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Pulmonar y Extrapulmonar
1. JUSTIFICACIÓN................................................................................................. 4
2. OBJETIVO .......................................................................................................... 6
2.1. Objetivos específicos................................................................................................................ 6
3. POBLACIÓN BENEFICIARIA ............................................................................ 6
4. ENFOQUE DE RIESGO...................................................................................... 7
6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION........................................................... 8
6.1 DETECCIÓN.............................................................................................................................. 9
6.2. DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA....................................................... 9
6.2.1 CRITERIO CLÍNICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR ................................................................. 9
6.2.2 CRITERIO CLÍNICO DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR .................................................... 9
6.2.3 CRITERIO BACTERIOLÒGICO......................................................................................................... 11
6.2.4 CRITERIO HISTOPATOLÓGICO....................................................................................................... 13
6.2.5 EPIDEMIOLÓGICO ............................................................................................................................. 13
6.2.6 ADENOSINA DEAMINASA (ADA)................................................................................................... 13
6.2.7 CRITERIO RADIOLÓGICO ................................................................................................................ 14
6.2.8 CRITERIO TUBERCULÌNICO............................................................................................................ 14
6.2.9 REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA (RCP) ....................................................................... 15
6.2.10. CONSIDERACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA TB INFANTIL ................................... 15
6.3. TRATAMIENTO ...................................................................................................................... 15
6.3.1. TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS ............................................................................................ 16
6.3.1.1. Tratamiento de niños ......................................................................................................................... 17
6.3.1.2. Consideraciones en el tratamiento de la coinfección TB / VIH-SIDA .............................................. 19
6.3.2. TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALES ..................................................................................... 22
6.3.2.1. Embarazo........................................................................................................................................... 22
6.3.2.2. Enfermedad renal............................................................................................................................... 23
6.3.2.3. Enfermedad hepática ......................................................................................................................... 23
6.3.2.4. Diabetes ............................................................................................................................................. 23
6.3.2.5. Silicosis ............................................................................................................................................. 24
6.3.3. TRATAMIENTO DE RECAÍDAS Y ABANDONOS ........................................................................ 24
6.3.4. CONDICIÓN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES
MANEJADOS CON LOS ESQUEMAS CATEGORIA I Y II...................................................................... 25
6.3.5. TRATAMIENTO DE FRACASOS, CASOS CRONICOS Y DROGO-RESISTENTES.................... 27
6.3.5.1. Esquema estandarizado sugerido para inicio de manejo de casos con sospecha de resistencia a
medicamentos o MDR .................................................................................................................................... 29
6.3.5.2. Pautas de tratamiento de pacientes crónicos y MDR......................................................................... 29
6.3.5.3. Terapias coadyuvantes en el tratamiento de la TB-MDR .................................................................. 31
6.3.5.4. Hospitalización en tuberculosis ......................................................................................................... 31
6.3.6. CONDICIÓN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
FARMACO RESISTENTE O DE LOS PACIENTES MANEJADOS CON UN ESQUEMA CATEGORIA
IV.................................................................................................................................................................... 32
6.3.7. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSIS LATENTE (QUIMIOPROFILAXIS).... 33
7. SEGUIMIENTO DE CASOS.............................................................................. 34
7.1. CONTROLES MEDICOS........................................................................................................ 34
7.2. CONTROLES DE ENFERMERÍA PROFESIONAL................................................................ 34
7.3. CONTROL DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA ........................................................................ 35
7.4. CONTROL BACTERIOLÓGICO............................................................................................. 35
7.5. OTROS EXAMENES DE CONTROL ..................................................................................... 36
7.6. CONSEJERIA EN VIH Y REALIZACION DE PRUEBAS PARA LA DETECCION DE
COINFECCIÓN TB/VIH ................................................................................................................. 36
7.7. REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFAS).................... 36
7.8. VISITA DOMICILIARIA ........................................................................................................... 37
8. VSP Y SISTEMA DE INFORMACIÓN DE TUBERCULOSIS ........................... 37
8.1. FLUJO DE INFORMACIÓN Y PERIODICIDAD ..................................................................... 38
8.2. INVESTIGACIÓN DE CONTACTOS (EPIDEMIOLÓGICA DE CAMPO)............................... 38
8.3. METAS PROGRAMÁTICAS................................................................................................... 39
8.3.1. Programación........................................................................................................................................ 39
8.3.2. Evaluación de indicadores de la TB y cumplimiento de metas ............................................................ 40
9. RESPONSABILIDAD DE LOS ACTORES DEL SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS 42
10. FLUJOGRAMAS............................................................................................. 45
En la actual década se calcula que 300 millones de persona se infectarán de TB, y que
aparecerán 90 millones de casos nuevos, de los que el 81% aparecerán en Asia y África, el
17 % en Latinoamérica, y sólo el 2% en los países industrializados. Las muertes por TB
corresponden al 25% de la mortalidad evitable en los países en vías de desarrollo, y el 75%
de los casos de TB en esos países, ocurre en la población económicamente productiva (42).
