Plan de Gestion 2017

GERENCIA
SOACHA – CUNDINAMARCA
NIT. 800.006.850-3
PLAN DE GESTION DEL GERENTE
VIGENCIA 2017
INFORME DE GESTION DEL GERENTE
EVALUACION DE INDICADORES
DEL PLAN DE GESTION
RESOLUCION 408 DE 2018
ESE HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS DE SOACHA

I NIVEL DE ATENCIÓN
PRESENTADO POR:
LUIS EFRAIN FERNÁNDEZ OTÁLORA
VIGENCIA:
2017
MARZO DE 2018
Empresa Social del Estado Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha

PBX: 73092 30- Email: hsoacha@cundinamarca.gov.co Sitio Web: www.hmgy.com.co
Sede administrativa: Calle 13 No 9-85 – Sede asistencial: Calle 13 No 10-48
Soacha – Cundinamarca
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VIGENCIA 2017
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCION.............................................................................................................................................. 3
CONTEXTO GENERAL HOSPITAL ............................................................................................................... 4
INDICADORES PLAN DE GESTION ............................................................................................................. 7
A. INDICADORES DE DIRECCION Y GERENCIA .............................................................................. 8
INDICADOR 1: MEJORAMIENTO CONTINUO DE CALIDAD APLICABLE A ENTIDADES NO
ACREDITADAS CON AUTOEVALUACION EN LA VIGENCIA ANTERIOR ........................................ 8
INDICADOR 2: EFECTIVIDAD DE LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE
LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD .........................................................................................11
INDICADOR 3: GESTION DE EJECUCION DEL PLAN DE DESARROLLO INSTITUCIONAL ..........14
B. INDICADORES DE FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA ............................................................20
INDICADOR 4: RIESGO FISCAL Y FINANCIERO ................................................................................20
INDICADOR 5: EVOLUCION DEL GASTO POR UNIDAD DE VALOR RELATIVO PRODUCIDA ...24
INDICADOR 6: PROPORCION DE MEDICAMENTOS Y MATERIAL MEDICO-QUIRURGICOS
ADQUIRIDOS MEDIANTE COMPRAS CONJUNTAS Y/O MEDIOS ELECTRÓNICOS .......................26
INDICADOR 7: MONTO DE LA DEUDA SUPERIOR A 30 DIAS POR CONCEPTO DE SALARIOS DE
PERSONAL DE PLANTA O POR OPS Y VARIACION DEL MONTO FRENTE A LA VIGENCIA
ANTERIOR ....................................................................................................................................................29
INDICADOR 8: UTILIZACION DE INFORMACIONDE REGISTRO INDIVIDUAL DE
PRESTACIONES RIPS .................................................................................................................................31
INDICADOR 9: RESULTADO EQUILIBRIO PRESUPUESTAL CON RECAUDO .................................33
INDICADOR 10: OPORTUNIDAD DE LA ENTREGA DE REPORTE DE INFORMACION EN
CUMPLIMIENTO DE LA CIRCULAR UNICA ..........................................................................................34
CUMPLIMIENTO DEL DECRETO 2193 .....................................................................................................35
C. INDICADORES CLINICA ASISTENCIAL .......................................................................................37
INDICADOR 21: PROPORCIÓN DE GESTANTES CAPTADAS ANTES DE LA SEMANA 12 DE
GESTACIÓN .................................................................................................................................................37
INDICADOR 22: INCIDENCIA DE SÍFILIS CONGÉNITA EN PARTOS ATENDIDOS EN LA ESE ....40
INDICADOR 23: EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO ESPECÍFICA: GUÍA DE
ATENCIÓN DE ENFERMEDAD HIPERTENSIVA ....................................................................................43
INDICADOR 24: EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO DE CRECIMIENTO Y
DESARROLLO ..............................................................................................................................................45
INDICADOR 25: REINGRESOS POR EL SERVICIO DE URGENCIAS ..................................................47
INDICADOR 26: OPORTUNIDAD PROMEDIO EN LA ATENCIÓN DE CONSULTA MÉDICA
GENERAL .....................................................................................................................................................49

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VIGENCIA 2017
INTRODUCCION
El presente documento contiene el informe del Plan de Gestión del Gerente de la ESE Hospital Mario
Gaitán Yanguas de Soacha I Nivel, para el periodo correspondiente al 2017, el cual se divide en tres
grandes ítems de acuerdo a los lineamientos de la Resolución 408 de 2018:
 Dirección y Gerencia: Desarrollo e implementación del sistema obligatorio de garantía de calidad

de la atención de salud y cumplimiento del plan de desarrollo.
 Financiera y Administrativa: Categorización del riesgo, logros en estados financieros contables y
equilibrio operacional, compras conjuntas, reporte oportuno de informes, cumplimiento de las
obligaciones laborales y en riesgos profesionales y comportamiento de la cartera y cuentas por
pagar.
 Gestión Clínica Asistencial. Adherencia o implementación de las guías de práctica clínica,
captación de gestantes, análisis del comportamiento de los servicios de urgencias, oportunidad en
la prestación de servicios de salud, entre otros.
La E.S.E. Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha en cabeza de la Gerencia ha desarrollado

estrategias desde los diferentes procesos, enfocadas a dar cumplimiento a los indicadores del Plan de
Gestión.

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VIGENCIA 2017
CONTEXTO GENERAL HOSPITAL
IDENTIFICACION DEL HOSPITAL

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL MARIO GAITÁN
Nombre YANGUAS DE SOACHA
NIT: 800 006 850 – 3
Dependencia
Territorial Secretaria de Salud Departamental
Dirección Sede Asistencial: Calle 13 No. 9-85 Soacha Cundinamarca

Sede Administrativa: Calle 13 No. 10-48 Soacha Cundinamarca
Nivel de Atención
Primer Nivel de Atención
Transformación El Hospital se transforma en Empresa Social del Estado, mediante

en E.S.E. Ordenanza No. 020 del 12 de Marzo de 1986 emanada por la Asamblea
de Cundinamarca.
Luis Efraín Fernández Otálora
Gerente
Acta de posesión
Plan de Gestión
Acuerdo 023 del 15 de diciembre de 2016, ajustado por el Acuerdo 006
Aprobado 2017-
2019
del 9 de marzo de 2018 de acuerdo a la resolucion 408 de 2018.
PLATAFORMA ESTRATEGICA 2017 – 2020

Actualizada y aprobada por parte de la Junta Directiva de la E.S.E. Hospital
Aprobación
Mario Gaitán Yanguas de Soacha mediante Acuerdo 002 de 2017
Somos una Institución Publica Prestadora de servicios de salud de baja y
Misión mediana complejidad, socialmente responsable, que contribuye al
mejoramiento de la calidad de vida de nuestros usuarios y su red de apoyo.
En el 2020 seremos un Hospital líder en la integralidad de los Sistemas de
Visión gestión de calidad en prestación de servicios de salud de baja y mediana
complejidad, altamente competitivos.

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Organigrama
Mapa de procesos

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INDICADORES PLAN DE GESTION
Dando cumplimiento a la metodología definida por el Ministerio de Salud y

Protección Social en la Resolución 408 de 2018 del 15 de febrero de 2018 la cual
modifico la Resolución 710 de 2012, modificada por la Resolución 743 de 2013.
TOTAL
AREA DE GESTION PORCENTAJE
INDICADORES
DIRECCION Y
20% 3
GERENCIA
ADMINISTRATIVA Y
40% 8
FINANCIERA
GESTION CLINICA O
40% 6
ASISTENCIAL
TOTAL 100% 17
Fuente: Resolución 408 de 2018 del 15 de febrero de 2018 la cual modifico la
Resolución 710 de 2012, modificada por la Resolución 743 de 2013

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VIGENCIA 2017
A. INDICADORES DE DIRECCION Y GERENCIA
INDICADOR 1: MEJORAMIENTO CONTINUO DE CALIDAD APLICABLE A ENTIDADES

NO ACREDITADAS CON AUTOEVALUACION EN LA VIGENCIA ANTERIOR
INDICADOR 1: PROMEDIO DE LA CALIFICACION DE LA EVALUACION CUANTITATIVA Y

CUALITATIVA EN DESARROLLO DEL CICLO DE MEJORAMIENTO DE LA ESE EN LOS
TERMINOS DEL ART. 2 DE LA RESOLUCION 2181.
LINEA BASE : 1,55 AÑO 2016
RESULTADO : 1,21
Promedio de la calificación de autoevaluación en la vigencia

evaluada (2017) 1,89
1,21
Promedio de la calificación de autoevaluación de la vigencia
anterior (2016) 1,55
Fuente: Líder de Acreditación – Dra. Alexandra González

