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Reflujo gastroesofgico
Honorio Armas Ramos y Juan Pablo Ferrer Gonzlez

Concepto
Entendemos por reflujo gastroesofgico (RGE) el retorno sin esfuerzo del contenido gstrico a la boca, de forma espordica y especialmente en el perodo posprandrial, que acontece con una prevalencia de hasta el 18% en lactantes. Cuando este fenmeno incrementa su frecuencia e intensidad, puede llegar a superar la capacidad defensiva de la mucosa esofgica y provocar una enfermedad por RGE (ERGE), con sintomatologa variable, evidente o silente, tpica o atpica, con repercusiones clnicas, que no siempre se logran controlar con tratamiento mdico, provocando ocasionalmente esofagitis (0,5%) y/o estenosis esofgicas (0,1%).

Clnica
Las bases diagnsticas del RGE, siguiendo las recomendaciones de la NASPGN 2, se establecen sobre dos pilares: la historia clnica y las pruebas complementarias. La historia clnica debe analizar los sntomas y signos digestivos, respiratorios y otros que se presentan cuando existen complicaciones que son muy variables, siendo los ms frecuentes y especficos las regurgitaciones sin esfuerzo y sin nuseas y los vmitos (tabla I). Hay que diferenciar dos situaciones: los nios que regurgitan con frecuencia pero que llevan una adecuada ganancia ponderal y no tienen sntomas de complicaciones, y los nios con regurgitaciones o vmitos que adems tienen una curva de peso estacionaria o descendente y otros sntomas sugestivos de complicaciones de RGE. En el primer caso se tratara probablemente de regurgitaciones "fisiolgicas" por inmadurez fisiolgica cardiohiatal, sin repercusin patolgica y sin necesidad de pruebas diagnsticas, que nicamente requieren vigilancia clnica mantenida para comprobar la eficacia de las recomendaciones dietticas y posturales comunicadas a los padres. Por el contrario, en los nios que tienen vmitos copiosos o regurgitaciones constantes con repercusin en su desarrollo pondoestatural, debemos investigar signos de alarma del lactante vomitador (tabla II) y precisar un estudio minucioso y un tratamiento adecuado. Tambin es posible que un nio presente episodios de RGE que no se acompaen de signos de enfermedad3.

Fisiopatologa
La eficacia del complicado sistema antirreflujo para evitar el paso retrgrado gastroesofgico est limitado en el recin nacido y el lactante pequeo, ya que la peristalsis esofgica, la competencia del EEI y la anatoma del esfago intraabdominal, entre otras, maduran con la edad posnatal. La barrera anatmica antirreflujo y especialmente las relajaciones espontneas e inapropiadas del inmaduro EEI del lactante han sido implicadas como partcipes del RGE, aunque tambin se ha podido demostrar su presencia ante la normalidad estructural de estos elementos 1.

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TABLA I. Sntomas y cuadros asociados a reflujo gastroesofgico

I. Nuseas Regurgitacin Vmito IV. Hematemesis Melena Palidez, anemia Esofagitis Apnea Cianosis Tos (nocturna) Estridor Sinusitis Otitis Faringitis Laringitis Bronquitis Asma Neumona recurrente Fibrosis qustica Tics Sndrome de Sandfer Retraso psicomotor Parlisis cerebral Posciruga de: Atresia de esfago Hernia diafragmtica Malrotacin

II.

Rechazo del alimento Pesadez posprandial Prdida de peso Malnutricin Irritabilidad Llanto Opisttonos Rumiacin Retencin de alimentos Atragantamiento Alergia a la leche de vaca

V.

III.

Odinofagia Disfagia Dolor torcico Dolor retrosternal Dolor abdominal

VI.

VII.

El grupo de trabajo del RGE de la ESPGAN distingue entre los sntomas especficos como las regurgitaciones, nuseas y vmitos, y las manifestaciones secundarias a los vmitos en s mismos y a las complicaciones del reflujo, como la anemia, la hematemesis o melena, la disfagia, los clicos, la irritabilidad y el llanto, el retraso pondoestatural, el dolor retrosternal o torcico, la pirosis y la sensacin de plenitud posprandial. Estos ltimos sntomas suelen aparecer en nios mayores con esofagitis o esfago irritable. De forma menos habitual se relacionan con RGE otros procesos2: respiratorios crnicos