La tuberculosis ha sido una de las patologías que mayor carga de enfermedad evitable han
generado al país. En el Sistema Nacional de Salud existía un programa vertical de control de
la tuberculosis, que incluía el suministro de un protocolo de tratamiento y el monitoreo de los
indicadores de curación, deserción y captación de sintomáticos respiratorios, a través de la
red de hospitales públicos. Como resultado, el país ha logrado una sostenida reducción en la
incidencia de tuberculosis pulmonar y una contención en la aparición de
multidrogoresistencia.
En Colombia es difícil medir el riesgo de infección, entre otros factores por la amplia
cobertura de vacunación con BCG. El informe del Ministerio de Protección Social (45) del
año 2004, evidenció un total de 11.322 casos, para una incidencia de 24.6 por 100.000
habitantes, con 7.680 casos con baciloscopia positiva, 965 baciloscopia negativa y un total
de 1.669 tuberculosis extrapulmonar, con 10.529 (93%) mayores de 15 años, 793 (7%)
menores de esa edad, pero se está de acuerdo que esas cifras no reflejan la realidad, dada
la baja cobertura, búsqueda y detección de casos.
En Colombia cada año se reportan alrededor de 11.000 casos nuevos de TB en todas sus
formas. En el año 2005 se notificaron 11.860 casos para una incidencia 24.21 por 100.000
habitantes según las proyecciones DANE de 1993. Las estimaciones de la OMS señalan que
la incidencia de casos esperados estaría alrededor del 50 por cienmil, lo que indica que
probablemente el subregistro actual este alrededor del 50%. La tendencia de la TB en el país
es negativa (β -0,59), lo que indica que se espera continuar reduciendo la presencia TB
pulmonar BK positivo.2 A partir del 2000, se ha incrementado la captación de tal forma que
el
Sistema que no captaba mas de 200.000 sintomáticos/ año, captó 309.630 sintomáticos en
el 2004 y 425.277 sintomáticos en el 2005.3
En Colombia, la tasa de mortalidad por TB pulmonar entre 1990 al año 2002 ha presentado
una variación negativa de 33 puntos porcentuales, mientras que la variación de las formas
extrapulmores se mantiene estable y ha estado asociada a la coinfección por el VIH. La
velocidad en la reducción de este evento es similar a lo observado en otros países.4
Riesgo bajo (incidencia menor de 22,9 casos por 100.000 habitantes): BOYACA 6,1,
SUCRE 11,3, BOGOTA 11,6, BOLIVAR 12,9, CARTAGENA 14,4, CUNDINAMARCA 14,8,
MAGDALENA 15,3, NARIÑO 18,1, CALDAS 22,9.
Riesgo medio (incidencia de 23 a30,9 casos por100.000 habitantes): ATLANTICO 23,1,
SANTANDER 23,6, SANTA MARTA 24,2, TOLIMA 25,3, VALLE 26,3, CORDOBA 27,1, SAN
ANDRES 27,1, ANTIOQUIA 27,9, CAUCA 30,7
Riesgo alto (incidencia de 31 a 43,9 casos por 100.000 habitantes): NORTE SANTANDER
31, CESAR 31, HUILA 31,9, CASANARE 33,1, BARRANQUILLA 34,5, RISARALDA 35,4,
VICHADA 37,5, CAQUETA 38,3, GUAVIARE 42,4
1
Ministerio de la Protección Social. Análisis de la situación de la tuberculosis en Colombia. Noviembre de
2006.http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/DocNewsNo15417DocumentNo2660.PDF. P 1
2
Ibidem, P3
3
Ibidem, P4.
