MÓDULO 5: Psiquiatría Adulto e Infanto-juvenil
Psiquiatría
Trastorno de Pánicocon o sin
Agorafobia
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Específico
Tratamiento Inicial
Seguimiento Completo
Aspectos Esenciales
• Crisis de inicio súbito, con sensación de miedo o males-
tar intenso, de corta duración, que se repite en el tiempo
generando ansiedad anticipatoria y evitación de posi-
bles desencadenantes.
• Puede acompañarse o no de agorafobia.
• Buscar comorbilidades.
• El diagnóstico es clínico, siempre se debe descartar cau-
sa orgánica.
• El manejo es con ISRS, terapia cognitivo-conductual, o
ambas combinadas.
Caso Clínico Tipo
Un hombre joven sin antecedentes mórbidos consulta al
SU. Refiere que de modo inesperado se sintió mal, empezó
a tener palpitaciones, dolor torácico, ahogo y la sensación
de que moriría de un instante a otro; temblaba y le costaba
mantenerse de pie. Sentía que si sobrevivía se volvería loco.
Su brazo izquierdo le hormigueaba. En la urgencia médica le
tomaron exámenes básicos de sangre y ECG, que se encon-
traban sin alteraciones.
Definición
Los ataques y trastornos del pánico son problemas comu-
nes tanto en la atención primaria de salud como en el área
psiquiátrica. Con la nueva revisión DSM V, la agorafobia es
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actualmente diagnosticada independiente del trastorno de
pánico.
• Crisis de Pánico: Aparición temporal y aislada de miedo
o malestar intenso, acompañado de síntomas neurove-
getativos y cognitivos, de inicio brusco y máxima expre-
sión en los primeros 10 minutos.
• Trastorno de Pánico: Crisis de pánico recurrentes e ines-
peradas durante por lo menos 1 mes, acompañadas de
preocupación por su recidiva o consecuencias (ej: tener
un infarto al miocardio) y conductas evitativas. Un tercio
de los casos presenta agorafobia.
• Agorafobia: Ansiedad y evitación frente a múltiples si-
tuaciones de las cuales cree que escapar puede resultar
difícil o embarazoso. Temor a la indefensión es lo central.
Puede existir desde la evolución de un trastorno de páni-
co o en forma independiente.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
El 2005, en Estados Unidos, la prevalencia al año y la preva-
lencia de vida del trastorno de pánico se estimó en un 2.7% y
en un 4.7%, respectivamente. En Europa la prevalencia al año
se estimó en un 1.8%. En atención primaria la prevalencia se-
ría del doble que la población general, en rangos entre 4 y
8%. Las crisis de pánico son mucho más frecuentes, estimán-
dose que cerca del 33% de las personas la han presentado
en algún momento de su vida. El trastorno de pánico es dos
veces más común en las mujeres que en los hombres. Pare-
ce haber una distribución bimodal con un peak en la ado-
lescencia tardía (15-19 años) y un segundo peak en edades
más avanzadas (35-50 años). Presenta una alta comorbilidad:
depresión mayor (33-50%), otros trastornos de ansiedad,
intentos de suicidio, trastornos de personalidad y abuso de
alcohol.
El origen del trastorno de pánico es multifactorial. Tempe-
ramentos ansiosos, con mala recuperabilidad y mayor re-
actividad frente al estrés de la vida tienen mayor riesgo. La
adversidad en la niñez con maltrato infantil, abuso sexual, ta-
baquismo, asma y vida con eventos estresantes importantes
también son factores de riesgo.
Varias vías neuroanatómicas (amígdala/hipotálamo hiper-ex-
citados) y una serie de neurotransmisores (serotonina, nore-
pinefrina, GABA) han sido involucrados en la fisiopatología.
Existiría en estos individuos una hipersensibilidad a CO, lac-
tato, cafeína y colecistoquinina, entre otros; todos elementos
que provocarían una respuesta de pánico frente a un estrés
leve.
Diagnóstico
Es clínico, por lo que se hace fundamental realizar una buena
anamnesis acompañada de un buen examen físico y neuroló-
gico para descartar causas orgánicas que pueden estar pre-
sentes. Se deben realizar exámenes complementarios como
función tiroidea, hemograma completo y perfil bioquímico,
y también según hallazgos clínicos puede ser necesario un
ECG.
Se utilizan los criterios diagnósticos del DSM V:
1. Crisis de pánico: No es un trastorno mental. Se produce
en el transcurso de un trastorno de pánico, otros trastor-
nos de ansiedad y otros trastornos mentales, y también
en algunas condiciones médicas. Cuando se encuentra
una crisis de pánico junto con un trastorno mental distin-
to al trastorno de pánico se debe especificar su presen-
cia. Se produce una aparición brusca de miedo y males-
tar intenso que llega a un peak en minutos, presentando
4 o más de los siguientes síntomas: palpitaciones, sudo-
ración, temblores o agitación, sensación de falta de aire,
sensación de asfixia, dolor o malestar en el pecho, náu-
seas o dolor abdominal, mareos/inestabilidad/desma-
yos, miedo a perder el control o volverse loco, calofríos o
sensación de calor, desrealización o despersonalización,
miedo a la muerte.
2. Trastorno de pánico: que puede ser o no acompañado
de agorafobia.
A. Crisis de pánico inesperadas y recurrentes.
B. Al menos una de las crisis ha sido seguida de al menos
uno de los siguientes en un mes o más:
1. Preocupación persistente por nuevos ataques o sus con-
secuencias.
2. Un cambio importante en el comportamiento con ma-
la-adaptación en relación a las crisis (ej: evitación).
C. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos de una
sustancia u otra condición médica.
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno
mental. Al menos una de las crisis se debe haber produ-
cido de manera espontánea.
Comorbilidad médica asociada: Asma, HTA, síndrome de in-
testino irritable, cistitis intersticial, migrañas.
Diagnóstico diferencial:
1. Trastorno de somatización.
2. Abuso de sustancias.
3. Condiciones médicas: Angina, Arritmias, EPOC, Epilep-
sia del lóbulo temporal, Embolía pulmonar, Asma, Hi-
pertiroidismo, Feocromocitoma, efectos secundarios de
algún tratamiento.
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Tratamiento
I. Servicio de Urgencia:
1. En agudo utilizar benzodiacepinas de vida media inter-
media (ej: lorazepam 2 mg sublingual).
2. Descartar patología médica (anamnesis en busca de uso
de sustancias, hemoglucotest, examen físico, signos vita-
les y ECG) y en forma diferida TSH (descartar hipertiroi-
dismo).
II. Ambulatorio:
Tanto la terapia farmacológica como la psicoterapia son efi-
caces en el manejo del trastorno de pánico. La combinación
de terapia cognitiva-conductual con fármacos ha mostrado
una pequeña ventaja a corto plazo que la monoterapia con
cualquiera de las dos. La decisión del tipo de tratamiento fi-
nalmente dependerá de la preferencia del paciente y de la
disponibilidad de cada uno de ellos.
Como tratamiento principal se recomienda terapia cogniti-
vo-conductual, en que se realiza educación, auto monitoreo,
reentrenamiento respiratorio, relajación muscular, reestruc-
turación cognitiva, exposición y prevención de recaídas. El
tratamiento combinado de ISRS con terapia cognitivo-con-
ductual estaría indicado en pacientes con comorbilidad psi-
quiátrica y fracaso de terapia farmacológica o psicoterapia.
Para esto el tratamiento de elección inicial son los ISRS. Si
después de un tiempo razonable de prueba no se consiguen
resultados se sugiere la prueba con otro ISRS o Venlafaxina.
El uso concomitante de benzodiazepinas de acción pro-
longada se debe considerar sólo en aquellos casos en que
existan síntomas graves con discapacidad que no responde
a ISRS/Venlafaxina o que no puede esperar al inicio de sus
efectos (especial cuidado en pacientes con antecedentes de
abuso de sustancias). La duración del tratamiento debiera
ser mínimo por un año después de controlados los síntomas.
1. ISRS: Deben iniciarse a dosis bajas (Fluoxetina 5 mg,
Paroxetina 10 mg, Sertralina 25 mg, Citalopram 10 mg,
Escitalopram 5 mg), y se administran una vez al día en
dosis matinal. Si se tolera bien en 3-7 días se puede au-
mentar dosis, alcanzándose el ajuste a dosis terapéutica
en 2-6 semanas (Fluoxetina 20-40 mg, Paroxetina 20-40
mg, Sertralina 100-200 mg, Citalopram 20-40 mg, Escita-
lopram 10-20 mg).
2. Venlafaxina: (de liberación prolongada) Dosis inicial de
no más de 37.5 mg al día (dosis matinal), y debe aumen-
tarse a 75 mg a la semana y 150 mg de 2-3 semanas, con
dosis máxima de 225 mg.
3. Benzodiazepinas: Clonazepam (dosis inicial de 0.5 mg
por noche, dosis de respuesta 1-3 mg al día, aumentar
dosis 3-5 días de iniciado el tratamiento considerando
RAM). Alprazolam (dosis inicial de 0.25 mg, 3-4 veces al
día, dosis máxima 2 mg al día, aumentar dosis 3-5 días
después de iniciado el tratamiento considerando RAM).
Seguimiento
Puede realizarse por médico general si es que no hay comor-
bilidades, falta de respuesta a tratamiento o riesgo suicida.
Se debe evaluar respuesta a tratamiento, funcionalidad (so-
cial, laboral, familiar, etc.) y necesidad de derivación en cada
control.

El tratamiento con antidepresivos debe durar al menos 1 año

desde que se logra remisión de síntomas.

Autor / Editor Año

Paz Molina 2017

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 Trastorno Obsesivo Compulsivo
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Consiste en la aparición de ideas obsesivas y compulsio-
nes dentro de un contexto de ansiedad.
• El principal NT implicado es la serotonina.
• Durante el diagnóstico es importante considerar que la
condición es egodistónica para el paciente.
• El manejo consiste en terapia cognitivo-conductual o fár-
maco-terapia con ISRS en dosis mayores a las antidepre-
sivas o tratamiento combinado.
Caso Clínico Tipo
Paciente de 20 años de edad, sexo masculino. Trabaja en el
sector poniente de Santiago y siempre lleva un raído maletín
consigo. Dice que le pasan cosas raras de las que le gustaría
librarse. Por ejemplo de la “manía” de usar siempre ese ma-
letín pasado de moda y maltratado. Pero no puede. Cada vez
que lo deja se siente angustiado. Se ha comprado otro y ha
intentado usarlo pero se angustia y lo deja porque no es “su”
maletín. El entiende que esto es absurdo, que su tranquilidad
no puede depender de eso pero no puede evitarlo.
Definición
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno de
ansiedad que consiste en:
- Ideas obsesivas
- Conductas compulsivas.
La sintomatología causa malestar intenso e interfiere en la
vida cotidiana de la persona, en su entorno laboral, en sus
relaciones, actividades sociales y rutina personal. General-
mente consultan debido exacerbaciones o comorbilidades.
Es importante definir por separado los ejes centrales de esta
enfermedad
Obsesiones: Ideas, imágenes o impulsos mentales que irrum-
pen en la actividad mental del individuo. Suelen ser desagra-
dables, (contenido violento u obsceno, o percibidos como
carentes de sentido), por lo que a pesar de ser percibidos
como pensamientos propios son resistidos por el individuo.
Compulsiones: Formas de conducta estereotipadas que se
repiten. No son placenteros ni útiles. Pueden ser comporta-
mientos o actos mentales repetitivos. Para el enfermo tienen
la función de prevenir que tenga lugar algún hecho objetiva-
mente improbable. Es reconocido como carente de sentido
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y eficacia por lo que existe resistencia hacia esta conducta. La
resistencia puede minimizarse en casos de larga evolución.
Epidemiología
Prevalencia de vida estimada en 1,6% (de 1 a 3%), en Chile
sería de 0,7% para hombres y 1,6% en mujeres, con un total
de 1,2%, aunque se estima igual prevalencia en hombres y
mujeres a nivel mundial. Se ha estimado que la prevalencia
de 12 meses de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) entre
adultos en los Estados Unidos es del 1,2 por ciento.
Presenta una alta tasa de comorbilidad:
• 76% tiene historia de otro trastorno de ansiedad en su
vida, se ha asociado también a trastorno bipolar, abuso
de sustancias, de alimentación, entre otros.
• 63% tiene historia de trastorno del ánimo y de ellos el
41% corresponde a trastorno depresivo mayor.
• 23-32% tiene trastorno de personalidad obsesivo-com-
pulsivo comórbido.
• El 29% de los pacientes con TOC que buscan tratamiento
tiene un trastorno de Tics asociado.
• El TOC típicamente comienza en la infancia o adolescen-
cia, persiste durante toda la vida de una persona y pro-
duce un deterioro sustancial en el funcionamiento debi-
do a la naturaleza severa y crónica de la enfermedad. El
inicio a temprana edad se asocia a mayor severidad de
la enfermedad, mayor comorbilidad, mayor cantidad de
compulsiones sin obsesiones y mayor carga genética.
Etiopatogenia
• La etiología del TOC es multifactorial.
• El principal neurotransmisor implicado es la serotonina,
seguido de dopamina y glutamato.
• El modelo neuroanatómico está basado en una disfun-
ción orbitofrontal, límbica y de los ganglios basales, en
concreto del núcleo caudado, regiones que formarían un
circuito reverberante cortico-estriado-tálamo-cortical.
• Otras hipótesis incluyen factores neuro-inmunológicos
(ej. tipo PANDAS), variaciones hormonales y el estrés.
• Estudios de heredabilidad en gemelos monocigotos han
arrojado concordancia de un 70 a 80%, esto se relaciona
más con el TOC de inicio en la infancia, que aquel que
inicia en la adultez, los genes involucrados están aún en
estudio, pero se ha asociado el gen del transportador de
glutamato en el TOC infantil.
• Las teorías psicodinámicas plantean fijación en las eta-
pas pregenitales (etapa anal).
• La teoría conductista plantea el desarrollo del condicio-
namiento como base de la enfermedad.
Diagnóstico
El diagnóstico de TOC es clínico y se basa en los criterios
diagnósticos del DSM V:
A. La presencia de obsesiones, compulsiones o ambos
B. Las obsesiones o compulsiones ocupan mucho tiempo o
generan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas de funcionamiento.
C. Los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos
de una sustancia o de otra condición médica.
D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro
trastorno mental.
Especificaciones para TOC:
1. Evaluación de la visión del paciente: con conciencia de
enfermedad, con poca conciencia de enfermedad y sin
conciencia de enfermedad y creencias delirantes.
2. La presencia o historia de trastorno de tics.
Otras manifestaciones clínicas:
1. Los pensamientos suicidas ocurren en algún momento
en casi la mitad de los individuos con TOC, y los intentos
suicidas ocurren hasta en una cuarta parte de ellos.
2. El comportamiento evasivo es común.
3. Muchos individuos con TOC tienen creencias disfuncio-
nales: sobreestimar la responsabilidad y la amenaza; per-
feccionismo e intolerancia a la incertidumbre; sobreeva-
luar la importancia de los pensamientos y la necesidad
de controlarlos.
El diagnóstico diferencial del TOC incluye otros trastornos de
ansiedad, trastorno depresivo mayor, tics, trastornos psicóti-
cos y trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo. La na-
turaleza de los pensamientos intrusivos y los comportamien-
tos repetitivos suelen distinguir estos trastornos del TOC.
Las obsesiones más frecuentes son: Ensuciarse, duda pato-
lógica, temor irracional a enfermar, incomodidad al observar
desorden, agresivas, sexuales, etc.
medicamento ISRS. La medicación de ISRS es una alternativa
razonable si la TCC no está disponible, no se indica, o si el
paciente prefiere la medicación. La 1º línea de tratamiento
farmacológico en el TOC son los ISRS. En general la dosis de
uso es el doble o el triple de la antidepresiva.
Con un adecuado esquema de tratamiento (10-12 semanas
con dosis adecuadas) se pudiera esperar un 60-70% de los
pacientes llegarán a un nivel adecuado de mejoría, solo un
10% estará mucho mejor y un tercio tendrán mínima mejoría
o nula respuesta.
El tratamiento adecuado de antidepresivos considera una
duración no menor a 12 semanas. Cuando los pacientes tie-
nen una respuesta adecuada, se recomienda mantener la
medicación durante al menos uno o dos años. Para potenciar
el tratamiento se realiza el uso de antipsicóticos (Haloperi-
dol, risperidona, quetiapina, olanzapina).
También se ha estudiado el uso de terapias somáticas tales
como: terapia electro convulsiva, estimulación vagal, estimu-
lación magnética transcraneal, estimulación cerebral profun-
da, capsulotomía gamma, psicocirugía estereotáxica.
Resistencia al tratamiento: Fracaso a 3 ensayos adecuados
de antidepresivos, siendo uno de ellos clomipramina y aso-
ciado siempre a terapia cognitivo-conductual.
Seguimiento
Derivar a especialista.

Las compulsiones más frecuentes son: Comprobación, lava-

dos, actos mentales, necesidad de preguntar o confesar, si-
metría, acumulación, etc. Autor / Editor Año
Manuel Andrade 2017

Tratamiento
Los objetivos generales del tratamiento serán:
1. Reducir la frecuencia y la intensidad de los síntomas tan-
to como sea posible.
2. Minimizar la interferencia que los síntomas causan en la
vida del paciente.

Tanto la terapia farmacológica como la terapia conductual

han demostrado eficacia en TOC.

Se recomienda que los pacientes con trastorno obsesi-

vo-compulsivo (TOC) sean tratados con terapia cogniti-
vo-conductual (TCC), un inhibidor selectivo de la recaptación
de serotonina (ISRS) o ambos.

Para la mayoría de los pacientes con TOC, se sugiere trata-

miento de primera línea con la exposición y prevención de
respuesta (un tipo de TCC) en lugar del tratamiento con un

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 Trastorno de Adaptación
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Específico
Tratamiento Completo
Seguimiento Completo
Aspectos Esenciales
• Se da en respuesta al estrés.
• Se presenta en menos de 3 meses de ocurrido el evento.
• Puede prolongarse y ser indistinguible de episodio de-
presivo (ej: si el estresor se vuelve crónico o van apare-
ciendo estresores seguidos en el tiempo).
• Ayuda la intervención en crisis.
• El uso de fármacos es controvertido.
Caso Clínico Tipo
Paciente de 17 años, estudiante de primer año de univer-
sidad hace dos meses. Vive en una pensión en una ciudad
lejana a la de su familia. Refiere que hace un mes se siente
ansiosa cuando vuelve a la pensión, le cuesta concentrarse
y ha perdido clases porque se siente desmotivada. Llora con
facilidad. Cuenta que extraña a su familia.
Definición
Reacciones mal adaptativas y transitorias a estresores psico-
sociales identificables, de intensidad leve a moderada, que
aparecen en un período menor a 3 meses de presentado
el estresor y con una duración menor a 6 meses. Aparecen
síntomas emocionales o del comportamiento que causan
malestar desproporcionado al estresor o producen altera-
ción en la funcionalidad. Los síntomas son similares a otros
trastornos de ansiedad, pero es frecuente la mezcla de hu-
mor depresivo, ansiedad, dificultad para planificar el futuro
y agobio psíquico, pudiendo llegar a ser intensamente dis-
funcionales. Los adolescentes pueden manifestar conductas
antisociales, y en los niños hay conductas regresivas como
enuresis o encopresis, succión del pulgar o lenguaje infan-
tilizado.
Etiología – Epidemiología - Fisiopatología
Es uno de los cuadros de gran frecuencia en APS y en pacien-
tes hospitalizados. Se estima que el 5 al 20% de pacientes
que consultan en policlínicos externos, consultorios de APS y
centros de salud mental comunitaria presentan un trastorno
de adaptación.
Prevalencia 2-8% de la población, siendo la edad promedio
de presentación de 25 años y su mayor frecuencia es en mu-
jeres.
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La susceptibilidad individual a estos trastornos puede ser
afectada por ciertos factores biográficos, genéticos y de ras-
gos de personalidad, además de factores ambientales. Las
personas que se enfrentan a determinados agentes estresan-
tes, como problemas médicos o que viven en entornos de-
safiantes, pueden correr mayor riesgo. El estresante mismo
también puede interferir con la red de apoyo de un indivi-
duo.
Ciertos antecedentes familiares en la infancia temprana pa-
recen contribuir a las probabilidades de que un individuo
pueda sufrir de un trastorno de adaptación en el futuro. Éstos
incluyen:
• Experiencias de abuso o maltrato en la infancia.
• Disfunción familiar.
• Exposición previa a un trauma extremo (como situacio-
nes violentas) sin haber desarrollado previamente, ya
sea, un trastorno de adaptación o un trastorno de estrés
postraumático (PTSD).
Con frecuencia, las personas con mayor riesgo de sufrir tras-
tornos de adaptación también presentan otras afecciones,
como trastornos de ansiedad, depresión, trastorno bipolar o
trastornos de la alimentación.
Diagnóstico
Debe identificarse el factor estresante.
Según DSM V:
Estos síntomas o comportamientos son clínicamente signifi-
cativos, como se pone de manifiesto por 1 ó 2 características
siguientes:
1. Malestar intenso, desproporcionado a la gravedad o in-
tensidad del factor de estrés, teniendo en cuenta el con-
texto externo y los factores culturales que podrían influir
en la gravedad y la presentación de los síntomas.
2. Deterioro significativos en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
3. La alteración relacionada con el estrés no cumple los
criterios para otro trastorno mental y no es simplemente
una exacerbación de un trastorno mental preexistente.
4. Los síntomas no representan el duelo normal.
5. Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias han
terminado, los síntomas no se mantienen durante más de
otros seis meses.
6. Especificar si:
a. Con estado de ánimo deprimido: Predomina el es-
tado de ánimo bajo, las ganas de llorar o el sentimiento
de desesperanza.
b. Con ansiedad: Predomina el nerviosismo, la preocu-
pación, la agitación o la ansiedad de separación.
c. Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido:
Predomina una combinación de depresión y ansiedad.
d. Con alteración de la conducta: Predomina la altera-
ción de la conducta.
e. Con alteración mixta de las emociones o la conduc-
ta: Predominan los síntomas emocionales (p. ej., depre-
 sión, ansiedad) y una alteración de la conducta.
f. Sin especificar: Para las reacciones de mala adap-
tación que no se pueden clasificar como uno de los
subtipos específicos del trastorno de adaptación.

Tratamiento
Puede ser realizado por el médico general. Consiste en psi-
coeducación, intervención en crisis, consejería interpersonal
y apoyo psicosocial. La psicoterapia breve individual es el
tratamiento de elección. El objetivo principal del tratamiento
es aliviar los síntomas y devolverle al individuo su nivel nor-
mal de funcionamiento; es importante para que el trastorno
no se convierta en una enfermedad mayor, como una depre-
sión.

El uso de fármacos es controvertido. La medicación es nece-

saria de acuerdo al tipo de trastorno adaptativo e intensidad
de los síntomas. Las benzodiazepinas están indicadas cuan-
do hay síntomas muy intensos e insomnio. Se recomienda
Diazepam 5 a 20 mg diarios o equivalente en períodos de 1
a 4 semanas, con suspensión lenta. Si en el trastorno adap-
tativo predominan síntomas depresivos, se debe considerar
recibir antidepresivos.

Seguimiento
Según necesidad, se realiza por el médico general o espe-
cialista.