(tos, disfona matutina, apneas, otitis, sinusitis, laringitis, neumona, asma, fibrosis qustica, displasia broncopulmonar...), neurolgicos (PCI), digestivas (alteraciones del esmalte dentario, sndrome con prdida de protenas), neuroconductuales (rumiacin, sndrome de Sandifer que cursa con contractura, rotacin, hiperextensin y tortcolis de cuello) (tabla I). Debido a que los sntomas de la ERGE en pediatra varan de manera considerable, a que llevan poco tiempo de evolucin y a que a menudo los describe una tercera persona, las consideraciones para hacer un diagnstico

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TABLA II. Sgnos de alarma en el lactante vomitador

Vmitos biliosos Hematemesis o hematoquecia Vmitos con esfuerzo Inicio despus de los 6 meses de vida Desmedro Diarrea Estreimiento Fiebre Letargia Hepatosplenomegalia Fontanela abombada Macro o microcefalia Convulsiones Abdomen distendido o tenso Enfermedades genticas (trisoma 21) Otras enfermedades crnicas (HIV)

incluso con la estenosis esofgica o la acalasia, si se asocia disfagia u odinofagia. Los sntomas respiratorios ya mencionados que pueden aparecer como consecuencia del RGE obedecen a aspiraciones directas al rbol respiratorio o ms comnmente a respuestas respiratorias reflejas originadas por la presencia de contenido gstrico que refluye al interior del esfago, lo que obliga al diagnstico diferencial con la patologa respiratoria recurrente.

Pruebas complementarias
En los ltimos 25 aos ha habido una gran proliferacin de pruebas diagnsticas disponibles para analizar y cuantificar el RGE en nios. El facultativo se enfrenta al problema clnico de identificar los cuadros mdicos que guardan relacin causal o casual con los sntomas netos de RGE, y los estudios diagnsticos ms adecuados para definir dicha relacin. Es un problema todava mayor identificar a los lactantes que pudieran tener cuadros patolgicos de otro origen que se acompaan de signos sutiles de RGE; dicha diferenciacin es esencial para no someter a muchos nios a mtodos de investigacin cruentos, costosos e innecesarios 5.

diferencial son muy amplias. Segn la edad y las circunstancias especficas de cada paciente es preciso descartar una serie de cuadros que cursan con vmitos de repeticin, como son, en el recin nacido y lactante pequeo, la hernia hiatal, la estenosis hipertrfica de ploro o las malformaciones anatmicas congnitas o adquiridas (estenosis, atresias, malrotaciones, anillos, etc), enfermedades metablicas o errores innatos del metabolismo, infecciones urinarias, tumores del SNC, o alergias alimentarias en general y a protenas de leche de vaca en particular. La esofagogastroenteropata alrgica o eosinoflica puede simular una ERGE con vmitos e irritabilidad en el lactante o vmitos y dolor esofgico en nios mayores. Se sospecha la existencia de esofagitis cuando el nio refiere dolor torcico o en epigastrio, o se evidencia contenido hemtico en el vmito, aunque no existe una relacin evidente en la literatura consultada 4 entre sntomas y esofagitis. Debe hacerse el diagnstico diferencial con la dispepsia, gastritis o ulcus, e

Radiologa
Clsicamente, el trnsito digestivo superior con papilla de bario ha sido considerado como la tcnica de eleccin en el pasado para el estudio del RGE debido a su accesibilidad. Sin embargo, ha demostrado tener escaso rendimiento diagnstico en esta patologa. Todos los autores han mostrado su acuerdo en la importancia que tiene la subjetividad del radilogo que interpreta las imgenes y la falta de criterios a la hora de emplear maniobras productoras de reflujo, que adems se ejecutan

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en perodo crtico posprandial, para determinar su baja sensibilidad ya que la irradiacin no permite prolongar mucho tiempo la prueba, y la especificidad inversamente proporcional a la insistencia o habilidad del radilogo. La sensibilidad, especificidad y el valor predictivo positivo se encuentran, segn distintos autores, prximos al 31-86%, 21-83% y 80-82%, respectivamente2. En manos expertas, los siguientes datos radiolgicos pueden hacer sospechar esofagitis por RGE: irregularidades de la mucosa, engrosamiento de los pliegues longitudinales (anchura > 3#mm), lceras y erosiones de localizacin caracterstica en la unin gastroesofgica o esfago distal, y estenosis de esfago distal de bordes afilados y lisos.

