ORDEN N°: A290594

FECHA DE
AUTORIZACION: 3/11/2020
ORDEN DE SERVICIO EXTERNO
CONTRATO RED EXTERNA
87-5-20074-19
68 37
RODRIGUE
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR Z
CODIGO: 890701718-7 #¡REF!
NOMBRE: LIBANO: HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E
TELEFONO
DIRECCION: Calle 4 # 10-51 Líbano 2564755
:
DEPARTAMENTO: TOLIMA CIUDAD: LIBANO

DATOS DEL PACIENTE

DOCUMENTO DE 1104699885 TIPO: TI
NOMBRE: LUISA MARIANA CASAS TORO CASAS
FECHA NACIMIENTO: 9/03/2007 EDAD: 14 años TORO
TELEFONO
DIRECCIÓN ***
**** :
DEPARTAMENTO: TOLIMA MUNICIPIO: LIBANO

SERVICIO AUTORIZADO
FECHA SOLICITUD: 3/11/2020 0:00
CONCEPTO SERVICIO: 0
CUPS: 890307 CANTIDAD: 0
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR OPTOMETRIA +
DETALLE: Incluye: EVALUACION Y AJUSTE DE LA AYUDA VISUAL (ANTEOJOS,
LENTES DE CONTACTO, AYUDAS DE BAJA VISIÓN) PRESCRITA EN LA
MOTIVO: SE AUTORIZA CONSULTA CONTROL OPTOMETRIA

PROFESIONAL QUE SOLICITA

0
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: REGISTRO 73661
NOMBRE: JAVIER SANTAMARIA
UNIDAD: ARSAN DETOL-USP
DEPARTAMENTO: MEDICO SERVICIO: OPTOMETRIA

OBSERVACION
0
Toda autorización esta sujeta a auditoría médica.
Autorizción válida por 90 días calendario.

DR SANDRA CRUZ MEDICO

AUDITOR DE REFERENCIA CONTRA
QUIEN ELABORA : MEDICO EILLEN
DIAGO
"HUMANISMO Y CALIDAD CAMINO A LA EXCELENCIA EN LA SANIDAD POLICIAL"
ARSAN DETOL USP
Direccion
Teléfonos
E-mail S/D

Fecha impresión: 3/11/2020