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EXPERIENCIAS

12
PARA TRANSFORMAR
LA FARMACIA
HOSPITALARIA
Ainhoa Elisa Arenaza Pea Fernando Gutirrez Nicols
Ignacio Blasco Mascar Victor Llodr Ortol
Gerardo Cajaraville Ordoana Nria Molist Brunet
Candela Calle Rodrguez M Paz Pacheco Ramos
Miguel ngel Calleja Hernndez Manel Pinteo Blanco
Marisa Caadas Garre Guadalupe Pieiro Corrales
Anna Clops Estela Jos Luis Poveda Andrs
Carles Codina Jan Yaiza Romero Ventosa
Olga Delgado Snchez Marisol Samartin Ucha
Laura Delgado Tllez de Cepeda Daniel Sevilla Snchez
Esperanza Estan Daz de Villegas Federico Tutau Gmez
Marta Gallego beda Silvia Valero Garca
David Garca Marco Montserrat Vilanova Bolt
Jos Ramn Germ Lluch Ana Vivas Broseta
Mara Queralt Gorgas Torner
AUTORES

Arenaza Pea, Ainhoa Elisa Gorgas Torner, Mara Queralt


Hospital Clnico Universitario Hospital Parc Taul
San Carlos
Gutirrez Nicols, Fernando
Blasco Mascar, Ignacio Hospital Universitario de Canarias
Hospital Mateu Orfila, Mahn
Llodr Ortol, Victor
Cajaraville Ordoana, Gerardo Hospital de Manacor, Manacor
Hospital Onkologikoa
Molist Brunet, Nria
Calle Rodrguez, Candela Unidad de Geriatra de Agudos.
Institut Catal dOncologia Consorci Hospitalari de Vic.
Institut Catal de Salut Hospital Sta. Creu de Vic

Calleja Hernndez, Miguel ngel Pacheco Ramos, M Paz


Hospital Universitario de Granada Hospital Clnico Universitario San Carlos

Caadas Garre, Marisa Pinteo Blanco, Manel


Hospital Universitario de Granada Hospital Comarcal de Inca, Inca

Clops Estela, Anna Pieiro Corrales, Guadalupe


Institut Catal dOncologia Servicio de Farmacia EOXI Vigo
Institut Catal de Salut
Poveda Andrs, Jos Luis
Codina Jan, Carles Hospital Universitario Politcnico La Fe
Servicio de Farmacia. Hospital Clnic
Barcelona Romero Ventosa, Yaiza
Servicio de Farmacia EOXI Vigo
Delgado Snchez, Olga
Hospital Universitario Son Espases Samartin Ucha, Marisol
Palma Servicio de Farmacia EOXI Vigo

Delgado Tllez de Cepeda, Laura Sevilla Snchez, Daniel


Servicio de Farmacia Servicio de Farmacia. Consorci
Hospital Universitario del Henares Hospitalari de Vic

Estan Daz de Villegas, Esperanza Tutau Gmez, Federico


Hospital Can Misses, Ibiza Servicio de Farmacia
Hospital de Formentera Hospital Universitario del Henares

Gallego beda, Marta Valero Garca, Silvia


Servicio de Farmacia Hospital Universitario Politcnico La Fe
Hospital Universitario del Henares
Vilanova Bolt, Montserrat
Garca Marco, David Hospital Son Lltzer, Palma
Servicio de Farmacia
H N Parapljicos Toledo Vivas Broseta, Ana
Hospital Universitario Politcnico La Fe
Germ Lluch, Jos Ramn
Institut Catal dOncologia
12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

ndice

Prlogo ........................................................................................................................................................ 5

1. Cronicidad Ms all del hospital. Modelo de prescripcin centrada en la persona


Daniel Sevilla Snchez; Nria Molist Brunet, Carles Codina Jan .................................. 9

2. Cronicidad Ms all del hospital. Modelo de atencin farmacutica integral


comprometido con la Continuidad Asistencial del Paciente Crnico
Marisol Samartin Ucha, Yaiza Romero Ventosa, Guadalupe Pieiro Corrales........... 15

3. El valor de la individualizacin de la terapia


Fernando Gutirrez Nicols........................................................................................................... 21

4. El valor de la individualizacin. Creacin de la Unidad de Farmacogentica


como parte de la Cartera de Servicios de la UGC de Farmacia
Marisa Caadas Garre, Miguel ngel Calleja Hernndez ................................................... 27

5. Soporte a la decisin clnica del farmacutico: validacin farmacutica


David Garca Marco .......................................................................................................................... 33

6. Soporte a la decisin clnica del farmacutico: validacin farmacutica


Federico Tutau Gmez, Marta Gallego beda,
Laura Delgado Tllez de Cepeda ............................................................................................... 39

7. Oncologa: barreras de sistemas de robotizacin, qu aporta?


Sistema centralizado de preparacin
Gerardo Cajaraville Ordoana ..................................................................................................... 45

8. Oncologa: barreras de sistemas de robotizacin, qu aporta?


Sistema centralizado de preparacin
M Paz Pacheco Ramos, Ainhoa Elisa Arenaza Pea .......................................................... 51

9. Cmo integrar bombas de administracin en el circuito farmacoteraputico?


Silvia Valero Garca, Ana Vivas Broseta, Jos Luis Poveda Andrs............................... 59

10. Trazabilidad y limitaciones: Oncologa


Mara Queralt Gorgas Torner ....................................................................................................... 65

11. Esquemas de pago basados en resultados (EPR)


Anna Clops Estela, Candela Calle Rodrguez, Jos Ramn Germ Lluch ................ 71

12. Proyecto Talaiot: seguridad, calidad y seguimiento del paciente


onco-hematolgico en Baleares
Olga Delgado Snchez, Montserrat Vilanova Bolt, Esperanza Estan Daz de Villegas,
Ignacio Blasco Mascar, Victor Llodr Ortol, Manel Pinteo Blanco ................................. 77

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 3


ISBN: 978-84-606-9798-5
Depsito Legal: M-40772-2016
12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

Prlogo

Tras el primer anlisis realizado en el tratado 10 temas candentes de la Farmacia Hospitalaria,


nos encontramos que en el Entorno Sanitario se sigue viviendo una situacin de exigencia
constante, lo que conlleva a implementar innovacin de calidad sostenible. Es por esto que en
este segundo tratado 12 experiencias de para transformar la Farmacia Hospitalaria queremos
analizar este nuevo paradigma, lo que requiere realizar cambios estructurales, buscar un nuevo
enfoque y conseguir una transformacin completa dirigida siempre hacia resultados en salud en
los pacientes y a la prevencin del uso de medicamentos.

Para conseguir este objetivo debemos realizar un cambio en la organizacin de los mismos,
actualmente la mayora de los Servicios de Farmacia estn organizados por procesos internos del
propio servicio que debemos cambiar, ya que el objetivo a conseguir debera ser una organizacin
dirigida a cubrir las necesidades de todos los integrantes del proceso asistencial: profesionales
sanitarios y pacientes, fundamentalmente. Se tiene que pasar de una organizacin por procesos
internos de Farmacia a una organizacin por Unidades Clnicas.

Este libro nos aporta 12 experiencias de xito, lideradas por Servicios de Farmacia de reconocido
prestigio y expuestas en un formato muy atractivo y prctico, con respuestas a los interrogantes
habituales que nos planteamos ante cualquier cambio o mejora: Por qu lo hicimos? Para qu lo
hicimos? Cmo lo hicimos? Pros y contras. Resultados. Reproducibilidad y aplicacin a otros centros
y lecciones aprendidas que nos permitirn poder adaptarlo a las necesidades de nuestros centros.

Agradezco a todos los autores su esfuerzo en la presentacin y anlisis de los temas abordados
en este tratado, as como al Comit Editorial por el excelente trabajo en equipo realizado a la hora
de seleccionar temas y autores. Agradezco especialmente al laboratorio Allergan, su apuesta
por la Farmacia Hospitalaria, este proyecto es un ejemplo de iniciativa y de servicio a nuestra
profesin, facilitando el desarrollo profesional de nuestros equipos y de los servicios de farmacia.

Estoy convencido de la utilidad de este manual en el proceso de mejora contnua de los servicios
de farmacia de todos los hospitales en temas de presente y de futuro como la cronicidad y centros
sociosanitarios, medicina de precisin e individualizacin de la terapia, pago por resultados,
validacin farmacutica, trazabilidad y robotizacin, entre otros temas.

No solo se trata de un cambio o mejora, se trata de una transformacin o, incluso de una


metamorfosis de la Farmacia Hospitalaria, como nos comenta el CEO de la American Society of
Hospital Pharmacy en su artculo The evolution and metamorphosis of the pharmacy practice
model (Am J Health Syst Pharm August 15, 200966:1437-1446). En este artculo, el Dr. Paul
Abraimovich nos hace un recorrido histrico de la Farmacia Hospitalaria que comenzaba hace
40 aos con actividades de distribucin de medicamentos de forma mayoritaria y que ha sufrido
dos grandes metamorfosis, la primera en los aos 80 en USA hacia el farmacutico clnico con
actividad y contacto directo con pacientes y profesionales y una segunda en el ao 2000 hacia el
farmacutico clnico especializado en reas teraputicas especficas. En este mismo artculo nos
anticipa que la siguiente metamorfosis ser en relacin a la farmacia ambulatoria con una mayor
conexin con atencin primaria para establecer una prestacin farmacutica que garantice una
mayor continuidad asistencial.

Tal y como nos deca el anterior Presidente de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria
y actual Presidente de la Comisin Nacional de la Especialidad, el Dr. Jos Luis Poveda Andrs:

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12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

No vivimos una era de cambios, si no en un cambio de era impulsada por la revolucin tecnolgica,
que ha cambiado nuestra forma de producir, de relacionarnos, de vivir y hastade amar.

Ningn siglo, ninguna dcada pasada experiment cambios tan drsticos en la estructura social
y productiva, ni afect a tantos ciudadanos en tan poco tiempo, como los acontecidos en estas
ltimas dcadas.

En este marco, el recorrido del farmacutico de hospital ha sido amplio, se ha involucrado en


un proceso de creacin de valor para la sociedad y ha tenido el reconocimiento subsidiario a un
crecimiento en el nmero de profesionales dedicados por y para en el Sistema Nacional de Salud.

Es de justicia reconocer el esfuerzo del Sistema Nacional de Salud, por dotar a los Servicios de
Farmacia Hospitalaria con un mayor nmero de profesionales sanitarios y de mejores recursos
tecnolgicos.

El Dr. Poveda nos seala cuatro palancas de cambio que han sido fundamentales para el crecimiento
profesional, sobre la base de la credibilidad que otorgan los resultados y la permanente generacin
de valor para los diferentes agentes del sistema sanitario.

Si bien, conviene sealar que el proceso de innovacin no ha sido disruptivo sino que ha sido
aditivo, y por tanto los grandes saltos profesionales se han producido y se han sustentado en la
demostracin continua del valor aadido, entre otros a: pacientes y ciudadanos, profesionales
sanitarios y al Sistema Nacional de Salud en su conjunto.

La primera palanca que es necesario destacar fue el cambio en la visin del farmacutico, desde
una visin nica centrada en el medicamento, a una visin triple que aborda el medicamento,
el proceso farmacoteraputico de mejora de la seguridad en el uso de los medicamentos y la
actividad clnica corresponsable con resto del equipo asistencial para la mejora de resultados,
clnicos, humansticos y econmicos.

En este sentido, nuestros servicios de farmacia an requieren muchos cambios para trabajar para
y por el paciente en su tratamiento y no para el medicamento. Es necesario aplicar un nuevo
enfoque no solo hacia la seleccin y posicionamiento del medicamento, necesaria y conveniente,
pero insuficiente, sino que adems debe ser complementada por un seguimiento efectivo del
paciente y un compromiso hasta la consecucin del mejor resultado en salud .

La segunda palanca ha sido el cambio del paradigma con la ampliacin del 4 ao de formacin
especializada en farmacia hospitalaria, que nos ha aproximado ms al paciente y ha permitido
integrarnos de forma ms proactiva en los equipos asistenciales. Sin embargo, an muchos
servicios de farmacia no tienen la presencia necesaria en los servicios clnicos y en la cercana del
paciente.

La tercera palanca fundamental, es la apertura en el mbito de actuacin a pacientes que


aun cuando no se encuentran hospitalizados, precisan de una atencin farmacoteraputica
especializada para el manejo de diferentes patologas de mxima complejidad. Este hecho ha
tenido su concrecin asistencial con el desarrollo de las Unidades de Atencin Farmacutica a
pacientes externos. Muchos Servicios de Farmacia siguen teniendo esta actividad como exclusiva
de algunos farmacuticos del rea, cuando debera ser actividad de todos sus miembros, al igual
que en otros servicios mdicos.

La cuarta palanca de cambio est siendo la ampliacin del mbito de actuacin de los
farmacuticos de hospital hacia los centros socio-sanitarios, cuya exigencia legal se expone en el
Real Decreto 16/2012, al obligar a los centros sociosanitarios con 100 o ms camas a disponer de
servicios de farmacia hospitalaria. Con idntica determinacin y la orientacin de ir ms all del

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12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

hospital surge la necesidad de dar respuesta a los nuevos retos que implica ampliar los mbitos
de actuacin hacia la atencin primaria, donde se puede y se debe abordar de forma colaborativa
con las oficinas de farmacia los nuevos retos que suponen para el sistema de salud el manejo del
paciente crnico y la necesidad de un abordaje ms preventivo, predictivo, personalizado sin
olvidar el enfoque poblacional.

La quinta palanca del cambio, que aadimos sobre las cuatro previas, es el nuevo enfoque de
nuestra especialidad, ya denominada Farmacia Hospitalaria y de Atencin Primaria que nos obliga
a prestar atencin farmacutica a todos los pacientes independientemente del nivel asistencial en
el que se encuentren y a los ciudadanos que an no son pacientes para que no lo sean y a realizar
una actividad coordinada con Atencin Primaria que puede ser dinamizada por las unidades
inter-niveles entre Hospital y Atencin Primaria.

Cambios que son ya son pasado-presente, que nos han ayudado al crecimiento profesional y que
nos influyen en el presente-futuro. Sin embargo, lo ms importante no es lo hecho, sino el recorrido
que nos queda por hacer en nuestra actividad profesional. Para ello, es muy importante conocer
y detectar las tendencias del sistema, y las aproximaciones que desde la farmacia hospitalaria se
pueden concretar para ser un factor de xito en el futuro.

Dr. Miguel ngel Calleja


Presidente de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria

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1. Cronicidad Ms all del hospital


Modelo de prescripcin centrada en la persona
Daniel Sevilla Snchez, Nria Molist Brunet, Carles Codina Jan

Por qu lo hicimos?
1. La tasa de envejecimiento y las previsio- trada en la persona validado, de aplicacin
nes poblaciones ponen de manifiesto que transversal y reproducible en los diferentes
aproximadamente 1 de cada 3 personas en sistemas de salud y en los distintos mbitos
Espaa tendrn ms de 65 aos en el 2030. asistenciales.
Esta situacin conlleva a un incremento de
4. Liderar la provisin de atencin farmacutica
los pacientes crnicos con pluripatologa
en los pacientes crnicos con pluripatologa.
y polifarmacia, factores de riesgo conoci-
Anteponerse a los futuros problemas.
dos para la aparicin de problemas relacio-
nados con los medicamentos y aconteci- 5. Conocer cul es la situacin poblacional en
mientos adversos1. un territorio delimitado en cuanto a indicado-
res de polifarmacia y de medicacin poten-
2. Los sistemas de salud se enfrentan a un de-
cialmente inapropiada.
safo desde el punto de visto estructural y
con implicaciones econmicas relevantes: 6. Explorar las fortalezas y debilidades actuales
del sistema para permitir mejorar las reas
a. Desarrollo y actualizacin de los planes
deficientes y potenciar las ms ptimas.
estratgicos de cronicidad y de atencin
centrada en la persona, tanto a nivel esta-
tal como autonmicos.

b. Evaluacin de resultados mediante indi-


cadores de salud.

c. Afectacin transversal en diferentes m-


bitos asistenciales: atencin hospitalaria,
intermedia y primaria. Requerimiento de
conexin y territorialidad en la actividad
farmacutica.

PARA QU LO HICIMOS?
1. Conseguir beneficios en salud en los pacien-
tes crnicos mediante la optimizacin de la
farmacoterapia y la deteccin, prevencin y
resolucin de problemas relacionados con los
medicamentos.

2. Consolidar la figura del farmacutico espe-


cialista como referente en la optimizacin
farmacoteraputica en los diferentes mbi-
tos asistenciales formando parte de equipos
multidisciplinares2.

3. Creacin de un modelo de prescripcin cen-

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12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

CMO LO HICIMOS?
1. En 2008 se inicia un proceso de alianza 4. A nivel interno, y desde el inicio del plan
externa entre dos hospitales (uno de tercer estratgico de atencin a la cronicidad, ha
nivel que acta como referencia y otro de existido la alianza interna con el servicio
segundo nivel). Esto conlleva a la unificacin territorial de geriatra. A raz de esto, se ha
de la direccin del Servicio de Farmacia y constituido como un grupo de trabajo coor-
con ello, algunas de las lneas de los planes dinado con una triple vocacin: asistencial,
estratgicos, y entre estos, el de atencin docencia e investigacin.
farmacutica en pacientes crnicos. En este
5. A nivel institucional y organizativo, en el
punto se ha contado tambin con una alianza
hospital se crea una comisin especfica de
estratgica con el Servicio de Geriatra.
atencin a la cronicidad, siendo uno de los
2. A partir de 2010 se consolida un farmacutico miembros constituyentes, el farmacutico
especialista como referente a los pacientes especialista.
crnicos en dos mbitos asistenciales: Unidad
6. Se han establecido alianzas a nivel interna-
de Geriatra de Agudos (UGA) y Atencin In-
cional. Estas instituciones forman parte del
termedia (psicogeriatra, subagudos, conva-
proyecto europeo SYMPATHY (Stimulating
lecencia, larga estancia y cuidados paliativos).
Innovation Management of Polypharmacy
La atencin farmacutica incluye una reunin and Adherence in The Elderly; www.simpha-
diaria del equipo de trabajo (farmacutico, ty.eu). En este proyecto intervienen 9 pases
geriatras y enfermera de enlace) en la que diferentes (Espaa, Portugal, Italia, Grecia,
se comentan los pacientes desde un punto Reino Unido, Irlanda, Alemania, Polonia, Sue-
de la atencin centrada en la persona. En cia) con el objetivo final de promover una
un primer paso se establecen los objetivos estrategia que permita realizar intervencio-
globales de atencin sanitaria del paciente nes para la mejora de la polifarmacia y la ad-
(objetivo prevencin, funcionalidad o control herencia en pacientes geritricos.
de sntomas) en base a una valoracin tanto
7. En el ao 2016 se constituye el grupo de
clnica, como cognitiva, funcional y social. En
trabajo INTEGRA-PCP (INTerdisciplinary
un segundo paso, se establecen los objetivos
GRoup for A Patient Centered Prescription).
teraputicos concretos para cada patologa
El grupo nace con el objetivo de aglutinar a
o proceso (tanto agudo como crnico)
los diferentes profesionales implicados an-
en funcin de los objetivos de la atencin
teriormente y oficializar y dar visin al tra-
pretendida en el primer paso. Y por ltimo,
bajo asistencial, docente y de investigacin
se estable una adecuacin teraputica para
mencionado anteriormente.
cada tratamiento en base a los dos pasos
previos. Es en estos dos ltimos pasos donde
la atencin farmacutica tiene una mayor
importancia, aportando su valor aadido, PROS/CONTRAS (Barreras)
con la intencin final de prevenir y resolver
PROS:
los posibles problemas relacionados con los
medicamentos. Entre los beneficios y fortalezas halladas en la
puesta en marcha de una atencin farmacu-
3. En 2014 se ampla la dedicacin farmacu-
tica orientada al paciente crnicos podemos
tica para poder dar servicio asistencial en el
enumerar:
mbito de 2 Residencias Socio-Sanitarias. El
modelo a aplicar consiste en el mismo utili- 1. Creacin de una lnea de trabajo en un cam-
zado en la UGA como en la atencin inter- po de amplia perspectiva de futuro como
media. es el de la atencin farmacutica en pacien-
tes crnicos.

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2. Obtencin de resultados en diferentes m- palmente por la limitacin de recursos hu-


bitos asistenciales (pacientes hospitalizados, manos disponibles en la sanidad.
atencin intermedia, y residencias sociosani-
3. Limitacin en la aplicacin de las nuevas tec-
tarias).
nologas (TICS). Si bien las TICS deben poder
3. Extensin del modelo. Un modelo de aten- permitir un beneficio clnico en los pacientes
cin farmacutica en pacientes crnicos no crnicos, todava estamos muy lejos de con-
solamente es de utilidad en el mbito de siderar su uso como la normalidad. Diversos
hospitalizacin aguda, sino que lo es en to- motivos podran justificarnos esta situacin,
dos los diferentes mbitos, ya que los pa- como la falta de aplicaciones validadas, la
cientes transitan por todo el sistema sanita- no-interconexin entre sistemas inform-
rio. Trabajar con un modelo estandarizado ticos, resistencia a su uso en pacientes de
en uno de los mbitos y observar los resul- edad avanzada (o limitacin funcional o cog-
tados, ha permitido crear la necesidad de nitiva), etc. Por lo que esta lnea de trabajo
trasladar este modelo fuera de las fronteras. deber ser reforzada en los prximos aos.
As, el trabajo de un farmacutico especialis-
4. Limitacin de la oferta. Los farmacuticos
ta integrado en un equipo multidisciplinar ha
especialistas nicamente tienen conoci-
generado sinergias entre ambos, y con otros
miento de los pacientes crnicos en las si-
servicios del hospital.
tuaciones de problemas intercurrentes o
CONTRAS: situaciones agudas que requieren de la pres-
tacin hospitalaria o de atencin intermedia.
Entre las dificultades y barreras halladas en la
Tambin seran conocedores de aquellos
puesta en marcha de una atencin farmacu-
pacientes ms limitados, frgiles o avanza-
tica orientada al paciente crnico podemos
dos que ya estn internados en residencias
enumerar:
sociosanitarias. Por lo tanto, existe un gran
1. Necesidad de una formacin especializada. volumen de pacientes que se escapan de
Hasta la fecha actual (1 er trimestre ao 2016) esta prestacin farmacutica especializada.
no se encuentra recogido en el plan de for- En este sentido, ser de ayuda la ampliacin
macin de la especialidad FIR, una forma- de la especialidad hacia el campo de la aten-
cin especfica en el mbito de la cronicidad. cin primaria, donde residen la mayor parte
Si bien es de esperar que esta problemtica de estos pacientes, y donde se podr aplicar
se resuelva con el nuevo plan de formacin un programa de prescripcin centrada en la
de la especialidad que tiene que ver la luz en persona.
el ao 2016, hasta el momento existe un va-
5. Limitacin de alianzas externas. Con la inte-
co formativo. La formacin por tanto no ha
gracin de la atencin especializada a nivel
podido ser reglada a un programa definido.
hospitalario, intermedia, sociosanitaria y pri-
2. Necesidad de adaptacin estructural y or- maria, nicamente quedar un protagonis-
ganizativa. La figura del farmacutico es- ta por integrar: la farmacia comunitaria. Su
pecialista como lder en la optimizacin incorporacin como un agente de salud te-
farmacoteraputica es ampliamente co- rritorial permitira englobar toda la atencin
nocida en otros mbitos, como los pacien- farmacutica. Si bien actualmente no es la
tes crticos de UCI, en onco-hematologa o situacin real, existen algunas experiencias
nutricin clnica, en el mbito del paciente que muestran la gran vala de este mode-
crnico es todava una figura por conso- lo, como es el caso del modelo escocs de
lidar en el mbito de la atencin de agu- atencin farmacutica comunitaria asociado
dos (hospitalizados). Esto requiere de una a la prestacin de servicios especficos.
adaptacin estructural y organizativa para
permitir desplegar la actividad profesional
de los farmacuticos especialistas, princi-

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12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

RESULTADOS
Disponemos de diversas experiencias que pacientes tenan presente un medicamento
muestran la integracin del farmacutico es- potencialmente inapropiado4.
pecialista dentro de un grupo multidisciplinar 3. En el mbito de la atencin intermedia, se
con el objetivo final de mejora de la calidad realiz un estudio para conocer la utilidad de
farmacoteraputica y que ponen de manifies- los criterios STOPP-START (versin 1) en pa-
to una situacin basal que puede ser mejora- cientes (n=134; edad media 82,02). Los pa-
ble en diferentes aspectos: cientes presentaban una polifarmacia media
1. En un estudio transversal de 6 meses de de 11,38 frmacos/paciente y hasta un 76%
duracin en que se incluyeron pacientes tenan medicacin potencialmente inapro-
(n=73; edad media 86,1 aos) que ingre- piada (principalmente frmacos que afectan
saron en una Unidad de Geriatra de Agu- a las cadas y del sistema cardiovascular). No
dos con demencia avanzada (equivalente a obstante solamente el 24,36% de los criterios
GDS >6c) y con deterioro funcional (ndice STOPP y el 54,41% de los START se dieron
de Barthel 30 puntos) se observ una poli- como vlidos. Esto da a entender que en la
farmacia inicial de 7,27 media de frmacos/ valoracin de la farmacoterapia de los pa-
paciente. Despus de aplicar un modelo de cientes crnicos, el uso de herramientas pre-
prescripcin centrada en la persona, la po- definidas (como los criterios STOPP-START)
lifarmacia disminuy hasta 4,82 frmacos/ tienen un potencial considerable y que pue-
paciente de media al alta hospitalaria. Ade- den ser de ayuda dentro de una valoracin
ms, se consigui una redistribucin en los global centrada en el paciente5.
objetivos teraputicos de los frmacos. As, 4. En el mbito de la atencin en una residen-
los frmacos preventivos representaron el cia sociosanitaria, se realiz un estudio de los
24,8% al ingreso y pasaron a ser el 12,65% en pacientes institucionalizados (N=110; edad
el alta hospitalaria. Mientras, los frmacos media 86,4 aos), de los que el 60% se cla-
con objetivo sintomtico aumentaron del sificaron como pacientes con enfermedad
32,2% al 40,24%, lo cual es concorde con los crnica avanzada con pronstico de vida li-
objetivos teraputicos de estos pacientes 3. mitada y necesidad de cuidados paliativos.
2. En un estudio transversal de 6 meses de La media de polifarmacia fue de 10,37 frma-
duracin en que se incluyeron todos los cos/paciente y el 56,4% presentaron polifar-
pacientes (n=309; edad media 86,7 aos) macia excesiva (10 frmacos). La aplicacin
que ingresaron en una Unidad de Geriatra del modelo de prescripcin centrada en el
de Agudos se diferenciaron aquellos clasi- paciente permiti detectar una media de
ficados como pacientes con enfermedad 2,98 prescripciones potencialmente inapro-
crnica avanzada con pronstico de vida piadas por paciente y afectando al 96,7% de
limitada y necesidad de cuidados paliati- la poblacin paliativa6.
vos (28%) de los que no lo fueron (72%). 5. Otro de los resultados a destacar, fuera del
Se demostr que los primeros tenan mayor campo de la investigacin y dentro de la do-
proporcin de medicacin potencialmente cencia, como un ejemplo de la colaboracin
inapropiada (47,2%) respecto a los pacien- y de las alianzas externas, es la oferta de ro-
tes del segundo grupo (34,7%; p<0,05). Se taciones externas a residentes en formacin
identificaron adems los potenciales acon- FIR, por un perodo de 1 mes. As, entre los
tecimientos adversos por medicamentos aos 2011-2015 un total de 15 residentes han
(AAM) en ambos grupos (sin diferencias en- podido formalizar una estancia de formacin
tre ellos) observndose que se incrementa- especfica en atencin farmacutica en el
ba el riesgo de presentar un AAM cuando los paciente crnico.