serie de cuidados preliminares para poder minimizar los problemas metodolgicos. Se han de utilizar microelectrodos de pH de cristal o de antimonio monocristalinos, previamente calibrados con el de referencia externa, que requiere pasta conductora para unirlo a piel, y que irn conectados a una unidad de almacenamiento de datos de memoria esttica tipo holter con programas para identificar distintas situaciones y/o eventos, consiguiendo as una mejor reproductibilidad de los resultados7. La monitorizacin del pH tambin puede variar dependiendo de varias situaciones, entre otras: la frecuencia de la alimentacin, la acidez gstrica, las caractersticas y consistencia de los alimentos (principalmente la acidez), la posicin del paciente, la duracin total de la monitorizacin y el tiempo de sueo. Se debe realizar ante un paciente con sospecha de RGE en el momento en que no incida otra patologa intercurrente, que en los das previos no reciba alimentos ricos en grasa, chocolate, menta, alcohol, etc.; ni medicacin tipo adrenrgicos, teofilina, dopamina, etc., al cual, excepto en determinadas situaciones, se le aconseja retirar la medicacin antirreflujo al menos 48 horas antes y los anticidos (ranitidina, omeprazol) 72-96 horas antes del inicio de la monitorizacin. La duracin del registro ser al menos de 1824 horas y debe incluir perodos diurno y nocturno Aunque se pueden utilizar las reglas de Strobel o Tovar, o bien la localizacin manomtrica del esfnter esofgico inferior (EEI), lo ms prctico es la colocacin de los electrodos de pHmetra bajo visin fluoroscpica, dejando colocado el superior sobre el tercer cuerpo vertebral por encima del diafragma, y

Ecografa
Es un procedimiento inocuo y fiable con una sensibilidad que supera en manos expertas el 65%, con ecografistas pacientes que permitan alargar el tiempo de exploracin. Durante el episodio de RGE, el paso retrgrado del contenido gstrico al esfago produce un patrn de ecos brillantemente abigarrado de microburbujas, llenando el esfago inferior. Una ventaja de esta tcnica es que el paciente no recibe radiacin y nos puede descartar obstrucciones distales (estenosis hipertrfica de ploro, membranas antrales o duodenales, etc.), pero entre sus inconvenientes hay que destacar que no nos informa sobre otros datos anatmicos y no cuantifica el RGE, aparte del tiempo, generalmente elevado, que se necesita para un buen estudio6.

pHmetra esofgica
La pHmetra esofgica como mtodo referencial en el diagnstico del RGE requiere una

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el inferior, intragstrico. Se debe llevar un registro detallado de todos los eventos, consi derando como tales la ingesta del alimento, la postura y todas las posibles incidencias que acontezcan. Indicaciones La pHmetra intraesofgica de 24 horas es una prueba con una alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico de RGE. Sin embargo, en la inmensa mayora de los lactantes y nios con reflujo no ser necesario realizar una pHmetra para llegar al diagnstico. Las indicaciones para la realizacin del registro pHmtrico fueron establecidas recientemente por la NASPGAN8, aunque estas indicaciones deben ser individualizadas segn la situacin de cada paciente en concreto. En general, la pHmetra estar indicada en tres tipos de situaciones: a) Cuando existen sntomas sugestivos de RGE y la evolucin no es favorable a pesar de instaurar el tratamiento correcto. b) Cuando quiera establecerse la relacin entre RGE y sntomas extradigestivos. c) Como control de la eficacia del tratamiento, ya sea mdico o quirrgico. Desde un punto de vista prctico pueden diferenciarse las situaciones en las que puede o no ser de utilidad la realizacin de una pHmetra. pHmetra innecesaria En general, no ser necesario realizar una pHmetra para diagnosticar el RGE cuando el diagnstico ya est hecho mediante otra prueba o cuando sea evidente por la clnica: Lactante con RGE fisiolgico. En el lactante con vmitos y regurgitaciones sin sntomas de enfermedad por RGE (malnutricin, problemas respiratorios, sospecha de