Autor / Editor Año

Paz Molina 2017

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 Trastorno por Estrés Agudo
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Específico
Tratamiento Completo
Seguimiento Completo
Aspectos Esenciales
• Respuesta a evento traumático, que dura de 3 días hasta
máximo 1 mes.
• Incluye síntomas de intrusión, estado de ánimo negativo,
disociación, evitación y excitación.
• El diagnóstico es clínico y el tratamiento de base es la
terapia cognitivo-conductual, aunque hay casos en que
remite sin intervenciones.
• Las benzodiazepinas sólo están indicadas en pacientes
con síntomas de ansiedad severos y alteraciones del sue-
ño inmediatamente posteriores al trauma y por un corto
periodo de tiempo.
Caso Clínico Tipo
Recibe en SAPU a paciente de 33 años que sufre atropello,
resultando con contusiones y heridas en brazo izquierdo. Pa-
ciente muy angustiado durante la anamnesis y no recuerda
como fue el accidente, taquicárdico, sudoroso, con temblor
de extremidades superiores.
Definición
El trauma psicológico se refiere al daño causado al aparato
mental de una persona por un evento altamente estresante
(único o repetitivo).
Trastorno por estrés agudo (TEA): Es un trastorno mental
transitorio en respuesta a un evento traumático, que por lo
general remite en horas o días (máximo un mes).
Incluye síntomas de intrusión, disociación, estado de ánimo
negativo, evasión y excitación. Evento traumático: Aquella
situación que se vivencia con horror, sensación de peligro
de la integridad psicológica y/o física propia o de otros. El
paciente lo vive como catástrofe.
Epidemiología
La prevalencia de TEA después de un evento traumático se
ha estimado en entre 5 y 20 por ciento, dependiendo de la
naturaleza y gravedad del trauma, y el instrumento utilizado
para identificar el trastorno.
Se da entre 1 a 3% de la población general.
Factores predisponentes:
• Antecedentes de otras patologías psiquiátricas.
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•
•
Suceso traumático en la infancia.
Existencia de rasgos paranoides, dependientes, border-
line o antisociales de la personalidad.
• Sistema de apoyo inadecuado.
• Vulnerabilidad genético-constitucional a la enfermedad
psiquiátrica.
• Cambios estresantes recientes.
• Locus de control externo.
• Ingesta de alcohol excesiva y reciente.
• Trabajo de alto riesgo
Patogenia
No se conoce la causa de por qué algunas personas desarro-
llan TEA después de un evento traumático, tampoco se com-
prende por qué algunos de ellos desarrollan TEPT y otros
no. Los estudios sugieren algunos factores subyacentes. La
excitación elevada que se produce durante un evento trau-
mático lleva a una reacción de disociación que predispone a
desarrollar TEA. Se plantea que la disociación peri-evento y
el estrés agudo dependen del pánico peri-traumático.
La activación simpática extrema en el momento del trauma
resulta en la liberación de norepinefrina y epinefrina que re-
sultan en la sobreconsolidación de los recuerdos del trauma.
Otra teoría habla de procesos cognitivos planteando que las
evaluaciones extremadamente negativas y poco realistas so-
bre el evento traumático, mayores niveles de respuesta sin-
tomática y creencias más fuertes de la probabilidad de daño
futuro aumentarán el grado en que se desarrolla TEA.
De acuerdo al modelo cognitivo se generaría por la incapa-
cidad de procesar o racionalizar la experiencia traumática, un
estado de estrés persistente y de evitación de la reexperi-
mentación y periodos alternados de conciencia y bloqueo.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. Basado en una buena historia y
examen físico y neurológico. A veces se requieren exámenes
complementarios.
Criterios diagnósticos del DSM V:
A. Exposición a amenaza de o muerte real, lesiones graves
o violación sexual en una o más de las siguientes maneras:
1. Experiencia directa con el evento traumático.
2. Ser testigo en persona del evento traumático que le ocu-
rrió a otros.
3. Aprendido del evento que le ocurrió a un familiar o ami-
go cercano (en este caso el evento debe haber sido vio-
lento o accidental).
4. Experimentar exposición repetida o extrema a los de-
talles más graves del evento traumático (no se aplica a
exposición a través de medios electrónicos, televisón,
películas o imágenes).
B. Presencia de 9 o más de los siguientes síntomas de cual-
quiera de las 5 categorías, que comienzan o empeoran des-
pués de ocurrido el evento traumático:
Síntomas de intrusión:
1. Recuerdos intrusos recurrentes, involuntarios del evento
traumático que provocan malestar.
2. Sueños recurrentes y angustiosos relacionados con el
evento que generan alteraciones del sueño.
3. Reacciones disociativas en las que el individuo se siente
o actúa como si el evento traumático se repitiera.
4. Malestar psicológico intenso o prolongado o reacciones
fisiológicas marcadas en respuesta a estímulos externos
o internos que simbolizan o recuerdan un aspecto del
acontecimiento traumático.
Estado de ánimo negativo:
1. Incapacidad permanente de experimentar emociones
positivas.
Síntomas disociativos:
Alteración en el sentido de la realidad del entorno o de
uno mismo.
2. Incapacidad de recordar un aspecto importante del
evento traumático (excluyendo lesión cerebral, alcohol
o drogas).
Síntomas de evitación:
1. Esfuerzos para evitar recuerdos angustiosos, pensamien-
tos o sentimientos sobre o estrechamente relacionados
con el evento traumático.
2. Esfuerzos para evitar recordatorios externos que despier-
tan recuerdos angustiosos, pensamientos o sentimientos
sobre o estrechamente relacionados con el evento trau-
mático.
Síntomas de alerta:
1. Trastornos del sueño.
2. Comportamiento irritable y ataques de ira (con poca o
ninguna provocación), por lo general se expresan como
agresión verbal o física hacia personas u objetos.
3. Hipervigilancia
4. Problemas de concentración.
5. Respuesta de sobresaltos exagerada.
C. Duración de los síntomas es de 3 días hasta 1 mes des-
pués de la exposición al trauma.
D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o
deterioro en las áreas social, laboral o de otras áreas impor-
tantes del funcionamiento.
E. La alteración no es atribuible a los efectos fisiológicos de
una sustancia u otra condición médica y no se explica mejor
por un trastorno psicótico breve. Existen instrumentos para
evaluar la existencia de un TEA como el cuestionario de Stan-
ford.
El TEA se puede diagnosticar tres días después del evento
traumático, sin embargo, retrasar el diagnóstico hasta una
semana después del evento puede identificar mejor a los
pacientes que pueden ser tratados eficazmente y están en
mayor riesgo de desarrollar trastorno de estrés postraumá-
tico (TEPT).
9
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Diagnóstico diferencial:
1. Trastorno de pánico.
2. Trastorno de adaptación.
3. Trastorno disociativo.
4. TEC.
5. TEPT.
6. TOC.
7. Trastorno psicótico.
8. Efecto de análgésicos.
9. Condiciones médicas que involucran coma o conciencia
alterada.
10. Efectos de abuso de sustancia.
Tratamiento
Se sugiere un tratamiento de primera línea con terapia cog-
nitivo-conductual enfocada en el trauma que incluye educa-
ción al paciente, exposición a terapia de apoyo o reestructu-
ración cognitiva, que además es la medida más efectiva para
prevenir el TEPT.
Entre el 25-50% de los pacientes con TEA se adaptará sin una
intervención formal.
Aunque la intervención temprana está indicada en la ma-
yoría de los pacientes con TEA, algunos pacientes pueden
beneficiarse de un retraso en el inicio de la terapia de expo-
sición (por ejemplo, pacientes suicidas, con duelo intenso, o
han experimentado una extrema evitación o disociación en
respuesta al trauma).
A nivel de farmacoterapia no existen buenas evidencias para
determinar la eficacia de los medicamentos para las perso-
nas con TEA. Se sugiere el tratamiento a corto plazo con ben-
zodiazepinas en pacientes con TEA y ansiedad o agitación
intensa, o alteración del sueño, en el período inmediato si-
guiente al evento traumático. Como ejemplo, se puede usar
clonazepam 0,5 a 2 mg / día en dosis divididas. El tratamien-
to prolongado con una benzodiazepina más allá de dos se-
manas puede ser perjudicial para la adaptación, lo que con-
duce a mayores tasas de TEPT.
En el servicio de urgencia debe manejarse por el médico ge-
neral. En presencia de agitación o pánico usar benzodiace-
pinas de vida media intermedia (ej: Lorazepam sublingual o
intramuscular).
Seguimiento
Hasta después de un mes de iniciados los síntomas, para
evaluar si persisten o no. Si persisten más allá de 1 mes, se
diagnostica Trastorno por Estrés Post Traumático y se deriva
a especialista. En cada control evaluar funcionalidad y riesgo
suicida.
Autor / Editor Año
Manuel Andrade 2017
 Trastorno de Estrés Postraumático
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Trastorno del comportamiento a causa de la exposición a
un evento traumático, con respuestas somáticas, cogniti-
vas y afectivas de al menos un mes de duración.
• Diagnóstico es clínico.
• Tratamiento con terapia cognitivo-conductual como pri-
mera línea y se puede considerar el uso de ISRS como
monoterapia o combinado.
• Es de curso crónico, por lo que debe ser derivado.
Caso Clínico Tipo
Paciente de 54 años consulta por ansiedad, insomnio, irri-
tabilidad y baja concentración. Historia de un accidente de
tránsito hace 4 meses en el cual el salió ileso, pero su acom-
pañante murió. Presenta sueños del evento y evita pasar cer-
ca de la calle del accidente.
Definición
Se ha descrito como los efectos complejos somáticos, cog-
nitivos, afectivos y de comportamiento debido a un trauma
psicológico. Se caracteriza por presentar pensamientos in-
trusivos, pesadillas y flashbacks de eventos traumáticos del
pasado, evitación de recuerdos del trauma, hipervigilancia y
trastornos del sueño, todo lo que conduce a una importante
disfunción social, laboral e interpersonal.
Etiología – Epidemiología - Fisiopatología
La prevalencia de vida del trastorno por estrés postraumá-
tico (TEPT) oscila entre 6.8 y 12.3% en la población general
adulta de Estados Unidos, con tasas de prevalencia anual de
3.5 a 6%.
Los factores personales y sociales pueden afectar tanto la
probabilidad de desarrollar TEPT, después de un evento
traumático, como su presentación clínica.
Los factores de riesgo son:
• Mujeres tienen 4 veces más riesgo de desarrollar el tras-
torno que los hombres
• Edad en que ocurre el trauma
• Educación
• Nivel socioeconómico bajo
• Trauma previo
10
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
• Adversidad en la infancia
• Antecedentes psiquiátricos personales y familiares
• Escasa red de apoyo
Severidad inicial de la reacción al evento traumático.
Los eventos traumáticos más asociados son:
• Violación
• Conflictos y desplazamientos de masas (guerras, tortu-
ras, etc.)
• Combate bélico (posterior a lesiones traumáticas, sobre
todo cerebrales)
• Hospitalización en UCI
• Infarto al miocardio
Se ha asociado el TEPT a condiciones médicas, es así que
el TEPT se asoció con mayor riesgo de angina de pecho, in-
suficiencia cardiaca, bronquitis, asma y enfermedad arterial
periférica.
Gran parte de la fisiopatología del TEPT es incierta. En estu-
dios de imagen se ha encontrado disminución del volumen
del hipocampo, la amígdala izquierda y corteza cingulada
anterior. Otros informes muestran un aumento de los niveles
centrales de norepinefrina, disminución crónica de los nive-
les de glucocorticoides. Se sospecha que la genética puede
contribuir a la susceptibilidad de un individuo a través de
una interacción con factores ambientales, lo que todavía se
encuentra en estudio. La exposición previa a un trauma sería
un factor relevante, pero se desconocen los mecanismos que
generan esta sensibilización.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico y considera anamnesis, examen fí-
sico, neurológico y psiquiátrico completo. La interrogación
debe ser con sensibilidad siempre indagando sobre idea-
ción e intento suicida. El diagnóstico diferencial más impor-
tante es el TAE, para lo cual el factor tiempo es la principal
diferencia.
Criterios diagnósticos DSM V para TEPT:
A. Exposición a amenaza de o muerte real, lesiones graves
o violencia sexual en una o más de las siguientes maneras:
1. Experiencia directa con el evento traumático.
2. Ser testigo en persona del evento traumático que le ocu-
rrió a otros.
3. Aprendido del evento que le ocurrió a un familiar o ami-
go cercano (en este caso el evento debe haber sido vio-
lento o accidental).
4. Experimentar exposición repetida o extrema a los de-
talles más graves del evento traumático (no se aplica a
exposición a través de medios electrónicos, televisión,
películas o imágenes).
B. Presencia de uno o más de los siguientes síntomas de in-
trusión asociados con el evento traumático, una vez ocurrido
el evento:
1. Recuerdos intrusos recurrentes e involuntarios del even-
to traumático que provocan malestar.
2. Sueños recurrentes y angustiosos relacionados con el
evento que generan alteraciones del sueño.
3. Reacciones disociativas en las que el individuo se sien-
te o actúa como si el evento traumático se repitiera (la
manifestación más extrema es la pérdida completa de
conciencia).
4. Malestar psicológico intenso o prolongado en respuesta
a estímulos externos o internos que simbolizan o recuer-
dan un aspecto del acontecimiento traumático.
5. Reacciones fisiológicas marcadas en respuesta a estímu-
los externos o internos que simbolizan o recuerdan un
aspecto del acontecimiento traumático.
C. Evitación persistente de estímulos asociados con el even-
to traumático, comenzando después de ocurrido el evento
con una o más de las siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos angustiosos,
pensamientos o sentimientos sobre o estrechamente re-
lacionados con el evento traumático.
2. Evitar o esfuerzos para evitar recordatorios externos que
despiertan recuerdos angustiosos, pensamientos o sen-
timientos sobre o muy relacionados con el evento trau-
mático.
D. Alteraciones negativas en las cogniciones y en el estado
de ánimo asociados con el evento traumático, a partir del
ocurrido el evento, lo que se demuestra con dos o más de
los siguientes:
1. Incapacidad para recordar un aspecto importante del
evento traumático (excluyendo lesiones cerebrales, uso
de alcohol o drogas).
2. Creencias persistentes y exageradas o expectativas ne-
gativas de sí mismo, los demás o el mundo.
3. Cogniciones distorsionadas persistentes acerca de la
causa o consecuencia del evento que conducen al indivi-
duo a culparse a sí mismo o a los demás.
4. Estado emocional negativo persistente.
5. Marcada disminución del interés o de la participación en
actividades significativas.
6. Sentimientos de desapego o distanciamiento de los de-
más.
7. Incapacidad permanente de experimentar emociones
positivas.
E. Alteraciones marcadas en la reactividad asociada con el
evento traumático, que comienza o empeora una vez ocurri-
do el evento traumático, como lo muestran dos o más de los
siguientes:
1. Comportamiento irritable y ataques de ira con poca o
ninguna provocación expresándose típicamente como
agresión verbal o física contra personas u objetos.
2. Un comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas en la concentración.
6. Trastornos del sueño.
F. Duración de más de un mes.
G. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o
11
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
deterioro en las áreas social, laboral o de otras áreas impor-
tantes del funcionamiento.
H. La alteración no es atribuible a los efectos fisiológicos de
una sustancia u otra condición médica como lesión traumá-
tica cerebral. Se deben especificar subtipos: con síntomas
disociativos (despersonalización, desrealización).
La comorbilidad psiquiátrica es alta, se estima que el 16%
tiene un trastorno psiquiátrico concomitante, el 17% dos y el
50% tres o más, entre ellos destacan: trastornos depresivos,
de ansiedad, abuso de sustancias y trastorno de somatiza-
ción.
Tratamiento
Debe ser inicial para el médico general, pero siempre se
debe derivar a especialista. La psicoterapia sería de primera
línea, el enfoque indicado es el de la terapia cognitivo-con-
ductual (TCC) centrada en el trauma, que como monoterapia
presenta una leve superioridad sobre los fármacos.
A nivel farmacológico, la primera línea son los ISRS, que de-
ben ser utilizados por un mínimo de 6-8 semanas para decir
que se fracasó en la terapia, se debe iniciar con dosis bajas y
aumentar progresivamente según RAM. A modo de ejemplo,
la Paroxetina se inicia con dosis de 5-10 mg al día, siendo la
dosis terapéutica de 20-60 mg al día. En el caso de la Sertra-
lina los valores son 12.5-25 mg y 50-200 mg al día respecti-
vamente. Para la Fluoxetina los valores son 5 y 20-60 mg al
día respectivamente.
De segunda línea es la Venlafaxina de liberación prolongada.
En algunos pacientes que resultan resistentes a estos medi-
camentos se puede utilizar como adyuvante un antipsicótico
(Risperidona 0.5 mg al día, aumentando dosis después de
5-7 días, con dosis de respuesta hasta 4 mg al día). El trata-
miento debe mantenerse por al menos 6 meses a un año.
Seguimiento
El TEPT es una patología crónica, por lo que el seguimiento
y ajuste de tratamiento debe realizarse por el especialista.
Autor / Editor Año
Paz Molina 2017
 Intoxicación por Sustancias
Psicoactivas
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Más de la mitad de las intoxicaciones son por medica-
mentos, principalmente BZD.
• Siempre sospechar intoxicación aguda en pacientes con
alteración de conciencia, arritmias en pacientes jóvenes,
aliento etílico o cetónico o acidosis metabólica sin causa
aparente.
• Evaluar ABC inicialmente siempre que se sospeche in-
toxicación.
• Exploración neurológica sindromática.
Caso Clínico Tipo
Paciente de sexo femenino, 17 años de edad, con antece-
dentes de trastorno depresivo mayor en tratamiento con
Amitriptilina y Alprazolam. Ingresa al SU en silla de ruedas,
traída por su madre. Se observa confusa, disártrica y obnubi-
lada. Su madre refiere que ingirió aproximadamente 20 com-
primidos de Amitriptilina y 10 de Alprazolam.
Definición
Ingesta accidental o intencional de fármacos psicoactivos en
cantidades superiores a las establecidas como seguras, lo
que implica riesgo de efectos adversos para el organismo
que pueden llegar a ser graves.
Etiología – Epidemiología - Fisiopatología
Las llamadas por exposiciones a agentes tóxicos en huma-
nos reportadas a CITUC, durante el año 2010, da cuenta
de una incidencia de 1.60 casos de exposiciones por cada
1000 habitantes, esto al considerar como total de población
atendida a todos los chilenos, que según datos estadísticos
correspondientes al censo 2002 correspondía a 15.116.435
habitantes.
En lo que respecta al agente causal de las exposiciones, se
observó que al igual que en años anteriores, los medica-
mentos de uso humano siguen ocupando el primer lugar. En
relación a los medicamentos más frecuentes como agentes
tóxicos, se observó que los agentes de uso neurológico ocu-
pan el primer lugar seguidos por los medicamentos de uso
12
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
osteoarticular y muscular y en tercer lugar los agentes de uso
otorrinolaringológico y neumológico. Si se revisa la estadísti-
ca del subgrupo (agentes de uso neurológico), se evidencia
una clara supremacía de los agentes ansiolíticos y antidepre-
sivos con 26.3% y 23.3%.
Si consideramos que las benzodiacepinas se dispensan en
el territorio nacional desde el año 1995 bajo la condición de
receta médica retenida versus los antidepresivos cuya entre-
ga a la población nacional se hace a través de una receta
médica simple, la que sin duda es menos estricta, éstos datos
no hacen más que corroborar el amplio y a veces fácil, acce-
so de la población a los medicamentos de uso neurológico,
incluidos aquellos que se dispensan con restricciones.
La mitad de los casos de intoxicación aguda atendidos en Ur-
gencias son por medicamentos (las más frecuentes las ben-
zodiacepinas, seguidas por los antidepresivos y paracetamol)
y en caso de ser una intoxicación con fines suicidas, los me-
dicamentos son las principales sustancias (82%). La BZD que
más intoxicación produce es el Clonazepam. La Amitriptilina
ocupa el primer lugar de todas las intoxicaciones producidas
por antidepresivos. De los antipsicóticos, la Risperidona es el
más comúnmente involucrado en las intoxicaciones.
En nuestro país los envenenamientos están agrupados con
los traumatismos y en conjunto contribuyen la tercera causa
de muerte global, con una tasa de 60 por 100000 habitantes.
La mortalidad varía entre un 0.5% a un 4%.
Las benzodiacepinas tienen efecto agonista en el recep-
tor GABA abriendo canales de Cloro que hiperpolarizan la
membrana y enlentecen la conducción del impulso nervio-
so. Este mecanismo tiene un efecto depresor difuso (sedan-
te-hipnótico-ansiolítico) en el SNC, pero con amplio rango
terapéutico y poco efecto depresor respiratorio y cardiovas-
cular. Rara vez como agente único generan complicaciones
graves. Cuando la sobredosis está asociada a otras sustan-
cias con efecto depresor (opiáceos, alcohol, antidepresivos,
antipsicóticos) su efecto hipnótico se potencia y puede pro-
ducirse depresión respiratoria y cardiovascular. Los reportes
de intoxicación por BZD y coingestión muestran complica-
ciones graves y muerte.
Diagnóstico
El diagnóstico etiológico del paciente gravemente intoxica-
do muchas veces es difícil porque no aportan datos del fár-
maco o tóxico responsable, de la hora y dosis ingerida. Es
por ello que la evaluación clínica debe ser minuciosa y debe
incluir el interrogatorio a familiares por antecedentes médi-
cos, terapias permanentes, uso o disponibilidad de sicotrópi-
cos en domicilio, cambios en el comportamiento y síntomas
de aparición reciente relacionados con fármacos recetados.
Fundamental preguntar por intentos de suicidio previo.
La clínica de intoxicación de una determinada clase de sus-
tancia conforma un conjunto de signos y síntomas caracte-
rísticos denominado Toxídrome, que es producido por los
efectos directos de la sustancia o indirectos por liberación, pertermia, convulsiones.
inhibición y/o metabolismo de sustancias endógenas. • Dosis letal del tóxico.
• Necesidad de medidas especiales (Hemodiálisis, etc.).
Sospechar intoxicación aguda en paciente con bajo nivel de • Nula o escasa respuesta al tratamiento convencional.
conciencia sin clara etiología, arritmias graves en pacientes • Patología previa que agrave la intoxicación.
jóvenes, aliento etílico o cetósico, acidosis metabólica no
explicable. Se realizará una valoración rápida de las funcio-
nes vitales del paciente, secuencia/algoritmo ABC (vía aérea, Seguimiento
ventilación y circulación). Valoración neurológica: nivel de
conciencia, tamaño y reactividad pupilar y focalidad neuro- Debe ser realizado por especialista. Siempre indagar en mo-
lógica. tivación suicida para ser derivado a salud mental de manera
precoz.
Solicitar exámenes generales, dependiendo de la sospecha
de droga (ejemplo: paciente bipolar en tratamiento, solicitar
litemia, función renal, etc.; si se sospecha intoxicación por Pa-
racetamol, fundamental solicitar pruebas hepáticas).

El tiempo de monitorización del paciente en urgencia o en Autor / Editor Año

servicio de hospitalizados dependerá, en parte, de la sustan- Paz Molina 2017
cia ingerida y la dosis. En cuanto a los intentos de suicidio
con fármacos, son de especial cuidado el Paracetamol (por
toxicidad hepática), el litio (en niveles altos se requerirá he-
modiálisis) y tricíclicos (por el riesgo de arritmias).

Tratamiento
El manejo inicial consiste en medidas generales básicas y
estandarizadas para una sobredosis de cualquier clase de
sustancia sicotrópica. Con ellas se evitará, la mayoría de las
veces, la progresión hacia una intoxicación grave en cuyo
caso, las medidas generales de soporte vital evitarán poner
en riesgo la vida o exponer a complicaciones mayores que
dejen secuelas.

Secuencia ABC. En algunos casos con compromiso de con-

ciencia severo será necesaria la intubación orotraqueal. Re-
cordar que ciertas sustancias son hipotensoras y otras arrit-
mogénicas (monitorización cardiaca).
Evitar la absorción del fármaco:
• Lavado gástrico: (lavado, no inducir vómito mecánica-
mente porque puede ser riesgoso) es especialmente útil
si se hace en la primera hora, sin embargo, si ha transcu-
rrido mayor tiempo hacerlo de todas formas.
• Carbón activado: disminuye la capacidad de absorción.
En general usarlo siempre, salvo en intoxicación por Pa-
racetamol si se cuenta con N-acetilcisteína. No disminu-
ye la absorción de litio.
• Retirar la ropa y lavar la piel: muy importante en intoxica-
ción dérmica por organofosforados.
• Uso de antídotos: Flumazenil en caso de sospecha de in-
toxicación por Benzodiazepinas (dosis 0.2 mg EV a pasar
en 15 segundos; se puede repetir administración, dosis
máxima 2 mg), Atropina 1-2 mg en caso de intoxicación
por organofosforados.

Criterios de ingreso UCI:

• Intoxicación grave: coma, depresión respiratoria, nece-
sidad de ventilación mecánica, shock, arritmias, hipo/hi-

13
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Trastorno Bipolar
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Trastorno cíclico del ánimo de curso crónico.
• Predominan los síntomas depresivos en general.
• Lo fundamental para el diagnóstico es la historia de al
menos 1 episodio maníaco o hipomaníaco.
• Alto riesgo suicida.
• Alta tasa de abuso de sustancias.
• Un episodio de manía suele requerir sedación y hospi-
talización.
Caso Clínico Tipo
Paciente de 19 años, traído por padres a consulta ambulato-
ria. Antecedente de depresión moderada hace 2 años, trata-
do con Fluoxetina 40mg al día durante 8 meses, con buena
respuesta. Durante las últimas 3 semanas está durmiendo
poco, inicia muchas actividades que no termina, habla rápi-
do pasando de un tema a otro. El paciente se observa des-
arreglado, inquieto, exaltado y dice que se siente muy bien,
con la capacidad de “cambiar el mundo y lograr el equilibrio
universal”.
Definición
Trastorno del ánimo en que lo central es la ciclicidad o alter-
nancia anormal de estados anímicos, clásicamente descritos
como de polaridades opuestas (alegría, tristeza) y con remi-
sión entre estas fases anímicas. Actualmente lo que define al
trastorno bipolar es la presencia o historia de por lo menos
un episodio de manía o hipomanía y un episodio depresivo
mayor, aunque también puede presentarse como una mez-
cla de estos.
El DSM V define un episodio maniaco como un período bien
definido de estado de ánimo anormal y persistentemente
elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y per-
sistente de la actividad o la energía asociado a sensación de
grandiosidad, aumento de actividad motora y mental, que
dura como mínimo una semana y está presente la mayor par-
te del día, casi todos los días (o cualquier duración si se nece-
sita hospitalización). El paciente presenta un grave compro-
miso de funcionalidad, incluso pudiendo llegar a presentar
síntomas psicóticos.
La hipomanía tiene características similares, pero menos se-
veras: aumento del autoestima sin llegar a la grandiosidad,
hiperactividad mental pero con pensamiento organizado,
14
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
pensamiento rápido sin ser desconectado, con habla que
puede ser rápida pero más fácil de interrumpir que en la ma-
nía. Por definición, la hipomanía nunca necesita hospitaliza-
ción, a diferencia de la manía.
El episodio depresivo mayor se define como un período de
al menos 2 semanas de duración en que aparecen síntomas
que marcan un cambio en el funcionamiento previo. Estos
síntomas deben contemplar ánimo triste y/o anhedonia (sín-
tomas anímicos), a los que se asocian síntomas cognitivos (ej:
indecisión, baja concentración, pesimismo) y somáticos (falta
de energía, insomnio, anorexia). Pueden aparecer síntomas
psicóticos e ideas suicidas.
Finalmente, el episodio mixto es un período de más de 1 se-
mana en que se mezclan al mismo tiempo síntomas de un
episodio depresivo mayor y un episodio maníaco. Puede
presentar o no síntomas psicóticos. Según CIE-10, también
se incluirían aquí episodios anímicos en que hay una rápida
alternancia (por ejemplo, en pocas horas) de síntomas ma-
níacos/hipomaníacos y depresivos.
Pueden diferenciarse a grande rasgos cuatro tipos de trastor-
nos bipolares:
• Trastorno Afectivo Bipolar Tipo I: (TAB I) caracterizado
por la aparición de episodios maníacos (duración ˃ 1
semana). Pueden haber sólo episodios maníacos (raro)
siendo lo más común alternancia entre episodios manía-
cos y episodios depresivos (estos últimos de ˃ 2 semanas
de duración). También se describe la aparición de Episo-
dios Mixtos (˃1 semana de duración).
• Trastorno Afectivo Bipolar Tipo II: (TAB II) caracterizado
por episodios depresivos mayores alternados con epi-
sodios hipomaníacos. Se diferencia del TAB I en que no
presenta episodios maníacos o mixtos en su evolución.
• Trastorno Ciclotímico: caracterizado por episodios hipo-
maníacos alternados por períodos de síntomas depresi-
vos que no alcanzan a configurar un episodio depresivo
mayor y que han estado presentes la mayor parte del
tiempo por al menos 2 años. No presenta síntomas psi-
cóticos. Suelen ser tanto los episodios maníacos como
los depresivos de menor relevancia.
• Trastorno Afectivo Bipolar no especificado: no es capaz
de ingresar en ninguna categoría antes mencionada.
Etiología – Epidemiología - Fisiopatología
Estudios nacionales han identificado una prevalencia de vida
del trastorno bipolar de 2.2% (2.5% en mujeres, 1.8% en hom-
bres). El cuadro puede empezar tanto en la infancia como en
la vida adulta tardía, pero el peak de incidencia ocurre entre
los 15 y 25 años, con una edad promedio diagnóstica de 21
años. La OMS estima que el trastorno bipolar es la causa nú-
mero 46 de morbilidad y mortalidad en el mundo dentro de
291 enfermedades y causas de injuria, lo que lo sitúa incluso
por sobre el cáncer de mamas y algunas demencias, entre
ellas el Alzheimer.
En cuanto a su etiología, esta patología en particular, al igual
que el TOC, presenta una alta carga genética, por tanto apo-
ya la sospecha diagnóstica los antecedentes familiares de
depresión bipolar y/o antecedentes de suicidio en la familia.
Algunos estudios indican que hijos de pacientes con trastor-
no bipolar tienen hasta 5 veces más posibilidad de padecer
esta patología. Se plantea una herencia poli génica, donde
juegan un rol fundamental genes que regulan neurotransmi-
sores, ciclos circadianos, y otras variantes. Además, se men-
cionan series de factores ambientales que también pudiesen
influir, particularmente edad paterna avanzada y situaciones
de vida estresantes (especialmente abuso en la infancia).
Es importante tener en cuenta también que los pacientes
con trastorno bipolar tienen una importante asociación con
comorbilidad psiquiátrica y orgánica:
• Trastornos de ansiedad
• Abuso de alcohol y sustancias
• HTA
• Obesidad
• Enfermedades pulmonares
Diagnóstico
Realizar el diagnóstico de trastorno bipolar es a menudo
complicado, pues luego del onset de los síntomas muchos
años pueden pasar hasta que se establezca el diagnóstico
definitivo. En un estudio realizado a 441 pacientes bipola-
res, se encontró que 35% esperó al menos 10 años antes de
asistir por primera vez a un servicio de salud en búsqueda de
diagnóstico y tratamiento.
Una de las dificultades es que durante la evolución de la en-
fermedad son los síntomas depresivos los que dominan el
cuadro clínico (durante la enfermedad pacientes sufrirán de
síntomas de depresión durante 33 a 50% del tiempo, mien-
tras que los síntomas maniacos estarán presentes solamente
un 9% del tiempo). Estos episodios de depresión mayor son
parecidos a las depresiones unipolares, lo que dificulta el
diagnóstico de bipolaridad, por lo tanto, el diagnóstico debe
apoyarse en anamnesis:
• Historia de por lo menos un episodio de manía o hipo-
manía (pueden ser también secundarias al uso de anti-
depresivos).
• Análisis de factores de riesgo, como familiar de primer
grado con trastorno bipolar.
En APS se aconseja aplicar el MDQ (Mood Disorder Ques-
tionnaire) en personas de 18 años o más con sospecha o
factores de riesgo para enfermedad bipolar, pues tiene una
alta tasa de acierto diagnóstico. Se debe realizar diagnóstico
según criterios CIE 10 o DSM V, pero la confirmación diag-
nóstica debe ser realizada por psiquiatra. Es importante reali-
zar una sospecha diagnóstica y derivación oportuna, pues el
riesgo de suicida es muy elevado en los trastornos bipolares,
especialmente asociado a las fases depresivas y mixtas.
Se sugiere también hacer estudio básico para descartar cau-
sa orgánica: entre ellos hipertiroidismo e intoxicación por
15
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
estimulantes.
Tratamiento
El inicio de tratamiento es generalmente tardío por falta de
diagnóstico temprano (5 a 10 años post inicio de los sínto-
mas), y si bien es de manejo de especialista (pues debe ser
multimodal, incluyendo intervenciones biológicas y psico-
sociales a niveles individuales, familiares y escolares cuando
corresponda), es importante que el médico general sepa
cómo realizar un manejo agudo:
El tratamiento farmacológico en fase aguda con episodio
actual de manía severa tiene como primera línea: Litio, Val-
proato y antipsicóticos atípicos. En episodio actual depresivo
se utiliza de primera línea la monoterapia con: Litio , Lamo-
trigina, Quetiapina; y de segunda línea una combinación con
ISRS, entre otros. Además, recordar que en caso de episodio
actual depresivo, manía o mixto se debe evaluar riesgo suici-
da y/o de heteroagresión, y si el riesgo es alto se debe deri-
var a psiquiatría y considerar posibilidad de hospitalización.
En caso de episodio con agitación se recomienda: Haloperi-
dol 5mg + Lorazepam 4mg IM.
En general las manías y los episodios mixtos se hospitali-
zan, mientras que las hipomanías y las ciclotimias pueden
ser derivadas a especialidad de forma ambulatoria. En estos
últimos el médico APS puede indicar benzodiacepinas o un
antipsicótico en dosis baja para mejorar el sueño y manejar
la angustia.
Seguimiento
Es una patología GES de manejo por especialista, por lo que
frente la sospecha de un trastorno bipolar el médico debe
derivar.
Se recomienda seguimiento regular prolongado, usar pro-
gramas personalizados de tratamient ,con abordaje multi-
disciplinario y sistemático. Se recomienda en cada control
monitorear síntomas, con el fin de preservar eutimia. En caso
de refractariedad a tratamiento o riesgo de auto/heteroagre-
sión derivar a especialista.
Autor / Editor Año
Paz Molina 2017
 Esquizofrenia y Otras Psicosis
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Los factores pronósticos de la enfermedad son: la edad
de aparición de síntomas, el CI, el nivel de déficit cogniti-
vo, el tipo de esquizofrenia, la duración de la psicosis no
tratada y la compliance entre otros.
• Tratamiento esencial corresponde al uso de antipsicóti-
cos y terapia psicosocial. Con el tratamiento farmacoló-
gico el 85% de los síntomas mejora.
• En toda esquizofrenia derivar a evaluación neuropsico-
lógica.
Caso Clínico Tipo
Psicosis breve: Mujer de 32 años tras descubrir infidelidad
del esposo dice ver al diablo que la persigue, comenta “es
enorme y rojo, tiene una cola con punta de flecha”.
Trastorno delirante: Paciente de 50 años, siempre ha sido
desconfiado, sin amigos. Su esposa cuenta que hace unos
meses ha empezado a seguirla, le revisa constantemente sus
pertenencias y la increpa por estar “siéndole infiel”, ella dice
“le he tratado de demostrar de todas las formas posibles que
no es así, pero él está convencido”.
Definición
La Psicosis es un estado mental en que se pierde el juicio
de realidad; las personas rompen el consenso social y no se
adecúan al contexto. Puede presentarse con un amplio ran-
go de signos y síntomas:
1. Delirios: de persecución, grandiosidad, erotomaníacos,
somáticos, de referencia, de control.
2. Alucinaciones: auditivas, visuales, táctiles, olfatorias y de
gusto; en orden de más a menos común.
3. Trastornos del pensamiento: pobreza de contenido, blo-
queos de pensamiento, falta de asociación o asociación
fonética, pensamiento tangencial, perseveración.
4. Agitación/Agresión: no es específico de la psicosis, sin
embargo, pacientes sin tratamiento presentan mayor
riesgo de presentar actitudes agresivas que pueden lle-
var a dañarse a sí mismo o a terceros de manera intencio-
nal o no intencional.
Psicosis Breves: frecuentemente son psicosis de causa psicó-
gena, lo que las caracteriza es que aparecen tras un evento
vital de alto impacto emocional para el paciente. Suelen ser
muy floridas en sintomatología y ceder espontáneamente.
Dura más de un día pero menos de un mes. Debe descartase
16
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
síndrome confusional agudo.
Trastornos Delirantes: aparecen con mayor frecuencia en
mayores de 45 años, se caracterizan por la presencia de un
delirio de tipo secundario (ideas delirantes siguen una es-
tructura, el contenido es comprensible por el entrevistador,
conducta concordante). No hay deterioro de la personalidad.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Se estima que de 13 a 23% de la población presenta sínto-
mas psicóticos durante el transcurso de su vida, mientras que
sólo un 1 a 4% podrán ser clasificados propiamente tal con
un trastorno psicótico.
Existen diversas causas de psicosis, entre las cuales están:
• Estados normales: las alucinaciones breves no son poco
comunes en personas que no tienen ninguna enferme-
dad psiquiátrica. Causas o factores desencadenantes
incluyen: alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas,
el duelo (en el que las alucinaciones de un ser querido
fallecido son comunes), privación del sueño grave, priva-
ción sensorial y discapacidad sensorial, intoxicación por
cafeína y en acontecimientos extremadamente estresan-
tes.
• Condiciones médicas: en trastornos del desarrollo neu-
rológico y anomalías cromosómicas, trastornos neurode-
generativos como Alzheimer, enfermedades neurológi-
cas (accidentes cerebrovasculares, tumores cerebrales,
esclerosis múltiple, epilepsia), cáncer (tumores en el ce-
rebro, síndromes paraneoplásicos, medicamentos usa-
dos para el cáncer), síndromes infecciosos y postinfeccio-
sas, enfermedades endocrinas (hipotiroidismo), psicosis
puerperal, deficiencia nutricional (déficit de vitamina
B12), alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, hiperna-
tremia, hipopotasemia), hipoglucemia, hipoxia, y en la in-
suficiencia renal y hepática, enfermedades autoinmunes
y trastornos relacionados (lupus, sarcoidosis, en algunos
trastornos del sueño (incluyendo alucinaciones en la nar-
colepsia). La psicosis incluso puede ser causada por en-
fermedades comunes como la gripe o las paperas.
• En envenenamiento, por las drogas terapéuticas, drogas
recreativas y una variedad de plantas, hongos, metales,
compuestos orgánicos, y algunas toxinas animales.
• Trastornos psiquiátricos: esquizofrenia, depresión seve-
ra, trastorno bipolar, trastorno psicótico breve, trastorno
delirante persistente, en ciertos trastornos de la persona-
lidad en los momentos de estrés (incluyendo el trastorno
paranoide de la personalidad, trastorno esquizotípico de
la personalidad y el trastorno límite de la personalidad),
en trastorno de estrés postraumático, y a veces en el tras-
torno obsesivo-compulsivo.
• Drogas psicoactivas: cannabis, cocaína, anfetaminas,
drogas psicodélicas (LSD), agonistas de los receptores
κ-opioide y antagonistas del receptor de NMDA (tales
como Fenciclidina y Ketamina), alcohol, metanfetamina,
corticosteroides, etc. Los trastornos psicóticos primarios
abarcan varios cuadros, en que la pérdida del juicio de
realidad es lo fundamental y no es secundaria a otro tras-
 torno (ej: no es secundaria a un trastorno médico, del
ánimo o a sustancias). Entre ellos se encuentra la Esqui-
zofrenia y el Trastorno Delirante.
• Se postula actualmente en su fisiopatología que existe
hiperactividad dopaminérgica subcortical (síntomas po-
sitivos) e hipoactividad dopaminérgica cortical a nivel
frontal (síntomas cognitivos y negativos), además de hi-
pofunción glutamatérgica.

Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, neuropsicológico y de exámenes
complementarios, tales como la RNM estructural. Primero
deben descartarse las causas secundarias de psicosis ya des-
critas, para lo cual se pueden utilizar una serie de exámenes:
ELP, hemograma, función hepática, función tiroidea, uroaná-
lisis, droga en orina, niveles de Vitamina B12 y test de VIH,
entre otros.

Se recomienda derivar a especialista ante sospecha de sínto-

mas psicóticos (ej: inicio de conductas bizarras o alteración
del pensamiento) o un deterioro importante de la funcionali-
dad (ej: paciente que se aísla socialmente y abandona estu-
dios y trabajo).

Tratamiento
En el primer episodio de esquizofrenia se recomienda el uso
de antipsicóticos atípicos como primera elección. Manejo
agudo en caso de severa agitación: Haloperidol 5 mg + Lo-
razepam 4 mg IM. Derivación a AUGE. Diagnóstico lo realiza
el especialista. Hospitalizar de inmediato en caso de riesgo
de auto o heteroagresión, agitación y/o agresividad.

