Construyamos un plan de auditoría

Alba Ruby Rojas

Carmen Rosa Rangel

Luz Adriana Vélez Mejía

Vanessa Rivera Quintero

Jhonny Cruz Riveros

Fundación Universitaria del Área Andina

Especialización Auditoria en Salud

Auditoría de la Calidad 1 Eje 4

Noviembre 2020

Introducción
 La Seguridad del Paciente es una prioridad de la atención en salud, por esto en el

área de hospitalización de la Fundación Hospital San José de Buga, se busca disminuir los

incidentes y eventos adversos, que son de preocupación y alerta sobre la existencia de una

atención insegura. La Seguridad del Paciente implica la evaluación permanente y proactiva

de los riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e implementar de manera

constante las barreras de seguridad necesarias, por lo tanto, es un componente clave de la

calidad y de obligatorio cumplimiento para todas las instituciones prestadoras de servicios

de salud y profesionales independientes. La seguridad del paciente pretende evitar los

incidentes y eventos adversos durante la atención en salud. Por ende, las instituciones

debemos trabajar en pro de una atención segura, donde todos ganamos tanto el usuario al

recibir la atención deseada, lo que conlleva a una estancia menor, como la institución la

cual ahorra costos al evitar glosas, demandas, menor utilización de medicamentos y horas

de profesionales, aumentando así credibilidad. El personal de una organización debe estar

comprometidos para trabajar todos en equipo para crear una cultura fuerte de seguridad del

paciente, con el fin de incentivar el reporte de los incidentes y eventos adversos para lograr

mejoras y evitar que se vuelvan a presentar.

También debe haber una constante capacitación en seguridad del paciente, el

manejo de medicamentos y dispositivos médicos, manejo de pacientes adultos con estancias

prolongadas para evitar las ulceras por presión. Como también el uso adecuado de los

Elementos de Protección Personal (EPP), medidas de bioseguridad, así con el lavado de

manos prevenir infecciones nosocomiales. Por ultimo en el área de hospitalización, el

servicio debe de contar con la dotación de un carro de paro que cuente con los

medicamentos requeridos de acuerdo a la norma establecida de calidad.

2
 Tabla de contenido

Introducción............................................................................................................................2

Plan de visitas de auditoria interna.........................................................................................5

Entidad y servicio a auditar.................................................................................................5

Fecha...................................................................................................................................5

Objetivo general de la visita de auditoria............................................................................5

Objetivos específicos de la visita de auditoria....................................................................5

Aspectos a verificar en la visita de auditoria Interna..........................................................6

A-SEGURIDAD EN LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE..................................6

B- MEDICAMENTOS...................................................................................................7

C-PREVENCIÓN DE CAÍDAS.....................................................................................8

D-PREVENCIÓN ÚLCERAS POR PRESIÓN.............................................................9

Soportes documentales iniciales necesarios para la auditoria...........................................11

Plan de actividades a desarrollar en la visita de auditoria.....................................................12

Informe de Auditoria.............................................................................................................14

Conclusiones.........................................................................................................................16

Bibliografía...........................................................................................................................18

4
 Plan de visitas de auditoria interna

Entidad y servicio a auditar

Fundación y Hospital San José, Hospitalización 2 piso

Fecha

14 de noviembre de 2020

Objetivo general de la visita de auditoria

Verificar el cumplimiento de los estándares que contribuyen a la calidad y seguridad

del paciente durante el proceso de atención para detectar desviaciones y recomendar

acciones de mejoramiento en el servicio de hospitalización segundo piso de la Fundación y

Hospital San José.

Objetivos específicos de la visita de auditoria

 Analizar el cumplimiento de los estándares de calidad presentes en el servicio a

auditar.

 Realizar una comparación entre la calidad esperada y la calidad observada

 Identificar falencias y desviaciones encontradas en el análisis de los estándares de

calidad del servicio auditado

 Formular acciones de mejoramiento teniendo en cuenta los resultados obtenidos

 Establecer el plan de Auditoria formulado de la visita realizada

Aspectos a verificar en la visita de auditoria Interna

AUDITORÍA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

Fecha: 14 noviembre 2020

Servicio: Hospitalización 2 piso Fundación Hospital San José

Carmen Rosa Rangel Luz Adriana Vélez Mejía      
Participantes Vanessa Rivera Quintero Alba Ruby Rojas      
REFERENCIA
OBSERVACIONES
Instrucciones para el diligenciar, marque con una (X)en la columna correspondiente NORMATIVA
Guia técnica 001
de marzo del 2010
" buenas prácticas
para la seguridad
del paciente.
Resolución 123 de
2012
Resolución 3100 de
2019
Guía para la
identificación del
SI NO NA   paciente.

