04 ACT 84 (26-32).

qxp 30/7/07 10:58 Página 5414

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Trastornos de Concepto. Son los síndromes psiquiátricos más

frecuentes • Hasta un 25% de la población sufrirá
ansiedad y trastorno un trastorno de ansiedad a lo largo de la vida • El
fenómeno patológico común es una respuesta

obsesivo-compulsivo ansiosa desproporcionada, anómala y

desadaptativa.

Clasificación. Según la sintomatología

P. García-Parajuá y M. Magariños López
Hospital de Día. Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Trastornos de ansiedad
predominante, como crisis de angustia (trastorno
de pánico); ansiedad fóbica (fobia social,
agorafobia y las fobias simples); ansiedad y
preocupación constantes (trastorno de ansiedad
generalizada); obsesiones y/o compulsiones (TOC)
• Si predomina la reviviscencia de un evento
emocionalmente traumático, TPEP.

Manifestaciones clínicas y curso evolutivo.

Concepto
Pueden presentarse a cualquier edad, aunque el
inicio típico, a excepción del TPEP, es a finales de
Los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la población, la adolescencia e inicios de la edad adulta •
sin considerar las adicciones a sustancias, son los de ansiedad. Además de los síntomas psicológicos, las quejas
Se calcula que alrededor de un cuarto de la población sufri- somáticas son habituales, y esto condiciona, entre
rá un trastorno de ansiedad a lo largo de la vida. La preva- otros, una mayor demanda y uso de los servicios
lencia anual en diferentes países del mundo, incluyendo paí- médicos • El curso natural de todos ellos tiende a
ses desarrollados y en vías de desarrollo, se ha estimado en la cronicidad y es habitual la asociación con
un intervalo del 2,4 al 18,2%1, y las mujeres –como sucede depresión • Son frecuentes la concurrencia de
con la depresión– presentan una prevalencia unas dos veces otros trastornos de ansiedad y el abuso de
superior que la de los hombres. El fenómeno común a todos alcohol, ansiolíticos u otras drogas • Presentan un
los trastornos de ansiedad es la presencia de una respuesta riesgo más elevado de suicidio.
ansiosa desproporcionada y anómala, y por lo tanto desadap-
tativa, que adopta diferentes formas clínicas. Los trastornos Manejo terapéutico. La primera dificultad es la
de ansiedad no deben considerarse enfermedades discretas identificación y el diagnóstico precisos • Existen
sino más bien síndromes clínicos útiles, que pueden super- dos modalidades de tratamiento: farmacológico y
ponerse unos con otros y/o estar presentes junto con otros psicoterapéutico • El grupo de fármacos principal
trastornos mentales o enfermedades médicas2. es el de los antidepresivos serotoninérgicos.
Además de la elevada frecuencia, son característicos de TOC. Se le denomina la “enfermedad oculta” pues
los trastornos de ansiedad la presencia de quejas, molestias y muchos pacientes por vergüenza ocultan los
dolores físicos, junto con aprensión y temor por la salud. La síntomas • Es una enfermedad grave, que puede
mayoría de pacientes con un trastorno de ansiedad acuden y ser muy incapacitante • Muchos pacientes
consultan al médico por una dolencia somática. Estos sínto- reciben tratamiento después de 9-10 años del
mas derivan en una mayor demanda de atención médica y inicio del trastorno • Se caracteriza por la
utilización de los diferentes servicios de salud, y además difi- presencia de obsesiones (ideas, imágenes,
cultan y retrasan el diagnóstico1. Por ejemplo, en Estados impulsos, repetitivos e intrusivos) que producen
Unidos se calcula que del coste total de los trastornos de an- gran ansiedad, y/o compulsiones (conductas o
siedad, el 75% se debe a costes indirectos, incluyendo mor- actos mentales repetitivos y estereotipados, que
bimortalidad y pérdida de días de trabajo3. generalmente tratan de neutralizar la angustia de
En la etiopatogenia están implicados componentes gené- las obsesiones).
ticos, por los que se heredaría una vulnerabilidad común
para los diferentes síndromes4, así como factores ambientales
durante el desarrollo. Por otra parte, existen elementos co-
munes en la neurofisiopatología, siendo la amígdala y sus di-
ferentes conexiones los circuitos neuronales afectados en
diferente medida5.