Seguimiento
El tratamiento psicológico, familiar y farmacológico debe ser
permanente. El seguimiento en el período de mantención lo
hace el médico general, por lo tanto requiere conocer los
ram de los antipsicóticos y saber sospechar descompensa-
ciones. Por lo general, el especialista dejará el antipsicótico
que sea mejor para el perfil del paciente. Se recomienda
vigilar aparición de efectos secundarios como síntomas ex-
trapiramidales (en el caso de antipsicóticos clásicos, como
haldol) y de efectos cardiometabólicos (en antipsicóticos de
segunda generación, como olanzapina), a través de examen
físico y de pruebas de laboratorio, y si aparecen, derivar a
médico internista.

Autor / Editor Año

Paz Molina 2017

17
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Dependencia de Alcohol
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Específico
Tratamiento Inicial
Seguimiento Completo
Aspectos Esenciales
• Alrededor del 10% de los varones y 5% de las mujeres
presentan dependencia por alcohol.
• Aumenta el riesgo suicida en 20 veces.
• Marcadores de laboratorio que ayudan a sospecha diag-
nóstica y/o de recaída: VCM elevado y aumento de la
GGT.
• Bebedor de riesgo: en hombres más de 4 “tragos” por
ocasión y mujeres más de 3 “tragos” por ocasión (tenien-
do un trago estandarizado 12 g de alcohol).
Caso Clínico Tipo
Obrero de fábrica de 35 años. Al caerse de una escalera y
romperse una pierna, el paciente queda hospitalizado en
traumatología. Al tercer día se lo nota nervioso y comienza
a temblar. Se le interroga acerca de sus hábitos, pero niega
tener algún problema de bebida de alcohol en exceso. Dice
a los médicos que sólo ocasionalmente toma un vaso de cer-
veza. Durante la noche no logra dormir y las enfermeras se
preocupan porque comienza a hablar incoherencias y se en-
cuentra muy ansioso. Según lo manifestado por su esposa, el
paciente hacía más de tres años que toma grandes cantida-
des de cerveza. El año anterior, había faltado al trabajo varias
veces. La tarde en que se internó volvía a su casa como de
costumbre pero se cayó en la escalera y se quebró la pier-
na antes de comenzar a beber. Al examinarlo, su discurso es
desordenado e incoherente. Piensa que aún está en la fábrica
y que tiene que terminar un trabajo. En varias ocasiones saca
insectos que ve en su sábana. Se encuentra desorientado en
relación al tiempo, y se asusta al menor ruido que provenga
de afuera de su habitación. Transpira abundantemente y no
logra sostener un vaso sin volcar casi todo su contenido.
Definición
Un 20-30% de los pacientes psiquiátricos presentan abuso o
dependencia de alcohol. La dependencia de alcohol aumen-
ta el riesgo suicida en 20 veces.
Patrones desadaptativos: consumo intenso y continuado, in-
toxicación, borracheras los fines de semana o borracheras
intercaladas con períodos de sobriedad.
Tolerancia: necesidad de mayores cantidades de la sustancia
para alcanzar intoxicación o el efecto deseado.
18
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Abstinencia: aparición de un síndrome específico debido a
la suspensión (o disminución) en el uso intenso y prolongado
una sustancia o el uso de la misma sustancia u otra similar
para aliviar los síntomas de abstinencia.
Dependencia del Alcohol: patrón de consumo desadaptati-
vo y compulsivo de alcohol que se define en el CIE-10 por
la presencia de 3 o más de los siguientes síntomas durante
un período de 12 meses: a) Deseo intenso o vivencia de una
compulsión a consumir. b) Disminución de la capacidad para
controlar el consumo. c) Síntomas somáticos de un síndrome
de abstinencia. d) Tolerancia, aumento progresivo de la dosis
para conseguir los mismos efectos. e) Abandono progresivo
de otras fuentes de placer o diversiones.
Abuso de Alcohol: patrón desadaptativo de consumo de al-
cohol. Se diagnostica cuando éste se utiliza en situaciones de
riesgo para la integridad física (ej: conducción). Abarca las
consecuencias negativas del consumo repetido. A diferencia
de la dependencia, no presenta tolerancia ni abstinencia ni
un patrón compulsivo de uso. Los diagnósticos del DSM-IV-
TR, el abuso de sustancias y la dependencia de sustancias,
fueron reemplazados por un diagnóstico, el trastorno por
consumo de sustancias, en el DSM-V. La dependencia de
sustancias es aproximadamente comparable con el trastorno
por uso de sustancias, subtipo de moderada a severa, mien-
tras que el abuso de sustancias es similar al subtipo leve.
Etiología –Epidemiología - Fisiopatología
Hay datos de influencia genética en la dependencia al alco-
hol (familiares cercanos de alcohólicos tienen 4 veces más
riesgo de presentar dependencia), factores raciales en cuan-
to a la sensibilidad al alcohol (asiáticos se intoxican fácilmen-
te con bajas dosis de alcohol), culturales y psicológicos (faci-
lidad para el acceso, patrones de uso familiar).
En el último estudio chileno del año 2014, la prevalencia
mes de alcohol aumenta 8.1 puntos porcentuales respecto
a 2012, y es el mayor reporte en la serie de estudios desde
2008. La desagregación del consumo por sexo muestra que
el aumento se da en mayor medida en mujeres respecto a
hombres (10 frente a 6.1 puntos porcentuales), a pesar de
lo anterior el consumo continua siendo significativamente
mayor en hombres. Por edad, no se observan cambios en jó-
venes respecto al estudio anterior y el consumo en adultos
jóvenes (26 a 34 años) es el más alto reportado en el pre-
sente estudio. El 10% de la población es abstemia, un 40%
ha presentado problemas pasajeros con el alcohol, 20% de
los hombres presenta abuso de alcohol y un 5% de las mu-
jeres. Dependencia al alcohol: 10% de hombres y 3-5% de
mujeres.
El etanol actúa como depresor del SNC y presenta tolerancia
cruzada para este efecto con benzodiacepinas y barbitúricos
(riesgo de paro respiratorio). Actúa a nivel de muchas áreas
cerebrales y en distintos receptores, destacando el receptor
GABA.
Diagnóstico cognitivo conductual, a nivel de especialidad.

Preguntar por uso de alcohol en todos los pacientes como

parte de evaluación médica general (especificar cantidades Seguimiento
y frecuencia). El AUDIT (test de identificación de trastornos
por consumo de alcohol) es un instrumento válido y confia- La Dependencia de alcohol es una enfermedad crónica, con
ble para la identificación del consumo de alcohol en pobla- un curso de recaídas y remisiones. El riesgo de recaída es
ción adulta chilena. Está incorporado desde 2005 en las ac- máximo los 6 primeros meses suspendido el consumo y dis-
tividades regulares de la red de salud, vinculadas tanto a la minuye luego de un año de abstinencia (nunca cae a cero).
detección y tratamiento del consumo perjudicial y la depen- El manejo debe ser por un equipo multidisciplinario, siempre
dencia en atención primaria de salud, al Examen de Medici- haciendo partícipe al círculo familiar del paciente (ej: educa-
na Preventivo, y a las intervenciones breves para reducir el ción para prevención de recaídas).
consumo de alcohol de riesgo. Un puntaje AUDIT 0-7 eviden-
cia consumo de bajo riesgo, y requiere intervención mínima;
puntaje AUDIT 8-15 evidencia consumo de riesgo y requiere
una intervención breve; puntaje AUDIT 16 o más evidencia
probable consumo perjudicial o dependencia y requiere de-
rivación asistida para una evaluación integral del consumo. Autor / Editor Año
Paz Molina 2017
Síntomas de intoxicación aguda son: discurso disártrico, dis-
minución de juicio, deshinibición, incoordinación, marcha
inestable, nistagmus, disminución de atención y memoria,
estupor o coma (concentración de alcohol en sangre de 0.4-
0.5%, riesgo de aspiración), muerte en casos extremos.

Algunos efectos sistémicos del alcohol: altera arquitectura

del sueño, hepatitis y cirrosis alcohólica, várices esofágicas,
déficits vitamínicos (ej: tiamina), riesgo de hipoglicemia en
intoxicación aguda, mayor riesgo de IAM, aumenta GGT,
VCM y triglicéridos, Delirium Tremens, encefalopatía de Wer-
nicke y Sd de Korsakoff.

Exámenes de laboratorio: VCM y triglicéridos (aumentados

en el caso de consumo crónico de alcohol), GGT (aumentada
en caso de consumo agudo de alcohol).

Tratamiento
El médico no especialista puede apoyar en la prevención (a
través del tamizaje y consejería de suspender o moderar uso
en bebedores de riesgo), sospecha diagnóstica (de abuso y
dependencia), y derivación a equipo especializado en caso
de abuso, dependencia o síndrome de abstinencia.

En el caso de paciente con dependencia se recomienda ini-

ciar el tratamiento en régimen hospitalario para manejo del
síndrome de abstinencia. Para iniciar un tratamiento psiquiá-
trico específico, el paciente debe estar primero estable mé-
dicamente. El tratamiento del síndrome de abstinencia (pri-
mera semana luego de suspender consumo) incluye manejo
a través de hidratación, estabilidad hidroelectrolítica, repo-
sición de vitaminas (ej: tiamina altas dosis parenteral y ácido
fólico oral), evitar riesgo de convulsiones (usar benzodice-
pinas, ej: Lorazepam IM o EV), riesgo de Delirium Tremens
(emergencia médica). Posteriormente puede usarse Disulfi-
ram (inhibidor de la aldehído deshidrogenasa), antagonis-
tas opioides como Naltrexona o Acamprosato (mecanismo
de acción sería en receptores GABA y NMDA) y psicoterapia

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Dependencia a Otras Drogas
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Todos los pacientes en atención primaria debieran tener
tamizaje anual respecto al uso perjudicial de sustancias.
• Los suplementos nicotínicos, el bupropion y verenicilina
(agonista parcial de receptores nicotínicos) están apro-
bados para el tratamiento de la dependencia a nicotina.
Caso Clínico Tipo
Mujer de 24 años, soltera, sin hijos, cursando estudios supe-
riores. Ingresa al servicio de urgencias por taquicardia y pal-
pitaciones, pidiendo fármacos para controlar los síntomas.
Se aprecia una buena presentación personal, consciente,
orientada, en continuo movimiento durante la entrevista, len-
guaje coherente pero con verborrea, pensamiento acelera-
do, con ideas sobrevaloradas, sin alteraciones sensopercep-
tivas. Atribuye su sintomatología al consumo de drogas, pero
dice tener un consumo controlado. Al interrogatorio dirigido
refiere actualmente consumir cocaína y marihuana, refirien-
do un aumento en el último tiempo respecto al consumo de
cocaína (cantidades crecientes durante los últimos 5 años),
pues se ha acrecentado su exigencia académica y se siente
ansiosa si no lleva con ella una mínima cantidad en su cartera.
Definición
Droga: toda sustancia farmacológicamente activa sobre el
SNC que puede llegar a producir alteraciones de la conduc-
ta, estado ánimo y/o sensopercepción.
El consumo de drogas ilícitas se asocia a una mayor frecuen-
cia de traumatismos intencionales y no intencionales, pérdi-
das económicas, sufrimiento y empobrecimiento familiar y
social, delitos, sexo inseguro y otras circunstancias que afec-
tan a terceros y a la sociedad en general. Según la OMS se
define drogo dependencia como un estado físico y psíquico
resultante de la interacción de una droga en el organismo,
caracterizado por una conducta que incluye la tendencia a
consumir sustancias para experimentar sus efectos o para
evitar la sensación desagradable que produce su falta.
Etiología – Epidemiología - Fisiopatología
Según el “Decimo Primer Estudio Nacional de Drogas en Po-
blación General, 2014) se observa un cambio en la prevalen-
20
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
cia de consumo en Chile. En el caso de la marihuana es inde-
pendiente del sexo, edad y nivel socioeconómico, pasando
de un 7,1% en 2012 a un 11,3% en 2014. La diferencia obser-
vada entre hombres y mujeres es estadísticamente significa-
tiva para este estudio (los hombres consumen más), al igual
que la diferencia entre adolescentes (12 a 18 años)/jóvenes
(19 a 25 años) respecto a los otros tramos de edad (entre
12-18 años son más vulnerables al iniciar el consumo tem-
pranamente). Para cocaína, el aumento en la prevalencia año
se explica por un aumento significativo en hombres (1,3% a
2,2%) y en niveles socioeconómicos medios (0,6% a 1,3%).
Por otro lado, la prevalencia de consumo de pasta base se
mantiene en un 0,5% variando sólo 0,1 puntos porcentuales
respecto a 2012.
La pasta base es la sustancia que genera mayor dependen-
cia, con cerca del 55% de los consumidores recientes. La co-
caína, por su parte, mantiene tasas de dependencia cercanas
al 25%.
El desarrollo de fármaco dependencia es multifactorial: fac-
tores sociales, familiares, individuales del sujeto, ambienta-
les, e intrínsecos de la droga. En la fisiopatología existe un
proceso de neuroplasticidad inducido por la sustancia psi-
coactiva, al perturbar los circuitos de recompensa.
Diagnóstico
Patrón desadaptativo de consumo de la sustancia, expresa-
do por tres o más de los siguientes síntomas en un periodo
continuo de 12 meses: tolerancia, abstinencia, la sustancia
es consumida en cantidades mayores o por un periodo más
largo de lo pretendido, deseo persistente o esfuerzos infruc-
tuosos de controlar el consumo, se emplea mucho tiempo
en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia,
reducción de importantes actividades sociales o laborales,
se continúa consumiendo la sustancia a pesar de tener con-
ciencia de los problemas que esto conlleva.
Para una evaluación integral se debe indagar en los siguien-
tes puntos: relación con la sustancia y su consumo: sustan-
cia(s) consumida(s), posible policonsumo, edad de inicio,
frecuencia, intensidad del consumo, contexto de uso, vía de
administración, consecuencias del consumo, intentos por
realizar cese. Es importante buscar dirigidamente riesgos
asociados al consumo: accidentes, sobredosis, autolesiones,
conducta sexual de riesgo y otras relacionadas con las vías
de administración específicas (uso de inyectables, métodos
de uso no habituales como la inhalación de alcohol). Situa-
ción contextual de los adolescentes y jóvenes.
Exámenes de laboratorio: test de drogas en orina o en plas-
ma, VCM (aumentado en el caso de consumo crónico de
alcohol), GGT (aumentada en caso de consumo agudo de
alcohol). También podrían pedirse otros, como parte de la
evaluación médica que amerite el caso, ej: triglicéridos (ele-
vados en caso de consumo crónico de alcohol), ECG (en con-
sumo de cocaína).
Tratamiento
El tratamiento debe ser multimodal, incluyendo las diversas
intervenciones que responden a la evaluación integral, de
carácter psicosocial y farmacológica (cuando sea requerido),
además de ser a nivel individual, familiar, grupal y comunita-
rio.

Inicialmente se debe realizar una intervención motivacional

como plan individual de tratamiento y evaluar los logros a
los 3 meses .Si ocurre que no se logran progresos, hay in-
tensificación del problema o se desarrolla uno nuevo, u otra
modalidad de tratamiento es requerida, se debe realizar
una derivación a otro dispositivo de seguimiento de mayor
complejidad psiquiátrica (corta estadía, plan residencial, tra-
tamiento especializado de comorbilidad, etc.).

Seguimiento
Intervenciones de seguimiento efectivas son las técnicas
derivadas del manejo de contingencias y la prevención de
recaídas e intervenciones presenciales por equipo multidis-
ciplinario.

Autor / Editor Año

Paz Molina 2017

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Delirium
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Específico
Tratamiento Completo
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Alteración aguda y fluctuante de consciencia y funciones
cognitivas.
• Siempre se manifiesta con pérdida de atención (distrac-
tibilidad).
• Diagnóstico es clínico, puede usarse el índice CAM.
• Siempre se debe buscar causas gatillantes: fármacos,
fracturas de cadera, infecciones, ACV, etc.
• El tratamiento de elección es resolver la causa médica
de base.
• Uso de antipsicóticos es sólo sintomático.
Caso Clínico Tipo
Paciente de 84 años usuario de Sonda Foley a permanencia
hace 4 meses, inicia cuadro de 5 días de evolución caracte-
rizado por irritabilidad, desorientación temporal y agitación
durante la tarde. Traído por hijos al servicio de urgencias; se
encuentra inatento y agitado, destacan temperatura 37.8° C
axilar y orina de mal olor.
Definición
El delirium y el estado confusional son los desórdenes men-
tales más comunes encontrados entre los pacientes con
comorbilidades médicas, particularmente adultos mayores.
Actualmente no existe un consenso generalmente aceptado
respecto a la distinción entre ambas entidades, por lo que
“estado confusional agudo” y “encefalopatía” se usan común-
mente como sinónimos de delirium. Según el DSM-V existen
5 características principales que caracterizan al delirum:
1. Alteraciones de la atención (reducida capacidad de diri-
gir, centrar, mantener y cambiar la atención) y la concien-
cia (reducción de la orientación en el medio).
2. Una alteración cognitiva adicional (por ejemplo, déficit
de memoria, desorientación, alteración del lenguaje,
trastornos de percepción) que no se explica mejor por
una demencia preexistente o en desarrollo.
3. La alteración se presenta en un corto período de tiempo
(habitualmente en horas o días), representa un cambio
agudo de la atención y de la conciencia de base, y tiende
a fluctuar durante el curso del día.
4. Las alteraciones de los Criterios A y C no se explican por
un el trastorno neurocognitivo preexistente establecido
o en evolución y no se producen en el contexto de un
nivel muy reducido de conciencia como el coma.
22
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
5. Hay evidencia de la anamnesis, la exploración física o
los hallazgos de laboratorio de que la alteración es una
consecuencia fisiológica directa de otra afección médica,
intoxicación o abstinencia de sustancias (droga de abuso
o medicamento), o la exposición a una toxina o se debe
a múltiples etiologías.
Adicionalmente pueden encontrarse: alteraciones psico-
motoras como hipoactividad o hiperactividad con aumento
de la actividad simpática, dificultades tanto en la duración y
arquitectura del sueño; e incluso disturbios emocionales va-
riables incluyendo miedo, depresión, euforia o perplejidad.
Se permiten también componentes de agitación, temblores
y alucinaciones, sin embargo, no son características.
Generalmente se considera un trastorno agudo reversible,
pero puede tornarse irreversible.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Puede deberse a varias causas: 50% son multifactorial y 30%
asociado a fármacos, siendo prevenible hasta en un 40% de
los casos. Eldelirium es más frecuente en adultos mayores y
sirve como indicador de calidad asistencial del adulto mayor.
En la comunidad, la prevalencia de delirium es de 1-2%, au-
mentando con la edad (un 14% en ˃ de 85 años). Al ingreso
hospitalario, entre un 14 a un 24% de los pacientes tienen
delirium y su incidencia durante la hospitalización general es
un 6-56%. En pacientes adultos mayores post operados hay
Delirium en un 15 a 53% y hasta en un 87% en pacientes en
cuidados intensivos. La mortalidad es elevada (22 a 76% en
pacientes hospitalizados y al año del delirium, una mortali-
dad de un 35-45%).
A nivel de SNC se postula que una disminución de acetilco-
lina (relacionado a disminución de alerta y atención), exceso
de dopamina (alucinaciones y agitación) y citokinas pro infla-
matorias influirían en su aparición.
Factores predisponentes: edad mayor a 75 años, deterioro
cognitivo o demencia, historia previa de delirium, bajo es-
tatus funcional (inmovilidad, dependencia), alteraciones sen-
soriales (ej: sordera), abuso de alcohol, polifarmacia, condi-
ciones médicas coexistentes (fractura, VIH, Parkinson, ACV).
Factores precipitantes: enfermedades neurológicas (AVE,
meningitis, encefalitis), cirugías (ortopédica, cardíaca, otras),
infecciones agudas, hipoxia, shock, anemia, deshidratación,
fiebre o hipotermia, desnutrición, factores ambientales (in-
greso a UTI, dolor, stress emocional, uso de sonda Foley),
deprivación de sueño, alcohol, drogas (por intoxicación o
abstinencia), uso de fármacos anticolinérgicos, fecaloma,
restricción física.
Diagnóstico
Clínico según los criterios mencionados anteriormente, pero
puede apoyarse en algunos instrumentos como el CAM
(Confusion Assessment Method) o Minimental de Folstein.
Es un trastorno subdiagnosticado, por lo que la sospecha
debe ser alta y buscarse dirigidamente en todo paciente que
ingrese a hospitalización y presente inatención y desorien-
tación témporo espacial. El electroencefalograma muestra
enlentecimiento difuso.
Debe diferenciarse de la demencia, pues en esta no hay
confusión, es de mayor duración, el inicio es más insidioso
y es generalmente irreversible. Los pacientes con delirium
pueden presentar cualquier alteración anímica (euforia, irri-
tabilidad, labilidad emocional) y presentan alteraciones per-
ceptuales hasta en un 30% de los casos (típicamente alucina-
ciones visuales, a diferencia de la Esquizofrenia, en que son
auditivas).
Desde el punto de vista de las alteraciones de la psicomo-
tricidad, se diferencia el Delirium Hiperactivo (agitación e
hipervigilancia) y el Hipoactivo (letargia, disminución de la
psicomotricidad, en general subdiagnosticado). La mayoría
de los Delirium son mixtos.
Para la confirmación diagnóstica se usan los criterios CAM
(sensibilidad 94% y especificidad 89%)
1. Inicio agudo y curso fluctuante
2. Inatención
3. Pensamiento desorganizado
4. Estado de conciencia disminuido.
*1 y 2 se requieren siempre para el diagnóstico + 3 o 4
Lo más importante es determinar la causa del delirium, para
la cual es necesario siempre realizar una anamnesis exhausti-
va y un examen físico completo, enfocándose principalmen-
te en los signos vitales, el estado de hidratación, condiciones
generales de piel y mucosas, además de buscar potenciales
focos infecciosos. Exámenes de laboratorio general, y dirigi-
dos según orientación clínica (por ejemplo: orina completa y
urocultivo, cultivo de expectoración, etc.).
Tratamiento
El tratamiento con antipsicóticos sólo sirve como ayuda sin-
tomática, por lo que mientras no se trate la causa médica que
provocó eldelirium, este no se resolverá. Se recomienda re-
tirar todos los fármacos que puedan estar causando el deli-
rium o manteniéndolo (ej: anticolinérgicos).
Deben privilegiarse las medidas no farmacológicas y usar an-
tipsicóticos sólo si la conducta del paciente lo pone en riesgo
a él o a otros. La contención física debe dejarse para última
instancia, objetivando en la ficha clínica la razón de su indica-
ción y debiendo ser reevaluada por lo menos cada 4 horas,
intentando usarla sólo el tiempo estrictamente necesario ya
que esta genera más agitación, no mejora resultados y tiene
riesgos (lesiones óseas, vasculares y de partes blandas, in-
movilismo), además de prolongar el mismodelirium. En ge-
neral se indica paralelamente a la indicación farmacológica,
frente a paciente desorientado con agitación psicomotora y
alto riesgo de caídas, o en el caso de retiro de vías o sondas.
23
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
1. Manejo Ambiental: iluminación para diferenciar día-no-
che, respetar ritmos de sueño, evitar el ruido excesivo y pro-
cedimientos nocturnos innecesarios. Orientación repetitiva,
uso de calendario yreloj. Transmitir calma. Usar artefactos de
apoyo sensorial (lentes, audífonos). Evitar restricción física
y promover la movilización precoz. Favorecer la presencia
de un cuidador y la compañía de familiares cercanos. Evitar
deshidratación y asistir nutrición. Evitar uso de fármacos de
riesgo. Evitar rotación excesiva del personal. Analgesia ade-
cuada. Adecuada saturación.
2. Farmacológico: Haloperidol es siempre la primera opción,
titular dosis desde 0.5 a 1 mg AM VO (hasta 5 mg en 24 ho-
ras), en caso de agitación se recomienda usar Haloperidol
2.5 mg a 5 mg IM, procurando siempre estar atentos a la po-
sible aparición de síntomas extrapiramidales. Al día siguiente
administrar la mitad de la dosis necesaria para controlar cri-
sis, dividida en dos tomas o cambiar a Risperidona oral (0.25-
1 mg cada 12 horas). Se recomienda realizar electrocardio-
grama antes de administrar Haloperidol ya que incrementa
el riesgo de arritmias y su uso endovenosos requiere moni-
toreo cardiaco. El uso de benzodiazepinas debiera evitarse
por riesgo de empeorar la alteración de conciencia (a menos
que el delirium sea debido a abstinencia de benzodiacepi-
nas o alcohol, para lo cual deben usarse benzodiacepinas en
el manejo, por ejemplo: Lorazepam 0.5 a 1 mg EV/VO al día
y repetir SOS, máximo 3 mg al día). Hoy en día también se
utilizan antipsicóticos atípicos, como Quetiapina (25-50 mg
al día en adultos mayores) y Olanzapina (5 mg al día en adul-
tos mayores).
Seguimiento
Clásicamente el cuadro debería remitir en días o semanas
luego de tratar la causa subyacente, pero hay casos que re-
quieren más de 1 mes para resolverse. Se sugiere derivar a
especialista para hacer seguimiento a pacientes que hayan
presentado delirium, ya que puede empeorar el curso de
una demencia subyacente con aumento del deterioro cogni-
tivo, disminución de la funcionalidad, aumento de síndromes
geriátricos, aumento de institucionalización, además de ser
asociado a mayor mortalidad intrahospitalaria y post-hospi-
talaria a los 3 meses y 1 año (al año 36,3% vs 13,6%). Consi-
derar también que al ser un evento estresante, en general re-
cordado por quienes lo sufren, puede desencadenar estrés
postraumático.
Autor / Editor Año
Paz Molina 2017
 Agitación Psicomotora
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Síndrome caracterizado por alteración motora sumada a
alteración en la esfera afectiva.
• Siempre buscar la causa, ya sea orgánica o funcional.
• Sospechar origen orgánico en cuadro de inicio agudo o
sub-agudo en paciente sin historia psiquiátrica previa y
con alteración de conciencia.
• El primer paso en el manejo es la contención verbal, pos-
teriormente si es necesario intentar contención farmaco-
lógica y finalmente mecánica.
Caso Clínico Tipo
Paciente de sexo masculino, 27 años, sin actividad actual. An-
tecedente de 2 hospitalizaciones psiquiátricas. Traído al SU
por sus familiares, contra su voluntad. Se encontraba ence-
rrado en su dormitorio sin comer desde hace 48 horas. Al
Diagnóstico
En un escenario típico, el paciente primero presenta signos
de enojo, luego se resiste a la autoridad y finalmente inicia
la confrontación. Signos de violencia inminente pueden ser:
intentos de provocación, fascie enojada, discurso agresivo y
de volumen fuerte, postura tensa (por ejemplo, manos em-
24
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
examen se aprecia excitado, verborreico, forcejea y da pun-
tapiés.
Definición
Estado de hiperactividad impulsiva en grados variables,
acompañada de perturbación de los afectos (ansiedad seve-
ra, miedo, rabia, euforia, etc.). Varía desde un síndrome con
mínima inquietud hasta estados de intensa agitación con
grandes movimientos no coordinados y sin finalidad.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Un amplio rango de factores puede jugar un rol en la pa-
togenia de la agitación psicomotora: medio ambiente, an-
tecedentes sociales y médicos, relaciones interpersonales,
genética, funciones neuroendocrinas, abuso de sustancias.
En el servicio de urgencias la intoxicación o síndrome de
abstinencia por drogas o alcohol suelen ser los diagnósticos
más comunes en pacientes agitados.
Es importante descartar causas orgánicas potencialmente
peligrosas durante la evaluación inicial del paciente. Para
organizar la búsqueda etiológica podría ser de utilidad la
mnemotecnia FIND ME: Funcional (psiquiátrico), Infeccioso,
Neurológico, Drogas, Metabólico, Endocrino.
puñadas), caminar intranquilo y constante, y finalmente ac-
tos agresivos (golpear paredes, lanzar objetos, golpearse a
sí mismo). Sin embargo, el comportamiento violento puede
aparecer sin previo aviso, particularmente cuando es por cau-
sa orgánica. Por ello se debe sospechar organicidad cuando
hay comienzo agudo o subagudo en un paciente sin historia
psiquiátrica previa (más frecuente en edad avanzada), espe-
cialmente si hay alteración de conciencia. por el riesgo de empeorar la alteración de conciencia.
En el abordaje inicial siempre tomar signos vitales, además - Lorazepam 2 a 4 mg IM cada 8 horas, evaluando regu-
de realizar examen físico y neurológico completo. Los pa- larmente el nivel de conciencia (por el riesgo de depre-
cientes pueden presentar fiebre, taquicardia, taquipnea, su- sión respiratoria) si la agitación es secundaria a abstinen-
doración, temblor y sintomatología neurológica. En caso de cia de alcohol o benzodiacepinas.
origen psiquiátrico se pueden encontrar alucinaciones (prin- 3. Contención Mecánica: en caso de que la contención far-
cipalmente auditivas, raramente visuales), ideación delirante macológica falle o no pueda realizarse. Debe hacerse al
de perjuicio (esquizofrenia o trastorno de ideas delirantes) o menos entre 4 a 5 colaboradores, cada uno preocupado
megalomanías (manía), alteraciones de la afectividad (disfo- de una extremidad y de la cabeza del paciente, que es-
ria o euforia), hostilidad o agresividad, además de un discur- tará a cargo del que dirige la operación (por ejemplo,
so vociferante, verborreico o disgregado. el médico). El paciente tiene que ser informado durante
todo el procedimiento de lo que se realizará y los moti-
Exámenes básicos: Glicemia, Hemograma, PCR, ELP, Per- vos por los cuales se llegó a esta instancia. Idealmente
fil Bioquímico, Orina Completa y EKG. Puede ser necesario debe utilizarse una camisa de contención. La contención
realizar estudio imagenológico (Rx Tx, TC Cerebral) y test de mecánica es una indicación médica, es importante que
drogas en orina o en plasma si se sospecha intoxicación por quede registrada en ficha clínica y se debe reevaluar la
sustancias. necesidad de mantenerla aproximadamente cada 4 ho-
ras o según el caso en particular. Se debe informar de la
medida al familiar responsable.
Tratamiento
Es importante averiguar la causa de la agitación, ya que el
tratamiento que sigue es sólo sintomático. Para la seguridad
del personal y del paciente es importante tomar ciertas me-
didas: idealmente realizar la contención en un lugar privado Autor / Editor Año
pero no asilado (avisar al resto del personal sobre la situa- Paz Molina 2017
ción), dejando siempre una vía de escape para el médico en
caso de ser necesario (jamás dejar al paciente bloqueando la
salida); además, de ser posible evitar tener objetos que pue-
dan servir como potenciales armas al alcance del paciente
agitado (agujas, bisturís, cables, químicos peligrosos, agua
caliente, etc.). En general la contención se realiza en una se-
rie de escalones dependiendo de la respuesta del paciente:
1. Contención Verbal: toda persona tiene derecho a cal-
marse inicialmente en respuesta a una comunicación
efectiva, sirviendo esto además al clínico para evaluar el
grado de cooperación del paciente. Es importante ac-
tuar de manera honesta y directa, ser atento, receptivo y
no confrontacional pero sin aparecer vulnerable; usar un
todo de voz calmado y evitar movimientos súbitos para
evitar asustar al paciente.

Un error común es no referirse directamente a la agitación

misma. Es importante preguntar cosas como: “¿Siente la ne-
cesidad de lastimarse o agredir a los demás?” “¿Tiene algún
arma en este momento?”, incluso decir algo obvio como “Se
ve enojado.” podría ayudar al paciente a abrirse.