esofagitis) podr comenzarse el tratamiento si ste se considera indicado, sin necesidad de confirmar previamente el diagnstico mediante pHmetra u otras pruebas9. Esofagitis pptica. La pHmetra no ser necesaria para hacer el diagnstico de RGE si la histologa o la endoscopia han demostrado la existencia de una esofagitis pptica. pHmetra poco til Existen una serie de situaciones en las que los datos ofrecidos por la pHmetra contribuyen poco a decidir el tratamiento o establecer el pronstico del paciente 8: Lactante regurgitador con sntomas de enfermedad por RGE. Dado que los sntomas y signos de enfermedad por RGE no son especficos de esta entidad, habr que realizar una completa valoracin diagnstica y teraputica en el lactante con mala evolucin. La cuantificacin del RGE mediante pHmetra no suele modificar el tratamiento ni el pronstico, por lo que no es imprescindible en estas situaciones. Si existe sospecha de esofagitis, est indicada la realizacin de estudio endoscpico10 con toma de biopsias, aunque en nios con patologa de corta evolucin puede estar indicado un tratamiento de prueba previo con antisecretores y/o procinticos. Nios mayores con sntomas tpicos de pirosis. Al igual que en el grupo anterior, la exploracin indicada es la endoscopia10, aunque puede realizarse previamente un tratamiento de prueba con antisecretores o con procinticos. Estudio del paciente con disfagia. El trnsito digestivo, la endoscopia con toma de biopsias y la manometra esofgica suelen

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proporcionar informacin mucho ms til en este tipo de patologa. Estudio de trastornos motores. Estara indicada la manometra. Si el trazado muestra alteraciones sugestivas de esofagitis, sta deber confirmarse mediante endoscopia. Estudio del reflujo alcalino. La pHmetra convencional de un solo canal no proporciona informacin suficiente para el estudio del reflujo alcalino. La colocacin de otro electrodo intragstrico ampla esta informacin, aunque hay que tener en cuenta que puede existir reflujo duodenogastroesofgico sin alcalinizacin gstrica ni esofgica. pHmetra til Lactantes con pausas de apnea. Los episodios de apnea de origen perifrico, producidos durante el sueo y de larga evolucin, son los que con ms probabilidad pueden ser debidos a RGE y en los que ms til puede ser la pHmetra. No es suficiente con demostrar la existencia de reflujo, sino que debe establecerse la relacin entre ste y la apnea mediante la realizacin de un registro neumocardiogrfico mltiple simultneo. No ser necesario realizar pHmetra en aquellos casos en los que la relacin entre las pausas de apnea y los episodios de reflujo sea clnicamente evidente. Como norma general, en los lactantes menores de 6 meses deber realizarse pHmetra de doble electrodo (esfagoestmago) para valorar adecuadamente el efecto que las frecuentes alcalinizaciones gstricas posprandiales puedan tener sobre el trazado pHmtrico esofgico. Episodios aparentemente letales (EAL). Al igual que en el grupo anterior, la pHmetra

deber formar parte de un registro mltiple de frecuencia cardiaca, respiratoria y pulsioximetra para establecer la relacin del reflujo con estos episodios. Asma refractaria al tratamiento. Ms de la mitad de los asmticos presentan RGE concomitante11. Sin embargo, el reflujo puede ser tanto causa como consecuencia de la patologa respiratoria, por lo que lo ideal es que la pHmetra pueda demostrar una relacin temporal entre los episodios de reflujo y la aparicin de las sibilancias. En los casos en que esto no sea posible, puede ser til detectar un patrn de RGE consistente en episodios prolongados durante el periodo nocturno. Otros sntomas respiratorios. Puede utilizarse para el diagnstico del RGE oculto en pacientes con tos crnica, neumona recurrente o aspiraciones pulmonares, buscando la presencia de reflujos largos durante el sueo. Aunque lo ideal es demostrar la relacin temporal del reflujo con la patologa respiratoria, esto puede ser difcil debido al carcter intermitente de la misma. Patologa ORL. El RGE puede ser la causa de diversa sintomatologa ORL, como estridor, laringitis e, incluso, sinusitis refractarias al tratamiento convencional. Es menos probable que otras patologas como la otitis recurrente, la disfona o la papilomatosis larngea sean debidas a reflujo. En estos casos s estara indicada la realizacin de pHmetra de doble electrodo, situndose el electrodo proximal inmediatamente por debajo del esfnter esofgico superior. Control del tratamiento mdico. Indicada para valorar la eficacia del tratamiento en nios con RGE moderado-severo previa-

