ANEMIA APLÁSICA

El término anemia aplásica suele implicar una panhipoplasia de la médula ósea con
leucopenia y trombocitopenia asociadas. En cambio, la aplasia pura de eritrocitos se
limita a la línea celular eritroide. Aunque ambos trastornos son infrecuentes, la anemia
aplásica es más común.

Etiología

La anemia aplásica verdadera (más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes) es

idiopática casi en la mitad de los casos. Las causas reconocidas son sustancias
químicas (p. ej., benceno, arsénico inorgánico), radiación y fármacos (p. ej.,
antineoplásicos, antibióticos, AINE, anticonvulsivos, acetazolamida, sales de oro,
penicilamina, quinacrina). Se desconoce el mecanismo, pero la hipersensibilidad
selectiva (quizá genética) parece ser la base.

La anemia de Fanconi es una forma familiar muy rara de anemia aplásica, con
anormalidades óseas, microcefalia, hipogonadismo y pigmentación marrón de la piel.
Afecta a niños con cromosomas anormales. A menudo, la anemia de Fanconi no se
manifiesta hasta que sobreviene alguna enfermedad (en especial, una infección o un
trastorno inflamatorio agudo) y causa citopenias periféricas. Al resolverse la
enfermedad desencadenante, los valores periféricos se normalizan pese a la
reducción de la masa medular.

La aplasia pura de eritrocitos puede ser aguda y reversible. La eritroblastopenia

aguda es una breve desaparición de precursores de los eritrocitos de la médula ósea
durante diversas enfermedades virales agudas (en particular, infección por parvovirus
humano), especialmente en niños. La anemia persiste más que la infección aguda. La
aplasia pura de eritrocitos crónica se ha asociado con trastornos hemolíticos, timomas
y mecanismos autoinmunitarios, y menos a menudo, con fármacos (p. ej.,
tranquilizantes, anticonvulsivos), tóxicos (fosfatos orgánicos), deficiencia de riboflavina
y leucemia linfocítica crónica. Una forma congénita rara, la anemia de Diamond-
Blackfan, suele aparecer durante la lactancia, pero también se ha comunicado en la
adultez. La anemia de Diamond-Blackfan se asocia con anormalidades óseas de los
pulgares o los dedos, y talla baja.

Signos y síntomas

El comienzo de la anemia aplásica suele ser insidioso, a menudo semanas o meses

después de la exposición a un tóxico, pero a veces es agudo. Los signos varían con la
gravedad de la pancitopenia. Por lo general, los síntomas y signos de anemia (p. ej.,
palidez) son intensos.

La trombocitopenia grave puede causar petequias, equimosis y hemorragia gingival,

conjuntival o de otros tejidos. La agranulocitosis suele provocar infecciones
potencialmente fatales. No hay esplenomegalia, a menos que sea inducida por
hemosiderosis transfusional. En general, los síntomas de aplasia pura de los eritrocitos
son más leves y se relacionan con el grado de anemia o con el trastorno subyacente.

Diagnóstico

 Hemograma completo
 Examen de médula ósea

Se sospecha anemia aplásica en pacientes, en particular jóvenes, con pancitopenia (p.

ej., leucocitos < 1.500/μL, plaquetas < 50.000/μL). Se sospecha una aplasia pura de
eritrocitos (incluida la anemia de Diamond-Blackfan) en pacientes con anormalidades
óseas y anemia normocítica, pero recuentos normales de leucocitos y plaquetas. Si se
presume uno u otro diagnóstico, se practica examen de la médula ósea.

En la anemia aplásica, los eritrocitos son normocíticos-normocrómicos (en ocasiones,

marginalmente macrocíticos). La reducción del recuento leucocitario se produce, sobre
todo, en los granulocitos. A menudo, las plaquetas están bien por debajo de
50.000/μL. Hay disminución o ausencia de reticulocitos. Se observa aumento del hierro
sérico. La médula ósea es acelular. En la aplasia pura de eritrocitos, hay anemia
normocítica, reticulocitopenia y aumento del hierro sérico, pero los recuentos de
leucocitos y plaquetas son normales. La celularidad y la maduración de la médula
ósea pueden ser normales, excepto por la ausencia de precursores eritroides.

Tratamiento

 Globulina antitimocítica equina, corticoides y ciclosporina

 En ocasiones, trasplante de células hematopoyéticas
 En ocasiones, citocinas
 En ocasiones, cirugía en la aplasia eritrocítica asociada a timoma

En la anemia aplásica, el tratamiento de elección es la globulina antitimocítica equina

(ATG) en dosis de 10 a 20 mg/kg diluidos en 500 mL de solución salina e infundidos
por vía IV en 4-6 horas 1 vez al día durante 10 días consecutivos. También se indican
esquemas más cortos. Alrededor del 60% de los pacientes responden a la ATG.
Puede haber reacciones alérgicas y enfermedad del suero; algunos especialistas
propugnan pruebas cutáneas (para detectar alergia al suero equino) y corticoides
concomitantes (prednisona 40 mg/m2 VO 1 vez al día a partir del día 7 durante 10 días
o hasta que remitan los síntomas). La ciclosporina (5-10 mg/kg VO 1 vez al día) es tan
eficaz como la ATG e induce respuestas en alrededor del 50% de los pacientes que no
responden a la ATG, lo que sugiere que su mecanismo de acción es diferente. La ATG
y la ciclosporina combinadas también son eficaces. Si la anemia aplásica es muy
grave o no responde a ATG y ciclosporina, puede ser eficaz el trasplante de médula
ósea o el tratamiento con citocinas (eritropoyetina, factor estimulante de la colonia de
granulocitos o factor estimulante de la colonia de macrófagos).

El trasplante de células madre hematopoyéticas puede ayudar a los pacientes más

jóvenes (en particular, aquellos < 30), pero requiere un gemelo idéntico o un hermano
HLA-compatible. En el momento del diagnóstico, se evalúa la compatibilidad HLA de
los hermanos. Como las transfusiones plantean un riesgo para el trasplante ulterior,
sólo se usan derivados hemáticos cuando es esencial.

La aplasia pura de eritrocitos se ha tratado de manera exitosa con inmunosupresores

(prednisona, ciclosporina o ciclofosfamida), en especial cuando se sospecha un
mecanismo autoinmunitario. Como los pacientes con aplasia pura de eritrocitos
asociada a timoma mejoran después de la timectomía, se realiza TC para investigar la
presencia de una lesión de este tipo y se considera cirugía.