En general el consenso es: respetar el espacio personal, no

provocar, usar lenguaje simple y conciso, identificar los sen-
timientos y los deseos del paciente, escuchar activamente,
dejar límites claros informando al paciente que la violencia
no será tolerada y ofrecer alternativas de solución.
2. Contención Farmacológica: en caso de que haya fa-
llado el abordaje inicial. En general se recomienda:
- Haloperidol 2.5 a 5 mg IM máximo cada 8 horas,
evaluando regularmente al paciente (por el riesgo
de aparición de síntomas extrapiramidales y eleva-
ción de CK total). Evitar el uso de Benzodiazepinas

25
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Deterioro – Demencia 5-10%, y de 30% en mayores de 80 años. Puede tener distin-
tas etiologías: Tipo Alzheimer, Vascular (o multi infarto o post
AVE), Parkinson, Demencia por Cuerpos de Lewy, Demencia
Nivel de manejo del médico general: Frontotemporal, y otros trastornos (Creutzfeldt-Jacob, TEC,
Diagnóstico Sospecha hipotiroidismo, déficit de vitamina B1, SIDA, vasculitis, meta-
Tratamiento Inicial les pesados).
Seguimiento Derivar

Aspectos Esenciales
• Demencia es un síndrome caracterizado por un deterio-
ro progresivo de las funciones cognitivas, la mayoría de
las veces de curso progresivo, llevando a pérdida de la
independencia y a veces a la institucionalización.
• La sobrevida en general es de 5 a 10 años.
• La prevalencia de demencia aumenta con la edad.
• El diagnostico se sospecha por clínica, idealmente de-
ben utilizarse herramientas específicas para su confirma-
ción. La fisiopatología es variable según la causa. En Enfermedad
• El diagnostico etiológico es de resorte de especialista. de Alzheimer, que es la más frecuente, está asociada a muer-
Del diagnóstico dependerá el tratamiento y pronóstico. te neuronal en partes importantes del cerebro. El desarrollo
exacto aún no está esclarecido, pero se asocia a depósitos
de proteína beta amiloide extracelular en forma de placas
y depósitos intracelulares de proteína tau hiperfosfoliradas
Caso Clínico Tipo (los ovillos neurofibrilares). Apareciendo primero en regio-
nes entorrinales del hipocampo y luego se generalizan. En
Paciente de 72 años, jardinero, sin antecedentes, traído por
demencia por cuerpos de Lewy también existe un depósito
hija a consultar. Hace 1 año presenta olvidos frecuentes y
de proteínas anormales como causa. En el caso de demen-
realiza su trabajo en forma incompleta, recibiendo quejas de
cia vascular, existe una disminución del flujo sanguíneo por
sus clientes. Al examen físico sin hallazgos, al examen men-
obstrucción de los vasos sanguíneos, más frecuente en pa-
tal vigil, no distraído, cooperador, eutímico, desorientado en
cientes que han tenido ACV, quienes tienen alto riesgo de
tiempo, desarreglado, falla en nominar objetos y en la prue-
tenerlo.
ba de evocación de tres palabras, no mejorando con claves.

Definición Diagnóstico
La mayoría de los pacientes con demencia no presentan
Corresponde a un síndrome.
quejas de pérdida de memoria (lo que ayuda en el diagnós-
Según DSM-V, para lograr el criterio de demencia debe in-
tico diferencial en caso de un episodio depresivo); suele su-
cluir lo siguiente: evidencia por historia y examen clínico
ceder que un conyugue u otra persona cercana lo lleva a la
que indique impedimento cognitivo significativo en al me-
consulta. Es por ello que siempre debe realizarse anamnesis
nos uno de los siguientes: aprendizaje y memoria, lenguaje,
completa (buscar dirigidamente drogas que puedan alterar
función ejecutiva, atención compleja, función perceptual y
la cognición: analgésicos, anticolinérgicos, hipnóticos y se-
motora, y cognición social; el impedimento debe ser adqui-
dantes), examen físico y neurológico e idealmente imagen
rido y representar un importante declive respecto a nivel de
cerebral, especialmente si hay dudas del diagnóstico. El Mi-
funcionamiento previo; los déficit cognitivos deben interferir
ni-Mental (MMSE) ha sido el test cognitivo para demencia
con la independencia en actividades de la vida diaria; en el
más utilizado en la práctica clínica, dura aproximadamente 7
caso de demencias neurodegenerativas, las perturbaciones
minutos y logra abarcar un amplio rango de funciones cog-
son de onset insidioso y progresivas, basado en evidencia
nitivas, aunque no está diseñado específicamente para las
por historia o examen mental; las perturbaciones no ocurren
demencias neurodegenerativas.
exclusivamente durante el curso del delirium; y finalmente,
que no puedan ser explicadas por algún otro desorden men-
Los pacientes con demencia pueden presentar dificultad en
tal (ej. depresión mayor o esquizofrenia).
uno o más de los siguientes: retener información nueva (pro-
blemas en recordar eventos), realizar actividades complejas
(manejar una chequera), razonamiento (incapacidad de lidiar
Etiología – Epidemiología - Fisiopatología con eventos inesperados), habilidad espacial y orientación
(perderse en lugares familiares), lenguaje (encontrar las pa-
La prevalencia de demencia en mayores de 65 años es de labras adecuadas), y comportamiento.

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
CIE 10 solicita para el diagnóstico de Demencia que las alte-
raciones estén presentes al menos por 6 meses. Son orienta-
dores en el diagnóstico los factores de riesgo cardiovascular
(en el caso de Demencia Vascular), el curso temporal de los
déficits (ej: progresivo en Alzheimer, estático en demencia
por traumatismo encefalocraneano) y los antecedentes fami-
liares de demencia.

También es destacable que debe haber historia de deterio-

ro del nivel de funcionamiento previo, que esta historia esté
confirmada por informantes externos (ej: familiares) y ojalá
objetivada por test neuropsicológicos. Lo ideal es identifi-
car el síndrome demencial y descartar causas reversibles (ej:
Hidrocéfalo normotensivo, depresión, déficit de vitamina B,
hipotiroidismo).

Importante descartar Síndrome Confusional Agudo o Deli-

rium (principales diferencias son que este presenta inicio
repentino, alteración de la atención, nivel de conciencia fluc-
tuante, alteración del ciclo sueño-vigilia).

Tratamiento
Depende de su etiología. Lo más eficiente en general es el
manejo psicosocial (educación a cuidadores sobre manejo
cotidiano, rutinas, prevenir complicaciones, como caídas o
accidentes).

Por especialista: En Demencia tipo Alzheimer se pueden usar

inhibidores de colinesterasa (como Donepecilo o Rivastigmi-
na) y moduladores del glutamato (Memantina). Pueden usar-
se antipisicóticos si aparecen síntomas como delirios o aluci-
naciones en el curso de la enfermedad, pero con precaución,
porque podrían aumentar el riesgo de muerte.

Seguimiento
Una vez establecida la sospecha diagnostica se debe derivar
para evaluación neuropsicológica, confirmación diagnóstica
y caracterización de la etiología. El seguimiento de la demen-
cia es de manejo de especialista.

Autor / Editor Año

Paz Molina 2017

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Trastornos de la Personalidad
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Surge cuando los rasgos de personalidad de un indivi-
duo son tan inflexibles y desadaptativos en una amplia
gama de situaciones que causan deterioro significativo
y angustia.
• Afecta varias áreas.
• Tiende a ser estable en el tiempo.
• Inicio en adolescencia o adultez temprana.
• Frecuente comorbilidad con otros trastornos psiquiátri-
cos.
• Empeora el pronóstico de todos los trastornos psiquiá-
tricos.
• Trastorno Límite de personalidad se asocia a altas tasas
de conducta suicida.
Caso Clínico Tipo
Paciente de sexo femenino, 27 años que acude a la urgen-
cia por cortes superficiales, autoinflingidos, en ambos bra-
zos, luego de ruptura de pareja. Antecedente de abuso de
alcohol y numerosos intentos autolíticos, también asociados
a discusiones con sus parejas. ¿Cómo lo enfrenta?
• Evalúa el riesgo suicida y según este, decide indicar hos-
pitalización o tratamiento ambulatorio.
• Indica Diazepam 10 mg im y alta, con familiares.
• Interpela a la paciente, porque está tratando de llamar la
atención.
• Diagnostica una depresión e indica iniciar sertralina 50
mg /día.
• Le sugiere a la paciente iniciar pellet de Disulfiram.
Definición
A) Personalidad (OMS): “Patrón enraizado de modos de pen-
sar, sentir y comportarse que caracterizan al estilo de vida
y modo de adaptarse único de un individuo, los que repre-
sentan la resultante de factores constitucionales, evolutivos
y sociales. Estos patrones comportamentales tienden a ser
estables y a afectar a múltiples dominios conductuales”. Sus
componentes básicos son el Temperamento (aspecto consti-
tucional) y el Carácter (organización de patrones de conduc-
ta, influido por el ambiente). A veces, carácter se usa como
sinónimo de personalidad.
B) Trastorno de la personalidad (TP): CIE 10: 1) Los patrones
de experiencia interna y de comportamiento, característicos
y permanentes del individuo, se desvían marcadamente del
28
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
rango aceptado y esperado culturalmente.
1. Esta desviación debe ser en más de una de las siguientes
áreas: cognición, afectividad, control de impulsos y gra-
tificación de necesidades, forma de relacionarse con los
otros y de manejar situaciones interpersonales.
2. La desviación debe manifestarse persistentemente como
un comportamiento que es inflexible, maldaptativo o dis-
funcional en un amplio rango de situaciones personales
y sociales
3. Hay malestar personal o impacto adverso en el ambiente
social atribuible al comportamiento.
4. Evidencia de que la desviación es estable y de larga du-
ración, teniendo su inicio en la infancia tardía o adoles-
cencia.
5. La desviación no puede explicarse como la manifesta-
ción o consecuencia de otro trastorno mental.
6. Debe excluirse enfermedad orgánica cerebral, trauma o
disfunción, como las posibles causas de la desviación.
Epidemiología
Se estima que la prevalencia internacional de trastornos de
la personalidad es del 6%. Los trastornos de la personalidad
son significativamente más comunes en los varones, los jóve-
nes, baja nivel educacional y los desempleados. Estos tras-
tornos presentan alta comorbilidad con trastornos del Eje I.
La prevalencia en la comunidad de trastornos de la perso-
nalidad en los Estados Unidos se ha estimado en alrededor
del 15%.
En hospitalización psiquiátrica: los TP son 30-60%; los TP lí-
mite son 20-30%.
El trastorno antisocial es más frecuente en hombres y el his-
triónico y limítrofe en mujeres.
El trastorno antisocial y el limítrofe se asocian con frecuencia
al consumo de alcohol y otras sustancias.
Etiología
Desde un punto de vista evolutivo y ecológico, serían estilos
problemáticos de adaptación humana. Inflexibilidad persis-
tencia de patrones conductuales que sirvieron en algún mo-
mento se tornan desadaptativos.
Con respecto a la etiología se asocia a factores genéticos en
conjunto con factores ambientales (en especial la crianza y
educación).
Diagnóstico
Diagnóstico es clínico (entrevistas seriadas, agregar anamne-
sis externa). En general los pacientes no consultan por temas
de su personalidad, si no por comorbilidad (ej: trastornos del
ánimo o abuso de sustancias) o en momentos de crisis vital
(ej: dificultades de pareja, despidos).
De acuerdo al DSM-V un TP es:
A. Un patrón duradero de comportamiento interno que se
desvía marcadamente de las expectativas de la cultura del
individuo. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las si-
guientes áreas:
1. Cognición (es decir, maneras de percibir e interpretar el
yo, otras personas y eventos)
2. La afectividad (es decir, el rango, la intensidad, la labili-
dad y la adecuación de la respuesta emocional)
3. Funcionamiento interpersonal
4. Control de los impulsos
B. El patrón perdurable es inflexible en una amplia gama de
situaciones personales y sociales.
C. El patrón perdurable conduce a una angustia o deterioro
clínicamente significativo en áreas sociales, ocupacionales u
otras áreas importantes de funcionamiento.
D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio pue-
de remontarse al menos a la adolescencia o temprana edad
adulta.
E. El patrón perdurable no se explica mejor como una mani-
festación o consecuencia de otro trastorno mental.
F. El patrón perdurable no es atribuible a los efectos fisiológi-
cos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, una
medicación) u otra condición médica (por ejemplo, trauma-
tismo craneal).
Los TP se clasifican en tres grandes grupos, según DSM V:
1. Grupo raro excéntrico (Cluster A): Paranoide, Esquizoide
y Esquizotípico
• Características centrales son el distanciamiento de rela-
ciones sociales, susceptibles, extravagantes o desintere-
sados.
2. Grupo Dramático Emocional (Cluster B): Antisocial, Limí-
trofe, Histriónico y Narcisista
• Características centrales: Emotividad, dramatismo, ines-
tabilidad , impulsividad.
3. Grupo Ansioso temeroso (Cluster C): Por evitación, De-
pendiente y Obsesivo Compulsivo (no confundir este
con el Trastorno Obsesivo Compulsivo o TOC).
• Características centrales: Temor e inseguridad. Capaci-
dades adaptativas inadecuadas y/o rigidizadas (esto es
clave). Tienen o pueden tener afectadas varias áreas de
funcionamiento (familiar, académico, laboral, social). Pro-
blemas crónicos para cumplir con sus responsabilidades
y enfrentar problemas. Pueden tener dificultad para com-
prender las causas de sus problemas o para cambiar sus
tipos de comportamiento.
• Los síntomas suelen ser más marcados en las 3º y 4º dé-
cada de la vida (TP límite y antisocial). Posteriormente
tiende a disminuir la intensidad de los síntomas (salvo
los TP cluster A).
• Ningún sujeto tiene elementos puros de algún trastorno
de personalidad específico. Lo más probable es que se
encuentren rasgos de personalidad sobresalientes, y so-
bre esos debe hacerse el diagnóstico.
Las manifestaciones clínicas de los trastornos individuales de
29
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
la personalidad son las siguientes:
• Paranoide: Desconfianza y sospecha de otros de tal ma-
nera que sus motivos son interpretados como malévolos.
• Esquizotípico: Deficiencias sociales e interpersonales
marcadas por malestar agudo con, y capacidad reducida
por, relaciones cercanas, así como por distorsiones cog-
nitivas o perceptivas y comportamiento excéntrico.
• Esquizoide: Separación de las relaciones sociales y un
rango restringido de expresión de emociones en entor-
nos interpersonales.
• Antisocial: Desconsideración y violación de los derechos
de los demás, mentir, robar, incumplir las deudas, des-
cuidar a los niños u otros dependientes.
• Borderline: Inestabilidad de las relaciones interpersona-
les, autoimagen, afectos y control sobre los impulsos.
• Histriónico: Excesiva emotividad y búsqueda de aten-
ción.
• Narcisismo: Grandiosidad (en fantasía o comportamien-
to), necesidad de admiración y falta de empatía.
• Dependientes: Sentimientos de inadecuación, incapaci-
dad de tomar decisiones propias, sumisión, evitación de
confrontación por miedo a perder la fuente de apoyo
• Evitativo: Inhibición social, sentimientos de inadecuación
e hipersensibilidad a la evaluación negativa
• Obsesivo-compulsivo: Preocupación con el perfeccionis-
mo, control mental e interpersonal, y orden, a expensas
de la flexibilidad, la apertura y la eficiencia.
Criterios diagnósticos personalidad Borderline según DSM
5.
A. Un patrón generalizado de inestabilidad de las relaciones
interpersonales, autoimagen y afectos, e impulsividad marca-
da, comenzando por la edad adulta temprana y presente en
una variedad de contextos, cinco (o más) de los siguientes:
1. Frenéticos esfuerzos para evitar el abandono real o ima-
ginario.
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e
intensas caracterizadas por alternar entre extremos de
idealización y devaluación.
3. Perturbación de la identidad: perceptiblemente inesta-
ble auto-imagen o sentido del yo.
4. Impulsividad en al menos dos áreas potencialmente
dañinas (por ejemplo, gasto, sexo, abuso de sustancias,
conducción imprudente, atracones).
5. Comportamiento suicida recurrente, gestos o amenazas,
o comportamiento auto-mutilante.
6. Inestabilidad afectiva debido a una marcada reactividad
del estado de ánimo (p. Ej., Disforia episódica intensa,
irritabilidad o ansiedad por lo general dura unas pocas
horas y sólo rara vez más de unos pocos días).
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Cólera inapropiada, intensa o dificultad para controlar la
ira (por ejemplo, exhibiciones frecuentes de mal genio,
ira constante, peleas físicas recurrentes).
9. Idea paranoide transitoria, relacionada con el estrés o
síntomas disociativos graves.
B. El patrón perdurable es inflexible y penetrante en una am-
plia gama de situaciones personales y sociales.
C. El patrón perdurable conduce a una angustia o deterioro sustancias y otros trastornos mentales concurrentes. Los
clínicamente significativo en áreas sociales, ocupacionales u pacientes a menudo tienen dificultad para entender sus
otras áreas importantes de funcionamiento. condiciones y establecer una relación con sus médicos.

D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio pue-

de remontarse al menos a la adolescencia o temprana edad
adulta.
E. El patrón perdurable no se explica mejor como una mani-
festación o consecuencia de otro trastorno mental.
F. El patrón perdurable no es atribuible a los efectos fisiológi-
cos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, una
medicación) u otra condición médica (por ejemplo, trauma-
tismo craneal).
Seguimiento
Patología compleja que necesita evaluación y seguimiento
por especialista. Es necesario dejar los datos del paciente
para hacer un seguimiento telefónico, visita domiciliaria o
seguimiento familiar, especialmente los casos de suicidabi-
lidad, sicosis, enfermedades afectivas y/o violencia intrafa-
miliar, o en aquellos casos en que su red familiar es escasa,
negligente o inexistente.

Tratamiento
Sospecha diagnóstica y derivación del paciente. Por especia-
lista: Autor / Editor Año
Si hay un trastorno del eje I activo (ej: trastorno de pánico, Manuel Andrade 2017
abuso de cocaína), primero se trata este y luego el trastorno
de personalidad.
El tratamiento central de los TP está dado por la psicoterapia.
Pueden usarse psicofármacos para tratar comorbilidad con
trastornos del eje I o sintomáticos (ej: impulsividad, suspica-
cia). Seguimiento por especialista. Los objetivos generales
del tratamiento:
• Tomar conciencia del funcionamiento
• Controlar conductas más disfuncionales
• Mejoría de la autoestima

En la atención primaria y la gestión de medicamentos psi-

quiátricos, la relación entre el paciente y el médico se facilita
mediante la fijación de las expectativas del paciente adecua-
do y no ser crítico.

La farmacoterapia, utilizada como complemento de la psico-

terapia en los trastornos de la personalidad, suele dirigirse a
síntomas específicos:
1. Antidepresivos: si existen síntomas claros de depresión,
además pueden controlar la impulsividad (especialmen-
te los ISRS).
2. Antiepilépticos: en casos de inestabilidad del ánimo. Po-
drían controlar también la impulsividad. Se mencionan
carbamazepina, ácido valproico, lamotrigina o topirama-
to.
3. Antipsicóticos: funcionan en dosis muy bajas como an-
siolíticos en sujetos muy inestables. Se utilizan sobretodo
en periodos de crisis.
4. Carbonato de litio: se usa como estabilizador del ánimo.
5. Ansiolíticos: En principio deben evitarse, pero deben
usarse de regla en episodios de descompensación, so-
bretodo en pacientes del grupo B con intensa disforia,
en unión a antipsicóticos y estabilizadores.
6. Los pacientes con trastornos de la personalidad tienen
un mayor riesgo de resultados adversos relacionados
con trauma físico, suicidio, trastornos por consumo de

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Disfunción Sexual
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Patología de gran incidencia mundial, en Chile se estima
que 1.300.000 hombres tendrían algún grado de DE.
• Los hombres consultan por DE y eyaculación precoz.
• Las mujeres consultan por disminución del deseo y dis-
función orgásmica.
• Importante causa de DE es la diabetes mellitus.
• Se debe descartar toda patología orgánica antes de pen-
sar en causa psicológica.
• Para el diagnóstico es muy importante la historia clínica y
la historia sexual de la pareja, ya que las disfunciones se-
xuales tienen un carácter subjetivo e individual de cada
pareja.
• Tratamiento de primera línea es la psicoterapia.
• En DE se puede iniciar con tratamiento oral con Sildena-
fil.
Caso Clínico Tipo
Hombre mayor con antecedente de DM de larga data (bien
controlada), tabáquico, jubilado hace 1 año, con pareja es-
table hace más de 30 años. Acude a control de DM en con-
sultorio y espontáneamente durante la entrevista refiere que
se aburre de estar en la casa, se encuentra con bajo ánimo y
anhedonia. Al final la consulta solicita si se le puede ayudar
con “la pastillita azul”.
Definición
Se le llama disfunción sexual a la dificultad durante cualquier
etapa del acto sexual (deseo, excitación, orgasmo y resolu-
ción) que evita que el individuo o pareja disfrute de la activi-
dad sexual.
Las disfunciones sexuales pueden manifestarse al comien-
zo de la vida sexual o más adelante, pudiendo desarrollarse
paulatinamente o de forma súbita, tanto como incapacidad
total o parcial para participar de una o más etapas del acto
sexual. Las causas de las disfunciones sexuales pueden ser
físicas, psicológicas o ambas.
Clasificación de las disfunciones sexuales DSM V:
• Trastornos del deseo sexual (hipoactivo, aversión sexual).
• Trastornos de la excitación sexual (excitación en la mujer,
erección en el hombre).
• Trastornos orgásmicos (femenino y masculino, eyacula-
ción precoz).
• Trastornos sexuales por dolor (dispareunia y vaginismo
31
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
•
no debidos a enfermedad médica).
Otras disfunciones sexuales (por enfermedad médica, in-
ducido por sustancias, no especificado).
Etiología – Epidemiología - Fisiopatología
Es una patología de gran incidencia en la población mundial,
el deseo hipoactivo se encuentra hasta en un 20% de la po-
blación.
En el caso de los hombres, la disfunción eréctil está presen-
te en hasta un 20%, siendo la mayoría de las veces no de
causa orgánica en jóvenes, mientras que al avanzar en edad
aumenta la prevalencia secundaria a enfermedad vascular
(75% a los 80 años). La eyaculación precoz es un trastorno
orgásmico que se encuentra hasta en 35% de la población
masculina que se trata por disfunción sexual.
En cuando a las mujeres, las disfunciones sexuales son alta-
mente prevalentes, reportándose quejas en hasta 40% de la
población femenina a nivel mundial. En un estudio conduci-
do en 29 países se demostró que las disfunciones sexuales
más comúnmente reportadas fueron el deseo hipoactivo (26
a 43%) y la inhabilidad de alcanzar el orgasmo (18 a 41%).
Existen diversas etiologías que podrían explicar estas pato-
logías:
• Hormonales: Ablación testicular: tratamiento de cance-
res, parotiditis, tumores de la hipófisis. En mujeres meno-
pausia (rol de estrógenos y andrógenos). Hipotiroidismo.
• Vasculares: asociado a HTA que produce lesiones y dis-
minución del flujo sanguíneo, alterando la circulación y
erección del pene. Tabaquismo.
• Neurológicas: alteraciones de la médula espinal, Parkin-
son, Alzheimer. Los nervios hipogástricos y del nervio
dorsal del pene modifican la actividad sexual.
• Psicológicas: trastorno de ansiedad, depresión (transito-
rio). Temores, miedo, culpas. Desagrados, discusiones,
agresión, insatisfacción, frustración.
• Metabólicas: diabetes mellitus que produce disfunción
eréctil.
• Alteraciones de la túnica: erección defectuosa que impi-
de la función sexual normal.
• Alteraciones de anatomía: del recto, próstata, vejiga que
pueden afectar y repercutir en la etiología de la DE. En
mujeres disfunción de piso pélvico, incontinencia urina-
ria, endometriosis, fibrosis uterina. Secundario a cirugías.
• Farmacológicas: benzodiacepinas, SIRS, antipsicóticos,
ACO, OH.
Diagnóstico
Historia clínica: siempre realizar anamnesis y examen físico
completo. Luego de eso, identificar en qué etapa de la res-
puesta sexual está la alteración, además de otras patologías
o factores que pueden jugar un rol importante (ej. obesidad,
tabaquismo, sedentarismo, depresión, alcoholismo, trastor-
no de ansiedad, cirugías pélvicas).
Historia psicosexual: indagar dirigidamente en comporta-
miento sexual, fechas de inicio y término de algunas moles-
tas. Es importante preguntar sobre su relación con parejas
anteriores para evaluar función sexual previa.
Historia del desarrollo:
- Considerar dimensión temporal: Primaria o Secundaria
- Dimensión situacional: Generalizada o Selectiva-Situacional
- Subjetividad: Referida o Diagnosticada
- Grado de severidad: Total o Parcial

Pruebas de laboratorio: testosterona, PRL, glicemia, orina

completa, ecografía, etc.
Según resultados de la evaluación integral inicial, puede
derivar en tratamiento médico, tratamiento psiquiátrico/psi-
coterapia o terapia psicosexual. Es importante destacar que
antes de iniciar una terapia sexual debe descartarse un con-
flicto conyugal.

Tratamiento
Depende si hay o no una causa orgánica que explique los
síntomas.
- Si la hay, entonces el tratamiento es el de la causa de base.
- Si no hay evidencia de causa orgánica o el paciente presen-
ta un trastorno mental, se recomienda información y educa-
ción, psicofármacos dependiendo del diagnóstico de eje I, y
asociar psicoterapia individual o de pareja (enfocada en los
síntomas de la pareja, procurando disminuir la ansiedad por
rendimiento y aumentar el placer y confianza).

El tratamiento farmacológico de primera línea para disfun-

ción eréctil son los inhibidores de la 5 fosfodiesteresa (SIL-
DENAFIL) que además de su presentación oral, también
existe en formato inyectable, siendo éstos de manejo de es-
pecialista. Se ha visto también con gran éxito el uso de ISRS
para el tratamiento de eyaculación precoz, siendo el más
usado en clínica la Sertralina. En mujeres para trastornos de
la excitación según la etiología se están usando: hormonas
,apomorfina, fentolamina entre otros. Para dispareunia lubri-
cantes, miorelajantes y ansiolíticos.

Seguimiento
Depende del diagnóstico, comorbilidad y respuesta a me-
didas como psicoeducación y farmacoterapia. Si no hay res-
puesta, se recomienda derivar a especialista según diagnós-
tico principal (ej: ginecología, psiquiatría, urología).