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mente diagnosticados mediante pHmetra. En los casos con mala evolucin podr realizarse tras 4-8 semanas de tratamiento. Si la evolucin es favorable, la pHmetra de control puede diferirse 6-12 meses en nios menores de 2 aos y 12-24 meses en nios ms mayores. En casos de RGE leve o de muy buena evolucin no ser imprescindible la realizacin de pHmetra de control previa al alta definitiva. Control pre y posquirrgico. Aunque la pHmetra no es el nico criterio para indicar la ciruga, s que puede mostrar datos que la aconsejen, como la persistencia de un reflujo importante tras el tratamiento, la existencia de reflujos nocturnos prolongados, etc. Por otra parte, la mejora del registro puede aconsejar el retraso de la ciruga. Aunque no existe acuerdo unnime sobre su indicacin tras la ciruga, puede realizarse 3-6 meses despus para comprobar la competencia del mecanismo antirreflujo. En aquellos pacientes con persistencia de los sntomas es necesario realizar pHmetra antes de valorar la reintervencin. Parmetros: rangos e interpretacin-valoracin Entre los parmetros determinados desde un inicio y llamados, por ello, "clsicos" se consideran: nmero de episodios de reflujo (NR), nmero de episodios de reflujo superior a 5 minutos (NR>5), episodio de reflujo ms largo (DR+L), fraccin de tiempo inferior a pH 4 o ndice de reflujo (IR). Posteriormente se han propuesto otros parmetros: duracin media de los episodios de reflujo (DMR), duracin media de reflujo durante el sueo (DMRS), nmero de reflujos por hora (NR/h), tiempo medio de recuperacin del pH o aclaramiento esofgico (Acl. E), reflujo alcalino (RA), rea bajo la curva

de pH <4 (AC <4) e ndice oscilatorio (IO). Todos estos parmetros deben ser medidos en distintas situaciones: dormido, despierto, en ayunas, durante las comidas, posprandial (120 minutos tras finalizar las comidas) y en diferentes posturas corporales (de pie, acostado).

Gammagrafa
La gammagrafa con tecnecio en la investigacin del RGE fue introducida por Kazem y modificada por Tolin y cols. y Russell y cols. Es una tcnica rpida y no invasiva que ofrece algunas ventajas respecto al esofagograma comn con bario, en cuanto a que permite la vigilancia constante durante todo el tiempo que dura su prctica con menor radiacin, en comparacin con la fluoroscopia, que slo permite un monitoreo intermitente durante un lapso de tiempo relativamente pequeo de tiempo. Tiene una mayor sensibilidad a pesar de ofrecer unas imgenes menos ntidas, pero existe un porcentaje significativo de falsos positivos que la hacen inapropiada como nico mtodo diagnstico. Segn diversos autores, en nios12 su sensibilidad es del 15-59%, y su especificidad, del 83-100%, y en adultos del 14-90% y del 60-90%, respectivamente.

Endoscopia
La tcnica es sencilla. Se realiza con un fibroendoscopio peditrico flexible, con el paciente en ayunas y en decbito lateral izquierdo, sometido a sedoanalgesia (habitualmente con midazolam, 0,01 mg/kg, y dolantina, 0,1 mg/kg). En la prctica se debe indicar para aquellos nios con criterios de ERGE comprobado por pHmetra esofgica para descartar esofagitis acompaante o como primera prueba diagnstica ante una ERGE con signos evidentes

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de hematemesis, disfagia, pirosis, dolor retrosternal, etc. La observacin directa de la mucosa esofgica permite distinguir con facilidad los grados mayores de lesin (lceras, hemorragias), pero es subjetiva y poco expresiva en la valoracin de los grados menores (friabilidad, deslustramiento, eritema), siendo habitual la tendencia del endoscopista a sobredimensionar los hallazgos visuales. Por otra parte, una endoscopia competentemente realizada puede evidenciar la presencia de hernia hiatal, de prolapso retrgrado de la mucosa, de esofagitis y/o gastritis, calasia o acalasia. En todos los casos en que se lleve a cabo una endoscopia se requiere la toma de muestras bipsicas. La esofagitis se clasifica en grados segn criterios endoscpicos e histolgicos. Entre las mltiples clasificaciones propuestas para evaluar la gravedad de las lesiones endoscpicas, quiz la ms aceptada sea la de Savary-Miller modificada, cuyos criterios estn reflejados en la tabla III. Los grados histolgicos de esofagitis (tabla IV) se basan en el estadio de inflamacin y en el aumento de grosor de la lnea basal del epitelio. La endoscopia presenta varias ventajas indudables: es una exploracin muy especfica para el diagnstico, especialmente de los cuadros graves; excluye otras patologas con gran fiabilidad; permite la toma de biopsias directas; objetiva la presencia de complicaciones, e incluso tiene valor pronstico y como gua teraputica. Sin embargo, no est exenta de inconvenientes: un 30-50 % de los pacientes con ERGE tienen una mucosa endoscpicamente normal, es una exploracin incmoda e invasiva para el paciente, y puede obviar algunas estenosis.