12 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


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REPRODUCTIBILIDAD /
VALIDEZ EXTERNA?
1. Un modelo de atencin farmacutica en el
paciente crnico puede ser potencialmente
reproducible en todos mbitos asistenciales
tal y como nos demuestra nuestra experiencia.

2. Un aliado para su aplicacin la encontra-


mos en el Real Decreto 16/2012, que si bien
est en diferentes fases de desarrollo segn
la comunidad autnoma que se considere,
debe permitir la dotacin de los recursos
humansticos suficientes como para poder
afianzar una atencin farmacutica en el
paciente crnico. Tal Ley pone de manifies-
to que todos los centros de asistencia social
que tengan 100 o ms camas debern dis-
poner de un servicio de farmacia o bien es- clnicos que favorecen la atencin sanitaria
tar asociado a uno de ellos. Esta es la puerta de los estos pacientes.
de entrada para poder implementar un plan
2. Se requiere de una formacin especializada
estratgico que permita el desarrollo de los
en el mbito de la cronicidad y de la farma-
diferentes planes de atencin centrada en
coterapia, si bien posteriormente se puede
la persona.
aplicar el conocimiento en diferentes niveles
asistenciales.

3. La integracin del farmacutico en un


LECCIONES APRENDIDAS? equipo multidisciplinar es uno de los pilares
1. La apuesta por la atencin farmacutica fundamentales para poder aplicar un modelo
en el paciente crnico genera resultados de prescripcin centrada en la persona.

Lectura recomendada
1. Instituto Nacional de Estadstica. Proyeccin de la Poblacin de Espaa 2014-2064. 2015.
2. Spinewine A, Swine C, Dhillon S, Lambert P, Nachega JB, Wilmotte L, et al. Effect of a collaborative approach on
the quality of prescribing for geriatric inpatients: A randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2007;55:658
65.
3. Molist Brunet N, Sevilla-Snchez D, Ambls Novellas J, Codina Jan C, Gmez-Batiste X, McIntosh J, et al.
Optimizing drug therapy in patients with advanced dementia: A patient-centered approach. Eur Geriatr Med.
2014;5:6671.
4. Molist Brunet N, Espaulella Panicot J, Sevilla-Snchez D, Ambls Novellas J, Codina Jan C, Altimiras Roset J,
et al. A patient-centered prescription model assessing the appropriateness of chronic drug therapy in older
patients at the end of life. Eur Geriatr Med. 2015;6:5659.
5. Sevilla-Snchez D, Espaulella-Panicot J, de Andrs-Lazaro AM, Torres-Allezpuz R, Soldevila-Llagostera M,
Codina-Jane C. Potentially inappropriate medication on admission to a medium-stay unit according to STOPP
and START criteria. Rev Esp Geriatr Gerontol. SEGG; 2012;47:1557.
6. Sol-Bonada N, Torn-Coromina A, Molist-Brunet N, Padrisa-Muntal E, Gran-Franch N, Espaulella-Panicot
J. Modelo de prescripcin centrada en la persona aplicado a pacientes institucionalizados con enfermedad
crnica avanzada. VIII Congreso Nacional de Atencin Sanitaria al Paciente Crnico (III Conferencia Nacional
del Paciente Activo); 7 y 8 abril, Madrid 2016.

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 13


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

2. Cronicidad Ms all del hospital


Modelo de atencin farmacutica integral comprometido
con la Continuidad Asistencial del Paciente Crnico
Marisol Samartin Ucha, Yaiza Romero Ventosa, Guadalupe Pieiro Corrales

Por qu lo hicimos?
La cronicidad es uno de los objetivos estra- stos los distintos facultativos van modifican-
tgicos del Sistema Nacional de Salud ya que do los tratamientos y es en este flujo donde
se presenta como uno de los principales re- se han identificado numerosos riesgos, tanto
tos futuros de actuacin y gestin sanitaria. de acontecimientos adversos relacionados
Por otro lado, el sistema est sufriendo un con los medicamentos, como de incrementos
cambio de organizacin importante hacia el de estancia hospitalaria, reingresos o visitas
desarrollo de estructuras organizativas de a urgencias 1,2. La integracin de la AE en los
gestin integradas (EOXIs), donde el flujo centros sociosanitarios, la incorporacin de
entre atencin primaria (AP) y especializada los farmacuticos de AP en los centros de sa-
(AE) funcionen de manera coordinada. Los lud, el desarrollo de la actividad de concilia-
pacientes crnicos pluripatolgicos y poli- cin al alta en el hospital y la implantacin de
medicados deben ser una pieza angular en nuevas tecnologas (historia, receta electr-
los planes de atencin farmacutica. Estos nica, etc.) en Galicia, ha favorecido la prcti-
pacientes se estn moviendo continuamen- ca transversal de la atencin farmacutica en
te entre niveles asistenciales. En cada uno de nuestros pacientes.

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 15


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

PARA QU LO HICIMOS?
La visin de la atencin farmacutica debe
cambiar y adaptarse a las nuevas necesidades
poblacionales, con una organizacin basada
en programas de actuacin de seguimiento
farmacoteraputico que eviten errores de
medicacin, mejoren la eficiencia de los tra-
tamientos y del soporte nutricial artificial en
todos los niveles asistenciales3.

Estos modelos de atencin farmacutica


presentan claros beneficios:

Para el paciente: 1) La resolucin a tiem-


po real y coordinada de discrepancias,
previenen posibles errores de medicacin
que alcanzan al paciente. El impacto direc-
to sobre el paciente es que minimizan los
resultados negativos en salud. 2) Gracias
a la coordinacin entre los profesionales
de ambos niveles asistenciales, se simpli-
fica de cara al paciente el circuito asisten-
Desde marzo de 1996 en la Comunidad Aut-
cial y en consecuencia su tiempo. 3) Este
noma se dispensa la nutricin enteral desde el
programa permite mejorar la informacin/
Servicio de Farmacia realizndose un segui-
formacin del paciente en cuanto a su far-
miento integral (unidad de nutricin hospita-
macoterapia.
laria) a los pacientes crnicos que necesitan
Para el sistema: 1) Mejora continua de la esta prestacin6.
calidad del sistema sanitario. 2) Ayuda a
En marzo del 2013 se creo la EOXI integrando
prevenir costes innecesarios directos rela-
la AE y AP, llevando la gestin y logstica de
cionados con la medicacin e indirectos re-
medicacin de los centros de salud desde
lacionados con las consecuencias de estos
el Hospital, lo que permiti crear grupos de
errores (reingresos, visitas a urgencias, etc).
trabajo entre los farmacuticos de AP y de
3) Permite optimizar los recursos sanitarios
Hospital uniendo y coordinando el seguimiento
enfocados a una poblacin cada vez ms
farmacoteraputico.
envejecida y polimedicada.
El Servicio Gallego de Salud presenta entre sus
prioridades sanitarias el cuidado del paciente
CMO LO HICIMOS? crnico lo que lleva a impulsar iniciativas como
el Programa de Polimedicados o el Conecta 72
En el ao 1999 con la Ley 5/1999, de 21 de
(un sistema de alerta en AP para comunicar
mayo, de ordenacin farmacutica de Galicia
las altas de pacientes y realizar seguimiento
se incorpora dentro del hospital la gestin, lo-
telefnico o presencial), en el seno de los
gstica y atencin farmacutica especializada
Proyectos Europeos InnovaSude y H2050
de los centros sociosanitarios de ms de 50
(2011-2015) que permiten incorporar TICs a
camas. Y en el ao 2011, una modificacin de
todas estas tareas de mejora7.
esta ley combina la atencin farmacutica es-
pecializada (ms de 100 camas de asistidos) Este programa ha recibido fondos de becas, pre-
y primaria (menos de 100 camas de asistidos) mios y proyectos europeos (INNOVASAUDE-
en este mbito4,5. Fondos FEDER).

16 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

PROS/CONTRAS (Barreras) RESULTADOS


PROS: Se disponen de resultados favorables dentro
1. Mejora de la seguridad y eficiencia far- de las actividades de continuidad asistencial:
macutica al conseguir un flujo de segui- 1. Actualmente, tenemos integrados 13 cen-
miento continuo de los pacientes entre to- tros sociosanitarios con atencin farmacu-
dos los niveles asistenciales especializada tica (AP o AE) coordinada e integral sobre
(hospital)-primaria (domicilio/ centros so- 1.641 residentes (150 de ellos nios discapa-
ciosanitarios). citados y el resto adultos con una edad me-
2. Permite mejorar los circuitos de atencin dia superior a los 80 aos). Durante el ao
(sanitarios y administrativos) del paciente, 2015, se realizaron 1.420 intervenciones far-
lo que se refleja en la satisfaccin global macuticas de las cuales un 80% estuvieron
del usuario. relacionadas con el proceso de conciliacin
al ingreso, al alta y en las transiciones del los
3. Amplia el desarrollo profesional del farma- pacientes al hospital. El 62,5% de los pro-
cutico, que se validar tras el cambio for- blemas detectados estuvieron relacionados
mativo de los nuevos farmacuticos espe- con la seguridad de los tratamientos y el
cialistas. 15% con medicacin innecesaria (criterios
4. El farmacutico est presente en el segui- stop) y un 7,9% en indicaciones no tratadas
miento del tratamiento y conciliacin en u omisiones de medicacin necesaria. La
todos los pasos dentro del sistema sanita- principal causa de los problemas relaciona-
rio. dos con la seguridad, estuvieron derivados
de una inadecuada actualizacin de los tra-
CONTRAS: tamientos y recetas en la historia electrni-
1. El desarrollo de trabajo del modelo ca del paciente, en la transicin asistencial.
debe ir acompaado de un desarrollo La gestin hospitalaria de los centros so-
tecnolgico importante donde los sistemas ciosanitarios redujo casi un 75% el coste de
de informacin y comunicacin sean medicamentos por paciente en el ao 2015.
telemticos e integrados, lo cual puede ser 2. La unidad de nutricin (formado por dos
un inconveniente en comunidades que no farmacuticos especialistas, un endocrino
dispongan de estas herramientas. y personal de enfermera) realiza un segui-
2. An se debe seguir trabajando para poder miento de los pacientes con nutricin domi-
incorporar a la farmacia comunitaria en este ciliaria y sociosanitaria a travs de una con-
modelo de atencin. sulta monogrfica diaria desde el hospital de
referencia. En el ao 2015, se atendieron y
3. Se debe mejorar la integracin del paciente siguieron a 1.217 pacientes. Se realizaron 216
en sus planes de autocuidado para hacerlo intervenciones de las cuales 64% estuvie-
ms participe en las tomas de decisin. ron relacionadas con incompatibilidades con
4. Es necesario mejorar la formacin de nues- su medicacin habitual. Concretamente, el
tros farmacuticos en el mbito de la cro- cambio de especialidad a formulaciones no
nicidad. retard o jarabes, fueron las principales reco-
mendaciones realizadas por el farmacutico.
5. Este modelo de continuidad asistencial debe De especial relevancia fue la prevencin de
contar con un lder experto en la gestin un 2% de los casos de incompatibilidades en
econmica, logstica y de recursos humanos. la administracin de nuevos anticoagulantes
orales. Esta actividad tambin foment la
elaboracin de una app de administracin de
medicamentos por sonda: MEDISONDA8.

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 17


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

3. En el ao 2010 se incorpora un farmacutico municar y trabajar a 22 FH del hospital y


especialista al equipo de urgencias y unidad 11 FAP de centros de salud. Los resultados
de corta estancia (UCE). Un equipo multi- iniciales de este programa se consiguieron
disciplinar revisa y concilia el tratamiento de en un estudio piloto de 5 meses de dura-
los pacientes al ingreso en esta unidad. En el cin en pacientes hospitalizados en Urgen-
ao 2015, se concili la medicacin de 2.806 cias/UCE con enfermedad pulmonar obs-
pacientes y se resolvieron 1.725 problemas tructiva crnica.
relacionados con su medicacin, evitando
En este estudio se incluyeron un total de
que se trasladasen a las unidades de hos-
58 pacientes y se conciliaron 627 frmacos
pitalizacin. El 67,8% estuvieron relaciona-
domiciliarios identificndose un total de
dos con una inadecuada conciliacin de la
132 discrepancias en la farmacoterapia de
mediacin al ingreso en urgencias, mientras
los pacientes (media de 2,3 discrepancias/
que el resto fueron sobre medicacin agu-
paciente). En el anlisis estadstico se
da en el hospital. Ms del 78,3% estuvieron
identific que el gnero masculino, pacientes
relacionados con problemas de seguridad
sin cuidador o con problemas de adherencia
destacando especialmente las duplicida-
eran factores de riesgo en la existencia de
des (26,5%) y la sobredosificacin (22,9%).
discrepancias en la farmacoterapia de los
Concretamente, entre los problemas detec-
pacientes. Ms del 60% fueron discrepancias
tados relacionados con la dosis excesiva se
relacionadas con la seguridad, un 22,1%
detectaron 5% de ellos relacionados con la
con la omisin de medicacin necesaria y
digoxina, lo que condujo a establecer un se-
un 5,3% con medicacin inadecuada. Lo
guimiento farmacocintico al alta coordina-
que supuso una simplificacin del rgimen
do con Atencin Primaria.
farmacoteraputico del 7,6%, tras la
En un estudio publicado en 2012 se estim intervencin farmacutica al alta hospitalaria
un ahorro de unos 60.000 euros al prevenir y la coordinacin con AP.
costes asociados al incremento de estancia si
5. Este modelo de atencin continuada en
los problemas relacionados con los medica-
crnicos se incorpora a la docencia a travs
mentos (tanto relacionados con la seguridad
del programa de farmacuticos internos
como la indicacin de los tratamientos) signi-
residentes tanto en el rea sanitaria como
ficativos o graves alcanzasen al paciente9.
fuera de ella (una media de 4 residentes/
4. En el ao 2013, se cre un programa de ao de otros centros hospitalarios de fuera
continuidad asistencial orientado a la coor- de la comunidad) y en el programa de
dinacin y seguimiento farmaco-teraputi- formacin continuada de la Servicio Gallego
co telemtico entre FAP y FH e integrado de Salud (curso presencial anual en el rea
en la historia electrnica, que permite co- del paciente crnico sociosanitario).

Lectura recomendada
1. Coleman EA, Smith JD, Raha D, MIn S. Posthospital Medication Discrepancies Prevalence and Contributing
Factors. Arch Intern Med. 2005;165(16):1842-1847.
2. Allen J, Hutchinson AM, Brown R, Livingston PM. Quality care outcomes following transitional care interventions
for older people from hospital to home: a systematic review. BMC Health Serv Res. 2014; 14: 346.
3. ASHP-APhA medication management in care transitions best practices. Accesed in July 10, 2013.
Disponible en: http://www.pharmacist.com/medication-management-care-transitions-best-practices.
4. Ley 5/1999 de ordenacin farmacutica de Galicia. Acceso en marzo 2015. Disponible en: https://www.
boe.es/boe/dias/1999/06/17/pdfs/A23188-23201.pdf

18 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

5. Ley 12/2011, de 26 de diciembre, de medidas fiscales y administrativas de la Comunidad Autonoma de


Galicia. Acceso marzo 2015. Disponible en: http://www.xunta.es/dog/Publicados/2011/20111230/Anun-
cioC3B0-261211-10396_es.html
6. Martnez Vzquez MJ, Pieiro Corrales G, Martnez Olmos M, y Grupos Gallego de Estudio de Nutricin
Enteral Domiciliaria Geritrica. Estudio nutricional en pacientes geritricos (mayores de 65 aos) con
nutricin enteral ambulatoria, correlacin con patologa de base, aporte nutricional y tratamiento far-
macolgico. Nutr Hosp. 2002;3:159-67.
7. InnovaSaude y Hospital2050. Acceso en: marzo 2015. Disponible en: http://www.sergas.es/Mostrar-
Contidos_N2_T01.aspx?IdPaxina=60433
8. Servicio de Farmacia Eoxi Vigo. (2015).Medisonda (versin 1).(Aplicacin mvil). Descargado de:
http://www.androidpit.es/aplicacion/org.fundacionbiomedica.medisonda
9. Ucha-Samartn M, Pichel- Loureiro A, Vzquez-Lpez C, lvarez Payero M, Prez Parente D, Martnez-
Lpez de Castro N. Impacto econmico de la resolucin de problemas relacionados con medicamen-
tos en un servicio de urgencias. Farm Hosp. 2013; 37(1):59-64.

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 19


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

3. El valor de la individualizacin
de la terapia
Fernando Gutirrez Nicols

Por qu lo hicimos?
El cuadro sintomtico que se trata en cada
paciente es nico e individual. Adems, la ad-
ministracin de un frmaco a un paciente no
siempre tiene como respuesta la eficacia tera-
putica. Esta variabilidad va a estar condicio-
nada por distintos factores:

- Factores que dependen del paciente: la ad-


herencia al tratamiento, la edad, la herencia
gentica, el sexo, el estado nutricional y la die-
ta. El estado fisiolgico del paciente tambin
condiciona la respuesta a los frmacos; de-
biendo tenerse en cuenta estados tales como
la insuficiencia renal, la insuficiencia heptica,
la insuficiencia cardiaca, el embarazo y la obe-
sidad. Esta respuesta tambin est condicio-
nada por ritmos circadianos y hbitos de vida
como el alcohol o el tabaco. Por otro lado, los
factores psicolgicos y socioculturales tam- esto es, cada paciente necesita un tratamiento
bin juegan un papel importante. especficamente ajustado a sus caractersticas
y al pronstico de la enfermedad que le aqueja.
- Factores que dependen del frmaco: la for-
mulacin, la va de administracin, interac- Si en la prctica teraputica obviamos el prin-
ciones, variaciones farmacocinticas y far- cipio de la individualizacin posolgica en fun-
macodinmicas. cin de la caractersticas fisiopatolgicas del
paciente, provocaremos intoxicaciones o fra-
casos teraputicos innecesarios.

PARA QU LO HICIMOS?
La individualizacin teraputica pretende ofre- CMO LO HICIMOS?
cer a cada paciente la mxima probabilidad de
Los ajustes necesarios para obtener una te-
obtener una respuesta ptima a su tratamien-
rapia individualizada se pueden llevar a cabo
to, lo que exige tener en cuenta mltiples fac-
trabajando desde distintas estrategias farma-
tores, fundamentalmente relacionados con el
colgicas:
paciente como el genotipo y el fenotipo-, la
propia patologa y el tratamiento, con el fin de DIANAS MOLECULARES
intentar alcanzar unos objetivos teraputicos
Una diana teraputica es una molcula que
predefinidos individualizados por pacientes.
desempea una funcin esencial en una enfer-
Es claro que cada paciente es diferente, por ello medad. Los frmacos antidiana estn disea-
su tratamiento debera tambin ser diferente, dos paraactuar contra estas molculas espe-

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 21


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

cficas (dianas moleculares), bloquendolas o cas, fisiopatolgicas y clnicas del paciente.


inactivndolas, provocando as cambios en el El conocimiento de la farmacocintica en
desarrollo de dicha enfermedad. distintos tipos de pacientes, es pues, un re-
quisito importante as como la farmacocin-
Estos frmacos tienen un mecanismo de ac-
tica poblacional, que estudia la variabilidad
tuacin ms selectivo que el resto de terapias,
intra e interindividual de los parmetros far-
lo que disminuye la aparicin de efectos no
macocinticos bsicos y la influencia sobre
deseados.
los mismos de diversas covariables fisiopa-
Los frmacos antidiana ms utilizados en la tolgicas o clnicas en poblaciones definidas
actualidad pueden actuar a varios niveles: de pacientes.

- A nivel de la membrana celular: frmacos - Durante el tratamiento se controlarn los ni-


que bloquean o modifican receptores de veles plasmticos del frmaco y se llevar
membrana. a cabo reajuste de la posologa en funcin
de los mismos, cuando sea necesario, con el
- A nivel intracelular: inhibidores del ciclo ce-
objetivo de adaptar la terapia a las necesi-
lular, del proteasoma y/o de la sealizacin
dades de cada paciente.
celular.

- A nivel extracelular: frmacos antiangiog- FARMACOGENTICA


nicos, que bloquean la formacin de nuevos
vasos sanguneos y con frmacos que actan La farmacogentica puede definirse como el
sobre protenas de la matriz extracelular. estudio de los factores genticos que afectan
a la respuesta a un frmaco y a su posible toxi-
- A nivel del sistema inmunolgico: vacunas. cidad. La medicina personalizada representa
No todos los pacientes expresarn la diana un cambio conceptual en la farmacoterapia,
molecular requerida para que el frmaco sea segn el cual el perfil gentico de un individuo
efectivo. Por ejemplo, Vemurafenib slo es puede determinar el frmaco apropiado o la
efectivo en aquellos pacientes que presenten dosis del mismo que debe recibir.
la mutacin V600E en la protena BRAF mien- Las bases genticas de la variacin interindi-
tras que la efectividad de Cetuximab se reduce vidual en la respuesta a los frmacos se han
a los pacientes que no presenten mutaciones estudiado ampliamente en los ltimos 50 aos.
en la protena KRAS. En la actualidad se reconoce que todos los ge-
nes del ser humano estn sujetos a gran n-
FARMACOCINTICA mero de polimorfismos genticos, los cuales
pueden dar lugar a importantes cambios de
El principal objetivo de la farmacocintica clni-
funcionalidad.
ca es la individualizacin posolgica y optimi-
zacin de los tratamientos farmacolgicos, a Para alguna de estas variaciones genticas
fin de alcanzar la mxima eficacia teraputica existen guas de dosificacin en funcin del
con la mnima incidencia de efectos adversos. genotipo del paciente (por ejemplo para el
Este objetivo puede alcanzarse en diferentes tratamiento con frmacos antidepresivos en
momentos del tratamiento: funcin de CYP2D6), aunque la mayora de
variaciones descritas necesitan una mayor evi-
- Al principio, con el diseo inicial de una pau-
dencia.
ta posolgica en aquellos pacientes que lo
requieran. Para seleccionarlos, habr que
tener en cuenta diversos parmetros: infor- CONCILIACIN
macin sobre el perfil cintico del frmaco, La conciliacin de la medicacin puede defi-
objetivo teraputico perseguido, proceso nirse como la prctica desarrollada para pre-
patolgico tratado y variables demogrfi- venir errores de medicacin en los puntos de

22 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

transicin asistencial, y consiste en la identifi- frente al que el frmaco acta, de forma que
cacin de discrepancias medicamentosas no estos pacientes pueden acceder directamente
intencionadas en el rgimen teraputico pres- a la mejor terapia disponible para ellos.
crito entre los diferentes niveles asistenciales
FARMACOCINTICA. La monitorizacin de
o mbitos de hospitalizacin, completando
concentraciones de frmacos se hace necesa-
una historia farmacoteraputica veraz y ac-
ria en el caso de frmacos en los que exista
tualizada del paciente.
una amplia variabilidad farmacocintica inte-
Las discrepancias de medicacin encontradas rindividual, en los que exista dificultad para re-
se clasifican en distintas categoras y ello nos conocer los efectos txicos, en los que puedan
permite detectar omisiones de medicacin, aparecer efectos txicos a dosis teraputicas y
duplicidades, interacciones etc que nos lleva- en aquellos con estrecho margen teraputico.
rn a ajustar la posologa del paciente en caso
FARMACOGENTICA. Permite identificar in-
de ser necesario.
dividuos con predisposicin a experimentar
El abordaje de la farmacoterapia del paciente falta de eficacia y/o reacciones adversas (lo
de forma global y personalizada permite evitar que resulta muy interesante en las reacciones
errores con los medicamentos. La correccin grados 3 y 4). Este conocimiento, contribuye
de estos errores nos lleva a reajustar el trata- a mejorar su tratamiento farmacoteraputico,
miento del paciente, contribuyendo de esta optimizando la efectividad y la seguridad de
forma a individualizar la terapia. los frmacos.

CONCILIACIN DE MEDICACIN. La conci-


liacin de la medicacin garantiza la continui-
PROS/CONTRAS (Barreras) dad asistencial del paciente, comunicando los
resultados obtenidos al conciliar tanto al pro-
PROS:
fesional responsable de la prescripcin, como
DIANAS MOLECULARES. Permiten la selec- profesional responsable del siguiente nivel
cin protocolizada de pacientes en funcin asistencial para ese paciente como al propio
de que presenten o no el marcador molecular paciente y a su familia.