Autor / Editor Año

Paz Molina 2017

32
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Trastornos de la Conducta
Alimentaria
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Los trastornos de la conducta alimentaria se definen
como una alteración persistente del comer que perjudi-
ca la salud o el funcionamiento psicosocial.
• Los más frecuentes son: Anorexia nerviosa, bulimia ner-
viosa y trastorno por atracones. Nuevos trastornos se han
incluido en el DSM V pero existe poca o nula información
sobre su prevalencia y curso.
• El diagnóstico es clínico.
• El tratamiento se basa en la rehabilitación nutricional y la
psicoterapia. Sólo algunos trastornos responden al uso
de ISRS.
• Son patologías recurrentes y de curso crónico por lo que
necesitan manejo por especialista.
• Son un problema de Salud Pública por su alarmante in-
cremento en las últimas 3 décadas en países desarrolla-
dos.
Caso Clínico Tipo
Adriana es una adolescente de 15 años miembro del equi-
po de atletismo de su colegio. Consulta a su pediatra por un
episodio de pérdida de conocimiento mientras competía en
una carrera de 100 metros. Antes de la carrera se sentía ma-
reada, pero no refería palpitaciones o alteraciones visuales.
Llama la atención baja de 15 kg de peso en el último año.
Adriana refiere que le agrada comer pero que evita comer
grasas para no subir de peso. Ella admite haber tenido pe-
queñas fluctuaciones en su peso en el último año y trata de
mantener éste alrededor de 45 kg aumentando la actividad
física. Ella niega el uso de laxantes o diurético y la presencia
de vómitos. Ella frecuentemente se salta las comidas pero
compensa consumiendo colaciones.
Definición
Trastornos de la conducta alimentaria (TCA): Se definen
como una alteración persistente del comer que perjudica la
salud o el funcionamiento psicosocial. Todos estos trastornos
comparten síntomas cardinales tales como la preocupación
excesiva por la comida, peso y/o figura corporal y el uso de
medidas no saludables para controlar o reducir el peso cor-
poral. En el DSM V estos trastornos pasan a denominarse
“trastornos de la nutrición y la alimentación” e incluyen las
siguientes categorías:
33
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
1. Anorexia Nerviosa (AN): es un TCA grave caracterizado
por baja de peso inferior al límite normal, rechazo a man-
tener el peso igual o sobre los valores mínimos normales,
preocupación y miedo intenso a subir de peso incluso
estando bajo el peso normal, alteración de la imagen
corporal en la percepción de la forma y del peso cor-
poral, o exageración de su importancia y negación de la
gravedad de la enfermedad.
2. Bulimia Nerviosa (BN): se define por la presencia de
episodios recurrentes de atracones al menos 1 vez a la
semana (durante tres meses), seguidos de conductas
compensatorias inapropiadas para evitar el aumento de
peso: vómito auto-provocado, abuso de laxantes o diu-
réticos, ayuno o ejercicio excesivo, caracterizándose por
una marcada impulsividad. Al igual que en la anorexia,
la autoevaluación está exageradamente influida por el
peso y la silueta corporal, existe temor a engordar, pero
manifiestan estar pensando frecuentemente en comer,
la mayoría tiene un peso normal o sobrepeso, y no exis-
te una alteración propiamente tal en la percepción del
peso corporal.
3. Trastorno por atracones: es un TCA caracterizado por
episodios de atracones al menos una vez a la semana
por 3 meses sin conductas compensatorias asociadas.
4. Trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta alimentaria:
Las comidas o la ingesta son evitadas no cubriéndose
los requerimientos nutricionales, con la consiguiente
pérdida importante de peso. Se observa especialmente
en niños. Existe disminución en el interés por la comida
o hay evitación por las características sensoriales de la
comida. Genera alteración en el funcionamiento general
de la persona.
5. Pica: Es la ingestión de sustancias no nutritivas: tierra,
excrementos, yeso, papeles, pinturas, etc, de manera
frecuente y persistente. Aparece en niños pequeños con
poca vigilancia y pocas relaciones interpersonales, niños
con retraso mental, adolescentes con ansiedad (morder
lápices, comer uñas, etc.).
6. Rumiación: Los alimentos son regurgitados y mastica-
dos de nuevo y deglutidos parcialmente. Produce mal-
nutrición y en casos graves muerte por aspiración. Suele
aparecer en niños, especialmente aquellos con: Retraso
mental, anomalías esofágicas: hernia de hiato, reflujo
gastroesofágico, prematuros y en algunas disfunciones
del sistema nervioso.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
La etiología permanece aún oscura, dentro de las teorías que
se postulan se encuentran:
• Teorías psicológicas: Sistémica (Patología familiar), psi-
coanálisis (ataque a objeto materno introyectado, recha-
zo a la sexualidad), relaciones objetales (falla de nutrición
afectiva en primeros años de vida, pseudoindependen-
cia).
• Sociocultural: Sobrevaloración de delgadez como ho-
mólogo a belleza, éxito, inteligencia.
• Biológica: Hipermetabolismo núcleo caudado, atrofia
 cerebral, bajos niveles de noradrenalina, aumento de
opiáceos endógenos.
La prevalencia de la anorexia nerviosa estimada en la vida de
las mujeres es de 0,9 y en los hombres del 0,3 por ciento. La
edad media de aparición del trastorno se estima entre los 10
a 30 años (13 años en Chile). Se describe una mayor expre-
sión en parientes femeninos de primer grado y en gemelos
monocigotos. Se asocia a rasgos de personalidad obsesivos,
perfeccionistas e introvertidos, y a familias aglutinadas, rí-
gidas con conflicto conyugal encubierto o con amenaza de
ruptura familiar. En poblaciones clínicas presentaría una ma-
yor tasa de morbilidad afectiva (distimia, trastorno depresivo,
riesgo suicida, trastorno ansioso, TOC).
La prevalencia de la bulimia nerviosa en la vida de las muje-
res es del 1,5 por ciento y en los hombres del 0,5 por ciento.
La edad de aparición se estima en los 18 años. Los adoles-
centes tienen una prevalencia de vida de 0.9%. Presentan un
perfil de carga genética y de morbilidad psiquiátrica asocia-
da, equivalente al de la anorexia, pero en la bulimia hay una
mayor frecuencia de patología asociada al abuso de sustan-
cias y trastorno en el control de impulso y se considera me-
nos grave que la anorexia.
La prevalencia durante toda la vida del trastorno por atraco-
nes en adultos es del 1,9 por ciento, y la prevalencia de 12
meses es del 0,8 por ciento. Edad de aparición se estima a
los 23 años. 79% de los pacientes con este trastorno tiene
al menos otro trastorno psiquiátrico (fobia específica, fobia
social, depresión mayor unipolar, TEPT, abuso o depencia de
alcohol). Presentan más riesgo de desarrollar dolor crónico,
obesidad, DM e HTA. Prevalencia en adolescentes se estima
en 1.6%.
La historia de abuso sexual en la infancia es más frecuente
en pacientes con trastornos alimentarios que en la población
general. Se reporta en un 20% a 50% de pacientes con ano-
rexia y bulimia, pero es más común en pacientes con bulimia.
Factores predisponentes:
Alto nivel intelectual, rasgos de personalidad dependientes
y obsesivos, pensamiento dicotómico, elevada espirituali-
dad, pobre autoestima, insatisfacción corporal, sobrepeso
premórbido.
Factores desencadenantes:
Pérdidas, fracasos en relaciones de pareja, abuso sexual,
comentarios peyorativos sobre su cuerpo, enfermedades fí-
sicas consuntivas, ejercicio físico riguroso y excesivo, dietas
estrictas para adelgazar.
Factores perpetuantes:
Emaciación, alteraciones fisiológicas intestinales, distorsión
de imagen corporal, estructura de personalidad, interacción
familiar patogénica, presiones socioculturales.
34
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Diagnóstico
El rol del médico general es la sospecha de estos trastornos.
El diagnóstico es clínico, en la entrevista se debe evaluar lo
conductual, pero también es importante el examen físico del
paciente para observar complicaciones médicas asociadas.
Se debe realizar un buen examen psiquiátrico para detectar
comorbilidades. Suele haber problemáticas familiares com-
plejas, que también hay que explorar.
Dentro de la evaluación es muy importante detectar compli-
caciones de estos trastornos, destacando:
Complicaciones de anorexia: prolapso de la válvula mitral,
derrame pericárdico, bradicardia, amenorrea hipotalámica
funcional, osteoporosis, constipación. La evaluación médica:
historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio según
hallazgos clínicos (en general: hemograma completo, glice-
mia, función renal, perfil bioquímico y nutricional, perfil tiroi-
deo, ECG).
Complicaciones de bulimia: deshidratación, hipokalemia,
irregularidades menstruales, Sd de Mallory-Weis, miopatía,
erosión del esmalte dental. Evaluación médica: historia clíni-
ca, examen físico y pruebas de laboratorio (similares a las de
anorexia).
Criterios diagnósticos DSM V:
- Anorexia nerviosa.
A. Restricción de la ingesta de energía que conduce a un
bajo peso corporal, dada la edad del paciente, el sexo, la eta-
pa del desarrollo y la salud física, con un marcado rechazo a
mantener el peso corporal normal o sobre el mínimo normal
(IMC <18,5).
B. Miedo intenso a ganar peso o engordar o comportamien-
to persistente que impide el aumento de peso, a pesar de
tener bajo peso.
C. Percepción distorsionada del peso y la forma corporal, in-
fluencia indebida del peso y la forma corporal en la autoes-
tima, o la negación de la gravedad médica del propio peso
corporal bajo.
Especificar el tipo: restrictivo o compulsivo-purgativo. Espe-
cificar si está en remisión parcial o total, especificar gravedad
(Leve IMC < o = 17, Moderado: 16-16.99, Severa: 15-15.99,
Extrema < 15).
- Bulimia Nerviosa.
A. Episodios de atracones (consumo de una cantidad de ali-
mentos en un periodo discreto de tiempo que es mucho más
grande que lo que la mayoría de las personas comería en las
mismas circunstancias) en que los pacientes sienten que no
pueden controlar su ingesta durante el episodio.
B. Conductas compensatorias para evitar la ganancia de
peso (vómitos autoinducidos, mal uso de laxantes, diuréticos
u otros fármacos, ayuno o ejercicio excesivo).
C. A y B al menos una vez a la semana durante tres meses.
D. Autoevaluación del paciente es indebidamente influencia-
da por la forma y el peso corporal.
E. La alteración no aparece exclusivamente durante episo-
dios de anorexia nerviosa.
Especificar: remisión parcial o total; si es leve (1-3 conductas
compensatorias por semana), moderado (4-7), grave (8-13),
extremo (14 o más).
- Trastorno por atracones.
A. Los episodios de atracones (consumo de una cantidad de
alimentos en un periodo discreto de tiempo que es mucho
más grande que lo que la mayoría de las personas comería
en las mismas circunstancias), durante los cuales el paciente
siente que no tiene control sobre la alimentación.
B. Episodios de atracones compulsivos se caracterizan por al
menos tres de los siguientes:
1. Comer más rápido de lo normal.
2. Comer hasta sentirse incómodamente lleno.
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se
siente físicamente hambriento.
4. Comer solo debido a la vergüenza que genera la canti-
dad de alimentos que consume.
5. Sentirse disgustado consigo mismo, deprimido o culpa-
ble después de comer en exceso.
C. Los episodios ocurren al menos una vez por semana du-
rante tres meses.
D. Sin uso regular de conductas compensatorias.
E. Los atracones de comida no ocurren exclusivamente en el
transcurso de bulimia nerviosa o anorexia nerviosa.
Especificar gravedad: Leve: 1-3 atracones por semana, Mo-
derado: 4-7, Grave: 8-13, Extremo: 14 o más.
Para el resto de los trastornos revisar los criterios diagnós-
ticos del DSM V, ya que son menos frecuentes y de mayor
manejo por especialista.
Tratamiento
El rol del médico general aquí es el Tratamiento inicial, es
decir evaluar situaciones de riesgo metabólico, somático y
psiquiátrico que requieran intervención aquí y ahora. Tam-
bién debe derivar a nivel secundario de atención o eventual-
mente a hospitalización.
Criterios de hospitalización: Aquellos que cumplen con uno
o más de los siguientes criterios:
1. Inestabilidad médica (ej: bradicardia cerca de 40 lpm, PA
<80/50, deshidratación, afectación cardíaca, hepática o
renal).
2. Peso <85% del peso corporal normal, o disminución de
peso rápida con rechazo de la comida a pesar del trata-
miento ambulatorio o de hospitalización parcial.
3. Ideación suicida con un plan de alta letalidad o intento
de suicidio.
35
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
4. Pobre motivación que exige la supervisión de las comi-
das o la cooperación con el tratamiento que está supedi-
tada a un ambiente altamente estructurado.
5. Condiciones psiquiátricas comórbidas (depresión, abu-
so de sustancias, trastornos de ansiedad) que requieran
hospitalización.
En el tratamiento de los TCA se debe mantener un control
frecuente para pesquisar la presencia de complicaciones. Se
realiza un abordaje multidisciplinario, que incluya psiquiatra,
psicoterapia, nutricionista, endocrinólogo y en algunas oca-
siones terapia familiar.
El tratamiento de la anorexia nerviosa implica rehabilitación
nutricional y psicoterapia que incluye la terapia familiar, te-
rapia cognitivo-conductual, el apoyo por el especialista y la
entrevista motivacional.
La rehabilitación nutricional para pacientes con anorexia ner-
viosa incluye la prescripción y supervisión de comidas y la
proscripción de atracones y purgas. La hospitalización pue-
de ser necesaria para los pacientes resistentes al tratamiento.
Realimentación demasiado rápida o agresiva puede condu-
cir al síndrome de realimentación potencialmente mortal.
La farmacoterapia adyuvante está indicada en los pacientes
con enfermedad aguda que no aumentan de peso con estas
intervenciones (ej: olanzapina 2,5-10 mg/día). Los trastornos
depresivos o ansiosos leves o moderados que se presentan
con frecuencia suelen resolverse con la rehabilitación nutri-
cional y la psicoterapia. Los trastornos graves que no respon-
den al manejo estándar pueden beneficiarse de uso de ISRS.
El tratamiento para la bulimia nerviosa incluye la rehabilita-
ción nutricional, la psicoterapia (siendo de elección la terapia
cognitiva-conductual) y la farmacoterapia (siendo de elec-
ción los ISRS, particularmente la fluoxetina) (dosis objetivo
de 60 mg/día).
El tratamiento del trastorno por atracones suele implicar psi-
coterapia; Sin embargo, la farmacoterapia es una alternativa
razonable (ISRS). Para los pacientes con sobrepeso u obe-
sidad, la terapia de pérdida de peso conductual puede ser
beneficiosa.
La estabilización y la recuperación de los trastornos de ali-
mentación pueden requerir hospitalización en un pabellón
psiquiátrico, médico o combinado.
Seguimiento
Los trastornos de la conducta alimentaria son patologías que
suelen ser recurrentes en el tiempo, el manejo y el segui-
miento de la patología como tal debe estar en manos de un
psiquiatra, también requieren de controles por nutricionista.
El médico general se limita a evaluar las complicaciones mé-
dicas, pero muchas veces también requiere derivar a distin-
tos especialistas.
Autor / Editor Año
Manuel Andrade 2017
 Trastornos de la Orientación Sexual y
Parafilias
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Inicial
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• La sexualidad humana es un concepto amplio que en-
carna la interacción entre la anatomía, la biología, la psi-
cología, las relaciones interpersonales y las influencias
socioculturales.
• La sexualidad, los comportamientos sexuales y las rela-
ciones sexuales son una parte importante y necesaria del
desarrollo humano.
• La actividad sexual se vuelve ritualizada o estereotipada.
• Más común en hombres.
• Los comportamientos desviados parecen excluir o dañar
a otros y alterar el potencial de vínculo entre las perso-
nas.
• En su manejo puede usarse la psicoterapia.
Caso Clínico Tipo
Paciente de 45 años de edad, traído a la consulta por su pa-
reja, por encontrarlo repetidas veces espiando a los vecinos
hace 1 año. Su pareja sospecha que observa conductas ínti-
mas de terceros. Paciente heterosexual, sin consumo de dro-
gas, realiza pocas actividades aparte de su trabajo. Refiere
espontáneamente que estas conductas estarían presentes
desde su adolescencia y que se acompañan de excitación
sexual.
Definición
La sexualidad pertenece al ámbito de la intimidad personal,
por lo que no es fácil hablar sobre sexo. Se deben manejar
destrezas comunicativas, poseer información amplia y una
cultura sexual lo más tolerante y desperjuiciada posible.
La sexualidad humana es un concepto amplio que encarna
la interacción entre la anatomía, la biología, la psicología, las
relaciones interpersonales y las influencias socioculturales.
La sexualidad, los comportamientos sexuales y las relaciones
sexuales son una parte importante y necesaria del desarrollo
humano.
Sexualidad anormal correspondería a un comportamiento
sexual destructivo hacia sí mismo o hacia otros, que no pue-
de ser dirigido a un compañero, que excluye la estimulación
de órganos sexuales primarios, que está asociada inapropia-
damente a culpa o ansiedad o es compulsiva.
Parafilias son trastornos sexuales persistentes o recurrentes
36
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
caracterizados por fantasías sexuales especializadas e im-
pulsos intensos y actividades sexuales divergentes de las
conductas consideradas “normales” dentro de una cultura y
una época determinada. El objeto de la fantasía o del acto
perverso implica personas degradadas, reducidas o deshu-
manizadas.
Estas actividades generalmente se enfocan en la humillación
de sí mismo o del compañero, en niños o en otras perso-
nas que no den consentimiento u objetos no humanos. Los
impulsos o comportamientos deben ocurrir por al menos 6
meses y deben causar malestar clínicamente significativo o
alteración en el área social, ocupacional u otras áreas impor-
tantes del funcionamiento.
Según CIE 10, las Parafilias están clasificadas como Trastor-
nos de la Orientación Sexual, incluyendo seis trastornos es-
pecíficos (Fetichismo, Fetichismo Travestista, Exhibicionismo,
Voyerismo, Pedofilia y Sadomasoquismo) y tres categorías
residuales (Trastornos Múltiples de la Orientación Sexual,
Otros Trastornos de la Orientación Sexual y Trastornos de la
Orientación Sexual no especificados).
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
La epidemiología es muy difícil de estimar por las connota-
ciones éticas y judiciales que implica reconocerlas.
Las más observadas en los centros especializados en el diag-
nóstico de parafilias son la pedofilia, el exhibicionismo y el
voyerismo.
Son trastornos que afectan predominantemente al sexo mas-
culino en una relación 30:1 con relación al sexo femenino.
La conducta parafílica se inicia tempranamente entre los 13 y
26 años, más del 50% se inicia antes de los 18 años.
Presenta un curso crónico, generalmente presentan 3 a 5 pa-
rafilias simultánea o alternadas.
La etiología es desconocida. Se cree que procesos neurobio-
lógicos, interpersonales y cognitivos desempeñan un papel
en el desarrollo de estos trastornos.
Diagnóstico
En el DSM IV, los criterios diagnósticos para Parafilias inclu-
yen:
• Presencia de una fantasía patognomónica y un impulso
intenso por actuar la fantasía o su elaboración conduc-
tual.
• La fantasía, que puede provocar malestar al paciente,
contiene material sexual inusual, que es relativamente
fijo y muestra sólo leves variaciones.
• Excitación y orgasmo dependen de la elaboración men-
tal o la actuación conductual de la fantasía.
• La actividad sexual es ritualizada o estereotipada y hace
uso utilitario de objetos degradados, reducidos o deshu-
manizados.
Para el CIE 10, el individuo experimenta impulsos sexuales
recurrentes e intensos y fantasías que involucran objetos o
actividades inusuales; el individuo actúa los impulsos o sufre
malestar significativo por ellos; la preferencia tiene que estar
presente al menos 6 meses.
• Fetichismo: Se caracteriza por un patrón persistente de
excitación sexual que involucra el uso de objetos no vivos
o de partes corporales no genitales específicas (como el
pie del compañero) que causan angustia o deterioro clí-
nicamente significativo en áreas sociales, ocupacionales
u otras áreas importantes de funcionamiento.
• Fetichismo Travestista: el individuo usa artículos o ropa
del sexo opuesto para crear la apariencia y sentimiento
de ser un miembro del sexo opuesto. Este vestir “cruza-
do” se asocia a la excitación sexual. Una vez que ocurre el
orgasmo y disminuye la excitación sexual, hay un fuerte
deseo de remover la ropa. No es lo mismo que el Tran-
sexualismo.
• Exhibicionismo: tendencia persistente o recurrente a
exponer los genitales a extraños desprevenidos (usual-
mente del sexo opuesto), que está asociado a excitación
sexual y masturbación. No hay intención o invitación a
tener intercambio sexual con los testigos.
• Voyerismo: tendencia recurrente o persistente a mirar
a personas extrañas comprometidas en comportamien-
to sexual o íntimo, como desvestirse, que se asocia con
excitación sexual y masturbación. No hay intención de
revelar su presencia (del individuo) ni hay intención de
comprometerse sexualmente con la persona observada.
• Pedofilia: hay una preferencia persistente o predominan-
te por la actividad sexual con un (o unos) niño (s) pre-
púber (es). El individuo tiene al menos 16 años y es al
menos 5 años mayor que el o los niños. Es la parafilia
más común.
• Sadomasoquismo: hay preferencia por actividad sexual,
como recibidor (masoquismo) o proveedor (sadismo),
que involucra al menos una de las tres sgtes: dolor, hu-
millación o fijación física (bondage). Esta actividad es la
fuente más importante de estimulación o es necesaria
para la gratificación sexual.
• • Otras parafilias: Telefonía escatológica, necrofilia,
parcialismo, zoofilia, cropofilia, hipoxifilia, froterismo, etc.
a respuestas honestas, se centre en las fortalezas y metas
individuales, construya habilidades y promueva la responsa-
bilidad personal, reduciendo al mismo tiempo el riesgo de
consecuencias potencialmente negativas.
Derivar ante sospecha a especialista.
Se sugiere psicoterapia sobre otras intervenciones como
tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacien-
tes con parafilias. Los componentes de la psicoterapia de-
ben adaptarse a las necesidades del paciente individual. Los
componentes potencialmente útiles incluyen la educación,
el apoyo, el aumento de la conciencia, el abordaje de la baja
autoestima, la resolución de problemas y la reconducción de
la conducta. La terapia de parejas puede ser útil para abor-
dar los conflictos derivados del papel del paciente en la acti-
vidad sexual de la pareja.
En pacientes que experimentan una respuesta inadecuada a
la psicoterapia o tienen ansiedad o depresión comórbida, se
sugiere la adición de un inhibidor selectivo de la recaptación
serotoninérgica (ISRS) o inhibidor de la recaptación de la se-
rotonina-norepinefrina (IRSN).
Factores de mal pronóstico en parafilias: edad temprana de
inicio, alta frecuencia de actos, sin culpa o vergüenza sobre el
acto y abuso de sustancias.
Factores de buen pronóstico: historia de coitos aparte de la
parafilia, alta motivación al cambio, consultan espontánea-
mente, no son referidos vía legal.
Seguimiento
Por especialista
Autor / Editor Año
Manuel Andrade 2017

Diagnóstico diferencial: Actos experimentales que no son

recurrentes ni compulsivos y que se hacen por novedad. Ac-
tividad parafílica es más común de presentarse en la ado-
lescencia. Algunas parafilias (especialmente las bizarras) se
asocian con otros trastornos mentales, como esquizofrenia.
Enfermedades cerebrales también pueden desinhibir impul-
sos sexuales alterados.

Nota: La homosexualidad como tal no es considerada actual-

mente una enfermedad o un síntoma, se considera una varia-
ción nrmal de la sexualidad.

Tratamiento
Al discutir la sexualidad y el comportamiento sexual en la
consulta es importante crear un diálogo abierto que invite

37
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Conducta Suicida
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• El 90% de los casos de suicidios consumados están aso-
ciados a algún trastorno psiquiátrico, principalmente del
ánimo (80% depresión monopolar y bipolar).
• La tasa de suicidio en Chile es de 12,9/100 mil habitantes
y en la última década ha aumentado gradualmente en
ambos sexos (MINSAL 2008).
• El suicidio es la tercera causa de muerte entre los jóvenes
de 10 a 25 años.
• Los adultos mayores de 70 años son los que tienen más
probabilidad de morir por suicidio.
• Los hombres tienen 4 veces más probabilidades de mo-
rir por suicidio que las mujeres, aunque las mujeres reali-
zan más intentos de suicidio.
• El método más común de suicidio en la región es la sofo-
cación (incluyendo el ahorcamiento), seguido del uso de
armas de fuego y el envenenamiento (incluyendo sobre-
dosis de drogas e ingesta de pesticidas).
• El principal factor de riesgo para intento suicida es el an-
tecedente de intentos previos.
• De cada 10 intentos de suicido hay 1 suicidio consuma-
do.
Caso Clínico Tipo
Una mujer de 35 años, soltera, asistente administrativa, ingre-
sa al SU por haber ingerido, con fines suicidas, aproximada-
mente 300 gramos de cianuro, disueltos en Coca-Cola cuatro
horas antes. La familia la encontró en un estado estuporoso
y desorientada. Tiene como antecedentes importantes tres
intentos de suicidio con ingesta de medicamentos no espe-
cificados y un trastorno depresivo para el cual recibió irregu-
larmente sertralina y psicoterapia.
Definición
La problemática del suicidio ocurre en un continuo, el cual
incluye la ideación suicida, la planificación y los intentos, mu-
chos de los cuales no culminan en una defunción.
El concepto de “acto suicida” fue introducido en 1969 por
la Organización Mundial de la Salud y lo define como “todo
hecho por el que un individuo se causa a sí mismo una lesión,
cualquiera que sea el grado de intención letal y de conoci-
miento del verdadero móvil”. Es decir, el suicidio es la acción
de quitarse la vida de forma voluntaria y premeditada. El in-
tento de suicidio, junto al suicidio, son las dos formas más
38
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
representativas de la conducta suicida. Aunque el espectro
completo del comportamiento suicida está conformado por
la ideación suicida: amenazas, gesto, tentativa y hecho con-
sumado.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Aproximadamente un millón de personas en el mundo mue-
ren por suicidio cada año, lo que equivale a una muerte cada
40 segundos (OMS 2013). El suicidio representa 1.4 % de las
muertes a nivel mundial y se clasifica entre las 20 principales
causas de mortalidad. En la Región de las Américas ocurren
alrededor de 65.000 defunciones por suicidio anualmente.
Diversos estudios han reflejado que por cada suicidio consu-
mado ocurren de 10 a 20 o más intentos suicidas.
A nivel mundial, los hombres tienen una mayor tasa de sui-
cidios que las mujeres, con una razón aproximada de 3.5 : 1.
En contraste, las mujeres presentan mayores intentos suici-
das que los hombres. Una de las razones que explican este
escenario es que los hombres emplean métodos más violen-
tos y letales.
En la región, un 36.8% de los suicidios se producen en eda-
des comprendidas entre los 25 y los 44 años, y 25.6% entre
los 45 y los 59 años. Entre las personas de 60 años o más,
solo se producen el 19.9% de los suicidios, sin embargo, las
personas de 70 años o mayores presentan una tasa de suici-
dio de 12,4 por 100.000, la más elevada entre los diferentes
grupos de edad en las Américas.
Su etiología es multifactorial. Se plantea un modelo de vulne-
rabilidad o diátesis, teniendo importancia tanto los factores
genéticos (ej: antecedentes familiares de conducta suicida)
como biológicos (ej: disfunción serotoninérgica) y psicológi-
cos (desesperanza, impulsividad).
Factores de riesgo: Trastornos psiquiátricos (hasta un 90% de
los individuos con intento suicida y 95% de los suicidios con-
sumados), impulsividad y sentimientos de desesperanza, his-
toria de intentos o amenazas suicidas previas (el factor pre-
dictivo más fuerte de suicidio), edad, sexo masculino, estado
civil (mayor en solteros, seguido por viudos y divorciados),
ocupación (mayor en trabajadores menos expertos), servicio
militar, comorbilidad médica, experiencias adversas (abuso
sexual o de sustancias, historia personal o familiar de encar-
celaciones), historia familiar de suicidio, uso de antidepresi-
vos y otros como vivir solo, vivir en áreas rurales, tener acceso
a armas, y pertenecer a minorías sexuales (LGBT).
Diagnóstico
Como buena práctica clínica, debe evaluarse riesgo suici-
da en todo paciente que presente un trastorno psiquiátrico,
tanto a nivel de servicio de urgencias como en tratamiento
ambulatorio. Esta evaluación debe ser sistemática, o sea, a
través de todo el tratamiento. Muchos médicos tienen la pre-
ocupación de que hacer preguntas dirigidas podría iniciar
pensamientos o actos suicidas, sin embargo, se ha compro-
bado que, por el contrario, los pacientes aprecian la opor-
tunidad de conversar respecto a pensamientos suicidas e,
incluso, que la mayoría no hablará del tema de no ser incre-
pados directamente.
El riesgo suicida se estima según una evaluación médica cri-
teriosa e individualizada de los factores de riesgo del pacien-
te, a través de la anamnesis, examen mental y situación social
actual. Es importante tener anamnesis externa (entrevistar a
familiares o amigos) y dejar un registro detallado de la eva-
luación en la ficha clínica.
La presencia de un plan o ideación suicida puede determi-
narse preguntando dirigidamente si existe un plan formula-
do, incluyendo método específico, lugar y hora, además del
resultado esperado. Determinar si estos medios se encuen-
tran disponibles o si son fácilmente accesibles al paciente.
Evaluar la letalidad del plan, tanto objetiva como subjetiva
del paciente. Si existe posibilidad de rescate de ser realiza-
do. Si se han hecho preparaciones o qué tan cerca ha estado
el paciente de completar el plan (por ejemplo: juntar pasti-
llas, notas suicidas, papeleo de herencia).
traslado en ambulancia, jamás solos ni incluso con familiares.
En caso de pacientes que no necesiten hospitalización, es
necesario involucrar a familiares o personas cercanas para
que se tomen las medidas de resguardo que correspondan
al caso (controles médicos cercanos, supervisión las 24 ho-
ras, vigilancia estricta en la administración de fármacos) hasta
que sea evaluado por especialista.
Seguimiento
Derivar a especialista para tratamiento definitivo de patolo-
gía de base. Litio, Clozapina y psicoterapia (terapia cognitivo
conductual) han demostrado disminuir el riesgo suicida. Son
de manejo de especialidad.
Autor / Editor Año
Paz Molina 2017

En el caso de encontrarse con un paciente con intento suici-

da consumado, debe evaluarse la letalidad del acto (riesgo
objetivo de muerte asociado, por ejemplo, un intento a tra-
vés de ahorcamiento es de elevada letalidad) y la intención
suicida (el deseo de morir), pues no necesariamente van de
la mano.

Tratamiento
Si se pesquisa riesgo suicida, la mayor prioridad es asegu-
rar la vida del paciente, lo que puede requerir tener a algún
personal constantemente con el paciente hasta que sea ne-
cesario, mantener el lugar sin objetos que puedan ser poten-
cialmente utilizados como armas, y evitar tenerlos en pisos
superiores en caso de encontrarse en algún edificio.

El riesgo de autoagresión estaría fuera de la confidenciali-

dad médica, por lo que debe ser comunicado a los familiares
cercanos u otros que puedan ser responsables del paciente
(idealmente alguien competente) y dejarlo constatado en la
ficha clínica. Se recomienda evitar confrontar al paciente de
manera agresiva, lo ideal es intentar un acercamiento empá-
tico para lograr contención y reducir el riesgo inmediato.
Si hubo intento suicida, debe hacerse primero una evalua-
ción médica general, que asegure que el paciente está fuera
de riesgo vital (por ejemplo: estabilidad hemodinámica en
caso de intoxicación farmacológica). Luego se realiza la eva-
luación psiquiátrica.

Si el criterio médico así lo amerita, será necesario indicar hos-

pitalización en caso de riesgo elevado e inminente de suici-
dio según factores de riesgo, siendo los principales historia
de conducta suicida, haber recibido tratamiento previo, des-
esperanza y trastornos psiquiátricos. Para ello es necesario el

39
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Trastorno Somatomorfo
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Trastornos que tienen como base el concepto de soma-
tización.
• La somatización es un síndrome de síntomas físicos que
causan angustia sustancial o deterioro psicosocial, y en
algunos casos, no se explican por una enfermedad médi-
ca o psiquiátrica conocida después de una investigación
apropiada.
• Los factores de riesgo de somatización incluyen el sexo
femenino, menos años de educación, minorías étnicas y
bajo nivel socioeconómico.
• El tratamiento se basa en una buena relación médico-pa-
ciente que permita adecuar visitas, comprender la reali-
dad de las molestias del paciente y elegir el mejor trata-
miento de manera individual.
• Tanto la terapia cognitivo - conductual como el manejo
con antidepresivos presenta buenos resultados.
Caso Clínico Tipo
Paciente mujer de 45 años se queja en su consulta por dolor
abdominal y cuadro intestinal. Refiere que lleva tres meses
bajando paulatinamente de peso y que ha tenido que ir a
consultar a múltiples médicos sobre su cuadro intestinal. Se
ha practicado ya una colonoscopia y múltiples exámenes, na-
die le ha encontrado ni una causa concordante. A la entrevis-
ta nos cuenta que se separó hace un año y su ex esposo no la
ayuda con nada, aún están peleando la custodia de sus hijos
y hace aproximadamente 3 meses se enteró que su hija de
15 años estaba embarazada.
Definición
El término de “trastornos somatomorfos” es utilizado en el
CIE 10 y en el DSM IV-TR. Revisiones posteriores y el DSM V
no lo consideran como tal y se habla más bien de “Síntomas
somáticos y trastornos relacionados” en donde se describen:
1. Trastorno de síntomas somáticos.
2. Trastorno de ansiedad por enfermedad.
3. Trastorno de síntomas neurológicos funcionales.
4. Factores psicológicos que afectan otras condiciones mé-
dicas
5. Trastorno facticio
6. Otros trastornos de síntomas somáticos especificados y
trastornos relacionados.
7. Trastornos de síntomas somáticos no especificados y re-
lacionados.
40
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Aunque el concepto de somatización no se utiliza en el DSM
V, para efectos prácticos se define como: Síndrome que con-
siste en síntomas físicos que causan angustia considerable y
deterioro psicosocial y en algunos casos no se explican por
una enfermedad médica conocida. También se conoce como
síntomas medicamente inexplicables y síntomas somáticos
funcionales.
Definición general de trastornos somatomorfos (DSM IV-TR):
La característica principal es la presentación repetida de sín-
tomas físicos que sugieren una condición médica y no son
explicables por ésta, por el uso de sustancias u otro trastorno
mental. Además hay una petición persistente de exámenes
médicos, sin hallazgos, en forma repetida, a pesar de las con-
tinuas garantías de los médicos que esos síntomas no tienen
base física. Si existe algún trastorno físico, éste no explica la
naturaleza o intensidad de los síntomas o la tensión y preocu-
pación del paciente, quien tiene bastante alteración e inter-
ferencia en el área social, laboral u otras áreas de funciona-
miento. El comienzo y la evolución de los síntomas guardan
una estrecha relación con acontecimientos biográficos des-
agradables, o con dificultades o conflictos, pero el enfermo
suele resistirse a los intentos de someter a discusión la posi-
bilidad de que las molestias tengan un origen psicológico.
Dentro de esta categoría se describen:
1. Trastorno de somatización.
2. Trastorno somatomorfo indiferenciado.
3. Trastorno de dolor.
4. Trastorno dismorfofóbico.
5. Hipocondría.
6. Trastorno conversivo.
7. Trastorno somatomorfo no especificado.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Etiología de los trastornos somatomorfos.
1. Rechazo real o imaginado por parte de personas signi-
ficativas. Las continuas quejas de dolor o síntomas físi-
cos tendrían la función de obtener la atención de dichas
personas y modificar su comportamiento, aunque esto
se realiza de un modo inconsciente.
2. Aprendizaje: hijos de personas que han padecido enfer-
medades físicas (o trastornos somatomorfos). Aprenden
a utilizar los síntomas físicos para obtener atención, afec-
to, evitar situaciones estresantes, etc.
3. Abuso físico y sexual en la infancia y represión de las
emociones que no pueden ser expresados sino median-
te síntomas físicos.
Factores predisponentes:
• Factor constitucional.
• Exposición a enfermedades graves en infancia.
• Madres focalizadas en síntomas somáticos.
• Amplificación y falsa interpretación de sensaciones cor-
porales.
• Sobrevaloración del cuerpo.
• Trastornos de personalidad.
• Bajo nivel educacional y socioeconómico.
Factores precipitantes: eventos vitales estresantes.
Factores mantenedores: rol de enfermo, cuidados y aten-
ción, expresión de agresividad, ganancias psicosociales y
económicas.
Se ha encontrado también alteraciones en el funcionamiento
cerebral, tales como: mayor actividad en regiones límbicas
en respuesta a estímulos dolorosos, disminución de la sus-
tancia gris del cerebro y desbalance de neurotransmisores
asociados a la inhibición cortical de fibras aferentes del dolor.
Epidemiología: En estudios internacionales se estima que
cerca del 15 a 30 % de los pacientes que consultan en aten-
ción primaria por una queja física no presentan una condi-
ción médica subyacente. En un estudio la somatización fue
estimada entre 16 a 22% para los pacientes que consultan en
atención primaria. Los factores de riesgo para somatización
identificados fueron: sexo femenino, bajo nivel educacional,
condición étnica de minoría y nivel socioeconómico bajo.
La somatización genera una alta tasa de utilización de servi-
cios médicos y un deterioro funcional importante con gran
discapacidad.
Presenta una alta comorbilidad con depresión y con perso-
nalidad borderline.
Diagnóstico
El diagnóstico de los trastornos somatomorfos es clínico. Se
debe sospechar en los casos en los que el paciente está pre-
ocupado por los síntomas, la historia es vaga o inconsistente,
hay falta de factores físicos exacerbadores o aliviadores y los
síntomas no están relacionados con los hallazgos en el exa-
men físico.
Considera una buena historia clínica y examen físico para
descartar causa orgánica (considerar necesidad de exáme-
nes complementarios ya sean de laboratorio o imagenológi-
cos). También se debe realizar un buen examen psiquiátrico.
Pasos para la evaluación de la Somatización en Atención Pri-
maria:
Paso 1. Evaluar la presencia de patología médica física.
Paso 2. Evaluar la presencia de trastornos psiquiátricos que
se asocian con quejas somáticas: depresión, trastornos an-
siosos, abuso/dependencia de sustancias.
Paso 3. Buscar el diagnóstico positivo de somatización.
Características clínicas sugerentes de somatización.
1. Sintomatología múltiple, en distintos sistemas de órga-
nos.
2. Síntomas vagos o que no se explican por los hallazgos
clínicos.
3. Curso crónico.
4. Presencia de un trastorno psiquiátrico.
5. Historia de muchos exámenes diagnósticos.
6. Rechazo de médicos anteriores.
Fuerte sospecha de somatización.
41
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
• Más de tres síntomas vagos o desproporcionados con la
apariencia saludable del paciente, frecuentemente en di-
ferentes sistemas de órganos.
• Un curso crónico, de más de dos años de duración de
estos.
Trastorno de síntomas somáticos:
• Uno o más síntomas somáticos que son perturbadores o
causan alteración significativa de la vida diaria.
• Excesivos pensamientos, sentimientos o comportamien-
tos asociados a los síntomas somáticos, preocupaciones
sobre la salud asociadas, evidenciadas por:
1. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la
gravedad de los sintomas.
2. Ansiedad persistentemente elevada.
3. Excesivo tiempo y energía dedicado a síntomas y preo-
cupaciones.
4. Aunque cada uno de los síntomas pueden no presen-
tarse de manera continua, el estado es persistente (>6
meses).
Especificar si: Con dolor predominante, curso persistente, si
es leve (1 criterio B), moderado (2 o más criterios B) o severo
(más quejas somáticas).
Trastorno de ansiedad de salud.
1. Preocupación de tener o adquirir una enfermedad grave.
2. No presenta síntomas somáticos o son de intensidad
leve, preocupación excesiva o desproporcionada.
3. Alto nivel de ansiedad por salud y el individuo se alarma
fácilmente por su estado de salud.
4. Desarrolla conductas excesivas relacionadas con su sa-
lud o conductas de evitación desadaptativas.
5. Persistente por al menos 6 meses.
6. No se explica por otro trastorno menta.
Especificar si: Buscador o evitador de atención.
Trastorno de dolor somatomorfo persistente.
Dolor persistente, grave y molesto, no explicado por un pro-
ceso fisiológico o físico.
El dolor se produce en una o varias zonas del cuerpo.
Asociado a factores psicológicos y/o enfermedad médica
general.
El diagnóstico diferencial de somatización incluye depresión,
trastorno de pánico y trastorno por uso de sustancias. Las
afecciones médicas que pueden confundirse con el trastor-
no de somatización incluyen esclerosis múltiple, lupus erite-
matoso sistémico, porfiria intermitente aguda y hemocroma-
tosis.
Tratamiento
El tratamiento para el médico general debe ser inicial. Para
un manejo adecuado y multidisciplinario se debe derivar
(considerando especialmente la alta comorbilidad con tras-
torno depresivo y trastorno de pánico).
En la consulta se debe evitar el debate sobre si la somatiza-
ción es una enfermedad psiquiátrica o no psiquiátrica, ase-
gurar al paciente que no hay evidencia de una enfermedad Seguimiento
potencialmente mortal, enfatizar que los síntomas son reales
pero no son bien comprendidos y asegurar al paciente que Los trastornos somatomorfos son patologías de curso cróni-
la presencia de este trastorno no niega la realidad de su su- co y fluctuante, por esto apenas se tiene la sospecha se debe
frimiento. derivar a especialista y mientras tanto comenzar un manejo
inicial.
Estrategias de manejo médico.
1. Discutir el diagnóstico con el paciente.
2. Agendar visitas breves regularmente en atención prima-
ria.
3. Ser conservador en procedimientos diagnósticos y tra-
tamientos.
4. Validar los síntomas del paciente. Autor / Editor Año
5. Entregar al paciente un modelo explicativo que de cuen- Manuel Andrade 2017
ta de los síntomas.
6. Diagnosticar y tratar los trastornos psiquiátricos comór-
bidos.
7. Buscar cuidar más que sanar.