5414 Medicine. 2007;9(84):5414-5420

04 ACT 84 (26-32).qxp 30/7/07 10:58 Página 5415
Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Es importante distinguir los trastornos de ansiedad cró-
nicos de la ansiedad aguda desencadenada por acontecimien-
tos vitales o factores de estrés, así como de la ansiedad pre-
sente en otros trastornos psiquiátricos6.
Clasificación
La ansiedad es una emoción normal del ser humano y com-
prende todas las señales de alarma del individuo –cognitivas,
somáticas y conductuales– ante cualquier amenaza percibida.
Se distingue del miedo porque éste tiene un objeto. Los tras-
tornos de ansiedad incluyen cinco trastornos principales que
son: el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), el trastor-
no obsesivo-compulsivo (TOC), el trastorno de pánico (TP)
con o sin agorafobia, las fobias, incluyendo la fobia social, y
el trastorno por estrés postraumático (TEPT). El TOC se
aborda con detalle más adelante.
El TP o trastorno de angustia, es el trastorno de ansiedad
que más se ha estudiado, aunque no es el más frecuente. La
prevalencia a lo largo de la vida se encuentra entre un 3,5 y
un 4,7%, y consiste en ataques recurrentes de pánico o an-
gustia, es decir, episodios repentinos y no provocados de
miedo e intenso malestar.
La fobia social presenta una prevalencia a lo largo de la
vida de un 6,65% y una prevalencia anual del 2,0%7. Se de-
fine por el miedo a la evaluación negativa de otras personas
y conduce a evitar las situaciones sociales. Puede limitarse a
una situación específica (por ejemplo, hablar en público) o
ser generalizado.
El TAG presenta una prevalencia a lo largo de la vida del
5,7% y es el trastorno más frecuente en las consultas de
Atención Primaria8. Consiste en sentimientos y preocupa-
ciones incontrolables y omnipresentes por cuestiones coti-
dianas que duran más de seis meses y que se acompañan de
al menos tres síntomas ansiosos más.
El TEPT tiene una prevalencia variable, pues para su
producción los individuos deben haber sufrido de forma agu-
da o persistente un acontecimiento traumático, es decir,
amenazante o catastrófico. La prevalencia puede variar de un
1-2% en países europeos hasta un 20% en zonas de conflic-
to armado9.
Manifestaciones precoces y en fase establecida
Trastorno de pánico
El TP no suele iniciarse antes de la adolescencia. Puede pre-
sentarse tras alguna situación de pérdida o ante cambios vi-
tales estresantes. La presentación más frecuente es la apari-
ción de una crisis o un ataque repentino e inesperado de
intensa angustia, con sensación de muerte inminente (por
ejemplo por temor a padecer un infarto agudo de miocar-
dio), o la sensación de volverse loco, perder el control, des-
mayarse, etc. Además están presentes otros síntomas somáti-
cos, autosómicos y generales propios de una reacción ansiosa
aguda. Es frecuente que al sufrir un ataque el paciente acuda
a un servicio de urgencias médico. Los ataques se inician en
pocos minutos y no suelen durar más de media hora. El pa-
ciente presenta después temor constante a presentar otro
ataque, u otras veces sigue presentando ataques con frecuen-
cia. Existe el riesgo de desarrollar agorafobia, que consiste en
la evitación de lugares públicos o concurridos en los que el
paciente interpreta que sería difícil escapar o pedir auxilio en
caso de presentar una crisis. Si no son detectados y tratados
adecuadamente, suelen frecuentar los servicios de urgencias,
cardiológicos, digestivos y neurológicos en busca de diag-
nóstico y tratamiento. Es muy frecuente que desarrollen un
cuadro depresivo.
Trastorno de ansiedad generalizada
En el TAG la ansiedad es menos aguda pero más constante,
y en los criterios de diagnóstico actuales se exige que persis-
ta al menos 6 meses. Los pacientes suelen presentar síntomas
psíquicos tales como preocupación por situaciones cotidianas
y corrientes, aprensión, inquietud…, y expresan dificultades
para relajarse, tensión muscular, insomnio, cansancio, etc.
Son pacientes con apariencia de estar “siempre tensos”. Son
muy frecuentes las quejas somáticas, y una proporción im-
portante puede presentar un perfil somatizador, que les con-
duce a frecuentar los servicios médicos. Los pacientes con
TAG presentan otro trastorno mental con mucha frecuencia,
especialmente depresión, o a lo largo del año presentarán en
más del 80% de los casos otro trastorno mental10.
Fobia social
En la fobia social la edad de inicio habitual se encuentra en
la adolescencia, entre los 12 y los 16 años, y es extraño que
el trastorno debute después de los 25 años. La tendencia es
la cronicidad, aunque parece que con el tiempo tienden a
mejorar algunos síntomas. Los pacientes temen ser el foco de
atención o a comportarse de forma ridícula, tienden por ello
a evitar ser el centro de atención o situaciones de encuentro
social tales como hablar en público, comer o encontrarse con
conocidos en público. Además, si se encuentran en alguna de
estas situaciones temidas, manifiestan síntomas de hiperacti-
vidad autosómica, sudoración, voz temblorosa, etc., y pue-
den ruborizarse, temer vomitar o tener la necesidad impe-
riosa de temer orinar o defecar. Los casos sin comorbilidad
tienden a no solicitar tratamiento y, en general, suelen fre-
cuentar menos los servicios médicos que los pacientes con
otros trastornos de ansiedad. La comorbilidad como sucede
con el TAG es la norma; en la mayoría de los casos la fobia
social precede a la depresión –y ésta se produce en un 60-
90% de los casos–, a otros trastornos de ansiedad y a abuso y
dependencia de sustancias. Las fobias simples suelen prece-
der a la fobia social. Se asocia con abandono más temprano
de la escuela, menor adquisición educativa y mayor riesgo de
desempleo, con más frecuencia se encuentran en trabajos por
debajo de su nivel de cualificación11.
Trastorno por estrés postraumático
El TEPT puede darse a cualquier edad y, aunque tienden a
frecuentar menos los servicios médicos, un estudio halló que
hasta el 70% de los casos con TEPT habían acudido al mé-
dico en los últimos 6 meses12. Sin embargo, en mujeres que