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 23


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

CONTRAS (Barreras): Algunos ejemplos de anticuerpos monoclona-


les y sus indicaciones en la prctica clnica.
DIANAS MOLECULARES. Los frmacos anti-
diana son frmacos muy caros. Requieren la Anticuerpo
determinacin del marcador especfico lo que Indicaciones
monoclonal
puede ser costoso en tiempo y en recursos.
Abciximab Antitrombtico en intervenciones
FARMACOCINTICA. Slo son suceptibles de coronarias y angioplsticas
monitorizacin aquellos frmacos que presen-
tan una buena correlacin entre concentracin Adalimumab Enfermedad de Crohn, Artritis
reumatoide, Espondilitis
srica y efecto teraputico. Adems, se requie- anquilopoytica, Psoriasis
re de un profesional cualificado y del aparataje
necesario. Basiliximab Prevencin del rechazo agudo en
trasplante de rin.
FARMACOGENTICA. La implantacin de
Bevacizumab Cncer colorrectal
marcadores farmacogenticos an encuentra
resistencia en el mbito hospitalario debido Denosumab Osteoporosis en mujeres
a los resultados contradictorios, en muchas posmenopausicas con alto riesgo
de fracturas
ocasiones, de la utilidad de los mismos en la
prctica clnica. Por otra parte, se requiere de Infliximab Enfermedad de Crohn, Artritis
profesionales cualificados y del aparataje apro- reumatoide, Espondilitis
anquilopoytica, Psoriasis
piado. Adems la promocin de realizacin de
pruebas farmacogenticas a nivel hospitalario Ipilimumab Melanoma metastsico
es escasa.
Omalizumab Asma de origen alrgico
CONCILIACIN DE LA MEDICACIN. El pro-
Palivizumab Profilaxis enfermedad virus
ceso de conciliacin requiere un profesional y sincitial respiratorio en nios
un tiempo para su desarrollo. La presin asis-
tencial de la rutina diaria de un farmacutico Ranibizumab Degeneracin macular asociada a
la edad de tipo exudativo
de hospital puede hacer que la conciliacin de
tratamiento en los pacientes pase a un segun- Rituximab Linfoma no Hodgkin, Leucemia
do plano. linftica crnica

FARMACOCINTICA
RESULTADOS
La monitorizacin slo es una herramienta til
DIANAS MOLECULARES para la individualizacin posolgica en casos
concretos. Carece de sentido, por ejemplo, para
Cada vez son ms los frmacos antidiana o
frmacos con amplio margen de seguridad o en
anticuerpos monoclonales que tienen utilidad
aquellos donde la eficacia clnica pueda eviden-
teraputica. Estos frmacos han supuesto una
ciarse mediante parmetros clnicos.
revolucin completa de la terapia ya que, al te-
ner un mecanismo de accin ms especfico La evidencia cientfica acumulada hasta hoy de-
que la terapia convencional, son ms eficaces muestra una mayor utilidad de la monitorizacin
y presentan mejor perfil de seguridad. farmacocintica en la prevencin de los efectos
adversos que en el aumento de su eficacia (por
Por otra parte, al actuar sobre una diana mo-
ejemplo en los casos de vancomicina, aminoglu-
lecular permiten seleccionar a los pacientes en
csidos y anticoagulantes, entre otros).
funcin de la misma (presencia/ausencia, nivel
de actividad, estado mutacional), evitando Algunos ejemplos de frmacos suceptibles de
costes en tiempo y recursos al excluir directa- monitorizacin son:
mente a los pacientes no candidatos.

24 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

estudios se centran en la respuesta o la toxici-


Grupo
Frmaco dad en individuos independientes en lugar de
teraputico
en sujetos relacionados por parentesco familiar.
Lidocana
Procainamida
Antiarrtmicos Los principales ejemplos de aplicacin en far-
Flecainida
Amiodarona macogentica vienen reflejados en el siguiente
Cardiotnicos Digoxina
listado.

Amikacina FRMACO GEN FENOTIPO


Gentamicina
Aminoglicsidos
Tobramicina Warfarina/ VKORC/ Dosificacin
Vancomicina acenocumarol CYP2C9
Clopidogrel CYP2C19 Eficacia
Otros antibiticos Cloranfenicol
Interferon IL-28B Eficacia
cido Valproico pegilado
Carbamazepina Abacavir HLA-B 5701 Toxicidad
Antiepilpticos Etoxusimida Alopurinol HLA-B 5801 Toxicidad
Fenobarbital
Mercaptopurina/ TPMT Toxicidad/
Fenitona
Azatioprina Dosificacin
Broncodilatadores Teofilina Simvastatina SLCO1B1 Toxicidad/
Dosificacin
Amitriptilina Irinotecan UGT1A1 Toxicidad/
Antidepresivos Imipramina Dosificacin
Nortriptilina
5FU/Capecitabina DPYD/ TYMJ Toxicidad/
Clorpromazina Dosificacin
Neurolpticos Metotrexato MTHFR Toxicidad/
Haloperidol
Dosificacin
Otros Maraviroc CCR5/ gp120 Eficacia
Litio
antipsicticos
Tamoxifeno CYP2D6 Eficacia/
Citotxicos Metotrexato Dosificacin
Metoprolol CYP2D6 Eficacia/
Ciclosporina Dosificacin
Inmunosupresores
Tacrolimus Ivacaftor CFRT Eficacia
Codeina CYP2D6 Toxicidad/
Eficacia
FARMACOGENTICA Cetuximab KRAS Eficacia
Panitomumab KRAS Eficacia
El desarrollo de la biologa celular y molecular Crizotinib EML4-ALK Eficacia
en las ltimas dcadas ha permitido avanzar Erlotinib/ Gefitinib EGFR Eficacia
en el conocimiento de las bases biolgicas de Imatinib ABL1,BCR, Eficacia
muchas enfermedades y ha supuesto un cam- FIP1L1
Dasatinib ABL1, BCR Eficacia
bio radical en el desarrollo de nuevas terapias.
Nilotinib UGT1A1 Toxicidad/
Eficacia
A pesar de existir algunas asociaciones claras
Trastuzumab/ HER2 Eficacia
y reflejadas en las fichas tcnicas de algunos Pertuzumab/
medicamentos, tanto a nivel de eficacia como Lapatinib
de toxicidad, los resultados en la mayora de Vemurafenif BRAF Eficacia

los casos no son concluyentes; a menudo son


incluso contradictorios. Aun as, en muchos CONCILIACIN DE LA MEDICACIN
casos, la evaluacin de marcadores genticos
en las decisiones de tratamiento ha demostra- El estudio del tratamiento del paciente de forma
do mejorar los resultados del paciente. global permite que se trate al paciente de forma
integral abordando cada una de sus patologas
Las variaciones genticas que resultan en alte- y los frmacos prescritos para mejorarlas.
raciones de la expresin o de la actividad del
producto del gen son los que en general se es- Es por ello que los pacientes polimedicados
tudian en farmacogentica y la mayora de los son una diana perfecta para esta forma de in-

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 25


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

dividualizar la terapia. De la prctica diaria en REPRODUCTIBILIDAD /


conciliacin y de los estudios que se han hecho
en este sentido se establecen como frmacos VALIDEZ EXTERNA?
prioritarios al momento de la conciliacin los La validez externa en la individualizacin de la
grupos teraputicos que se enumeran a conti- terapia, es decir la medida en que los resulta-
nuacin. Se establece para estos frmacos un dos pueden ser generalizados es elevada. Para
tiempo de conciliacin inferior a las 4 horas. cada una de las herramientas descritas, existen
guas y protocolos que pueden adaptarse en
funcin de las necesidades, por lo que la apli-
FRMACOS CON TIEMPO DE CONCILIACIN
cacin de estas medidas generales no menos-
INFERIOR A 4 HORAS
caba la posibilidad de individualizacin.

La existencia de consenso en cuanto a la me-


ADOs, si dosis mltiples diarias
todologa hace posible la reproductibilidad de
Agonistas alfa adrenrgicos la misma, sin embargo el factor humano apor-
ta una variabilidad que no podemos menos-
Agonistas beta adrenrgicos y preciar.
corticosteroides inhalados

Antiarrtmicos LECCIONES APRENDIDAS?


Antiepilpticos y anticonvulsivantes - Cada paciente es diferente y es por este mo-
Antirretrovirales
tivo necesario un tratamiento ajustado a sus
caractersticas.
Azatioprina
- Pacientes con situaciones fisiolgicas es-
Betabloqueantes peciales como insuficiencia renal, hepti-
ca, obesidad, embarazo requieren especial
Calcio Antagonistas atencin a la hora de individualizar terapias.
Ciclofosfamida - Son pacientes diana para individualizacin
de terapia nios y pacientes de edad avan-
IECAs o ARA-2, si dosis mltiples diarias
zada, ya que sus funciones renal y heptica
Inhibidores leucotrienos no funcionan de forma normalizada.

Insulina - Conocer todos los factores que afectan a la


eficacia y seguridad de la farmacoterapia de
Metotrexato un paciente permite un ajuste ms adecuado
Nitratos a sus necesidades.

- La individualizacin de la terapia requiere la


Terapia ocular
labor de un profesional especializado y tiem-
po para establecer las pautas necesarias.

26 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

4. El valor de la individualizacin
Creacin de la Unidad de Farmacogentica como parte
de la Cartera de Servicios de la UGC de Farmacia
Marisa Caadas Garre, Miguel ngel Calleja Hernndez

Por qu lo hicimos? PARA QU LO HICIMOS?


La variabilidad interindividual en la respuesta La finalidad de esta iniciativa fue establecer la
al tratamiento farmacoteraputico juega un Unidad de Farmacogentica del Hospital Vir-
papel fundamental en el fracaso teraputico a gen de las Nieves (HUVN), como un servicio
frmacos comercializados para diferentes pa- especfico de genotipado y estudios farmaco-
tologas, con un consecuente empeoramiento genticos integrado en el Servicio de Farmacia,
de la enfermedad, que junto con el elevado que permitiera la implantacin de marcadores
coste de los mismos, conllevan a una ineficien- farmacogenticos clnicos para mejorar la mo-
cia en la gestin de los recursos del sistema sa- nitorizacin de terapias de rutina en el HUVN.
nitario. La atencin farmacutica hospitalaria El objetivo ltimo de la Unidad de Farmacoge-
en reas como oncologa, reumatologa, diges- ntica es el de optimizar la farmacoterapia de
tivo, dermatologa, neurologa, hematologa, los pacientes atendidos en el HUVN, utilizando
se podra mejorar individualizando las terapias la identificacin de alteraciones genticas, ya
de acuerdo a las caractersticas genmicas de sean debidas a polimorfismos genticos, mu-
cada paciente. Las investigaciones en estas taciones o variaciones estructurales, para la
reas priorizan la urgencia y necesidad de en- seleccin de pacientes cuyo tratamiento va a
contrar, validar e implementar biomarcadores ser ms efectivo, reduccin de la probabilidad
moleculares, que guen las decisiones terapu- de efectos adversos, de manera que se mejore
ticas basndose en las caractersticas genti- el ndice de supervivencia de cada terapia y se
cas de los individuos. reduzca el gasto farmacutico.

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 27


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CMO LO HICIMOS?
1. Cronograma (fecha de inicio y fases del - Unidad de Apoyo Cientfico-Tcnico: Nano-
proyecto) drop, instalaciones para aislamiento, mani-
pulacin y almacenamiento de RNA.
2. Alianzas internas / externas
- Oferta de los servicios de la Unidad.
Fase 1A (2007): Establecimiento de la Unidad
de Farmacogentica: recursos humanos, in- Inclusin de los documentos de solicitud
fraestructura y recursos fsicos y estructurales. de pruebas farmacogenticas en las pla-
taformas electrnicas del hospital.
El primer paso fue la instalacin del laboratorio
de Farmacogentica, un espacio fsico espec- Incorporacin del laboratorio como des-
fico dentro del Servicio de Farmacia, con una tino en el circuito de transporte de mues-
infraestructura bsica dotada del equipamien- tras biolgicas del HUVN.
to de un laboratorio de Biologa Molecular. Se Incorporacin de la Consulta de Farma-
reclut a su vez el equipo humano, compues- cogentica a la plataforma de gestin de
to por especialistas en Farmacia y Biologa citacin clnica del HUVN.
Molecular. Entre las funciones del equipo se
encuentran el asesoramiento sobre Farmaco- Incorporacin del Informe Farmacogen-
gentica, procesado de las muestras y realiza- tico en las plataformas de integracin de
cin de las tcnicas de genotipado, as como la historia clnica electrnica.
del anlisis e interpretacin de los resultados y Fase 1D (2007): Establecimiento de colabo-
la preparacin de informes farmacogenticos raciones externas para la realizacin de servi-
y de los documentos cientficos, en colabora- cios adicionales.
cin con los investigadores colaboradores.
Con el objetivo de dar una cobertura ms am-
Fase 1B (2007): Establecimiento de las lneas plia de los biomarcadores farmacogenticos
de actuacin de partida. que podan ser analizados y de los frmacos
Para poder lograr el objetivo de aumentar la que podan ser objeto de estudio, se eligieron
eficiencia de la farmacoterapia en el HUVN, se varios servicios externos de genotipado ml-
decidi actuar principalmente en aquellas te- tiple mediante biochip comercial incluyen-
rapias que presentan un elevado coste, cuya do enzimas metabolizadoras de fase I, fase II,
efectividad es variable y en las cuales existan transportadores, receptores y otras entidades
biomarcadores farmacogenticos con un po- moleculares que puedan causar o se han aso-
tencial para su implantacin en la clnica a nivel ciado con diferencias en la distribucin de me-
hospitalario. Para ello, se iniciaron varias lneas dicamentos, eficacia, metabolismo y toxicidad.
de investigacin en Oncologa, Reumatologa, Fase 2 (2008): Acreditacin de la Unidad de
Nefrologa y Toxicologa, para identificar bio- Farmacogentica.
marcadores de efectividad a cada terapia que
permitieran la individualizacin de la misma y la Con el fin de garantizar la calidad de los servi-
seleccin de pacientes respondedores a cada cios ofertados, la Unidad de Farmacogentica
frmaco. del HUVN se acredit para constituirse como
una plataforma asistencial y de investigacin,
Fase 1C (2007): Establecimiento de colabo- segn el Sistema de Calidad Norma UNE-EN-
raciones internas para el uso de infraestruc- ISO 9001:2008.
turas adicionales.
Fase 3A (2008): Bsqueda de financiacin
Uso de infraestructuras comunes en el HUVN: externa: entidades pblicas y privadas.
- Servicio de Anlisis Clnicos: Secuenciador - Convocatorias pblicas, nacionales y regio-
ABI PRISM 3130xl. nales

28 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

PROS/CONTRAS (Barreras)
- Convocatorias de entidades privadas PROS:
- Financiacin por parte de proveedores para - Atencin individualizada al paciente, lo que
implantacin de biomarcadores permite mejorar su tratamiento farmacote-
Fase 3B (2008): Grupo de usuarios internos raputico, optimizando la efectividad y la
y externos. seguridad de los frmacos.

La Unidad de Farmacogentica ofert el anli- - El mantenimiento de una lnea de investiga-


sis de una serie de biomarcadores farmacoge- cin junto con la lnea asistencial permite la
nticos, junto con la recomendacin Farmaco- posibilidad de trasladar los resultados po-
gentica, para complementar el seguimiento sitivos en investigacin a la prctica clnica
farmacoteraputico de los pacientes atendidos de forma rpida y segura.
en el HUVN, pero adems se convirti en una
plataforma de apoyo a los grupos de investiga-
cin del HUVN, y posteriormente del Instituto .CONTRAS:
de Investigacin Biosanitaria de Granada (ibs.
- La implantacin de marcadores farmacoge-
GRANADA), adems de hospitales de otras
nticos an encuentra resistencia en el m-
provincias, y otras instituciones, como son la
bito hospitalario.
Universidad de Granada, universidades euro-
peas e iberoamericanas, con inters especfico - Se necesita una constante actualizacin de
en el estudio de polimorfismos relacionados con los biomarcadores disponibles para anlisis
la respuesta a diversas terapias farmacolgicas. e interpretacin.

Fase 4A (2009): Ampliacin de las lneas de - El proceso de validacin de los biomarca-


investigacin. dores es lento, lo que complica la implanta-
cin de nuevos biomarcadores.
A medida que las lneas originales rendan re-
sultados en investigacin (tesis, artculos cien- - En algunos casos, la complejidad proviene
tficos), se iniciaron nuevas lneas para com- de que la respuesta a la terapia no depende
plementar las anteriores y ampliar los servicios de una sola entidad molecular, lo que com-
ofertados por la Unidad (pares frmaco/gen). plica la interpretacin de los resultados.

Fase 4B (2009): Traslacin a la lnea asistencial - Existe una escasa promocin de la realiza-
de biomarcadores con utilidad clnica validada. cin de pruebas farmacogenticas a nivel
hospitalario.
Aquellos biomarcadores incluidos dentro de
las lneas de investigacin cuya utilidad clni-
ca an no se encuentra establecida definitiva-
mente, pero con suficiente evidencia cientfica RESULTADOS
para determinar su utilizacin y que podan A nivel asistencial, la Unidad de Farmacoge-
ofrecer una relacin riesgo/beneficio favora- ntica proporciona un servicio de anlisis y re-
ble, adaptada segn el escenario, se integra- comendacin farmacogentica para el HUVN
ron como parte de la lnea asistencial. y otras instituciones. Adems, lleva a cabo
Fase 4C (2009): Instauracin de actividades actividades de investigacin traslacional ba-
de formacin. sadas en la determinacin de polimorfismos y
variabilidad gentica interindividual de estruc-
La Unidad de Farmacogentica se integr turas moleculares involucradas en procesos
como parte del HUVN en actividades formati- farmacodinmicos y farmacocinticos, anali-
vas en varios programas de formacin, univer- zando dianas especficas de frmacos, trans-
sitaria y sanitaria. portadores y receptores, y asocindolos con

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 29


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

la respuesta a frmacos. En la actualidad, se ha


conseguido implantar los siguientes servicios:

- Identificacin de pacientes con dficit de


DPYD para el tratamiento con 5FU/Capeci-
tabina.

- Identificacin de la influencia de marca-


dores farmacogenticos en las reacciones
adversas experimentadas por frmacos en
pacientes polimedicados.

- Prediccin de toxicidad a metotrexato en


pacientes con Artritis Reumatoide.

- Prediccin de anemia en pacientes con he-


patitis C tratados con ribavirina.

- Seleccin de pacientes diagnosticados con


hepatitis C para el tratamiento con triple te-
rapia.

En lo referente a investigacin, la Unidad de


Farmacogentica se ha convertido en una pla-
taforma de apoyo a los grupos de investiga-
cin del HUVN interesados en el estudio de
polimorfismos relacionados con la respuesta
a diversas terapias farmacolgicas, como son
los grupos de Reumatologa, Hematologa, - Deteccin de marcadores genticos impli-
Oncologa, Medicina Nuclear y Anatoma Pa- cados en la respuesta y toxicidad al trata-
tolgica. La UFG tambin da servicio a hospi- miento en pacientes de cncer de pulmn
tales de otras provincias, como es el Hospital no microctico.
de Torrecrdenas, en Almera, y el de Sta Lu-
- Deteccin de los principales polimorfismos
ca, de Cartagena. Esta Unidad funciona ade-
implicados en la quimiorresistencia y toxici-
ms en estrecha colaboracin con grupos de
dad en cncer de mama.
investigacin de la Universidad de Granada,
as como otras universidades europeas e ibe- - Farmacogentica del cncer de colon en
roamericanas. La UFG se encuentra adems a pacientes tratados con esquemas de 5FU y
disposicin de todos los grupos de Investiga- ac monoclonales.
cin pertenecientes al ibs.GRANADA (76 gru-
- Valor predictivo y pronstico de la detec-
pos de investigacin y 873 investigadores), un
cin de mutaciones genticas en sangre de
instituto de investigacin sanitaria acreditado
pacientes diagnosticados con cncer de
por el Instituto de Salud Carlos III, incluyendo
pulmn no microctico avanzado.
Distrito Metropolitano de Granada, de grupos
de investigacin de la Universidad de Grana- - Polimorfismos genticos asociados al desa-
da y la Escuela Andaluza de Salud Pblica. Las rrollo de neoplasias y enfermedades autoin-
lneas de investigacin actualmente en desa- munes.
rrollo son:
- Influencia gentica en la respuesta indivi-
- Seguimiento farmacoteraputico y estudio dual a terapias biolgicas en pacientes con
farmacogentico en pacientes con fibrila- artritis reumatoide, enfermedad de Crohn
cin auricular no valvular en Hospital Uni- psoriasis, esclerosis mltiple.
versitario Virgen de las Nieves.

30 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

- Prevencin de nuseas y vmitos postope- en que los resultados pueden ser generalizados
ratorios en histerectoma abdominal. a diferentes sujetos, poblaciones, lugares,
experimentadores, etc puede evaluarse desde
Estas lneas de investigacin han permitido la
dos puntos de vista:
publicacin de 6 tesis doctorales, 13 artculos
cientficos, 8 trabajos de fin de mster, 12 ca- - Reproducibilidad de las tcnicas analticas:
ptulos de libro y ms de 40 comunicaciones a las tcnicas usadas para determinar polimor-
congresos. fismos genticos presentan elevada repro-
ducibilidad, aunque es recomendable usar
En el rea de docencia, en la Unidad de Far-
sistemas de control de calidad que aseguren
macogentica han completado su formacin
la reproducibilidad de los resultados.
28 estudiantes Erasmus+, 5 estudiantes de
universidades iberoamericanas, 17 estudiantes - Reproducibilidad de los pares frmaco-gen:
pertenecientes al programa de prcticas for- hay que prestar especial atencin a aquellos
mativas del Grado en Farmacia, 4 estudiantes biomarcadores que no han sido evaluados
pertenecientes a programas de prcticas for- en diferentes poblaciones, as como consi-
mativas de msteres oficiales, 25 residentes derar el nivel de evidencia cientfica que sus-
FIR/MIR y 4 alumnos de Formacin Profesio- tenta esta relacin. Se recomienda seguir las
nal. La Unidad de Farmacogentica organiza pautas indicadas por consorcios internacio-
adems actividades de formacin especializa- nales para su implementacin clnica.
da, con el objetivo de preparar y actualizar a
los profesionales actualizacin en Farmacoge-
ntica aplicada a la Asistencia Sanitaria, y de LECCIONES APRENDIDAS?
este modo asentar las bases tcnicas y me-
todolgicas para el desarrollo de la Medicina - Integracin de todos los profesionales im-
Personalizada en hospitales. plicados en la atencin teraputica de cada
patologa y frmaco para la elaboracin del
informe de recomendaciones y estableci-
miento del circuito de solicitud.
REPRODUCTIBILIDAD /
- Diligencia en la evaluacin del test, elabora-
VALIDEZ EXTERNA? cin del informe, junto con acceso y dispo-
La validez externa de la implantacin de una nibilidad del mismo en las plataformas clni-
Unidad de Farmacogentica, es decir, la medida cas electrnicas.

Lectura recomendada
Experiencias similares notificadas en Congresos,
N de referencias bibliografa mesas, link
1. PMID: 23941275 1. PMID: 25712186
2. PMID: 24616301 2. PMID: 25854543
3. PMID: 23306799 3. PMID: 26729011

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 31


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

5. Soporte a la decisin clnica del


farmacutico: validacin farmacutica
David Garca Marco

Por qu lo hicimos?
La utilizacin de medicamentos es la terapia
que emplea nuestro sistema sanitario como
remedio a la mayor parte de las enfermeda-
des. Esto nos lleva a que el paciente desea un
medicamento que le resuelva su problema, y el
sistema sanitario le proporciona la mayor par-
te de las veces una prescripcin de un medica-
mento, pero esta dinmica a su vez nos genera
los problemas asociados a la utilizacin masiva
de medicamentos, con una necesidad de me-
jorar esos tratamientos o de disminuir los erro-
res asociados a la utilizacin de medicamen-
tos. Los estudios ENEAS1 y APEAS2 describen
que los medicamentos causan el 37,4% de los
efectos adversos en pacientes hospitalizados
y el 47,8% en pacientes ambulatorios.

La situacin actual de sobrecarga asistencial


en la mayora de los Servicios de Farmacia
hace que cada da en pocas horas, se deban
validar cientos/miles de tratamientos de pa-
cientes ingresados, lo cual implica no detectar,
posiblemente, ms de la mitad de nuestras po-
sibles intervenciones, especialmente las clni-
camente relevantes.

PARA QU LO HICIMOS?
La seguridad en la terapia del paciente es pantalla y buscando aquellos errores que nos
fundamental dentro de las competencias del son ms reconocibles. Todo ello en poqusimo
farmacutico hospitalario, y debemos identi- tiempo, por ello, es difcil, dentro de nuestra
ficar los errores y los problemas relacionados revisin manual, detectar problemas de dosifi-
con los medicamentos para asegurar la efec- cacin por rango de edad, por patologa, inte-
tividad, seguridad y calidad de la terapia. Por racciones relevantes, duplicidades, ...
tanto, algo fundamental en nuestro trabajo de
El programa se dise para incrementar de
cada da es la revisin de los tratamientos de
forma notable la deteccin de errores o pro-
los pacientes.
blemas potenciales de medicacin, para opti-
Actualmente, en la mayora de los Servicios mizar el tiempo y el trabajo del farmacutico y
de Farmacia la revisin de los tratamientos se en definitiva para mejorar y optimizar la tera-
hace de forma tradicional mirando pantalla por putica de nuestros pacientes.