4
Ibidem, 5
país. Del total de casos analizados en la cohorte, 91(1,6%) casos fueron fracasos, 416
(7.2%) abandonos, 368 (6.4%) fallecidos y 351 (6.05%) casos fueron transferidos. En los
entes territoriales que han implementado la Estrategia “Tratamiento Acortado Supervisado,
TAS-DOTS” tienen un porcentaje de tratamiento exitoso de 85% del total de casos que
ingresaron a la cohorte 2004.5
2. OBJETIVO
3. POBLACIÓN BENEFICIARIA
Toda la población habitante del territorio colombiano que sea sintomática respiratoria, con
tuberculosis o con riesgo de presentarla.
5
Ibid. 7.
6
Ibid. 7.
4. ENFOQUE DE RIESGO
La historia natural de la enfermedad ha mostrado que los factores de riesgo para desarrollar
la infección son muy diferentes de los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. Los
factores relacionados con el riesgo de infectarse son EXTRINSECOS al huésped, como: el
grado de contagiosidad, y el estrecho y prolongado contacto con el caso fuente. Por el
contrario, una vez que la infección ha ocurrido, la probabilidad de desarrollar la enfermedad
varía ampliamente. (29,30). A pesar de que aún son desconocidas las verdaderas causas
para esas amplias variaciones de la enfermedad tuberculosa, se conocen múltiples factores
de riesgo propios del huésped y como tal son de carácter INTRINSECO (edad, sexo, unidos
a desnutrición, alteraciones hormonales (diabetes), silicosis, alcoholismo, neoplasias
sanguíneas (35), gastrectomizados (36), inmunosupresión de cualquier causa,
especialmente el SIDA (37), ingestión de esteroides y otros medicamentos
inmunosupresores (38).
Entre los factores de protección para evitar la INFECCIÖN tuberculosa, la principal medida
es cortar la cadena de transmisión de enfermos a sanos, mediante la búsqueda y
tratamiento de los casos enfermos infectantes (Quimioterapia). Con relación a la
ENFERMEDAD tuberculosa, la vacunación con BCG protege a los niños de las formas
diseminadas graves, a pesar que su efecto protector en los adultos es mínimo. El
tratamiento de la Infección tuberculosa latente, puede prevenir la enfermedad
tuberculosa, especialmente en los coinfectados con el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH).
También es evidente, que aún antes que apareciera el primer medicamento efectivo contra la
TB, la estreptomicina en 1944, la tuberculosis había disminuido notoriamente en los países
industrializados únicamente por la mejora en las condiciones de vida de su población.
Por lo tanto, mientras persista la pobreza y violencia en amplias zonas del mundo, con su
cortejo de desplazamiento, hacinamiento y desnutrición, la tuberculosis encontrará caldo de
cultivo favorable para incrementar y perpetuar tanto la infección como la enfermedad
tuberculosa.
5. GENERALIDADES DE LA PATOLOGIA
La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana crónica de distribución mundial (1), causado
por el complejo M. tuberculosis. La TB pulmonar es la forma más común (80%-85%); y a
efectos epidemiológicos la única capaz de contagiar a otras personas. La transmisión es
directa de persona a persona.
Una vez que los bacilos han hecho su entrada a los pulmones, ellos tienen 4 posibilidades:
a) la respuesta inicial del huésped puede ser efectiva y matar todos los bacilos, de tal
manera que la persona no desarrollaría la TB; b) los organismos pueden comenzar a
multiplicarse y, por falta de una respuesta inmune adecuada crecer inmediatamente después
de la infección, causando la enfermedad clínica o TB Primaria; c) los bacilos pueden quedar
en estado latente dentro de los macrófagos y nunca causar enfermedad, de tal manera que
la persona queda con una infección latente de por vida, y solo manifestarse por una prueba
cutánea positiva a la PPD y; d) que esos organismos latentes en estado durmiente puedan
eventualmente, pasado algún tiempo, comenzar a crecer dando como resultado una
enfermedad clínica conocida como TB de Reactivación (22,23).