Características
A-SEGURIDAD EN LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
1-Se asegura la correcta identificación desde el ingreso del paciente:
nombres y apellidos completos, el tipo de documento de identificación X El paciente no tiene
y el numero, la edad, alergias y otros riesgos de acuerdo a la norma.     identificado el riesgo
de alergia
2- El paciente está identificado: tablero o al pie de cama o camilla X    

6
3-El paciente cuenta con manilla de identificación completamente
diligenciada y las manillas de identificación de acuerdo al riesgo.   X  
4-Cuenta con guia de identificación del paciente y es socializada dos
veces al año con el personal.[CITATION Minsf2 \n \y \l 9226 ] X    

B- MEDICAMENTOS
1-Los medicamentos son almacenados y conservados según requerimiento,
garantizando seguridad para cada paciente, cajetines se encuentran limpios. X    
2-Los medicamentos conservan su rotulo e identifica: nombre del
medicamento, fecha de vencimiento vigente X    
3-En el servicio se dispone de nevera para conservación de medicamentos y se
encuentra limpia X    
4-La nevera cuenta con termohigometro para control de temperatura y La nevera
humedad y esta diligenciado su control diariamente.   X   Resolución 3100 de
5-Los medicamentos a administrar al paciente cumple en su planificación con cuenta con
2019
los correctos (medicamento, dosis, vía, hora, reconstitución, características y seguimiento de la
Estándar 5.1
diluciones) X     temperatura, pero se
Habilitación
encuentran unos días
6-Identifica alergias a medicamentos en los pacientes y esta se registra en sin diligenciar
historia clínica, kardex o lista de chequeo, cirugía segura e identificación de
necesidades del paciente. X    

7-Los medicamentos son administrados según planificación (30 minutos antes

o después de programado X    
8-Estan definidos y socializados los medicamentos de alto riesgo, pregunte a
un profesional o Auxiliar cuales conoce. X    
9-Se tiene definido e implementado el proceso de marcaje adicional de los
medicamentos de alto riesgo clínico para que sean fácilmente identificados por
el personal de enfermería. X    
10-Se cuenta con proceso para evitar errores asociados al uso de electrolitos
como el potasio, sodio, cloro, y calcio. X    
11-El rotulo de medicamento se encuentra completamente diligenciado con
nombre del paciente, nombre del medicamento en genérico, vía de
administración, hora, goteo en cc/hora o gotas minuto, dosis, dilución, nombre
del responsable. X    
12-Dispone de bandeja para la administración de medicamentos, conoce y
aplica el sistema de desinfección. X    

13-Los viales, multidosis conservan su rotulo original. Después de destapados

son rotulados de acuerdo a norma institucional (fecha apertura, hora, fecha de
vencimiento)[CITATION Minsf2 \n \y \l 9226 ] X    

C-PREVENCIÓN DE CAÍDAS
1-Identifica el riesgo de caída del paciente y rotula carpeta de historia clínica y No se evidencia en nota de Resolución 3100
en kardex de enfermería X     enfermería la educación de 2019
1-Previene el riesgo de caída colocando el paciente en camilla o cama con brindada al paciente sobre Estándar 2.3 -5.2
barandas X     los riesgos habilitación
3-Los baños o duchas de pacientes cuentan con soportes o pasamanos. X    
4-Las áreas donde se desplaza el paciente cuenta con buena iluminación, los
pasillos y áreas de circulación están libres de obstáculos. X    
5-Planifica los cuidados de enfermería para prevenir riesgo de caídas en los
pacientes. X    
6-Cuenta con los elementos de señalización preventiva de piso húmedo, según X    
necesidad

8
7-Los registros de enfermería describen claramente las condiciones de riesgo
de caída, prevención e información brindada al paciente.   X  
8-Cuenta con protocolo de prevención de caídas y se encuentra socializado
(dos veces al año)[CITATION Minsf2 \n \y \l 9226 ] X    

