Fecha: _____________ Hora:________

Apellido Paterno:________________________________ Apellido Materno:_________________________ Nombre (s):_______________________________

Edad:_______________________

Dirección:

Calle:_____________________________________________Colonia:________________________________ Código Postal:_________________

Municipio/Alcaldía:________________________________ Estado:___________________________ Localidad/Población:

Unidad Médica : _____________________________________________________________

RFC:______________________________________ CURP:_________________________________
Estado de nacimiento: ______________________________

No. Expediente:______________________
Sexo:_____________________________

Modo de transporte:__________________________
Categoría:_______________________________
Puesto: ____________________________
Nombre del procedimiento a realizar: EXAMEN PSICOFÍSICO INTEGRAL

El médico me ha explicado satisfactoriamente y he comprendido en su totalidad el procedimiento que me será practicado en el domicilio mencionado, por lo que
otorgo mi consentimiento para someterme al Examen Psicofísico Integral y a los procedimientos complementarios que se mencionan de forma enunciativa más no
limitativa (grupo sanguíneo, examen general de orina, biometría hemática completa, perfil genético, perfil de lípidos, etc.), que sean necesarios o convenientes
durante el examen.

Así mismo, comprendo que debido a las facultades que me confiere mi Licencia Federal o Libreta de Mar, otorgo mi consentimiento para que se me practique el
Examen Médico en Operación y sus exámenes complementarios (glucemia capilar, hemoglobina glucosilada, examen toxicológico, entre otros) durante mi jornada
laboral, y en caso de verme involucrado en un accidente grave para que me sea tomado muestras para examen toxicológico, con fines de investigar las causas de
este relacionadas con el factor humano.

Comparezco ante la Dirección General de Protección y Medicina Preventiva en el Transporte de la Secretaría de Comunicaciones y Transportes y declaro, bajo
protesta de decir verdad, que la información manifestada en la práctica del procedimiento es cierta, completa y precisa, así como los datos médicos referentes a mi
historia personal, familiar y hereditaria. Tengo pleno conocimiento de que se considerará causa de No Aptitud Psicofísica el faltar a la verdad durante la práctica del
procedimiento como lo indica el Artículo Noveno de los Requisitos Médicos relativos al personal técnico ferroviario y del autotransporte público federal y el Artículo
Decimo de los Requisitos Médicos relativos al personal técnico aeronáutico y marítimo. Además, manifiesto que conozco y entiendo la sanción establecida en el
Artículo 247 Fracción I del Código Penal; “Se impondrán de cuatro a ocho años de prisión y de cien a trescientos días multa: I.- Al que interrogado por alguna
autoridad pública distinta de la judicial en ejercicio de sus funciones o con motivo de ellas, faltare a la verdad”.

__________________________________________
BIOMÉTRICOS Nombre y firma del usuario
USUARIO Otorgo mi consentimiento

Del dedo pulgar derecho o

del contralateral en
ausencia de aquel
____________________________________________________________

Nombre y firma del médico responsable

Lo anterior con fundamento en el artículo 4to párrafo cuarto y 16 de la Constitución Política Mexicana; artículos 2 fracción VII, 3 fracciones IX, XVI, XIX y XXI, 96 y
163 de la Ley General de Salud; Norma Oficial Mexicana NOM 024-SSA3-2012, Sistemas de información de registro electrónico para la salud. Intercambio de
información en salud; Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico; artículos 3 Fracción II, 13 Fracciones IV y V, 14 Fracción I y 18 Fracción
II de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental; artículos 3 Fracciones IV, V y VI, 6, 7, 8 y 9 de la Ley Federal de Protección
de Datos Personales en Posesión de los Particulares; artículos 2, 9 y 10 del Reglamento del Servicio de Medicina Preventiva en el Transporte; artículo Noveno de
los Requisitos Médicos relativos al personal técnico ferroviario y del autotransporte público federal y el artículo Decimo de los Requisitos Médicos relativos al personal
técnico aeronáutico y marítimo
 DIRECCIÓN GENERAL DE PROTECCIÓN Y MEDICINA PREVENTIVA EN EL TRANSPORTE

