NEGOCIACIÓN EN CUENTAS MÉDICAS

Rosy Dayan Rojas Gómez

Adriana Carolina Vallejo Riascos

Andrea Estefanía Victoria Gallego

Margaret Lucia Zuluaga Manrique 

   

Fundación Universitaria del Área Andina, Especialización en Auditoria en Salud  

Cuentas Médicas y Conciliaciones

  

Docente: Erika Bibiana Rodríguez

 Marzo 22, 2021

 Introducción

Las estrategias de negociación son herramientas para disminuir conflictos o para

intercambiar bienes y servicios, que permiten llegar al mejor acuerdo posible entre ambas
partes. Una negociación no solo se trata de dinero, durante este proceso se crean relaciones
de solidaridad y confianza entre dos partes interesadas que seguramente tendrán
negociaciones frecuentes a largo plazo (Parra, Santiago, Murillo & Atonal, 2010).

Por lo anterior una estrategia de negociación exitosa requiere manejar el desarrollo del
ambiente social del grupo de personas, con la finalidad de tener presente los límites que no
pueden pasarse (Parra, Santiago, Murillo & Atonal, 2010). En una negociación es
importante el lenguaje corporal, la forma de expresarse, el tono de voz empleado, etc. El
negociador debe contar con un conjunto de habilidades para manejar la situación, sobre
todo en los momentos de adversidad o confrontación.

Este documento plasma por medio de una situación hipotética las dos tácticas de
negociación más empleadas en salud: Ganar- Ganar y Ganar-Perder. 
 Objetivos

General:
Desarrollar un modelo de negociación y conciliación entre una Empresa Promotora de
Salud (EPS) y una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS).

Específicos
1. Explicar por medio de un caso clínico hipotético las posibles negociaciones entre una
IPS y una EPS ante una glosa médica por pertinencia interpuesta por esta última.

2. Identificar las principales características de los modelos de negociación Gana-Gana y

Gana-Pierde, por medio de un cuadro comparativo.

Presentar los resultados obtenidos de la conciliación entre ambas partes por medio de
una representación gráfica.
 Negociación en cuentas médicas

Estrategia “ganar-ganar”: Esta estrategia radica en proyectar y llegar a un acuerdo que

resulte beneficioso para todas las partes implicadas. (Sánchez, n.d.)
Estrategia “ganar-perder”: Por medio de esta estrategia los implicados en el proceso de
negociación compiten entre sí. El intento de acuerdo satisface las necesidades y los
intereses del ganador en detrimento del perdedor. (Sánchez, n.d.)

Tabla 1. Cuadro comparativo de las principales estrategias de negociación:

Características Ganar-Ganar Ganar-Perder
Estrategia Cooperativa Competitiva
Meta Acuerdo Victoria
Relación Amistad, hay un ambiente más Rivalidad, se tienen más
cordial, basado en la confianza. diferencias y confrontaciones.
Posición  Flexible  Inflexible
Disponibilidad Dispuestos No dispuestos
para ceder
Beneficio Ambas partes Una de las partes
Fuente: propia

Caso clínico con la presentación de las estrategias de negociación:

Paciente masculino de 8 años con antecedente de displasia espondilocostal, quien

ingresa al servicio de urgencias con cuadro clínico de 3 días de evolución consistente en
fiebre, taquipnea y tos con expectoración purulenta. Al examen físico: regular estado
general FR: 32 rpm, FC: 102 lpm, T: 38,5 ºC, Saturación O2: 97 %. Se realiza auscultación
pulmonar; murmullo conservado, no sibilancias, crepitantes bases izquierdas. Se realizan
los siguientes paraclínicos: radiografía de tórax, hemograma, tomografía computarizada
(TAC) de tórax. Se establece como diagnóstico principal (J189) Neumonía sin especificar,
y como diagnóstico secundario (Q768) Otras malformaciones congénitas del tórax óseo,
esto según la CIE-10.

Posterior a esto, la EPS a la que se encuentra afiliada el paciente decide realizar una
glosa sobre la pertinencia de la realización de la TAC de tórax, argumentando que en
evolución medica no describen la justificación de la solicitud del estudio, el reporte de la
tomografía es normal y la EPS considera que por el resultado no se requiere este estudio y
con la descripción del examen físico no hay signos ni síntomas que sugieran la necesidad
de realizar el estudio.  A partir de ello se presentan las siguientes estrategias de negociación
para el pago por parte de la IPS y de la EPS, respectivamente.

Respuesta de cuentas medicas por pertinencia tac de tórax:  Se soporta la glosa con el
cuadro clínico del paciente y antecedes, si realizan inicialmente la RX de tórax, y en la cual
no es clara la imagen de consolidación neumónica; la EPS no puede basarse en los reportes
imagenológicos de un estudio para realizar glosas, si se solicita es porque el médico tratante
tiene sospecha de algún proceso infeccioso y requiere de este estudio para descartar algún
diagnóstico. Se trata de defender la descripción del cuadro clínico en la enfermedad actual
y teniendo en cuenta que la tomografía tiene mayor sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico de lesiones o alteración del parénquima pleural y pulmonar, que la radiografía.