Manometra
El estudio manomtrico del esfago es una prueba ms en la evaluacin del RGE, con escaso valor diagnstico como nico mtodo de comprobacin, pues no informa de la presencia sino de la probabilidad del mismo. En la ERGE, la prueba se considera positiva cuando la presin del EEI es inferior a 10 mm Hg, cuando la longitud total del EEI es inferior a 2 cm o cuando la longitud del esfago abdominal es inferior a 1 cm. El valor principal de la manometra en la ERGE estriba en su capacidad de excluir o confirmar anomalas motoras esofgicas, por lo que debe indicarse en todos los pacientes que presenten disfagia sin estenosis, sntomas atpicos o preindicacin de una posible ciruga antirreflujo.

Tratamiento Cambios dietticos

Cambios en la alimentacin En la mayora de los nios con sntomas de reflujo, la clnica no disminuye al realizar un cambio de una frmula por otra. Sin embargo, una porcin de lactantes que presenta vmitos tienen una alergia a las protenas de vaca (APLV). En estos lactantes la dieta exenta de protenas de vaca puede dar resultado en un plazo de 24 horas. Hay estudios que apoyan el tratamiento durante 1 a 2 semanas con una frmula hipoalergnica en nios alimentados con lactancia artificial que presentan vmitos. No hay estudios que apoyen el tratamiento con una frmula de soja para esta indicacin y tampoco hay estudios que evalen si la sensibilizacin a la soja causa vmitos. Igualmente tampoco hay estu-

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TABLA III. Criterios endoscpicos de esofagitis de Savary-Miller modificada

Grado I Eritema, edema, erosiones no confluentes por encima de la unin escamocolumnar Grado II Erosiones longitudinales confluentes no circunferenciales Grado III Erosiones longitudinales confluentes y circunferenciales que sangran con facilidad Grado IV Ulceracin, estenosis o acortamiento Grado V Esfago de Barret

dios que examinen si una sensibilizacin a travs de la leche materna puede inducir vmitos en nios alimentados con ella. Se ha comprobado que durante el sueo activo los nios alimentados con frmula adaptada tenan mayor nmero de episodios de reflujo y tiempo de exposicin esofgica al cido en comparacin con los nios alimentados con leche materna. Las leches con espesantes no mejoran los ndices de reflujo, pero disminuyen los episodios de vmitos. No se deben usar en pacientes con esofagitis. Los lactantes con desnutricin debida a ERGE pueden ganar peso con una dieta hipercalrica; algunos pueden requerir alimentacin enteral por sonda nocturna y, en raras ocasiones, alimentacin con sonda nasoyeyunal; aunque estas ltimas prcticas son empleadas, no existen estudios controlados que comparen los resultados con estos

tratamientos y los obtenidos con tratamientos farmacolgicos y quirrgicos. Tratamiento postural Los estudios con pHmetra esofgica han demostrado que los nios colocados en posicin decbito prono tienen menos RGE que en la posicin decbito supino. No hay una
TABLA IV. Clasificacin histolgica de esofagitis por RGE
Esofagitis leve Hiperplasia de clulas basales Aumento del tamao de las papilas Esofagitis moderada Infiltrado inflamatorio Esofagitis severa lceras, cambios metaplsicos