6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION
6.1 DETECCIÓN
Los esfuerzos por diagnosticar y tratar oportunamente los pacientes con tuberculosis
pulmonar con baciloscopia positiva son vitales para cortar la transmisión de M. tuberculosis
hacia los convivientes.
La tos es el síntoma más precoz y se presenta en más del 90% de los casos; la tos se
acompaña de expectoración mucoide o mucopuruenta, algunas veces con presencia de
sangre o hemoptisis.
9 TB del Sistema Nervioso Central (SNC): hay dos formas de compromiso tuberculoso
del SNC: la meningitis y el tuberculoma. La forma meníngea puede resultar de la siembra
postprimaria en las meninges o a una ruptura de un foco cerebral al espacio
subaracnoideo. Generalmente el proceso se localiza en la base del cerebro con cefalea,
confusión, rigidez de la nuca, compromiso del nervio óptico, convulsiones y coma. Hasta
un 69 % de los casos se acompaña de alteraciones radiologicas pulmonares (80)
El tuberculoma ocurre cuando el tubérculo cerebral se rodea de una cápsula, y por lo
tanto desarrolla un cuadro clínico de masa ocupando espacio más que un proceso
inflamatorio. A menudo, la única manifestación clínica son las convulsiones, aunque
algunos sólo manifiestan síntomas de aumento de presión endocraneana (81)
La clínica de meningitis, un LCR compatible y una ADA aumentada, justifican un
tratamiento antituberculoso.
La biopsia puede demostrar el granuloma y siempre se debe acompañar del cultivo, que
es sensible en 66% de los casos; ésta puede obtenerse del pulmón por fibrobroncoscopia
(91,92), o también del hígado o médula ósea ayudado por TAC de alta resolución (93).
A los pacientes que viven en áreas de difícil acceso, se les debe recoger las tres muestras el
mismo día. En el laboratorio no debe haber horario de recepción para estas muestras. No se
debe solicitar baciloscopia de esputo como requisito de ingreso al estudio o trabajo, pues
este examen sólo está indicado en las personas que son sintomáticos respiratorios.
Una baciloscopia positiva es criterio suficiente para iniciar tratamiento acortado supervisado;
sin embargo, un resultado negativo no descarta la enfermedad (falsos negativos), ya que
factores como la calidad de la muestra, pericia del observador, la prevalencia de la TB en la
zona donde se practique y el tipo morfológico de la afectación pulmonar interfieren en el
resultado.
En niños y adultos que no expectoran se puede realizar un seriado de esputo inducido con
inhalaciones de solución salina hipertónica (i) (Según protocolo para obtención de muestras
por inducción, anexo 2) (57) o aspiración gástrica matutina a través del aspirado gástrico
seriado (58) (ANEXO 2). En enfermos, con imposibilidad de expectorar, teniendo en cuenta
el criterio clínico se podrá practicar lavado y cepillado broncoalveolar, procedimiento que
además puede servir para tomar muestras de biopsias bronquiales y parenquimatosas (59).
En las muestras obtenidas por los anteriores procedimientos siempre se debe realizar cultivo.
El cultivo tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 98%, por lo tanto, un
resultado positivo para BAAR hace el diagnóstico de TB. Es obligatorio realizar cultivo en las
siguientes situaciones:
9 En los casos en que la segunda muestra de baciloscopia del seriado del esputo sea
negativa.
9 Cuando la baciloscopia de control al finalizar el segundo mes de tratamiento da positiva
para realizar pruebas de susceptibilidad.
9 En las muestras de esputo inducido o aspirado gástrico.
9 Muestras procedentes de personas que viven con el VIH/SIDA
9 Muestras de origen extrapulmonar
9 Caso sospechoso de TB, que sea contacto de un caso de tuberculosis multirresistente
9 En el control de tratamiento de pacientes que han sido diagnosticados por cultivo o de
fracasos en retratamiento.
