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HIPERTENSION

PORTAL BAVENO VI

R2 GASTROENTEROLOGIA:
QUIÑONES MINAYA JARDIEL ERIC
Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk
and individualizing care for portal hypertension
BAVENO VI

El taller se llevó a cabo del 10 al 11 de abril de 2015

Los objetivos de estas reuniones eran desarrollar definiciones de clave eventos


en hipertensión portal y hemorragia varicosa, revisar la evidencia existente
sobre la historia natural, el diagnóstico y la modalidades terapéuticas de
hipertensión portal.

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HTP

ASCITIS
ENCEFALOPATIA
HDA VARICIAL

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Abarca a los pacientes con
ENFERMEDAD HEPÁTICA fibrosis severa y cirrosis
CRÓNICA AVANZADA asintomáticos, ya que la ELASTOGRAFIA
COMPENSADA (CACLD) distinción entre los dos a
menudo no es posible por
motivos clínicos.
(ASINTOMATICO)

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CRITERIOS PARA SOSPECHAR - cACLD

• La rigidez del hígado por elastografia es suficiente para sospechar cACLD


en los sujetos asintomáticos con causas conocidas de EHC (1b;A)

• Elastografia tiene a menudo resultados falsos positivos; por lo tanto, dos


mediciones en días diferentes se recomiendan condiciones de ayuno.

• Descartan cACLD: TE <10 kpa y ausencia de clínica.

• entre 10 y 15 kPa son sugestivo de cACLD pero necesita más pruebas


para su confirmación.

• Valores >15 kPa son altamente sugestivos de cACLD (1b;A)

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CRITERIOS PARA CONFIRMAR - cACLD

Métodos invasivos:
• Bx hepática: fibrosis severa o cirrosis establecida (1a;A)

• Medición del área proporcional de colágeno en histología

• VEDA que muestre varices gastroesofágicas(2b, B)

• Gradiente presión venosa hepática (HVPG) >5 MMHG indican


hipertensión portal sinusoidal (1b;A)

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DEFINICIONES

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Pacientes con rigidez hepática; < 20 kPa y con plaquetas
ENDOSCOPIA DE > 150.000 tienen un riesgo muy bajo de tener várices
que requieren tratamiento y pueden evitar la endoscopia de
CRIBADO EN cACLD detección (1b; A). Seguim. Anual TE – PLAQ.

COMPENSACION ENDOSCOPIA
compensados ​sin várices Con daño hepático en curso (por ejemplo, activo cada 2 años
beber en alcohólicos, falta de RVS en el VHC
compensados ​con varices Con daño hepático continuo (por ejemplo, cada 1 año
pequeñas consumo activo de alcohol en alcohólicos,
falta de RVS en el VHC),
compensados ​sin várices Factor etiológico ha sido eliminado (por ejemplo, cada 3 años
logro de RVS en el VHC; de larga duración
abstinencia en alcohólicos) y que no tienen
cofactores (por ejemplo, obesidad),

compensados ​con varices Factor etiológico ha sido eliminado y sin cada 2 años
pequeñas cofactores

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OBJETIVO DEL
TRATAMIENTO

CON HP EVITAR DESCOMPENSACION

CIRROSIS

SIN HP EVITAR PROGRESION A HTP

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OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
El tratamiento etiológico de la enfermedad hepática a subyacente puede reducir la
HP y evita complicaciones en pacientes con cirrosis establecida (1b. A)

Modificación del estilo de vida con dieta y ejercicio disminuye el peso


corporal y HVPG en la cirrosis con la obesidad (2b,B)

La abstinencia de alcohol debe fomentarse en todos los


cirróticos, independiente a su etiología(2b,B)

La obesidad empeora la historia natural de la cirrosis


compensada de todas las etiologías(1b,A)

El uso de estatinas es prometedor y debe ser


evaluado en mas estudios de fase III (1b,A)

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PACIENTES SIN VARICES O VARICES
PQUEÑAS ESOFAGICAS

No hay ninguna indicación, en este momento, para


usar BBNS a evitar la formación de varices (1b,A)

Los pacientes con varices pequeñas con marcas de columnas


rojas o child pugh C tienen un mayor riesgo de sangrado
(1b,A) y deben ser tratados con BBNS (5,D)

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PACIENTES SIN VARICES O VARICES
PQUEÑAS ESOFAGICAS

Los pacientes con varices medianas y grandes (sin cambios) se


recomiendan cualquier BBNS o ligadura con banda endoscópica
para la prevención del primer sangrado varicial (1a, A)

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VARICES GASTRICAS

Un solo estudio sugirió que la


inyección de cianocrilato es mas
eficaz que los BBNS en la
prevención del primer sangrado
en pacientes con varices
gastroesofágicas tipo 2 o varices
gástricas tipo 1 (1b, A)