Proceso de Planeación y calidad
ACTIVIDADES Y ESTRATEGIAS EJECUTADAS
El Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha continúa con la iniciativa de

implementar el Sistema Único de Acreditación, para el cumplimiento de las acciones
que se han propuesto para el mejoramiento continuo de sus procesos.
Una vez aplicados los instrumentos de autoevaluación para el VI ciclo de

acreditación, que correspondió a la autoevaluación de la vigencia 2017 se
obtuvieron los siguientes resultados:

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VIGENCIA 2017
CALIFICACION CALIFICACION CALIFICACION CALIFICACION CALIFICACION CALIFICACION

CALIFICACIÓN 2012 2013 2014 2015 2016 2017
AUTOEVALUACIÓN POR
CICLOS GRUPO DE
ESTANDARES
I CICLO II CICLO III CICLO IV CICLO V CICLO VI CICLO
Proceso de Atención Cliente

1.10 1.15 1.52 1,85 1,46 1,75
Asistencial
Direccionamiento 1.15 1.63 1.97 2,36 1,4 2,04
Gerencia 1.10 1.69 2.11 2,53 1,31 2,05
Gerencia del Talento

1.56 1.94 2.32 2,78 2 2,07
Humano
Gerencia del Ambiente
1.21 1.54 1.85 2,24 1,4 1,8
Físico
Gestión de la Tecnología 1.20 1.83 2.20 2,66 1,45 1,59
Gerencia de la Información 1.10 1.45 1.76 2,3 1,85 1,71
Mejoramiento de la Calidad 1.33 1.43 1.72 2,16 1,502 2,12
Calificación Total 1.21 1.58 1.93 2.36 1,55 1,89

Fuente: Proceso de Planeación y Calidad – Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha
Es importante tener en cuenta que se programó para el mes de febrero de 2018 la

autoevaluación del ciclo VI correspondiente a la vigencia 2017. De este modo la
autoevaluación que se tomará como línea base del indicador corresponde a la de la
vigencia 2016 (1,55) y para la vigencia 2017 (1.89)
En el año 2017, se adelantó la autoevaluación por estándar y la formulación de

planes de mejoramiento por cada grupo de estándares, para ello se establecieron
mesas de trabajo con los diferentes líderes de procesos e integrantes de junta
directiva, en el que se realizó un diagnostico básico general para identificar los
problemas y/o fallas de calidad que afectan a la organización o de los aspectos que
en función del concepto de monitoreo de la calidad tiene importancia para el
Hospital.

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VIGENCIA 2017
LOGROS
 Se están fortaleciendo los equipos de acreditación, a través de las

capacitaciones que se han realizado con apoyo de la Secretaria
Departamental de Salud y el compromiso de los líderes.
 La conformación de equipos multidisciplinarios en la calificación cuanti y
cualitativa de los estándares de acreditación.
 Definición de las fortalezas, priorización y proyección de las oportunidades
de mejora, a través de las mesas de trabajo por equipo multidisciplinario.
DIFICULTADES
 Desconocimiento de algunos líderes del Sistema Obligatorio de garantía de

la calidad en su componente de Sistema Único de Acreditación
EVIDENCIAS Y SOPORTES
 Matriz de autoevaluación de todos los grupos de estándares vigencia anterior

2016
 Matriz de autoevaluación de todos los grupos de estándares vigencia anterior
2017
 Informe S.U.A. (autoevaluación) 2017

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VIGENCIA 2017
INDICADOR 2: EFECTIVIDAD DE LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO

CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD
INDICADOR 2: EFECTIVIDAD DE LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE

LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD
LINEA BASE : 0,93 (Vigencia 2016)

RESULTADO : 0.91 (Vigencia 2017)
Número de acciones de mejora ejecutadas derivadas de las

96
auditorías realizadas
Total de acciones de mejoramiento programadas para la vigencia 0.91
derivadas de los Planes de Mejora del Componente de Auditoria 105
registrados en el PAMEC 2017
Fuente: Ángela Murcia. Enfermera Auditor

Matrices de cumplimiento PAMEC 2017
El PAMEC, establece 9 pasos en su ruta crítica, los cuales una vez implementados,
permiten al Hospital Mario Gaitán Yanguas cerrar las brechas de calidad en los
servicios ofertados, bajo el enfoque de los estándares superiores de calidad
establecidos en el SOGCS, permitiendo de este modo el mejoramiento continuo en
la efectividad institucional a partir de ciclos de aprendizaje corporativos e
individuales.
La E.S.E Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha I Nivel, realizo la formulación y

el seguimiento al Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en salud
PAMEC para la vigencia 2017, el cual alcanzo un porcentaje de cumplimiento del
91% esta calificación es el resultado de las acciones programadas (105) derivadas
de los planes de mejoramiento, de los cuales se ejecutaron 96, distribuidas de la
siguiente manera.

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VIGENCIA 2017
PORCENTAJE DE
COMPONENTES
CUMPLIMIENTO
Sistema Único de acreditación 93%
Matriz de Seguimiento general 80%
Cronograma de capacitación
96%
Institucional
Programa Anual de Auditoria 2017 95%
Fuente: Ángela Murcia. Enfermera Auditor
Matrices de cumplimiento PAMEC 2017
El PAMEC, permiten a las instituciones cerrar las brechas de calidad en los servicios
ofertados, bajo el enfoque de los estándares superiores de calidad establecidos en
el SOGCS, permitiendo de este modo el mejoramiento continuo en la efectividad
institucional a partir de ciclos de aprendizaje corporativos e individuales. En
particular para la formulación del PAMEC de 2017 se orientó al cumplimiento de los
Estándares definidos en el Sistema Único de Acreditación, la seguridad del
paciente, la gestión del riesgo y la humanización de los servicios de salud en cada
una de las sedes que conforma la ESE Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha.
En la medición del año 2016, se dio un enfoque puramente en acreditación y allí se

propusieron 172 acciones de mejoramiento, a las cuales se les realizo seguimiento
a través de reuniones mensuales y que de acuerdo al cierre de este ciclo realizado
el 30 de noviembre de 2016 se desarrollaron de manera completa 160 acciones con
un porcentaje de cumplimiento del 93%, porcentaje que corresponderá a la línea
base.

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VIGENCIA 2017
LOGROS
 El reporte de los indicadores de la Resolución 256 se ha realizado siempre

dentro de los plazos establecidos.
 Se tienen planes y programas establecidos para los componentes de
SUH, SUA, Humanización y Seguridad del Paciente para fortalecer el
sistema obligatorio de garantía de calidad en salud.
 Se logró seguimiento y acompañamiento para dar cumplimiento a las
auditorías internas programas para los diferentes procesos.
DIFICULTADES
 La oportunidad en los servicios de medicina general y pediatría se ha visto

afectada por diversos factores, los que se están interviniendo actualmente
para disminuir las desviaciones a los indicadores.
 FORMATO ST002 – Aplicación del PAMEC – Superintendencia nacional

de Salud.
 Certificación de la Oficina de Planeación y calidad

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VIGENCIA 2017
INDICADOR 3: GESTION DE EJECUCION DEL PLAN DE DESARROLLO

INSTITUCIONAL
INDICADOR 3: GESTION DE EJECUCION DEL PLAN DE DESARROLLO
INSTITUCIONAL.
Número de metas del Plan Operativo Anual cumplidas

51
(Indicadores PAS)
0,93
Numero de metas del Plan Operativo Anual Programadas
55
(Indicadores PAS)
RESULTADO : 0,93
Los indicadores que componen el Plan de Desarrollo Institucional, se articulan con

los objetivos y dimensiones establecidas en el Plan de Desarrollo Nacional, el Plan
de Desarrollo Departamental y el Plan de Desarrollo de la Secretaria de Salud de
Cundinamarca, en mesas de trabajo que se realizan al inicio de cada vigencia con
el acompañamiento del Planeación Sectorial Salud y las gerencias de las diferentes
E.S.E. del departamento, donde se busca que cada indicador aporte de manera
directa a las metas propuestas por la Secretaria de Salud y la Gobernación de
Cundinamarca.
Los resultados de ejecución del Plan de Desarrollo Institucional durante los últimos
años, se muestran en la siguiente tabla:
Vigencia Resultado Acuerdo

2013 0.94 006-2014
2014 0.93 002-2015
2015 0.91 003-2016
2016 0.95 003-2017
2017 0.93 002-2018
Fuente. Proceso de Planeación y Calidad

