 8 ]:
● Episodios esporádicos, infrecuentes (≤3 episodios / año)

● Signos / síntomas leves a moderados
● Probable infección por Candida albicans
● Mujer sana, no embarazada
● Mujer inmunocompetente
Tratamiento inicial : sugerimos el uso de fluconazol oral , dado que la mayoría de las
mujeres consideran que los medicamentos orales son más convenientes que los que se
aplican por vía intravaginal. El fluconazol mantiene concentraciones terapéuticas en las
secreciones vaginales durante al menos 72 horas después de la ingestión de un solo
comprimido de 150 mg [ 9 ]. Los efectos secundarios de la dosis única de fluconazol (150
mg) tienden a ser leves e infrecuentes. Sin embargo, aunque el fluconazol interactúa con
múltiples fármacos, las interacciones son raras a la dosis utilizada para tratar la candidiasis
vulvovaginal. Dado que el fluconazol ahora está disponible en forma genérica, un régimen
de dosis única de fluconazol es menos costoso que los antifúngicos tópicos de venta libre.
Rara vez se informa de resistencia a los azol para la vaginitis causada por C. albicans [ 10 ].
Por lo tanto, las pruebas de susceptibilidad in vitro generalmente no están indicadas a
menos que los pacientes que cumplen con un diagnóstico comprobado por cultivo no
respondan a la terapia adecuada.
Las infecciones no complicadas suelen responder al tratamiento en un par de días. No existe

ninguna contraindicación médica para las relaciones sexuales durante el tratamiento, pero
puede resultar incómodo hasta que mejore la inflamación. No está indicado el tratamiento
de parejas sexuales. (Consulte 'Compañeros sexuales' a continuación).
Opción de tratamiento alternativa : Ibrexafungerp (nombre comercial Brexafemme) es

un antifúngico triterpenoide oral de un solo día para uso en mujeres posmenorales con
candidiasis vulvovaginal no complicada [ 11 ]. A diferencia del fluconazol , que inhibe el
crecimiento de hongos, ibrexafungerp mata las especies de Candida al inhibir la formación
de la pared celular del hongo y es el primero de su clase. Los pacientes que pueden
beneficiarse de esta terapia incluyen aquellos que son alérgicos al fluconazol y otros
triazoles, no toleran el fluconazol u otros triazoles y / o tienen infecciones por cándida que
son resistentes al fluconazol.
● Información de prescripción : Ibrexafungerp se prescribe en cuatro comprimidos de

150 mg cada uno. El paciente debe tomar dos comprimidos por vía oral dos veces al día
(es decir, dos por la mañana y dos por la noche).
● Interacciones farmacológicas : las personas que utilizan inhibidores potentes de

CYP3A deben reducir la dosis a 150 mg dos veces en un día debido a una mayor
exposición a ibrexafungerp . Las personas que toman inductores potentes o moderados
de CYP3A pueden tener una exposición significativamente reducida y se les recomienda
utilizar otro tratamiento antimicótico o evitar el tratamiento conjunto con ibrexafungerp
e inductores de CYP3A.
● Embarazo y lactancia : el medicamento no debe administrarse a personas

embarazadas debido a la preocupación por el daño fetal según los estudios en
animales. Se carece de datos humanos sobre el embarazo y la lactancia.
Si bien el régimen de un solo día y la dosificación oral son atractivos, el costo puede ser
prohibitivo para muchos. Para las pacientes que presentan fracaso del tratamiento con
fluconazol o síntomas vulvovaginales recurrentes, la razón más común de una respuesta
inadecuada al azol es que los síntomas vaginales se deben a otra causa (p. Ej., Tricomoniasis)
o, en raras ocasiones, a una infección mixta. Por lo tanto, se alienta a los médicos a
confirmar el diagnóstico de vulvovaginitis por Candida antes de prescribir ibrexafungerp
para el fracaso del tratamiento con fluconazol.
Infecciones complicadas : las características de las infecciones complicadas incluyen uno o

más de los siguientes criterios ( tabla 1) [ 8 ]:
● Signos / síntomas severos

● Especies de Candida distintas de C. albicans , en particular C. glabrata
● Embarazo, diabetes mal controlada, inmunosupresión, debilitamiento
● Antecedentes de candidiasis vulvovaginal recurrente (≥3 / año) verificada por cultivo (ver
'Candidiasis vulvovaginal recurrente' a continuación)
El tratamiento de la infección complicada se resume en la tabla y se describe con más detalle

a continuación ( Tabla 3).
Síntomas graves o huésped comprometido : las mujeres con inflamación grave o

factores del huésped que sugieran una infección complicada (p. Ej., Inmunosupresión)
pueden necesitar ciclos más prolongados de fármacos antimicóticos orales o tópicos. Se
desconoce si una vía es más efectiva que la otra, ya que no se han realizado ensayos
comparativos de tratamiento tópico versus oral de infecciones complicadas.
Dada la conveniencia de la terapia oral, sugerimos fluconazol (150 mg por vía oral) en dos o
tres dosis secuenciales con 72 horas de diferencia para el tratamiento de infecciones
complicadas, dependiendo de la gravedad de la infección ( Tabla 3) [ 6 ]. Sin embargo, las
personas con infección por VIH a menudo responden a la terapia de corta duración y no
necesitan un tratamiento prolongado a menos que los síntomas sean particularmente
graves o recurrentes [ 12 ]. La eficacia de este enfoque fue respaldada por un ensayo que
asignó al azar a 556 mujeres con candidiasis grave o recurrente a terapia con una dosis
única de fluconazol (150 mg) o dos dosis secuenciales administradas con tres días de
diferencia [ 13]. La gravedad de la enfermedad se basó en un sistema de puntuación que
incluía el grado de prurito y los signos físicos (eritema, edema, formación de excoriaciones /
fisuras). El régimen de dos dosis resultó en tasas de curación / mejoría clínica
significativamente más altas en la evaluación el día 14 (94 frente al 85 por ciento) y el día 35
(80 frente al 67 por ciento) en mujeres con enfermedad grave, pero no recurrente. Sin
embargo, la respuesta a la terapia fue menor en el 8 por ciento de las mujeres infectadas
con Candida no albicans .
Si el paciente prefiere la terapia tópica, las series de observación informan que los pacientes
complicados requieren de 7 a 14 días de terapia tópica con azol (p. Ej., Clotrimazol ,
miconazol , terconazol ) en lugar de un ciclo de uno a tres días [ 6,14 ].
Para la inflamación grave de la vulva por Candida (vulvitis), se pueden aplicar