han sufrido abusos sexuales son especialmente frecuentes las
somatizaciones. Los síntomas pueden iniciarse a las pocas se-
Medicine. 2007;9(84):5414-5420 5415
04 ACT 84 (26-32).qxp 30/7/07 10:58 Página 5416
Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)
manas de experimentar el trauma y en algunos casos se pro-
longan durante años. Se clasifican en cuatro grupos princi-
pales: hipersensibilidad psicológica y activación (con insom-
nio, irritabilidad, reacción de sobresalto aumentada, etc.),
embotamiento emocional, reviviscencias recurrentes y dolo-
rosas del trauma (recuerdos vívidos, pesadillas) y evitación
fóbica de situaciones o circunstancias relacionadas con el
trauma. Puede ser fácil para el médico distinguir un estado
de malestar psicológico, pero en algunos pacientes puede ser
difícil averiguar qué tipo de situación traumática sufren o
han sufrido13.
Complicaciones evolutivas
En estudios naturalísticos a largo plazo, se comprueba que
los trastornos de ansiedad tienden a ser crónicos, con remi-
siones y recurrencias, y con una repercusión importante en
la calidad de vida y en el funcionamiento global de quien los
padece. A excepción del TP sin agorafobia, que presenta un
cifra mayor de pacientes recuperados por completo14,15.
Es extremadamente frecuente la comorbilidad entre ellos,
es decir, la presencia de varios trastornos de ansiedad en el
mismo paciente. Además, la presencia del TAG comórbido
suele empeorar el pronóstico del resto de trastornos de ansie-
dad14. Aunque a largo plazo muchos pacientes no cumplen
criterios de diagnóstico, presentan síntomas y un nivel de
funcionamiento inferior a otras personas que no padecen
trastornos de ansiedad. Otra complicación habitual es la ten-
dencia a presentar depresiones. Salvo en la fobia social y el
TEPT ésta puede preceder al inicio de los trastornos, pre-
sentarse de forma concomitante a ellos o posteriormente. En
la fobia social y el TEPT, la depresión suele aparecer como
una complicación. La dependencia o el abuso de alcohol
es una complicación frecuente en el TEPT crónico y la fobia
social. En el resto de trastornos de ansiedad con curso cróni-
co también se observan con más frecuencia abuso de alcohol
y dependencia de benzodiacepinas16. Por último, otra compli-
cación psiquiátrica frecuente es el suicidio. El riesgo de suici-
dio está incrementado en los trastornos de ansiedad por sí
mismos, con independencia de padecer una depresión7,16.
Por otra parte, los pacientes con trastornos de ansiedad
presentan mayor morbimortalidad. Presentan mayor riesgo
de patología cardiovascular, en particular el TP, aunque el
aumento del riesgo puede atribuirse en parte a la presencia de
mayor número de factores de riesgo cardiovascular frecuen-
tes en pacientes con trastornos de ansiedad17. En pacientes
con TEPT crónico seguidos a largo plazo, y tras controlar
otras variables, se han hallado mayores cifras de hipertensión
arterial, úlcera péptica, asma bronquial, enfermedades infec-
ciosas, digestivas, endocrinas y músculo-esqueléticas13.
Criterios de diagnóstico
Los criterios de diagnóstico utilizados mayoritariamente hoy
en día son los recogidos en la Clasificación Internacional de las
Enfermedades Mentales (CIE-10) de la Organización Mundial
de la Salud y el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
5416 Medicine. 2007;9(84):5414-5420
TABLA 1
Enfermedades y condiciones que pueden producir ansiedad patológica
Ansiedad Crisis de ansiedad
Alteraciones paratiroideas Enfermedad de Ménière
Alteraciones tiroideas Arritmias cardíacas
Accidente vascular-cerebral Miocardiopatías
Feocromocitoma Síndrome carcinoide
Prolapso de la válvula mitral Feocromocitoma
Cardiopatía congestiva Hipoglucemia
Infarto agudo de miocardio Accidente isquémico transitorio
EPOC
Asma
Tromboembolismo pulmonar
Artritis
Déficit de vitamina B12
Esclerosis múltiple
Síndrome posthepatitis
Mononucleosis infecciosa
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
mentales (4.a edición revisada) (DSM-IV) de la Asociación
Americana de Psiquiatría. Para realizar el diagnóstico de cual-
quier trastorno de ansiedad se exige siempre un criterio clíni-
co de malestar subjetivo evidente o la presencia de un deterio-
ro en la vida laboral y social ocasionado por la sintomatología.
Además, siempre debe descartarse la presencia de otro trastor-
no mental que pueda producir síntomas ansiosos (por ejemplo,
sintomatología ansiosa de una depresión), la presencia de al-
gún problema médico –especialmente en los trastornos de ini-
cio inusual o con una clínica atípica– (tabla 1) o el consumo de
algún fármaco o droga que pueda producir la sintomatología.
En la tabla 2 se enumeran los criterios semiológicos clave para
los trastornos de ansiedad descritos anteriormente.
Manejo terapéutico
El primer paso para el tratamiento es la identificación y el
diagnóstico precisos. Existen dos tipos de tratamiento efecti-
vos: la psicoterapia y la farmacoterapia. En el TP, según la
preferencias del paciente y si se dispone, la terapia cognitivo-
conductual ofrece resultados similares a largo plazo que si
ésta se combina con inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (ISRS) u otros antidepresivos18. Si no se puede
proporcionar la terapia al paciente o éste la rechaza, los ISRS
son los fármacos de elección, iniciando con dosis menores a
las habituales y durante un período de 12 a 18 meses. En el
TAG se obtienen cifras de respuesta a corto plazo del 60-
65% tanto con antidepresivos (ISRS, venlafaxina, tricíclicos)
como con terapias psicológicas. No se conocen resultados
que comparen ambos tipos de tratamiento a largo plazo. El
tratamiento farmacológico debe pautarse un mínimo de 12
meses y puede ser necesario mantenerlo de por vida. En el
TEPT los ISRS, los fármacos de elección hoy día, producen
mejoría en muchos de los síntomas, pero la respuesta suele
requerir más de diez semanas de tratamiento. Por otra parte,
se han ensayado con éxito diferentes modalidades de psico-
terapia, que en muchos pacientes suele ser necesaria. Por úl-
04 ACT 84 (26-32).qxp 30/7/07 10:58 Página 5417