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VIGENCIA 2017
ACTIVIDADES Y ESTRATEGIAS EJECUTADAS:
Este indicador busca medir la ejecución del Plan de Desarrollo Institucional, que
para el caso de la E.S.E. Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha, son las
actividades programadas en el 2017 Plan de Acción en Salud (P.A.S.).
Para las vigencia del 2017, se formuló el Plan de acción en salud, el cual fue
aprobado por Junta Directiva en Acuerdo
En la sesión del 7 de febrero de 2018 se presentó la evaluación del Plan de Acción

en Salud para la vigencia 2017, con el siguiente resultado por meta.
1. Implementar en 40% la estrategia hospital verde definido

en el Plan institucional de Gestión Ambiental SI
(5 líneas de acción)
2. Realizar atención integral a niños de 0 a 5 años para
determinar para el 2017 el índice COP SI
3. Aumentar a 85% la población controlada con HTA SI
4. Aumentar a 80% la población controlada con diabetes SI
5. Alcanzar en el 2020 en un porcentaje de 80 % la
población con tamizaje de cáncer de mama, SI
6. Alcanzar en el 2020 en un porcentaje del 80% la
población con tamizaje de próstata SI
7. Alcanzar en el 2020 en un porcentaje del 90% la
población con cáncer de cuello uterino SI
8. Establecer la línea base de la mediana de la lactancia
materna para el año 2017. SI
9. Cobertura al 100% de niños menores de 5 años con
valoración nutricional SI
10. Implementar los 10 pasos de la estrategia IAMI.
SI
11. Avanzar en la implementación al 100% de la ruta de
Maternidad Segura SI
12. Restablecer los derechos de las adolescentes
embarazadas menores de 15 años en un 100%. SI

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13. Implementar al 100% la estrategia de disminución del

embarazo en adolescentes y/o la consulta diferenciada SI
para adolescentes. Consultorio centros amigables.
14. Intervenir oportunamente al 100% de los pacientes con
TBC. SI
15. Vacunar al 95 % de nacidos vivos en el HMGY SI
16. Realizar las acciones tendientes a mantener en cero la
mortalidad en los menores de 5 años con IRA SI
17. Actualizar el plan de emergencias hospitalario en
articulación con el plan de gestión del riesgo municipal en SI
cada vigencia.
18. Implementar al 100% el plan de emergencias en el
100% de la ESE. SI
19. Garantizar al 100% los reportes de los eventos de
origen laboral en el Sistema de Vigilancia en Salud Laboral SI
de acuerdo al Lineamiento.
20. Desarrollar los componentes o productos requeridos
por el SG-SST de acuerdo al ciclo Planear, Hacer, Verificar
y Actuar (PHVA)
SI
21. Implementar al 100% la estrategia AIEPI en el área
comunitaria en < de 5 años, (12DG) SI
22. Establecer un mecanismo administrativos que permita
la implementación del programa de VCA. SI
23. Mantener el porcentaje de satisfacción de los usuarios
entre 90% y 95%. SI
24. Implementar al 90% el programa de humanización en
la ESE. SI
25. Cumplimiento por entorno al 80% sujeto a celebración
de convenio SI
26. Certificar en el Sistema Único de habilitación el 100%
de las sedes de la ESE (1DG) NO
27. Una (1) autoevaluación de acreditación en cada
vigencia SI
28. Alcanzar el 90% de cumplimiento de los planes de
mejoramiento formulados. (6DG) SI

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29. Disminución progresiva de PQRS por fallos en calidez

y trato digno en 2% por cada vigencia (5DG) NO
30. Fortalecer la cultura de seguridad del paciente
mediante la adherencia al programa en un 80% (8DG) SI
31. Disminución progresiva de la reincidencia de eventos
adversos mediante la aplicación del 90% de los paquetes SI
instruccionales según corresponda (9DG)
32. Cumplimiento del 100% de los planes de mejoramiento
de seguridad del paciente.(10DG) SI
33. Cumplir con el reporte de la Resolución 256 de 2016 y
la Circular 012 de 2016 SI
34. Cumplir en 90% al final del cuatrenio en la
implementación de los elementos del MECI 2014 SI
35. Implementar en un 80% el programa de Gestión
documental (MS) SI
36. Notificar oportunamente el 100% de los procesos
institucionales para la vigilancia epidemiológica SI
37. Lograr la unificación de la HC sistematizada en el 100%
de las sedes de la institución SI
38. Fortalecer el sistema de información interno en 95% de
acuerdo a plan de trabajo que permita la generación de
información estadística que facilite la toma de decisiones y SI
el reporte de información.
39. Establecer el cumplimiento institucional frente a la
norma ISO 27000- 2013. SI
40. Mantener el reporte al SIUS de la información
asistencial y administrativa en un 100% de cumplimiento. SI
41. Continuar con la prestación de cuatro servicios en la
modalidad de Telemedicina. SI
42. Lograr en 90% la efectividad de los mecanismos de
participación social implementados en articulación con el
municipio SI
43. Utilizar en cada vigencia una (1) herramienta para la
contracción como comercio electrónico, compras
conjuntas, cooperativas o cualquier medio que garantice NO
transparencia en los procesos

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VIGENCIA 2017
44. Revisar el estatuto y generar el acto administrativo que

contenga el manual de contratación y recoja los procesos
y procedimientos existentes en el marco de la legislación SI
que permita la eficiencia y la transparencia. (17DG)
45. Interponer de manera oportuna las reclamaciones o

acciones judiciales frente a los procesos condenatorios SI
(18DG) (12MS)
46. Ejecutar presupuestalmente el 100% de convenios y
contratos suscritos con la gobernación de Cundinamarca y SI
municipios (6MS)
47. Fortalecer la gestión integral del riesgo PGIR en
desarrollo del componente de MECI 2014 al 90%.(20DG) SI
48. Nivel de recuperación de la cartera corriente en un 80%
y del Porcentaje de recaudo efectivo de cartera mayor a NO
360 días del 40%
49. Aumentar el nivel de producción en un 12% SI
50. Incidir positivamente en la racionalidad de la carga del
recurso humano administrativo vs. Asistencial. 1/3 (26DG) SI
(12MS)
51. Interponer las Acciones judiciales para el 50% de los
casos requeridos para la recuperación de cartera (27Dg) SI
52. 100% de los predios donde funcionan las diferentes
sedes del HMGY con gestiones de legalidad SI
53. Plan de adquisiciones y de ejecución presupuestal
presentado antes del 1 de febrero de cada vigencia (11MS) SI
54. Impactar positivamente en el programa de
humanización mediante la formulación y desarrollo del SI
90% del plan de capacitación y formación (2DG)
55. Aumentar la oferta de servicios de salud mental en
10% de acuerdo al actual portafolio de servicios. SI
Después de haber presentado a Junta Directiva en la sesión del 7 de febrero de
2018; cada una de las metas y los soportes de las mismas, se obtuvo un
cumplimiento del 93%.

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VIGENCIA 2017
RESUMEN DE RESULTADO
Metas Producto Propuestas PAS 2017 55
Metas Producto Cumplidas PAS 2017 51
Porcentaje de cumplimiento Metas
93%
Producto PAS 2017
Fuente: Proceso de Planeación y Calidad
LOGRO O COMPROMISO PLANTEADO PARA EL PERIODO POR GERENCIA

Cumplimiento de las metas establecidas en el Plan de Desarrollo Institucional
superiores al 90% por cada anualidad, de acuerdo a lo establecido en plan de
gestión del gerente.
ACTIVIDADES A DESARROLLAR
Realizar la formulación y ajuste anual de los indicadores del Plan de Desarrollo
Institucional con base en los lineamientos normativos y los establecidos por la
Secretaria de Salud Departamental.
Realizar mesas de trabajo con los procesos con el fin de socializar los indicadores,
metas y estrategias para el cumplimiento de las mismas.
Realizar seguimiento trimestral a los indicadores formulados en el Plan De
Desarrollo Institucional en las fichas de seguimiento con sus respectivos soportes.
Presentar al comité de Gerencia de forma periódica el seguimiento al Plan de
Desarrollo Institucional con el fin de reorientar estrategias en los indicadores que
presenten variaciones no acordes a las metas trazadas.
Presentar ante Junta Directiva los informes solicitados del Plan de Desarrollo
Institucional en las fechas establecidas para tal fin.
Informe del responsable de Planeación y calidad del listado de las metas
cumplidas del Plan Operativo Anula del Plan de Desarrollo, indicando el
cumplimiento de cada una de ella (si/no) y el cálculo del indicador
Ficha de indicador por meta 2017 diligenciada por cada responsable
Acuerdo 002 de 2018 – por el cual se aprueba el seguimiento del Plan de acción
en Salud año 2017.
Acta de Junta Directiva 07 de Febrero de 2018.

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B. INDICADORES DE FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA
INDICADOR 4: RIESGO FISCAL Y FINANCIERO
INDICADOR 4: RIESGO FISCAL Y FINANCIERO.