corticosteroides tópicos (p. Ej., Clotrimazol-betametasona o nistatina-triamcinolona ) en la
vulva durante 48 horas hasta que los antifúngicos ejerzan su efecto.
Candida glabrata : C. glabrata tiene baja virulencia vaginal y rara vez causa síntomas,
incluso cuando se identifica mediante cultivo. Se debe hacer todo lo posible para excluir
otras causas coexistentes de síntomas y solo entonces tratar la vaginitis por C. glabrata . El
fracaso del tratamiento con azoles es común (alrededor del 50 por ciento) en pacientes con
vaginitis por C. glabrata [ 15 ]. Se puede lograr un éxito moderado (65 a 70 por ciento) en
mujeres infectadas con este organismo con ácido bórico intravaginal (cápsula de 600 mg
una vez al día por la noche durante dos semanas) ( Tabla 3) [ 15,16 ]. Se han obtenido
mejores resultados (curación> 90%) con crema de flucitosina intravaginal o crema de
anfotericina B al 4% al 10% (5 g por la noche durante dos semanas) [ 16 ]. Ni las cápsulas de
ácido bórico ni la crema de flucitosina o anfotericina B están disponibles comercialmente y
deben ser elaboradas por una farmacia de compuestos. Las cápsulas de ácido bórico
pueden ser fatales si se ingieren .
No hay buenos datos sobre el uso de voriconazol oral para la vaginitis por C. glabrata y no
debe usarse para tratar la candidiasis vulvovaginal. Los informes anecdóticos sugieren una
respuesta deficiente, curas raras y el potencial de toxicidad.
Aunque tampoco hay buenos datos sobre la eficacia de la nistatina , que está disponible
como pesario en algunas partes del mundo, de manera anecdótica, muchos médicos
consideran a la nistatina como el fármaco de elección para C. glabrata . Se insertan uno o
dos pesarios de 100.000 unidades de nistatina en la vagina todas las noches durante 14 días
[ 17 ]. Alternativamente, una farmacia de compuestos puede preparar un supositorio. Los
posibles efectos secundarios incluyen ardor, enrojecimiento e irritación.
Candida krusei : C. krusei suele ser resistente al fluconazol, pero es muy susceptible a
las cremas y supositorios azoles tópicos, como clotrimazol , miconazol y terconazol (
Tabla 3). Tratamos de 7 a 14 días. También es probable que responda al itraconazol o al
ketoconazol por vía oral (200 mg de itraconazol dos veces al día durante 7 a 14 días o 400
mg de ketoconazol al día durante 7 a 14 días), pero estos agentes orales tienen una
toxicidad variable, por lo que se recomienda la terapia tópica en primer lugar. terapia de
línea. La hepatotoxicidad idiosincrásica secundaria a la terapia con ketoconazol es una
preocupación, pero rara en este contexto. Las pruebas de susceptibilidad in vitro están
indicadas en pacientes con diagnóstico de C. krusei comprobado por cultivo y sin respuesta a
un curso convencional de una de estas terapias sin fluconazol.
Embarazo : para las mujeres embarazadas con vulvovaginitis sintomática por Candida ,
sugerimos la aplicación de un imidazol tópico ( clotrimazol o miconazol ) por vía vaginal
durante siete días en lugar del tratamiento con un azol oral debido a los riesgos potenciales
con la terapia con azol oral durante el embarazo ( Tabla 3) [ 18-20 ]. El tratamiento de
mujeres embarazadas está indicado principalmente para aliviar los síntomas; La candidiasis
vaginal no se asocia con resultados adversos del embarazo [ 21 ]. Este enfoque concuerda
con las declaraciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los
Estados Unidos, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos y otros [
12,14,22,23 ].
Durante el embarazo, evitamos la terapia con azoles orales, particularmente durante el

primer trimestre, porque puede aumentar el riesgo de aborto espontáneo y su impacto en
los defectos de nacimiento no está claro [ 20 ]. La terapia con fluconazol oral no parece
aumentar el riesgo de muerte fetal o neonatal [ 20,24 ]. Dado que la terapia tópica es una
alternativa eficaz a la dosificación oral, preferimos el tratamiento vaginal hasta que haya
más datos disponibles para respaldar la seguridad del tratamiento oral de dosis baja.
● Aborto espontáneo : un estudio de cohorte de más de 3300 mujeres que recibieron de

150 a 300 mg de fluconazol oral entre las 7 y 22 semanas de embarazo informó un
aumento de aproximadamente el 50 por ciento del riesgo de aborto espontáneo en
mujeres expuestas en comparación con las mujeres no expuestas o las mujeres tratadas
con terapia vaginal con azol [ 18 ]. El riesgo de muerte fetal no difirió entre los grupos,
aunque la muerte fetal fue un resultado relativamente raro. Un estudio de cohorte de
población más grande posterior que evaluó más de 320.000 embarazos informó que la
exposición al fluconazol oral durante el embarazo temprano se asoció con un riesgo dos
o tres veces mayor de aborto espontáneo en comparación con la ausencia de exposición
(riesgo para dosis de ≤150 mg y> 150 mg, respectivamente) [ 20]. Estos estudios
contrastan con dos estudios de cohortes más pequeños anteriores, con un total de algo
más de 1500 mujeres, que no informaron una asociación entre el fluconazol oral y el
aborto espontáneo [ 25,26 ]. Como los estudios más grandes probablemente tuvieron
mayor poder para detectar un aumento en el riesgo de aborto espontáneo, preferimos
evitar la terapia con azoles orales para las mujeres embarazadas, particularmente en el
primer trimestre.
● Defectos congénitos : el impacto del fluconazol sobre los defectos congénitos es difícil
de evaluar, en parte debido a la variabilidad entre los estudios en cuanto a la dosis del
fármaco, la edad gestacional, la duración de la exposición y el método de evaluación de
la exposición y la falta de coherencia entre los defectos congénitos informados. En
general, los datos parecen tranquilizadores para las mujeres que tomaron fluconazol en
dosis bajas (150 mg) antes de darse cuenta de que estaban embarazadas [ 27 ], aunque
no se puede excluir definitivamente un mayor riesgo de anomalías cardíacas y
musculoesqueléticas, especialmente a dosis más altas [ 20,28 ].
El desafío de llegar a una conclusión definitiva sobre el riesgo de malformaciones

congénitas se destaca con los siguientes datos:
• Múltiples estudios epidemiológicos pequeños no informaron un mayor riesgo de

defectos congénitos después del uso en el primer trimestre de una sola dosis baja
de fluconazol 150 mg [ 25,26,29-33 ]. Sin embargo, el tamaño limitado de estos

estudios puede haber reducido su capacidad para detectar una diferencia de
resultado.
• Los estudios más grandes informaron una asociación entre la exposición oral al
fluconazol , particularmente en dosis más altas, y múltiples tipos de defectos de
nacimiento.
- Los informes de casos describieron un patrón de defectos congénitos

(anomalías del cráneo, la cara, los huesos y el corazón) después de la exposición
durante el primer trimestre a la terapia con fluconazol en dosis altas (400 a 800
mg / día) [ 34,35 ].
- El Estudio Nacional de Prevención de Defectos de Nacimiento de los Estados

Unidos (fechas de parto de 1997 a 2011), que incluyó a más de 31.000 madres
de niños con defectos de nacimiento, informó una asociación con el uso de
fluconazol en el primer trimestre y el labio leporino con el paladar hendido
(razón de probabilidades [OR] 5,53, 95% CI 1,68-18,24) y d-transposición de las
grandes arterias (OR 7,56, 95% CI 1,22-35,45), pero el estudio estuvo limitado
por el autoinforme de exposición y el pequeño número total de casos (seis y
tres, respectivamente) [ 36 ].
- El análisis de la cohorte de embarazo de Quebec (1998 a 2015), un estudio de

cohorte de población canadiense que incluyó más de 220.000 embarazos,
informó un aumento del 80 por ciento en el riesgo de anomalías del cierre del
tabique cardíaco después de la exposición en el primer trimestre a fluconazol
en dosis> 150 mg (OR ajustado 1,81, 95% CI 1.04-3.14, 13 casos expuestos),
pero no se observó asociación a dosis de hasta 150 mg para malformaciones
congénitas generales o defectos del tabique cardíaco [ 20 ].
- Un estudio de más de 1,9 millones de embarazos de la base de datos Medicaid

Analytic eXtract de los Estados Unidos (2000 a 2014) informó que la exposición
al fluconazol oral en el primer trimestre se asoció con un mayor riesgo de
malformaciones musculoesqueléticas (riesgo relativo ajustado [RR] 1,30; IC del
95%: 1,09- 1.56), pero no hendiduras orales o anomalías cardíacas
conotruncales, en comparación con embarazos no expuestos o embarazos
expuestos a azoles tópicos [ 28]. Además, el riesgo de malformación
musculoesquelética aumentó con dosis crecientes de exposición a fluconazol,
aunque no todos los aumentos fueron estadísticamente significativos
(fluconazol 150 mg: RR ajustado 1,29; IC del 95%: 1,05-1,58; fluconazol> 150 a
450 mg: RR ajustado 1,24; IC del 95% 0,93-1,66; fluconazol> 450 mg: RR
ajustado 1,98, IC del 95% 1,23-3,17). La asociación general daría como resultado
aproximadamente 12 anomalías musculoesqueléticas adicionales por cada