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BETABLOQUEADORES

Los BBNS tradicional (propanolol, nadolol)(1a,A) como el


carvedilol (1b, A) son validos como tratamiento de primera
línea

Carvedilol es mas eficaz que BBNS


tradicional en reducir GPVH (1a, A)

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BBNS EN CIRROSIS AVANZADA
(ASCITIS REFRACTARIA O PBE)

Se requiere de vigilancia estrecha y se debe considerar la


reducción de la dosis o suspensión en quienes desarrollan
presión arterial baja y deterioro de la función renal (4,C)

Si se suspende los BBNS la terapia endoscópica


con ligadura debe ser realizado (5, D)

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MANEJO DE EPISODIO DE
SANGRADO AGUDO

 El objetivo de la reanimación es preservar la perfusión tisular

 Transfusión conservadora hasta alcanzar un nivel de Hb 7- 8gr/dl

 Considerar factores edad, estado hemodinámico, sangrado en curso


y trastornos cardiovasculares (1b,A)

 TP/INR no es un indicador fiable del estado de coagulación en


pacientes con cirrosis (1b, A)

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PROFILAXIS ANTIBIOTICA

Profilaxis antibiótica, en pacientes que presentan


hemorragia gastrointestinal alta, desde el ingreso
hospitalario (ceftriaxona 1gr/24hrs)

El riesgo de infección bacteriana y


de mortalidad es muy baja en
pacientes con child-pug A (2b,B)

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PREVENCION DE
ENCEFALOPATIA HEPATICA

Estudios recientes sugieren que, o bien la lactulosa


o rifaximina pueden prevenir la encefalopatía
hepática en pacientes con cirrosis y HDA (1b,A)

Lactulosa (25ml c/12 horas hasta obtener


2-3 deposiciones suave por día)

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Terlipresina es de 2 mg
TX FARMACOLOGICO DE / 4 h durante las
primeras 48 h, seguida
LA HEMORRAGIA de 1 mg / 4 h

 Sospecha de HDA VARICIAL, iniciar


vasoactivos tan pronto como sea Octreotide es una perfusión
posible, antes de la VEDA (1b,A) continua de 50 mcg / h con un
 FCOS vasoactivos (terlaprisina, bolo inicial de 50 mcg. Un
somatostatina, octreotide) , utilizar en bolo de somatostatina.
combinación con terapia endoscópica
y continuar por 5 días (1a:,A)
 La hiponatremia se ha descrito con la
terlipresina, por lo tanto se debe Somatostatina en perfusión
continua de 250 mcg / h (que se
monitorizar el sodio. (1b, A)
puede aumentar hasta 500
mcg / h) con un bolo inicial de
250 mcg. 

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ENDOSCOPIA

• Después de la reanimación hemodinámica, los pacientes con HDA y características de cirrosis debe someterse a
una VEDA en 12 h de presentación (5; D).
• En ausencia de contraindicaciones (prolongación del intervalo QT), infusión de eritromicina antes de la endoscopia
(250 mg IV 30– 120 min antes de la endoscopia) debe considerarse (1b; A).
• Pacientes con hemorragia aguda por várices para UCI u otras unidades bien monitoreadas (5; D).
• La ligadura es la forma recomendada de terapia endoscópica. HDA aguda por varices esofágicas (1b; A).
• Terapia endoscópica con adhesivo tisular (por ejemplo, N-butilcianoacrilato) se recomienda para hemorragias
agudas de varices gástricas aisladas (IGV) (1b; A) y las gastroesofágicas varices tipo 2 (GOV2).
• Para evitar el resangrado por várices gástricas, considere debe administrarse a una inyección de pegamento
adicional (después de dos a cuatro semanas), tratamiento con betabloqueantes o ambos combinados o tips (5; D).
• EVL o adhesivo tisular se puede utilizar en el sangrado de gastroesofágico varices tipo 1 (GOV1) (5; D).

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HEMORRAGIA RECURRENTE

• La terapia de primera línea para todos los pacientes es la combinación de NSBB


(propranolol o nadolol) + EVL (1a; A).

• EVL no debe usarse como monoterapia a menos que haya intolerancia /


contraindicaciones a NSBB (1a; A).

• NSBB debe usarse como monoterapia en pacientes con cirrosis que no pueden o no
quieren ser tratados con EVL (1a; A).

• Los TIPS cubiertos son el tratamiento de elección en pacientes que falla la terapia de
primera línea (NSBB + EVL) (2b; B).

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BBNS DE DEBEN SUSPENDER SI UN
PACIENTE CON ASCITIS REFRACTARIA

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TIPS DERIVACION PORTOSISTEMICA
PERCUTANEA INTRAHPATICA

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OTRAS CAUSAS DE HTP

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