Terapia cognitivo-conductual: Dirige a los pacientes a reexa-

minar sus creencias y expectativas de salud, y mirar como el
papel de enfermo afecta sus síntomas. Las técnicas utilizadas
incluyen prevención de respuesta, desensibilización sistemá-
tica, relajación muscular progresiva y reestructuración cog-
nitiva.

Tratamiento psicofarmacológico:
1. Rol muy limitado.
2. Uso juicioso de analgésicos.
3. No usar opiáceos.
4. Dentro de las visitas regulares al médico.
5. Iniciar dosis subterapéuticas e incrementarlas lentamen-
te, debido a que los efectos secundarios pueden produ-
cir la suspensión prematura del tratamiento.

Estudios recientes en la investigación del tratamiento de pa-

tologías que tienen como base la somatización informan que
tanto el manejo farmacológico como psicoterapéutico gene-
ran una buena respuesta.

La elección del tratamiento depende de la disponibilidad y

de las preferencias del paciente. Cuando se selecciona far-
macoterapia se sugiere un tratamiento inicial con 20 mg de
fluoxetina al día u otro inhibidor selectivo de la recaptación
de serotonina por la mañana, valorando la dosis cada cuatro
semanas según sea necesario y tolerado. Alternativamente,
es razonable comenzar con un antidepresivo tricíclico como
nortriptilina, desipramina, imipramina o amitriptilina 25 mg a
la hora de acostarse, titulando la dosis cada cuatro semanas
según sea necesario y tolerado. Si se selecciona psicoterapia
para el tratamiento de trastornos somatomorfos, se sugiere
terapia cognitivo-conductual.

La somatización sigue un curso crónico y fluctuante. Los es-

tudios a corto plazo muestran que el 50 por ciento o más de
los pacientes mejoran y ya no cumplen los criterios para un
tipo específico de trastorno.

42
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Trastornos Disociativos
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Son otra gran variante de la histeria (histeria de disocia-
ción)
• Presentan síntomas psíquicos que no corresponden con
las enfermedades psiquiátricas habituales
• La forma más frecuente es la amnesia disociativa, apare-
ce más comúnmente en mujeres jóvenes.
• El psicoanálisis describe a la disociación como un meca-
nismo de defensa.
• Numerosos estudios han confirmado la asociación entre
eventos traumáticos y la sintomatología disociativa (mal-
trato y abuso sexual en la infancia, guerras, tortura, de-
sastres naturales, etc).
Caso Clínico Tipo
Javiera de 23 años tras sufrir un accidente automovilístico,
donde murió su pololo José de 25 años, es hospitalizada
para la amputación de su pierna. A la entrevista Javiera no re-
cuerda el accidente, no recuerda su nombre, ni el hecho que
estaba pololeando con José. No sabe lo que hace en el hos-
pital y solo pide irse a su casa. No hay antecedentes de TEC
ni se observan lesiones en el estudio neurológico. El examen
neurológico esta normal, conserva la memoria anterógrada
y no hay pérdida cuantitativa ni cualitativa de la conciencia.
Definición
Disrrupción en la integración subjetiva normal de 1 o más
aspectos del funcionamiento psicológico, incluyendo, pero
no limitado a las funciones “integradoras” de la conciencia,
memoria, identidad, percepción y control motor.
La disociación es un mecanismo de defensa psicológico que
activa un estado de conciencia alterado para proteger al in-
dividuo del contacto con una situación que resulta traumáti-
ca o intolerable.
Los trastornos disociativos listados en el manual diagnóstico
y estadístico de los trastornosmentales son los siguientes:
• Trastorno de despersonalización: Supone la presencia
de periodos persistentes de distanciamiento de uno mis-
mo, o de sentirse como un observador ajeno, mantenién-
dose intacto el sentido de la realidad.
• Amnesia disociativa: O amnesia psicógena o amnesia
funcional. Amnesia retrógrada de tipo autobiográfica
relacionada con la experimentación de un fuerte trauma
43
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
emocional, que es demasiado amplia para ser explicada
por el olvido ordinario. Puede ser localizada (periodo es-
pecífico de tiempo), selectiva (algunos hechos) o genera-
lizada (largo periodo de vida).
• Fuga disociativa: Consiste en la realización de viajes ines-
perados lejos del hogar durante los cuales al paciente no
le resulta posible recordar los sucesos de su vida pasada.
En ocasiones puede conllevar el abandono de la identi-
dad previa y la asunción de una nueva identidad.
• Trastorno de identidad disociativo: Antes trastorno de
personalidad múltiple. En este trastorno se observa que
el paciente alterna dos o más personalidades distintas,
existiendo una amnesia para una cantidad importante de
información relativa a las otras identidades.
• Trastorno disociativo no especificado: Se utiliza para to-
das aquellas formas de disociación patológica que no
cumple los criterios diagnósticos de ninguno de los tras-
tornos disociativos descritos anteriormente.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Según los modelos de procesamiento en paralelo (PDP), es
teóricamente probable que se produzcan errores en la inte-
gración de los contenidos mentales. En este sentido, se han
realizado intentos explicativos de la psicopatología a partir
de dificultades de las redes neuronales para el procesamien-
to de la información, como por ejemplo en la esquizofrenia
y el trastorno bipolar, y en los trastornosdisociativos. Según
Hales et al., “cuando una red tiene dificultades para integrar
el procesamiento de la información de entrada (como cuan-
do el estímulo de entrada es traumático) es más difícil que
se consiga un resultado unificado y equilibrado. Estas redes
neuronales tienden a caer en una situación «disociada»”.
Siguiendo a autores como Schacter o Squire, la memoria
puede dividirse en dos categorías: memoria explícita (o
declarativa) y memoria implícita (o procedimental, es la eje-
cución de operaciones rutinarias). Según esto, podría inter-
pretarse que los automatismos que se observan en ciertos
trastornosdisociativos pueden ser un reflejo de la separación
de la autoidentificación en ciertos tipos de memoria explícita
y la actividad rutinaria en la memoria implícita o semántica.
En consecuencia, no es tan extraño para nuestro procesa-
miento mental que podamos actuar de un modo automático
desprovisto de autoidentificación explícita.
Por otro lado, se ha comenzado a acumular gran cantidad de
evidencia empírica, que apoya la teoría de que la disociación
se produce como defensa durante un suceso traumático. Terr
menciona que los niños expuestos a traumas múltiples utili-
zan con más frecuencia mecanismos de defensa disociativos,
entre los que destacan los episodios espontáneos de trance
y amnesia. Así, los datos que se van recogiendo apuntan a
una mayor prevalencia de los síntomas disociativos en los
pacientes con trastornos del Eje II, como el trastorno límite
de la personalidad.
Una alta proporción de pacientes con diagnóstico de trastor-
no disociativo reportan una historia de trauma infantil severo,
por lo general el abuso físico y/o sexual.
La prevalencia de Trastornos disociativos se ha estimado
en aproximadamente un 1% en los estudios basados en la
comunidad. Sin embargo, los síntomas disociativos ocurren
en mayor proporción en individuos normales en situaciones
altamente estresantes, con mayor frecuencia en personalida-
des alteradas. 6% al 10% de la población general experimen-
ta episodios de disociación no secundarios a abuso.
Se han reportado altos índices de trastornos psiquiátricos co-
existentes, incluyendo el trastorno de estrés postraumático
(TEPT), trastorno límite de la personalidad, el abuso de sus-
tancias, depresión y trastorno somatomorfo.
Diagnóstico
Son personas que generalmente han mostrado previamen-
te alguna fragilidad, y es más frecuente en los trastornos de
personalidad, por lo tanto:
El diagnóstico debe ser formulado con mucha precaución:
• En presencia de un trastorno del sistema nervioso
• En individuos con buena adaptación previa y con relacio-
nes familiares y sociales normales.
• En pacientes con enfermedades como la Esclerosis Múl-
tiple, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, etc.
El diagnóstico debe ser sólo probable o provisional si hay
alguna duda sobre el papel de un posible trastorno somático
o si es imposible comprender psicológicamente el por qué
se han presentado los síntomas.
Factores que favorecen la aparición de síntomas disociativos:
• Experiencias tempranas de abuso, maltrato, negligencia.
• Personalidad alterada (T de Personalidad).
• Bajos niveles educacionales.
• Pobreza.
• Factores culturales (zonas rurales, creencias en brujas,
hechizos, posesión, ritos religiosos).
Los criterios diagnósticos para el trastorno de identidad di-
sociativo (DID) son los siguientes en el DSM 5:
A. La alteración de la identidad caracterizada por dos o más
estados de personalidad distintos, que pueda ser descrito
en algunas culturas como una experiencia de la posesión. La
interrupción de la identidad implica discontinuidad marcada
en sentido de sí mismo y el sentido de agencia, acompañado
de alteraciones relacionadas en el afecto, la conducta, la con-
ciencia, la memoria, la percepción, la cognición, y/o el funcio-
namiento sensorial-motora. Estos signos y síntomas pueden
ser observados por otros o denunciados por el individuo.
B. Brechas recurrentes en el recuerdo de los acontecimien-
tos cotidianos, información personal importante, y/o eventos
traumáticos que son incompatibles con el olvido ordinario.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo
o deterioro en las áreas social, laboral o de otras áreas impor-
tantes del funcionamiento.
44
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
D. La alteración no es una parte normal de una práctica cultu-
ral o religiosa ampliamente aceptado.
Nota: En los niños, los síntomas no se explican mejor por
amigos imaginarios o de otros juegos de fantasía.
E. Los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos
de una sustancia (por ejemplo, los apagones o de compor-
tamiento caótico durante la intoxicación de alcohol) u otra
condición médica (por ejemplo, convulsiones parciales com-
plejas).
Tratamiento
El rol del médico general radica en realizar la sospecha diag-
nóstica y el tratamiento inicial (aliviar síntomas, evaluar nece-
sidad de realizar intervención ambiental si hay riesgo para el
paciente o terceros).
Si hay un Trastorno o síntomas disociativos persistentes o re-
currentes e interferentes con la funcionalidad o que ocasio-
nan malestar significativo, derivar a nivel secundario.
El trastorno de identidad disociativo requiere psicoterapia
con frecuencia facilitada por la hipnosis. Los síntomas pue-
den ir y venir de modo espontáneo, pero el trastorno no des-
aparece por sí mismo.
El tratamiento puede aliviar algunos síntomas específicos
pero no tiene efectos sobre el trastorno en sí mismo. El uso
de fármacos sólo en tratamiento de comorbilidad o manejo
de intensa angustia.
El tratamiento es a menudo arduo y emocionalmente dolo-
roso. Generalmente, son necesarias una o dos sesiones de
psicoterapia a la semana durante al menos 3 a 6 años.
Seguimiento
Se debe derivar a especialista para un control seriado y tra-
tamiento adecuado.
Se menciona un pronóstico favorable para estos pacientes
en al menos los próximos 5 años. El 50 a 90% de los pacien-
tes se han recuperado antes de salir del hospital.
El pronóstico a largo plazo es menos favorable, 20 a 25%
muestra síntomas de conversión en el primer año o desarro-
llan otras formas de somatización.
Autor / Editor Año
Manuel Andrade 2017
 Trastornos Generalizados del
Desarrollo (Autismo)
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Inicial
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Los TGD comprometen todas las áreas del desarrollo:
cognitivas, emocionales, sociales, motoras y lenguaje.
• Dentro de los TGD está el autismo clásico, síndrome de
Asperger, autismo atípico, síndrome de Rett, entre otros.
• Para el diagnóstico de autismo es fundamental la presen-
cia de: alteraciones en la sociabilización, comunicación y
repertorio conductual acotado.
• El tratamiento es multidisciplinario.
Caso Clínico Tipo
Julián de 3 años es llevado al médico por sus padres a con-
trol de niño sano. Durante la visita se observa desconectado,
no fija la mirada y muestra una actitud desinteresada hacia el
doctor y sus padres. La madre de Julián refiere que el niño
siempre ha sido así, tranquilo, cuando bebe lloró poco y te-
nía pocas exigencias, responde pocas veces al nombre, por
lo que saben que no está sordo, sin embargo están muy pre-
ocupados porque aún no puede hablar como los niños de
su edad.
Definición
El DSM-5 deja como diagnóstico único el “trastorno de es-
pectro autista” (TEA), reemplazando previos subtipos como
síndrome de Asperger y otros desórdenes no especificados
del desarrollo. Se caracteriza por:
1. Déficit persistente en la comunicación e interacción so-
cial (reciprocidad social, comunicación no verbal, habili-
dades para desarrollar, mantener y comprender relacio-
nes)
2. Patrones de comportamiento, intereses o actividades
restrictivos y repetitivos
Estos síntomas deben estar presentes en el desarrollo tem-
prano, pero puede que no se hagan manifiestos hasta que
las demandas sociales sobrepasen sus capacidades limita-
das.
Etiología – Epidemiología - Fisiopatología
El TEA tiene estimados de prevalencia dependiendo de la
población que es evaluada. En EEUU y otros países ha in-
45
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
crementado, especialmente desde fines de los años ’90. La
mayoría de los estudios indican una prevalencia aproximada
de 1 en 1000 habitantes paraautismo y 2 en 1000 para TEA;
sin embargo, estudios más recientes en Europa y Asia indi-
can que el rango de TEA va desde 2 a 20 por 1000, con una
prevalencia global de 7.6 por 1000 en el año 2010. Es apro-
ximadamente 4 veces más común en hombres que mujeres.
Corresponde a un trastorno del neurodesarrollo que con fre-
cuencia es atribuible a un origen genético. Sin embargo, este
componente genético no siempre está presente, ya que el
trastorno autista es esporádico. Se plantean un origen mul-
tifactorial, dado que se ha descrito la participación de varios
factores de riesgo que interactúan juntos. Los genes que
afectan la maduración sináptica están implicados en el desa-
rrollo de estos trastornos, lo que da lugar a teorías neurobio-
lógicas que determinan que el origen del autismo se centra
en la conectividad. Un mayor número de neuronas, con un
mayor volumen, pero una deficiencia en la conectividad de
ellas.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, según criterios específicos:
• Comienzo antes de los tres años.
• Alteraciones cualitativas de la interacción social: falta de
interacción social, no las inician, escaso uso de signos so-
ciales convencionales, comportamientos desadaptativos
al contexto social, falta de reciprocidad socioemocional.
• Alteraciones cualitativas de la comunicación: falta de jue-
go imaginativo, pobre sincronización en la expresión del
lenguaje, falta de respuesta emocional a estímulos no
verbales, defectos en la entonación, inversión pronomi-
nal, alteraciones en la pragmática.
• Patrones de comportamientos, intereses y actividades
restringidas, repetitivas y estereotipadas: interés prefe-
rencial por los objetos por sobre las personas, rituales
sin funcionalidad, gran resistencia a cambios de rutina,
denominadas reacciones catastrofales.
• Otras alteraciones inespecíficas: autoagresión, compor-
tamiento agresivo, problemas en la alimentación, trastor-
nos sensoriales.
Trastorno del espectro autista criterios DSM-5:
A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la
interacción social en diversos contextos, manifestado por lo
siguiente, actualmente o por los antecedentes:
1. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional va-
rían, por ejemplo, desde un acercamiento social anormal
y fracaso de la conversación normal en ambos sentidos
pasando por la disminución en intereses, emociones o
afectos compartidos hasta el fracaso en iniciar o respon-
der a interacciones sociales.
2. Las deficiencias en las conductas comunicativas no ver-
bales utilizadas en la interacción social varían, por ejem-
plo, desde una comunicación verbal y no verbal poco
integrada, pasando por anomalías del contacto visual y
 del lenguaje corporal o deficiencias de la comprensión y para la aceptación del diagnóstico y la necesidad de trata-
el uso de gestos, hasta una falta total de expresión facial miento intensivo para la rehabilitación. Su pronóstico depen-
y de comunicación no verbal. de de la precocidad de la pesquisa diagnostica, la intensidad
3. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y com- y permanencia de la intervención.
prensión de las relaciones varían, por ejemplo, desde
dificultades para ajustar el comportamiento en diversos
contextos sociales, pasando por dificultades para com- Seguimiento
partir juegos imaginativos o para hacer amigos, hasta la
ausencia de interés por otras personas. Por especialista.
B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, in-
tereses o actividades, que se manifiestan en dos o más de los
siguientes puntos, actualmente o por los antecedentes:
1. Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipa- Autor / Editor Año
dos o repetitivos (estereotipias motoras simples, alinea-
Paz Molina 2017
ción de los juguetes o cambio de lugar de los objetos,
ecolalia, frases idiosincrásicas).
2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de ru-
tinas o patrones ritualizados de comportamiento verbal
o no verbal (gran angustia frente a cambios pequeños,
dificultades con las transiciones, patrones de pensamien-
to rígidos, rituales de saludo, necesidad de tomar el mis-
mo camino o de comer los mismos alimentos cada día).
3. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en
cuanto a su intensidad o foco de interés (fuerte apego o
preocupación por objetos inusuales, intereses excesiva-
mente circunscritos o perseverantes).
4. Hiper o hiporreactividad a los estímulos sensoriales o
interés inhabitual por aspectos sensoriales del entorno
(indiferencia aparente al dolor/temperatura, respuesta
adversa a sonidos o texturas específicos, olfateo o palpa-
ción excesiva de objetos, fascinación visual por las luces
o el movimiento).

C. Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases

del período de desarrollo (pero pueden no manifestarse to-
talmente hasta que la demanda social supera las capacida-
des limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias
aprendidas en fases posteriores de la vida).

D. Los síntomas causan un deterioro clínicamente significati-

vo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcio-
namiento habitual.

E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapaci-

dad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o por el
retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual y el
trastorno del espectro del autismo con frecuencia coinciden;
para hacer diagnósticos de comorbilidades de un trastorno
del espectro del autismo y discapacidad intelectual, la comu-
nicación social ha de estar por debajo de lo previsto para el
nivel general de desarrollo.

Tratamiento
Es multidisciplinario, siendo su objetivo principal promover
el potencial de desarrollo social, afectivo y comunicativo pre-
cozmente. Se realiza además apoyo terapéutico a los padres

46
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Trastornos Específicos del
Aprendizaje Escolar
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Inicial
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• Es una dificultad cognitiva intrínseca que resulta en un
rendimiento académico inferior a lo esperado para el
potencial intelectual del individuo.
• Los más frecuentes son los que hacen referencia a la ad-
quisición de la lectura, escritura, cálculo.
• Mayor frecuencia en varones.
• Estos niños aparecen más inteligentes en las actividades
extraescolares.
• El tratamiento debe iniciarse de forma lo más temprana
posible.
Caso Clínico Tipo
Niño de 11 años de edad, sexo masculino, diestro. Sin ante-
cedentes perinatales de importancia y su historia madurativa
locomotora era normal. Consultó a nuestro servicio por pre-
sentar trastornos de aprendizaje. Repitió el primer curso de
la escuela secundaria en dos años consecutivos.
Definición
Los trastornos específicos del aprendizaje corresponden a
un grupo heterogéneo de trastornos que se manifiestan por
dificultades significativas en la adquisición y aprendizaje de
las habilidades de: escritura, lectura, razonamiento y/o cálcu-
lo aritmético.
Son niños que en general tienen inteligencia normal, no pre-
sentan deficiencias sensoriales, están escolarizados, y mani-
fiestan una evidente discrepancia entre sus habilidades cog-
nitivas y su rendimiento académico.
Etiología – Epidemiología - Fisiopatología
La etiología puede ser multimodal, pero los factores que más
suelen influir para conseguir llegar al diagnóstico y valorar
el pronóstico son los factores genéticos (concordancia en
gemelos monocigotos: 65-100%), factores biológicos (lesión
SNC pre, peri, postnatal, prematurez, asfixia, trauma craneal,
intoxicaciones (plomo), irradiación, tóxicos durante embara-
zo) y las variables ambientales (mala escolarización, “ansie-
dad matemática”, etc.)
47
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
A pesar de que suelen presentarse conjuntamente con alte-
raciones en el funcionamiento del sistema nervioso central,
no son el resultado de un retraso mental asociado, de una
privación sensorial o de un trastorno emocional grave, ade-
más no se han identificado alteraciones anatómicas gruesas,
pero sí: Migración neuronal anormal, pérdida de asime-
tría de lóbulos temporales y parietales, actividad eléctrica
anormal temporal y parietal izquierda y área frontal media,
anomalía en conexiones cerebrales, en activación de áreas
cerebrales y en velocidad de transmisión de la información.
Por el contrario, estos trastornos surgen de alteraciones de
los procesos cognoscitivos. Los más habituales son los que
hacen referencia a la adquisición de la lectura (dislexia), a la
escritura o al cálculo.
A nivel mundial hay una prevalencia de alrededor de 5-10%,
siendo más frecuente en hombres (como todos los trastor-
nos del neurodesarrollo), y tienden a ser persistentes en el
tiempo.
Diagnóstico
Los factores de riesgo incluyen: Antecedentes familiares de
trastornos del aprendizaje, pobreza, prematuridad, malas
condiciones de desarrollo y de salud mental (por ejemplo,
trastorno por déficit de atención con hiperactividad, depre-
sión), trastornos neurológicos (p. Ej., Trastorno convulsivo,
neurofibromatosis), trastornos cromosómicos (Síndrome de
Turner), ciertas afecciones médicas crónicas (p. Ej., Diabetes
mellitus tipo 1) y antecedentes de infección o irradiación del
sistema nervioso central.
Se debe considerar la posibilidad en niños que tienen facto-
res de riesgo y niños que tienen problemas en la escuela (si
los problemas están relacionados con el rendimiento acadé-
mico, el comportamiento, la atención o la interacción social).
El CIE-10 especifica que para efectuar el diagnostico deben
existir déficits específicos del rendimiento escolar, pero és-
tos no serán consecuencia de problemas neurológicos im-
portantes, discapacidad visual o auditiva sin corregir, retraso
mental o alteraciones emocionales.
• Existencia de un deterioro clínicamente significativo del
rendimiento escolar específico.
• El déficit debe ser específico en el sentido de que no sea
explicable por un retraso mental o déficits menores de la
inteligencia general (Aspecto más relevante de la defini-
ción de TEA). Debido a que el Cociente de Inteligencia
y el rendimiento escolar no son exactamente paralelos,
esta distinción sólo puede hacerse teniendo en cuenta
los tests de CI y de rendimiento estandarizado, aplicados
de forma individual, que sean adecuados para la cultura
y el sistema educativo del niño.
• El déficit debe ser precoz, en el sentido de que debe ha-
ber estado presente desde el comienzo de la educación
y no haber sido adquirido con posterioridad.
• Deben estar ausentes factores externos que pudieran
justificar suficientemente las dificultades escolares, por
ejemplo, que el bajo rendimiento se deba directamente
 a un absentismo escolar prolongado, sin enseñanza en
casa o una educación totalmente inadecuada.
• Los trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje
escolar no pueden deberse directamente a déficits vi-
suales o de audición no corregidos.
a) Dislexia o trastorno específico de aprendizaje de lectura.
Dificultad específica de aprendizaje que se caracteriza por
defectos en la precisión y/o fluidez en el reconocimiento de
las palabras. Representa el 80% de los trastornos de aprendi-
zaje, y la mayoría no se presenta en forma aislada, siendo una
de las causas más frecuentes de fracaso escolar. Se plantea
que existiría una falla en la conciencia fonológica.
Aparte del mal rendimiento escolar como motivo de consul-
ta, se puede manifestar como una incapacidad para apren-
der a leer, lectura lenta, dificultad para copiar de la pizarra,
gran dificultad en el aprendizaje de idioma extranjero o en el
niño mayor, como una dificultad en aprendizaje global, y se
puede acompañar de baja autoestima y síntomas ansiosos.
b) Trastornos de la expresión escrita
Disortografía
Dificultades para el uso correcto de las reglas de ortografía,
errores gramaticales y de ortografía, pobre organización de
párrafos y puntuación de frases, sintaxis deficiente, grafía de-
ficitaria, ligazón y disociación arbitraria de las palabras, texto
confuso, de difícil lectura.
Disgrafia
Se afecta la caligrafía, déficit en organización psicomotora
mano-brazo y/o falla en integración visomotora que no co-
rrige los errores que se cometen al escribir, deterioro en la
ejecución a medida que aumenta el tiempo de realización,
borrones, no respeta reglones, grafismo tembloroso, letras
muy grandes o muy pequeñas, dificultad en el trazado co-
rrecto de las letras. Difícilmente legible.
c) Discalculia o Trastorno de aprendizaje del cálculo
Se refiere a la dificultad para aprender operaciones aritméti-
cas y utilización de estrategias en forma errónea o inmaduras
(ej. cuenta dedos). Es raro verla pura, y cuando se acompaña
de dislexia, es más severa. Se asocia frecuentemente tam-
bién a TDAH (Trastorno por Déficit Atencional), prematurez,
epilepsia, Síndrome de Turner.
Se manifiesta por: Déficit en organización visoespacial e in-
tegración verbal (distinguir formas y tamaños), dificultad con
los conceptos abstractos del tiempo y orientación espacial,
dislexia para dígitos, discalculia de datos numéricos y discal-
culia de procedimientos.
Diagnóstico diferencial
Variaciones normales del rendimiento académico, falta de
madurez social, emocional y/o neuropsicológicas para en-
frentar las exigencias escolares, métodos de enseñanza de-
ficientes y rígidos, retraso escolar por ausentismo, cambios
de colegio, condiciones adversas para estudiar, falta de mo-
tivación por los estudios, déficit sensorial (audición / visión),
dispraxia, discapacidad intelectual, retraso sociocultural,
trastornos específicos de lenguaje, otros trastornos psiquiá-
48
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
tricos: del ánimo, ansiosos, déficit atencional (TDAH), oposi-
cionismo desafiante.
Tratamiento
La identificación temprana es crucial para proporcionar in-
tervenciones para optimizar el aprendizaje y prevenir proble-
mas emocionales secundarios.
El objetivo de la evaluación médica es identificar posibles
condiciones médicas, neurológicas y / o conductuales que
puedan estar relacionadas o co-ocurrir con los trastornos de
aprendizaje.
El único tratamiento eficaz de los trastornos del aprendizaje
es una correcta enseñanza, un proceso de reeducación con
técnicas específicas de rehabilitación psicopedagógica.
No hay pruebas científicas de que ninguna medicación resul-
te útil, ni las dietas ni las vitaminas. Sin embargo, la comorbi-
lidad con Trastorno por déficit atencional es alta (40%) lo que
si requiere de tratamiento médico.
Los pacientes con discapacidad de lectura pueden necesitar
asistencia de por vida. Las estrategias para los niños en edad
preescolar se centran en la promoción de la alfabetización
temprana. Estrategias para los niños que están aprendiendo
a leer, pero son un poco más lentos en comparación con sus
compañeros de clase se centran en la remediación. Las es-
trategias para los niños que están aprendiendo a leer, pero
que están significativamente detrás de los compañeros de
clase o que tienen patrones desordenados en la adquisi-
ción de habilidades de lectura se centran en remediación y
compensación (generalmente a través de intervenciones de
educación especial). Las estrategias para los niños que han
comenzado a leer se centran en aumentar el vocabulario de
la palabra a la vista y la comprensión lectora. Las estrategias
para los niños en la escuela secundaria y más allá se centran
en la acomodación.
La instrucción para niños con discapacidad de escritura debe
incluir instrucción explícita en la exactitud de la escritura
(transcripción), fluidez de la escritura, conciencia fonológi-
ca y fonética (para ayudar con la ortografía); la fluidez de la
escritura (la producción fluida de palabras escritas correc-
tamente), y la instrucción de estrategia en convenciones de
lenguaje (puntuación y gramática), y en la escritura de texto
o composiciones.
La instrucción para niños con discapacidad matemática debe
incluir instrucción explícita y de estrategia en sentido numéri-
co, matemáticas o cálculos matemáticos, fluidez matemática,
vocabulario matemático, problemas de palabras, relaciones
visuales-espaciales y organización y planificación.
Seguimiento
La evolución de los niños que presentan trastornos específi-
cos de aprendizaje llega a ser satisfactoria cuando en las es-
trategias de intervención se forma una acción conjunta entre
el terapeuta, colegio y familia.