10,000 embarazos expuestos. Las ventajas del estudio incluyeron el uso de una
muestra de pacientes grande y diversa, el uso de grupos comparadores activos
y no expuestos (tratamiento con azol tópico), el uso de algoritmos validados
para definir los resultados y el uso de datos de prescripción (para evitar sesgos
de memoria). Las limitaciones incluyeron un pequeño número de resultados
raros y la incapacidad de confirmar que los pacientes utilizaron recetas surtidas.
Aunque el tratamiento de la colonización vaginal por Candida en mujeres embarazadas

sanas es innecesario, en Alemania se recomienda el tratamiento en el tercer trimestre
porque la tasa de candidiasis oral y dermatitis del pañal en recién nacidos sanos maduros se
reduce significativamente con el tratamiento materno [ 37 ].
Hay menos información sobre el perfil de seguridad durante el embarazo del terconazol , un
triazol, que de los imidazoles. La nistatina vaginal es otra opción de tratamiento. Como se
mencionó anteriormente, hay un pesario disponible en algunas partes del mundo. Se
insertan uno o dos pesarios de 100.000 unidades de nistatina en la vagina todas las noches
durante 14 días [ 17 ]. Alternativamente, una farmacia de compuestos puede preparar un
supositorio. Los posibles efectos secundarios incluyen ardor, enrojecimiento e irritación. No
utilizamos ácido bórico en mujeres embarazadas.
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRENTE
Definición y pruebas : la candidiasis vulvovaginal recurrente (CVVR) se define como cuatro
o más episodios de infección sintomática en un año [ 14,38 ]. Siempre deben obtenerse
cultivos vaginales para confirmar el diagnóstico e identificar especies de Candida menos
comunes , si están presentes. Como se discutió anteriormente, la enfermedad recurrente
generalmente se debe a una recaída de un reservorio vaginal persistente de
microorganismos o una reinfección endógena con cepas idénticas de C. albicans susceptible
[ 39 ]; sin embargo, en raras ocasiones, una nueva cepa de Candida es responsable de la
infección.
Epidemiología y fisiopatología : estimar la incidencia y la prevalencia de la CVVR es un

desafío porque los síntomas no son exclusivos de la infección por Candida , muchas mujeres
se autotratan y el tratamiento suele ser empírico. En un estudio de encuesta por Internet de
más de 7000 mujeres en siete países, la probabilidad estimada de CVVD a los 50 años osciló
entre el 14 y el 28 por ciento, con una media del 23 por ciento [ 40 ].
Los estudios longitudinales de tipificación de ADN sugieren que, en la mayoría de las

mujeres, la enfermedad recurrente se debe a una recaída de un reservorio vaginal
persistente de organismos o una reinfección endógena con la cepa idéntica de C. albicans
susceptible [ 39,41 ]. En raras ocasiones, la infección se debe a una especie de Candida

diferente . Los factores de riesgo son evidentes solo en una minoría de mujeres con
enfermedad recurrente. (Ver "Vulvovaginitis por Candida: manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección sobre "Factores de riesgo" ).
La mayoría de las mujeres con RVVC están sanas por lo demás y la RVVC es idiopática en su
origen. Se han acumulado pruebas que vinculan o definen una asociación de episodios
recurrentes de infección sintomática con hiperreactividad inmunitaria de la mucosa vaginal
al hongo [ 42 ]. Esto sugiere la aparición de una reactividad inmunitaria desregulada en la
patogenia de la RVVC [ 43 ]. La hiperreactividad vaginal implica células T reguladoras
productoras de interleucina-22 (IL-22), IL-10 e IL-17. Se ha establecido el papel de la IL-17 en
la protección contra las infecciones de las mucosas por Candida [ 44 ]. IL-17 juega un papel
en el control de C. albicansinfección, ya que induce a las células epiteliales vaginales a
producir péptidos antimicrobianos. Los estudios en mujeres con candidiasis mucocutánea y
RVVC han confirmado la base genética de estas infecciones. Diferentes mutaciones y
polimorfismos en genes inmunes innatos alteran la respuesta inmunitaria de la mucosa
vaginal contra Candida [ 45 ].
La candidiasis vulvovaginal recurrente también se ha asociado con una disminución de la

concentración in vivo de lectina de unión a manosa (MBL) y un aumento de la concentración
de IL-4. Dos polimorfismos genéticos específicos, variantes en los alelos MBL e IL-4, pueden
explicar este hallazgo en algunas mujeres. La prevalencia de una variante del gen MBL es
mayor en mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente que en controles sin candidiasis [
46,47 ]. Dado que la interacción directa de MBL con C. albicans es un componente
importante de la capacidad del huésped para resistir la candidiasis, el deterioro de esta
interacción en individuos con deficiencia de MBL, como aquellos con ciertos polimorfismos
de MBL, parece predisponer a estas mujeres a la candidiasis vulvovaginal recurrente [ 46,48-
51]. En general, las mujeres con RVVC desarrollan una fuerte respuesta inflamatoria cuando
se exponen a pequeñas cantidades de Candida , mientras que las mujeres normales pueden
no desarrollar ninguna respuesta inflamatoria y permanecer asintomáticas. IL-4 bloquea la
respuesta anti- Candida mediada por macrófagos; por tanto, los niveles elevados de IL-4 dan
como resultado la inhibición de los mecanismos de defensa locales.
Tratamiento recurrente
Azoles
Los regímenes de medicamentos - ensayos aleatorios que compararon diferentes

regímenes terapéuticos no se han realizado. Según los datos citados a continuación y la
experiencia personal, creemos que la terapia óptima para la candidiasis vulvovaginal
recurrente en mujeres no embarazadas consiste en una terapia de inducción inicial con 150
mg de fluconazol cada 72 horas durante tres dosis, seguida de una terapia de
mantenimiento con fluconazol una vez por semana durante seis meses. ( Tabla 3) [ 52-54 ].
A continuación, se interrumpe la terapia, momento en el que algunos pacientes logran una
remisión prolongada, mientras que hasta el 55% recaen [ 54 ]. Una recaída a corto plazo, con
confirmación por cultivo del diagnóstico, amerita terapia de reinducción con tres dosis de
fluconazol, seguida de terapia de mantenimiento repetida semanal con fluconazol, esta vez
durante un año. Una minoría de mujeres persiste en recaídas tan pronto como se suspende
el mantenimiento con fluconazol (candidiasis vulvovaginal recurrente dependiente de
fluconazol). Los síntomas en estos pacientes pueden controlarse con meses o años de
fluconazol semanal.
Dado el perfil de seguridad del fluconazol en dosis bajas , la mayoría de los expertos no
sugieren ningún control de laboratorio; sin embargo, si se usan otros imidazoles orales (
ketoconazol , itraconazol ), particularmente si se toman a diario, se recomienda monitorear
las pruebas de función hepática. La hepatotoxicidad idiosincrásica secundaria a la terapia
con ketoconazol es una preocupación, pero rara en este contexto.
Aunque se informan interacciones medicamentosas con fluconazol y varios agentes orales

(p. Ej., Warfarina , rifampina ), tales interacciones son extremadamente improbables con el
fluconazol de mantenimiento debido a las bajas concentraciones plasmáticas que
acompañan al régimen de dosificación de 150 mg una vez a la semana. En consecuencia, no
se necesitan pruebas adicionales.
Los enfoques alternativos que se han sugerido incluyen:
● Trate cada episodio recurrente como un episodio de infección sin complicaciones (