LINEA BASE: Bajo Riesgo (Vigencia 2016)
RESULTADO: SIN RIESGO (Vigencia 2017)
Responsable: Subgerencia Administrativa Dr. Pedro Enrique Chaves
Contadora. Dra. Yaneth Gil Zapata Referente de Contabilidad y Cartera
Juan David Garzón referente de Presupuesto
 La E.S.E. Hospital Mario Gaitán Yanguas en el ejercicio interno financiero

realizado y aplicando las tablas de clasificación del Ministerio de Salud y
Protección Social, se clasifica Sin Riesgo, se está en espera de la Resolución
oficial, donde se clarifica el riesgo de las E.S.E. para la vigencia 2017.
 Algunas de las estrategias ejecutadas en la vigencia 2017 son:

 Incremento de las ventas por servicios prestados vigencia 2.017.
 Contención de Gastos vigencia 2.017.
 Gestión para el reintegro de compromisos no ejecutados.
 A continuación se muestra la tabla de clasificación:
Orden Concepto CodSC Subconcepto Observaciones Valores en $ Formula Resultado
Ingresos por venta de

26,439,977,
A1 servicios de salud
350
recaudados
Otros ingresos
A2 193,191,827
corrientes recaudados
80% de la cartera por

8,116,768,9
A3 venta de servicios de Aplica para nivel 1
Ingresos operacionales 37
salud menor a 90 días A1(+)A2(+) A3;
corrientes recaudados más
si IPS es Nivel
estimación de recaudo de
A 80% de la cartera por 1 ó A4; si IPS 35,872,894,864
cartera de corto plazo
A4 venta de servicios de Aplica para niveles 2 y 3 0 es nivel 2 o 3
ajustada por nivel de
salud hasta 180 días (+) A5
atención
ESE con condiciones de

0
mercado especial?
A5 Ingresos por aportes no Se tienen en cuenta estos

ligados a la venta de ingresos sí la ESE presenta 1,122,956,7
servicios de salud condiciones de mercado 50
recaudados especial

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017

Gastos de
27,803,860,
B1 funcionamiento
128
comprometidos
Gastos Operacionales
B Gastos de operación B1(+)B2 38,509,250,687
Corrientes Comprometidos
comercial y prestación 10,705,390,
B2
de servicios 559
comprometidos
Ingresos operacionales
corrientes recaudados +
35,872,894,
A estimación de recaudo
864
Superávit o Déficit de la de cartera de corto
C plazo ajustada A(-)B -2,636,355,823
Operación Corriente
Gastos Operacionales
38,509,250,
B Corrientes
687
Comprometidos
Primer Nivel
venta de servicios de 4,573,621,4
D1 Aplica para nivel 1 de Atención:
salud entre 90 y 360 07
D1 (+) D3
días
Estimación de recaudo de Segundo y
venta de servicios de
cartera de largo plazo D2 Aplica para niveles 2 y 3 0 Tercer Nivel:
D salud entre 181 a 360 10,381,156,985
ajustada por nivel de D2 (+) D3
días
atención
Se descuenta la cartera
mayor a 360 días por 5,807,535,5
D3 venta de servicios de
concepto de atención a 78
salud mayor a 360 días
particulares
Total gastos
Gastos totales comprometidos (-)
39,254,878,
E1 comprometidos en la compromisos por cuentas
269
vigencia por pagar de vigencias
Gastos Comprometidos
E anteriores E1 (-) E2 2,547,706,202
Sin Pagar de la Vigencia
Pagos realizados sobre Total pagos (-) pagos por

36,707,172,
E2 gastos comprometidos cuentas por pagar de
067
en la vigencia vigencias anteriores
Pasivos mayores a 360
Pasivos mayores a 360 F1 175,300,859
días
F días, descontando los F1 (-) F2 175,300,859
Pasivos estimados
pasivos estimados. F2 0
mayores a 360 días
7,119,266,1
Total pasivos netos, G1 Total Pasivo
36
G descontando pasivos G1(-)G2 5,000,381,629
2,118,884,5
estimados G2 Total pasivos estimados
07
Total pasivos netos,
5,000,381,6
G descontando pasivos
29
estimados
H Pasivo no corriente G (-) E 2,452,675,427
Gastos Comprometidos 2,547,706,2
E
Sin Pagar de la Vigencia 02
Pasivos mayores a 360

F días, descontando los 175,300,859
Pasivos adquiridos en
I pasivos estimados. Max(F;H) 2,627,976,286
vigencias anteriores
2,452,675,4
H Pasivo no corriente
27

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
Estimación de recaudo
de cartera de largo plazo 10,381,156,
D
ajustada por nivel de 985
Superávit o Déficit de la
J atención D (-) I 7,753,180,699
Operación No Corriente
Pasivos adquiridos en 2,627,976,2

I
vigencias anteriores 86
-
Superávit o déficit de la
C 2,636,355,8
operación corriente
Superávit o Déficit 23
K C(+)J 5,116,824,876
Operacional Total
Superávit o déficit de la 7,753,180,6
J
operación no corriente 99
Ingresos operacionales
corrientes recaudados +
35,872,894,
A estimación de recaudo
864
Ingresos Operacionales de cartera de corto
L A(+)D 46,254,051,849
Totales plazo ajustada
Estimación de recaudo
10,381,156,
D de cartera de largo
985
plazo ajustada
Superávit o Déficit 5,116,824,8

K
Operacional Total 76
M Índice de Riesgo K/L 0.11
Ingresos Operacionales 46,254,051,
L
Totales 849
Total Ingresos 52,094,168,

N1
Reconocidos 307
Superávit o Déficit
N N1(-)N2 12,839,290,038
Presupuestal
Total Gastos 39,254,878,
N2
Comprometidos 269
Fuente: Reporte de
Tiene Información información anual 2016.
consolidada, validada y Reportada, consolidada,
O SI
presentada por la Dirección validada y presentada a
Territorial? través de SIHO. Corte 30
de Diciembre de 2016
M Sin riesgo M(>=0,00) Sin Riesgo
M(Entre -0,01
M Riesgo bajo
y -0,10)
M(Entre -0,11
M Riesgo medio
y -0,20)
CATEGORIZACIÓN DEL M Riesgo Alto M(<=-0,21)

P
RIESGO
Riesgo Alto (Déficit

N N(<0)
Presupuestal)
Riesgo Alto (Sin reporte

O Si O=NO
de información)
Fuente: Datos reportados por las ESE y validados por las direcciones territoriales de salud en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004. Dirección de
Prestación de Servicios y Atención Primaria – MSyPS

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
LOGRO O COMPROMISO PLANTEADO PARA EL PERIODO DE GERENCIA
Mantener a la E.S.E en categorización Sin Riesgo, al garantizar la entrega oportuna

de los reportes y continuar con estrategias que permitan tener equilibrio financiero.
FUENTE DE INFORMACIÓN RESOLUCION 408 DE 2018
 Resolución de clasificación del Riesgo Financiero por parte del Ministerio de

Salud y Protección Social. Se está a la publicación de la Resolución por parte
del Ministerio de Salud y Protección Social.
 Resolución No. 1893 del 29 de Mayo 2015: Ministerio de Salud y Protección
Social.
 Resolución No. 2184 del 27 de mayo de 2016. Ministerio de Salud y
Protección Social.

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
INDICADOR 5: EVOLUCION DEL GASTO POR UNIDAD DE VALOR RELATIVO

PRODUCIDA
INDICADOR 5: EVOLUCION DEL GASTO POR UNIDAD DE VALOR RELATIVO PRODUCIDA (2)
LINEA BASE: 1,0606 (Vigencia 2016)
RESULTADO : 1,0691 (Vigencia 2017)
[(Gasto de funcionamiento y operación comercial y prestación de servicios comprometido en el año

objeto de la evaluación / Numero de UVR producidas en la vigencia) / (Gasto de funcionamiento y
operación comercial y prestación de servicios comprometidos en la vigencia anterior - en valores
constantes del año objeto de la evaluación / Numero UVR producidas en la vigencia anterior)]
Gastos Funcionamiento 27,803,860,128

Vig. 38,509,250,687
Actual Gastos Operación Comercial 10,705,390,559 17,301.28
2017
Producción vigencia 38,657,408,635 2225803.62
1.0691
Gastos Funcionamiento 25,621,925,000
Vig. 33,108,421,000
16,183.18
Anterior Gastos Operación Comercial 7,486,496,000
2016
Producción vigencia 32,800,550,000 2045853.31
Responsable: Subgerencia Administrativa Dr. Pedro Enrique Chaves Chaves

Juan David Garzón Referente de Presupuestos
 Nuevos Convenios de compra venta de servicios de salud.