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evidencia clara de que exista menos reflujo en lactantes colocados en posicin prona a 30 comparados con los colocados en posicin prona sin inclinacin. La posicin prona es superior a la posicin semisupina en un lactante sentado (en una sillita o hamaca), la cual exacerba el reflujo. Estas recomendaciones se contradicen con la asociacin observada entre la posicin prona y el sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL). Actualmente la posicin en decbito prono durante el sueo debe ser considerada solamente en casos en los que el riesgo de muerte por las complicaciones del RGE sobrepase el riesgo de SMSL. Cuando se recomienda la posicin prona, es muy importante que a los padres se les advierta que no usen colchones blandos. En cualquier caso, la posicin en nios mayores de 1 ao no ha sido estudiada, pero se cree que es beneficioso el decbito lateral izquierdo y la elevacin de la cabecera de la cama, como para los adultos. Cambios de vida en el nio y adolescente Algunos de estos cambios incluyen modificaciones dietticas, evitar el alcohol, prdida de peso o dejar de fumar. No hay evidencia de que la disminucin de la ingesta de grasa beneficie el tratamiento del reflujo; sin embargo, hay evidencia de que la recomendacin de evitar cafena, chocolate y comidas picantes puede ser beneficioso en los enfermos con enfermedad de reflujo gastroesofgico. De forma similar, hay pruebas de que la obesidad, la exposicin al humo del tabaco y el alcohol se asocian con RGE.

esfago o el tracto respiratorio estn expuestos, evitando as los sntomas y favoreciendo la cicatrizacin. Supresores de cido Antagonistas H2 Actan disminuyendo la secrecin cida, inhibiendo el receptor para la histamina de la clula parietal gstrica. Cimetidina, ranitidina y famotidina en adultos se han demostrado superiores al placebo, resolviendo los sntomas y favoreciendo la cicatrizacin de la mucosa esofgica. En nios se ha demostrado el efecto beneficioso en el tratamiento de la esofagitis erosiva con cimetidina, 30-40 mg/kg/da, dividido en 3-4 veces al da. La nizatidina se ha demostrado igualmente efectiva en la curacin de la esofagitis y disminucin de los sntomas por reflujo a dosis de 10 mg/kg/da repartida en dos tomas al da. No existen estudios controlados y randomizados en nios con ranitidina (5-10 mg/kg/da en 23 tomas) y famotidina, aunque la opinin de los expertos es que deben ser tan eficaces como la cimetidina y nizatidina. Inhibidores de la bomba de protones Son los frmacos supresores de cido ms potentes. Para activarse este frmaco requiere cido en el canalculo de la clula parietal, y son ms efectivos cuando dicha clula ha sido estimulada por un alimento despus de un periodo de ayuno. El efecto ptimo se logra al administrarlo 30 minutos antes del desayuno, y en el caso de darlo 2 veces al da, tambin 1/2 hora antes de la cena. La administracin concomitante de antagonistas H 2 puede inhibir su eficacia. Hay pocos estudios sobre la farmacologa de estas sustancias en nios y lactantes. La dosis habitual de omeprazol es 1 mg/kg/da dividido en 2 3 dosis.

Tratamiento farmacolgico
El objeto del tratamiento farmacolgico es reducir la cantidad del reflujo cido a la que el

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Anticidos Actan neutralizando la acidez gstrica, consiguiendo as reducir la exposicin del esfago al cido y reduciendo los sntomas de pirosis, aliviando la esofagitis y previniendo los sntomas respiratorios desencadenados por el cido. El tratamiento con altas dosis de hidrxido de aluminio y magnesio se ha demostrado tan efectivo como la cimetidina para el tratamiento de la esofagitis pptica, en nios de 2 a 42 meses; sin embargo, estos tratamientos pueden elevar los niveles de aluminio en plasma, provocando osteopenia, anemia microctica y neurotoxicidad. Por todo lo anterior, actualmente no se recomiendan los tratamientos crnicos con anticido aunque pueden ser utilizados a corto plazo, para aminorar los sntomas del reflujo en nios y adolescentes. Tratamiento procintico El tratamiento procintico del reflujo gastroesofgico se basa en la evidencia de su capacidad de aumentar la peristalsis esofgica y acelerar el vaciamiento gstrico. Cisaprida Es un agente serotoninrgico mixto que facilita la liberacin de acetilcolina en la sinapsis del plexo mientrico. En estudios controlados y randomizados usando pHmetra se ha demostrado que es superior al placebo, reduciendo la exposicin esofgica al cido y aumentando el aclaramiento esofgico tras el reflujo. La dosis del cisaprida es de 0,8 mg/kg/da repartido en cuatro tomas. En resumen, hay evidencia que apoya el uso de cisaprida cuando est indicado el tratamiento procintico en el reflujo. Sin embargo, debido a la preocupacin acerca de las arritmias cardacas que provoca en pacientes que lo toman, se debe realizar una seleccin