Tabla 2) [ 14 ].
● Trate cada episodio recurrente con una terapia de mayor duración (p. Ej., Azol tópico
durante 7 a 14 días o fluconazol 150 mg por vía oral el día 1, día 4 y día 7) [ 14 ].
● La Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomienda de 10 a 14

días de terapia de inducción con un azole tópico u oral, seguido de 150 mg de fluconazol
una vez por semana durante seis meses ( la crema vaginal de 200 mg de clotrimazol dos
veces por semana es una alternativa no oral) [ 6 ].
Es de destacar que la disminución de la colonización gastrointestinal por Candida mediante

la administración oral de nistatina no previene la infección vaginal sintomática recurrente [
38 ].
Evidencia de la terapia supresora - Múltiples estudios observacionales de mujeres

no embarazadas con candidiasis vulvovaginal recurrente han informado que la terapia
antifúngica supresora de mantenimiento tomada durante seis meses después de un
régimen de inducción inicial dio como resultado cultivos negativos [ 3,55 ]. La mejor opción
disponible en mujeres no embarazadas es fluconazol 150 mg por vía oral una vez a la
semana durante seis meses [ 6]. Sin embargo, la terapia de mantenimiento solo es eficaz
para prevenir infecciones recurrentes siempre que se esté tomando el medicamento. Esto se
ilustró en un ensayo de 387 mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente tratadas con
fluconazol de etiqueta abierta (150 mg por vía oral a intervalos de 72 horas para tres dosis) y
luego asignadas al azar a dosis semanales de fluconazol (150 mg) o placebo durante seis
meses. [ 52 ]. La fase de terapia de mantenimiento se inició dos semanas después del inicio
del tratamiento en pacientes que estaban clínicamente curados. Los fármacos del estudio se
interrumpieron en pacientes diagnosticados con candidiasis recurrente durante las visitas
de seguimiento.
● La proporción de mujeres que permanecieron libres de enfermedad fue

significativamente mayor en el grupo de fluconazol (91 frente a 36 por ciento a los 6
meses, 73 frente a 28 por ciento a los 9 meses y 43 frente a 22 por ciento a los 12
meses).
● El tiempo medio hasta la recurrencia en los grupos de fluconazol y placebo fue de 10,2 y
4,0 meses, respectivamente.
● No se observaron aislamientos resistentes de C. albicans ni sobreinfección con C.

glabrata .
Aunque este régimen de mantenimiento con fluconazol fue conveniente, seguro y tan
efectivo como otras terapias, la curación a largo plazo de la candidiasis vulvovaginal
recurrente no se logró en la mitad de las mujeres estudiadas. Los episodios de candidiasis
recurrente se reanudaron cuando se suspendió la terapia de mantenimiento.
Resistencia al fluconazol : en mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente, existe

cierta evidencia de que el uso frecuente y prolongado de fluconazol puede seleccionar con
poca frecuencia la resistencia al fluconazol en cepas de C. albicans previamente sensibles al
fluconazol, lo que limita las opciones disponibles para el tratamiento de estas mujeres. En un
estudio de 25 mujeres con vaginitis refractaria por Candida y una cepa de C. albicans con
concentración mínima inhibitoria (MIC) de fluconazol ≥2 microgramos / ml, aquellas con
valores de MIC de fluconazol de 2 o 4 microgramos / ml se trataron con éxito aumentando la
dosis de fluconazol a 200 mg dos veces por semana [ 56]. Según la experiencia del autor,
una dosis más alta de fluconazol no fue eficaz para las mujeres con CMI ≥ 4 microgramos /
ml. Se debe evaluar a estas mujeres para determinar la resistencia cruzada a itraconazol y
ketoconazol, ya que algunas pacientes pueden tratarse eficazmente con una terapia diaria
de mantenimiento a largo plazo con imidazol. Sin embargo, el uso de itraconazol o
ketoconazol requiere pruebas de función hepática intermitentes. La hepatotoxicidad
idiosincrásica secundaria a la terapia con ketoconazol es una preocupación, pero rara en
este contexto.
En mujeres con candidiasis vulvovaginal refractaria con cultivos de C. albicans

persistentemente positivos , las CMI de varios antifúngicos pueden probarse utilizando el
método de microdilución en caldo realizado de acuerdo con los criterios y puntos de corte
de Clinical and Laboratory Standards Institution [ 57 ]. (Consulte "Prueba de susceptibilidad a
los antifúngicos" ).
También se ha informado de resistencia a los azol en infecciones distintas de C. albicans [ 12 ].

Las mujeres con candidiasis vulvovaginal recidivante grave y resistencia alta al pan azole no
tienen más opciones que los supositorios de ácido bórico tópico o nistatina [ 58 ]. (Consulte
'Ácido bórico' a continuación).
Violeta de genciana - Topical violeta de genciana se utiliza ampliamente antes de la

disponibilidad de la tópica azol intravaginal antifúngico cremas y supositorios. El uso de este
agente se ha abandonado en gran medida porque los antimicóticos azoles son más eficaces
(potentes) y porque la violeta de genciana ensucia e incomoda (p. Ej., Mancha la ropa de
forma permanente). Sin embargo, es útil como antipruriginoso vulvar y para casos
refractarios ocasionales de candidiasis vulvovaginal, especialmente aquellos que
demuestran resistencia a los azólicos [ 59 ]. El medicamento se aplica a las áreas afectadas
de la vulva y la vagina diariamente durante 10 a 14 días.
Ácido bórico : creemos que el ácido bórico no tiene ninguna función en el tratamiento
de la vulvovaginitis recurrente por C. albicans , a menos que se demuestre resistencia a los
azólicos mediante pruebas in vitro [ 60 ]. No hay datos de seguridad sobre el uso a largo
plazo de ácido bórico, que causa una irritación local significativa y tiene el potencial de
toxicidad (incluida la muerte) si se ingiere por accidente. Un ciclo de ácido bórico (600 mg de
supositorios vaginales de ácido bórico intravaginal al día durante dos semanas) debe
considerarse sólo en casos de infección resistente a los azoles demostrada [ 12 ]; estos casos
son raros. Las parejas sexuales que entran en contacto con el ácido bórico vaginal pueden
desarrollar irritación o dermatitis en el área expuesta, pero se desconoce la duración del
riesgo.
Inmunoterapia : se ha propuesto que la hipersensibilidad vaginal local a C. albicans es la

causa de la infección recurrente en algunas mujeres [ 61 ]. La inmunoterapia de la vaginitis
candidiásica tanto para la prevención como para el tratamiento es un enfoque terapéutico
en investigación [ 62 ]. Una vacuna profiláctica necesitaría inducir una respuesta inmune del
huésped contra los rasgos de virulencia fúngica sin alterar el equilibrio de tolerancia /
inflamación del ambiente vaginal, mientras que una vacuna terapéutica indicada para
mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente podría mejorar o rectificar el desequilibrio
de tolerancia / inflamación en la vagina [ 63 ]. Se están desarrollando dos vacunas.
Cambios de comportamiento : aunque no se basa en datos de ensayos aleatorizados,

implementar un cambio en uno o más factores de comportamiento (p. Ej., Evitar protectores
de bragas, pantimedias, jugo de arándano y lubricantes tópicos) para ver si hay mejoría
puede ser beneficioso en pocas mujeres. [ 64 ]. Se deben hacer intentos para eliminar o
reducir los factores de riesgo de infección si están presentes (p. Ej., Mejorar el control
glucémico, cambiar a un anticonceptivo oral de dosis más baja de estrógeno). (Ver
"Vulvovaginitis por Candida: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "Factores
de riesgo" ).
También se debe abordar el manejo de la disfunción sexual y la discordia marital que con
frecuencia acompañan a la vaginitis crónica.
Probióticos y cambios en la dieta : no hay evidencia de que las mujeres con candidiasis
vulvovaginal recurrente tengan una flora vaginal deficiente en lactobacilos y, por lo tanto, no
recomendamos el uso de lactobacilos probióticos [ 53,65,66 ]. Aunque existe la creencia
popular de que la ingestión o administración vaginal de yogur u otros agentes que
contienen lactobacilos vivos disminuye la tasa de colonización por cándida y recaída
sintomática, los pocos estudios en esta área tienen una serie de defectos metodológicos (p.
Ej., Sin grupo de control, seguimiento corto -up) y un pequeño número de sujetos [ 67-71 ].
El valor de administrar lactobacilos vivos a mujeres con infección recurrente ha sido refutado
en otros estudios [ 64,72], y este enfoque debe considerarse no probado. La calidad de los
probióticos varía en todo el mundo; en los Estados Unidos, estos productos no están
estandarizados y, a menudo, son de mala calidad. La Administración de Drogas y Alimentos
de los Estados Unidos ha advertido contra el uso de probióticos con bacterias o levaduras en
pacientes inmunodeprimidos [ 73 ].
En ausencia de estudios controlados que evalúen el papel de la dieta en la prevención y el