 Nuevos servicios prestados.
Gastos Funcionamiento 27.803.860.128

Vig. Actual 38.509.250.687
2017
Gastos Operación Comercial 10.705.390.559 17.301,28
Producción vigencia 38.657.408.635 2225803,62
Gastos Funcionamiento 25.621.925.000

1,0691
Vig. Anter. 33.108.421.000
2016
Gastos Operación Comercial 7.486.496.000 16.183,18
Producción vigencia 32.800.550.000 2045853,31
Fuente: Juan David Garzón Referente de Presupuestos

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
LOGROS
 Incremento en la venta de servicios de salud.

 Disminución de los Compromisos de la vigencia.
 Reintegro del Gasto no Ejecutado dentro de la misma vigencia.
DIFICULTADES
 Gastos para la prestación de nuevos servicios de salud que no se compensan

en la misma velocidad que el recaudo de cartera.
SOPORTES
 Ficha técnica de la página web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección
Social para la vigencia 2017:

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
INDICADOR 6: PROPORCION DE MEDICAMENTOS Y MATERIAL MEDICO-

QUIRURGICOS ADQUIRIDOS MEDIANTE COMPRAS CONJUNTAS Y/O MEDIOS
ELECTRÓNICOS
INDICADOR 6: PROPORCION DE MEDICAMENTOS Y MATERIAL MEDICO-QUIRURGICOS ADQUIRIDOS
MEDIANTE COMPRAS CONJUNTAS Y/O MEDIOS ELECTRÓNICOS.
LINEA BASE: 0,89 (Vigencia 2016)
Valor total adquisiciones de Medicamentos y material médico quirúrgico realizadas

mediante uno o más de los siguientes mecanismos: (a) compras conjuntas (b) compras a 2.988.000.536
través de cooperativas de E.S.E. (c) compras a través de mecanismos electrónicos 0,775
Valor total de adquisiciones de la E.S.E. por medicamentos y material médico quirúrgico 3.855.611.016

Asesor Jurídico Dra. Diana Villani
ANEXO COMPRAS CONJUNTAS VIGENCIA 2.017

COMPROMISOS MEDICAMENTOS DICIE 2.017
Discolmedica Ltda. -medicamentos 1.625.637.735 91,6%
Dep. Drogas Boyacá - anestésicos 2.650.000 0,1%
Min protección - medic. Control 722.032 0,0%
Cryogas -oxígeno 145.000.000 8,2%
TOTAL MEDICAMENTOS 1.774.009.767
COMPROMISOS MAT. MEDICO Qx. DICIE 2.017

Discolmédica Ltda. -ins. méd. quirurg. 1.362.362.801 65,4%
Seranest Pharma -set.eq.bomb.inf 9.694.800 0,5%
A & G Pharma -set.eq.bomb.inf 142.000.000 6,8%
Ortho Health -mat. Osteosint. 31.501.026 1,5%
Medyserv -mat. Osteosint. 498.000.000 23,9%
Profamilia -implantes subd. 38.042.622 1,8%
TOTAL MEDICO QUIRURGICO 2.081.601.249
particip.
EJECUC. COMPRAS CONJUNTAS VIG. 2.017 %
Medicamentos y Mat. Médico Qx 2.988.000.536 77,5%

Compras Totales: Medicam., Méd. Qx 3.855.611.016
Proyecto: Juan David Garzón –referente de Presupuesto - 15 marzo 2018

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
LOGROS
Con la realización del proceso de compra conjunta se está generando una

optimización de recursos a través de economías de escala, ya que al concentrar las
necesidades en una misma invitación hay una mayor competencia de los actores
del mercado que comercializan medicamentos, de igual forma se garantiza una
mayor transparencia y publicidad del proceso.
Acta de apertura del proceso de negociación conjunta, acta de selección y
adjudicación del proceso y contratos suscritos con la empresa seleccionada.
Fuente: Oficina Asesora Juridica Dra. Diana Villani.
Actas de proveedores CRYOGAS y Discolmedicas.

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
ACTA CON PROVEEDOR DE CRIOGASDISCOLMEDICA
Documento en Oficina Asesora Juridica Responsable Dra. Diana Villani

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
INDICADOR 7: MONTO DE LA DEUDA SUPERIOR A 30 DIAS POR CONCEPTO DE

SALARIOS DE PERSONAL DE PLANTA O POR OPS Y VARIACION DEL MONTO FRENTE
A LA VIGENCIA ANTERIOR
INDICADOR 7: MONTO DE LA DEUDA SUPERIOR A 30 DIAS POR CONCEPTO DE SALARIOS

DE PERSONAL DE PLANTA O POR OPS Y VARIACION DEL MONTO FRENTE A LA VIGENCIA
ANTERIOR.
LINEA BASE: $0 (Vigencia 2016)
RESULTADO: $0 (Vigencia 2017)

Valor deuda Superior a 30 días salarios planta y contrato de la

0
vigencia
0
Valor deuda Superior a 30 días salarios planta y contrato,
0
vigencia anterior.
Contador: Dra. Yaneth Gil Zapata – Contadora Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha
 Priorización del pago del personal de planta y personal vinculado por Orden
de Prestación de Servicios (OPS), personal en misión por Empresa de
Servicios Temporales y de los proveedores cuyo servicio requiere la
utilización de personal.
LOGROS
 Cancelación oportuna de la nómina al personal de planta.

 Obtener al cierre de la vigencia 2017 una deuda no superior a 30 días con la
empresa de servicios temporales.

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
DIFICULTADES
 Dificultades en el recaudo por el incumplimiento por parte de las EPS en el

reconocimiento y giro de los servicios prestados por evento.
 Situación financiera de las EPS de Régimen Subsidiado que operan en el
municipio de Soacha.
META ANUAL DEL INDICADOR
El estándar establecido en la norma se convierte en meta de Plan de Gestión:
 Certificación de Contador del Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha.
Fuente: Contador del HMGY Dra. Yaneth Cristina Gil Zapata

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
INDICADOR 8: UTILIZACION DE INFORMACIONDE REGISTRO INDIVIDUAL DE

PRESTACIONES RIPS
INDICADOR 8: UTILIZACION DE INFORMACION DE REGISTRO INDIVIDUAL DE

PRESTACIONES RIPS.
LINEA BASE : 4 Informes presentados (año 2016)
RESULTADO : 5 Informes presentados (año 2017)
FECHA DE PRESENTACION INFORMES PRESENTADOS
INFORME DE FRECUENCIA DE USO IV TRIM 2015 VS IV TRIM

2016
JUNIO 21 DE 2017 INFORME DE FRECUENCIA DE USO ANUAL 2015 VS 2016
INFORME DE FRECUENCIA DE USO I TRIM 2016 VS 2017
OCTUBRE 06 DE 2017 INFORME DE FRECUENCIA DE USO II TRIM 2016 VS 2017
DICIEMBRE 18 DE 2017 INFORME DE FRECUENCIA DE USO III TRIM 2016 VS 2017
Fuente: Sistemas de información en calidad SIC– Estadistica - Mónica Reina

Proceso de planeación y Calidad
En sesión de Junta Directiva del 21 de junio de 2017, se presentaron 3 informes de

análisis de prestación de servicios basados en RIPS, donde se tuvo en cuenta el
perfil epidemiológico y frecuencia de uso de los servicios. Los informes presentados
correspondieron a Periodos comparativo IV Trimestre de 2015 vs IV Trimestre 2016;
periodos comparativo Anual año 2015 vs Año 2016 y Periodos comparativo del
Primer trimestre 2016 vs Primer trimestre 2017.

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
En la Sesión de junta Directiva del 06 Octubre de 2017 se presentó un (1) informe

de análisis de prestación de servicios basados en RIPS, donde se tuvo en cuenta el
perfil epidemiológico y frecuencia de uso de los servicios informe de frecuencia de
uso II trimestral 2016 vs 2017
En la Sesión de Junta Directiva del 18 de Diciembre de 2017 se presentó un (1)

informe de análisis de prestación de servicios basados en RIPS, donde se tuvo en
cuenta el perfil epidemiológico y frecuencia de uso de los servicios, informe de
frecuencia de uso III trimestral 2016 vs 2017
LOGROS
 Mediante la generación del informe de RIPS se logró identificar el porcentaje

de utilización de los servicios de la E.S.E., basados en los datos obtenidos
en el sistema de información institucional Dinámica Gerencial en su versión
.NET lo que ha permitido que la gerencia tome decisiones acertadas con
respecto a la prestación de servicios.
DIFICULTADES
Analizando el contenido y la estructura de los informes de Frecuencia de Uso

podemos deducir los siguientes inconvenientes para la elaboración:
 Persisten las dificultades en el registro de los datos de diagnóstico por parte

del personal asistencial.
 Los datos de caracterización de los Municipios entregados por las Áreas de
Aseguramiento de los Municipios no se encontraban en concordancia con los
datos de la población que maneja la institución.
 Informe del responsable de Planeación y Calidad
 Actas de Junta Directiva 21 de junio, 06 de octubre y 18 de diciembre de
2017.