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

TABLA 2 En la etiopatogenia del TOC

Criterios clave para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad
está implicada, por un lado, una im-
Trastorno de ansiedad generalizada Mayoría de los días, y en 6 o más meses preocupación constante, aprensión, por portante carga genética, con una
aspectos y problemas cotidianos acompañado de 3 o más síntomas como concordancia mayor en gemelos
insomnio, cansancio, dificultad para concentrarse, irritabilidad, etc.
Trastorno de pánico Crisis de angustia repentinas e inesperadas, y al menos una de ellas se ha
monocigotos que en dicigotos y una
seguido durante un mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas: mayor prevalencia en familiares de
inquietud ante la posibilidad de tener más crisis, preocupación por las
implicaciones de la crisis o sus consecuencias, cambios significativos del primer grado comparado con con-
comportamiento relacionado con las crisis
troles sanos, especialmente en los
Trastorno de estrés postraumático La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático. Durante al menos
un mes el acontecimiento es reexperimentado persistentemente (pesadillas, casos de inicio temprano del trastor-
reviviscencias). Se evitan estímulos asociados al trauma. Presenta aumento de la no. Por otro, existen abundantes da-
activación y un embotamiento afectivo
Fobia social Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales que no
tos procedentes de estudios de neu-
pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás roimagen estructural y funcional
que muestran alteraciones neurofi-
siopatológicas del trastorno como
una actividad anormal en los lóbulos
timo, en la fobia social los fármacos de elección son los ISRS, frontales, el cíngulo y los ganglios basales, cambios reversibles
durante uno o dos años, aunque algunos datos indican que la cuando se consigue una remisión clínica tras el tratamiento.
terapia cognitivo-conductual consigue mejores resultados en En algunos pacientes, sin embargo, podría existir una anorma-
cuanto a los índices de recaídas en dos años. lidad en el neurodesarrollo debido a la presencia de una mayor
proporción de sustancia gris respecto a la sustancia blanca22.

Trastorno obsesivo-compulsivo Clasificación

Concepto
El TOC es una enfermedad psiquiátrica frecuente y grave.
Puede presentarse a cualquier edad pero el pico de inciden-
cia se encuentra en torno a los 20 años. Los fenómenos que
lo caracterizan son las obsesiones y las compulsiones. Las ob-
sesiones consisten en ideas, imágenes o impulsos, no desea-
dos ni queridos por el paciente, que se producen de forma
intrusiva y reiterada, y que producen gran ansiedad. Gene-
ralmente el paciente reconoce el carácter anormal e irracio-
nal de las obsesiones, pero no puede hacer nada por evitar-
las. Por otro lado, las compulsiones son conductas o actos
mentales repetitivos y estereotipados que el paciente lleva a
cabo siguiendo un patrón particular y de forma rígida. La
mayoría de las compulsiones se dirigen a neutralizar o aliviar
la ansiedad generada por las obsesiones19.
El TOC presenta una prevalencia a lo largo de la vida en
adultos entre el 0,8 y el 1,0%. Predomina en hombres en los
casos de inicio temprano, antes de los 20 años, pero la pre-
valencia tiende a ser ligeramente superior en las mujeres res-
pecto a los hombres en edades superiores20. La mayoría de
pacientes (85%) desarrollan el trastorno antes de los 35 años.
El TOC suele ser infradiagnosticado e indetectado, en espe-
cial en los casos que no presentan otros trastornos de ansie-
dad y/o depresivos asociados21. Aunque los pacientes pueden
buscar ayuda médica por otros problemas, y a pesar de ad-
mitir en su mayoría que los síntomas provienen de su propia
mente, tienden a mantener en secreto los síntomas obsesivos
y las compulsiones, y a menudo se sienten avergonzados por
ellos. De hecho, pueden transcurrir muchos años desde el
inicio de la clínica hasta que se inicia algún tratamiento. Los
síntomas del TOC producen un malestar importante, ocu-
pan mucho tiempo al paciente y suelen interferir considera-
blemente en la vida cotidiana, el trabajo o la vida social y de
relación con otras personas.
En la actualidad, en el TOC se consideran tres formas clíni-
cas principales: con predominio de pensamiento o rumiacio-
nes obsesivas; con predominio de compulsiones o rituales; y
con mezcla de obsesiones y compulsiones. El subtipo se es-
tablece según predomine uno u otro tipo de fenómenos, o
ambos por igual. El primero de ellos, el TOC con predomi-
nio de pensamientos o rumiaciones obsesivas, es el más fre-
cuente en la población general (55%)21. En este subtipo, a
veces la ideas obsesivas consisten en dudas e indecisiones sin
término, constantes y por asuntos cotidianos sin importan-
cia. El segundo tipo, por orden de frecuencia en la pobla-
ción, es el mixto (35%), con obsesiones y compulsiones; y
por último, el TOC con predomino de compulsiones (10%).
Los temas habituales más comunes de las obsesiones
(tabla 3) versan en torno a miedos a hacer daño a otros o a
ser dañado o sufrir un accidente uno mismo o los seres que-
ridos; miedo a contaminarse o infectarse; necesidad de sime-
tría o exactitud; imágenes obscenas, obsesiones religiosas
blasfemas o pecaminosas; y miedo a perder el control.
Muchas de las compulsiones más frecuentes guardan re-
lación con los temas de las obsesiones, así son frecuentes los
rituales de lavado y limpieza (manos, ropa, determinados ob-
jetos); los rituales de comprobación, como apagar y encender
un interruptor, cerrar o abrir la puerta de la casa o el coche,
etc.; compulsiones de acumulación o amontonamiento de
determinados objetos; compulsiones mentales como contar o
recitar oraciones, palabras o jaculatorias; rituales de orden y
simetría según unos patrones particulares y rígidos, o pre-
guntas continuas para tranquilizarse19,22.
Manifestaciones precoces y en fase establecida
En la mayoría de pacientes, el TOC se inicia en la adoles-
cencia o en los primeros años de la vida adulta. Se estima que