control de la vaginitis por cándida, no se recomiendan dietas específicas. Los pacientes
ocasionales informan la precipitación de vaginitis episódica después de consumir cerveza o
productos de azúcar refinado, especialmente cuando se consumen en exceso. En estas
circunstancias, es prudente evitar los alimentos precipitantes reconocidos o el alcohol, pero
con frecuencia es insuficiente para resolver los síntomas.
Pruebas de detección de la infección por VIH : la candidiasis vulvovaginal ocurre con
mayor frecuencia y tiene mayor persistencia, pero no mayor gravedad, en mujeres
infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con recuentos de CD4 muy
bajos y carga viral alta; sin embargo, es probable que esta población manifieste otras
afecciones centinela relacionadas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida [ 74 ]. La
prueba del VIH en mujeres solo para la indicación de candidiasis vulvovaginal recurrente no
está justificada, dado que la vaginitis recurrente por Candida es una afección común en
mujeres sin infección por VIH y la mayoría de los casos ocurren en mujeres no infectadas. La
microbiología de la candidiasis vulvovaginal en mujeres infectadas por el VIH es similar a la
de las mujeres sin VIH [ 75 ].
Las mujeres con factores de riesgo de contraer el VIH deben recibir asesoramiento y
ofrecerles un examen de detección. Estos factores de riesgo se describen en detalle por
separado. (Consulte "Detección de infecciones de transmisión sexual" ).
POBLACIONES ESPECIALES
Alergia al fluconazol : se desconoce la incidencia de alergia al fluconazol en mujeres con

vaginitis aguda por Candida, pero es poco común. El autor ha visto pacientes con síntomas
alérgicos, que van desde exantema hasta, ocasionalmente, angioedema. Es importante
reconocer que el fluconazol es un miembro de la clase de fármacos azoles y es difícil
distinguir entre pacientes con alergia al fluconazol solo frente a aquellos con alergia a toda
la clase de azoles. Por lo tanto, no se deben recetar otros azoles orales como ketoconazol
(Nizoral) o itraconazol (Sporanox) a pacientes con verdadera alergia al fluconazol. Sin
embargo, los pacientes con alergia al fluconazol pueden recibir azoles tópicos, como
miconazol.o clotrimazol . Para aquellos pacientes con alergia al fluconazol que se manifiesta
por angioedema o erupción cutánea grave, el autor ha recurrido al uso de agentes tópicos
en lugar de fluconazol semanal de 150 mg. Tanto el miconazol como el clotrimazol se
pueden prescribir en un régimen de dosis alta una vez a la semana, de 500 a 1500 mg,
según la dosis disponible comercialmente en el lugar. Otras opciones incluyen nistatina por
vagina 100.000 unidades diarias durante siete días para la vaginitis aguda o ácido bórico por
vagina durante siete días. Se recomienda hablar con un alergólogo. No hay datos sobre la
eficacia de la desensibilización con fluconazol, lo cual es teóricamente posible.
Parejas sexuales : aunque puede producirse la transmisión sexual de especies de Candida ,
la mayoría de los expertos no recomiendan el tratamiento de las parejas sexuales, ya que la
actividad sexual no es una causa importante de infección o reinfección. Aunque la mayor
parte de la evidencia de los ensayos aleatorizados no respalda el tratamiento de las parejas
sexuales [ 76-79 ], en mujeres con vulvovaginitis recurrente, este tema sigue siendo
controvertido.
El tratamiento de los hombres sintomáticos se revisa por separado. (Ver "Balanitis en

adultos" ).
Mujeres que amamantan : la nistatina no pasa a la leche materna y es compatible con la
lactancia. El fluconazol se excreta en la leche materna, pero la Academia Estadounidense de
Pediatría considera que el uso de fluconazol es compatible con la lactancia materna [ 80 ], ya
que no se han notificado efectos adversos en lactantes amamantados o tratados con
fluconazol parenteral [ 81 ]. No hay información sobre el efecto del miconazol , butoconazol ,
clotrimazol , tioconazol o terconazol. en lactantes, pero la absorción sistémica después de la
administración vaginal materna es mínima, por lo que el uso tópico en madres lactantes es
razonable.
Mujeres que toman tamoxifeno : el tamoxifeno se usa ampliamente y se recomienda

como un bloqueador eficaz de los receptores de estrógeno en mujeres con cáncer de mama.
Paradójicamente, el tamoxifeno puede resultar en manifestaciones benignas "agonistas" o
similares al estrógeno en la vagina, caracterizadas por una secreción leve y un mayor riesgo
de vulvovaginitis por Candida . Tratamos a las mujeres que toman tamoxifeno que también
tienen candidiasis vulvovaginal recurrente con terapia de mantenimiento con fluconazol .
(Consulte 'Tratamiento recurrente' más arriba).
Parejas masculinas con reacción de hipersensibilidad poscoital : en una variante del
síndrome, las parejas masculinas de mujeres con colonización vaginal por Candida
desarrollan picazón y ardor poscoital inmediato con enrojecimiento y sarpullido en el pene.
Este síndrome poscoital probablemente representa una reacción de hipersensibilidad aguda
a los microorganismos Candida o antígenos en la vagina de la pareja, incluso en ausencia de
vulvovaginitis sintomática.
Los varones con síntomas poscoitales recurrentes no se benefician de la terapia antimicótica

tópica, ya que la clave para erradicar los síntomas radica en eliminar los organismos Candida
del tracto genital inferior de la pareja sexual femenina. Esto a menudo requiere que la pareja
femenina siga un régimen antimicótico de mantenimiento a largo plazo.
Una ducha poscoital y la aplicación de un corticosteroide tópico de baja potencia en el pene

pueden proporcionar alivio sintomático dentro de las 12 a 24 horas ( tabla 4). Los cultivos
de pene pueden seguir siendo positivos para Candida a pesar de los hallazgos físicos
normales.
Hallazgo incidental : el tratamiento de Candida identificado en una prueba de

Papanicolaou de una mujer asintomática no está indicado porque hasta el 20 por ciento de
las mujeres en edad reproductiva serán colonizadas con especies de Candida [ 82,83 ]. De
manera similar, las mujeres con Candida notadas en un dispositivo intrauterino que se
cultivó después de la extracción no requieren tratamiento en ausencia de síntomas.
PREVENCIÓN
La nistatina oral no previene la candidiasis vaginal y el lactobacilo (oral o vaginal) no

previene la vulvovaginitis postantibiótica. En mujeres susceptibles a infecciones por
levaduras sintomáticas cuando reciben terapia con antibióticos, una dosis de fluconazol (150
mg por vía oral) al inicio y al final de la terapia con antibióticos puede prevenir la
vulvovaginitis postantibiótica [ 75 ]. (Ver "Vulvovaginitis por Candida: manifestaciones
clínicas y diagnóstico", sección sobre "Factores de riesgo" ).
MEDICINA COMPLEMENTARIA Y ALTERNATIVA
No hay pruebas de ensayos aleatorizados de que el ajo, el aceite de árbol de té, el yogur (u
otros productos que contengan especies de Lactobacillus vivas ) o las duchas vaginales sean
eficaces para el tratamiento o la prevención de la candidiasis vulvovaginal debida a Candida
albicans [ 84 ].
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de
pautas de la sociedad: Enfermedades infecciosas ginecológicas (no de transmisión sexual)" ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● El tratamiento está indicado para aliviar los síntomas. Las mujeres asintomáticas y las
parejas sexuales no requieren tratamiento. (Consulte 'Indicaciones' más arriba).
● Para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no complicada, se encuentran

disponibles una variedad de preparaciones orales y tópicas, muchas disponibles sin
receta y en regímenes de dosis única ( Tabla 2). La ausencia de superioridad de
cualquier formulación, agente o vía de administración sugiere que el costo, la
preferencia del paciente y las contraindicaciones son las principales consideraciones en
la decisión de prescribir un antimicótico para administración oral o tópica. (Ver
'Tratamiento oral versus tópico' más arriba).
● El régimen de tratamiento se basa en si la mujer tiene una infección sin complicaciones