9 Para realizar pruebas de susceptibilidad del Mycobacterium tuberculosis a los fármacos
antituberculosos, en pacientes que fracasan, recaen o abandonan el tratamiento.
En el diagnostico de la tuberculosis extrapulmonar se requiere la toma de muestras de
secreciones, líquidos corporales y/o biopsia de los tejidos, a los cuales se les debe realizar
baciloscopia y cultivo. Es necesario recordar que la recolección de muestras se debe realizar
con las mayores medidas de asepsia y enviarlas en envase estéril.
Todas las biopsias se deben cultivar, para lo cual se requiere recolectar la muestra en suero
fisiológico o solución salina estéril para asegurar un diagnostico correcto.
6.2.5 EPIDEMIOLÓGICO
El ser contacto de un caso bacilifero hace posible este criterio (Signo de combe positivo)
La radiografía del tórax es muy sensible pero poco específica en mostrar anormalidades
variables en el parenquima pulmonar; los cambios van desde opacidades alveolares hasta
nódulos y atelectasias, cavernas, zonas de condensación, fibrosis, generalmente localizadas
hacia la parte superior y posterior de los pulmones; además, la TB puede dar cualquier
imagen.
El estudio radiológico anormal del tórax no hace diagnóstico de tuberculosis. En los casos
sospechosos o probables de tuberculosis extrapulmonar está indicada, simultánea o
previamente al estudio bacteriológico. El hallazgo radiológico de una masa periespinal con
destrucción del cuerpo vertebral, en un paciente con TB pulmonar, hace el diagnóstico de
Pott.
Se practica por la inyección intradérmica de 0.1 ml (2UI) de PPD RT23 en la cara anterior del
antebrazo; ello debe producir una discreta y pálida elevación de la piel. La aplicación de la
tuberculina por multipuntura no se debe realizar, ya que la cantidad de tuberculina aplicada
por esa técnica no puede controlarse con seguridad (47). (se debe realizar según protocolo
definido en el anexo 4)
Igualmente, una prueba positiva podría indicar infección con micobacterias no tuberculosas o
previa vacunación con bacilo de Calmette-Guérin (BCG). (46) MÁS AAP. REDBOOK ; 26TH
Edition 2006
Enarson DA. Pediatr Respir Dis 2004; (Suppl A): S135-137
6.2.9 REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA (RCP)
El RCP es una ayuda diagnóstica que debe complementarse con cultivo y ADA. Es útil como
ayuda diagnostica para tuberculosis extrapulmonar y tuberculosis infantil.
Es preciso hacer énfasis que la atención de los niños y niñas debe ser integral, articulando lo
propuesto por la estrategia AIEPI.
6.3. TRATAMIENTO
La estrategia para el control de la tuberculosis consiste en proporcionar quimioterapia
acortada supervisada a todos los pacientes de tuberculosis con baciloscopia de esputo
positiva. El tratamiento de los casos con la quimioterapia acortada cura la enfermedad e
impide la transmisión de los bacilos tuberculosos, es decir la curación es la mejor prevención.
El poder de la quimioterapia es tal, que asumiendo que los bacilos sean sensibles a los
medicamentos, su administración correcta por el tiempo establecido curará el 100% de
todos los casos de tuberculosis. Por lo tanto, a todo caso nuevo de TB se le puede garantizar
la curación total.
Caso nuevo: Paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso o sólo lo recibió por
menos de cuatro semanas.
Los casos nuevos BAAR (+), BAAR (-) con cultivo sembrado y extrapulmonares, serán
tratados de acuerdo al esquema Categoría I que se define a continuación:
Para el tratamiento de niños con TB se debe tener en cuenta: (a) el sitio de la enfermedad;
(b) severidad de la enfermedad; y (c) en caso de tener un contacto con TB conocer los
medicamentos que recibió y la condición de egreso (curado o fracaso).