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 33


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

CMO LO HICIMOS?
Cronograma de medida segn sean prescritos estos
(fecha de inicio y fases del proyecto) principios activos, con informacin sobre
las dosis elevadas en adultos, ancianos y
Para ello, en primer lugar, se defini, hace
pediatra (por tramo de edad de neonatos
casi 10 aos, el contexto hacia donde iba a
a 12 aos).
ir dirigido el proyecto, y en ese momento se
decidi planificar un programa que no slo - 4.209 celdas con informacin sobre la
diera cobertura a los tratamientos de hospital, dosificacin en insuficiencia renal de 1.181
sino tambin que se pudiera utilizar y aplicar principios activos.
en la teraputica de atencin primaria y
- 2.374 celdas con informacin de los das
Centros Socio-Sanitarios, en definitiva, en
elevados por principio activo.
todos los mbitos de prescripcin en los que
se puede encontrar un paciente. - 271.252 celdas con informacin de los medi-
camentos comercializados y sus principios
El Programa ALTOMEDICAMENTOS (www.
activos, as como las vas de administracin
altomedicamentos.es) es un proyecto virtual
de las especialidades farmacuticas.
que se aloja en un servidor virtual y que le-
vanta una red virtual capaz de anonimizar, - 27.150 celdas con la informacin de las in-
navegar, analizar tratamientos en la WEB y teracciones de los medicamentos. Clasifi-
desanonimizar en el propio ordenador del far- cadas por su relevancia clnica, con unas
macutico, todo ello por medio de una base 2.700 interacciones.
de datos de casi 1 milln de celdas con infor-
- 3.293 celdas con informacin sobre la
macin relevante sobre los medicamentos,
dosificacin de 824 principios activos en
que ayuda al farmacutico en la deteccin de
insuficiencia heptica.
errores y mejora de los tratamientos farma-
colgicos. El programa ALTOMEDICAMEN- - 46.684 celdas con informacin sobre los
TOS realiza un control de: Dosis, tanto por 5.848 medicamentos que no se pueden ad-
medicamento, como por principio activo, va ministrar por va enteral, o se deben tomar
de administracin y edad (nios, adultos, an- precauciones, dada las caractersticas del
cianos); Das alarmantes; Vas de administra- medicamento (especialidad farmacutica).
cin por principio activo y por medicamento;
- 5.401 celdas con informacin de porque
Insuficiencia Renal (con valor de creatinina o
va se pueden administrar los principios
sin ella en funcin slo de la edad); Insuficien-
activos.
cia Heptica; Interacciones; Duplicidades; Me-
dicamentos por va enteral y Dosis mnima. - 79 celdas de los subgrupos teraputicos
repetibles.
La base de datos del programa ALTOMEDI-
CAMENTOS versin 2016 contiene 946.172 Uno de los aspectos novedosos del programa
celdas con informacin de 32.316 medica- es que clasifica la importancia clnica de
mentos: las acciones a realizar en Alerta, Revisar e
Informativa.
- 545.818 celdas con informacin sobre
las dosis elevadas en adultos, ancianos y El programa deba intentar dar cobertura
pediatra (por tramo de edad de neonatos a TODOS los pacientes, con lo cual se
a 12 aos) de aproximadamente 26.554 definieron dosis por cada tramo de edad en
medicamentos. neonatos y pediatra, en adultos, en ancianos
y en situaciones clnicas especiales como
- 39.912 celdas con la dosificacin por cada
pacientes con insuficiencia renal y heptica,
va de administracin de los principios ac-
valorando hasta que punto una accin, dosis,
tivos, con las dosis en diferentes unidades
interaccin, duplicidad, ... es muy significativa

34 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

pasando a ser una alerta. tales participaron en un anlisis con esta


nueva versin virtual. En 2015, se realiz un
A su vez la informacin debera compaginar
estudio comparativo en 8 hospitales entre
la informacin oficial que refleja las fichas
la validacin con y sin asistencia virtual, se
tcnicas, de la realidad de la utilizacin de
analizaron 3.256 pacientes con 35.367 l-
medicamentos, que en muchos casos no se
neas de tratamientos. Los mismos trata-
ajusta exactamente a la informacin oficial.
mientos de los pacientes se revisaron por
La realidad basada en informacin cientfica
los dos mtodos, volviendo a alcanzar re-
veraz, deba de predominar sobre la oficialidad.
sultados muy positivos.
Por ejemplo, en pediatra la informacin oficial
muchas veces no se ajusta a la realidad, dado
que depende de laboratorios quiz poco
interesados en ese campo. PROS/CONTRAS (Barreras)
Utilizamos los Criterios Stopp-Start pro- PROS:
puestos por la Sociedad Europea de Ge- La ventaja que se obtiene con la validacin
riatra, si bien no todas tienen la misma virtual es que se detecta ms del doble de
relevancia. En cuanto a las interacciones mejoras o errores de medicacin que el sistema
tambin seleccionamos aquellas que para tradicional, y por otro parte se tarda la quinta
nosotros tenan ms relevancia clnica, de parte del tiempo que el sistema tradicional, aun
aquellas que aunque significativas pudieran cuando se interviene el doble, con el tiempo
tener algo menos de relevancia. asociado que eso supone.
Alianzas internas / externas Con el poco tiempo del que se dispone para
Se buscaron alianzas externas inicialmen- validar un tratamiento antes de que sea ad-
te con la SEFH, si bien no se consigui una ministrado, y la sobrecarga asistencial que
ayuda Institucional. Por lo que se buscaron suele existir en los Servicios de Farmacia, el
primero aliados internos del propio hospi- poder llegar a validar miles de tratamientos
tal, nuestros compaeros mdicos, que re- en pocos minutos hace muy atractivo imple-
ciban de buen grado las recomendaciones mentar un sistema automtico de apoyo a la
del sistema automtico, posteriormente, validacin.
en el ao 2013 de otros hospitales intere- Muchos Servicios de Farmacia estn abiertos
sados en la validacin con apoyo virtual, a implantar sistemas que mejoren la valida-
como fueron el Hospital 12 de Octubre, el cin dado que es un proceso repetitivo que
Hospital Universitario de Alcorcn, y el Hos- supone una buena parte del tiempo del far-
pital Virgen del Valle de Toledo. Con ellos macutico.
se realiz la primera comparativa entre el
sistema tradicional y el realizado con apoyo La posibilidad de intercambiar ideas y formas
virtual; los resultados fueron tan positivos de control entre los diferentes Servicios
con el sistema virtual, que nos decidimos de Farmacia hace que sea posible llegar a
a intentar trasladarlo en el ao 2013 al res- realizar una validacin en grupo dado que las
to de Servicios de Farmacia de Espaa. No opiniones o incluso la importancia de cada
conseguimos fondos en las convocatorias accin es compartida entre el grupo, y de esa
de la SEFH, pero aun as decidimos realizar forma todos avanzamos y se armonizan las
el programa y colgarlo de internet, esto re- actuaciones entre los diferentes servicios.
tras dos aos el proyecto.
La informacin de los tratamientos en la ma-
Para afianzar los resultados de la pgina yora de los hospitales ya est informatizada,
WEB altomedicamentos.es otros 4 hospi- por lo que solo es necesario obtener unos lista-

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 35


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

dos informatizados muy simples, que son fcil- CONTRAS:


mente extrables de los diferentes programas
Para facilitar y optimizar el tiempo de valida-
informticos, por lo tanto el sistema se puede
cin y revisin de la prescripcin, se progra-
incorporar rpidamente a todos los hospitales
m para que detectara errores o mejoras y los
que sean capaces de sacar estos listados.
clasificara segn su posible repercusin clnica
Una vez obtenida la informacin de las acciones en: alertas, revisar e informativa; esto es extre-
a realizar se puede exportar a excell y distribuir madamente complejo dado que para cada uno
el trabajo ente los diferentes farmacuticos, la importancia de una accin puede tener una
siendo especialmente interesante en grandes relevancia o prioridad diferente, y el sistema
hospitales. no siempre acierta en la valoracin. Tanto los
algoritmos como los valores control no siem-
Al igual que sucede con la validacin tradicional,
pre consiguen clasificar adecuadamente la re-
en la que se validan habitualmente solo los
levancia, incluso puede haber valores errneos
pacientes con cambios en su tratamiento, el
debidos a la propia descarga de datos de los
sistema reconoce las acciones ya informadas
listados o a posibles errores en el casi milln
en das previos, de forma que te permite
de celdas de informacin que contiene. Esto
centrarte en las nuevas acciones propuestas
hace que no consiga suplantar la validacin
por el sistema.
tradicional, dado que aspectos que es capaz
Farmacia hospitalaria es una especialidad en de detectar un farmacutico, no consigue ser
pleno cambio con la ampliacin al rea de co- detectados por el programa.
nocimientos de atencin primaria, y con este
Por otra parte aplicar al resto de hospitales
nuevo sistema podemos llegar a controlar a
este sistema supone interpolar unos datos de
los pacientes en su casa, analizando miles de
control a los dems hospitales, y no siempre
pacientes fcilmente, pudiendo incluso llegar a
esto es adecuado dado que las definiciones de
analizar a toda la poblacin del rea sanitaria,
los maestros y sus dosis no siempre son ex-
por lo que este tipo de recursos facilitan tras-
trapolables, dado que cada hospital configura
ladar el conocimiento de la validacin hospita-
sus medicamentos de forma no homognea,
laria de tratamientos a todo el rea sanitaria.
variando en algunos casos sus unidades de

36 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

medida, de contenido de cada comprimido, o hospital geritrico de 150 camas, hospital mo-
las vas de administracin de los mismos. nogrfico de 190 camas), el segundo estudio
en 2015 analiz 8 hospitales (los 4 anteriores
ms otro hospital de ms de 1000 camas, y
RESULTADOS 3 hospitales generales de tamao intermedio).

En un primer estudio realizado en 2013, se ana-


Para medir la efectividad, se analiz en la prc-
lizaron en 8 das no continuos, 3.490 pacientes
tica asistencial diaria, las intervenciones far-
diferentes con 42.155 lneas de tratamientos far-
macuticas realizadas en dos estudios, para
macolgicos a revisar (Tabla 1).
evitar sesgos en ambos estudios, los mismos
tratamientos de los mismos pacientes se revi- En un segundo estudio, realizado en 2015, se
saron por los dos mtodos, primero se realiz realiz otro estudio comparativo en 8 hos-
el mtodo tradicional y posteriormente el au- pitales entre la validacin con y sin asisten-
tomatizado. El primero en 2013 con 4 hospi- cia virtual, se analizaron 3.256 pacientes con
tales (hospital de alta complejidad de ms de 35.367 lneas de tratamientos. Por el sistema
1000 camas, hospital general de 400 camas, tradicional se realizaron 314 intervenciones

Tabla 1. Porcentaje de intervenciones por posible intervencin


Intervenciones Sistema Tradicional Sistema Automtico
42155 posibles McNemar Diferencia
Intervenciones % intervenciones %
intervenciones Tests (IC)
0,99
Totales 238 0,56 655 1,55 p = 0,0000
(0,87-1,11)
0,41
MuySignificativas 58 0,14 229 0,54 p = 0,0000
(0,33-0,48)
0,62
Significativas 160 0,38 420 1,00 p = 0,0000
(0,51-0,72)
0,03
No Significativas 20 0,05 6 0,01 p = 0,006
(0,01-0,06)
Bhapkar Test p = 0.0000, McNemar Test for directional change p = 0.0000

(0,89% intervenciones/tratamientos) vs 398 En relacin al tiempo empleado, el sistema


(1,13%) con el automatizado. Si se realizan am- automtico mejora casi 5 veces el tiempo ne-
bos sistemas a la vez se acta en el 1,54% de cesario para realizar la validacin de los tra-
los tratamientos vs el 0,89% del tradicional. tamientos.
Con la revisin tradicional pasan desapercibi-
Desde el 15 de marzo de 2015 al 15 de marzo
das el 42,28% de las posibles intervenciones,
de 2016, se analizaron 2.494.203 tratamientos
mientras que con la revisin automtica pa-
de unos 200.000 pacientes, clasificando la
san desapercibidas el 28,84%.
importancia clnica de lo encontrado en Alerta,
En resumen, en el primer estudio se pasa de Revisar e Informativa. En el 1,96% (48.865) de los
0,56% de deteccin con el sistema tradicional tratamientos mostr Alerta: 0,99% relacionadas
a un 1,55% con el sistema automtico. En el con la dosis; 0,49% con la duplicidad; 0,30%
segundo estudio se pasa de un 0,89% a un con las interacciones; 0,06% con la insuficiencia
1,13%. En el primer caso se incrementa 2,77 renal del paciente y el 0,12% con la insuficiencia
veces las intervenciones, y en el segundo 1,27 renal ficticia en base a la edad al no disponer
veces; es decir, de media se mejora 2,02 ve- del valor real. Por otro lado, recomienda revisar
ces las intervenciones. el 13,92% (347.121) de los tratamientos siendo
los ms destacados: das de tratamiento 6,22%;

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 37


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

va de administracin 2,48%; va no habitual con la integracin laboral de las mquinas. El


de ese medicamento 2,11%; dosis 1,08% y en que ms de 40 hospitales estn intentando
insuficiencia renal 0,45%, el alto porcentaje en incorporarse a este sistema significa por una
las vas se debi al ajuste y puesta a punto inicial parte que mentalmente los farmacuticos hos-
del programa en el hospital. Los 32 hospitales pitalarios estn abiertos a los cambios que se
o reas sanitarias pudieron implantar este nos avecinan y que a su vez estos cambios van
sistema, con programas informticos y nivel a suponer una variacin importante tanto en la
asistencial diferentes. forma como en el contenido de la cartera de
Servicios de Farmacia Hospitalaria.

En nuestro hospital estamos muy sensibilizados


REPRODUCTIBILIDAD / con los errores de medicamentos, dado que el
VALIDEZ EXTERNA? sistema empleado para la prescripcin pensa-
mos que es muy deficiente, y en si mismo ge-
En relacin al estudio de aplicacin desde nera muchos errores. El transmitir a nuestro sis-
el 15 de marzo de 2015 al 15 de marzo de tema sanitario y al resto de los hospitales esta
2016, 31 hospitales y 1 rea sanitaria utilizaron preocupacin, y el conseguirlo por medio de
www.altomedicamentos.es sistemas externos, como ALTOMEDICAMEN-
Es decir, el programa ha sido utilizado por TOS, puede ser una opcin fcil y rpida, y
ms de 30 hospitales de 10 comunidades au- quiz ms simple que intentar aplicar cada uno
tnomas, por lo que es fcilmente extrapo- de esos cambios en los sistemas informatiza-
lable al resto de hospitales o reas sanitarias dos de cada una de las comunidades autno-
espaolas. mas, dado que muchas veces son programas
excesivamente cerrados y poco adaptables a
cambios. Eso no implica que no se puedan apli-
car con posterioridad directamente a la pres-
LECCIONES cripcin, pero sin olvidar la implicacin de los
APRENDIDAS? Servicios de Farmacia.
Los Servicios de Farmacia estn suficiente- Dado que los programas existentes en cada
mente informatizados3 y estn preparados Servicio de Farmacia no solucionan de forma
para incorporarse a la cuarta revolucin indus- eficiente la deteccin de errores de medicamen-
trial integrando sus actividades clnicas con tos, el utilizar un sistema externo de apoyo que
sistemas automatizados de apoyo a la toma analiza la relevancia clnica de lo que detecta y
de decisiones clnicas. Muchas profesiones se que adems es compatible y actualizable, pue-
vern modificadas, o incluso desaparecern de cubrir nuestras necesidades de validacin.

Lectura recomendada
1. Aranaz Andres JM, Aibar Remn C, Vitaller Burillo J, Ruiz Lpez P. Estudio Nacional sobre los Efectos
Adversos ligados a la Hospitalizacin. ENEAS 2005 [Monografa en Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad
y Consumo; 2006. [26/09/2015]. Disponible: http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/
pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf

2. Aranaz Andrs JM. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atencin primaria
de salud. [Monograph on Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. [26/09/2015].
Disponible: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/LibroAPEAS.pdf

3. Estudio de evaluacin de la seguridad de los sistemas de utilizacin de los medicamentos en los hospitales
espaoles (2007). Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 2008. Disponible en: http://www.msc.es/
organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/evaluacionSeguridadSistemasMedicamentos.pdf

38 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

6. Soporte a la decisin clnica del


farmacutico: validacin farmacutica
Federico Tutau Gmez, Marta Gallego beda, Laura Delgado Tllez de Cepeda

Por qu lo hicimos?
La Farmacia Hospitalaria est experimentado yarnos en las TICs, podramos transformar rea-
una gran transformacin, especialmente tec- lidades que hicieran el trabajo ms fcil, ms
nolgica, encaminada a garantizar la seguri- eficiente y de ms calidad
dad de los pacientes.
Pero sera bueno para los pacientes?
La validacin farmacoteraputica es piedra an-
gular de nuestra profesin. Para realizarla se re-
quiere un estudio profundo de la historia clnica CMO LO HICIMOS?
del paciente. Con la progresiva implantacin de
las TICs, se tiene una mayor accesibilidad a las Cronograma (fecha de inicio y fases del
historias clnicas, lo que exige an ms respon- proyecto)
sabilidad pero nos permite, realizar un trabajo Alianzas internas / externas
de mucha mayor calidad. Cuando se inaugur
Teniendo en cuenta estas consideraciones es
el hospital en 2008, nuestras limitaciones en
como naci en 2009 en nuestro hospital esta
cuanto a recursos humanos e infraestructura,
nueva metodologa de validacin farmacutica,
no permitan poder llevar a cabo, adems del
que en su momento denominamos validacin
resto de funciones del Servicio de Farmacia, la
transversal. Se basaba en el concepto de
validacin farmacoteraputica de todos los pa-
interoperabilidad, consistente en la capacidad
cientes.
de integrar la informacin que se encuentra
Tenamos que arreglar esa situacin en diversos sistemas informticos para poder
utilizarla de una forma sencilla, sin tener que ir
navegando en cada aplicacin para encontrar la
PARA QU LO HICIMOS? informacin que se necesite. Esta metodologa,
planteaba un sistema de reglas o criterios de
Nuestro objetivo era poder hacer una valida-
seleccin de pacientes (cortes transversales)
cin farmacoteraputica eficiente y de calidad
que seleccionaban slo aqullos que eran
en los pacientes hospitalizados y de Urgencias.
candidatos a presentar un determinado PRM.
Para ello tenamos que desarrollar una nueva Para cada posible PRM detectado propona una
forma de trabajo que permitiera alcanzar un alto recomendacin que el farmacutico valorara.
nivel de eficiencia en la revisin y validacin far- Por tanto, extraa toda la informacin que
macutica de los tratamientos de los pacientes el farmacutico necesitaba para valorar una
del hospital, al mismo tiempo que redujera nota- intervencin ante un posible PRM.
blemente el tiempo que el farmacutico necesita
Esta metodologa, por tanto, supuso un cambio
para la deteccin y resolucin de los PRMs ms
en la forma de abordar la deteccin de PRMs,
frecuentes e importantes.
pasando de buscar los PRMs que tiene cada
Nos encontrbamos, por tanto, ante un pun- paciente, a buscar los pacientes que tienen
to dbil en nuestro trabajo que, sin embargo algn PRM. Facilitaba adems la decisin de
lo entendimos como una gran oportunidad de intervenir o no sobre ese paciente, teniendo
innovar en nuestra profesin, ya que al apo- para ello disponible, de forma sencilla, todos

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 39


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

los elementos necesarios para ello, sin tener intentamos hacer un proyecto colaborativo
que realizar la bsqueda de esa informacin. para lo cual buscamos alianzas externas con
otros hospitales, as como la ayuda de una em-
No tardamos en detectar que, con ese sistema
presa tecnolgica que pudiera desarrollarlo,
no estbamos validando tratamientos comple-
pero lleg la crisis y nos complic esta opcin.
tos de pacientes, sino ms bien buscbamos
reglas aisladas del resto del tratamiento. Por Finalmente decidimos que fuera nuestro propio
tanto a final de 2010, decidimos establecer no equipo de sistemas de informacin del hospital
slo cortes transversales en todos los pacien- quien lo llevara a cabo, y sta ha sido la mejor
tes buscando una determinada regla, sino que opcin de todas, gracias a la cual SNAR sigue
si algn paciente cumpla ms de una regla, hoy activo, creciendo y haciendo su metodo-
nos presentara todos los posibles PRMs en los loga extensible a otros servicios del Hospital
que cada paciente poda verse implicado A (UCI, medicina preventiva, urgencias...)
esa metodologa le llamamos validacin inte-
Cmo acta SNAR?
gral, volvamos a la validacin paciente a pa-
ciente, pero con un sistema que nos presenta- 1. Integra todos los sistemas de informacin
ba slo los pacientes candidatos a sufrir algn del hospital:
PRM, detectando todos los posibles PRMs en Historia clnica electrnica: Selene.
el paciente en una nica pantalla. Y diseamos Farmacoterapia del paciente: Farmatools.
el programa SNAR (Sistema de Optimiza- Datos de laboratorio: Servolab.
ciON de la fArmacoterapia mediante seales Bases de datos de recomendaciones
Alertantes). farmacuticas.
Inicialmente trabajamos en un entorno Access,
pero, con la intencin de hacer crecer SNAR

40 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

2. Identifica automticamente, en funcin de Permite optimizar los recursos humanos y


unos criterios de seleccin previamente de- la eficiencia en el proceso de deteccin y
finidos, de aquellos pacientes candidatos a resolucin de PRMs previamente definidos.
presentar algn PRM junto con la informa-
5. Ningn paciente candidato a tener algn
cin relevante para el caso. De tal manera,
PRM definido en la aplicacin, quedara sin
que en una pantalla aparece toda la informa-
revisar.
cin clnica y farmacolgica relevante de ayu-
da a la toma de decisiones farmacoterapu-
ticas en el proceso de validacin: datos del Qu reglas hemos incorporado a SNAR?
paciente (nmero de historia clnica, nombre
y apellidos), servicio y unidad de hospitaliza- Pacientes con filtrado glomerular <50ml/
cin, tratamiento farmacolgico, datos analti- min/m2 que estn recibiendo algn frmaco
cos, frmaco y recomendacin. Con toda esta que requiere ajuste en insuficiencia renal
informacin, el farmacutico realiza las inter- Pacientes que estn recibiendo algn tra-
venciones que considere oportunas. tamiento por sonda (recomendaciones de
la administracin de medicamentos por
sonda).

Pacientes con alteraciones electrolticas


(alteracin del potasio, magnesio)

Pacientes con antibiticos (duracin de


tratamiento)

PROS/CONTRAS (Barreras)
SNAR permite la identificacin automtica,
segn unos criterios de seleccin, de pacien-
tes candidatos a presentar un PRM. En una
pantalla aparece toda la informacin clnica y
farmacolgica relevante de ayuda a la toma de
decisiones farmacoteraputicas en el proceso
de validacin. Con toda esa informacin, el
3. Traslada de manera sencilla las recomen- farmacutico realiza las intervenciones farma-
daciones al mdico prescriptor. La reco- cuticas que considere oportunas.
mendacin se incorpora a la historia clnica
PROS:
del paciente en Selene donde podr ser
visualizada por el mdico responsable del Sus principales ventajas son:
mismo.
1. Las intervenciones que se han realizado con
SNAR han logrado unos resultados positi-
4. Permite: vos en la salud en los pacientes (se mantiene
la eficacia y se mejora la seguridad de forma
Realizar un seguimiento de las interven-
significativa).
ciones realizadas estableciendo una clasi-
ficacin de las mismas segn el grado de 2. SNAR se convierte en una herramienta de
aceptacin. seguridad importante porque permite que
Realizar intervenciones precoces (en ur- ningn paciente candidato a tener algn PRM
gencias), que aseguren la continuidad definido en la aplicacin quede sin revisar.
asistencial

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 41


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

3. SNAR facilita el anlisis de todos los posi- cionarla y decidir realmente en qu casos se
bles PRM que cada paciente puede presen- hace necesario realizar alguna intervencin
tar y que estn definidos como reglas en la farmacutica que deba llegar al medico, lo
herramienta. que contribuye a evitar el exceso de fatiga
de alertas al mdico.
4. SNAR presenta en una nica pantalla to-
dos los elementos presentes en la historia CONTRAS:
clnica del paciente y en otras aplicaciones,
Como principales barreras que presenta, des-
que puedan interferir en un resultado p-
tacara la necesidad continua de actualizacin
timo de los frmacos prescritos. Adems
de la base de datos. Cada medicamento que
facilita grficas de evolucin de determi-
se incorpore en la gua farmacoteraputica del
nados parmetros que son muy tiles en
hospital, requiere una revisin exhaustiva de
la toma de decisiones del farmacutico.
sus caractersticas que puedan afectar a las
Tambin presenta una propuesta de re-
mltiples reglas definidas en SNAR.
comendacin segn las caractersticas del
paciente, que adems puede ser personali-
zada en cada caso. Con el objetivo de que
la validacin farmacoteraputica sea inte-
RESULTADOS
gral, y se pueda analizar y validar el tra- La herramienta SNAR nos ha permitido com-
tamiento completo del paciente, SNAR pensar la falta de recursos humanos, incremen-
presenta todos los medicamentos prescri- tando la calidad en la atencin farmacutica,
tos en cada paciente. ya que consigue explotar de manera eficaz los
5 SNAR permite trasladar de manera senci- diferentes sistemas informticos del hospital
lla a la historia clnica las recomendaciones aportando importantes beneficios, as como
al mdico prescriptor para que quede cons- una notable reduccin del tiempo dedicado a
tancia de la intervencin farmacutica en la la deteccin de PRMs y realizacin de inter-
historia clnica. venciones farmacuticas. Con SNAR hemos
comprobado que un farmacutico emplea un
6. SNAR permite realizar un seguimiento de tiempo medio de 26,7 min/da para realizar
las intervenciones farmacuticas realizadas este tipo de validacin en todos los pacientes
y su clasificacin segn grado de aceptacin. ingresados.
7. SNAR ayuda a realizar intervenciones far- El exceso de alertas se minimiza gracias a la
macuticas precoces (en urgencias), que seleccin que realiza el farmacutico. SNAR
aseguren la continuidad asistencial. Esto es presenta a los pacientes candidatos y el
muy interesante, ya que cuando el paciente farmacutico valora los casos susceptibles de
ingresa en planta, ya ingresa con los medica- intervencin. Este filtro previo evita que al
mentos ajustados en funcin de su situacin mdico le aparezcan alertas de una manera
concreta. continua y slo le lleguen aquellas que son
8. SNAR permite optimizar recursos huma- relevantes.
nos: validacin de un gran nmero de pa- La siguiente tabla muestra una reduccin no-
cientes en pocos minutos. table del nmero de intervenciones farmacu-
9. SNAR genera un importante conocimien- ticas, esto podra deberse a que, tras un ao
to tanto en los farmacuticos como en los recibiendo recomendaciones, los profesiona-
mdicos, que pueden contribuir a mejorar la les han mejorado su conocimiento en cuanto
prescripcin y la validacin farmacutica de a la utilizacin de frmacos en la enfermedad
los tratamientos. renal que deriva en un nmero menor nme-
ro de intervenciones farmacuticas en ambos
10. Debido a que SNAR presenta esta infor- periodos.
macin al farmacutico, ste puede selec-

42 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

Periodo 1 Periodo 2
(implantacin) (1 ao despus de la implantacin)

Nmero de intervenciones 229 96

Grado de aceptacin 47,6% 77,1%

En cuanto al grado de aceptacin de las Queramos, por tanto, evaluar si la nueva meto-
intervenciones farmacuticas, es lgico pensar, dologa SNAR tena algn impacto clnico en
que en la poca de implantacin existiera mayor la salud de los pacientes con insuficiencia renal.
reticencia por parte del mdico a la hora de
Para tratar de reducir la toxicidad de los fr-
aceptar las recomendaciones. A medida que la
macos en este complejo grupo de pacientes,
implantacin y el funcionamiento de SNAR
muchas de las intervenciones farmacuticas
se fueron afianzando se gener, un mayor
propuestas son ajustes de dosis, lo que podra
grado de aprendizaje as como una confianza
provocar una desconfianza por parte del facul-
en las recomendaciones que posiblemente
tativo en cuanto a efectividad del tratamiento.
justifique el elevado grado de aceptacin.
Por ello, demostrar que se mantiene la efectivi-
La evidencia publicada sobre resultados cl- dad de los medicamentos, al mismo tiempo que
nicos derivados de las intervenciones far- se reduce su toxicidad, aportara un valor aa-
macuticas en pacientes con deterioro de la dido que resulta beneficioso para el paciente y
funcin renal es escasa, poco consistente y para el farmacutico como profesional implica-
muy demandada por los autores de los es- do en la farmacoterapia del paciente.
tudios publicados a este nivel, por lo que fi-
La siguiente tabla muestra que la toxicidad
nalmente, decidimos determinar si realmente
es menor en los pacientes en los que se han
toda esa facilidad que nos aportaba SNAR
aceptado las intervenciones farmacuticas,
en cuanto a la realizacin de intervenciones
mientras que no existen diferencias significa-
farmacuticas, tena algn efecto en la salud
tivas en cuanto a la efectividad. Por lo que,
de los pacientes en cuanto a eficacia y segu-
segn nuestros resultados, las intervenciones
ridad de los tratamientos. Nos centramos en
farmacuticas en pacientes con enfermedad
pacientes con deterioro de la funcin renal y
renal contribuyen a disminuir toxicidad y al
frmacos que requieren ajuste en insuficien-
mantenimiento de la efectividad.
cia renal.