Conciliación 
Propuesta de la conciliación de la IPS (gana -pierde)
La siguiente es la respuesta que da la IPS para soportar la toma de tac de tórax:
 La IPS plantea que se necesitaba la TAC porque el niño presenta deformidad de la caja
torácica y se requiere para descartar complicaciones asociadas a la neumonía.
 Es pertinente la solicitud del TAC de tórax, puesto que los rayos X necesitan una
alineación postural definida para la toma de la placa y la deformidad ósea congénita del
paciente no lo va a permitir y por ende podrían generar un mal diagnóstico.
 Se dará un descuento del 10 % en el valor de la TAC.
 Los diagnósticos de trabajo se encuentran consignados en la historia clínica y son
consistentes con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) 10, por lo cual
se avala la pertinencia de la imagenología realizada.
 El paciente fue el beneficiario con el estudio porque gracias a este se le realizo el
diagnóstico y recibió el tratamiento adecuado, a pesar que no esté justificado. 
 Se utilizó el recurso.
 La EPS se beneficia con la mejoría del paciente porque evita los re ingresos. 

Propuesta de la conciliación de la EPS (gana-gana)

La siguiente es la respuesta que da la EPS para soportar la toma de tac de tórax:
 La EPS plantea que no hay pertinencia de la TAC debido a que solo con la radiografía
era suficiente para realizar el diagnóstico de neumonía y no había en el examen físico
ningún hallazgo que sugiriera complicaciones. 
 Examen físico no dice nada, auscultación pulmonar normal, lectura radiografía normal,
estudio no está justificado, no está reportado, no hay pertinencia.
 El código consignado como Q768 no es exacto para la condición presentada por el
paciente.
 Para que ninguno de los dos pierda   se propone conciliación colaborativa 50-50%

Es de resaltar que siempre debe tenerse en cuenta cuáles son las barreras para una
adecuada cooperación entre las partes. Así pues, una vez identificado el problema se pasa a
la estrategia en que se intentará resolver.

De acuerdo a William Urey, académico y experto en negociación, pueden presentarse

hasta cinco tipo de obstáculos para que exista una correcta comunicación entre las partes: a)
la reacción que pueda tener el individuo al sentirse atacado cuando se le presenta un “no”
como respuesta, b) pueden generarse emociones negativas de las otras partes, c) una
posición inflexible ante una determinada propuesta, d) el descontento de la otra parte ante
la decisión tomada o la propuesta presentada, al no sentirse beneficiado por la misma; e) el
“poder” pues el ceder puede tener la connotación de derrota, si se pretende tener la última
palabra ante la situación (Codina, 2007).

Así pues, la negociación debe guiarse hacia un convenio duradero, el cual se basa en las
relaciones entre las partes. Por lo cual es importante que estas no sientan que se les ha
derrotado, es por ello que William Ury recomienda mostrar las ventajas del acuerdo, para
que exista una sensación de victoria, se hace énfasis en la satisfacción en ambas partes
(Codina, 2007).

Resultados:
En base a los soportes y a la conciliación realizada se determina que la IPS es quien gana
la conciliación con un porcentaje de 70%, pese a que la EPS presento sus argumentos arriba
mencionados. y debido al antecedente de deformidad congénita, se considera que la
solicitud es pertinente.
 Conclusiones

Todos los prestadores de servicios de salud deben contar con los departamentos de
facturación, glosas y auditoria de cuentas medicas que funcionen colaborativamente, con el
fin de impedir la perdida de recursos, esto dicho por dos vías principales: la falta de
conciliación entre los servicios prestadores y los cobrados, y por la interposición de glosas
u objeciones al pago por parte de los responsables de pago. 

Las glosas afectan directamente el margen de utilidad de una institución, por lo anterior
y en forma directa, la glosa aumenta el gasto administrativo de la organización.

Al realizar un análisis a cada una de las variables que intervienen en el pago oportuno  al
prestador, se puede ultimar que son muchos los cuestionamientos que se realizan, para que
las IPS presten un servicio con calidad, y es allí donde cobra un gran valor administrativo
la labor del auditor tanto en cuentas medicas como concurrente , con el fin de limitar los
errores antes del tramite de la cuenta ante el pagador y así evitar glosas y conciliaciones que
son en si un dilatación del pago oportuno del servicio en salud.
 Referencias

Codina, A. (2007, 10 agosto). Estrategia para negociar con personas obstinadas.

deGerencia.com. Disponible en:
https://degerencia.com/articulo/estrategia_para_negociar_con_personas_obstinadas/
. Fecha de consulta: 20 de abril de 2021.
Sánchez, B. (n.d.). Propongamos ELECTIVA CUENTAS MÉDICAS Y CONCILIACIONES.
Parra, J. B., Santiago, E., Murillo, M., & Atonal, C. (2010). Estrategia para negociaciones
exitosas. e-Gnosis, 8.