La mirada se orienta en estimular fortalezas en todas las

áreas del desarrollo para afianzar la autoestima y prevenir o
aminorar la sensación de incapacidad y dificultad que rodea
a los niños.

Con un diagnóstico oportuno y tratamiento psicopedagógi-

co efectivo, logran cursar una escolaridad normal y acceder
a la educación superior, teniendo un adecuado desarrollo de
su vida.

Autor / Editor Año

Manuel Andrade 2017

49
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Retardo Mental
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• El Retardo mental, ahora llamado discapacidad intelec-
tual, se asocia a tres o cuatro veces más riesgo de desa-
rrollar una enfermedad psiquiátrica.
• Es muy frecuente que haya retardo mental asociado a
convulsiones, se desconoce su causa y no existe trata-
miento específico. Su debut suele ser precoz, manifes-
tándose los primeros síntomas en la lactancia.
• Causa más frecuente de retardo mental en Chile: Síndro-
me de Down.
• Retardo mental leve es la forma clínica más prevalente
(85%) de la clínica.
• Frecuentemente pasa inadvertido y fácilmente se puede
confundir con algún trastorno específico del aprendizaje
o TADAH.
• Es factor de riesgo para maltrato infantil y abuso sexual.
• Siempre tener en consideración: la situación de vida del
paciente (tanto de vivienda como red de apoyo social),
su capacidad de comunicación y su capacidad de realizar
actividades de la vida diaria de manera independiente.
Caso Clínico Tipo
Adolecente de 16 años, cursando 7° básico en una escuela
rural por segunda vez, con antecedentes de repetición en 2°
y 3° básico. Es traído por su madre, quien le consulta a por la
preocupación de una posible expulsión debido a las dificul-
tades académicas que ha tenido el niño. Sumado al bajo ren-
dimiento escolar, asocia fácil distractibilidad y molesta a sus
compañeros en clase, le gustan los juegos de consola y jugar
con sus primos de 8 y 9 años. Al momento de la entrevista
Ud. Nota una latencia aumentada de respuesta y se muestra
ansioso ante las preguntas.
Definición
El rango normal de CI cae entre 90 y 120; un CI dos deriva-
ciones estándar bajo la mediana (es decir, CI <70) es con-
sistente con retraso mental. En general inicia antes de los
18 años y produce dificultad de adaptación a las exigencias
del medio. Poseen déficits que afectan a las capacidades de
comunicación, cuidado personal, habilidades sociales, rendi-
miento académico y laboral, o a la capacidad de autocontrol.
Se clasifica la gravedad del retardo mental por el CI:
• Retardo mental leve con un CI entre 69-50.
• Retardo mental moderado con un CI de 49-35.
50
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
•
•
Retardo mental grave de un CI entre 34-20.
Retardo Mental profundo con un CI menor a 20.
Etiología – Epidemiología - Fisiopatología
En la población general, la prevalencia de discapacidad in-
telectual (con déficits en tanto el funcionamiento adaptativo
e intelectual) es de aproximadamente 1%. La prevalencia de
déficit solo en la función intelectual (medida por el coeficien-
te intelectual) es de aproximadamente 3%, siendo prevalente
la deficiencia intelectual leve el 85% de los individuos afecta-
dos. La prevalencia de DI varía con la edad y el género, y es
mayor en edad escolar y la población masculina (30% más).
Causas:
• Anomalías genéticas, son la principal causa de DI.
o Síndrome de Down es la principal causa genética
conocida.
• Factores ambientales, minoritariamente.
o Teratógenos
o Toxinas
o Infecciones
o Traumatismos
• Desconocido (30-40%)
Etiologías posibles:
• Alteraciones precoces del desarrollo embrionario (30%).
• Influencias Ambientales (15-20%), deprivación ambien-
tal.
• Problemas de embarazo y perinatales (10%) como mal-
nutrición fetal, prematurez, hipoxia, lesiones intraparto.
• Enfermedades hereditarias (5%), errores innatos del me-
tabolismo, aberraciones cromosómicas.
• Enfermedad Adquirida durante la infancia (5%), infeccio-
nes, trauma, epilepsia.
Diagnóstico
El diagnóstico involucra una evaluación de las habilidades
cognitivas y funcionales del individuo, que va más allá de
determinar el CI. Para esto se sugiere una evaluación en 3
etapas:
1. Medir el Coeficiente Intelectual.
2. Evaluar habilidades emocionales y de comportamiento.
3. Evaluar el impacto de las limitaciones del individuo en su
habilidad para realizar actividades de la vida diaria.
Existen diversas escalas de inteligencia que pueden ser utili-
zadas para el diagnóstico:
• Wechsler Intelligence Adult Scale (WAIS) para mayores
de 17 años
• Wechsler Intelligence Children Scale (WISC) para niños
entre 6 y 16 años
• WIPPSI para niños preescolares.
Es de vital importancia distinguirse de los trastornos espe-
cíficos del aprendizaje y de la comunicación, de los TGD y
demencias en la infancia.
Tratamiento
Se basa en un tratamiento multidisciplinario, donde médicos,
psicólogos, kinesiólogos, terapeutas, fonoaudiólogos y psi-
copedagogos trabajan en conjunto para la rehabilitación, ca-
pacitación e incorporación futura de los niños a la sociedad,
desarrollando la mayor autonomía posible.

Importante el apoyo y psicoeducación a los padres, informar

que el niño debe asistir a escuela especial con integración, y
priorizar el bienestar y la adaptación social del niño sobre los
logros académicos.

Seguimiento
Se debe derivar para seguimiento integral con el objetivo de
evaluar y manejar la totalidad de las áreas defectuosas en el
paciente.

Autor / Editor Año

Paz Molina 2017

51
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Consumo Perjudicial de Drogas
en Niños y Adolescentes
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Completo
Aspectos Esenciales
• Se define consumo perjudicial como una forma de con-
sumo que causa daño a la salud, ya sea física o mental.
• Dependencia son las manifestaciones físicas conductua-
les y/o cognoscitivas que reflejan que el consumo posee
una prioridad desproporcionada.
• Realizar tamizaje a todo consultante mayor a 15 años.
• El diagnóstico se realiza utilizando los criterios del CIE-
10.
• El tratamiento es según el grado de afectación biopsico-
social.
• El seguimiento dura a lo menos un año post egreso del
plan terapéutico.
Caso Clínico Tipo
Andrés es un adolescente de 16 años que acude a la con-
sulta acompañado por su madre. Ella lo trae muy preocupa-
da, y por solicitud del colegio, ya que fue sorprendido por
el inspector de la escuela fumando marihuana junto a varios
amigos; además, ha hecho “la cimarra” varias veces y lo en-
cuentran desconcentrado en clases. Él refiere que está sano
y que no tiene ningún motivo de consulta.
Definición
Se define consumo perjudicial como una forma de consumo
de alguna sustancia psicoactiva que causa daño a la salud. El
daño puede ser físico (ej. Hepatitis) o mental (ej. trastornos
depresivos secundarios), incluido el deterioro del juicio o al-
teraciones del comportamiento. Debe haber pruebas claras
de que una sustancia ha causado o contribuido al daño y que
el consumo ha persistido por lo menos un mes o se ha pre-
sentado en reiteradas veces en un periodo de un año.
Se diferencia de la dependencia por ser esta esta el conjunto
de manifestaciones físicas, conductuales y/o cognoscitivas
que demuestran que el consumo de una o más sustancias
adquiere, para la persona afectada, una prioridad despro-
porcionada en relación a otras conductas que antes tenían
mayor valor.
52
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Según el “Décimo Primer Estudio Nacional de drogas en la
población general de Chile, 2014”, en niños y adolescentes la
prevalencia de vida de consumo de alcohol llega a 79,1%, de
último año a 63,4% y de último mes 48,9%. La prevalencia de
vida de consumo de marihuana es de 31,5%, la de último año
de 11,3% y la de último mes de 6,8%. Dentro de este estudio
la población de 12 a 18 años que presenta consumo pro-
blemático de drogas (abuso y dependencia) corresponde al
23,6% del total de consumidores problemáticos de todas las
edades, y de estas el 10.3% refiere necesitar tratamiento.
Corresponde a una patología GES dentro de la guía clínica
“Consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas en
menores de 20 años”. Todo menor de 20 años con confirma-
ción diagnóstica tendrá acceso a tratamiento dentro de 10
días y posterior seguimiento, con derecho a un nuevo trata-
miento en caso de recaída.
Factores de riesgo: pueden ser familiares (uso problemático
de drogas o alcohol, problemas matrimoniales, disfunción
familiar, eventos de vida desfavorables, falta de amor por
parte de los padres, poco apego, abuso infantil), individuales
(temperamento difícil o inflexible, negatividad, irritabilidad,
impedimentos motores, de lenguaje o cognitivos, compor-
tamiento agresivo, pocas habilidades sociales, poco auto
control, comportamiento temprano problemático o antiso-
cial, déficit atencional o hiperactividad, pobre control de im-
pulsos y concentración, baja autoestima, pocos logros o bajo
rendimiento escolar), de grupo (compañeros con abuso de
sustancias, adversidad social, poco apoyo social, grupo de
amigos problemático) o de comunidad (leyes que favorez-
can uso de alcohol y drogas, fácil acceso a estas sustancias,
ambiente urbano, pobreza, violencia social).
Diagnóstico
El equipo de salud debe aplicar instrumentos de tamizaje a
todo consultante mayor de 15 años, sin excepciones. En caso
de consultas dirigidas realizadas por familiares o personas
cercanas por problemas asociados al consumo de alcohol o
drogas, lo principal es realizar una atención expedita, aplicar
el cuestionario de auto-diagnóstico sobre riesgos en el uso
de alcohol (AUDIT) o la entrevista de diagnóstico CRAFFT
para el screening de consumo de drogas y alcohol en ado-
lescentes y entrevistar a los familiares.
AUDIT:
• 0-7 Consumo de bajo riesgo
• 8-15 Consumo de riesgo
• 16-19 Consumo Perjudicial
• >20 Dependencia
El diagnóstico de consumo perjudicial y/o dependencia al
alcohol y otras drogas se realiza por el médico general o el
psiquiatra de acuerdo a los criterios CIE 10. Además, deben
establecer la severidad del consumo perjudicial o depen-
diente de acuerdo a variables biopsicosociales.
Si el adolescente con un diagnóstico de consumo perjudicial
y/o dependencia presenta un consumo de riesgo alto, una
enfermedad mental severa asociada, un compromiso biop-
sicosocial severo o una familia multi-problemática, el equipo
de salud de atención primaria debe derivarlo a un equipo de
salud mental y psiquiatría con el objeto de complementar el
diagnóstico y efectuar un tratamiento de mayor intensidad.
Las comorbilidades psiquiátricas más comunes son: desor-
den de conducta, síndrome de déficit atencional, depresión
mayor, bipolaridad, síndrome de estrés post traumático, an-
siedad y esquizofrenia.

Exámenes de laboratorio: test de drogas en orina o en plas-

ma, VCM (aumentado en el caso de consumo crónico de
alcohol), GGT (aumentada en caso de consumo agudo de
alcohol). También podrían pedirse otros, como parte de la
evaluación médica que amerite el caso, ej: triglicéridos (ele-
vados en caso de consumo crónico de alcohol), ECG (en con-
sumo de cocaína).

Tratamiento
Se debe realizar una evaluación integral para poder iniciar
un plan de tratamiento individual con enfoque multimodal.
Debe incluir intervenciones individuales (intervención moti-
vacional, manejo de contingencias, etc), familiares y comuni-
tarias (intervenciones psicoeducativas de grupo, vinculación
con grupos de apoyo mutuo, etc) para facilitar la integración
social y también escolar o laboral. Es fundamental que la ma-
yor parte de las intervenciones sean realizadas en los contex-
tos de la vida del paciente, fuera del ambiente médico.

53
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 AMBULATORIO AMBULATORIO
BASICO INTENSIVO
• Entrevista motiva- • Entrevista motiva-
cional cional
• Terapia cognitivo • Terapia cognitivo
conductual indivi- - conductual indivi-
dual y grupal dual y grupal
• Intervenciones fami- • Terapia familiar
liares • Psicoeducación
• Intervenciones para • Intervenciones para
Desintoxicación Desintoxicación
ambulatoria ambulatoria
• Consejería individual • Consejería individual
y grupal y grupal
• Tratamiento de • Terapia ocupacional
enfermedad mental • Intervenciones re-
leve o moderada creacionales
• Intervenciones re- • Tratamiento de en-
creacionales fermedad mental
• Psicoeducación • Terapia Farmacoló-
• Terapia Farmacoló- gica cuando corres-
gica cuando corres- ponda
ponda • Intervenciones
• Intervenciones psicosociales (visitas
psicosociales (visitas domiciliarias, talle-
domiciliarias, talle- res, intervenciones
res, intervenciones ocupacionales) en la
ocupacional) en la comunidad
comunidad • Coordinación con
• Consultoría de Salud equipo psicosocial
Mental con equipo externo para el tra-
de especialidad en tamiento e inserción
Salud Mental social cuando corres-
• Derivación asistida a ponda
Clubes de Autoayu- • Derivación asistida a
da Clubes de Autoayu-
da
AMBULATORIO
COMUNITARIO
• Entrevista motiva-
cional
• Terapia cognitivo
conductual indivi-
dual y grupal
• Terapia familiar
• Terapia ocupacional
y recreacional
• Intervenciones para
Desintoxicación
ambulatoria
• Psicoeducación
• Consejería individual
y grupal
• Aprendizaje de habi-
lidades sociales
• Intervenciones
psicosociales (visitas
domiciliarias, talle-
res, intervenciones
ocupacionales) en la
comunidad
• Tratamiento de
enfermedad mental
leve o moderada
• Terapia Farmacoló-
gica cuando corres-
ponda
• Coordinación con
equipo psicosocial
externo para el tra-
tamiento e inserción
social
RESIDENCIAL Y HOSPITALIZACION DE
RESIDENCIAL DUAL CORTA ESTADIA
• Entrevista motiva- • Evaluación y trata-
cional miento médico
• Terapia cognitivo • Evaluación y trata-
conductual indivi- miento psiquiátrico
dual y grupal • Terapia farmacoló-
• Terapia familiar gica
• Psicoeducación • Intervenciones para
• Intervenciones para Desintoxicación
Desintoxicación • Motivación al trata-
residencial miento
• Consejería individual • Psicoeducación (indi-
y grupal vidual y familiar)
• Terapia ocupacional • Consejería individual
• Intervenciones re- y grupal
creacionales • Terapia ocupacional
• Apoyar la asistencia • Intervenciones re-
a servicios de edu- creacionales
cación • Intervenciones psico-
• Tratamiento de sociales
enfermedad mental • Cuidados de 24
leve o moderada horas al día en un
• Cuidados de 24 ambiente hospita-
horas al día en un lario
ambiente terapéu-
tico
• Intervenciones psico-
sociales (visitas do-
miciliarias, talleres,
ocupacional) en la
comunidad
• Terapia Farmacoló-
gica cuando corres-
ponda.
• Coordinación con
equipo psicosocial
externo para el
tratamiento e inser-
ciónsocial cuando
corresponda.
• En el caso del Trata-
miento Residencial
Modificado Dual las
intervenciones an-
teriores se adaptan
a las características
de la enfermedad
mental severa y
la discapacidad
asociada. Además se
agregan las siguien-
tes intervenciones:
• Terapia farmacoló-
gica
• Aprendizaje de habi-
lidades sociales

Seguimiento forzar los logros terapéuticos alcanzados. Este plan puede

ser efectuado en el centro de tratamiento o bien a través de
El centro de tratamiento debe asegurar que se efectúe un visitas y actividades realizadas en el lugar de vida del adoles-
plan de seguimiento para los adolescentes que son dados cente (hogar, escuela, barrio, trabajo).
de alta de los diferentes planes con el fin de mantener y re- Se sugiere que este plan incluya las siguientes intervencio-

54
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
nes:
• Consultas de Salud Mental Individuales y/o familiares
• Intervenciones Psicosociales grupales
• Visitas de Salud Mental (domiciliarias, escolares y/o la-
borales)
• Consultas psicológicas
• Contactos telefónicos

Se recomienda que este Plan debe durar a lo menos un año

luego del egreso del Plan Terapéutico.
Criterios de derivación: No se logran progresos. Intensifica-
ción del problema o desarrollo de uno nuevo.

Autor / Editor Año

Paz Molina 2017

55
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Trastorno por Déficit Atencional
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Completo
Aspectos Esenciales
• Condición conductual con síntomas persistentes y gene-
ralizados de falta de atención, hiperactividad e impulsi-
vidad.
• Los síntomas afectan el funcionamiento cognitivo, acadé-
mico, conductual, emocional y social.
• Es más frecuente en hombres que en mujeres.
• El diagnóstico es principalmente clínico.
• El tratamiento se basa en intervenciones familiares, co-
munitarias y escolares, y además en el uso de fármacos.
• El metilfenidato es el fármaco de elección.
Caso Clínico Tipo
Acuden a la consulta unos padres junto a su hijo de 9 años.
Están preocupados porque el niño es muy inquieto, no para
en clases, siempre está molestando y no se centra ni un mo-
mento en sus tareas.
Definición
El Trastorno de Déficit Atencional e Hiperactividad (TDAH) es
definido como un trastorno del neurodesarrollo que presen-
ta un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad e
impulsividad en al menos dos contextos ambientales. Lo an-
terior se traduce en falta de persistencia en actividades que
requieren la participación de procesos cognoscitivos y una
tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar nin-
guna, junto con una actividad desorganizada, mal regulada
y excesiva.
Suelen ser niños descuidados e impulsivos, propensos a
accidentes, y plantean problemas de disciplina por saltarse
las normas, más que por desafíos deliberados a las mismas.
Aunque con frecuencia presentan comorbilidad con el tras-
torno oposicionista desafiante. Estos síntomas afectan el fun-
cionamiento cognitivo, académico, conductual, emocional y
social.
De acuerdo al predominio de síntomas que estén presentes,
el TDAH se clasifica en tres subtipos:
1. Con predominio de inatención.
2. Con predominio de hiperactividad-impulsividad.
3. Combinado
56
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
La etiología del TDAH es multifactorial, presenta una base
neurobiológica que involucra un interjuego entre diversos
factores: ambientales (tabaquismo materno durante el em-
barazo, hipoxia cerebral, infecciones del SNC, injuria cere-
bral traumática, intoxicación crónica por plomo, deprivación
temprana severa, adversidad familiar psicosocial, prematu-
rez extrema y bajo peso al nacer), genéticos (heredabilidad
de hasta un 75% con herencia poligénica).
A nivel de patogenia se ha planteado la disfunción de la
corteza prefrontal como un componente fundamental en el
TDAH. Esta corresponde a la función ejecutiva: incluye me-
moria de trabajo, control inhibitorio y desempeño. Estudios
funcionales y de imágenes han mostrado evidencias de al-
teración en su funcionamiento. En particular la corteza pre-
frontal derecha se ha mostrado consistentemente más pe-
queña en el grupo de individuos con TDAH comparados con
controles de la misma edad. La atención y vigilancia depen-
den de una adecuada modulación de los neurotransmisores,
principalmente, disponibilidad de Dopamina en la corteza
prefrontal, cingulada y parietal, así como en el tálamo, estria-
do e hipocampo. Estudios preclínicos han mostrado que los
estimulantes bloquean la recaptación de dopamina y nora-
drenalina a la neurona presináptica y aumentan la liberación
al espacio sináptico.
En términos epidemiológicos, a nivel internacional, las tasas
de prevalencia del TDAH son discrepantes. En 2011 en Es-
tados Unidos se estimó una prevalencia de 11%, a diferen-
cia de Europa, donde se obtienen prevalencias de 1,5%. Es
más frecuente en hombres que en mujeres en una relación
4:1 para el tipo hiperactivo y 2:1 para el tipo de inatención.
En Chile, en un estudio epidemiológico de la Dra. De la Ba-
rra, el año 2012, se encontró una prevalencia del 10,3% en-
tre personas de 4 a 18 años. El análisis clínico de pacientes
con trastorno por déficit atencional sugiere la existencia de
subgrupos en los cuales existiría una mayor determinación
genética. El grupo de pacientes con trastorno de déficit aten-
cional persistente serían aquellos que tienen antecedentes
familiares de bipolaridad o TDAH en familiares cercanos.
Importante es considerar que en pacientes con este tras-
torno la comorbilidad es la regla. Las principales son; TOD
(35-50%) y T. conductual (25%), T. Aprendizaje (15-40%), T.
Ansiosos (25-30%), T. del Ánimo (15-20%), T. Bipolar (hasta
un 16% TDAH con manía), consumo de sustancias (20%en
adolescencia), RM y TICS y Sd Tourette´s.
Diagnóstico
Fundamentalmente clínico, se requiere una evaluación mé-
dica, de desarrollo, educacional y psicosocial completa para
confirmar la presencia, persistencia y complicaciones funcio-
nales de los síntomas centrales, excluir otras causas e identi-
ficar trastornos cognitivos y psiquiátricos coexistentes. Tam-
bién se requiere información sobre el comportamiento del
niño en más de un ambiente (Hogar y escuela o programa
después de la escuela
Los síntomas cardinales son:
• Inatención: Comete errores por descuido, dificultad
para mantener la atención en tareas, no parece escuchar
cuando se le habla, no sigue instrucciones ni finaliza ta-
reas, falta de organización, evita esfuerzo mental sosteni-
do, extravía objetos, se distrae fácilmente con estímulos,
es descuidado y olvida sus actividades diarias.
• Hiperactividad: Inquieto en su asiento, no permanece en
un lugar sentado, corren y saltan en situaciones inade-
cuadas, dificultad para jugar tranquilamente, se mueve
constantemente, habla en exceso, precipita sus respues-
tas, no respeta su turno, interrumpe las actividades de
otros.
• Impulsividad: Impacientes, precipitados, no respetan
turnos, mala adecuación a situaciones, no siguen instruc-
ciones, irrumpen en conversaciones, pueden causar ac-
cidentes.
Otras características clínicas son: Baja tolerancia a la frus-
tración con labilidad emocional (pueden verse como niños
agresivos y caprichosos), dificultades en situaciones grupa-
les; En el colegio perturban a otros niños y son señalados por
los profesores como los promotores del desorden; Relacio-
nes conflictivas con compañeros, profesores y familia.
La evaluación diagnóstica considera:
1. Anamnesis, historia del desarrollo, evaluación neurológi-
ca y examen mental y cognitivo.
2. Que los síntomas se presenten en dos o más ambientes.
3. Que los síntomas comiencen antes de los 12 años.
4. Que se produzca deterioro de la actividad social o aca-
démica.
5. Informes escolares y cuestionarios (ej, Test de Conners).
6. Test de Stroop o de conflicto palabra/color.
7. Evaluación psicopedagógica.
Criterios Diagnósticos del DSM V:
A. Un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-im-
pulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarro-
llo. [6 o más síntomas han persistido por al menos 6 meses
hasta el grado de ser inconsistente con el nivel de desarrollo
e impacta negativamente en las actividades sociales, acadé-
micas o laborales (no son sólo manifestación de conducta
oposicionista, desafiante, hostil o falla en comprender las ins-
trucciones o tareas). Para adolescentes mayores se requieren
5 síntomas.]
B. Varios de estos síntomas están presentes desde antes de
los 12 años.
C. Varios de estos síntomas están presentes en dos o más
contextos (casa, colegio, trabajo).
D. Existe evidencia clara de que los síntomas interfieren con,
o reducen la calidad del funcionamiento social, académico
o laboral.
E. Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso
57
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
de esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no son mejor
explicados por otro trastorno mental.
Subtipos:
• Tipo Combinado (50-60%): es el subtipo más frecuente,
presenta los 3 signos centrales del trastorno. Más habi-
tual de escolares, problemas de aprendizaje y problemas
externalizantes. Según DSM V: 6 síntomas de inatención
y 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad.
• Con predominio de Inatención (20-30%): fácilmente
distráctil, sin excesiva hiperactividad ni impulsividad en
conducta. En niñas, escolares mayores, más problemas
de aprendizaje y de tipo internalizante. Según DSM V: 6
síntomas de inatención.
• Con predominio de Hiperactividad e Impulsividad (me-
nos del 15%): extremadamente hiperactivo e impulsivo,
inatención leve, en general en niños menores, se asocia
a problemas conductuales. Según DSM V: 6 síntomas de
hiperactividad-impulsividad.
El diagnóstico diferencial de TDAH incluye variaciones del
desarrollo, condiciones neurológicas o del desarrollo, tras-
tornos emocionales y del comportamiento, factores psicoso-
ciales o ambientales y ciertos problemas médicos, condicio-
nes que pueden coexistir con TDAH y requieren tratamiento
simultáneo.
Tratamiento
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
es una condición crónica.
La educación de los pacientes, las familias y los profesores
con respecto al diagnóstico es una parte integral del trata-
miento.
El tratamiento del TDAH puede involucrar intervenciones
conductuales / psicológicas, medicación y / o intervenciones
educativas, solas o en combinación. Las decisiones sobre la
elección de la terapia deben involucrar al paciente y a sus
padres.
El TDAH en niños de 4 a 18 años sin condiciones comórbidas
generalmente puede ser manejado en APS. Las indicaciones
para derivar a un especialista pueden incluir:
• Condiciones psiquiátricas coexistentes (p. Ej., Trastorno
desafiante de oposición, trastorno de conducta, abuso
de sustancias, problemas emocionales)
• Condiciones neurológicas o médicas coexistentes (p. Ej.,
Convulsiones, tics, trastornos del espectro autista, tras-
tornos del sueño)
• Falta de respuesta a un ensayo controlado de terapia es-
timulante o atomoxetina.
Para los niños en edad preescolar (de 4 a 5 años de edad)
que cumplen con los criterios diagnósticos para el TDAH, se
recomienda la terapia conductual en lugar de la medicación
como terapia inicial.
Para la mayoría de los niños en edad escolar (≥6 años) y ado-
lescentes con TDAH que cumplen con criterios específicos
se sugiere tratamiento farmacológico en lugar de terapia de
comportamiento sola o sin intervención.
Para niños en edad escolar (≥6 años) y adolescentes con
TDAH, se deben agregar intervenciones conductuales a la
terapia de medicamentos.
Los síntomas centrales, inatención, hiperactividad e impul-
sividad, suelen requerir y responder a psicofármacos. Entre
estos, el grupo de los psicoestimulantes es de primera elec-
ción, siendo el metilfenidato el fármaco que ha demostrado
tener la mejor respuesta (70%), se utiliza en mayores de 6
años, con una dosis inicial de 5 mg con una dosis máxima
diaria de 60 mg, se administran 2-3 dosis diarias.
2. Vigilar efectividad de intervenciones farmacológicas: Au-
to-reporte del niño, informe y test de Conners de pro-
fesores y padres (puntaje de base y de control), obser-
vación en la consulta, preguntar por efectos adversos,
realizar ensayos de discontinuación, evaluar si la relación
beneficios/efectos secundarios es favorable.
3. En caso de cualquier situación que requiera evaluación
por especialista, derivar.
Autor / Editor Año
Manuel Andrade 2017

En el 25% de pacientes que no presentan respuesta, se pue-

den utilizar medicamentos alternativos como atomoxetina
que no es psicoestimulante, dosis inicial 0,5 mg/kg de peso
por una semana, dosis recomendada 1,2 mg/kg, dosis máxi-
ma 1,4 mg/kg o 100 mg, y ya de segunda línea anfetaminas.
Sin embargo el uso de éstas últimas es muy limitado a una
población seleccionada y de manejo por especialista.
El manejo del tratamiento es continuo dado que el TDAH es
un cuadro penetrante en diferentes niveles del funcionamien-
to psicosocial del niño. Se pueden establecer individualmen-
te estrategias de tratamiento en que puede, por razones de
los efectos secundarios, ser suspendido el tratamiento por
períodos determinados, por ejemplo, por baja de peso.
Existe evidencia de que, si bien el TDAH aumenta el riesgo
de abuso de alcohol y drogas hacia la adolescencia o adul-
tez, principalmente cuando se asocia a trastornos disociales
en los niños, dicho riesgo es menor en los niños que reciben
tratamiento con psicoestimulantes, en relación a los no tra-
tados.

Los síntomas conductuales en general requieren de manejo

ambiental ya sea a través de intervenciones con los padres o
familia y dentro del sistema escolar. Las estrategias psicoe-
ducativas son fundamentales.
El manejo de los problemas relacionales/sociales requiere
psicoterapia individual y familiar. Puede, además, proporcio-
narse psicoeducación, si existe mayor comorbilidad, hay ma-
yor necesidad de tratamientos integrados y multisistemicos,
especialmente en los TDAH con síntomas disruptivos severos
o en comorbilidad con trastornos afectivos. El uso de escalas
para el niño, padres y profesores permite evaluar resultados
y establecer un seguimiento de la evolución del trastorno y el
efecto de las intervenciones. (Escala de Conners para padres
y profesores, test de Stroop, son los más utilizados).

Seguimiento
Pacientes con TDAH deben tener un seguimiento comple-
to en atención primaria una vez estabilizados y con un trata-
miento adecuado, tanto farmacológico como no farmacoló-
gico.
La labor del médico general es:
1. Vigilar efectividad de intervenciones no farmacológicas.

58
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Intento de Suicidio en Niños
y Adolescentes
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Derivar
Aspectos Esenciales
• El intento de suicidio constituye un problema de salud
pública importante en el mundo y que, lamentablemen-
te, sigue aumentando año a año.
• Se produce principalmente en la adolescencia y se pos-
tula que su frecuencia ha aumentado debido al creciente
aumento de patología psiquiátrica, consumo de sustan-
cias y portación de armas en la actualidad en los jóvenes.
• El suicidio es la tercera causa de muerte entre los jóvenes
de 10 a 25 años.
Caso Clínico Tipo
Adolescente varón de 15 años, con antecedentes de TDAH,
abuso de alcohol y abandono escolar. Llega a urgencias traí-
do por madre luego de consumir 6 comprimidos de parace-
tamol 500 mg cada uno, 2 vasos de vino y realizarse cortes
en ambos antebrazos. Al examen físico: cortes superficiales,
desafiante, no responde cuando se le pregunta qué buscaba
con su conducta. Madre debe viajar fuera de la ciudad por
trabajo constantemente.
Definición
El intento de suicidio constituye una situación clínica grave
que, generalmente, se asocia a trastornos del ánimo (espe-
cialmente depresión monopolar y bipolar). En la infancia y
adolescencia, si bien no es tan común como en la edad adul-
ta, ha ido cobrando cada vez más importancia en este grupo
etario, constituyendo un problema de salud pública preva-
lente en la actualidad.
Conducta suicida: Incluye un continuo de comportamientos,
desde el suicidio consumado (la persona muere), intentos
muy letales en que la muerte no llega a producirse (la per-
sona sobrevivió por azar), actos de baja letalidad en que pa-
reciera que la persona busca atención y ayuda (cuidado con
ese criterio pues puede afectar el reconocimiento de la gra-
vedad de la suicidalidad), planes suicidas e ideación suicida.
Suicidio: acción u omisión voluntaria mediante la cual una
persona se quita la vida, siendo esta su intención.
Importante tener en consideración dentro de este grupo eta-
rio que la evolución del concepto de muerte depende del
desarrollo cognitivo. La noción de irreversibilidad ocurre a
los 9 años.
59
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Etiología – Epidemiología - Fisiopatología
Aproximadamente un millón de personas en el mundo mue-
ren por suicidio cada año, lo que equivale a una muerte cada
40 segundos (OMS 2013). El suicidio representa 1.4 % de las
muertes a nivel mundial y se clasifica entre las 20 principales
causas de mortalidad.
Minsal (2008): tasa de mortalidad por suicidio en Chile es
de 12.9/100 mil habitantes; en 1996 la tasa de suicidio fue
de de 2.87 para la población adolescente. En el año 2004 se
suicidaron en Chile al menos 165 jóvenes entre 10 y 19 años.
Ésta cifra está aumentando. Un 20 % de escolares entre 13 y
15 años ha pensado en suicidarse.
EEUU: El suicidio constituye la tercera causa de muerte ju-
venil (entre los 15 y 24 años) y la sexta entre los 5 y 14 años.
En los suicidios consumados predominan los varones, pero
las mujeres hacen más intentos suicidas que los hombres. Se
estima que hay 10 a 40 intentos suicidas por cada suicidio
consumado.
El comportamiento suicida es un síntoma y no una enferme-
dad en sí misma. La etiología o fisiopatología específica no
se ha esclarecido absolutamente, pero se han logrado esta-
blecer ciertos factores de riesgo, acumulativos, a saber:
• Trastornos psiquiátricos como depresión (especialmente
con desesperanza) abuso de sustancias, trastorno bipo-
lar. Hasta un 90% de los individuos que completan suici-
dio cumplen criterios para un trastorno psiquiátrico.
• Trastornos del desarrollo de la personalidad, con impul-
sividad.
• Factores biológicos como diferencias en metabolismo
de serotonina y dopamina, historia familiar de suicidio.
• Estresores ambientales: muertes, divorcios de padres,
abuso físico y sexual, mal rendimiento académico, pro-
blemas de pareja, violencia escolar (bullying) y autoagre-
siones (cortes).
• Mal ajuste social, falta de red de apoyo.
El factor de riesgo más importante para un intento suicida es
el número de intentos suicidas previos.
Diagnóstico
La conducta suicida no es confidencial, debe informarse a
padres o tutores.
• Evaluar el grado de peligro inmediato: si es impredeci-
ble, considerar hospitalización de emergencia; también
cuando no hay capacidad de cuidado o contención fa-
miliar.
• Indagar dirigidamente en historia actual y pasada de in-
tentos suicidas, accesibilidad a métodos suicidas (armas
de fuego, fármacos, cuerdas), factores de riesgo.
• Valorar el intento suicida: método usado, potencial de
letalidad, planeamiento, posibilidad de ser descubierto.
• Evaluación del niño: psicopatología, habilidades de
afrontamiento de problemas, juicio, control de impulsos,
desesperanza, habilidad de comunicarse, intensidad de
 la preocupación por la muerte. Estos factores pueden
cambiar rápidamente, por lo que la evaluación debe ser
repetida. También determinar la psicopatología parental.
• Condiciones ambientales: estresores, violencia, red de
apoyo.
• Laboratorio: screening toxicológico, test de embarazo
en niñas, laboratorio básico para causas médicas de tras-
tornos psiquiátricos (tiroides, enfermedad inflamatoria
intestinal, lupus o enfermedad de Wilson).
Se sugiere considerar cualquier conducta autodestructiva
como un equivalente suicida hasta que se demuestre lo con-
trario.