INTERVENCIONES INTERVENCIONES
ACEPTADAS RECHAZADAS p
(DE) (DE)

EFECTIVIDAD 1,20 0,39 1,25 0,43 n.s.

TOXICIDAD 0,023 0,064 0,080 0,147 0,007

Subgrupos en los que se evidenci una mayor reduccin de la toxicidad:

Principio activo Sistema Sexo Edad Duracin de tratamiento

Levofloxacino Cardiovascular Femenino >87 aos > 10 das

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 43


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

REPRODUCTIBILIDAD / LECCIONES
VALIDEZ EXTERNA? APRENDIDAS?
SNAR se ha extendido fcilmente a La metodologa de validacin integral que
otros servicios, y ha revolucionado el aporta SNAR nos ha permitido entender que
funcionamiento de otras reas del hospital, se puede hacer mucho ms, y mucho mejor el
como p.e. en UCI, de tal forma que se ha trabajo, de una forma ms eficiente.
llevado a cabo el proyecto UCI sin paredes
Por otro lado, es necesario que el nmero
que tanto xito est teniendo a nivel
de reglas de SNAR siga creciendo, cuantas
internacional (integrando datos, detecta de
ms reglas incorpore mayor impacto en los
forma precoz pacientes que estn en planta
pacientes tendr, y ms conocimiento generar
de hospitalizacin o en urgencias y que
en los profesionales, y permitir hacer cada
son candidatos a UCI. Los detecta incluso
vez intervenciones ms complejas de hacer.
antes que el propio mdico responsable del
paciente). Si yo no tuviera SNAR, y no me diera tiempo de
validar todos los pacientes, al menos intentara
SNAR podra ser fcilmente exportable
no olvidar que los pacientes en los que SNAR
a otros servicios de Farmacia de hospital,
ha mostrado un mayor beneficio son, pacientes
aunque requerira una integracin entre los
con levofloxacino, pacientes con afectacin en
diferentes sistemas informticos del hospital,
el sistema cardiovascular, pacientes de sexo
con lo que es muy necesaria la implicacin
femenino, pacientes > 87 aos y pacientes en
del servicio de sistemas de informacin del
los que se prev una estancia ms prolongada
hospital.
(>10 das).

Lectura recomendada
1. Interoperabilidad aplicada a la atencin farmacutica al paciente con insuficiencia renal 55 Congreso
Nacional de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria. Madrid Octubre 2010.
2. Gallego beda M. INTEROPERABILIDAD APLICADA A LA ATENCIN FARMACUTICA DE PACIENTES
CON INSUFICIENCIA RENAL. Tesis Doctoral UCM. 2016.
3. Gallego beda, M, Tutau Gmez, F, Delgado Tllez, L,Campos Fernndez de Sevilla, MA.Impacto de un
programa de validacin transversal en atencin farmacutica al paciente con insuficiencia renal.Aten
Farm 2011, 13(5): 257-270.
4. MA.Campos Fernndez de Sevilla,F.Tutau Gmez,M.Gallego beda, L.Delgado. Desarrollo de un software
integrado de ayuda a la validacin farmcutica.Farm hosp.2012;36 (5):351-355.
5. INTEROPERABILIDAD EN LA VALIDACIN FARMACUTICA. Ponencia Oral INNOVA Madrid 2014.
6. Codisfar una herramienta colaborativa de carcter multicntrico para una validacin farmacutica
asistida y segura .XVIII Congreso Nacional Farmacutico. Santander. Octubre 2012.

44 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

7. Oncologa: barreras de sistemas de


robotizacin, qu aporta?
Sistema centralizado de preparacin
Gerardo Cajaraville Ordoana

Por qu lo hicimos?
El proceso de la farmacoterapia oncolgi- madura. En 2010 tuvimos la oportunidad de
ca en una prioridad estratgica de la Funda- incorporarnos en un proyecto de I+D para
cin Onkologikoa y tiene un gran desarrollo desarrollar un robot de preparacin y no la
en nuestro Centro. Ya en mayo de 2000 se desaprovechamos.
implant la prescripcin electrnica asistida
en quimioterapia. Posteriormente se fueron
incorporando en el sistema la validacin far- PARA QU LO HICIMOS?
macutica, la preparacin con identificacin
La preparacin de la quimioterapia es uno de
de producto y gravimetra de la dosis, la admi-
los procesos ms difciles de controlar ya que
nistracin con identificacin inequvoca de pa-
es necesario dar respuesta simultneamente
ciente y medicamento, y la conectividad con
a las necesidades de asepsia, trabajando
bombas inteligentes, hasta constituir un siste-
en un entorno clasificado, minimizacin del
ma completo sin papeles.
riesgo ocupacional, y seguridad del paciente,
Una de las etapas ms difciles de controlar asegurando la preparacin de la dosis
es la preparacin. La robotizacin constituye correcta del medicamento correcto. Todo
una potencial mejora. En 2009 intentamos ello con un sistema de registro que garantice
incorporar esta tecnologa coincidiendo con la trazabilidad clnica. La implantacin de
la renovacin del Servicio de Farmacia, pero sistemas de reconocimiento de medicamentos
el estudio previo nos llev a la conclusin de y gravimetra cuando la preparacin es
que la tecnologa no estaba suficientemente manual es compleja y est sometida al riesgo

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 45


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

de la variabilidad humana. La preparacin mos frmacos de margen teraputico muy es-


robotizada ofrece una oportunidad nica trecho, en los que una variacin de dosis del
para alcanzar las mayores cotas en cuanto a 15% marca la diferencia entre toxicidad severa
seguridad del paciente y de los trabajadores, o aceptable.
y trazabilidad del proceso, entendida como un
En 2010 recibimos la visita de representantes de
sistema de registro completo y prospectivo
varias empresas de la corporacin Mondragn,
de todas las variables de inters.
un importante grupo industrial del Pas Vasco,
con experiencia en aplicacin de robtica en el
sector industrial. Queran abrir una nueva lnea
CMO LO HICIMOS? en el sector salud y ms concretamente en la
En el ao 2009 nuestro hospital fue trasladado preparacin de medicamentos. El gran inters
a un nuevo edificio. Por aquel entonces, mutuo dio lugar a que se firmara rpidamente
nuestro proceso electrnico de prescripcin, un acuerdo de colaboracin y al inicio de un
validacin, preparacin y administracin, proyecto de I+D que ha resultado fructfero y
estaba muy desarrollado con la excepcin enriquecedor.
de la preparacin que se realizaba de forma Se nos brind la oportunidad de definir las
manual sin ningn apoyo tecnolgico. especificaciones del robot sin restricciones.
Debido a las oportunidades que brinda una En intensas reuniones iniciales surgieron
situacin de este tipo, contactamos con ideas innovadoras que constituirn autnticos
proveedores de robots de preparacin de retos para los ingenieros, como por ejemplo
quimioterapia, con la idea de incorporar esta la incorporacin de un sistema de auto-
tecnologa y culminar nuestro proceso sin descontaminacin y limpieza. En nuestra
papeles. Sin embargo, el estudio previo que opinin esta caracterstica poda suponer una
llevamos a cabo nos llev a la conclusin de gran mejora frente a las opciones existentes en
que esta tecnologa no estaba madura y se el mercado en ese momento.
abandon el proyecto. Dada la robusted del proyecto se pudo acceder
A partir de este momento, se puso en marcha a ayudas competitivas del departamento
un sistema de apoyo tecnolgico a la prepa- de industria del Gobierno Vasco, dentro del
racin manual, incorporando la identificacin programa GAITEK, que fueron renovadas
de medicamentos por cdigo de barras y la a lo largo del perodo de 3 aos que dur el
gravimetra de la dosis. Se elimin el papel y proyecto.
se dispusieron ordenadores de grado mdico El primer prototipo lleg a la sala blanca de
con pantallas tctiles y capacidad IP65 en la Onkologikoa en el ltimo trimestre de 2012,
proximidad de las CBS dentro de la sala blan- tan solo 2 aos despus de haber iniciado el
ca. A travs de este desarrollo fuimos cons- proyecto. El periodo de validacin se extendi a
cientes de la dificultad de llevar a cabo una lo largo de un ao ya que fue necesario realizar
preparacin correcta y acorde con todas las mltiples controles en cuanto a exactitud,
especificaciones. Aprendimos mucho sobre la esterilidad y descontaminacin qumica, entre
variabilidad de las jeringas, incluso dentro de otros.
un mismo lote, sus volmenes muertos, la in-
exactitud de sus escalas Y nos dimos cuenta A finales de 2013 estbamos en condiciones
del desequilibrio existente entre diferentes fa- de preparar y administrar las primeras dosis
ses del proceso. Calculamos la dosis con varios a pacientes. El prototipo se consider un
decimales pero llevamos a cabo la preparacin xito, que dio lugar a la creacin de una
con instrumentos cuya exactitud es mnima. nueva empresa denominada Kiro Robotics. La
Probablemente podemos acumular errores implicacin de todo el personal del Servicio de
que tengan impacto clnico, ya que maneja- Farmacia de Onkologikoa ha sido decisiva en
el xito del proyecto.

46 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

Farmacia dentro del Hospital, y a su vez en el


prestigio del Hospital en su entorno.

A lo largo de 2015, Kiro robotics se convierte en


una empresa registrada en la FDA para la fa-
bricacin de un Pharmacy Compounding De-
vice, cumpliendo los requerimientos de control
de diseo y fabricacin de dispositivos mdicos
segn FDA 21 CFR 820. A finales de ese ao se
instala el primer robot en Estados Unidos, en el
Lurie Childrens hospital de Chicago. Tambin
se han instalado otras unidades en nuestro pas
y en Francia

La incorporacin de esta tecnologa nos ha


permitido contactar e interaccionar con otros
usuarios del Robot Kiro Oncology. Se trata
de Servicios de Farmacia punteros tanto de
nuestro pas como de fuera de l. Esta cola-
boracin da lugar a beneficios adicionales,
ms all del intercambio de experiencia en la
La validacin del protocolo permitio detectar
robotizacin de la preparacin de la quimio-
mejoras en el diseo, funcionamiento, produc-
terapia.
tividad y conectividad. Se llev a cabo un re-
diseo y a partir de ese momento se inici la
fabricacin y comercializacin del modelo de-
finitivo. PROS/CONTRAS (Barreras)
Posteriormente la empresa Grifols adquiere Los puntos fuertes de la preparacin robotizada
la mitad de Kiro Robotics y el proyecto se en general, y de Kiro Oncology en particular,
consolida con la experiencia y estructura que son la seguridad del paciente y la trazabilidad
esta Compaa aporta. del proceso. La seguridad del paciente se
fundamenta por una parte en la sistemtica que
En 2015, Onkologikoa y Kiro Robotics acuer- utiliza para evitar errores en el medicamento
dan la sustitucin del prototipo por la versin utilizado y en la dosis preparada. Para ello
comercial. Dada la experiencia adquirida, la cuenta con mltiples dispositivos que hacen
sustitucin de un robot por otro se lleva a prcticamente imposible el error: sistemas de
cabo a lo largo de un fin de semana sin que reconocimiento de viales tanto por lectura de
apenas afecte a la produccin de la Sala Blan- cdigo de barras como por reconocimiento
ca en la semana posterior. Aunque es una por imagen, gravimetras intermedias y de
tecnologa estabilizada, dadas sus caracters- producto final, mltiples sensores y controles
ticas, y a travs del desarrollo del software, para garantizar que el proceso se verifica sin
permite incorporar nuevas capacidades y de errores, etc.
este modo se erige en un proyecto de inno-
vacin activo y de aprendizaje continuo. El Por otra parte, estos dispositivos son ISO 5. La
acuerdo de colaboracin se extiende de ma- participacin del operario es mnima durante
nera que Onkologikoa siga siendo un polo de el proceso de preparacin propiamente dicho,
innovacin de kiro oncology, que es el nom- ya que se limita a la carga de los materiales
bre definitivo del robot. y a la descarga del producto acabado. La
consecuencia de todo lo anterior es que el
La participacin en este proyecto ha tenido riesgo de contaminacin de la preparacin
un alto impacto en el prestigio del Servicio de es mucho menor que en el proceso manual.

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 47


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

En consecuencia la aportacin de mejora en Tambin es cierto, que mientras el robot est


la seguridad del paciente se fundamenta en funcionando, una vez realizada la carga, lo hace
ambas dimensiones: menor riesgo de errores de forma autnoma, sin necesitar la presencia
y mejor calidad asptica. del operario.

Otro punto en el que se considera que los ro- En la mayora de los hospitales la preparacin
bots pueden aportar beneficio es en la reduc- se lleva a cabo mediante un sistema manual, en
cin del riesgo ocupacional. El hecho de que la el que los errores, si se producen, sern inde-
preparacin se lleve a cabo con el dispositivo tectables a posteriori. En estas condiciones, es
cerrado, sin participacin del operador, da indispensable implantar un segundo operador
lugar a una disminucin de la exposicin. Tam- para control. En muchas ocasiones, particular-
bin se ha evidenciado que tanto los guantes mente cuando los recursos son limitados o en
del operador como los productos acabados momentos puntuales en los que son deficita-
presentan un nivel de contaminacin qumica rios, se trabaja sin este control adicional. Cuan-
menor en su superficie que cuando la prepara- do calculamos las necesidades de personal,
cin se lleva a cabo de forma manual. Proba- los 2 escenarios a comparar son: un operario
blemente ambos hechos estn relacionados. con dedicacin temporal parcial con el robot
(y por tanto puede compaginarlo con otras ta-
Sin embargo, existe cierta controversia en
reas), versus 2 personas en el proceso manual.
este aspecto, debido a que los robots no utili-
zan sistemas cerrados durante la preparacin, Cuando se va a realizar la valoracin de la in-
sino agujas y jeringas convencionales, por lo versin, se debe considerar cual es el escena-
que inevitablemente producirn mayor conta- rio de comparacin, as como la reduccin de
minacin que la preparacin manual con sis- costes al no utilizar un sistema cerrado, lo cual
temas cerrados. El gran reto consiste es man- se est convirtiendo en un requisito cuando el
tener controlado este nivel de contaminacin, proceso es manual.
de manera que no se incremente de forma
continua, as como de evitar que se extienda
fuera del dispositivo. La limpieza manual de los RESULTADOS
sistemas robotizados es compleja y muy de-
pendiente del operador. Por este motivo Kiro El resultado ms importante de este proyecto
Oncology fue diseado con un sistema de au- es que la evolucin del prototipo del robot di-
to-descontaminacin que se puede lanzar al fi- seado ha llegado al mercado, se est implan-
nalizar cada sesin de trabajo. Las mediciones tando en diferentes Servicios de Farmacia de
realizadas en el proceso de validacin indican nuestro pas y fuera de l, y ha dado lugar a la
que este sistema es efectivo. creacin de una nueva empresa que en la ac-
tualidad cuenta con ms de 40 trabajadores.
Cuando pensamos en la automatizacin de
un proceso, inmediatamente nos viene a la Para el Servicio de Farmacia de Onkologikoa ha
cabeza que mejorar la productividad y que supuesto una valiosa experiencia en el terreno
se producir una reduccin de la mano de de la I+D. Aunque nos considerbamos exper-
obra que justificar la inversin econmica tos en la preparacin de quimioterapia debido
necesaria. En el caso de la robotizacin de a nuestra larga experiencia, la realidad es que
la preparacin de la quimioterapia estos dos todo el proceso de diseo y validacin, as como
aspectos requieren clarificacin. con la interaccin con profesionales de otros
entornos nos ha permitido incorporar muchsi-
La primera cuestin es que la capacidad horaria mos ms conocimientos y competencias.
de produccin de un robot es ligeramente
menor que la una operador experimentado, Desde el punto de vista de los resultados del
especialmente si la preparacin manual se propio robot las dimensiones que han sido ob-
realiza sin ningn control tecnolgico adicional. jeto de medida son las siguientes: exactitud de

48 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

la dosis, esterilidad de la preparacin, conta- veles aceptables. La contaminacin en reas


minacin qumica de superficies y productos externas y producto final es mnima.
finales, aceptacin por parte del usuario y pro-
La aceptacin de la nueva tecnologa por parte
ductividad.
del usuario ha sido tambin muy satisfactoria.
La exactitud de las dosis es uno de los puntos Los factores ms valorados son la proteccin
fuertes del robot en comparacin con el mto- frente a errores en preparacin, la reduccin
do manual, incluso si se realiza gravimetra. A de la exposicin a los citostticos y de los
pesar de que el robot tambin utiliza jeringas trastornos musculo-esquelticos provocados
y esto limita su precisin, el hecho de que los por la manipulacin continuada de jeringas de
brazos robotizados pueden realizar despla- gran volumen.
zamientos del mbolo muy precisos y de que
La medida de la productividad es uno de los
se realicen pesadas intermedias y clculos de
principales retos de esta tecnologa. Como ya
volmenes muertos, permite al robot obtener
se ha sealado, el n de unidades preparadas
muy buenos resultados. Aunque tanto a nivel
por hora no es un buen indicador. En nuestra
industrial como en las propias unidades de
opinin, es preferible medir la capacidad de
preparacin se acepta el 5% como rango de
produccin en un turno de trabajo de un ope-
aceptabilidad, el robot es capaz de moverse
rador (que adems puede realizar otras acti-
en valores menores en el 100% de los casos. Y
vidades). Realizando la comparacin a travs
lo que es ms relevante, la dosis real cargada
de esta variable, los datos de productividad
puede ser conocida y trazada.
pueden mejorar ostensiblemente. No obs-
Otro punto fuerte es la esterilidad de los pro- tante, para que esto sea posible es necesario
ductos finales. El sistema de descontamina- transformar la dinmica de trabajo habitual,
cin del robot realiza su ltimo lavado con tpicamente en picos, en algo mucho ms
una solucin antisptica de alto nivel garanti- continuo y estable en el tiempo. En nuestro
zando un estado ptimo antes del inicio de la caso este cambio ha supuesto un importante
sesin de preparacin. Por otra parte, el pro- reto y ha dado lugar a un cambio organizativo
cedimiento de carga est adaptado para res- considerable.
petar las normas de buena manufactura. Por
Est pendiente la realizacin de un estudio
estos 2 motivos, as como por el hecho de que
de coste efectividad en el que se considere
la preparacin no se realiza con participacin
la inversin necesaria, el mantenimiento, la
de ningn ser humano, la probabilidad de con-
diferencia de recursos humanos empleados y
taminacin es sensiblemente menor que en el
la reduccin del gasto en sistemas cerrados.
proceso manual. Ello ha quedado demostrado
en las innumerables pruebas realizadas tan-
to en el proceso con cultivo de media fill test,
como en los productos finales. REPRODUCTIBILIDAD /
Uno de los puntos ms investigados en kiro VALIDEZ EXTERNA?
oncology es la presencia de contaminacin Dado que el proyecto ha culminado con la
qumica y la capacidad de eliminarla. Se han llegada al mercado de un robot de preparacin
obtenido datos tanto tras contaminaciones de quimioterapia cuyo software es capaz
controladas como en condiciones habituales de integrarse con cualquier otro que exista
de trabajo. Algunos estudios han sido multi- en el hospital, se puede considerar que la
cntricos. En resumen podemos concluir que reproductibilidad y validez externa son mximas.
la preparacin da lugar a contaminacin, tal y El nico matiz que conviene tener en cuenta
como cabia esperar, especialmente teniendo es que como todas las tecnologas sanitarias
en cuenta que no se utilizan sistemas cerrados, avanzadas, solo es posible obtener el rendimiento
pero que el sistema automtico de desconta- esperado si existe liderazgo y compromiso en el
minacin mantiene esta contaminacin en ni- entorno en el que se va a implantar.

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 49


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

LECCIONES Otro aspecto a resaltar es que a medida que fui-


mos concretando el diseo y obteniendo resulta-
APRENDIDAS? dos a lo largo del desarrollo y validacin, decidi-
Aunque pueda sonar a tpico, hay 2 elementos mos compartirlo con profesionales de prestigio
que han condicionado totalmente el xito del de diferentes entornos, particularmente con
proyecto: la seriedad, compromiso y profesio- otros farmacuticos europeos y americanos.
nalidad del partner y la implicacin de todos Los inconvenientes y/o debilidades planteados
los miembros del equipo del hospital. Hemos a travs de estas interacciones supusieron ini-
tenido experiencias previas en las que otros cialmente un aparente contratiempo, aunque en
proyectos de I+D fracasaron por uno de los 2 realidad motivaron un importante desafo para
motivos citados. solucionarlos, y en ltima instancia han sido una
de las claves del xito final.

Lectura recomendada
1. M J Tams, G Cajaraville , L Goldberg. The validation of an automated self-cleaning process in a new robot for
the preparation of cytotoxic drugs. Gerpac. Junio 2014.
2. N Creus, M. C Lpez, M Oliveras, G Cajaraville, N Telleria. Cytotoxic contamination level follow-up during
implantation of an automated compounding system. Gerpac. Junio 2015
3. W Churchill. Automating the IV compounding process. http://www.pppmag.com/digitalmag2/Main.
php?MagNo=157&PageNo=6#page/6. Consultado el 28 de marzo de 2016.
4. M. Paz Pacheco, A E Arenaza, A Santiago,C Bilbao, M D Zamora y M L Arias. Implantacin de un robot para la
elaboracin de antineoplsicos. Farm Hosp. 2015;39(3):137-146
5. P Sessink, GM Leclercq, DM Wouters, L Halbardier,Ch Hammad and N Kassoul. Environmental contamination,
product contamination and workers exposure using a robotic system for antineoplastic drug preparation.
Journal of Oncology Pharmacy Practice. 0(0) 110.2014

50 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

8. Oncologa: barreras de sistemas de


robotizacin, qu aporta?
Sistema centralizado de preparacin
M Paz Pacheco Ramos, Ainhoa Elisa Arenaza Pea

Por qu lo hicimos?
Los errores de medicacin suponen un gran
problema a nivel hospitalario por ser una de
las principales causas de aparicin de eventos
adversos, que aumentan la morbilidad y los
costes sanitarios. En el caso de los frmacos
antineoplsicos, los errores pueden provocar
un incremento en la toxicidad (con posible
desenlace fatal) o una disminucin del efecto
antitumoral. En el circuito oncolgico, existen
varios puntos crticos donde se puede generar
un error, en los que se hace necesario seguir
lneas estratgicas de seguridad.

La decisin de adquirir el robot APOTECA


Chemo para automatizar la elaboracin de
citostticos se enmarca en un contexto glo-
bal de apuesta por una mejora en calidad y
seguridad. Por otro lado se trata del primer
Hospital en Espaa que va a disponer de ela-
boracin con alta tecnologa, lo que supone
un gran reto, al que el equipo se enfrenta con
ilusin.

Resulta muy atractiva la idea de poder mdica y validacin farmacutica en la


disponer de informacin detallada de cada misma plataforma. Gracias al robot, logramos
preparacin (trazabilidad). aportar calidad, precisin y seguridad en
la fase de elaboracin. La preparacin de
quimioterapias en el robot proporciona error
PARA QU LO HICIMOS? cero en cuanto a dosificacin se refiere. La
robotizacin se convierte en lnea estratgica
El objetivo que se persigue en este proyecto para lograr seguridad, informacin completa
de automatizacin es incrementar la seguridad y fiabilidad en los tratamientos.
tanto del paciente como del trabajador en el
- Seguridad de los trabajadores: La automa-
circuito oncolgico:
tizacin de la elaboracin con el robot evi-
- Seguridad del paciente: La robotizacin forma ta el contacto directo del personal con los
parte de un gran proyecto que comienza frmacos. La zona de trabajo se encuentra
por informatizar el circuito de prescripcin cerrada e integra la gestin de residuos en
electrnica, pudiendo realizar prescripcin el mismo proceso.