La tuberculosis del niño, a diferencia del adulto, tiene una escasa población bacilar que la
hace muy poco propicia para seleccionar mutantes naturales resistentes, lo que significa que
con solo 3 fármacos bactericidas: Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida, se puede controlar
la enfermedad, evitando así el uso de un cuarto medicamento como el Etambutol, con riesgo
potencial de neuritis óptica y de difícil control en menores. De acuerdo a lo anterior el
esquema a usar en niños es el siguiente:
Indicaciones:
Los programas departamentales de tuberculosis, pueden ordenar la elaboración de
preparaciones extemporáneas de Isoniazida (H) (es decir, convertir la tableta en jarabe),
para la administración de la misma en pacientes pediátricos o adultos que:
• No pueden deglutir tabletas; o
• Requieren de una dosis menor a la de una tableta/cápsula
Para lo anterior deben seguir las recomendaciones y estándares de preparación que
se definen a continuación:
Referencia Bibliográfica:
Nahata MC and Hipple TF, Pediatric Drug Formulations, 3rd ed, Cincinnati, OH: Harvey
Whitney Books Co,
1997.
La epidemia del VIH aumentó la incidencia de TB, especialmente en zonas donde existían
elevadas prevalencias entre adultos y jóvenes. Los organismos sanitarios estiman que hay
en el mundo cerca de dos mil millones de personas infectadas por M. tuberculosis, es decir,
un tercio de la población mundial, más de 16 millones infectadas por el VIH, y de 6 a 7
millones de individuos coinfectados por ambos organismos. De esos doblemente infectados,
el 70% vive en el África, el 20 % en Asia, un 5% en el Caribe y Latinoamérica y en los
países industrializados solo el 5%.
El VIH es el factor de riesgo más importante, para que una infección latente tuberculosa se
convierta en enfermedad, y se considera que un coinfectado tiene un 50% más de
posibilidades que la población general, de desarrollar una enfermedad tuberculosa en
cualquier etapa de su vida. En personas sin VIH, el riesgo de desarrollar TB es del 5-10% por
toda la vida, en cambio en el paciente VIH, el riesgo de presentar TB es del 10% por año de
vida.
A medida que progresa la infección por VIH, disminuyen los linfocitos CD4 y el sistema
inmune no puede impedir la activación de bacilos tuberculosos latentes, su diseminación
hematógena , con siembra en varios órganos, y especialmente la pulmonar sigue siendo la
más frecuente y su diagnostico está ampliamente ligado al grado de inmunodepresión, que
cuando es leve en su inicio, sigue mostrando las formas usuales de TB similares a los no
infectados por VIH, con localizaciones pulmonares de predominio en lóbulos superiores,
cavitarias en ocasiones y con síntomas respiratorios, en cambio, en extrema
inmunodepresión, con recuento de CD4 < 200 células/ul, predominan los manifestaciones
sistémicas de fiebre, desgaste físico, anergia tuberculina y formas radiológicas pulmonares
de primoinfección, como son las adenopatías mediastinales, infiltraciones basales, derrames
pleurales y hematógenas, las formas atípicas de difícil diagnóstico para los no habituales a
estas presentaciones. Estudios han demostrado, que no existe mayor diferencia en la
frecuencia de positividad bacteriológica con los no coinfectados.
Es de anotar que la tioacetazona no debe prescribirse en TB con VIH, por sus frecuentes
efectos secundarios graves de tipo dérmicos. Tampoco la estreptomicina, por su aplicación
inyectable y riesgo de contaminación con VIH; ambos medicamentos son remplazados por el
Etambutol como 4º fármaco.
Hoy se conoce que la Rifampicina puede emplearse en TB-VIH, con lo ARV del tipo de
Efavirens, Ritonavir y con triple nucleosidos (142). Otros medicamentos frecuentemente
empleadas en pacientes VIH tienen interacción con la Rifampicina, que podrían requerir
ajuste de dosis, como son hormonas contraceptivas, dapsone, ketoconazol, fluconazol,
itraconazol, anticoagulantes, corticosteroides, aminoglucosidos, hipoglicemiantes, diazepan,
betabloqueadores, anticonvulsivantes y teofilina.