(90 por ciento de los pacientes) o una infección complicada (10 por ciento de los
pacientes). Los criterios se enumeran en la tabla ( tabla 1). (Consulte 'Infección no
complicada' más arriba).
• Infecciones no complicadas
- Los criterios para una infección no complicada incluyen todos los siguientes:
episodios esporádicos, poco frecuentes (≤3 episodios por año); síntomas leves a
moderados; probable infección por Candida albicans ; y pacientes sanas,
inmunocompetentes y no embarazadas ( tabla 1) [ 8 ]. (Consulte 'Criterios'
más arriba).
- Para las mujeres con vulvovaginitis por cándida sin complicaciones, sugerimos
una dosis única de fluconazol oral (150 mg) para el tratamiento en lugar de
regímenes multidosis y tópicos ( Grado 2C ). (Consulte 'Tratamiento inicial' más

arriba).
• Infecciones complicadas : las mujeres con infección complicada no cumplen los

criterios de vulvovaginitis por cándida sin complicaciones ( tabla 1). Estos
requieren ciclos de terapia más prolongados que las mujeres con infección no
complicada ( Tabla 3). (Consulte 'Infecciones complicadas' más arriba).
- Para las mujeres con síntomas graves o inmunodepresión, sugerimos

fluconazol (150 mg) en dos dosis secuenciales administradas con tres días de
diferencia en lugar de agentes antimicóticos tópicos ( Grado 2C ). (Consulte
'Síntomas graves o huésped comprometido' más arriba).
- Para las mujeres con infección por Candida glabrata , sugerimos ácido bórico
intravaginal (cápsula de 600 mg una vez al día por la noche durante dos
semanas) ( Grado 2C ). Los tratamientos alternativos incluyen pesario de
nistatina intravaginal 100.000 unidades diarias, anfotericina B o crema de
flucitosina . (Ver 'Candida glabrata' arriba).
- Para las mujeres con infección por Candida krusei , sugerimos el tratamiento
con un azol tópico (crema o supositorio) diferente al fluconazol ( Tabla 3) (
Grado 2C ). Candida krusei suele ser resistente al fluconazol, pero es muy
susceptible al clotrimazol , miconazol y terconazol . (Ver 'Candida krusei' más
arriba).
- Para las mujeres embarazadas, sugerimos un imidazol tópico ( clotrimazol ,

miconazol ) por vía vaginal durante siete días en lugar de un pesario de
nistatina o un azol oral ( Grado 2C ). Los informes de casos han descrito un
patrón de defectos congénitos (anomalías del cráneo, la cara, los huesos y el
corazón) después de la exposición del primer trimestre a la terapia con azol oral
en dosis altas (400 a 800 mg / día) y los estudios de cohortes han informado
datos contradictorios sobre el riesgo de aborto espontáneo. (Consulte
'Embarazo' más arriba).
● Para las mujeres con vulvovaginitis recurrente (≥4 episodios / año), sugerimos una
terapia de mantenimiento supresiva en lugar de un tratamiento de episodios
individuales ( Grado 2B ). Prescribimos una terapia de inducción inicial con 150 mg de
fluconazol cada 72 horas en tres dosis, luego 150 mg de fluconazol de mantenimiento
una vez por semana durante seis meses. Las mujeres con infección recurrente deben
intentar eliminar o reducir los factores de riesgo de infección. (Consulte 'Regímenes de
medicamentos' más arriba).
● La incidencia de alergia al fluconazol en mujeres con vaginitis aguda por Candida se

desconoce pero es poco común. Las mujeres con alergia al fluconazol, que incluyen
angioedema y erupción cutánea grave, pueden recibir azoles tópicos como miconazol o
clotrimazol . (Consulte 'Alergia al fluconazol' más arriba).
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84. Candiasis (vulvovaginal). http://clinicalevidence.bmj.com (Consultado el 8 de diciembre
de 2010).
Tema 115170 Versión 18.0
GRÁFICOS
Clasificación de la vaginitis por Candida
Enfermedad no ¶
Variable Enfermedad complicada
complicada *
Gravedad de los síntomas Leve o moderado Grave
Frecuencia Esporádico Recurrente
Organismo Candida albicans Especies no albicans
Anfitrión Normal Anormales (p. Ej., Diabetes mellitus no controlada,

infecciones recurrentes, inmunosupresión, embarazo)
* Los pacientes deben tener todas estas características.
¶ Los pacientes pueden tener cualquiera de estas características.
Gráfico 62038 Versión 7.0
Tratamiento de la candidiasis vaginal no complicada
Drogas y nombres Requiere receta Dosis intravaginal *

Preparación
comerciales médica en EE. UU. para adultos
Clotrimazol
Gyne-Lotrimin ¶ No Crema al 1% 1 aplicador

(aproximadamente 5 g) al
día durante siete días
Gyne-Lotrimin 3 ¶ No 2% de nata 1 aplicador

día durante tres días
Gyne-Lotrimin Δ No aplicable (no disponible Comprimido vaginal de 100 Inserte 1 tableta vaginal al
en EE. UU.) mg Δ día durante siete días o 2
tabletas al día durante tres
días
Miconazol
Monistat 7 ¶ No 2% de nata 1 aplicador

(el kit combinado puede (aproximadamente 5 g) al
incluir crema de miconazol al día durante siete días
2% para uso externo)
Monistat 3 ¶ No 4% crema 1 aplicador

día durante tres días
Monistat 7 ¶ No Supositorio vaginal de 100 1 supositorio al día durante

mg siete días
Monistat 3 ¶ , Vagistat-3 No (kit de combinación) Supositorio vaginal de 200 1 supositorio al día durante
Sí (supositorio genérico) mg (el kit combinado puede tres días
incluir crema de miconazol al
Monistat 1 No Supositorio vaginal de 1200 1 supositorio por un día

mg (el kit combinado puede
incluir crema de miconazol al
Nistatina ◊
Nistatina vaginal Δ No aplicable (no disponible Tableta vaginal de 100,000 Inserte 1 tableta vaginal al
(antiguo nombre en EE. UU.) unidades día durante 14 días
comercial de EE. UU.
Mycostatin)
Terconazol ¥
Terazol 7, Zazol ¶ sí 0,4% de nata 1 aplicador

día antes de acostarse
durante siete días
Terazol 3, Zazol ¶ sí 0,8% de nata 1 aplicador

día antes de acostarse
durante tres días
Terazol 3, Zazol ¶ sí Supositorio vaginal de 80 mg 1 supositorio al día antes de

acostarse durante tres días
Tioconazol
Vagistat-1, 1 día (de No Ungüento al 6,5% 1 aplicador

Monistat) ¶ (aproximadamente 5 g) a la
hora de acostarse como
dosis única
Butoconazol
Gynazole-1 sí 2% de nata 1 aplicador

(aproximadamente 5 g)
como dosis única
Administración oral de fluconazol §
Diflucan ¶ sí Tableta oral de 150 mg Dosis única por vía oral
No hay diferencias significativas en la eficacia entre los azoles tópicos y sistémicos (tasas de curación> 80% para la
candidiasis vulvovaginal no complicada).
EE.UU .: Estados Unidos.
* Excepto fluconazol (administración oral).
¶ Las preparaciones genéricas equivalentes están disponibles en EE. UU.
Δ No disponible en EE. UU.
◊ La tasa de curación con nistatina es del 70 al 80%.
§ El itraconazol es otro antimicótico oral que parece ser eficaz [1] .
¥ Se han notificado casos raros de anafilaxia y necrólisis epidérmica tóxica durante el tratamiento con terconazol.
Referencia:
1. Pitsouni E, Iavazzo C, Falagas ME. Itraconazol versus fluconazol para el tratamiento de candidiasis vaginal y vulvovaginal aguda no
complicada en mujeres no embarazadas: un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 153.