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 51


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

CMO LO HICIMOS?
- Cronograma: presentaciones de mayor volumen, para
dosificar a mayor velocidad. Otro aspecto
Inicio: El proyecto se inici en 2011 con la relevante fue la parametrizacin del mate-
informatizacin de la prescripcin. Previa- rial fungible necesario para la elaboracin:
mente, se consigui un consenso en los
protocolos de tratamiento con el servicio Jeringas de 5 mL, 20 mL y 60 mL,
de Oncologa Mdica y se parametriz la pinzas para sujecin de bolsas e
herramienta de prescripcin. Posterior- infusores, agujas y contenedores de
mente, ya en un contexto de prescripcin residuos.
electrnica asistida, se adquiri el robot, Cloruro sdico 0,9% de 50 mL, 100
que llegaba al Servicio de Farmacia en Ju- mL, 250 mL, 500 mL, 1 L, Glucosa 5%
nio 2012, como sistema automatizado para 250 mL e infusores de 10 mL/h;
la preparacin de antineoplsicos, tras es- 5 mL/h; 2 mL/h; 1,5 mL/h.
tudiar los mecanismos de seguridad que
podra aportar en el proceso farmacotera- Se impartieron cursos de formacin, al
putico: reconocimiento fotogrfico, iden- personal de farmacia y de enfermera. La
tificacin por cdigo de barras y controles enfermera tuvo un papel fundamental
gravimtricos. en la implantacin del robot, ya que fue
el personal responsable de su manejo
Fases: rutinario.
- Periodo de pruebas (9 meses): durante este Por otro lado, se realiz la integracin in-
periodo se realiz la instalacin del robot formtica entre el programa de prescrip-
y configuracin tcnica del equipo. El ro- cin electrnica y el software del robot.
bot requiri configuracin y puesta a pun-
to referente a la propia mquina (tensin, Por defecto, el robot fue configurado
compatibilidad electromagntica, cabinas para identificar como preparaciones no
de seguridad, emisiones, filtros HEPA y re- vlidas aqullas que se hallaran fuera del
quisitos de limpieza). La filtracin del aire rango 10%, que las rechaza directamen-
para la preparacin se certific conforme a te como preparacin fallida. No obstan-
la norma EN ISO14644-1 (test de cuenta de te, se decidi ser ms restrictivos y dis-
partculas). Al tratarse de una experiencia minuir el margen de error estableciendo
pionera en Espaa, fue necesario realizar la una tolerancia de 4%. Para definir este
validacin de los principios activos emplea- margen, se realiz un estudio piloto con
dos habitualmente en nuestro pas para los 25 preparaciones, elaboradas manual-
ciclos de quimioterapia. La validacin con- mente en cabina de seguridad biolgica
siste en la parametrizacin de las caracte- y pesadas al inicio y al final de la prepara-
rsticas fsico-qumicas y otros aspectos de cin en la misma balanza del robot. Slo
los frmacos (dosis, volumen, concentra- 3 de las 25 preparaciones realizadas, so-
cin, densidad, peso, formato de la etiqueta brepasaron el margen de error 4%. Si la
para reconocimiento fotogrfico, medidas preparacin presentaba un error mayor
de anchura y altura para posicionamien- de -4% se correga de forma manual aa-
to del vial en las distintas reas del robot diendo el volumen correspondiente a la
y exactitud del manejo por parte del brazo diferencia de dosis que fuera necesaria.
robtico). Durante el proceso de puesta a Si el error era por exceso, dichas prepa-
punto, se observ que algunos formatos raciones se desechaban.
de vial presentaban menos inconvenien- - Periodo de utilizacin (desde Marzo
tes y eran ms adecuados y manejables, 2013 hasta la actualidad): durante este
as como la comodidad de trabajar con las periodo, ya se puede trabajar con inte-

52 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

gracin informtica, que permite reunir - Las nutriciones parenterales se adquirie-


en una misma plataforma la prescrip- ron, durante dicho periodo, a una empre-
cin, validacin y envo de informacin sa externa, a modo de catering.
al robot para la elaboracin de quimio-
Externas:
terapias. Tambin se siguen validando
ms principios activos, siendo actual- - Se realiz un acuerdo con la empresa
mente 34 los aptos para ser preparados distribuidora del robot en Espaa, por el
en el robot, correspondientes a 47 pre- cual un tcnico designado de dicha em-
sentaciones comerciales. presa se encargara de la configuracin
del equipo, la formacin especfica del
- Alianzas:
personal de Farmacia (farmacuticos y
Internas: enfermera) y el posterior mantenimiento.

- Resulta imprescindible la colaboracin - Se design un farmacutico como res-


total del Servicio de Farmacia. El proyecto ponsable del proyecto, que recibi una
exige un cambio de mentalidad en la forma formacin ms especfica, en el Servicio
de trabajar (tanto de los farmacuticos de Farmacia y en una rotacin realizada
como de enfermera). en Italia. En aquel pas el farmacutico
recibi formacin, tanto en el Hospital
- Hubo que realizar obras (20 das) para
donde se desarroll por primera vez el
adaptar el espacio fsico a la presencia
proyecto de robotizacin como en la
del robot. Durante el periodo de obras
empresa creadora del robot.
no se poda paralizar la asistencia a los
pacientes oncolgicos, de forma que De forma paralela, el Servicio de Farmacia
se llevaron a cabo negociaciones con el dispone de 2 cabinas de seguridad biolgica
Servicio de Medicina Nuclear, que cedi donde se sigue trabajando de forma manual
sus cabinas de seguridad biolgica, por el equipo de enfermera.
para la elaboracin de los citostticos.
Tambin cedi un despacho para
ubicacin de farmacuticos durante
PROS/CONTRAS (Barreras)
dicho periodo.
Barreras: la principal dificultad fue lograr cam-
- Las obras en la zona de elaboracin
biar radicalmente la sistemtica y mentalidad
de mezclas tambin afectaron a la sala
de trabajo de un gran equipo. Los cambios
donde se encontraban las cabinas de
afectaron a la organizacin en:
seguridad con flujo laminar horizontal
(para preparacin de nutricin parente- Consultas y Hospital de Da de Oncologa
ral, anticuerpos monoclonales, frmulas (mdicos y enfermera): se implant
magistrales estriles, etc.) Para resolver previamente la prescripcin electrnica
este problema, la Fundacin de Inves- asistida, que supuso un gran esfuerzo de
tigacin Biomdica permiti al Servicio aprendizaje por parte de los mdicos del
Farmacia el uso de cabinas de seguri- Servicio de Oncologa Mdica, ya que antes
dad con flujo laminar horizontal situadas de este proyecto, la prescripcin de los ciclos
en diferente ubicacin del Hospital. de quimioterapia se realizaba manualmente.
Se form tambin al personal de enfermera
El personal de Farmacia encargado de la
del Hospital de Da Oncolgico para un uso
validacin y elaboracin de mezclas intra-
ptimo de la herramienta de prescripcin (en
venosas se traslad durante el periodo de
este caso, a modo de consulta de histricos
obras a las citadas ubicaciones.
de tratamiento) y para una ptima gestin

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 53


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

de los tiempos de solicitud de tratamiento y


citas a pacientes.

Farmacuticos responsables de la validacin


de citostticos: se realiz una formacin
especfica en el aplicativo que controla el
robot (APOTECA Manager) y en la nueva
forma de trabajar, tras la integracin
informtica.

Personal de enfermera del Servicio de Far-


macia: es donde tuvo lugar el mayor cam-
bio de mentalidad. Se realiz un gran es-
fuerzo en cuanto a formacin tcnica por lo
diferente que resulta el trabajo en el robot,
respecto al trabajo anterior, en la cabina de
seguridad biolgica.

Tcnico y farmacutico responsables de li-


derar el proyecto: se enfrentaron a mltiples
barreras en cuanto a configuracin, com-
pleja integracin informtica, validacin de
principios activos, formacin especfica del
personal y gestin emocional de amistades
y enemistades que el proyecto de automa-
tizacin despertaba en los componentes
del equipo. matizacin, supone un importante logro y una
gran satisfaccin.
PROS:
Por otro lado, se dispone de trazabilidad en
El robot aporta seguridad, tanto para el todo el proceso, informacin de gran valor
paciente como para el trabajador. El equipo que certifica la seguridad de todo el proceso
de enfermera trabaja con un sistema cerrado individualizado.
y sin contacto con los residuos. Este modo
de trabajo seguro, que puede considerarse CONTRAS:
razonable y evidente conocida la toxicidad
El robot presenta limitaciones. Debido a los
que conlleva el contacto con citostticos,
mltiples controles de calidad que realiza au-
supone, sin embargo, un concepto innovador
tomticamente, perdemos velocidad en la ela-
y revolucionario en este rea.
boracin de las preparaciones, con respecto a
En cuanto al paciente, se logra siempre una la elaboracin en cabinas de seguridad biol-
adecuada dosificacin y se evita toxicidad o gica. Es decir, el robot ralentiza la llegada de
ineficacia por errores en la precisin en la ela- las quimioterapias al Hospital de Da, compa-
boracin de la quimioterapia. Aunque es cierto rado con la forma previa de trabajo. El robot
y demostrado que los errores de dosificacin organiza su esquema de trabajo tratando de
en la elaboracin manual de citostticos ocu- economizar el cmputo total diario (tanto de
rren con una frecuencia mnima, la preocupa- frmacos como de fungible), pero se puede
cin deriva de que se trata de frmacos tan mejorar el rendimiento. Un ejemplo es iden-
txicos, que un error puede causar un dao tificar los frmacos con difcil reconstitucin
irreversible o ser letal para el paciente. Por tan- y realizar esta tarea con anterioridad, dentro
to, el hecho de eliminar por completo el po- de un perodo de estabilidad aceptable, para
sible riesgo en dosificacin mediante la auto- que, cuando el robot vaya a elaborar la pre-

54 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

paracin, trabaje ya con viales reconstituidos. 6. Zona de elaboracin: alberga el brazo rob-
La labor del farmacutico es optimizar dicho tico, los lugares de aparcamiento de viales, el
esquema para no ralentizar la llegada de las dosificador, la bomba de succin, la balanza
preparaciones al Hospital de Da Oncolgico. de precisin y el agitador para reconstitu-
Por otro lado, si se agrupan preparaciones del cin de frmacos en polvo liofilizado. En esta
mismo frmaco se mejora la velocidad de pro- zona se prepara la quimioterapia, realizando
duccin y se reduce el volumen de los antineo- acciones de dosificacin, reconstitucin, as-
plsicos que se desecha. Pero esto resulta muy piracin, inyeccin o entrega. Terminada la
complicado en un hospital de elevada carga y preparacin, el robot la sita en el carrusel
trabajo a demanda. No obstante, trabajamos para su descarga.
en la forma de establecer programaciones y
7. Brazo robtico: se trata de un robot antro-
citas de forma agrupada.
pomorfo a 6 ejes provisto de una pinza elc-
trica a movimientos paralelos.

RESULTADOS 8.
Dosificador: ejecuta las operaciones de
aspiracin e inyeccin de frmaco o solucin
El sistema se compone del robot en s y de empleando jeringas de 5 mL, 20 mL o 50 mL.
un ordenador externo provisto del aplicativo
software APOTECA Manager. El robot dispo- 9. Zona de residuos: contiene el sistema cerrado
ne de: para la gestin automtica del contenedor de
residuos, que es rgido, extrable y provisto
1.
Zona de carga/descarga: abertura a de tapa a cierre hermtico.
travs de la que se accede a un carrusel
automtico y giratorio en el que se carga o 10. Sistema de tratamiento del aire: dispone de
descarga el material correspondiente a las un filtro principal HEPA H14 (parte inferior
preparaciones. Las operaciones de carga de la zona de preparacin), adems de
y descarga se dirigen mediante un display otros 4 filtros y un sexto para el tratamiento
que muestra las imgenes del material en del aire dirigido a la zona de descarga.
cuestin e indica la posicin precisa. El robot es dirigido a travs de APOTECA Ma-
2. Lector manual de cdigo de barras. nager, cuya responsabilidad recae en los far-
macuticos responsables de la validacin, con
3. Zona de depsito: contiene, adems del uso restringido mediante usuario y contrasea
carrusel, un lector de cdigo de barras fijo personalizados por profesional. Aunque el sis-
integrado en la pared. Permite identificar de tema permite gestionar las solicitudes de pre-
modo inequvoco el contenedor final donde paracin de manera manual por paciente, se
va cada preparacin. Realiza una lectura realiz su integracin con el sistema inform-
tanto en el momento de la carga de material tico de prescripcin electrnica, con el envo
como en la descarga. automtico de toda la informacin necesaria
4. Carrusel: formado por 9 sectores. En cada para realizar la preparacin (datos del pacien-
uno de los sectores puede alojar 3 jeringas te, fecha de elaboracin y de administracin,
(5 mL, 20 mL, 50 mL), una aguja con capu- dosis de frmaco y suero, ubicacin del hos-
chn, una bolsa de suero o infusor y 3 viales. pital donde se va a administrar y estabilidad).
En todas las posiciones existen detectores El aplicativo permite establecer un orden de
de presencia. prioridad en la elaboracin de las preparacio-
5. Sistema de reconocimiento: formado por nes, que resulta interesante para optimizar el
una telecmara lineal, un sistema de ilu- trabajo del robot, cuando se solicitan de for-
minacin y un plato giratorio, que permite ma sucesiva preparaciones de igual princi-
identificar las etiquetas de los viales, antes pio activo, con ahorro de material fungible y
de que pasen a la zona de preparacin. mayor velocidad del circuito. La informacin

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 55


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

necesaria para la preparacin se visualiza en Desde su puesta en marcha, se han realizado


un equipo informtico adjunto al robot. Des- ms de 23.000 preparaciones en el robot, que
de esta pantalla se dirige todo el trabajo para corresponden al 60% del global de antineo-
que enfermera acondicione los diferentes ma- plsicos elaborados, de 34 principios activos
teriales necesarios segn preparacin. Cuando diferentes, una media de 500 preparaciones
el robot tiene nuevas tareas que realizar, se mensuales.
visualiza en la pantalla una lista de carga de
frmacos y fungibles.

Se identificaron y evitaron errores de dosifica- de 50 mL. Si el volumen que se precisa de


cin en el 1,25% (n=289) de las preparaciones, frmaco es mayor de 50 mL habr que do-
que no alcanzaron al paciente al ser identifi- sificar repetidas veces con las respectivas
cadas por el robot como preparaciones con pesadas.
desviacin negativa (superior a -4%) y ser co-
- Infusores: el volumen de suero salino
rregidas manualmente.
fisiolgico (SSF) que hay que aadir a los
El tiempo medio en realizar una preparacin infusores supera los 200 mL, lo que supone
fue de aproximadamente 5 minutos. Se obser- un mnimo de 4 inyecciones de suero ms
varon diferentes tiempos de elaboracin inter- la dosis del frmaco, con las respectivas
grupos: pesadas.

APOTECA Manager proporciona informacin


- Presentaciones en polvo liofilizado a
sobre el control gravimtrico con la precisin
reconstituir.
de las dosis preparadas. Dicha informacin se
- Preparaciones con dosis de gran volumen, obtiene en tiempo real en el momento de la
ya que el dosificador del robot est dise- preparacin y los datos quedan archivados
ado para jeringas con capacidad mxima para su posterior explotacin.

56 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

REPRODUCTIBILIDAD / LECCIONES APRENDIDAS?


VALIDEZ EXTERNA? La experiencia de instalacin y puesta en
El hecho de vivir una experiencia pionera marcha del robot ha supuesto para el servicio
en nuestro pas ha supuesto mayor trabajo un gran aprendizaje:
en cuanto a configuracin del equipo, - Coordinacin de equipos: los responsables
validacin de principios activos e integracin y protagonistas de que la experiencia de ro-
informtica, pero actualmente es exportable botizacin haya resultado satisfactoria son
a cualquier hospital que quiera trabajar todos los profesionales que intervienen en
con el mismo robot. La configuracin de el circuito oncolgico (mdicos, farmacu-
los principios activos slo puede realizarse ticos y enfermera), haciendo una mencin
conforme a lo estipulado en ficha tcnica del especial al personal de enfermera del Servi-
frmaco, de forma que, una vez diseados los cio de Farmacia.
ficheros de cada producto, son reproducibles
en cualquier otro equipo. - Filosofa de seguridad y calidad: el nivel de
exigencia cuando se emprende un proyecto
El aplicativo desde el cual se maneja el robot de estas dimensiones aumenta con creces.
admite integracin informtica con diferentes La configuracin del equipo y la integracin
programas de prescripcin electrnica. informtica han sido realizadas con estricto
La empresa creadora del robot organiza rigor para alcanzar el xito que supone eli-
reuniones internacionales, convocando a minar el riesgo de error en dosificacin.
usuarios de diferentes pases para puesta - Actualizacin de pensamiento: la implan-
en comn de nuevas ideas de mejora para ir tacin de alta tecnologa en la rutina de
avanzando en este proyecto innovador. trabajo supone una evolucin en la forma
Existen experiencias internacionales de elabo- de pensar, ya que dicha tecnologa repor-
racin de mezclas con el mismo robot y expe- ta beneficio en calidad y seguridad, pero
riencias nacionales con otro robot desarrolla- tambin requiere superespecializacin y
do recientemente. aprendizaje.

Lectura recomendada
1. Farm Hosp. 2015;39(3):137-146
2. Am J Health-Syst Pharm. 2015; 72:1036-45
3. Am J Health-Syst Pharm. 2014; 71:579-85
4. Int J PharmCompound. 2014;18:270-5
5. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:2030-37

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 57


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

9. Cmo integrar bombas de administracin


en el circuito farmacoteraputico?
Silvia Valero Garca, Ana Vivas Broseta, Jos Luis Poveda Andrs

Por qu lo hicimos?
El uso de bombas inteligentes conjuntamente
con el diseo e implementacin de Oncosafety
RC en el Hospital de Da Oncohematolgico de
adultos (HdD) se engloba dentro de las accio-
nes y lneas de actuacin del mapa estratgico
del Departamento de Salud al que pertenece el
Hospital Universitario y Politcnico La Fe (HUP
La Fe). Para conseguir aquellos resultados de-
finidos como estratgicos, debe garantizarse
que los servicios de salud satisfagan las necesi-
dades y expectativas de la poblacin, as como
la sostenibilidad econmica del sistema. Dentro
de los procesos internos que permiten obtener
los resultados mencionados, se incluye el de
Garantizar la fiabilidad de la atencin, y con- errores potenciales, reducen los errores de
cretamente el de Potenciar la seguridad clni- medicacin y mejoran la prctica asistencial3.
ca. Para ello, entre los recursos que se indican Adems, es una prctica recomendada para
en dicho mapa estratgico, se encuentra el de conseguir una correcta y segura administra-
Impulsar el uso y seguridad de las TIC, dentro cin de frmacos4.
del cual se encuentra esta iniciativa.

CMO LO HICIMOS?
PARA QU LO HICIMOS?
Cronograma (fecha de inicio y fases del
Dentro del circuito farmacoteraputico del proyecto)
medicamento, la fase de administracin es la
Alianzas internas / externas
que registra una mayor incidencia de errores,
situndose entre el 49 y el 81%1, y es en esta La implantacin del uso de bombas inteligen-
fase donde se producen efectos adversos tes en HdD para la administracin de quimio-
graves que pueden ser mortales. Los errores terapia y tratamientos de soporte fue una es-
de medicacin en quimioterapia pueden causar trategia integrada que pretenda impulsar el
efectos adversos graves por administrar una uso y seguridad de las TICs en este servicio.
dosis diferente a la apropiada, en una fecha, por Esta estrategia global implicaba, entre otras
una va y/o con una tcnica de administracin acciones complementarias, la implementacin
incorrecta, incluyendo el vehculo, la duracin, de la prescripcin electrnica asistida y el uso
la velocidad, la concentracin, la compatibilidad de bombas inteligentes de segunda genera-
y estabilidad en solucin, el orden o la propia cin para la administracin de los tratamientos
tcnica de administracin2. prescritos.

El uso de bombas inteligentes ha demostrado Estas bombas estaran integradas con otros
numerosos beneficios: permiten interceptar sistemas de gestin clnica como los lectores de

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 59


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

cdigo de barras, la historia clnica electrnica sonal de HdD y el Servicio de Farmacia.


y el sistema de prescripcin electrnica. De
c. Implementacin de las bombas inteligentes
esta forma, la informacin viajara de manera
en HdD.
bidireccional, aumentando la seguridad del
circuito, ya que la capacidad de disminuir d. Inicio del diseo de Oncosafety RC de ma-
errores de medicacin y la capacidad de nera colaborativa entre la Supervisora de
extraccin de informacin del mismo es mayor, HdD, el rea de quimioterapia de adultos del
lo que revierte en un aumento en la eficiencia Servicio de Farmacia y la empresa instala-
del sistema5,6. dora de las bombas inteligentes. Oncosafe-
ty es el programa informtico que permite
El cronograma de implementacin del sis-
la conexin y gestin de informacin entre
tema se desarroll tal y como se expone a
los diferentes sistemas de gestin clnica: las
continuacin:
bombas inteligentes, los dispositivos perso-
1. 2009: nal digital assistant o PDA, los lectores de
cdigo de barras y el programa de prescrip-
a. Inicio de prescripcin electrnica asistida
cin electrnica asistida Farmis-Oncofarm.
para HdD con el programa Farmis-
Oncofarm. 4. 2014:

b. Prueba, por parte del personal de enfer- a. Conectividad de Oncosafety RC con las
mera de HdD, de sistemas cerrados para PDAs, los lectores de cdigo de barras y
administracin y de bombas de administra- Farmis-Oncofarm va wifi.
cin. Estas pruebas se realizaron para esta-
b. Diseo de un estudio observacional pre-post
blecer qu lneas de sistemas cerrados de
implantacin de las bombas inteligentes y
goteros se compraran de manera centrali-
de Oncosafety para valorar el impacto en
zada a travs de Servicios Centrales. Cua-
resultados en salud.
tro enfermeras de HdD probaron 5 sistemas
cerrados para administracin y 5 bombas Para llevar a cabo el proyecto e impulsar el
asociadas. mismo, se desarrollaron una serie de alianzas
internas y externas que favorecieron su puesta
2. 2011:
en marcha y xito.
a. Traslado a las nuevas instalaciones del HUP
Alianzas internas:
La Fe.
Como principales alianzas internas, cabe
b. Nueva prueba de 3 sistemas cerrados de
destacar que la iniciativa de implementacin
goteros para la administracin y sus respec-
de las bombas inteligentes comenz con una
tivas bombas de administracin. Las veinte
solicitud de la entonces Supervisora de HdD.
enfermeras de HDA probaron los sistemas
Este hecho facilit sobremanera la colaboracin
y las bombas durante 5 das laborables con
entre el personal de enfermera del HdD,
pacientes reales, acordando los sistemas
principal usuario de las bombas inteligentes, y
que ms se adaptaban a las necesidades
los responsables del rea de quimioterapia de
asistenciales de la administracin de citos-
adultos del Servicio de Farmacia del HUP La
tticos en el HdD.
Fe. Esta alianza result imprescindible para la
3. 2012-2013: implementacin de las bibliotecas de frmacos
necesarias para el correcto funcionamiento
a.
Compra centralizada de los sistemas
de las bombas. La creacin de las bibliotecas
cerrados para la administracin y bombas
se coordin desde HdD y fue gestionada por
de administracin inteligentes.
la empresa desarrolladora de Oncosafety
b. Diseo de las bibliotecas de frmacos: defi- RC con el visto bueno de los farmacuticos
nidas de manera consensuada entre el per- del rea de quimioterapia del Servicio de

60 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

Farmacia. As mismo, esta alianza facilit el - Registra datos de Ensayo Clnico, necesa-
desarrollo del checklist que permite el registro rios para cumplir con las guas de buena
de problemas relacionados con la medicacin prctica clnica.
y de reacciones adversas en Oncosafety RC,
- Permite la objetivacin, anlisis y mejora
a pie de cama del paciente.
continua para la prevencin de reacciones
A esto hay que aadir que, salvo contadas adversas a medicamentos y la deteccin
excepciones derivadas de problemas tcnicos precoz de factores causales.
iniciales, no se produjo rechazo por parte del
Aumenta la seguridad de enfermera de HdD:
personal ante la instalacin de esta TIC.
- Disminuye la variabilidad inter-enfermera
As mismo, result imprescindible el apoyo de
para enfermeras con diferentes expertas
la Direccin de Enfermera al proyecto, sin el
en HdD y TIC.
cual no se hubieran conseguido los avances
necesarios en los tiempos estipulados. - Registra la adherencia personal al esque-
ma teraputico, permitiendo la autoeva-
Alianzas externas:
luacin y la autoformacin.
Como principales alianzas externas, destacar
- Permite el control de la administracin de
aquella instaurada con los dos principales
manera perifrica, desde el ordenador de
proveedores externos de TICs que estaban
control de enfermera.
implicados en el proyecto: la empresa
desarrolladora de Oncosafety RC y la empresa Mejora la gestin de HdD:
desarrolladora de Farmis-Oncofarm. Ambas
- Permite la optimizacin de los puestos
se implicaron de manera activa en el desarrollo
(sillones, boxes) de HdD, de la carga de
del software y de las modificaciones del ya
trabajo, de los pactos de dispensacin de
existente, que resultaban imprescindibles para
frmacos y de las visitas mdicas.
la correcta conectividad entre los diferentes
sistemas implicados. Sin esta colaboracin - Permite la evaluacin, mejora y formacin
a cinco bandas entre dichos proveedores, continua del personal.
personal Enfermero de HdD y Farmacuticos e
Mejora el conocimiento real de lo que ocurre
Informticos, hubiera resultado imposible llevar
en HDA por parte del Servicio de Farmacia,
a cabo el proyecto.
facilitando la toma de decisiones.

Mejora la prctica asistencial mediante:


PROS/CONTRAS (Barreras) - La simplificacin de circuitos.
Pros: - El registro y obtencin de datos objetivos.
El uso de bombas inteligentes de segunda - Mejora el grado de satisfaccin del personal
generacin permite: sanitario.
Aumentar la seguridad del paciente: Contras:
- Facilita el cumplimiento de recomenda- Puede disminuirse el uso del dispositivo por
ciones sobre correcta administracin de un exceso de alertas asociadas.
frmacos antineoplsicos.
No se eliminan errores no interceptables
- Permite la trazabilidad detallada del proce- por el uso de bombas inteligentes, como los
so de administracin de antineoplsicos. errores de etiquetado de la medicacin.
- Disminuye la variabilidad intra-enfermera, Las bombas no son aptas para la administra-
aumentando la confianza del paciente en cin de determinados frmacos (velocidad
el sistema. infusin cambiante, bolus, etc).

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 61


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

administracin que se produjera en el trascurso


de la misma. Este registro se produca en un
modelo impreso predefinido y consensuado
con el Servicio de Farmacia que, una vez
cumplimentado, se facilitaba a los farmacuticos
responsables del rea de quimioterapia de
adultos. A su vez, los farmacuticos registraban
el incidente notificado en el programa de
prescripcin electrnica Farmis-Oncofarm, lo
que permita llevar a cabo un seguimiento de
los problemas relacionados con la medicacin
(PRM) y de los pacientes afectados.

El estudio diseado comparaba el nmero de


PRM relacionados con la infusin y la adminis-
tracin de tratamientos en HdD y el nmero de
La adherencia del personal de enfermera pacientes afectados que se haban producido
no siempre es buena debido a numerosos antes y despus de la implementacin de las
motivos: bombas inteligentes y su software. Para esto,
se analizaron los PRM notificados en un perio-
- Carga adicional de trabajo que supone
do de seis meses (diciembre de 2012 a mayo
la tecnologa en las fases iniciales de
de 2013) antes de la implantacin de la TIC,
implementacin.
y de los PRM notificados durante diez meses
- Aumento en la complejidad de las tareas. despus de dicha implantacin (noviembre de
2014 a septiembre de 2015).
- Reticencia de determinados profesionales
a cambiar sus hbitos de trabajo. En el primer periodo estudiado, antes de la
implementacin de las bombas inteligentes,
Se desarrolla una mayor dependencia de la
en HdD se administr medicacin a 1.496 pa-
tecnologa para el desarrollo de actividades
cientes, lo que supuso la elaboracin y dis-
asistenciales diarias. En caso de fallos tcni-
pensacin por parte del Servicio de Farmacia
cos, se inhabilita la posibilidad de utilizacin
de 23.321 mezclas. La administracin de 123
del dispositivo.
(0,52% del total de mezclas) de estas mezclas
Se requiere una formacin especfica para el se relacion con un PRM, afectando a un total
manejo de los dispositivos. de 108 (6,73% del total) pacientes.