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
INDICADOR 9: RESULTADO EQUILIBRIO PRESUPUESTAL CON RECAUDO
INDICADOR 9: RESULTADO EQUILIBRIO PRESUPUESTAL CON RECAUDO

Valor de la ejecución de ingresos totales recaudados en

la vigencia (incluye recaudo de CxC de vigencias 38.676´753.806
anteriores) 0,99
Valor de la ejecución de gastos comprometidos
39.254´878.269
incluyendo Cuentas Por Pagar de vigencias anteriores.

Juan David Garzón – Técnico Operativo de Presupuesto
 Optimización del recaudo mensual, por medio de acuerdos de pago y

conciliación oportuna por parte de cartera.
LOGROS
 Programación oportuna del Efectivo de Tesorería, para la financiación de los

Compromisos.
FICHA TÉCNICA DE LA PÁGINA WEB DEL SIHO DEL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN
SOCIAL

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017

CUMPLIMIENTO DE LA CIRCULAR UNICA
INDICADOR 10: OPORTUNIDAD DE LA ENTREGA DE REPORTE DE INFORMACION

EN CUMPLIMIENTO DE LA CIRCULAR UNICA
LINEA BASE: Entrega oportuna en tiempos establecidos.

RESULTADO: Entrega oportuna en tiempos establecidos.
Fernando Rodríguez Referente de Sistema de Información
 La Gerencia de la E.S.E. Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha dispone del

procedimiento de reporte oportuno de información a entes de control, el que fue
diseñado con el fin de evitar reportes extemporáneos de la misma, identificando
responsables de elaboración, validación y envío de la información solicitada. La
circular única se envía de forma semestral a la superintendencia.
 Se realiza articulación con las diferentes áreas de la institución que reportan
información, con el fin de realizar la validación de la misma y el posterior cargue
dentro de las fechas establecidas.
LOGROS
 Se reportó oportunamente la información solicitada por Supersalud en las

fechas y formatos establecidos para tal fin.
DIFICULTADES
 No se presentan.
Reporte de Superintendencia Nacional de Salud

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017

CUMPLIMIENTO DEL DECRETO 2193
INDICADOR 11: OPORTUNIDAD DE LA ENTREGA DE REPORTE DE INFORMACION

EN CUMPLIMIENTO DEL DECRETO 2193.
LINEA BASE: Información reportada en tiempos establecidos.
RESULTADO: Información reportada en tiempos establecidos.

Fernando Rodríguez Referente de Sistema de Información
 La E.S.E. Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha ha diseñado un

procedimiento para el reporte de información a entes de control, donde se
incluye el reporte del decreto 2193 de 2004 al Ministerio de Salud y
Protección Social, lo que ha contribuido a que el reporte se realice de manera
oportuna en las fechas establecidas para tal fin.
 Para la vigencia 2017, se realizaron los reportes trimestrales (4/4), los
reportes semestrales (2/2) y el reporte anual (1/1) oportunamente, dentro de
las fechas establecidas, información que fue avalada y revisada previamente
al reporte pos los funcionarios de la E.S.E. Hospital Mario Gaitán Yanguas
de Soacha y por los funcionarios de las áreas financieras, jurídicas, calidad
y talento humano de la Secretaría de Salud de Cundinamarca.
LOGROS
 Durante el año 2017 se realizaron los reportes de información del Decreto

2193 de 2004 en las fechas establecidas, con veracidad y coherencia en la
información reportada por las áreas, la cual fue validada por los líderes de
proceso al interior de la institución y por los líderes de proceso de la
Secretaria de Salud de Cundinamarca según el procedimiento establecido
por la institución.

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GERENCIA
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VIGENCIA 2017
DIFICULTADES
 La conciliación de valores reportados entre las diferentes áreas.

 La demora en el proceso de validación por parte de la Secretaria de Salud
de Cundinamarca.
REPORTES MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, PLATAFORMA SIHO.

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GERENCIA
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VIGENCIA 2017
C. INDICADORES CLINICA ASISTENCIAL
INDICADOR 21: PROPORCIÓN DE GESTANTES CAPTADAS ANTES DE LA SEMANA 12

DE GESTACIÓN
INDICADOR 21: PROPORCIÓN DE GESTANTES CAPTADAS ANTES DE LA SEMANA

12 DE GESTACIÓN
LINEA BASE: 0,72 en el año 2016
RESULTADO : 0,85 en el año 2017
Número de mujeres gestantes a quienes se le realizo por lo

menos una valoración médica y se inscribieron al Programa 2.066
de Control Prenatal de la E.S.E.
0,85
Total de mujeres gestantes identificadas. 2.430
Responsable: Subgerencia Comunitaria Dra. Edna Maribel Jiménez Chaves

Referente: Salud sexual y reproductiva
Licenciada Claudia Marcela García Zabaleta
 Para el año de 2017 asistieron 2430 gestantes a programas de control

prenatal de las cuales gestantes nuevas que asisten antes de la semana 12
correspondieron a 2066, lo cual nos arroja una proporción del 85%
 Las maternas que no corresponden a la E.S.E. Hospital Mario Gaitán
Yanguas, son remitidas a la secretaria de salud del municipio, a las EAPB
correspondientes; con el fin de canalizarlas a la IPS primaria e iniciar los
controles.
 A todas nuestras maternas se les aplica el instrumento de evaluación del
riesgo materno perinatal en la consulta de control prenatal con el fin de
categorizarlas y definir la conducta de atención de la Gestante.
 Se realizó durante toda la Vigencia el seguimiento a las maternas de alto
riesgo, a través de llamada telefónica, en relación a las patologías: Pre

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GERENCIA
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VIGENCIA 2017
eclampsia, Diabetes, Sífilis Gestacional, Hemorragia durante el embarazo,

Retardo del Crecimiento Intrauterino, etc.
 Se realizó durante la vigencia seguimiento a las maternas insistentes a la
consulta de control prenatal, mediante llamada telefónica, preguntando el
motivo de la inasistencia y asignando nuevamente la cita
 Todas las maternas de alto riesgo son remitidas a un nivel de mayor
complejidad de acuerdo al criterio del médico especialista.
LOGROS
 En el 2017 este indicador logro un mejora de13 puntos porcentuales con

relación a la vigencia 2016, pasando de un cumplimiento de 0,72 a 0.85 en
el cierre 2017.
DIFICULTADES
 Se presenta dificultad con las usuarias gestantes que no están capitadas con
la institución, pues el ingreso al CPN no puede hacerse directamente con
nosotros, es necesario remitirlas a su EPS o a la Secretaria de Salud lo cual
retrasa el proceso de ingreso a control prenatal antes de la semana 12
 Al realizar las llamadas de seguimiento a las gestantes inasistentes la mayor
dificultad es el hecho de que la información brindada por las usuarias con
relación a sus datos de contacto no es veraz y la llamada no logra ser
efectiva.
 La situación cultural del no reconocimiento de condición gestante para el
acceso oportuno a los servicios de salud y al programa de control prenatal;
en especial en población adolescente quienes en la mayoría de los casos
ocultan su embarazo por temores familiares.
 Informe de gestantes captadas antes de la semana 12. Programa de Salud

Sexual y reproductiva.
 Acta de reunión con Comité en donde se socializa los resultados de la
medición del indicador

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GERENCIA
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VIGENCIA 2017
 Informe comité de historias clínicas que como mínimo contenga: Listado con
la totalidad de mujeres gestantes identificadas por la ESE en la vigencia
objeto de evaluación y que indique que se inscribió o no en el programa de
control prenatal, la semana de gestación al momento de la inscripción y si fue
valorada por medico; aplicación de la fórmula del indicador 4

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
INDICADOR 22: INCIDENCIA DE SÍFILIS CONGÉNITA EN PARTOS ATENDIDOS EN LA

ESE
INDICADOR 22: INCIDENCIA DE SÍFILIS CONGÉNITA EN PARTOS ATENDIDOS EN

LA E.S.E.
LINEA BASE: 1 casos reportados en el 2016
RESULTADO: 4 casos con corte Diciembre 2017

Responsable: Subgerencia Científica Dra. Waldetrudes Aguirre
Referente: Epidemiologia - Licenciada Jenny Elizabeth Pérez
ACTIVIDADES
Nombre del Indicador: Incidencia de sífilis congénita en partos atendidos en la

E.S.E Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha
Número de Indicador: 22
Formula del Indicador: Numero de recién nacidos con diagnóstico de sífilis

congénita en población atendida por la E.S.E en la vigencia.
Estándar para cada año: 0 (Cero) Casos
Análisis: Durante el año 2017 se reportaron 4 casos de sífilis congénita, los cuales
fueron notificados por nexo epidemiológico:
1) Karen Tatiana Muñoz Rodríguez CC 1073675204 EPS Comparta (Evento)
Usuaria de 20 años de edad quien asiste por urgencias el día 13 de Febrero de 2017
con 37.2 semanas de gestación, sin inicio de controles prenatales, reporta serología
de 8 diluciones y posterior parto, serología del recién nacido reporta 2 diluciones.
Se considera sífilis congénita puesto que la madre del menor no recibió ninguna
dosis de tratamiento por lo menos 1 mes antes de realizar el diagnostico, por lo cual
se considera infección por nexo epidemiológico.