Medicine. 2007;9(84):5414-5420 5417

04 ACT 84 (26-32).qxp 30/7/07 10:58 Página 5418

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

TABLA 3 gunos pacientes en los que predominan las obsesiones pue-

Síntomas más frecuentes del trastorno obsesivo-compulsivo
Obsesiones
Necesidad de simetría o exactitud
Miedo a cometer un error
Miedo a comportarse de forma inaceptable
Miedo a contaminarse
Imágenes o pensamientos sexuales
Obsesiones religiosas (pecado, culpa)
Miedo a hacer daño a alguien
Miedo a sufrir algún daño
Compulsiones
Conductas
Rituales de limpieza
Lavado de manos
Rituales de comprobación
Ordenar o arreglar
Acumular
Preguntas para tranquilizarse
Actos mentales
Contar
Repetición de palabras en silencio
Rumiaciones
Pensamientos de “neutralización”
más del 70% de casos presenta el trastorno antes de los 25
años de edad, y más del 85% antes de los 35 años. Los niños
y los adolescentes pueden implicar al resto de los familiares
en sus miedos y los diferentes rituales, a diferencia de los
adultos, que suelen mantener en secreto las obsesiones y
compulsiones22.
El TOC puede desencadenarse tras algún acontecimien-
to vital estresante, pero muchas veces no se detecta ningún
desencadenante aparente. La obsesión inicial puede ser, por
ejemplo, el miedo a infectarse al saludar con la mano a al-
guien, y comenzar a evitar saludar de este modo o proceder
a lavados compulsivos de las manos cada vez que se saluda a
alguien, utilizando incluso sustancias abrasivas. La sintoma-
tología suele ir aumentando de tal modo que las obsesiones
invaden la mente del paciente cada vez más tiempo a lo lar-
go del día, o se dedica más tiempo a los rituales. Es difícil que
en las fases iniciales del TOC los pacientes sientan la necesi-
dad de tratamiento, e incluso que piensen que sus obsesiones
son irrazonables y exageradas.
No es extraño que los pacientes acudan a diferentes es-
pecialistas o al médico de Atención Primaria por problemas
derivados o relacionados con el TOC. Por ejemplo, al der-
matólogo por problemas de eczema o por las manos agrieta-
das y enrojecidas; al médico de Atención Primaria solicitan-
do pruebas del VIH o pruebas para descartar la presencia de
algún cáncer; al ginecólogo por molestias vaginales debidas
al lavado excesivo, e incluso al propio psiquiatra por proble-
mas de depresión o ansiedad.
La afectación del TOC difiere de unos pacientes a otros.
En un extremo se encuentran pacientes con gran afectación,
con claro deterioro de su desarrollo personal, profesional y
social, en los que los síntomas del TOC pueden ocuparles
muchas horas a lo largo del día. En el extremo contrario, al-
den conseguir mantener un funcionamiento mínimo aun a
costa de un sufrimiento importante.
Complicaciones evolutivas
El TOC sin tratamiento tiende a la cronicidad, con mejorías
y empeoramientos a lo largo del tiempo, aunque con una li-
gera tendencia a largo plazo hacia la mejoría de la intensidad
de los síntomas23. A largo plazo, tanto en muestras comuni-
tarias como hospitalarias, hasta un 80-85% de los pacientes
presenta mejoría. En un estudio prospectivo de más de 40
años de seguimiento de pacientes hospitalizados por un
TOC, se observó que el 9% presentaba el mismo cuadro, el
8% presentaba mayor deterioro, pero hasta en un 83% se
observaba alguna mejoría, un 20% estaba completamente re-
cuperado, un 28% presentaba clara mejoría pero persistían
síntomas subclínicos y un 35% presentaba todavía síntomas
clínicos pero con mejoría24. Entre otros, se ha asociado con
un peor pronóstico y peor respuesta al tratamiento el inicio
temprano del trastorno, un ajuste psicosocial premórbido
malo, además de determinados síntomas como la presencia
de ideas mágicas y de rituales, la presencia de un trastorno de
personalidad y la escasa conciencia de enfermedad.
Como se observa con el resto de trastornos de ansiedad,
los pacientes con TOC presentan diez veces más riesgo de
cometer suicidio que la población normal25. Además, hasta
un 60% de los pacientes con TOC padece otros trastornos
mentales como depresión (30-60%), TAG (30%), TP con o
sin agorafobia (20%) o fobia social (20%). En hombres, otra
complicación es la dependencia alcohólica21.
Criterios de diagnóstico
Para el diagnóstico del TOC deben estar presentes obsesio-
nes y/o compulsiones la mayor parte del día y reunir las ca-
racterísticas antes descritas. En la tabla 4 se recogen los cri-
terios para el diagnóstico de la CIE-10.
En primer lugar, la temática de las obsesiones y las com-
pulsiones no debe girar en torno a cuestiones propias de
otros trastornos mentales. Por ejemplo, miedo a engordar en
la anorexia nerviosa, preocupación por la imagen corporal en
el trastorno dismórfico corporal, etc. Es importante descar-
tar la presencia de otro trastorno mental más grave y que ex-
cluye también el diagnóstico de TOC, en especial la esqui-
zofrenia y otros trastornos psicóticos, en los que pueden
estar presentes obsesiones y rituales. En la mayoría de casos,
la presencia de otros síntomas psíquicos como alucinaciones,
ideas delirantes y otras alteraciones del curso del pensamien-
to facilitará el diagnóstico diferencial21. Por otro lado, en la
depresión pueden estar presentes rumiaciones o ideas obse-
sivas y debe realizarse el diagnóstico de depresión si éstas se
inician junto con otros síntomas depresivos (como altera-
ciones del sueño, tristeza, anhedonia, etc.). De forma más
frecuente –hasta en un tercio de los casos–, pueden estar pre-
sentes ambos trastornos en el momento de solicitar trata-
miento26.

