AUDITORÍA DE LA CALIDAD I

ACTIVIDAD DEL EJE 4

CATHERINE OROZCO SANABRIA

LOREN MELISA ORTIZ DELGADO

MANUEL ALEJANDRO OSPINO VELASQUEZ
FRANCY MILEIDY PALACIOS MOSQUERA

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y EL DEPORTE

ESPECIALIZACION EN AUDITORIA EN SALUD

COLOMBIA

2020
 AUDITORÍA DE LA CALIDAD I

ACTIVIDAD DEL EJE 4

CATHERINE OROZCO SANABRIA

LOREN MELISA ORTIZ DELGADO

MANUEL ALEJANDRO OSPINO VELASQUEZ
FRANCY MILEIDY PALACIOS MOSQUERA

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA

PROFESOR:

ERIKA BIBIANA RODRÍGUEZ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y EL DEPORTE

ESPECIALIZACION EN AUDITORIA EN SALUD

COLOMBIA

2020
 INTRODUCCION

La auditoría es una actividad importante para medir los procesos y estimar los
resultados de la misma, una vez se han establecido los parámetros con los que
cuenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

De acuerdo con las definiciones del Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de

la Calidad de la Atención en Salud, la auditoría de servicios de salud, en
cualquiera de sus modalidades o de sus formas de expresión, se entiende y tiene
sentido únicamente en función del mejoramiento de la calidad de las
organizaciones y en el cumplimiento de la promesa de promover, atender y
garantizar la atención en salud de sus Afiliados.

Es por tal razón, que la auditoría administrativa se hace necesaria para conocer la
eficiencia y la eficacia del desempeño de las organizaciones y empresas.

Se reconoce que la auditoria está enfocada al cumplimiento de la planeación,

organización, dirección, coordinación, y control considerando también las
características del sistema de la empresa que influye en su aplicación y desarrollo
(Ministerio de Salud, 2001).

El proceso de auditoría en relación con las EPS, es un proceso que incorpora la

evaluación y seguimiento mensual por parte del auditor de cada EPS-S y por parte
de las instituciones, a la adopción de medidas tendientes a corregir las
desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos
y a mantener las condiciones de mejora realizadas, incluidos los que resulten de la
definición de planes de mejoramiento.

Teniendo en cuenta la Ley 1438 de 2011, la resolución 2003 de 2014 y el decreto

1011 de 2006, se realiza seguimiento a los procesos de afiliación, el reporte de
novedades, la garantía al acceso a los servicios, la red contratada para la
prestación de servicios de salud, el suministro de medicamentos, el pago a la red
prestadora, la satisfacción de los usuarios, la oportunidad en la prestación de los
servicios, la prestación de servicios de promoción y prevención y demás
obligaciones establecidas en la normatividad vigente (Circular 18, 2015).
CUÁLES SON LAS FUNCIONES QUE DEBE CUMPLIR UNA EPS FRENTE AL
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD EN SALUD, CON EL
FIN DE DEFINIR EL ALCANCE DEL PLAN DE AUDITORÍA.

Como habla el documento técnico “Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención en Salud (2007)” la auditoria debe centrarse en procesos
que son prioritarios para el Sistema como son:

Seguimiento de la Red de Prestadores

Las EAPB deberán definir, desarrollar y evaluar las acciones de auditoría en los
niveles de autocontrol y auditoría interna y las acciones preventivas, de
seguimiento y coyunturales que permitan a la organización conocer su desempeño
y contribuir al cumplimiento de calidad esperada para el sistema en relación con:

• la suficiencia de la red de prestadores de servicios de salud,

• el sistema de referencia y contrarreferencia y

• el estado de habilitación de las IPS y profesionales independientes que integran

la red.[ CITATION Min07 \l 9226 ]

Y Atención al usuario

El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad tiene como fundamento el usuario,

motivo por el cual el establecer un mecanismo explícito, deliberado y sistemático
para evaluar la satisfacción del cliente con los procesos de atención en salud se
convierte en imperativo del sistema.

Mecanismos que deberán ser no sólo de tipo retrospectivo, como los sistemas de
quejas y reclamos, encuestas y entrevista de satisfacción que tienen como
objetivo principal conocer la percepción del usuario, posterior a recibir el servicio,
sino la implementación de aquellos que permitan conocer las necesidades y
expectativas que tienen los usuarios de los servicios a recibir. [ CITATION Min07 \l
9226 ]
DECIDA EN GRUPO UN NOMBRE SUPUESTO PARA LA EPS A LA CUAL LE
VAN A REALIZAR (HIPOTÉTICAMENTE) LA VISITA DE AUDITORÍA.

COMPARTA EPS

ELABORE EL PLAN DE VISITA DE AUDITORÍA, TENIENDO EN CUENTA LOS

SIGUIENTES ÍTEMS.

LUGAR Y FECHA.

Oficina COMPARTA EPS departamento del Choco

26 y 27 de noviembre de 2020

OBJETIVO GENERAL DE LA VISITA DE AUDITORÍA.

Realizar inspección y vigilancia a los diferentes componentes que integran la

gestión de las acciones de Salud Pública, Aseguramiento y Prestación de
Servicios en las EAPB del Departamento del Chocó, mediante acciones de
inspección y vigilancia tendientes a garantizar y fortalecer acciones de promoción
de la salud y prevención de la enfermedad.

OBJETIVO ESPECIFICO DE LA VISITA DE AUDITORIA

Realizar una auditoria en la EPS COMPARTA, en su red de prestadores y

atención al usuario, como parte del proceso permanente de cumplimiento de las
condiciones de habilitación técnico administrativas y científicas, para que esta
pueda ejercer las funciones del aseguramiento en salud y administrar los recursos
destinados para la atención de la población afiliada.
ASPECTOS A VERIFICAR EN LA VISITA DE AUDITORÍA (DE ACUERDO A LAS
FUNCIONES DE LA EPS FRENTE AL SOGC)

- RED PRESTADORA
- ATENCION AL USUARIO.