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
2) Yenny Fernanda Escobar Ospino CC 1024476645 EPS Convida (Evento)
Usuaria de 29 años de edad quien asiste por urgencias el día 8 de Julio de 2017
con 38.2 semanas de gestación, quien presenta prueba rápida positiva y llama la
atención que durante el mes de Mayo se toma serología con resultado negativo por
lo cual se toma nueva muestra la cual sale reactiva con 8 diluciones.
Se considera sífilis congénita puesto que la madre del menor no recibió ninguna
dosis de tratamiento por lo menos 1 mes antes de realizar el diagnostico, por lo cual
se considera infección por nexo epidemiológico.
3) Mary Cárdenas CC 21183257 EPS Comparta (Capitada)
Usuaria de 37 años quien asiste por urgencias el día 11 de Agosto de 2017, con
reporte de VDRL reactivo con 2 diluciones, paciente que recibió tratamiento para la
patología en el embarazo anterior.
Menor con serología no reactiva por lo que se considera descartar el caso ya que
no cumple con los criterios establecidos en las guías de atención y protocolos
nacionales.
4) Diana Yeleni Marín Marín CC 632554413 EPS Convida (Capitada)
Usuaria de 32 años quien asiste por urgencias el día 2 de Septiembre de 2017, con
reporte de VDRL reactivo con 2 diluciones, paciente que no recibió tratamiento por
lo cual se considera infección por nexo epidemiológico.
DIFICULTADES
La presencia de sífilis gestacional en el momento del parto impide hacer un oportuno
diagnóstico y por ende una adecuada aplicación del tratamiento a las usuarias que
asisten a nuestra Institución.
La contratación fraccionada por parte de la EAPB impide un tratamiento oportuno a

las gestantes que son diagnosticadas con Sífilis Gestacional.
Barreras de acceso en la entrega del tratamiento a la pareja de la gestante para

prevenir futuras re infecciones y por ende la presencia de sífilis congénita.

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
ESTRATEGIAS
Adherencia al algoritmo de la guía de práctica clínica basada en loa evidencia para

la atención integral de la sífilis gestacional y congénita.
Tratamiento a la usuaria y a la pareja diagnostica en Hospitalización

independientemente del aseguramiento.
Tratamiento a la usuaria y a la pareja diagnosticada y capitada en la Institución

independientemente del aseguramiento.
COMPARATIVO DEL INDICADOR
El estándar establecido en la norma se convierte en meta de plan de gestión.
INDICADOR FORMULA 2016 2017

Numero de recién nacidos
Incidencia de Sífilis con diagnóstico de Sífilis
congénita en partos congénita en población 1 caso 4 casos
atendidos en la E.S.E. atendida por la E.S.E. en la
vigencia
Fuente: Referente: Epidemiologia Licenciada Jenny Elizabeth Pérez
Fichas de notificación y laboratorios tanto de la mamá del menor como del recién
nacido.

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
INDICADOR 23: EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO ESPECÍFICA:

GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
INDICADOR 23: EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO ESPECÍFICA:

GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
LINEA BASE : 0.90 en el año 2016
RESULTADO : 0.94 en el año 2017
Número de historias clínicas que hacen parte de la muestra

representativa con aplicación estricta de la guía de atención 645
de enfermedad hipertensiva adoptada por la E.S.E.
Total de historias clínicas auditadas de la muestra 0.94
representativa de pacientes con diagnóstico de hipertensión
701
arterial atendidos en la E.S.E. en la vigencia objeto de
evaluación
Responsable: Subgerencia Comunitaria – Dra. Edna Maribel Jiménez Chaves

Referente: Enfermedades Crónicas no transmisibles – Crecimiento y Desarrollo (AIEPI)
Licenciada Yudi Milena Bocanegra González
Apoyo Auditoria Dra. Alexandra González - Dr. Sergio Alvarino Medico Auditor
Se realizó la Auditoria de Adherencia a la Guía de HTA se calculó con margen de

error de 0,5 y la muestra de historias clínicas arrojando un porcentaje institucional
de adherencia del 94.22% se presentó el informe en el macro comité.
DIFICULTADES
 Calidad del Registro en la historia clínica en físico de las sedes en las cuales
se maneja de manera Manual.
 la Rotación de los médicos y el bajo conocimiento a la Guía del personal
nuevo.
 Inoportunidad de la entrega de medicamentos a los usuarios con esta
patología por parte de las EAPB, lo que genera poca adherencia
farmacológica a los tratamientos instaurados por el profesional tratante.

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
 Informe de Auditoría Guía de Manejo Hipertensión Arterial vigencia 2017
Informe de comité de historias clínicas: Referencia al acto administrativo de

adopción de la guía, definición y cuantificación de la muestra utilizada y aplicación
de la fórmula del indicador.

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GERENCIA
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VIGENCIA 2017
INDICADOR 24: EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO DE

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
INDICADOR 24: EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO DE

CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
LINEA BASE :0.80 año 2016
RESULTADO : 0.883 año 2017
Número de historias clínicas que hacen parte de la muestra
representativa de niños(as) menores de 10 años a quienes
572
se les aplico estrictamente la guía técnica para la detección
temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo
0,88
Número de historias clínicas de niños(as) menores de 10
años incluidos en la muestra representativa a quienes se
650
atendió en consulta de crecimiento y desarrollo en la E.S.E.
en la vigencia.
Responsable: Subgerencia Comunitaria – Dra. Edna Maribel Jiménez Chaves

Referente: Enfermedades Crónicas no transmisibles – Crecimiento y Desarrollo (AIEPI)
Licenciada Yudi milena Bocanegra González
Apoyo Lic. Ángela Patricia Murcia – Auditoria Calidad
Se realizó la Auditoria de Adherencia a la Guía de Detección Temprana de

Alteraciones del Crecimiento y Desarrollo del menor de 10 años, se calculó con
margen de error de 0,5 y la muestra de historias clínicas arrojando un porcentaje
institucional de adherencia del 88.3% se presentó el informe en el macro comité.
LOGROS
 Adherencia al Programa y Estrategia AIEPI por parte de medicina general y

enfermería, lo cual permite tener una visión global de nuestra población
infantil en cuanto a parámetros de desarrollo físico, psicomotriz y de
comportamiento, vigilando las pautas nutricionales, psicosociales, familiares,
que nos permitan como institución de salud implementar las actividades de
soporte que contrarresten las falencias encontradas.
 Capacitación continua a los profesionales médicos y enfermeros en la Guía

de Crecimiento y Desarrollo.

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GERENCIA
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VIGENCIA 2017
 Asistencias técnicas y capacitaciones al personal médico y de enfermería.
DIFICULTADES
 En el Registro de Historias Clínicas de las sedes que realizan manual este

documento, hay debilidad parte de los profesionales en cuanto al
diligenciamiento completo de antecedentes, orden y registro de suplementación.
 El informe final de Auditoria de Adherencia a la Guía de Crecimiento y

Desarrollo efectuado en la vigencia 2017 por parte de la oficina de
Planeación y Calidad
 Acta de socialización al Comité de Historias Clínicas.
 Informe Comité de Historias Clínicas.

Informe de comité de historias clínicas: Referencia al acto administrativo de
adopción de la guía, definición y cuantificación de la muestra utilizada y aplicación
de la fórmula del indicador.

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GERENCIA
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VIGENCIA 2017
INDICADOR 25: REINGRESOS POR EL SERVICIO DE URGENCIAS
INDICADOR 25: REINGRESOS POR EL SERVICIO DE URGENCIAS.

