Autorizaciones

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES Código:
Dirección General de Sanidad Militar Proceso:
Vigente a partir de: Página 1 de 1

Fecha generación: 11/06/2020 15:51:43

AUTORIZACIONES

NÚMERO DE AUTORIZACIÓN:AUT-2020-06-963288 FECHA SOLICITUD: 6/10/20 11:18 AM

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: SANTIAGO CASTIBLANCO MARTINEZ DOCUMENTO: 1025067774

MUNICIPIO: PUERTO SALGAR DEPARTAMENTO: CUNDINAMARCA
NOMBRE ENTIDAD: ESTABLECIMIENTO DE SANIDAD MILITAR 5117 BASE AEREA CODIGO ESM O UPGD: 255728511782
COBERTURA EN SALUD: No registra ESTADO: Activo
GRADO: AE FUERZA: FAC
REGIONAL: CENTRO

INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN

MÉDICO TRATANTE: HAROLD HUMBERTO DUSSAN ROJAS ORIGEN: Enfermedad general

ESPECIALIDAD QUE REMITE: Pediatría - SSFM
ACEPTACIÓN: No registra

DIAGNÓSTICOS
CÓDIGO DESCRIPCIÓN TIPO DIAGNÓSTICO
H527 TRASTORNO DE LA REFRACCION, NO ESPECIFICADO Impresión Diagnóstica
ENTIDAD PRESTADORA DEL SERVICIO
EPS/IPS DESTINO: NORMA LIDIA BARRERA PARAMO CODIGO ESM O UPGD: 1738000903-01
NÚMERO DE CONTRATO: 016-DISAN-FAC-CACOM 1-ESM 255728511782-2020
DIRECCIÓN: CALLE 12 Nº 3-28 CON 105 TELÉFONO: 8577551
DEPARTAMENTO: CALDAS MUNICIPIO: LA DORADA

SERVICIOS AUTORIZADOS
NÚMERO DE PRÓXIMA
DESCRIPCIÓN CUPS CÓDIGO ESPECIALIDAD CANTIDAD ESTADO
AUTORIZACIÓN VALORACIÓN
AUT-2020-06-963288 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR 890307 Optometría - SSFM 1 Autorizado 1 Mes
OPTOMETRÍA
OBSERVACIÓN: SOLICITUD APROBADA JEFSA FAC
OBSERVACIÓN SOLICITUD: SANTIAGO CON DX ANOTADO.
- CITA CON OPTOMETRIA
- CITA PEDIATRIA EN 2 MESES.
FECHA DE VENCIMIENTO: 07/12/2020

AUTORIZADA POR:

YUDI ANGELICA JIMENEZ DELGADO

1075653260
NÚMERO DE PRORROGAS: 0

Esta autorización tiene una vigencia de 180 dias a partir de la fecha de expedicion. Vence: 07/12/2020