6.3.1.2.1 Pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia grave (CD4 < 200 mm3) o con
otras enfermedades definitorias de SIDA:
Hoy en día el tratamiento de la TB debe tener un manejo integral del paciente que incluya
mejoramiento del estado nutricional, disponibilidad de medicamentos, compromiso del
personal de salud para el diagnostico, tratamiento y seguimiento. Compromiso del paciente y
de la comunidad, para la adherencia al tratamiento. En la actualidad se dispone de un
número de medicamentos, entre ellos, los más potentes y conocidos internacionalmente por
sus siglas: Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol
(E).
6.3.2.1. Embarazo
Antes de iniciar un tratamiento a una mujer hay que saber si está embarazada. La mayoría
de los fármacos antituberculosos pueden ser empleados durante el embarazo, menos la
estreptomicina por sus efectos nocivos sobre el nervio acústico del feto. La ripampicina y la
Pirazinamida son seguras durante el embarazo. Si se utiliza HRZE el tratamiento tiene una
duración de 6 meses; si se excluye el Etambutol, HRZ por mínimo 9 meses. El diagnóstico
de TB en una embarazada no indica la terminación del embarazo y tampoco contraindica
amamantar al recién nacido. En embarazo se debe administrar piridoxina 50 mg. diario
durante todo el tratamiento.
6.3.2.2. Enfermedad renal
La HRZ se elimina por vía biliar, por lo tanto pueden administrarse en pacientes con
insuficiencia renal.
1. Primera fase: Isoniazida, Rifampicina, estreptomicina y Etambutol, diario por dos meses.
Durante esta fase se debe realizar monitoreo clínico y de función hepática frecuentemente.
Si el paciente tiene hepatitis aguda y las pruebas de función hepática están alteradas se
debe remitir a especialista y hacer manejo individualizado.
6.3.2.4. Diabetes
Se maneja con el esquema categoría I de HRZE por 2 meses, y luego HR bisemanal por 4
meses; algunos recomiendan prolongar la segunda fase hasta completar 63 dosis. Siempre
agregar piridoxina (10 mg / kg) o 100 mg diario al tratamiento. Adicionalmente, se debe
controlar la función renal estrictamente y ajustar la dosis si es necesario.
Recaída: Paciente previamente tratado para tuberculosis quien ha sido declarado curado o
con tratamiento completado y es diagnosticado nuevamente con tuberculosis
bacteriológicamente positivo (baciloscopia o cultivo).
½ 1½ 2 1½ 2
30 - 37 kg 2
38 - 54 kg 3 ½ 2 3 2 2 2
54 – 70 kg 4 2½ 4 2½ 3 2
1
71 o más 5 1 3 5 3 5 2
Curado: Caso con baciloscopia inicial positiva que termino el tratamiento (cumplió con el
número de dosis establecidas) y tiene baciloscopia negativa y/o cultivo negativo al finalizar el
esquema de tratamiento.
Tratamiento terminado: Caso con baciloscopia inicial positiva que concluyó el tratamiento,
pero que no se le realizó baciloscopia de control al final del tratamiento. O bien, el paciente
con baciloscopia negativa inicial, como formas infantiles, pleuresía, miliares y otras
extrapulmonares, que recibió tratamiento completo. Concluye al completar las dosis a
condición de mejoría clínica.
Abandono: Todo paciente que complete 30 o más días sin recibir los medicamentos, en
cualquier esquema de tratamiento, y en cualquier fase del mismo, aún cuando la unidad de
salud no haya perdido contacto con el paciente. Frente al paciente que abandona es preciso
analizar cual es la causa del mismo, reforzando la atención con la intervención de los
profesionales como Psicólogo, Trabajador Social y otros. Considerar sospechoso de
abandono al paciente inasistente que deja de venir por su medicamento durante 2 días
consecutivos, en este caso se debe evaluar la causa de la inasistencia y generar estrategias
de intervención, para evitar la administración de tratamientos intermitentes.
Fracaso: Se define como fracaso a todo paciente con baciloscopia de esputo positiva al final
del cuarto mes de tratamientovi, caso en el cual se solicita cultivo y pruebas de
susceptibilidad en caso de que no se haya realizado al finalizar el segundo mes de
tratamiento. (Ver sección de controles bacteriológicos)
Los pacientes diagnosticados en las IPS nivel II o III que pertenecen a un nivel I, deberán ser
reportados al programa para su seguimiento y ubicación en la IPS de primer nivel que debe
realizar la administración del tratamiento y los controles. Para tal caso la IPS de I nivel será
quién ingrese el paciente en el informe de casos y actividades (ya que ingresó a tratamiento
y control a su institución) y por tanto debe informar la condición de egreso de dichos
pacientes en el informe de cohorte correspondiente.