Tratamiento
El enfrentamiento del intento de suicidio en niños y adoles-
centes es complejo y multidimensional.

Prevención: programas dirigidos al contexto escolar; detec-

ción y derivación oportuna de pacientes en riesgo.
Manejo del intento: derivar siempre a Servicio de Urgencias
y hospitalización al menos por 24 horas, además de evalua-
ción por equipo de salud mental e intervención en crisis. No
puede darse de alta a un niño o adolescente suicida sin ha-
ber discutido con los padres las medidas de cuidado ambu-
latorio (supervisión, no tener a disponibilidad del paciente
posibles métodos letales, como fármacos, suspender el con-
sumo de alcohol y drogas).

Seguimiento
Luego de dar de alta y haber sido evaluado por equipo de
salud mental se continúa con tratamiento ambulatorio, psi-
coterapia y las intervenciones farmacológicas por parte de
especialista.

Autor / Editor Año

Paz Molina 2017

60
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Trastornos de Somatizacion en Niños
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Completo
Aspectos Esenciales
• Somatización es la experimentación de síntomas físicos
cuando la evaluación médica no revela una enfermedad
que los explique en forma suficiente.
• Factores psicológicos y ambientales motivarían esta con-
ducta.
• El diagnóstico es clínico y es importante una detallada
anamnesis y evaluación psicosocial para la sospecha
diagnostica.
• Para hablar de trastorno de somatización los síntomas
deben ser múltiples, variables, recurrentes estar presen-
tes por años.
• Tratamiento a base de psicoeducación, tratar comorbili-
dades y alianza terapéutica.
Caso Clínico Tipo
Paciente de 7 años de sexo masculino, es traído por su madre
al consultorio, consultando por historia de 1 año y medio de
evolución en la cual destacan episodios intermitentes de dis-
tensión abdominal, dolor abdominal, constipación, anorexia,
y cefalea. Estos episodios son en general acompañados de
astenia y poco interés en actividades. Tiene una curva de cre-
cimiento normal y examen físico sin alteraciones. La madre
es separada y señala que desde hace 2 años mantiene un
conflicto legal con el padre del niño por la custodia completa
del menor.
Definición
Es común que niños y adolescentes presenten diversas mo-
lestias sin causa etiológica clara, síntomas a los que se les
denomina psicofisiológicos o psicosomáticos y pueden ser
definidos como “perturbaciones fisiológicas, donde los fac-
tores psicológicos son significativamente contribuyentes de
la génesis, desarrollo, mantención, y exacerbación de estas”.
La característica común de estos trastornos es la presencia
de uno o varios síntomas físicos sugerentes de una condi-
ción médica de base, que tras evaluación médica no logra
ser identificada, o de identificarse, no explica por sí misma
todos los síntomas, intensidad o nivel de disfuncionalidad de
estos. Los síntomas deben causar malestar o deterioro fun-
cional y no deben aparecer en forma voluntaria o ser inten-
cionalmente producidos (o sea, se descarta trastorno facticio
y simulación).
Es un trastorno crónico y se asocia a búsqueda constante de
61
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
evaluación o ayuda médica. Se presentan múltiples síntomas
psicofisiológicos, recurrentes, variables, presentes durante
varios años, entre estos: Síntomas dolorosos (4), Gastrointes-
tinales (2), Sexuales o del sistema reproductivo (1) y Pseudo-
neurológicos (1).
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Quejas recurrentes de síntomas somáticos son comunes en
niños y adolescentes: 11% en mujeres y 4% en hombres en-
tre 12 y 16 años. La somatización es más común en niños ma-
yores y adolescentes, en mujeres, en nivel socioeconómico
más bajo y escasa educación de los padres.
Consideraciones del Desarrollo: Los niños prepuberales
pueden experimentar la tensión emocional como sensacio-
nes somáticas (principalmente dolor abdominal recurrente,
cefaleas). Los síntomas conversivos son raros en menores de
6 años. Los síntomas pseudoneurológicos y conversivos son
más comunes en mujeres que en hombres, a través de las
edades.
El dolor recurrente ocurre en igual tasa en niños y niñas hasta
la pubertad, luego es más común en niñas. La somatización
puede reflejar rasgos temperamentales o de personalidad.
Puede observarse disfunción parental y familiar (abuso de
sustancias, problemas legales, enfermedades crónicas, abu-
so sexual, falta de cuidado parental).
Factores predisponentes: Factor constitucional, exposición
a enfermedades graves en infancia, madres focalizadas en
síntomas somáticos, amplificación y falsa interpretación de
sensaciones corporales, bajo nivel educacional y socioeco-
nómico.
Factores precipitantes: Eventos vitales estresantes, enferme-
dades orgánicas.
Factores mantenedores: Rol de enfermo, cuidados y aten-
ción, expresión de agresividad, ganancias psicosociales y
económicas.
Diagnóstico
En el DSM V se cambia la categoría de trastornos somato-
morfos por la de “Síntomas Somáticos y trastornos relaciona-
dos”, que incluye:
• Trastorno de síntomas somáticos
• Trastorno por enfermedad ansiosa
• Trastornos conversivos
• Factores psicológicos que afectan otras condiciones mé-
dicas
• Trastorno facticio
• Otros trastornos de Síntomas somáticos o inespecíficos
Los trastornos somatomorfos se caracterizan por:
• La manifestación de un estrés psicológico como síntomas
somáticos. (Ej. Dolor abdominal, cefalea, dolor articular)
• Falta de correspondencia entre la enfermedad percibida
y la enfermedad documentada.
• La amplificación sintomática Tratamiento
• Sufrimiento notable del paciente y visitas médicas reite-
radas El tratamiento debe ser personalizado.
Los procesos psicoterapéuticos suelen ser prolongados y de
Trastorno de Síntomas Somáticos: difícil adherencia en un comienzo ya que requieren que pa-
Se caracteriza por la presencia de síntomas somáticos inten- ciente y familia validen los síntomas como una manifestación
sos o que causan disfuncionalidad significativa, así como la psicológica.
presencia de pensamientos y sentimientos excesivos y des-
proporcionados en relación a estos síntomas por al menos 6 Se desaconseja el uso de placebos.
meses. Existen diversas enfoques terapéuticos, entre ellos los con
más evidencia son la Terapia Cognitiva Conductual y Terapia
Trastorno Conversivo Familiar como psicoterapia.
Se define como una pérdida de función física o neurológica
que sugiere un trastorno físico, pero que no puede justificar- En cuanto a la terapia farmacológica no se ha demostrado
se por los datos de la exploración física, analíticos o de ima- beneficio en niños y adolescentes. Los antipsicóticos podrían
gen. estar indicados cuando los síntomas son de características
psicóticas, es decir, cuando hay una pérdida del juicio de rea-
Criterios diagnósticos: lidad en relación a sus síntomas.
1. Pérdida o alteración de la función motora o sensitiva que
indica un trastorno neurológico o médico y que no se
limita solo a dolor o disfunción sexual.
2. Los síntomas no se ajustan a patrones anatómicos o me- Seguimiento
canismos fisiológicos conocidos.
3. Se asocian factores psicológicos estresantes al inicio o El seguimiento de los síntomas es responsabilidad del médi-
exacerbación de los síntomas. co general, evitando procedimientos innecesarios y riesgo-
4. La evolución suele ser auto limitada, pero puede generar sos.
secuelas crónicas secundarias como contracturas o lesio- Mantener seguimiento periódico y tratamiento sintomático
nes iatrogénicas. si corresponde junto con incentivar la adherencia a terapia
psicológica e indicaciones de psiquiatría.
Dolor abdominal recurrente:
Es un desorden común que afecta al 10 a 25 % de niños y Es importante que se sientan acogidos y no se les cuestione.
adolescentes. Se define como al menos 3 episodios de dolor Lo ideal es que tanto el médico tratante como el psiquiatra
abdominal en 3 meses que son lo suficientemente severos mantengan comunicación sobre el progreso del paciente
como para afectar las actividades diarias del menor. para evitar indicaciones contrapuestas o reforzar el rol de en-
Cuando se sospechen trastornos de somatización hay que fermo en el paciente y su familia.
averiguar:
• Relación temporal entre los síntomas físicos y algún
evento estresante (Ej., cambio de colegio, divorcio pa-
dres, accidente, etc.) Autor / Editor Año
• Historia previa de Somatización Manuel Andrade 2017
• Refuerzo familiar o social del síntoma (Ej. Mayor atención
parental, distracción de discusiones parentales, trato es-
pecial por pares o en colegio, etc.)
• Familiares con síntomas similares o somatizadores.
• Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos (espe-
cialmente en los cuadros psicofisiológicos)
• Aparente significado simbólico del síntoma (Ej. Disfonía
en un niño con ansiedad social)
• Intensidad del síntoma o nivel de discapacidad funcional
fluctuante
• Variación en las formas de expresarse de un síntoma (Ej.
Cefaleas que varían su localización y tipo de dolor)
• Buen estado de salud general (Ej. Cuadros diarreicos sin
deshidratación)
• Respuesta favorable del síntoma frente a placebos, téc-
nicas de sugestión o psicoterapia (estas técnicas son de
manejo de especialidad).

62
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Trastornos Ansiosos en el Niño
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Sospecha
Tratamiento Inicial
Seguimiento Completo
Aspectos Esenciales
• Las preocupaciones y los temores son una parte natural y
adaptativa del desarrollo infantil.
• La ansiedad y el miedo cumplen los criterios para un
trastorno de ansiedad clínica cuando las preocupacio-
nes son persistentes y excesivas, causando una angustia
o deterioro notable en la vida cotidiana.
• Los trastornos de ansiedad en los niños son causantes
de sufrimiento y disfunción en áreas del desarrollo y so-
ciabilización.
• Son más prevalentes en niñas.
• La fobia por separación es el tipo de T. Ansioso más pre-
valente.
• El tratamiento es integral, importante es la incorporación
y la información a pediatras y profesores.
Caso Clínico Tipo
Felipe tiene 11 años. Vive con ambos padres y su hermana de
8 años. Felipe fue prematuro y presentó muchas complica-
ciones médicas en el período de recién nacido. Por este mo-
tivo, su madre siempre lo ha cuidado mucho y él es muy ape-
gado a ella. Cuando inició el jardín, le costó mucho quedarse
las primeras semanas. Hacía pataletas intensas y tuvo que
asistir siempre media jornada. Luego se adaptó al ambiente
escolar, pero en general es un chico que le cuesta quedarse
en lugares sin su madre. A fines de marzo Felipe comienza a
referir que no le gusta su nueva profesora y en las mañanas
se resiste a ir al colegio, alegando malestares físicos varios.
Esta dificultad se fue intensificando, con intensas pataletas y
llanto cada mañana y en la noche previa a asistir al colegio y
hace dos semanas deja de ir definitivamente. La madre está
desesperada y al preguntarle a él, dice que cuando está en
el colegio echa “demasiado de menos a su madre”, que no
se siente seguro sin ella….y que no entiende porqué le pasa
eso. Ud. lo aprecia tranquilo y no se ve angustiado en la con-
sulta con Ud.
Definición
Miedo: Reacción de defensa, huída o inmovilización ante un
objeto o situación real o presente.
Angustia: Emoción básica intensa, de carácter desagrada-
ble. Captación de peligro inminente que amenaza aspectos
esenciales de la existencia que conlleva una serie de mani-
festaciones somáticas (neurovegetativas y viscerales) frente a
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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
una situación estimada como peligrosa.
Ansiedad: Se caracteriza por un sentimiento de peligro in-
minente con actitud de espera. Es inherente al ser humano,
puede tener expresión normal, ligada a las nuevas experien-
cias y períodos críticos del desarrollo.. Permite la adaptación
y uso de estrategias de afrontamiento.
Ansiedad Normal: es desencadenada por una causa objetiva
externa, con capacidad de recuperarse y estar libre de ansie-
dad al no estar presente la situación. Nos permite la adapta-
ción y sobrevida.
Ansiedad Patológica: respuesta exagerada, generalmente
sin causa externa identificable, incapacitante, con un com-
portamiento no adecuado, con dificultad para recuperarse
rápidamente, preocupación a situaciones futuras, condicio-
nante de la conducta del individuo (rabia, trastornos de la
conducta, fugas, demandas excesivas), difícil de controlar y
con gran sintomatología física (vómitos, dolor abdomina,l
etc).
Los trastornos ansiosos son cuadro internalizantes por lo que
suelen ser detectados con menor eficiencia por padres, pro-
fesores y funcionarios de salud y requieren de una explora-
ción activa por su alta prevalencia en Chile.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Los trastornos de ansiedad son los trastornos psiquiátricos
más comunes con inicio en la infancia, con estimaciones de
prevalencia que oscilan entre el 10 y el 20 por ciento a nivel
mundial.
Trastorno de alta prevalencia en población infantil y adoles-
cente:
• Preescolares: 15% persiste temor frente a extraños
• Escolares y adolescentes: 2 a 20%
• Chile: 2º trastorno más frecuente 8,3% (Vicente y cols)
• Mayor en sexo femenino.
Dentro de los trastornos ansiosos la ansiedad por separación
es la más prevalente, seguida por fobia social y ansiedad ge-
neralizada. Se asocian a discapacidad que impacta en la au-
toestima, en las relaciones interpersonales y en el rendimien-
to académico, produciendo sufrimiento, disfunción en áreas
del desarrollo y escaza flexibilidad frente estresores.
Los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes coexisten
frecuentemente con otros trastornos de ansiedad, así como:
trastorno por déficit de atención / hiperactividad, trastorno
oposicionista desafiante, trastornos del lenguaje, problemas
de aprendizaje y trastornos depresivos.
Se asocian también con un bajo rendimiento educativo, un
mayor riesgo de depresión, abuso y / o dependencia de sus-
tancias y suicidio, así como otros impedimentos funcionales
significativos que pueden extenderse hasta la edad adulta.
Diagnóstico
Hablamos de Angustia Patológica cuando:
1. Se encuentra aumentada en intensidad, con excesiva ex-
presión en la corporalidad.
2. La duración es excesiva, manteniéndose por un período
muy prolongado, aunque se trate de una respuesta nor-
mal para una determinada etapa del desarrollo.
3. Aparece en una etapa del desarrollo a la cual no corres-
ponde.
4. Compromete el funcionamiento y desempeño personal
o social, dificultando la adaptación exitosa a las exigen-
cias normales de la vida en esa etapa del desarrollo.
Diagnóstico es clínico, basado en la historia y síntomas del
paciente. Siempre descartar causa orgánica.
El médico general debe saber cuándo sospechar y derivar a
psiquiatra infantil (distinguir ansiedad normal o patológica).
Precursores de trastornos de ansiedad:
• Temperamento inhibido (que se manifiesta por miedos
y por tendencia a aislarse en situaciones nuevas o des-
conocidas)
• Estilos de crianza sobreprotector o con disciplina dura
• Padres con trastornos internalizadores
Los trastornos ansiosos suelen presentar comorbilidad con
otros trastornos ansiosos y, especial cuidado debe tenerse
en el trastorno por ansiedad de separación que se asocia fre-
cuentemente con Depresión mayor.
T. de ansiedad por separación: Ansiedad excesiva ante la se-
paración de una persona con la que el niño está vinculado
afectivamente, de duración al menos de 4 semanas, con 3 o
más síntomas (preocupación anticipatoria, persistente por la
posible pérdida o daño de la persona, resistencia a ir al co-
legio o a otro sitio, miedo a estar solo, negativa a ir a dormir
solo, pesadillas, quejas físicas antes o durante la separación),
con deterioro en su funcionamiento escolar y social.
T. Fobia especifica: Temor excesivo, racional y persistente
ante la presencia o la anticipación de un objeto o situación
específica, con una duración de al menos 6 menes, con dete-
rioro social o académico (Ej.: animales, insectos o situaciona-
les como sangre y daño).
Fobia social: Temor acusado y persistente en situaciones en
las cuales el individuo está expuesto a personas descono-
cidas o al escrutinio de otros (capacidad para relacionarse
normalmente con sus familiares y que aparezca la ansiedad
al relacionarse con niños de su edad, no solo con adultos),
lleva a la evitación o a un malestar extremo al enfrentar estas
situaciones. Pueden responder con inhibición, retraimiento,
berrinches y llanto, sintiendo temor, ansiedad y vergüenza.
Resultando una discapacidad social y escolar. Dura al menos
más de 6 meses.
Mutismo selectivo: Imposibilidad de hablar en situaciones
sociales, pero capacidad para hablar con sus seres queridos
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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
o en ambiente que siente protegido, dura al menos un mes y
genera gran deterioro social y escolar.
T. de ansiedad generalizada: preocupación crónica y excesi-
va en múltiples áreas de la vida diaria (rendimiento escolar,
competencia deportiva, seguridad propia y de su familia, ca-
tástrofes naturales y eventos mundiales), asociado a uno o
más síntomas (sensación de inquietud interna o desasosiego
(ansiedad), fatigabilidad fácil, irritabilidad, tensión muscular,
dificultad para concentrarse y alteraciones del sueño). Dura-
ción del cuadro de 6 meses.
T. de angustia (t. de pánico en adulto): Crisis de angustias re-
petidas, inesperadas, con miedos persistentes a su recurren-
cia, con modificaciones de la rutina diaria, con o sin agorafo-
bia (ansiedad en lugares o situaciones concurridas o difíciles
de escapar). Las crisis son de inicio brusco, alcanzando su
peak a los 10 minutos, con la presencia de 4 o más síntomas
somáticos o cognitivos (infrecuente en menores de 9 años).
Diagnóstico diferencial
• Otros cuadros ansiosos
• Duelo
• Depresión
Prevención de Trastornos Ansiosos
Rasgos temperamentales de inhibición conductual, aisla-
miento social y timidez se han asociado a riesgo para desa-
rrollo de trastornos ansiosos. Este temperamento se asocia-
ría a un estilo de crianza sobreprotector.
• Prevenir es más simple y breve
• No requiere uso de medicamentos
• Es más barato
• Prevención de trastornos ansiosos podría disminuir tam-
bién cuadros depresivos a largo plazo.
Tratamiento
Multimodal, Flexible y Progresivo
• Evaluar aspectos individuales, familiares, escolares y so-
ciales.
• Continuar en el sistema escolar.
• Fármacos: ISRS (Fluoxetina/Sertralina), en conjunto con
benzodiacepinas.
Seguimiento
El médico de atención primaria debe tener conocimientos
del tratamiento y seguimiento de un niño ya estabilizado.
Debe evaluar mejorías o empeoramiento de los síntomas,
funcionamiento social y escolar, funcionamiento familiar, ad-
herencia a tratamiento, efectos adversos de fármacos si está
tomando, dar consejería a padres y colegio y conocer a ca-
balidad la historia del paciente.
Autor / Editor Año
Manuel Andrade 2017
 Trastornos del Ánimo en Niños
Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico Inicial
Tratamiento Inicial
Seguimiento Completo
Aspectos Esenciales
• Los síntomas de depresión incluyen disforia, anhedonia,
apetito o cambio de peso, alteración del sueño, agita-
ción psicomotora o retraso, anergia, pensamientos de in-
utilidad o culpa inapropiada, deterioro de la cognición y
pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o intento
de suicidio.
• TD es un permanente estado de ánimo bajo, presente
la mayor parte del día, durante un período de al menos
dos semanas.
• Incluye alteraciones en el funcionamiento en la escuela,
relaciones con los padres y compañeros, y actividades y
responsabilidades diarias.
• Se presenta en una proporción 1:1 en la niñez y evolucio-
na a 2:1 en la adolescencia.
• Para el diagnóstico es necesario descartar causas orgá-
nicas, farmacológicas o duelo que podrían provocar la
misma sintomatología.
• El tratamiento de elección incluye psicoeducación, Psico-
terapia y/o el uso de Psicofármacos (ISRS).
Caso Clínico Tipo
Paciente de 12 años de sexo femenino, sin antecedentes
mórbidos. El presente año tuvo que cambiarse de colegio
debido a que su familia se traslado desde Concepción a San-
tiago por motivos laborales. El paciente refiere que se siente
cansado, que no desea ir al colegio y que no le resulta nada
bien. En la última semana se describe una disminución en
su apetito de causa no precisada. Llora todos los días y pre-
senta hipersomnia. Existe el antecedente de TDM en ambos
padres.
Definición
Se habla de eutimia para describir el estado de ánimo en
que la integración de los procesos neurohormonales asegu-
ra bienestar, salud y equilibrio anímico.
Distimia, en cambio, se refiere a un estado de ánimo bajo
mantenido por más de un año.
Se define trastorno depresivo como un permanente estado
de ánimo bajo, presente la mayor parte del día, casi cada
día, durante un período de al menos dos semanas. La doble
depresión es una depresión mayor sumada a una distimia
previa.
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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
La prevalencia estimada de la depresión en la vida de los ni-
ños de 6 a 11 años es del 2 por ciento y en los adolescentes
de 12 a 17 años es del 7 por ciento. La prevalencia de la de-
presión en niños prepúberes parece ser mayor en los niños
que en las niñas. En adolescentes, la depresión ocurre con
más frecuencia en niñas que en varones, en una proporción
de aproximadamente 2: 1.
Se estima una prevalencia en Chile de 5.1% entre 4 y 18 años,
con una proporción 1:1 en la niñez, y 2:1 en la adolescencia
(mujer/hombre). Un 60 % presenta comorbilidad con trastor-
nos de conducta o de ansiedad, y un 20-30% con abuso de
sustancias. En un 90% de los casos se puede identificar un
estresor previo.
Se entiende que un modelo comprensivo de la depresión
infantil debe integrar aspectos biológicos, intrapsíquicos,
familiares y culturales. Existe un 76% de concordancia de
trastornos afectivos en los gemelos monocigoticos criados
juntos (67% en monocigoticos criados aparte). Se plantea un
modelo poli-genético de herencia de la patología.
La separación o distancia de las figuras de apego pueden
construir un riesgo de ansiedad y depresión. Los estilos
cognitivos negativos respecto del futuro, de sí mismos y del
mundo organizan los eventos vitales negativos, produciendo
el riesgo de depresión permanente.
Las alteraciones en la organización familiar por roles parenta-
les descuidados secundarios a depresión, trastornos por an-
siedad, abuso de sustancias, violencia y trastorno bipolar o
trastornos de personalidad de los padres son un importante
riesgo de depresión.
Sobre la etiología, cabe mencionar que los estresores vita-
les tempranos actúan en la neurobiología e interactúan con
la genética para producir un fenotipo vulnerable durante
la vida: el stress crónico y precoz aumenta la actividad de
las células encargadas de producir factor liberador de hor-
monas estimulantes de la corteza adrenal (CRF) que se en-
cuentran distribuidas por todo el tejido cerebral. La actividad
del CRF está asociada a trastornos del apetito y del sueño,
cambios psicomotores y descenso de la libido. Así es como
en los núcleos del rafe, el locus cerúleos y el hipotálamo se
desregulan los equilibrios serotoninérgicos, dopaminérgicos
y noradrenérgicos. La hipófisis estimulada libera más ACTH
y entonces el eje H-H-A se torna hiperactivo y termina por
regular en baja los receptores de glucocorticoides. El corti-
sol entonces tendría un rol neurotóxico que remodelaría las
sinapsis en el área CA3 (también en la amígdala y corteza
prefrontal).
Diagnóstico
La evaluación clínica inicial incluye el historial psiquiátrico y
médico, examen mental, examen físico y pruebas de labo-
ratorio enfocadas. La historia debe complementarse con in-
formación de los padres y maestros, e incluir la evaluación
de la ideación y el comportamiento suicida y homicida, los
trastornos comórbidos y el funcionamiento psicosocial.
Factores de riesgo:
• Bajo peso al nacer
• Antecedentes familiares de depresión y ansiedad en pa-
rientes de primer grado
• Disfunción familiar o conflicto entre el cuidador y el niño
• Exposición a la adversidad temprana
• Estresores psicosociales
• Disforia de género y homosexualidad, especialmente si
los jóvenes son intimidados
• Estilo negativo de interpretar eventos y hacer frente al
estrés
• Antecedentes de trastornos de ansiedad, trastorno por
uso de sustancias, problemas de aprendizaje, trastorno
por déficit de atención e hiperactividad y trastorno de
oposición desafiante
• Lesión cerebral traumática
• Enfermedad crónica, especialmente si el síntoma y / o la
carga de tratamiento producen interrupciones crónicas
de la vida
Los criterios del DSM-5 para un episodio depresivo mayor
son:
A. El niño o adolescente debe presentar al menos cinco de
los siguientes síntomas depresivos durante al menos dos se-
manas, siendo al menos uno de los síntomas disforia o anhe-
donia:
• Estado de ánimo deprimido o irritable (disforia)
• Disminución de interés o placer en casi todas las activi-
dades (anhedonia)
• Cambio en el apetito o el peso
• Insomnio o hipersomnia
• Agitación psicomotora o retraso
• Fatiga o pérdida de energía
• Sentimientos de inutilidad o culpa
• Pensamiento o concentración deteriorada, indecisión
• deación suicida o comportamiento
B. Los síntomas deben causar sufrimiento o un deterioro
psicosocial, y no son el resultado directo de una sustancia o
condición médica general. El duelo no excluye el diagnósti-
co de un episodio depresivo mayor
C. Sin historia previa de manía o hipomanía.
Especificar si: Con ansiedad, síntomas atípicos, catatonía, sín-
tomas melancólicos, psicótico o mixto.
Trastorno depresivo persistente DSM V (Distimia y TDM cró-
nica)
A. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día y casi
cada día, durante al menos 2 años (el ánimo puede ser irrita-
ble y la duración ser de al menos 1 año)
B. Presencia de al menos dos síntomas:
• Inapetencia o alimentación exagerada
• Insomnio/ hipersomnia
• Poca energía o astenia
• Dificultad concentración o indecision.
• Baja autoestima.
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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
• Sentimientos desesperanza
C. Durante el período de 2 años (1 año) del trastorno, la per-
sona no ha estado nunca sin síntomas
por > 2 meses seguidos
D. Los criterios de TDM pueden estar presentes en forma
continua por 2 años
E. Ausencia de episodios maniacos o mixtos
F. Los síntomas no son atribuibles a otras enfermedades psi-
quiátricas
G. Los síntomas no son atribuibles al efecto de sustancias o
condiciones médicas.
H. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo
o deterioro social/escolar/familiar
Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo
(DSM V).
Niños exhiben episodios frecuentes de irritabilidad, arreba-
tos y pataletas ≥ 3 veces a la semana, durante más de un año
Ánimo persistentemente negativo (rabia o tristeza) entre los
episodios. Inicio < 10 años.
Trastorno disfórico premenstrual (TDPM)
Síntomas físicos y emocionales que ocurren cíclicamente, en
la segunda fase del ciclo menstrual y que desaparecen con la
menstruación. Es más frecuente entre los 20 a 30 años.
El síndrome depresivo puede aparecer en enfermedades
infecciosas, endocrinas, inmunológicas o metabólicas. Tam-
bién es necesario descartar OH, cannabis, cocaína o el uso
de beta-bloqueadores, cimetidina, corticoides. El término de
Depresión mayor se reserva para cuando están descartadas
estas condiciones previas y los síntomas no son atribuibles a
un duelo.
La depresión pediátrica presenta comorbilidad con trastor-
nos por uso de sustancias, trastornos de ansiedad, trastorno
por déficit de atención con hiperactividad, trastorno de opo-
sición desafiante y trastorno de conducta, y predispone a los
jóvenes a enfermedades cardiovasculares tempranas.
Predictores de bipolaridad en depresión:
1. Historia familiar de TAB (o tr afectivos en 3 generaciones)
2. Inicio precoz de la enfermedad (< 25 años)
3. Síntomas
– Inicio brusco
– Síntomas Psicóticos (congruentes)
– Enlentecimiento o agitación psicomotora
– Hipersomnia
– Labilidad anímica
4. Viraje (Manía o Hipomanía) con AD o rápida respuesta con
AD
5. Psicosis postparto o depresión post parto
6. Episodios breves y recurrentes (< 3 meses)
Tratamiento
Las opciones de tratamiento para la depresión pediátrica in-
cluyen psicoterapia, farmacoterapia o una combinación de
ambos.

Es necesaria una adecuada psicoeducación a padres y al

niño/adolescente. Determinar el diagnóstico, plan de trata-
miento y progreso esperable, determinar causas, síntomas,
curso, diferentes tratamientos y riesgos de tratar o no tratar.
Debe tener un enfoque multimodal incorporando a la fami-
lia, al niño y su entorno (colegio) al tratamiento.
Para niños y adolescentes con depresión mayor unipolar
aguda de moderada a severa se sugiere terapia combina-
da. Generalmente se elige la fluoxetina y la terapia cogniti-
vo-conductual (TCC). Sin embargo, la monoterapia con anti-
depresivos es una alternativa razonable si la psicoterapia es
rechazada o no está disponible.

La psicoterapia es una alternativa razonable para los trastor-

nos depresivos leves.
Para los niños y adolescentes con depresión mayor unipolar
moderada a grave que no responden al tratamiento inicial
con farmacoterapia y psicoterapia, se sugiere cambiar los
antidepresivos de un ISRS a otro y seguir la psicoterapia, en
lugar de realizar otros cambios en el régimen de tratamiento.
El tratamiento se debe continuar durante al menos seis a
doce meses. El tratamiento de mantenimiento adicional pue-
de justificarse basándose en el perfil de riesgo del paciente
para la recurrencia.

Seguimiento
Patología GES en >15 años.
Evaluar severidad y suicidalidad: Hospitalización o trata-
miento ambulatorio.
Derivación a especialista en caso de:
• Depresión Grave
• Depresión Psicótica
• Riesgo suicida
• TAB
• Refractariedad

Autor / Editor Año

Manuel Andrade 2017

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Facultad de Medicina, Universidad de Chile
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