Datos de: Lexicomp Online. Copyright © 1978-2021 Lexicomp, Inc. Todos los derechos reservados.
Tratamiento de la candidiasis vaginal complicada
Síntomas de vaginitis severa

Fluconazol oral 150 mg cada 72 horas por dos o tres dosis (dependiendo de la gravedad).
Terapia antimicótica con azol tópica todos los días durante 7 a 14 días. Se puede aplicar un corticosteroide tópico de baja
potencia en la vulva durante 48 horas para aliviar los síntomas hasta que el fármaco antimicótico ejerza su efecto.
Candidiasis vulvovaginal recurrente

Inducción con 150 mg de fluconazol cada 72 horas durante tres dosis, seguida de 150 mg de fluconazol de mantenimiento
una vez por semana durante seis meses.
Si el fluconazol no es factible, las opciones incluyen 10 a 14 días de un azol tópico o un azol oral alternativo (p. Ej., Itraconazol)
seguido de una terapia de mantenimiento tópica durante seis meses (p. Ej., Clotrimazol 200 mg [p. Ej., 10 g de 2%] crema
vaginal dos veces por semana o supositorio vaginal de 500 mg una vez por semana).
Nonalbicans Candida vaginitis

La terapia depende de las especies identificadas:
C. glabrata : ácido bórico intravaginal * 600 mg al día durante 14 días
Si se produce insuficiencia: crema de flucitosina tópica al 17%, 5 g por la noche durante 14 días
C. krusei : clotrimazol, miconazol o terconazol intravaginal durante 7 a 14 días
Todas las demás especies: dosis convencional de fluconazol.
Huésped comprometido (p. Ej., Diabetes mal controlada, inmunosupresión, debilitamiento) y

aislado de Candida susceptible a los azoles
Terapia oral o tópica durante 7 a 14 días.
El embarazo
Clotrimazol o miconazol tópicos durante 7 días
Las cápsulas de ácido bórico y la crema de flucitosina no están disponibles comercialmente, pero pueden prepararse en
una farmacia de compuestos.
* Las cápsulas de ácido bórico pueden ser fatales si se ingieren.
Datos de: Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Guías de práctica clínica para el tratamiento de la candidiasis: actualización de 2009 de
la Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 48: 503.
Comparación de preparaciones de corticosteroides tópicos representativas (clasificadas

según el sistema de los Estados Unidos)
Concentración
Nombres de (es) disponible
Grupo de Tipo / forma de
Corticosteroide marca
(s), porcentaje
potencia * vehículo
(Estados Unidos) (excepto lo
indicado)
Potencia super alta

Dipropionato de Gel, loción, ungüento Diproleno 0,05
(grupo 1) betametasona, (optimizado)
aumentado
Propionato de Crema, gel, pomada, Temovate 0,05

clobetasol solución (cuero
cabelludo)
Crema (base Temovate E ¶ 0,05

emoliente)
Loción, champú, Clobex 0,05

aerosol en aerosol
Aerosol de espuma Olux, Olux-E, Tovet 0,05
Loción Impeklo 0,05
Ungüento Clobetavix 0,05
Champú Clodan 0,05
Solución (cuero Cormax ¶ 0,05

cabelludo)
Valerato de Ungüento, crema Nerisone Forte (Reino 0,3

diflucortolona (no aceitosa Unido, otros)
disponible en Estados
Unidos)
Fluocinonida Crema Vanos 0,1
Flurandrenolida Rollo de cinta) Cordran 4 mcg / cm 2
Propionato de Crema, loción, Ultravate 0,05

halobetasol ungüento
Alta potencia
Amcinonida Ungüento Cyclocort ¶ , Amcort ¶ 0,1
(grupo 2)
Dipropionato de Ungüento Diprosona ¶ 0,05
betametasona
Crema, formulación Diprolene AF 0,05
aumentada (AF)
Propionato de Crema Impoyz 0,025

clobetasol
Desoximetasona Crema, ungüento, Topicort 0,25

spray
Gel Topicort 0,05
Diacetato de Ungüento ApexiCon ¶ , Florone 0,05

diflorasona ¶
Crema, emoliente ApexiCon E 0,05
Fluocinonida Crema, gel, pomada, Lidex ¶ 0,05

solución.
Halcinonida Crema, ungüento, Halog 0,1

solución
Propionato de Loción Bryhali 0,01

halobetasol
Alta potencia
Amcinonida Crema Cyclocort ¶ , Amcort ¶ 0,1
(grupo 3) Loción Amcort ¶ 0,1
Dipropionato de Crema, emoliente Diprosona ¶ 0,05

betametasona hidrofílico
Valerato de Ungüento Valisona ¶ 0,1

betametasona
Espuma Luxiq 0,12
Desoximetasona Crema Topicort LP ¶ 0,05
Diacetato de Crema Florone ¶ 0,05

diflorasona
Valerato de Crema, crema Nerisone (Canadá, 0,1

diflucortolona (no aceitosa, ungüento Reino Unido, otros)
disponible en Estados
Unidos)
Fluocinonida Emoliente acuoso en Lidex-E ¶ 0,05

crema
Propionato de Ungüento Cutivar ¶ 0,005

fluticasona
Furoato de Ungüento Elocon 0,1

mometasona
Acetónido de Crema, ungüento Aristocort HP ¶ , 0,5

triamcinolona Kenalog ¶ , Triderm
Potencia media
Dipropionato de Rociar Sernivo 0,05
(grupo 4) betametasona
Pivalato de Crema Cloderm 0,1

clocortolona
Acetónido de Ungüento Synalar ¶ 0,025

fluocinolona
Flurandrenolida Ungüento Cordran 0,05
Propionato de Crema Cutivar ¶ 0,05

fluticasona
Valerato de Ungüento Westcort 0,2

hidrocortisona
Furoato de Crema, loción, Elocon ¶ 0,1

mometasona ungüento, solución.
Acetónido de Crema Kenalog ¶ , Triderm 0,1

triamcinolona
Ungüento Kenalog ¶ 0,1
Ungüento Trianex 0,05
Aerosol Kenalog 0,2 mg por 2

segundos de
pulverización
Pasta dental O solo 0,1
Potencia media-baja
Dipropionato de Loción Diprosona ¶ 0,05
(grupo 5) betametasona
Valerato de Crema Beta-Val, Valisone ¶ 0,1

betametasona
Desonide Ungüento DesOwen, Tridesilon ¶ 0,05
Gel Desonate 0,05
Acetónido de Crema Synalar ¶ 0,025

fluocinolona
Flurandrenolida Crema, loción Cordran 0,05
Propionato de Loción Cutivar 0,05

fluticasona
Butirato de Crema, loción, Lipocrema Locoide, 0,1

hidrocortisona ungüento, solución. Locoide
Probutato de Crema Pandel 0,1

hidrocortisona
Valerato de Crema Westcort ¶ 0,2

hidrocortisona
Prednicarbato Crema (emoliente), Dermatop 0,1

ungüento
Acetónido de Loción Kenalog ¶ 0,1

triamcinolona
Ungüento Kenalog ¶ 0,025
Baja potencia
Dipropionato de Crema, ungüento Aclovate 0,05
(grupo 6) alclometasona
Valerato de Loción Beta-Val ¶ , Valisone ¶ 0,1

betametasona
Desonide Crema DesOwen, Tridesilon ¶ 0,05
Loción DesOwen, LoKara 0,05
Espuma Verdeso 0,05
Acetónido de Crema, solución Synalar ¶ 0,01

fluocinolona
Champú Capex 0,01
Aceite Δ Derma-Smoothe / FS 0,01

Body, Derma-Smoothe
/ FS Cuero cabelludo
Acetónido de Crema, loción Kenalog ¶ , Aristocort 0,025

triamcinolona ¶
Menos potente
Hidrocortisona (base, Crema, ungüento Hytone, Nutracort ¶ 2.5
(grupo 7) ≥2%)
Loción Hytone, Ala Scalp, 2
Scalacort
Solución Texacort 2.5
Hidrocortisona (base, Ungüento Cortaid, Cortizona 10, 1