5418 Medicine. 2007;9(84):5414-5420

04 ACT 84 (26-32).qxp 30/7/07 10:58 Página 5419
Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
TABLA 4
Criterios diagnósticos de la Clasificación Internacional de las
Enfermedades Mentales (CIE-10) del trastorno obsesivo-compulsivo
A. Obsesiones o compulsiones, o ambas, presentes la mayoría de los días durante un
período de al menos 2 semanas
B. Las obsesiones (pensamientos, imágenes o ideas) y las compulsiones comparten
las siguientes características y deben estar todas presentes:
1. El paciente reconoce que se originan en su mente y no son impuestas
externamente por personas o influencias
2. Son reiteradas y desagradables, y debe haber al menos una obsesión o una
compulsión que el paciente admite como excesiva o irracional
3. El paciente intenta resistirse a ellas (aunque la resistencia a obsesiones y
compulsiones de larga evolución puede ser mínima). Debe haber al menos una
obsesión o una compulsión que es resistida sin éxito
4. Experimentar pensamientos obsesivos o llevar a cabo actos compulsivos no es
en sí mismo placentero (debe distinguirse del alivio temporal de la ansiedad o
tensión)
C. Las obsesiones o las compulsiones producen malestar o interfieren en el
funcionamiento social o individual del paciente, normalmente debido al tiempo que
consumen
D. Criterio de exclusión: las obsesiones o las compulsiones no son el resultado de
otros trastornos mentales, tales como esquizofrenia o trastornos relacionados o
trastornos del humor
Por último, en raras ocasiones algunas condiciones mé-
dicas pueden desencadenar un TOC, como encefalitis, reac-
ciones autoinmunes asociadas a la infección estreptocócica
en la infancia27 o lesiones en el estriado congénitas o ad-
quiridas.
Manejo terapéutico
En la última década se han llevado a cabo numerosos ensayos
clínicos para el tratamiento del TOC y se dispone de
tratamientos farmacológicos y de técnicas psicoterápicas
efectivas en una proporción elevada de pacientes. Para el tra-
tamiento inicial debe valorarse la gravedad de cada caso de
forma individual. Así, además del número e intensidad de los
síntomas, es igualmente importante la valoración de la afec-
tación en las diferentes áreas de funcionamiento (social, la-
boral, interpersonal). De igual modo, se debe descartar la
presencia de otro trastorno mental concurrente (depresión,
fobia social). A pesar de los avances y mejorías sustanciales en
el tratamiento, se estima que en torno al 20-30% de los pa-
cientes con TOC son resistentes a los tratamientos habitua-
les y que el TOC les conduce a un deterioro y una afectación
graves28.
Terapia cognitivo-conductual
El primer paso para el buen manejo de los pacientes con
TOC, además de su identificación, es la información y edu-
cación del paciente. Con ello se pretende ayudar a los pa-
cientes a no sentir vergüenza ni ocultar sus síntomas, así
como ofrecer los tratamientos disponibles19. En los casos le-
ves, pueden ser suficientes 10 o menos sesiones de terapia
cognitivo-conductual, sea en formato individual o de grupo.
Entre las técnicas conductuales con mejores resultados está
la exposición con prevención de respuesta, especialmente
cuando las exposiciones las controla el terapeuta y no el pa-
ciente por su cuenta29. No obstante, algunos pacientes pue-
den mostrarse reacios a la terapia psicológica y preferir un
tratamiento farmacológico.
Tratamiento farmacológico
Los fármacos de elección para el tratamiento inicial del
TOC son los ISRS como la fluvoxamina, la fluoxetina, la pa-
roxetina, la sertralina y el citalopram, sin observarse dife-
rencias significativas entre ellos30, y más recientemente tam-
bién la venlafaxina31. Sin embargo, los fármacos deben
emplearse a dosis superiores (el doble o hasta el máximo po-
sible) a las habitualmente utilizadas para el tratamiento de la
depresión y otros trastornos de ansiedad, y para valorar
el efecto terapéutico deben transcurrir al menos 12 sema-
nas desde el inicio del mismo. Aunque la clomipramina ha
mostrado en algunos meta-análisis cierta superioridad fren-
te a los ISRS, muchos datos provienen de estudios previos a
la introducción de los ISRS. Además, presenta un perfil
de efectos secundarios y una potencial letalidad debido a
efectos cardiotóxicos en casos de sobreingesta, por lo que
tiende a emplearse después de haber ensayado con varios
ISRS.
Terapia combinada
En varios ensayos clínicos se han estudiado los beneficios de
la terapia combinada (terapia cognitivo-conductual más tra-
tamiento farmacológico) frente a la monoterapia, sea con
una u otra modalidad. A corto plazo (3 meses), la terapia de
exposición más prevención de rituales, sola o combinada con
clomipramina, parece tener un mismo efecto, y superior a
la clomipramina como único tratamiento32. A medio/largo
plazo (5 años), entre los pacientes que reciben terapia cogni-
tivo-conductual sola, o combinada con fluvoxamina, no se
encuentran diferencias significativas entre ambos grupos,
obteniéndose una respuesta sostenida del tratamiento en el
54% de pacientes que no abandonaron el tratamiento33. Las
recomendaciones actuales sugieren emplear terapia cogniti-
vo-conductual cuando sea posible y añadir un ISRS en caso
de resistencia, aunque con estos tratamientos muchos pa-
cientes presentan mejoría de los síntomas, la intensidad de la
clínica y la afectación en el funcionamiento requiere otras es-
trategias34.
Formas resistentes
Se considera que un paciente es resistente cuando no ha
mostrado mejoría después de 3 ensayos farmacológicos a
dosis máxima durante un tiempo no inferior a 12 semanas,
y tampoco a un mínimo de 20 sesiones (20 horas) de terapia
cognitivo-conductual. En estos casos, existen diferentes es-
trategias. Una de ellas es añadir al tratamiento farmacológi-
co un antipsicótico a dosis bajas, como haloperidol si exis-
ten tics asociados al TOC35, o preferentemente algún
antipsicótico atípico como risperidona, olanzapina o quetia-
pina36; otra es el uso de clomipramina o citalopram intrave-
nosos; y existen varias técnicas neuroquirúrgicas, empleadas
sólo en pacientes extremadamente incapacitados y con sin-
tomatología intensa. La más empleada es la cingulotomía,
que con-sigue buenos resultados en un 30% de los casos28.
Más recientemente, se han publicado algunos resultados
preliminares y prometedores con la implantación de elec-
trodos para la estimulación cerebral profunda, de modo
análogo a la técnica empleada en la enfermedad de Par-
kinson.37
Medicine. 2007;9(84):5414-5420 5419
04 ACT 84 (26-32).qxp 30/7/07 10:58 Página 5420