DECLARACION DE SALUD

Lugar y fecha en que se declara:

Nombre:

Bajo protesta de decir verdad, comparezco ante la Dirección General de Protección y Medicina Preventiva en el Transporte de la Secretaría de Comunicaciones y Transportes, y
manifiesto que toda la información declarada en el examen psicofísico integral es verídica a mi mejor saber. De igual forma declaro encontrarme apercibido de que aquel que
interrogado por autoridad pública distinta de la judicial (en ejercicio de sus funciones o con motivo de ellas) faltare a la verdad, se hace acreedor a una pena de dos a seis años de
prisión y de cien a trescientos días multa, así como que el faltar a la verdad durante la práctica de los exámenes médicos regulados por el Reglamento del Servicio de Medicina
Preventiva en el Transporte es causal para la emisión de un dictamen de no aptitud psicofísica, de conformidad con el artículo 247 fracción I del Código Penal Federal y de los
requisitos Médicos relativos al personal de los diversos modos de transporte, respectivamente.

FAVOR DE COLOCAR UNA

X EN LA OPCIÓN QUE
CONSIDERE ADECUADA:
COMENTARIO ADICIONAL:
1 SI NO ¿Padece dolores de cabeza frecuentes o muy intensos?
2 SI NO ¿Padece de mareos o desmayos frecuentes?
3 SI NO ¿Ha presentado pérdida del estado de conciencia por cualquier razón?
4 SI NO ¿Tiene problemas para ver?
5 SI NO ¿Usa lentes o anteojos?
6 SI NO ¿Le han practicado alguna cirugía en los ojos?
7 SI NO ¿Ha tenido problemas de oídos?
8 SI NO ¿Ha padecido vértigo o mareos frecuentes?
9 SI NO ¿Sufre alergias a ropa, alimentos o medicinas?
10 SI NO ¿Padece alguna enfermedad de bronquios o pulmones?
11 SI NO ¿Le han diagnosticado asma en los últimos 6 meses?
12 SI NO ¿Le han diagnosticado alguna vez tuberculosis?
13 SI NO ¿Sabe si padece de alguna enfermedad del corazón?
14 SI NO ¿Padece presión sanguínea alta o baja?
15 SI NO ¿Sufre de enfermedades del estómago, hígado o intestinos?
16 SI NO ¿Sabe si tiene piedras en el riñón o sangre en la orina?
17 SI NO ¿Sabe si padece de azúcar en la sangre o diabetes?
18 SI NO ¿Utiliza inyecciones de insulina para controlar la diabetes?
19 SI NO ¿Utiliza medicamentos para controlar el azúcar en la sangre?
20 SI NO ¿Padece o ha padecido de epilepsia, convulsiones o parálisis?
21 SI NO ¿Padece de enfermedades mentales, depresión o ansiedad?
22 SI NO ¿Ha intentado suicidarse alguna vez?
23 SI NO ¿Utiliza drogas de abuso como mariguana, cocaína, etc.?
24 SI NO ¿Ha tenido resultados positivos en alguna prueba de drogas o ha utilizado
alguna

25 SI NO ¿Consume alcohol frecuentemente?

26 SI NO ¿Presenta dificultad para caminar, mover sus brazos o manos?
27 SI NO ¿Ha estado hospitalizado?
28 SI NO ¿Actualmente toma algún medicamento?
29 SI NO ¿Ha sufrido lesiones graves, lo han operado alguna vez?
30 SI NO ¿Tiene alguna amputación?
31 SI NO ¿Ha padecido alguna otra enfermedad no enlistada aquí: cáncer, etc.?

32 SI NO ¿Se ha accidentado durante el desempeño de sus funciones?

Nombre y firma de aceptación del

Apellido paterno, materno y nombre (s)
NOMBRE

NUM EXPEDIENTE

EDAD

TELEFONO

CORREO

PESO TALLA

DIABETICO SI NO ANTIGÜEDAD

HTA SI NO ANTIGÜEDAD

USA LENTES SI NO

ALERGIA SI NO ¿A QUE?

CIRUGIA SI NO CUAL Y TIEMPO

PROB CARDIACO SI NO CUAL Y TIEMPO