FORMULARIODELPACIENTE

Fecha tentativa de cirugía: Mes: Febrero Día: 21 Año: 2021

INFORMACIÓN PERSONAL

Nombres y apellidos: Paula Valentina Buitrago

Fecha de nacimiento: 19 de Febrero de 1998 Pasaporte / ID: NO
Profesión: Psicóloga Celular/WhatsApp: 3155186378
Email: paulabuitrago.poli@gmail.com
Ciudad y país de residencia: Colombia Bogotá DC Dirección: Carrera 57 # 129-71
País donde nació: Colombia EPS: Sanitas

INFORMACIÓN MÉDICA

Altura: 1.63 Peso: 68

¿Toma algún medicamento con prescripción médica?: Sí No X

Enumere los medicamentos que está tomando actualmente

Incluya suplementos y vitaminas.
1.Ninguno 4.
2. 5.
3. 6.
Describa todas las cirugías anteriormente realizadas con fecha:
1. Bichectomia Fecha: 10 de septiembre de 2019
2. Fecha:
3. Fecha:
¿Alguna enfermedad importante personal?: ¿Alguna enfermedad importante familiar?:
1. Enfermedad en los ojos (Ojo perezoso) 1. Diabetes
2. 2. Hipertensión
3. 3. Cardiopatías y flebitis
¿Usted o su familia han sufrido de problemas de coagulación como trombos o hematomas?
NO _

¿Tiene alguna alergia a medicamentos? Por favor enumerarlos

1. Penicilina 3.
2. 4.
Número de embarazos: Ninguno Natural: Cesárea: Abortos:
Fecha de embarazos: 1. 2. 3. 4.
¿Practica alguna actividad física? ¿Con qué frecuencia?

Cardio

¿Ha estado hospitalizado(a) por algún motivo? Si No X

¿Porqué? Nunca

¿Acepta transfusión de sangre si fuera necesario? Si X No

¿Toma Bebidas Alcohólicas? Si X No ¿Con qué frecuencia? No muy seguido, 1 vez al mes
¿Fuma?: Sí X No ¿Cuántos fuma en el día? 4
¿Consume drogas psicoactivas? Si No X Mencione cuáles son y con qué frecuencia

¿QUÉ PROCEDIMIENTO DESEA REALIZARSE?

Es importante contar con fotos de su cuerpo y de las áreas de su

interés a tratar, (puede ser en ropa interior o en vestido de baño. Fotos de
frente, espalda, perfil derecho, perfil izquierdo)por favor enviarlas
junto con el
hello@alfredohoyos.com
pacientes@alfredohoyos.com

Manifiesto que no he ocultado información acerca de antecedentes clínicos, médicos o enfermedades

padecidas en mí o en mi familia.
 CONSENTIMIENTO PARA LA RECOLECCIÓN Y TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

(nombre), (número de identificación – Pasaporte, C.C., Número de

matrícula de conducción) autoriza que sus datos personales, aportados en la presente autorización para su tratamiento y
contenidos en los soportes que en su caso se anexen, serán tratados por ALFREDO HOYOS con las finalidades previstas
expresamente en la Política de Tratamiento de Datos Personales disponible en www.alfredohoyos.com

Si autoriza el uso de sus datos personales marque una X en la siguiente casilla

Adicionalmente, se le informa que Usted no se encuentra obligado a dar respuesta a las preguntas que se le formulen o a
autorizar el tratamiento de datos personales de carácter sensible, tales como, fotografías, huellas dactilares, información
relativa a su salud, entre otros, de conformidad con lo establecido en los artículos 5 y 6 de la Ley 1581 de 2012.

Si autoriza el tratamiento de sus datos personales sensibles, marque una X en la siguiente casilla

En todo caso se le informa que, para garantizar el pleno ejercicio de sus derechos de acceso, actualización, rectificación,
eliminación o supresión de sus datos personales, así como la revocatoria de su autorización, cuando proceda, ALFREDO
HOYOS ha dispuesto de un sistema de CPR (Consultas, Peticiones y Reclamos) para que, en su calidad de titular de la
información personal, remita solicitudes de forma escrita, acompañada de una copia de su documento de identificación por
medio de los siguientes canales de comunicación dispuestos para ello: i) Dirección física: Cra. 15 # 83-33 Consultorio 304 en
Bogotá
D.C. ii) Correo electrónico: gerencia@alfredohoyos.com, todo lo cual se notifica en cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 1581
de 2012, sus decretos reglamentarios y nuestra Política de Tratamiento de Información Personal que podrá encontrar en
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