Los frmacos administrados y la frecuencia con


la que generaron un PRM fueron: oxaliplatino
RESULTADOS (29%), rituximab (16%), docetaxel (15%), paclitaxel
Se desarroll un estudio observacional pre- (15%), carboplatino (7%), gemcitabina (5%),
post implantacin de las bombas inteligentes cisplatino (4%), doxorrubicina liposomal (2%),
y Onsafety para evaluar si la implementacin frmacos de ensayo clnico (2%), trastuzumab
de los dispositivos y del programa de control (2%), bendamustina (1%), irinotecan (1%) y
de los mismos redundaba en una mejora de la vinflunina (1%).
seguridad en la administracin de tratamientos En el segundo periodo, cinco meses despus
en HDA. de la implementacin de Oncosafety RC y
En el HdD, antes de la implementacin de las las bombas inteligentes, en HdD se administr
bombas inteligentes y de Oncosafety RC, las medicacin a 1.533 pacientes, para los que el
Enfermeras registraban de manera sistemtica y Servicio de Farmacia prepar y acondicion
voluntaria cualquier incidencia relacionada con la 20.366 mezclas de quimioterapia. De estas

62 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

mezclas, slo la administracin de 76 (0,37% enfermeros de HdD y del Servicio de Farmacia.


del total de mezclas) de ellas produjo algn Esta colaboracin resulta imprescindible para
PRM, vindose afectados 64 pacientes (4,01% mejorar los procesos asistenciales implicados y
del total de pacientes). aumentar la seguridad del paciente que recibe
medicacin en HdD. As mismo, resulta impres-
Los frmacos administrados durante el
cindible para la correcta implementacin de las
segundo periodo y la frecuencia con la que
bibliotecas de frmacos que se necesitan para
generaron un PRM fueron: oxaliplatino (21%),
poner en marcha esta tecnologa.
rituximab (20%), paclitaxel (12%), cisplatino
(8%), carboplatino (5%), docetaxel (5%), Adems, la disponibilidad sistemas informticos
doxorrubicina (5%), frmacos de ensayo (5%), que sean capaces de comunicarse entre s y ce-
etopsido (5%), fosaprepitant (4%), irinotecan derse la informacin necesaria, es fundamental
(3%), vinflunina (3%), bleomicina (2%), para el correcto funcionamiento de los disposi-
gemcitabina (1%) y vincristina (1%). tivos, y por lo tanto, para el xito del proyecto.

La implementacin de las bombas inteligentes


supuso una reduccin del 29,25% en el nmero
de PRM asociados a la administracin en HdD.
LECCIONES APRENDIDAS?
Este hecho supuso una reduccin de un 42,17% De esta experiencia, las principales lecciones
en el nmero de pacientes afectados por alguna aprendidas son:
reaccin infusional o PRM administrada en HdD.
El estudio demuestra la mejora en trminos La implantacin de nuevas tecnologas resulta
de seguridad para el paciente que supone la ms fcil si los principales usuarios de las
implementacin de las bombas inteligentes. mismas son conocedores de las ventajas y
mejoras que ofrecen. Este aspecto mejora
la disposicin de los profesionales ante los
cambios que se producen en las rutinas de
REPRODUCTIBILIDAD / trabajo y en los procedimientos.
VALIDEZ EXTERNA? La colaboracin con las empresas proveedoras
La reproducibilidad externa del proceso de im- de los dispositivos resulta imprescindible
plementacin de bombas inteligentes en HdD para el correcto desarrollo de las acciones de
desarrollada en este captulo radica en la capa- mejora que se observan y detectan durante el
cidad de colaboracin entre los profesionales proceso de implantacin.

Lectura recomendada
1. Intravenous drugs infusion safety through smart pumps. Gmez-Baraza C, Agustn-Fernndez MJ, Palomo-
Jimnez PI, Real-Campaa JM,Abad-Sazatornil R. FarmHosp. 2014 Jul 1;38(4):276-82.
2. Documento de consenso para la prevencin de errores de medicacin en quimioterapia. GEDEFO. Feb
2001. Disponible en: http://gruposdetrabajo.sefh.es/gedefo/images/stories/documentos/Web_Doc_
Con_errores.pdf
3. Benefits and risks of using smart pumps to reduce medication error rates: a systematic review. Ohashi K1
et al. DrugSaf. 2014 Dec;37(12):1011-20.
4. Practical aspects of medication safety. Hug B. Praxis. 2013 May 8;102(10):591-6.
5. Advancing medication infusion safety through the clinical integration of technology. Gerhart D Jr, OShea
K, Muller S. HospPract (1995). 2013 Oct-Nov;41(4):7-14.
6. Bombas de infusin inteligentes: luces y sombras de una tecnologa en desarrollo. Manrique-Rodrguez S,
Fernndez-Llamazares CM, Herranz-Alonso A, Sanjurjo-Sez M. Med Clin (Barc). 2011; 137(8): 361-365.

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 63


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

10. Trazabilidad y limitaciones: Oncologa


Mara Queralt Gorgas Torner

Por qu lo hicimos?
Los pacientes oncohematolgicos constitu- - Alerta de dosis mxima prescrita por ciclo
yen una poblacin vulnerable a los errores y dosis mxima acumulada de los medica-
de medicacin por la elevada toxicidad y es- mentos citotxicos prescritos para un pa-
trecho margen teraputico de los tratamien- ciente
tos antineoplsicos. Esto justifica el esfuer-
- Control de elaboracin cuantitativo gravi-
zo de las instituciones y profesionales por
mtrico para garantizar la exactitud de las
mejorar la seguridad del paciente a lo largo
dosis preparadas
del proceso teraputico desde la prescrip-
cin hasta la administracin del tratamiento, - Control de elaboracin cualitativo que ga-
implementando medidas que permitan pre- rantice la ausencia de contaminacin cru-
venir o minimizar la aparicin de errores de zada en la preparacin
medicacin 1.
- Sistema seguro de optimizacin en la reuti-
El Grupo Espaol de Farmacia Oncolgica lizacin de remanentes de frmaco, mante-
(GEDEFO) en 20012 y la American Society of niendo la trazabilidad y control de sus esta-
Clinical Oncology/Oncology Nursing Society bilidades
(ASCO/ONS) en 20093 publicaron documen-
- Control de la administracin mediante la
tos de consenso con una serie de recomen-
identificacin y el registro del paciente y su
daciones a seguir para prevenir estos erro-
medicacin por cdigo de barras/data ma-
res. La utilizacin de la prescripcin mdica
trix (CB) asegurando el cumplimiento del
informatizada con posterior validacin far-
horario previsto, la secuencia establecida y
macutica reducen parte de los errores, pero
la duracin indicada en los protocolos de
an existen dos puntos crticos de riesgo: la
oncohematologia.
preparacin y la administracin al paciente.
Los sistemas de trazabilidad y control de
calidad se recomiendan como mtodos que
permiten asegurar la concordancia entre la
prescripcin realizada y el producto elabora-
do y administrado al paciente4.

PARA QU LO HICIMOS?
El objetivo es garantizar la seguridad del pa-
ciente desde la preparacin a la administracin
de la quimioterapia mediante un sistema infor-
matizado de trazabilidad integral (LUG techno-
logy) integrado con el sistema de prescripcin
y validacin farmacutica que permita asegurar
que el medicamento prescrito corresponde con
el administrado al paciente y con un registro de
los puntos crticos del proceso, que integre los
siguientes controles:

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 65


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

CMO LO HICIMOS?
Fase de preparacin Servicio de farmacia

La instalacin se llev a cabo de forma gradual Previo al inicio de todo el circuito, en la recep-
a lo largo de 6 meses en el Servicio de Farmacia cin de medicamentos, estos se integrn al
(SF) y en 2 meses en Hospital de da de Onco- sistema mediante la lectura de CB con regis-
Hematologa (HDOH). tro de lotes y caducidades o lectura de data
matrix.
El sistema consiste en un aplicativo inform-
tico capaz de unificar e integrar todos los El proceso se inicia con la prescripcin mdica
procesos de la cadena farmacoteraputica y la validacin por el farmacutico. La informa-
bajo una misma interfaz electrnica, permi- cin generada se traduce posteriormente en
tiendo disponer de toda la documentacin instrucciones concretas, en la pantalla de las
de los controles de calidad tecnolgicos y cabinas de flujo laminar, para la preparacin
de las actuaciones clnicas realizadas en el de la dosis por parte de los tcnicos de farma-
paciente haciendo posible la trazabilidad del cia, guiadas por un sistema interactivo de voz.
proceso.
El tcnico se identifica iniciando la elaboracin
Se crearon almacenes especficos y un archivo del tratamiento individualizado. Mediante el
maestro con informacin farmacutica de 314 sistema de voz selecciona el medicamento y/o
frmacos oncolgicos (densidad, reconstitu- fluido y confirma lotes y caducidades. Realiza
cin, dilucin final para el control gravimtrico, y registra el control gravimtrico/pesada
dosis y dosis mxima acumulada, estabilidad y de la dosis preparada de cada producto y
caducidad de soluciones reconstituidas y pro- del producto final y se genera la etiqueta
ducto final). correspondiente para su administracin, que
incluye CB, hora de preparacin, volumen total
En el rea de preparacin se adecuaron las
de la dilucin, velocidad de administracin y
cabinas de flujo laminar vertical (CFLV) con
estabilidad de la preparacin.
pantallas, un sistema de reconocimiento de
voz, lectores de CB, balanzas e impresora para Durante el proceso el sistema optimiza la
etiquetas. Adems se adecu una zona para el gestin de restos de viales y gestin de alma-
sistema de control de calidad con terminal PC, cenes. El tratamiento completo pasa a con-
lector de CB, balanza e impresora. trol de calidad para el clculo de las posibles
desviaciones. Se generan etiquetas de todas
En HDOH se implemento la identificacin del
las preparaciones y del tratamiento comple-
tratamiento mediante CB unvoco destinado a
to, y ste es embolsado para su transporte al
su lectura en el momento de la administracin.
HDOH. Todo el proceso queda registrado y
Se instalaron, un lector de CB de tratamientos
documentado.
y 4 PDAs conectadas por red inalmbrica
(Wifi) para lectura de: usuarios, tratamientos, Hospital de dia
sillones e identificacin de pacientes.
El proceso en hospital de da se inicia mediante
Se dotaron con identificaciones de localizacin la edicin de una tarjeta identificativa del
los distintos puntos de administracin de paciente con sus datos demogrficos y un
medicacin (camas, sillones) y las bombas de CB en el que est identificado el paciente
infusin. Se asignaron cdigos identificativos y su tratamiento. El personal de enfermera
a cada uno de los profesionales de enfermera recepciona la medicacin procedente del SF
implicados en el proceso de administracin, identificada con el CB correspondiente de los
y se prepararon los sistemas necesarios para tratamientos prescritos y preparados.
generar CB identificativos del paciente y de su
El sistema da las instrucciones para la prepa-
tratamiento.
racin en el propio hospital de da de los tra-

66 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

tamientos antiemticos/adyuvantes y lquidos se cierra el proceso, y el sistema libera el silln/


para hidratacin segn la orden mdica, que box y el equipo de administracin (bomba
no requieren preparacin especfica en farma- de infusin) para su utilizacin por pacientes
cia, y genera el etiquetado correspondiente. sucesivos.

En el punto de administracin, la enfermera se Se realiza una vigilancia detallada mediante


identifica con su cdigo empleando el lector trazabilidad activa del proceso completo, de
acoplado a la PDA, lee tambin el cdigo modo que si el sistema detecta un error en
identificativo del paciente y el cdigo que cualquier paso, por discordancia en la lectura
identifica su ubicacin, as como el cdigo de CB que indique confusin en el frmaco a
de identificacin del equipo de perfusin o administrar, entre pacientes o en la secuencia
bomba. En el sistema se indica el tratamiento de administracin, se genera una alerta que no
y la secuencia de administracin de los permite continuar con la administracin de la
distintos medicamentos segn el esquema medicacin.
quimioteraputico prescrito.
En caso de cualquier incidencia (ej. alergias, ex-
Se procede a la lectura del cdigo del primer travasaciones etc.) el profesional de enfermera
tratamiento en la secuencia y se inicia la ad- puede detener la administracin y el proceso
ministracin de los antiemticos/adyuvantes desde la pantalla de la PDA, seleccionando el
seguida de la del primer frmaco segn orden tratamiento/paciente y el citotxico que ha pro-
del esquema. En cada ocasin, al finalizar la ducido la incidencia. Asimismo el sistema per-
administracin de un medicamento, se vuelve mite notificar las incidencias ocurridas durante
a leer el CB del mismo. En la pantalla de la PDA la administracin (extravasacin, reaccin alr-
se informa del siguiente frmaco a administrar, gica, fiebre, hipertensin, disnea, dolor torcico,
que se confirma mediante lectura de CB. otros). Desde el hospital de da y de farmacia se
puede consultar en cada momento la situacin
Cuando se finaliza la administracin mediante
de cada preparacin de medicamentos5.
lectura del CB del ltimo frmaco administrado

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 67


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

PROS/CONTRAS (Barreras)
Pros: estndar en las presentaciones comerciales
de medicamentos y fluidos. En la mayora de
La implantacin de un sistema de trazabilidad
los casos solo se dispone del cdigo EAN13
integral desde la prescripcin a la administracin
en el envase secundario que no lleva lote ni
permite la reduccin de los errores en un
caducidad y que no es el envase que se intro-
proceso en que la complejidad y la intervencin
duce en la cabina. Existen diferentes sistemas
de mltiples profesionales condiciona una
para la implementacin de la trazabilidad en
vulnerabilidad elevada, tanto ms cuanto mayor
las fases de preparacin y administracin de
es la presin asistencial y cuyas consecuencias
medicamentos basados en la lectura de un
clnicas son siempre potencialmente graves.
cdigo de barras, ya sea mediante el reeti-
La posibilidad de alertar y detener el proce- quetado de todas las unidades con cdigo
so automticamente en caso de discordan- de barras EAN128 o datamatrix con lote y
cia entre las actividades y sucesivas lecturas, caducidad, o con cdigo de radiofrecuencia
segn la pauta prescrita y validada, facilita RFID o mediante la lectura del cdigo EAN13
la labor de los profesionales encargados de del envase exterior del medicamento. En los
la preparacin y administracin de los me- dos primeros casos el reetiquetado exige un
dicamentos, y reduce significativamente el control posterior para evitar errores y la lec-
potencial de errores con consecuencias cl- tura del cdigo EAN13 del envase secundario
nicas (trazabilidad activa). Por otra parte, el no permite trazabilidad completa ya que no
hecho de que todo el proceso iniciado con la incorpora lote y caducidad6. Otros sistemas
prescripcin quede registrado y documenta- son la identificacin por ubicacin o la robo-
do de manera integrada, permite trazar de- tizacin.
talladamente el lote de medicacin por pa-
En nuestro caso se ha diseado el proceso para
ciente, de cara a la aplicacin de medidas de
evitar el reetiquetado mediante la utilizacin
seguridad ante alertas del fabricante o de las
de un sistema de voz y lectura del cdigo
autoridades sanitarias (trazabilidad pasiva).
del envase primario. Ello obliga a introducir
Asimismo facilita la logstica al permitir la de forma manual el lote y la caducidad en
trazabilidad de los frmacos sin necesidad el sistema informtico para poder tener la
de reetiquetarlos y optimiza la gestin de trazabilidad y a utilizar un sistema de lectura
almacenes, lotes, caducidades y restos de con voz para la identificacin del mismo en el
producto. momento de la preparacin.

En todo el proceso el sistema registra todas Este sistema supone un cambio cultural en
las acciones realizadas y mensualmente se el sistema de trabajo tanto en la preparacin
generan los informes y las estadsticas de: n- como en la administracin ya que la prepa-
mero de tratamientos elaborados, tiempos de racin de los tratamientos es algo ms len-
elaboracin y de administracin, tiempo de ta, sobretodo al inicio, requiere un tiempo el
exposicin del personal tcnico, nmero de acostumbrarse a trabajar con el sistema de
tratamientos antiemticos/adyuvantes rea- reconocimiento de voz y en HDOH supone un
lizados, nmero de tratamientos de ensayos cambio el sistematizar la administracin sin
clnicos preparados, nmero de preparaciones posibilidad de saltarse ningn paso. No obs-
retenidas (liberadas y rechazadas), controles tante con el tiempo el proceso se agiliza con-
de calidad de todo el proceso e incidencias de siguiendo los mismos tiempos de preparacin
administracin. y administracin pero sobretodo con mayor
seguridad.
CONTRAS:

Los principales inconvenientes del sistema


son la ausencia de un sistema de trazabilidad

68 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

RESULTADOS REPRODUCTIBILIDAD /
Durante el ao 2015 se elaboraron 23.217 pre- VALIDEZ EXTERNA?
paraciones de medicamentos citotxicos, de
las cuales un 3,7% fueron ensayos clnicos. El Este sistema es aplicable no solo a las prepara-
tiempo medio empleado por preparacin fue ciones oncohematolgicas sino tambin a to-
de 3,12 (1,7-7,13) minutos. En HDOH se prepa- das las preparaciones realizadas en el servicio
raron un total de 11.956 tratamientos antiem- de farmacia. En nuestro caso el sistema est
ticos/adyuvantes. en proceso de implantacin en farmacotecnia
para la preparacin de frmulas magistrales y
El control de calidad gravimtrico motiv la normalizadas tanto estriles como no estriles
retencin de 880 (3,8%) de las preparacio- y en la elaboracin de nutricin parenteral.
nes por estar fuera del margen tolerado, de
stas se descartaron y volvieron preparar un Por otra parte, el hecho de que la implementa-
13,5%. El resto se liberaron segn el protocolo cin se haya realizado de manera sencilla, em-
establecido. La mayora de errores cuantitati- pleando sistemas de interface simple e intuitiva
vos estn relacionados principalmente con la y de fcil aprendizaje por el usuario permite la
tcnica (seleccin de jeringas de capacidad ampliacin de este sistema a otras reas de ac-
y precisin no adecuadas para el volumen de tividad clnica donde puede mejorar la calidad
frmaco prescrito o errores cuantitativos en de la asistencia y garantizar la seguridad de los
especial con los taxanos por la elevada visco- pacientes en otros mbitos mdicos de reco-
sidad o los volmenes pequeos porque en nocida complejidad teraputica, como otros
el mercado no hay jeringas de precisin ade- hospitales de da, pediatra o las unidades de
cuada). cuidados intensivos

El nmero de errores interceptados en la


preparacin fue de 22, de ellos 2 (0,01%) fueron
medicamentos equivocados, 22 (0,10%) de
lote equivocado y uno (0,001%) de duplicidad
de preparado.

En la administracin el nmero de errores


interceptados fue de 13, siendo 2 (0,01%)
debidos a antiemtico equivocado, 4 (0,02%)
paciente equivocado y 7 (0,03%) de orden de
administracin equivocado.

La preparacin individualizada de la medicacin


guiada por el sistema interactivo de voz e
integrando controles gravimtricos ha reducido
los errores de clculo y de procedimiento en
la preparacin de los citostticos. As mismo
el etiquetado unvoco de la medicacin y
los controles mediante CB de la medicacin,
personal sanitario, ubicacin, paciente y bomba
de administracin ha reducido los errores de
administracin de quimioterpicos en HDOH.

La integracin del sistema de prescripcin, va-


lidacin, preparacin y administracin permite
detectar y interceptar errores que de otra ma-
nera podan haber llegado al paciente.

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 69


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

LECCIONES
APRENDIDAS?
El sistema de trazabilidad integral permite un seguimiento posterior de todo el proceso ya
elevado grado de seguimiento y control del que el anlisis de las pautas y los resultados
proceso teraputico y mejora las garantas de los controles de calidad junto a la
de seguridad del paciente y la calidad de determinacin de las actuaciones a seguir
las prestaciones sanitarias, mediante una en cada una de las fases permite simplificar
trazabilidad activa que alerta de errores en y mejorar un proceso teraputico complejo y
tiempo real, y una trazabilidad pasiva que vulnerable a errores de consecuencias clnicas
permite implementar eficazmente medidas de potencialmente graves.
seguridad indicadas por terceros.
Este sistema puede aplicarse en el futuro a
Es necesaria la creacin de un equipo otras reas de actividad clnica de reconocida
multidisciplinar para la fase de implantacin y complejidad teraputica.

Lectura recomendada
1. Leon Villar J, Aranda Garca A, Tobaruela Soto M, Iranzo Fernndez MD. Errores asociados con la
prescripcin, validacin, preparacin y administracin de medicamentos citostticos. Farm Hosp. 2008;
32 (3):163-9
2. Grupo Espaol para el desarrollo de la Farmacia Oncolgica (GEDEFO). Prevencin de errores de
medicacin en quimioterapia. 2001.
3. Jacobson JO, Polovich M, McNiff KK, et al. American Society of Clinical Oncology/Oncology Nursing
Society Chemotherapy administration Safety Standards. J Clin Oncol. 2009;27:5469-75.
4 Hernandez Griso M, Porta B, Climente M, Moya A, Guglieri B, Gmez-Alvarez S. Implementacin de un
sistema de trazabilidad y control de calidad tecnolgico en la preparacin de antineoplsicos parenterales.
El Farmacutico Hospitales 2014;204:4-14.
5 De Pedro Ambrosio V, Fras Lpez MC. Seguridad desde la recepcin a la administracin de citotxicos y
ensayos clnicos mediante un sistema de trazabilidad integral automatizado. Hospital Parc Taul, Sabadell.
58 Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria y Encuentro Iberamericano de
Farmacuticos de Hospital. Mlaga, Octubre 2013.
6. Recomendaciones de la Asociacin Espaola de Codificacin Comercial (AECOC) para la Trazabilidad en
el Sector de Salud. Manual de implantacin del sistema GS1. htpp://www.aecoc.es. Consultado 23 de junio
de 2016.

70 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

11. Esquemas de pago basados


en resultados (EPR)
Anna Clops Estela, Candela Calle Rodrguez, Jos Ramn Germ Lluch

Por qu lo hicimos?
La incorporacin de innovaciones teraputicas a) Incertidumbres en la efectividad y seguri-
debe cumplir un triple objetivo de forma equi- dad del medicamento, relacionada principal-
librada: la garanta de acceso de los pacientes mente con la utilizacin en prctica clnica
a soluciones innovadoras efectivas, la soste- y poblacin que puede y suele ser diferente
nibilidad econmica del sistema y la compen- de la definida en el ensayo clnico.
sacin del esfuerzo innovador (Espin J, 2010).
b) Incertidumbres respecto a la eficacia com-
La innovacin teraputica conlleva, a menudo,
parada con otras alternativas.
incertidumbres asociadas que dificultan es-
tablecer su valor teraputico en condiciones c) Incertidumbre sobre el impacto econmico
de prctica real y, consecuentemente, la de- real del medicamento, debido principalmen-
finicin de su precio y financiacin (Carlson J, te a las dificultades en las estimaciones de
2010; Newman P, 2011). Estas incertidumbres prevalencia e incidencia y/o por el uso en po-
derivan del marco de evidencia disponible a la blaciones con criterios diferentes del ensayo
hora de valorar una innovacin, limitado al en- clnico o de ficha tcnica.
torno del ensayo clnico y difcil de extrapolar
d) Incertidumbre en la relacin coste efectivi-
los resultados a la prctica clnica real. Estas
dad, tanto relacionada a la incertidumbre en
incertidumbres se pueden clasificar en:

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 71


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

la efectividad como en los costes directos, y PARA QU LO HICIMOS?


sobre todo, indirectos.
En este escenario indicado, el equilibrio entre
En presencia de incertidumbres, frente a los
sostenibilidad e innovacin se puede plantear
esquemas de pago fijo tradicionales, se plan-
complicado. Unas de las herramientas que
tean como alternativas, esquemas basados en
a nivel internacional han estado diseadas y
incentivos, en general denominados Acuerdos
evaluadas han estado los EPR. El objetivo de
de Riesgo Compartido (ARC) o Esquemas de
un EPR es co-responsabilizar a la industria en
Pago por Resultado (EPR), que vinculan de
la sostenibilidad del sistema sanitario y en la
forma dinmica el precio de la innovacin a
evaluacin de resultados en salud. Es decir,
sus condiciones de uso y/o a los resultados
avanzar en descifrar la incertidumbre, con ma-
obtenidos en la prctica real (Seg, 2015).
yor conocimiento de efectividad, seguridad y
En Espaa, las decisiones de incorporacin coste-efectividad de los medicamentos en la
de innovaciones teraputicas a la Cartera B- prctica asistencial, orientando y facilitado por
sica de Servicios del Sistema Nacional de Sa- la gestin clnica, para dar soluciones terapu-
lud (SNS) y la determinacin de su precio y ticas a los pacientes basndonos en los resul-
condiciones de acceso y financiacin, son una tados clnicos obtenidos.
competencia directa del Estado (ley 29/2006
Los acuerdos permiten monitorizar y garanti-
de 25 de julio). No obstante, los entornos te-
zar que los pacientes del ICO reciben el trata-
rritoriales descentralizados del SNS tienen la
miento adecuado a la vez que se optimizan los
responsabilidad de su gestin y financiacin,
recursos disponibles.
as como la de desarrollar medidas para ga-
rantizar un acceso equitativo y eficiente a las
mismas (Seg, 2014).
CMO LO HICIMOS?
El Instituto Cataln de Oncologia (ICO) es una
Dentro de los procesos estratgicos del ICO, se
empresa pblica que coordina y presta aten-
establece la definicin e impulso de una polti-
cin oncolgica al 45% de la poblacin adul-
ca de medicamentos basada en el uso racional.
ta de Catalua, a travs de una organizacin
La ejecucin de esta poltica se realiza a travs
multicntrica con actividad en 4 centros de
de la elaboracin de directrices en base a cri-
referencia y la coordinacin en red con 20
terios de evidencia y eficiencia, principalmente
hospitales comarcales de media complejidad.
a travs de la Comisin Farmacoteraputica,
Los medicamentos tienen en la actualidad un
y del diseo de guas de prctica clnica (ICO-
papel fundamental en la asistencia sanitaria, y
Praxis), la implementacin de estas directrices,
especialmente en el campo de la oncologa. La
la orientacin a resultados y el trabajo en red
provisin de asistencia de calidad a enfermos
y colaborativo.
oncolgicos y la toma de decisiones sobre me-
dicamentos est actualmente sometida a una Los pilares sobre los que se realizan estos ob-
serie de factores, como el incremental desa- jetivos son la participacin de los profesionales
rrollo de frmacos nuevos y nuevas dianas te- y las unidades de farmacia, junto con la defini-
raputicas, el incremento en la utilizacin de cin de un cdigo de relacin con la industria
frmacos, literatura contradictoria en sus re- farmacutica y tecnolgica (CIRIFT).
sultados, el incremento en la factura por medi-
Desde hace unos aos el ICO junto con CatSa-
camentos y el incremento de las expectativas
lut est innovando en nuevas formas de ges-
de los pacientes. Por ello en el ICO ha aposta-
tin, ampliando las alianzas no slo a otros
do el impulso de la evaluacin de resultados
proveedores sanitarios, sino invitando a la
de los nuevos frmacos y junto con ello, por el
industria farmacutica, hacia un modelo de
desarrollo de nuevas frmulas de acceso.
colaboracin pblico-privada y de co-respon-
sabilizacin en los resultados en salud y en la