SOPORTES DOCUMENTALES INICIALES, NECESARIOS PARA LA VISITA DE

AUDITORÍA. aquí realice un listado de 5 a 10 documentos que debe alistar la EPS
para la auditoría (considerados importante para iniciar la visita de auditoría).

- Contratos con la red de servicios

- Auditoría realizada a la red de servicios
- Red de prestación de servicios
- Manual de referencia y contrarreferencia
- Encuesta de satisfacción
- Indicadores de calidad
- Bases de datos de los afiliados a EPS enviadas a la red (evidencias)
- Formularios para realización de trámites de servicios.
- Estrategia de desarrollos de tecnologías móviles.
- Evaluación detallada de los servicios y de la satisfacción de sus usuarios
FECHA ACTIVIDAD A RESPONSABLE AUDITOR A LUGAR HORA OBSERVACIONES
REALIZAR DE LA EPS CARGO
26/11/2020 Reunión de apertura. Fredy Montoya MANUEL Oficina EPS 8:00am- Ninguna
OSPINO COMPARTA 9:00am
26/12/2020 Componente de María Eugenia KATERINE Oficina EPS 9:00am- Ninguna
prestación de servicios Escobar OROZCO COMPARTA 10:00:am
de salud
26/11/2020 Componente de Dora Ramirez MELISA Oficina EPS 10:00am- Ninguna
aseguramiento. ORTIZ COMPARTA 12:00am
26/11/2020 ATENCION AL OBSERVACIONES
USUARIO.
26/11/2020 Políticas, procesos y María José Uran FRANCY Oficina EPS 2:00pm- La entidad cuenta con:
procedimientos de la MILEIDY COMPARTA 3:00pm Un sistema de atención al usuario que
entidad para la PALACIOS Y cumple con los objetivos definidos en la
atención al usuario MELISA habilitación.
por diferentes ORTIZ Tiene formularios para la realización de
canales. tramites y servicios a disposición de los
usuarios.
Utilizan los medios electrónicos para
gestionar certificaciones y constancias
garantizando la seguridad y privacidad de
los usuarios.
Tiene la estrategia de desarrollo de
tecnologías móviles.
Realizan la evaluación periódica de
satisfacción de los usuarios.
26/11/2020 Red de oficinas y Esperanza KATERINE Oficina EPS 3:00pm- Tienen una descripción detalla de la red
 puntos de atención al Montoya OROZCO COMPARTA 4:00pm de oficinas y de los puntos de atención al
usuario. usuario (presencial y virtual) donde se
ubican geográficamente y capacidad
instalada en detalle municipal.
Las oficinas cumplen con las
instrucciones de la superintendencia
nacional de salud.
Disponen de información electrónica,
presencial y telefónica de su red
prestadoras.
Usan la ventanilla única priorizada.
26/11/2020 Estrategias Carolina Mogollón MANUEL Oficina EPS 8:30am- Tienen:
multimodal y OSPINO COMPARTA 10:30am Línea nacional gratuita
continua de Disponibilidad permanente en página web
comunicación e y telefónica.
información al Información permanente de los puntos de
usuario atención y la red prestadora.
Realizan reportes:
Funcionamiento y evidencias de
actualizaciones.
Seguimientos periódicos de atención a los
usuarios.
Tiene cobertura de trámites y servicios.
Tiene herramientas para que los usuarios
conozcan los montos de la facturación en
su red hospitalaria.
27/11/2020 RED PRESTADORA OBSERVACIONES

27/11/2020 Red integral de Jessica Cardona FRANCY Oficina EPS 8:00am- presentan redes integrales de servicios de
prestadores de MILEIDY COMPARTA 12:00am salud habilitadas, en los términos
servicios de salud PALACIOS 2:00 pm – establecidos por el ministerio de salud y
6:00 pm protección social y la normativa del SOGC
en el departamento del choco.
CONCLUSIONES

- El sistema único de habilitación en las EPS y entidades adaptadas son muy

importantes para el SOGC porque sirven para medir el cumplimiento de las
condiciones de habilitación técnico, administrativas y científicas para que
estas puedan ejercer el aseguramiento en salud y administrar los recursos
a las poblaciones aseguradas.
- La habilitación dentro de las EPS y las entidades adaptadas no es muy
diferente a la habilitación de las IPS pues lo que principalmente se busca es
que estas entidades cumplan con unas condiciones mínimas o básicas para
operar el aseguramiento que es la responsabilidad o la competencia del
plan de estas entidades, ofrecer salud a sus afiliados.
- Como auditores es importante conocer los principios de la habilitación, los
decretos y resoluciones que marcan las pautas en la autorización,
habilitación y permanencia de estas instituciones en el SGSSS, para que
podamos ayudar a una mejora continua en sus procesos para que estas
puedan ofertar cada vez más servicios de buena calidad, humanizados,
pertinentes, seguros y oportunos.
- De nosotros los auditores depende que el día de mañana exista una buena
comunicación entre las EPS E IPS, para que haya un ganar – ganar entre
ambas partes y para que los afiliados sean los principales ganadores, pues
tendrán una atención más integral y con mejores estándares de calidad.
BIBLIOGRAFÍA

Ministerio de la Protección Social, ,. P. (2007). Sistema Obligatorio de Garantía de

Calidad. Obtenido de Pautas de Auditoría para el mejoramiento de la
calidad en salud :
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/pa
utas-auditoria-mejoramiento-calidad-atencion-en-salud.pdf