D-PREVENCIÓN ÚLCERAS POR PRESIÓN

1-Identifica el riesgo de ulcera por presión en los pacientes y rotula historia
clínica y Kardex de enfermería que contemple valoración de movilidad,
presencia de incontinencia, estado nutricional, alteración de la sensibilidad e
integridad de la piel. X    
2-Planea cuidados de enfermería para prevenir el riesgo de ulcera por Se realizan cambios de posición Resolución
presión (cambios de posición, higiene y lubricación de piel) X     al paciente, pero no son 3100 de 2019
registrados en nota de enfermería Estándar 5.2
3-Le realiza cambios de posición al paciente, son planificados en Kardex y o seguimiento. habilitación
son registrados en la historia clínica cuando se realizan.   X  
4-Cuenta con protocolo o guia de prevención de úlceras por presión y se
encuentra socializado (dos veces al año) [CITATION Minsf2 \n \y \l
9226 ] X    

E-BIOSEGURIDAD
Se evidencia mal Guia técnica 001 de marzo
1-Dispone de mascarillas simples y N95. X     desecho de los de 2010 " buenas prácticas
2-Utiliza los elementos de protección personal de acuerdo a la necesidad de X     residuos para la seguridad del
cada procedimiento hospitalarios paciente
3-Dispone de materiales e insumos quirúrgicos rotulados (identifica nombre Resolución 3100 de 2019
de producto, fecha de preparación, y vencimiento vigente) X    
4-Los insumos medico quirúrgicos son conservados en sitios destinados y
seguros y cubetas con tapa en buen estado) X    

5-Los insumos son desechados de acuerdo a la norma PGIRH   X  

6-Los guardianes se encuentran rotulados y son usados para descartar
material corto punzante y agujas sin capuchón. X    
7-Dispone de alcohol al 70% conserva su rotulo con fecha de vencimiento. X    

Resolución 2003 de 2014

Estándar 5.2 habilitación
5-Cuenta con lista de chequeo de lavado de manos o actas que detecten la
observación de los momentos del lavado de manos.[CITATION Orgsf \n \y
\l 9226 ] X      

Resolución
No se observa la guia de carro
3100 de 2019
de paro en sitio visible, no esta
Estándar 5.3
socializado con el personal
habilitación
3-Las cantidades de los medicamentos e insumos son congruentes con el
inventario del carro de paro X    

10
4-Los medicamentos e insumos tienen fecha de vencimiento vigente X    
5-Los medicamentos e insumos están marcados o semaforizados de acuerdo a
protocolo de vencimiento. X    
6-El carro de paro se encuentra limpio y en orden X    
7-El carro de paro cuenta con termohigometro y esta diligenciado
completamente el formato de control de temperatura y humedad. X    
8-Los medicamentos conservan su empaque original X    
9-Cuenta con desfibrilador y diligencia su control diario [CITATION
Min191 \n \y \l 9226 ] X    
Soportes documentales iniciales necesarios para la auditoria

 Guias médicas sobre los temas a auditar (lavado de manos, bioseguridad,

prevención de úlceras por presión, etc.)

 Protocolo de seguridad del paciente

 El 10% de las historias clínicas registradas en lo transcurrido del ultimo semestre

del presente año

 Política de calidad de la institución

 Muestras de las manillas utilizadas para la identificación de pacientes con riesgo de

caída

12
 Plan de actividades a desarrollar en la visita de auditoria

Fecha Actividad a realizar Responsable de la Auditor a cargo Lugar Duración Observaciones

IPS
3-11-20 Planeación del plan de Jefe de control interno Auditor interno Fundación 3 horas
auditoria donde se definen de la institución Hospital San
los objetivos, servicio a José
auditar, aspectos a
verificar en la auditoria,
limites para el desarrollo y
periodo de realización
4-11-20 Notificación al servicio a Jefe de control interno Auditor interno Hospitalización 2 1 hora
auditar y solicitud de los y jefe del servicio a piso Fundación
soportes documentales auditar Hospital San José
necesarios para la
auditoria
5-11-20 Diseño de formatos y Jefe de control interno Auditor interno Hospitalización 2 3 horas
encuestas para la piso Fundación
recolección de la Hospital San José
información
6-11-20 Reunión de apertura donde Auditores lideres del Auditor interno Hospitalización 2 1 hora
estarán los auditores proceso piso Fundación
encargados y las personas Hospital San José
que serán auditadas, se
revisan los objetivos y los
aspectos a verificar, se
 explica el tipo de
información que se va a
recolectar con los
informes. Se establece la
fecha de la reunión cierre
9-11-20 al Recolección y verificación Jefe de control interno Auditor interno Hospitalización 2 4 horas
14-11-20 de información piso Fundación
Hospital San José
17-11-20 Generación de hallazgos Auditores lideres del Auditor interno Hospitalización 2 4 horas
al 19-11- del proceso de auditoria, proceso piso Fundación
20 registro de las Hospital San José
conformidades y las no
conformidades, y
establecimiento de las
conclusiones finales
20-11-20 Reunión cierre y Auditores lideres del Auditor interno Hospitalización 2 1 hora
presentación del informe proceso piso Fundación
final de auditoria Hospital San José