72 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

sostenibilidad. Para ello se ha de realizar un se crean comisiones de seguimiento conjunta


cambio cultural y eliminar las barreras internas entre el ICO y la industria farmacutica. En las
que pueden tener las empresas farmacuticas, reuniones y en cualquier informacin compar-
pero tambin las que pueden tener los agen- tida, se debe cumplir la Ley de Proteccin de
tes del sistema sanitario. Desde el ICO se est datos. Los EPR y en concreto las comisiones
trabajando el cambio cultural interno, con ele- de seguimiento demuestran claramente el im-
mentos que incluyen la indicada poltica del portante cambio de roles de los profesionales,
medicamento, y externo a travs de cambios y en concreto de los profesionales de la indus-
en la forma de interaccionar con la industria tria farmacutica.
farmacutica.
Las fases de desarrollo hasta da de hoy del
La implementacin de esta relacin entre el proceso de implementacin de EPRs en el
desarrollo de una poltica del medicamento en ICO han sido las siguientes:
el ICO y el desarrollo de EPR se plasma en:
1. El Servicio Cataln de la Salud (Catsalut) en
- La Comisin Farmacoteraputica tiene den- su Plan de Salud 2011 2015 (CatSalut 2010),
tro de sus funciones hacer propuestas de establece como uno de sus objetivos estra-
medicamentos candidatos y de, ante un EPR tgicos en el mbito de la Atencin Farma-
definido, analizar sus criterios y aprobarlos. cutica el desarrollo de nuevos esquemas
de contratacin de la atencin sanitaria que
- Los Grupos de trabajo de las ICOPraxis defi-
incorporen el pago de algunos medicamen-
nen los criterios de pacientes elegibles para
tos en base a resultados clnicos.
el EPR y las variables de resultados a incluir
y tambin pueden proponer frmacos can- 2. Tambin en la primavera del 2010, a partir
didatos. de la necesidad de establecimientos de pla-
nes de sostenibilidad en las instituciones
Los elementos claves de la implementacin de
sanitarias catalanas, en el ICO se realiz un
las decisiones, y en concreto de las decisiones
plan de accin con la participacin de los
con EPR, son la participacin de los profe-
profesionales, y en el mbito del medica-
sionales en el diseo y ejecucin, el liderazgo
mento se incluy como medida el inicio de
de los servicios de farmacia y los sistemas de
una prueba piloto de esquema de pago por
prescripcin orientados a resultados. Se debe
resultados. Este plan de accin fue apro-
considerar que en el ICO se ha desarrollado un
bado por la Comisin farmacoteraputica
sistema de gestin del tratamiento oncolgico
y posteriormente por el propio Comit de
(ESPOQ) que incorpora herramientas de ayu-
Direccin de la institucin. Paralelamente
da a la prescripcin, que incluyen las ICOPraxis,
dentro del trabajo del grupo de desarro-
y herramientas de seguimiento de resultados,
llo de la ICOPraxis, surgi la propuesta por
con formularios dinmicos ligados a frmaco y
parte de los profesionales de iniciar esta
gua. Actualmente este sistema est presente
prueba piloto.
en 10 centros de la red hospitalaria del ICO.
3. Alienadas todas las iniciativas (CatSalut, ins-
En la definicin de la variable es especialmente
titucin y profesionales), se iniciaron las ne-
importante considerar que sea con un objetivo
gociaciones entre ICO y el proveedor de un
claro, medible, objetivo, pragmtico y relevan-
frmaco concreto, que concluyeron a prin-
te en la clnica. Si se utilizan variables surro-
cipios de 2011 con revisin y aprobacin de
gadas, deben correlacione con variable final
la propuesta de EPR por la Comisin far-
(respuesta vs SG) y debe ser siempre meto-
macoteraputica del ICO y con en la firma
dologa basada en la prctica clnica habitual y
del acuerdo a tres bandas: ICO, CatSalut e
no generar nuevas estructuras o necesidades.
industria farmacutica.
Para facilitar la comunicacin entre los agen-
4. Desde esa firma e implementacin del primer
tes y facilitar la resolucin de discrepancias,
acuerdo, se ha establecido una dinmica en

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 73


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

el ICO de incluir los EPR en las discusiones


de la comisin farmacoteraputica, en la
mentalidad de sus profesionales y de sus
directivos y en la relacin con la industria
farmacutica, que ha llevado hasta el da de
hoy a la firma de 12 acuerdos en 6 patolo-
gas oncolgicas y hasta 2015 la inclusin del
seguimiento de resultados en 425 pacientes.

PROS/CONTRAS (Barreras)
Pros:

El mximo objetivo y valor aportado por la in-


corporacin de los EPR en la dinmica de tra-
bajo de una institucin como el ICO es la orien-
tacin a resultados de manera alineada entre
los profesionales, directivos de la institucin y
la industria farmacutica. Si desglosamos es-
tos objetivos e incorporamos otros beneficios
aportados, podramos indicar:

- Permite reducir la incertidumbre inherente a


la incorporacin de nuevos frmacos al sis-
tema de salud, repartiendo los riesgos aso-
ciados a ello entre el financiador sanitario y
el proveedor.

- Permite el acceso a frmaco de la poblacin


diana y evita la prescripcin de medicamen- CONTRAS (Barreras):
tos en indicacions fuera de ficha tcnica.
- Su puesta en marcha requiere la existencia
- Se consiguen los resultados clnicos globa- de potentes sistemas de informacin que
les en la poblacin tratada con el frmaco. permitan realizar un seguimiento fiable
- Satisface a los clnicos, ya que ven reducida de la efectividad del tratamiento, lo cual
su incertidumbre. puede resultar complejo y costoso segn
que patologa. En un informe realizado
- Limita el impacto presupuestario si no hay el por Cancer Network Pharmacist Forum.
beneficio en salud definido. Nov 2009 avisaron que los esquemas de
- Posibilita exportar y compartir los resulta- ARC que hasta aquel momento se haban
dos obtenido de manera robusta en la prc- puesto en marcha en Reino Unido eran
tica asistencial fuera del ensayo clnico. demasiados complejos y con variables no
recogidas en las prcticas asistenciales.
- Incita a la industria farmacutica a la bs- Por ello, los EPR pueden llevar consigo
queda de los mejores frmacos para obte- elevados costes de implementacin, se-
ner a la vez el equilibrio entre la calidad y el guimiento y monitorizacin, con la consi-
beneficio econmico. guiente carga burocrtica que puede difi-
- Crea lazos de confianza entre el mundo cultar un proceso de mejora teraputica,
acadmico y asistencial y la industria farma- hecho descrito por los centros sanitarios
cutica. del Reino Unido. En el ICO esta barrera se

74 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

ha podido superar gracias a disponer y de- proveedor hacia resultados, orientado al uso
sarrollar la herramienta ESPOQ. protocolizado, segn los criterios estableci-
dos en el acuerdo, que son los basados en la
- Conllevan una importante carga burocrti-
evidencia. En definitiva, el impacto potencial
ca y significativos costes administrativos y
del EPR desde la perspectiva de acotar las
financieros. Adems, las negociaciones que
condiciones de utilizacin de la teraputica,
hay que realizar consumen mucho tiempo.
pueden tener una relevancia econmica mu-
- Elevada complejidad, en funcin de las cho mayor que el propio retorno de los fraca-
caractersticas de la tecnologa objeto del sos. Es razonable pensar que alinear a todos
contrato, especialmente cuando los re- los agentes (fabricante, pagador y profesio-
sultados pactados son inciertos y los in- nales) en la misma direccin de uso y vincu-
dicadores para su medicin estn poco lacin a resultados, incorpora incentivos a la
definidos. Particularmente, los acuerdos optimizacin de la terapia y a su aplicacin
de garanta de resultados pueden resultar eficiente.
muy costosos y complejos de aplicar, tanto
Al ICO y al CatSalut les ha permitido poten-
para el financiador como para la compaa
ciar su poltica de gestin del medicamento
farmacutica.
orientada a resultados y participada por los
- Si no hay suficiente confianza entre el pa- profesionales, afianzando el cambio de rela-
gador y la compaa farmacutica, ser cin con la industria farmacutica orientado a
difcil conseguir que el acuerdo funcione la corresponsabilizacin sobre los resultados
bien, y pueden surgir conflictos de inters a la vez que ha facilitado que en Catalua se
entre ellos. haya desarrollado una dinmica estandariza-
da de implementacin de EPRs.
- Su utilizacin no es aconsejable en aquellos
tratamientos cuyos efectos slo se pue-
den observar a largo plazo, para los que no
existen medidas de respuesta especficas, REPRODUCTIBILIDAD /
objetivas y relevantes, o para los que no es VALIDEZ EXTERNA?
posible disponer de un grupo de control.
En nuestro entorno, es necesario llevar a cabo
EPR con resultado en salud y publicar los re-
sultados puesto que la mayora de las publi-
RESULTADOS caciones internaciones presentan los datos
Como se ha indicado anteriormente, la imple- de forma agregada y muchas de ellas poseen
mentacin de esta estrategia de EPRs en el acuerdos de confidencialidad sobre los EPR,
ICO ha llevado hasta el da de hoy a la firma el resultado en salud y el reembolso obtenido.
de 12 acuerdos en 6 patologas oncolgicas Se debe considerar que nuestro sistema de
y hasta 2015 la inclusin del seguimiento de salud es muy diferente al de estos pases.
resultados en 425 pacientes. En la situacin actual, la bsqueda de nuevas
Recientemente se ha publicado la evaluacin herramientas de eficiencia para mantener la
del primer acuerdo firmado (Clops, 2016). equidad y universalidad de la sanidad pbli-
Las principales conclusiones son que los re- ca, parecen de obligado cumplimiento, es por
sultados clnicos bajo el EPR han consegui- ello, que la principal motivacin para este tra-
do igualar los resultados del ensayo clnico bajo es la bsqueda de herramientas y la apli-
pivotal, el anlisis del retorno econmico ha cabilidad de las mismas de una manera sen-
supuesto el 4,15% del coste del tratamiento. cilla en la prctica diaria de nuestra actividad
Pero la conclusin ms importante deriva de laboral dentro de nuestras instituciones.
los intangibles, ya que la estrategia ha per-
mitido alinear a profesionales, financiadores y

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 75


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

LECCIONES APRENDIDAS? to de forma por todos considerada adecuada.


Tanto la institucin como los profesionales, re-
El ICO identifica beneficios tangibles e intan- conocen que el beneficio de la experiencia no es
gibles con la aplicacin de EPRs, que incluye en nicamente la potencial ganancia en eficiencia,
alinear adecuadamente los intereses de todas sino las externalidades que derivan del uso ms
las partes, lo que le ha permitido incorporar en adecuado posible del medicamento en aquellos
condiciones aceptables una innovacin para sus pacientes que ms se pueden beneficiar de l
pacientes. Los profesionales a su vez visualizan junto con la orientacin de la financiacin al re-
adecuadamente estos mecanismos ya que se sultado. En definitiva, junto con permitir el dif-
les ha dado una participacin importante a la cil equilibrio innovacin-sostenibilidad, los EPRs
hora de definir las caractersticas clnicas del uso nos permiten ayudar a las instituciones a orien-
y les permite acceder a la utilizacin del produc- tarnos hacia los resultados en salud.

Lectura recomendada
Bibliografa generada con el proyecto
1. Clopes A, Gasol M, Cajal R, Seg L, Crespo R, Mora R, Simon S, Cordero L, Calle C, Gilabert A, Germ
JR. Financial consequences of a payment-by results scheme in Catalonia: gefitinib in advanced EGFR-
mutation positive non-small-cell lung cncer. J Medical Economics 2016; Aug 3:1-7. [Epub ahead of print]
2. Calle C, Clops A, Salazar R, Rodrguez A, Nadal M, Germ JR, Crespo R. Nous reptes i noves oportunitats
de gesti dels medicaments a lInstitut Catal dOncologia (ICO): la cerca de la col.laboraci pblica-
privada en lentorn del medicament. Annals de Medicina 2014; 97: 10-13.
3. Seg Tolsa JL, Puig-Junoy J, Espinosa Tom C coordinadores. Gua para la Definicin de Criterios de
Aplicacin de Esquemas de Pago basados en Resultados (EPR) en el mbito Farmacoteraputico
(Acuerdos de Riesgo Compartido). Versin 1.0. Barcelona: Generalitat de Catalunya, Departament de
Salut, Servei Catal de la Salut (CatSalut); 2015.

Otra bibliografa de inters


1. Espn J, Oliva, J., & Rodrguez-Barrios, J. M. Esquemas innovadores de mejora del acceso al mercado de
nuevas tecnologas: Los acuerdos de riesgo compartido. Gaceta Sanitaria. 2010; 24(6): 491-7.
2. Carlson J, Sullivan S, Garrison L, et al. Linking payment of health outcomes: a taxonomy and examination of
performance bases reimbursement schemes between healthcare payers and manufacturers. Health Policy
2010, 96: 179-190.
3. Newman PJ, Chambers JD, Simon F, et al. Risk sharing arrangements that link payment for drugs to health
outcomes are proving hart to implement. Health Affaires 2011, 30 (12): 2329 2337.

76 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

12. Proyecto Talaiot: seguridad, calidad


y seguimiento del paciente
onco-hematolgico en Baleares
Olga Delgado Snchez, Montserrat Vilanova Bolt, Esperanza Estan Daz de Villegas,
Ignacio Blasco Mascar, Victor Llodr Ortol, Manel Pinteo Blanco

Por qu lo hicimos?
El Proyecto Talaiot se dise porque los siste-
mas de prescripcin, seguridad y seguimien-
to de la terapia antineoplsica eran diferentes
en cada Servicio de Farmacia y no se poda
garantizar de forma homognea la calidad del
proceso en los 7 hospitales pblicos del Servi-
cio de Salud de las Islas Baleares, entendiendo
que un mismo Sistema de Salud no debe ofre-
cer a los pacientes diferencias en los criterios
de calidad o seguridad en un proceso en fun-
cin de donde reciba asistencia.

Para qu lo hicimos?
El Proyecto Talaiot tiene la finalidad de homo-
geneizar y unificar los sistemas de seguridad
y calidad en los procesos relacionados con la
utilizacin de medicamentos antineoplsicos
en los pacientes onco-hematolgicos en los
hospitales pblicos del Servicio Balear de la
Salud, abarcando todas las fases del proceso,
que incluyen: protocolizacin, prescripcin,
validacin, preparacin, trazabilidad, adminis-
tracin, conexin a bombas de administracin, Balears, FISIB, para gestionar los fondos des-
seguimiento y valoracin de resultados de la tinados al proyecto y por un Convenio de Co-
terapia antineoplsica. laboracin del Servicio de Salut con la FISIB.

La asistencia sanitaria especializada en Balea-


res se da en 7 hospitales pblicos:
CMO LO HICIMOS? Uno de tercer nivel (Hospital Universitari Son
El proyecto se concibi desde el princi- Espases), uno de segundo nivel (Hospital Son
pio como un proyecto I+D que se realizara Lltzer) y 5 hospitales de tercer nivel (Hospi-
con la colaboracin y participacin de fon- tal Can Misses de Ibiza y Hospital de Formen-
dos pblico-privado, de forma que la gestin tera, Hospital Comarcal de Manacor, Hospital
econmica del proyecto se realiza a travs Mateu Orfila de Menorca y Hospital Comarcal
de la Fundacin de Investigacin de les Illes de Inca).

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 77


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

El proyecto no pretenda ajustarse a un


cronograma temporal concreto, pues su
implantacin estaba supeditada a la concesin
de fondos para llevarlo a cabo, realizndose en
fases, segn el presupuesto disponible.

- Cronograma (fecha de inicio y fases del


proyecto)

El proyecto se inicia en el ao 2014 con la


difusin y defensa del proyecto en la propia
organizacin sanitaria pblica a tres niveles:
poltico, tecnolgico y de investigacin, con
el fin de conseguir los acuerdos y confianza
necesarios para la autorizacin y cobertura
legal y tecnolgica del proyecto. El 17 de
septiembre de 2014 se firm el Convenio de
colaboracin entre el Servicio de Salud y FISIB,
que haca posible la implantacin del proyecto
Talaiot.

Posteriormente se realizaron las gestiones para


conseguir fondos para el proyecto a travs
de la colaboracin de industria farmacutica
que, mediante distintos acuerdos, convenios,
preparados y de pesada para control gra-
becas de desarrollo o programas de
vimtrico cuantitativo en todos los medica-
formacin, permitieran generar fondos para la
mentos y hospitales.
implantacin.
3. Implantacin del control de la administra-
Finalmente se inicia el desarrollo propio
cin de medicamentos citostticos con
del proyecto, que comienza pasando el
identificacin del paciente y del tratamiento
aplicativo informtico que ser comn a
prescrito por tarjeta electrnica sanitaria del
todos los hospitales al Servicio de Salud, para
paciente o cdigo de pulsera, mediante el
posteriormente, proceder a la incorporacin
mdulo SAVE.
de los distintos hospitales mediante la
migracin de cada hospital a la central de 4. Integraciones del programa Farmis_Onco-
datos compartida. El abordaje del proyecto farm con los datos de Admisin, Gestin y
implica las siguientes fases: Laboratorio de todos los hospitales.

1. Implantacin de un programa de prescripcin 5. Integracin del programa Farmis_Onco-


electrnica comn en todos los pacientes farm con las bombas de adminsitracin de
onco-hematolgicos, independientemen- Braun Medical de Hospital de Da, por el apli-
te de dnde sea atendido, con un catlogo cativo Onco-Safety.
nico de medicamentos y con protocolos
6. Disponibilidad de datos y parametrizacin
unificados y consensuados para todos los
para la obtencin de resultados en salud:
hospitales pblicos de Baleares mediante el
eficacia, seguridad y calidad, que permitan
programa Farmis_Oncofarm.
establecer la base para un Modelo Persona-
2. Garantizar la trazabilidad en la preparacin lizado de Reembolso (MPR) o pago por re-
de medicamentos citostticos con control sultados, mediante la parametrizaicn nece-
de cdigo de barras y/o data matrix para la saria para conocer los Resultados en Salud
seguridad cualitativa de los medicamentos en la terapia Onco-Hematolgica.

78 > SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

- Alianzas internas / externas que, a iniciativa propia, han dado el paso de


trabajar conjuntamente, de aunar esfuerzos, y
Han sido muchas las alianzas que han
de dar una calidad asistencial a los pacientes
sido necesarias, que siempre han sido
de forma cada vez ms homognea y segura.
enriquecedoras para este proyecto, siendo
obligado mencionar y agradecer las No cabe duda de que trabajar en alianza con
aportaciones siguientes: otros servicios siempre supone renuncias
personales, en aras de un crecimiento conjunto.
- Admisnitracin pblica: necesaria para dar
En ningn momento se ve como una limitacin,
cobertura legal y logstica al proyecto.
sino como un proyecto de desarrollo mutuo.
- Oficina Tcnica de Informacin y Comunica-
La comunicacin con la administracin
cin: son aliados indispensables para llevar
pblica del Servicio de Salud ha sido tratada
a cabo el proyecto en sus rea tecnolgica.
con especial atencin, para transmitir de
Ampliaron el proyecto aportando la necesi-
forma adecuada la finalidad y bondad del
dad de crear una base nica de datos, co-
proyecto desde el punto de vista asistencial,
mn a todos los hospitales, lo que nos ha
y para establecer la confianza en que se
dado la oportunidad de unificar en la reali-
pudiera ejecutar un proyecto sin coste para
dad los protocolos con los que trabajamos
los hospitales y con garantas de seguridad
todos los hospitales pblicos de Baleares.
jurdica en la gestin de los fondos privados.
- Fundacin de Investigacin de las Islas Ba-
Una vez se tuvo la aprobacin poltica y
leares, que mediante la firma de un convenio
adminisitrativa, fue ms sencillo explicar el
de investigacin, nos ha permitido la ges-
proyecto a los responsables de los sistemas
tin de los fondos destinados al proyecto,
informticos, que entendieron rpidamente
en el marco de cumplimiento de la legalidad
las ventajas que ofreca el proyecto, se
vigente, y permitiendo una gestin de los
alineaba con los intereses corporativos, por
over-heads ms favorable en general, por
lo que fcilmente tuvimos su complicidad y
tratarse de un proyecto institucional.
compromiso, aunque en algunos casos, fue
- La empresa informtica Mdica Farmacuti- necesario compaginar los proyectos propios
ca IMF que entendi el proyecto, y lo priori- en desarrollo con lo que demandaba el
z, y atendi en todo momento las exigen- proyecto Talaiot.
cias y expectativas de los usuarios, dando
La situacin de los hospitales no es la misma
respuesta en tiempo y forma.
en cuanto a dotacin de recursos y situacin
- Industria Farmacutica: que nos han indica- de partida, controlar los intereses propios de
do en qu forma se podra acceder a fon- cada hospital, para luchar por los intereses
dos y colaboraciones disponibles y que han generales, requiere una forma de trabajar
mostrado la forma de hacerlo, y han permi- diferente, y un marco de confianza entre
tido poder llevar a cabo el proyecto. El acto los servicios, basado en la comunicacin y
de escuchar las necesidades de los usuarios atencin a los aspectos diferenciales de cada
y atenderlas, al margen de los planes pro- hospital.
pios de desarrollo, y con independencia de
No ha sido limitante el aspecto econmico,
la relacin como cliente, ha hecho posible la
pero s el ejecutivo, en cuanto a plazos de
implantacin.
tiempo de implantacin, mantener el ritmo de
cronograma y las necesidades materiales y
docentes de cada hospital.
PROS/CONTRAS
La grandeza del proyecto es que se trata
de un proyecto colaborativo de 7 hospitales

SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA < 79


12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

RESULTADOS REPRODUCTIBILIDAD /
En el momento de escribir este informe se ha VALIDEZ EXTERNA?
unificado el programa en 4 hospitales, estando El Proyecto Talaiot es reproducible en cual-
pendiente de completar la implantacin total quier regin o comunidad autnoma que lo
a lo largo del ao 2016. Se han unificado los requiera, tanto en su totalidad como de forma
protocolos teraputicos en los hospitales, lo parcial en cada mdulo, pudiendo implemen-
que ha supuesto la revisin y consenso de tar las reas de Resultados en Salud, exclusi-
todas las pautas teraputicas entre diferentes vamente, o bien los mdulos de prescripcin,
equipos asistenciales. preparacin y administracin de tratamientos
El mdulo de trazabilidad total se ha implanta- onco-hematolgiso de forma seleccionada. Se
do en 2 hospitales y est pendiente de implan- puede implantar de forma parcial o total, con
tacin inmediata en 2 para el ao 2016, y los total flexibilidad.
dems en 2017. La monitorizacin de los resultados que se
Durante el desarrollo del proyecto, se ha im- deseen seguir tambin es modulable, pudiendo
plantado un mdulo de Modelo Personalizado ser resultados de calidad, seguridad, eficiencia
de Reembolos (MPR) ligado a la prescripcin o clnicos, y se pueden parametrizar en funcin
y seguimiento de paciente en onco-hemato- de cada patologa, de cada medicamento, o de
loga, de forma que a lo largo del proceso se cada acuerdo de pago por resultados que se
van registrando datos que permitan conocer precise.
los resultados en salud, de seguridad y econ-
micos y de calidad de todo el proceso. Este
mdulo permite establecer las bases para el LECCIONES APRENDIDAS?
seguimiento de resultados basados en la para-
metrizacin de 4 categoras de variables: da- Es necesario adaptar y actualizar los sistemas
tos del paciente, datos de la patologa, datos de gestin de los procesos para beneficiarnos
del tratamiento y datos de resultados. de las ventajas que ofrece la disponibilidad
tecnolgica actual.
Adems, se ha conectado el programa a las
bombas de administracin de Hospital de Pensamos que es imprescindible establecer
Da, de forma que, no slo no sea necesaria alianzas entre los hospitales para ser ms efi-
la programacin manual de la bombas, sino cientes y trabajar con ms calidad, evitando du-
que recibe la informacin directamente del plicar procesos en cada hospital y generando
programa de prescripcin/validacin de la un cuerpo crtico que, si se gestiona con gene-
terapia antineoplsica, evitando la intervencin rosidad, mejora los procesos y los engrandece.
personal. Por otra parte, las bombas establecen Es posible llevar a cabo proyectos con colabo-
un dilogo a la inversa, alimentando el programa racin pblica-privada, de forma beneficiosa
con la dosis que realmente se ha administrado para ambas partes.
al paciente, y no de la terica que se han
prescrito. Este procedimiento ha exigido que Es necesario sentar las herramientas slidas
los protocolos teraputicos estn definidos, no que permitan conocer los resultados de las
como protocolos para la prescripcin mdica, intervenciones teraputicas que realizamos y
sino que tengan las secuencias precisas para la eficiencia de las mismas.
que sean protocolos preparados para la La innovacin y la investigacin es y ser la
administracin, e incluya volmenes de lavado nica forma de creer en los sistemas sanitarios
intermedios de la quimioterapia, soluciones de pblicos.
hidratacin, etc.

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12 EXPERIENCIAS PARA TRANSFORMAR LA FARMACIA HOSPITALARIA

Lectura recomendada
No conocemos experiencias concretas de integracin publicadas, si bien los mdulos descritos estn
implantados en hospitales diversos con esta u otra aplicacin similar. El aspecto distintivo del Proyecto es
la integracin de hospitales diversos, la cobertura total del proceso, la financiacin pblico-privada y la base
para valorar los resultados en salud.

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Con la colaboracin de

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