<2%) Hytone, Nutracort
Crema Cortaid ¶ , Cortizona 1

10, Hytone, Synacort
Gel Cortizona 10 1
Loción Aquanil HC, Sarnol-HC, 1

Cortizona 10
Rociar Cortaid 1
Solución Cortaid, noble, alivio 1

del cuero cabelludo
Crema, ungüento Cortaid 0,5
Acetato de Crema MiCort-HC 2.5

hidrocortisona
Loción Nucort 2
* Listado por potencia según el sistema de clasificación de los Estados Unidos: el grupo 1 es el más potente, el grupo 7 es el menos
potente. Otros países utilizan un sistema de clasificación diferente con solo 4 o 5 grupos.

¶ Marca estadounidense inactiva para un producto específico; La marca puede estar disponible fuera de los Estados Unidos. Este
producto puede estar disponible genéricamente en los Estados Unidos.

Δ 48% de aceite de cacahuete refinado.
Datos de:
1. Lexicomp en línea. Copyright © 1978-2021 Lexicomp, Inc. Todos los derechos reservados.
2. Tadicherla S, Ross K, Shenefelt D. Corticosteroides tópicos en dermatología. Revista de Drogas en Dermatología 2009; 12: 1093.
3. Productos farmacéuticos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Con equivalencia terapéutica
(Libro naranja). Disponible en: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/ob/default.cfm (Consultado el 18 de junio de 2017).
4. Información de la Asociación Británica de Dermatólogos sobre corticosteroides tópicos: nombres comerciales establecidos y
alternativos, potencia y suspensión. Asociación Británica de Dermatólogos. Disponible en: https://www.bad.org.uk/shared/get-
file.ashx?id=3427&itemtype=document (Consultado el 26 de abril de 2021).
Divulgaciones del colaborador

Jack D Sobel, MD Nada que revelar Robert L Barbieri, MD Nada que revelar Carol A Kauffman,
MD Subvención / Investigación / Apoyo a ensayos clínicos: Laboratoires SMB SA [Antifúngico].
Consejos de consultores / asesores: Cidara Therapeutics [Tratamiento de la candidiasis]. Kristen
Eckler, MD, FACOG Nada que revelar
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores para detectar conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión
de varios niveles y a través de los requisitos para proporcionar referencias para respaldar el contenido.
Se requiere que todos los autores cuenten con contenido debidamente referenciado, que debe cumplir
con los estándares de evidencia de UpToDate.
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Candida Vulvovaginitis - Treatment - UpToDate

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21/7/2021 Candida vulvovaginitis: Treatment - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Vulvovaginitis por cándida: tratamiento

La candidiasis vulvovaginal es una de las causas más comunes de picazón y secreción

Este tema discutirá el tratamiento de la vulvovaginitis por candida no complicada,

● (Ver "Vulvovaginitis por Candida: manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).

Infección sin complicaciones

● Episodios esporádicos, infrecuentes (≤3 episodios / año)

Las infecciones no complicadas suelen responder al tratamiento en un par de días. No existe

Opción de tratamiento alternativa : Ibrexafungerp (nombre comercial Brexafemme) es

● Información de prescripción : Ibrexafungerp se prescribe en cuatro comprimidos de

● Interacciones farmacológicas : las personas que utilizan inhibidores potentes de

● Embarazo y lactancia : el medicamento no debe administrarse a personas

Infecciones complicadas : las características de las infecciones complicadas incluyen uno o

● Signos / síntomas severos

El tratamiento de la infección complicada se resume en la tabla y se describe con más detalle

Síntomas graves o huésped comprometido : las mujeres con inflamación grave o

Para la inflamación grave de la vulva por Candida (vulvitis), se pueden aplicar

Durante el embarazo, evitamos la terapia con azoles orales, particularmente durante el

● Aborto espontáneo : un estudio de cohorte de más de 3300 mujeres que recibieron de

El desafío de llegar a una conclusión definitiva sobre el riesgo de malformaciones

• Múltiples estudios epidemiológicos pequeños no informaron un mayor riesgo de

de fluconazol 150 mg [ 25,26,29-33 ]. Sin embargo, el tamaño limitado de estos

- Los informes de casos describieron un patrón de defectos congénitos

- El Estudio Nacional de Prevención de Defectos de Nacimiento de los Estados

- El análisis de la cohorte de embarazo de Quebec (1998 a 2015), un estudio de

- Un estudio de más de 1,9 millones de embarazos de la base de datos Medicaid

aproximadamente 12 anomalías musculoesqueléticas adicionales por cada

Aunque el tratamiento de la colonización vaginal por Candida en mujeres embarazadas

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRENTE

Epidemiología y fisiopatología : estimar la incidencia y la prevalencia de la CVVR es un

Los estudios longitudinales de tipificación de ADN sugieren que, en la mayoría de las

susceptible [ 39,41 ]. En raras ocasiones, la infección se debe a una especie de Candida

La candidiasis vulvovaginal recurrente también se ha asociado con una disminución de la

Los regímenes de medicamentos - ensayos aleatorios que compararon diferentes

Aunque se informan interacciones medicamentosas con fluconazol y varios agentes orales

Los enfoques alternativos que se han sugerido incluyen:

● Trate cada episodio recurrente como un episodio de infección sin complicaciones (

● La Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomienda de 10 a 14

Es de destacar que la disminución de la colonización gastrointestinal por Candida mediante

Evidencia de la terapia supresora - Múltiples estudios observacionales de mujeres

● La proporción de mujeres que permanecieron libres de enfermedad fue

● No se observaron aislamientos resistentes de C. albicans ni sobreinfección con C.

Resistencia al fluconazol : en mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente, existe

En mujeres con candidiasis vulvovaginal refractaria con cultivos de C. albicans

También se ha informado de resistencia a los azol en infecciones distintas de C. albicans [ 12 ].

Violeta de genciana - Topical violeta de genciana se utiliza ampliamente antes de la

Inmunoterapia : se ha propuesto que la hipersensibilidad vaginal local a C. albicans es la

Cambios de comportamiento : aunque no se basa en datos de ensayos aleatorizados,

En ausencia de estudios controlados que evalúen el papel de la dieta en la prevención y el

Alergia al fluconazol : se desconoce la incidencia de alergia al fluconazol en mujeres con

El tratamiento de los hombres sintomáticos se revisa por separado. (Ver "Balanitis en

Mujeres que toman tamoxifeno : el tamoxifeno se usa ampliamente y se recomienda

Los varones con síntomas poscoitales recurrentes no se benefician de la terapia antimicótica

Una ducha poscoital y la aplicación de un corticosteroide tópico de baja potencia en el pene

Hallazgo incidental : el tratamiento de Candida identificado en una prueba de

La nistatina oral no previene la candidiasis vaginal y el lactobacilo (oral o vaginal) no

MEDICINA COMPLEMENTARIA Y ALTERNATIVA

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

● Para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no complicada, se encuentran

● El régimen de tratamiento se basa en si la mujer tiene una infección sin complicaciones

regímenes multidosis y tópicos ( Grado 2C ). (Consulte 'Tratamiento inicial' más

• Infecciones complicadas : las mujeres con infección complicada no cumplen los