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 Informe de Auditoria

PROCESO, AREA Y/O GARANTIA A LA CALIDAD DEL AREA HOSPITALIZACION, FECHA NOVIEMBRE
REQUISITOS HOSPITAL SAN JOSE BUGA INFORME 16 DE 2020
AUDITADOS
AUDITOR(ES) Carmen Rosa Rangel
Luz Adriana Vélez Mejía
Vanesa Rivera Quintero
Alba Ruby Rojas
OBJETIVO: ALCANCE:

 Realizar Auditoria interna al proceso de Calidad y Seguridad
del Paciente para revisar cumplimiento de requisitos en la
ejecución.
 Realizar seguimiento y medición de los procesos frente a las
políticas, objetivos, metas, requisitos.
 Identificar oportunidades de mejora.
ASPECTOS POSITIVOS (QUE Y PORQUE)
 La entidad cuenta con protocolos documentados
concernientes a la calidad y seguridad del paciente.
 El personal está comprometido con la organización en cuanto
a la cultura de seguridad del paciente.
 El servicio cuenta con la dotación que se requiere para
mitigar los riesgos en el paciente.
SUBPROCESO O AREA| PERIODO AUDITAR
SEGURIDAD DEL OCTUBRE DE 2020
PACIENTE Mayo a noviembre 2020
Cubre desde la generación de los procedimientos, verificación y
seguimiento hasta el archivo del informe.
Revisión de los procedimientos publicados en la Intranet
ASPECTOS POR MEJORAR (QUE Y PARA QUE)
 Se evidencia que se realizan los cambios de posición al
paciente, pero no son registrados en notas de enfermería
(estándar 5.2 habilitación)
 Identificar la alergia del paciente en la manilla de
identificación.
 Diligenciar diariamente la temperatura de la nevera en el
formato de seguimiento (Estándar 5.1 habilitación)
 Realizar registro en notas de enfermería sobre la educación de
riesgos durante la hospitalización (Estándar 2.3- 5.2
habilitación)
 Socializar la guía de residuos y desechos hospitalarios con el
personal.
 Socializar la guía de manejo de carro de paro con el personal
y dejar en lugar visible.

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 Conclusiones

 Los planes de auditoria interna en una organización son un proceso sistemático de

evaluación constante que permiten diagnosticar si se está cumpliendo con los

estándares de habilitación en calidad y seguridad del paciente en la institución.

 El evaluar periódicamente nuestra prestación de servicios permite establecer guias y

protocolos de seguimiento que nos ayudan a la mejora continua de la prestación de

servicios al paciente.

 El mejoramiento continuo de las instituciones en la atención de calidad y seguridad

siempre debe ir centrado en el usuario y en base a sus necesidades y así realizar los

ajustes necesarios que superen las expectativas de dichos clientes.

 La auditoria y el mejoramiento continuo crea en el personal de la institución una

cultura organizacional y el compromiso con la seguridad del paciente.

 Se debe tener conciencia de que los sistemas de atención en salud son sistemas de

alto riesgo, por lo tanto, deben analizarse permanentemente cuales han sido las

fallas que se han cometido y han culminado en un daño al paciente.

 La seguridad del paciente debe involucrar acciones hacia el paciente y la familia en

los temas de información para prevenir eventos adversos.

 Trabajar continuamente en equipo nos permite identificar y abordar las deficiencias

en la calidad y seguridad del paciente.

 Sensibilizar a los profesionales sobre la cultura de seguridad del paciente, usar

herramientas para la gestión de riesgos y promover el uso de prácticas seguras

contribuye favorablemente a la disminución de eventos adversos en la práctica

profesional.
18