LINEA BASE : 0,03
RESULTADO : 0,005
Número de consultas al servicio de urgencias por el mismo

diagnóstico y el mismo paciente, mayor de 24 y menor de 195
72 horas que hacen parte de la muestra representativa
0.005
Total de consultas del servicio de urgencias durante el 39756
periodo incluidas en la muestra representativa
Responsable: Subgerencia Cientifica Dra. Waldetrudes Aguirre

Referente: Urgencias Dr. Danilo Saza Sánchez

La medición de este indicador se realizó teniendo en cuenta las bases de datos de
producción del servicio de urgencias, se seleccionaron quienes aplicaron con los
criterios del indicador, posterior a esto se verifico y analizo cada una de las historias
clínicas para establecer el criterio clínico de su reingreso. El indicador se revisa de
manera mensual y se genera informe trimestral. El consolidado del año por las
mencionadas bases de datos reporto un total de consultas efectivas para el año
2017 de 39.756, y un total de reingresos que cumplen con los principios del indicador
de 195 reingresos. El comparativo del resultado del año 2016 fue muy similar
al obtenido para 2017. Total de consultas efectivas para el año 2016 de 38.686, y
un total de reingresos que cumplen con los principios del indicador de 184
reingresos dando el reporte de 0,00480.
LOGROS
La ESE Hospital Mario Gaitán Yanguas CUMPLE con el porcentaje de reingresos
establecidos como un tope por el indicador que es de 0,03%
Igualmente se pudo concluir que los procesos para la atención de pacientes por el
servicio de urgencias son adecuados, pertinentes, y de calidad lo que permite tener
un índice de reingresos menor al máximo permitido y que es manejable con
tendencia a la reducir dichos reingresos.

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
DIFICULTADES
La captación de la información fue de forma clara y oportuna, por medio de la base
de producción en lo referente a egresos del servicio de urgencias, teniendo en
cuenta la clasificación de enfermedades CIE- 10, el único inconveniente que fue
evidenciado es la necesidad ocasional de especialidades médicas las cuales no se
ofertan en la institución y/o las que no contamos con presencia de 24 horas, se
observa que los pacientes insisten en salidas voluntarias, y posteriormente regresan
por el mismo motivo de consulta unas horas o pocos días después.
COMPARATIVO DEL INDICADOR

El Estándar establecido en la norma se convierte en meta de plan de gestión
INDICADOR FORMULA 2016 2017
Número de consultas al servicio de
urgencias por el mismo diagnóstico y el
mismo paciente, mayor de 24 y menor de
REINGRESOS POR EL
72 horas que hacen parte de la muestra 0,00480 0.00490
SERVICIO DE URGENCIAS.
representativa/ Total de consultas del
servicio de urgencias durante el periodo
incluidas en la muestra representativa
Informe de auditoría
Macro Comité de Subgerencia Cientifica

Ficha técnica de la página Web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección Social.

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
INDICADOR 26: OPORTUNIDAD PROMEDIO EN LA ATENCIÓN DE CONSULTA MÉDICA

GENERAL
INDICADOR 26: OPORTUNIDAD PROMEDIO EN LA ATENCIÓN DE CONSULTA

MÉDICA GENERAL.
LINEA BASE: 2,873 oportunidad año 2016
RESULTADO : 3,751 oportunidad año 2017

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la
fecha en la cual el paciente solicita cita por cualquier medio para
130.318
ser atendido en consulta de medicina general y la fecha para la
3,751
cual es asignada la cita
Número total de consultas de medicina general asignadas en la
34.745
institución.
Responsable: Subgerencia Cientifica Dra. Waldetrudes Aguirre
Referente: Consulta Externa Licenciado Jaime Mogollón
Fuente: Sistemas de Información en Calidad – Estadistica - Mónica Reina

Se optimizaron los tiempos de las consultas para una mayor calidad de los servicios.
Se realizó seguimiento a las inasistencias de los pacientes, realizando llamadas
para garantizar el cumplimiento a las citas médicas.
Se ampliaron tiempos en las agendas médicas para ofertar más horas de consulta
de medicina.
Se realizaron contrataciones de personal Médico General adicional en los diferentes
Centros y Puestos de Salud y en la sede de Consulta Externa de la ESE.
LOGROS
Se mejoró la calidad de los servicios optimizando tiempos.
Se aumentaron los niveles de productividad de los diferentes servicios de la
institución.

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GERENCIA
NIT. 800.006.850-3
VIGENCIA 2017
DIFICULTADES
Continúa siendo la ubicación de demográfica de la institución, un factor que afecta
negativamente la consecución de los profesionales, por temas de desplazamiento.
Alto número de inasistencias a las consultas programadas.

Ficha técnica de la página Web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección Social
(2)
Los resultados presentados en el presente informe de gestión, están soportados por

el equipo de trabajo de la E.S.E. Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha.
Cordialmente,
LUIS EFRAIN FERNÁNDEZ OTÁLORA

GERENTE
Información Suministrada por Equipo Directivo del Hospital

Subgerencias Cientifica Dra. Waldetrudes Aguirre
Subgerencia Comunitaria Dra. Edna Maribel Jiménez
Subgerencia Administrativa y Financiera Dr. Pedro Enrique Chaves
Oficina Asesora Juridica Dra. Diana Villani
Oficina Planeacion y Calidad Dr. John Henry Sánchez
Consolido Proceso de Planeacion y Calidad
Dr. John Henry Sánchez Méndez
Referente de Planeacion y Calidad

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Plan de Gestion 2017

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GERENCIA

INFORME DE GESTION DEL GERENTE

RESOLUCION 408 DE 2018

ESE HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS DE SOACHA

LUIS EFRAIN FERNÁNDEZ OTÁLORA

Empresa Social del Estado Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha

Empresa Social del Estado Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha

 Dirección y Gerencia: Desarrollo e implementación del sistema obligatorio de garantía de calidad

La E.S.E. Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha en cabeza de la Gerencia ha desarrollado

Empresa Social del Estado Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha

CONTEXTO GENERAL HOSPITAL

IDENTIFICACION DEL HOSPITAL

Dirección Sede Asistencial: Calle 13 No. 9-85 Soacha Cundinamarca

Transformación El Hospital se transforma en Empresa Social del Estado, mediante

PLATAFORMA ESTRATEGICA 2017 – 2020

Empresa Social del Estado Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha

Empresa Social del Estado Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha

Empresa Social del Estado Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha

INDICADORES PLAN DE GESTION

Dando cumplimiento a la metodología definida por el Ministerio de Salud y

Empresa Social del Estado Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha

A. INDICADORES DE DIRECCION Y GERENCIA

INDICADOR 1: MEJORAMIENTO CONTINUO DE CALIDAD APLICABLE A ENTIDADES

INDICADOR 1: PROMEDIO DE LA CALIFICACION DE LA EVALUACION CUANTITATIVA Y

LINEA BASE : 1,55 AÑO 2016

Promedio de la calificación de autoevaluación en la vigencia

Fuente: Líder de Acreditación – Dra. Alexandra González

ACTIVIDADES Y ESTRATEGIAS EJECUTADAS

El Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha continúa con la iniciativa de

Una vez aplicados los instrumentos de autoevaluación para el VI ciclo de

Empresa Social del Estado Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha

CALIFICACION CALIFICACION CALIFICACION CALIFICACION CALIFICACION CALIFICACION

Proceso de Atención Cliente

Direccionamiento 1.15 1.63 1.97 2,36 1,4 2,04

Gerencia 1.10 1.69 2.11 2,53 1,31 2,05

Gerencia del Talento

Gestión de la Tecnología 1.20 1.83 2.20 2,66 1,45 1,59

Gerencia de la Información 1.10 1.45 1.76 2,3 1,85 1,71

Mejoramiento de la Calidad 1.33 1.43 1.72 2,16 1,502 2,12

Calificación Total 1.21 1.58 1.93 2.36 1,55 1,89

Es importante tener en cuenta que se programó para el mes de febrero de 2018 la

En el año 2017, se adelantó la autoevaluación por estándar y la formulación de

Empresa Social del Estado Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha

 Se están fortaleciendo los equipos de acreditación, a través de las

 Desconocimiento de algunos líderes del Sistema Obligatorio de garantía de

 Matriz de autoevaluación de todos los grupos de estándares vigencia anterior

Empresa Social del Estado Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha

INDICADOR 2: EFECTIVIDAD DE LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO

INDICADOR 2: EFECTIVIDAD DE LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE

LINEA BASE : 0,93 (Vigencia 2016)

Número de acciones de mejora ejecutadas derivadas de las

Fuente: Ángela Murcia. Enfermera Auditor

La E.S.E Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha I Nivel, realizo la formulación y

Empresa Social del Estado Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha

ACTIVIDADES Y ESTRATEGIAS EJECUTADAS

En la medición del año 2016, se dio un enfoque puramente en acreditación y allí se

Empresa Social del Estado Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha

 El reporte de los indicadores de la Resolución 256 se ha realizado siempre

 La oportunidad en los servicios de medicina general y pediatría se ha visto

 FORMATO ST002 – Aplicación del PAMEC – Superintendencia nacional

Empresa Social del Estado Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha

INDICADOR 3: GESTION DE EJECUCION DEL PLAN DE DESARROLLO

LINEA BASE : 0,933 (Vigencia 2016)

Número de metas del Plan Operativo Anual cumplidas