adecuada del paciente, con ECG normal previo, as como una monitorizacin del mismo, incluyendo una dosificacin correcta y evitando la coadministracin de frmacos contraindicados (antihistamnicos H1, fenotiacinas, macr-lidos). Su uso, hospitalario, puede ser considerado en el tratamiento de lactantes que presenten vmitos y malnutricin, episodios aparentemente letales (EAL) o asma que no han respondido al tratamiento diettico y antisecretor. Metoclopramida Es un agente antidopaminrgico con efecto serotoninrgico mixto y colinomimtico. Los estudios realizados con metoclopramida acerca de la motilidad esofgica y la eficacia clnica han sido contradictorios. Sus efectos adversos incluyen complicaciones del SNC tales como reacciones parkinsonianas y discinesia tarda que pueden llegar a ser irreversibles. Domperidona Con la domperidona se han obtenido resultados contradictorios. Agentes de barrera Los datos actuales no son suficientes para determinar la efectividad del sucralfato y del alginato sdico en el tratamiento de la enfermedad por reflujo en nios.

Tratamiento quirrgico
La ciruga suele emplearse en nios que presentan sntomas tras el tratamiento mdico o en los que no se puede llegar a retirar. La tcnica ms empleada es la funduplicatura de Nissen. Recientemente se ha publicado su realizacin mediante laparoscopia, sin variacin en los resultados o frecuencia de complicaciones. Muchos de los pacientes que aparecen intervenidos en las series publicadas

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padecen trastornos neurolgicos. Si la esofagitis crnica es la indicacin de la ciruga, debe comprobarse el diagnstico con endoscopia y biopsia, y con pHmetra de 24 horas, excluyendo otras etiologas como esofagitis eosinoflica.

En el lactante vomitador con sintomatologa de irritabilidad puede iniciarse un tratamiento emprico supresor de cido, y/o un cambio a frmula hidrolizada, si se sospecha APLV; si no mejora, se debe completar el diagnstico. En nios mayores de 2 aos con vmitos recurrentes y sin otro proceso, debe realizarse trnsito intestinal superior y endoscopia con biopsia. Se aconseja tratarlos con procintico. En pacientes con pirosis se recomienda medidas dieteticoalimentarias y tratamiento antisecretor durante 2-4 semanas. Si no mejora o recae, realizar endoscopia y biopsia. En la esofagitis pptica, administrar omeprazol durante 2-4 semanas. Si la esofagitis era microscpica, controlar clnicamente; si la esofagitis era erosiva, el control debe ser endoscpico.

Recomendaciones teraputicas segn diagnstico (tabla V)

Las regurgitaciones fisiolgicas del lactante no requieren tratamiento. El pediatra debe convencer a los padres de que el nio no precisa exploraciones complementarias y que lo ms probable es que disminuyan o desaparezcan con el tiempo, hacia los 12 meses de vida. Las frmulas antirreflujo (AR) pueden atenuar los sntomas, pero pueden enmascarar los sntomas de ERGE. En caso de persistir mas all de los 18-24 meses, habra que reconsiderar el diagnstico.

TABLA V. Algoritmo para el manejo de la pHmetra esofgica en combinacin con otras pruebas diagnsticas en la ERGE

ERGE COMPLICADO RGE frecuentes

(Sntomas I)

ERGE COMPLICADO RGE persistente Esofagitis

(Sntomas II) Sntomas III-IV

ERGE INUSUAL Respirat./Neurol.

(Sntomas V-VI-VII)

No pruebas

TGI y/o

Endoscopia

pHmetra

Tratamiento (Dieta + Procintico) Evolucin 1-4 sem.

Tratamiento (Dieta + Procintico postural + H 2) Evolucin 1-4 sem.

Tratamiento (Dieta+Procintico+ +Postural+H2/IBP) Ciruga

Tratamiento Dieta + Procintico

Modificado de Grupo de Trabajo ESPGAN. Vandenplas Y y cols. Eur J Pediatr 1997; 156: 343-57.

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Gastroenterologa

La disfagia con historia de reflujo puede tratarse de forma emprica. En los EAL acompaados de vmitos o regurgitaciones que tienen lugar con el nio acostado y se relacionan con apnea obstructiva, se debe realizar tratamiento postural antisecretor y procintico. En el reflujo gastroesofgico asociado a enfermedad broncopulmonar, habiendo descartado otras causas habituales, se recomienda tratamiento antisecretor durante 3 meses. Si la historia no es de RGE se recomienda realizar primero una pHmetra 2, 13, 14.

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