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

Bibliografía ✔
18. Furukawa TA, Watanabe N, Churchill R. Psychotherapy plus antide-
pressant for panic disorder with or without agoraphobia: systematic re-
view. Br J Psychiatry. 2006;188:305-12.

• Importante •• Muy importante ✔

19. Heyman I, Mataix-Cols D, Fineberg NA. Obsessive-compulsive disor-
der. BMJ. 2006;333:424-9.

✔ Metaanálisis ✔
20. Wittchen HU, Jacobi F. Size and burden of mental disorder in Europe: a
critical review and appraisal of 27 studies. Eur Neuropsychopharmacol.

✔ Ensayo clínico controlado ✔

2005;15:357-76.
21. • Torres AR, Prince MJ, Bebbington PE, Bhugra D, Brugha TS,
✔ Epidemiología Farell M, et al. Obsessive-compulsive disorder: prevalence, comor-
bidity, impact, and help-seeking in the British National Psychiatric
Morbidity Survey of 2000. Am J Psychiatry. 2006;163:1978-85.

✔
1. •• Demyttenaere K, Bruffaerts R, Posada-Villa J, Gasquet I, Ko-
✔
22. Goodman WK. Obsessive-compulsive disorder: diagnosis and treatment.
J Clin Psychiatry. 1999;60 Suppl 18:27-32.
vess V, Lepine JP, et al; WHO World Mental Health Survey Con-
sortium. Prevalence, severity, and unmet need for treatment of
✔
23. Angst J, Gamma A, Endrass J, Goodwin R, Ajdacic V, Eich D, et al. Ob-
sessive-compulsive severity spectrum. Eur Arch Psychiatry Clin Nerosci.
mental disorders in the World Health Organization World Mental 2004;254:156-64.

✔
2.
Health Surveys. JAMA. 2004;291:2581-90.
Kendell R, Jablensky A. Distinguishing between the validity and utility of
✔
24. Skoog G, Skoog I. A 40-year follow-up of patients with obsessive-com-
pulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:121-7.

✔
3.
psychiatric diagnoses. Am J Psychiatry. 2003;160:4-12.
DeVane CL, Chiao E, Franklin M, Kruep EJ. Anxiety disorders in the
✔
25. • Sareen J, Cox BJ, Afifi TO, de Graaf R, Asmundson GJ, ten Have
M, et al. Anxiety disorders and risk for suicidal ideation and suicide
21st century: status, challenges, opportunities, and comorbidity with de- attempts. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:1249-57.

✔
4.
pression. Am J Manag Care. 2005;11:S344-53.
Stein MB, Jang KL, Livesley WJ. Heritability of anxiety sensitivity: a
✔
26. Jenike MA. A 45-year-old woman with obsessive-compulsive disorder.
JAMA. 2001;285:2121-8.

✔
5.
twin study. Am J Psychiatry. 1999;156:246-51.
Cannistraro PA, Rauch SL. Neural circuitry of anxiety: evidence from
✔
27. Betancourt YM, Jiménez-León JC, Jiménez-Betancourt CS, Castillo VE.
Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes asociados a infección estrep-
structural and functional neuroimaging studies. Psychopharmacol Bull. tocócica en la edad pediátrica: PANDAS. Rev Neurol. 2003;36 Supl 1:
2003;37:8-25. S95-107.
✔
6. Arikian SR, Gorman JM. A review of the diagnosis, pharmacologic treat-
ment, and economic aspects of anxiety disorders. Primary Care Compa-
✔
28. Schruers K, Koning K, Luermans J, Haack MJ, Griez E. Obsessive-com-
pulsive disorder: a critical review of therapeutic perspectives. Acta Psy-
nion J Clin Psychiatry. 2001;3:110-7. chiatr Scand. 2005;111:261-71.
✔
7. Fehm L, Pelissolo A, Furmark T, Wittchen HU. Size and burden of so-
cial phobia in Europe. Eur Neuropsychopharmacol. 2005;15:453-62.
✔
29. Abramowitz JS. Variants of exposure and response prevention in the tre-
atment of obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. Behav Ther.
✔
8. Lieb R, Becker E, Altamura C. The epidemiology of generalized anxiety 1996;27:583-600.

✔
9.
disorder in Europe. Eur Neuropsychopharmacol. 2005;15:445-52.
Perkonigg A, Kessler RC, Stortz S, Wittchen HU. Traumatic events and
✔
30. Greist JH, Jefferson JW, Kobak KA, Katzelmick DJ, Serlin RC. Efficacy
and tolerability of serotonin transport inhibitors in obsessive-compulsive
post-traumatic stress disorder in the community prevalence, risk factors disorder. A meta-analysis. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:53-60.

✔
10.
and comorbidity. Acta Psychiatr Scand. 2000;101:46-59.
Bruce SE, Machan JT, Dyck I, Keller MB. Infrequency of “pure” GAD:
✔
31. Denys D, van Megen H, van der Wee N, Westenberg H. A double blind
switch study of paroxetine and venlafaxine in obsessive-compulsive disor-
impact of psychiatric comorbidity on clinical course. Depress Anxiety. der. J Clin Psychiatry. 2004;65:37-43.

✔
11.
2001;14:219-25.
Stein MB, McQuaid JR, Laffaye C, McCahill ME. Social phobia in the
✔
32. Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ, Davies S, Campear R, Franklin ME,
et al. Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual pre-
primary care medical setting. J Fam Pract. 1999;48:514-9. vention, clomipramine, and their combination in the treatment of obses-
✔
12. maya-Jackson L, Davidson JR, Hughes DC, Swartz M, Reynols V, Ge- sive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2005;162:151-61.
orge LK, et al. Functional impairment and utilization of services associa-
ted with posttraumatic stress disorder in the community. J Trauma
✔
33. Van Oppen P, van Balkom AJ, de Haan E, van Dyck R. Cognitive the-
rapy and exposure in vivo alone and in combination with fluvoxamine in
Stress. 1999;12:709-24. obsessive-compulsive disorder: a 5-year follow-up. J Clin Psychiatry.
✔
13. Davidson JRT. Recognition and treatment of posttraumatic stress disor- 2005;66:1415–22.

✔
14. •
der. JAMA. 2001;286:584-8.
Bruce SE, Yonkers KA, Otto MW, Eisen JL, Weisberg RB, Pa-
✔
34. Cottraux J, Bouvard MA, Milliery M. Combining pharmacotherapy with
cognitive-behavioral interventions for obsessive-compulsive disorder.
gano M, et al. Influence of psychiatric comorbidity on recovery and Cogn Behav Ther. 2005;34:185-92.
recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia, and panic
disorder: a 12-year prospective study. Am J Psychiatry. 2005;162:
✔
35. McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF, Lee NC, Heninger GR,
Price LH. Haloperidol addition in fluvoxamine-refractory obsessive-
1179-87. compulsive disorder. A double-blind, placebo-controlled study in pa-
✔
15. Swoboda H, Amering M, Windhaber J, Katschnig H. The long-term tients with and without tics. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:302-8.
course of panic disorder –an 11 year follow-up. J Anxiety Disord. 2003;
17:223-32.
✔
36. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, Coric V, Bracken
MB, Leckman JF. A systematic review: antipsychotic augmentation with
✔
16. Compton WM III, Cottler LB, Jacobs JL, Ben-Abdallah A, Spitznagel
EL. The role of psychiatric disorders in predicting drug dependence tre-
treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry.
2006;11:622-32.

✔
17.
atment outcomes. Am J Psychiatry. 2003;160:890-5.
Katerndahl D. Panic and plaques: panic disorder and coronary artery
✔
37. Tass P, Klosterkotter J, Schneider F, Lenartz D, Koulousakis A, Sturm
V. Obsessive-compulsive disorder: development of demand-controlled
disease in patients with chest pain. J Am Board Fam Pract. 2004;17: deep brain stimulation with methods from stochastic phase resetting.
114-26. Neuropsychopharmacology. 2003;28:S27-34.

5420 Medicine. 2007;9(84):5414-5420