Fallecido: Paciente que falleció durante el tratamiento antituberculoso por cualquier causa.
Debe aclararse si es mortalidad asociada a la TB o a complicaciones secundarias a su
tratamiento; ó si corresponde a una causa diferente a la TB.
Por su parte la condición de egreso de los pacientes nuevos BK positiva que ingresan a
esquema de tratamiento categoría II por RECAÍDA o a un esquema de tratamiento
CATEGORIA I y II después del ABANDONO de un esquema categoría I; deberán ser
informados 12 meses después del ingreso, tiempo máximo para finalizar el esquema y
conocer la condición final. Estos pacientes en tratamiento categoría II se informarán en el
“Informe trimestral de cohortes categoría II”.
6.3.5. TRATAMIENTO DE FRACASOS, CASOS CRONICOS Y DROGO-
RESISTENTES7
FRACASO: Se define como fracaso todo paciente con baciloscopia de esputo positiva al
final del cuarto mes de tratamiento categoría I, caso en el cual se solicita cultivo y pruebas de
susceptibilidad en caso de que no se haya realizado al finalizar el segundo mes de
tratamiento.
Según los datos del estudio nacional de vigilancia de la resistencia en pacientes previamente
tratados que ingresan como fracaso al tratamiento, cerca del 50% presenta resistencia a
Isoniazida y Rifampicina. Por tanto, ante un caso de fracaso se debe realizar cultivo y
pruebas de susceptibilidad e iniciar un esquema con seis drogas como mínimo, teniendo en
cuenta la historia de tratamiento previo (medicamentos recibidos anteriormente) y según las
recomendaciones descritas más adelante (tabla de indicaciones para el diseño de
tratamientos individualizados basados en pruebas de susceptibilidad de primera línea)
7
Organización Mundial de la Salud. Directrices para el tratamiento programático de la tuberculosis. 2006
8
WHO. Tratamiento de la tuberculosis. Directrices para los programa nacionales. 2002
• TB-MDR confirmada. La tuberculosis de aquellos enfermos en los que se confirma
que las cepas infectantes de M. tuberculosis son resistentes in Vitro, como mínimo, a
la Isoniazida y a la Rifampicina.
9
WHO. Guidelines For The Programmatic Management Of Drug-Resistant Tuberculosis. 2006
de uso; una vez esta información esté disponible se podrá definir un tratamiento estándar y
modificar las indicaciones establecidas en la presente guía.
6.3.5.1. Esquema estandarizado sugerido para inicio de manejo de casos con sospecha de
resistencia a medicamentos o MDR
Este esquema se usara cuando no se dispone aún de pruebas de susceptibilidad para definir
un manejo individualizado. Antes de iniciar este esquema se requiere valoración
especializada y conocer en detalle el antecedente de tratamientos previos.
En enfermos crónicos tratados varias veces con medicamentos de segunda línea, puede ser
prudente esperar los resultados de las pruebas de susceptibilidad aunque tarden varios
meses, siempre que el paciente esté clínicamente estable y se disponga de las medidas
apropiadas de control de infecciones.
No hay que escatimar esfuerzos para completar lo que el paciente recuerda de tratamientos
pasados con registros objetivos de los anteriores proveedores de servicios de salud. Una
historia clínica detallada puede ayudar a indicar qué medicamentos tal vez sean ineficaces.
**La tioacetazona debe usarse sólo con pacientes documentados seronegativos al VIH y
generalmente no debe elegirse antes que otros medicamentos del grupo 4.
También puede considerarse un periodo inicial de 3 meses con terapia diaria y luego pasar a
tres veces por semana cuando hay riesgo de toxicidad hasta completar el tiempo de la fase
intensiva.
Es necesario brindar apoyo nutricional a pacientes con TB-MDR toda vez que sin esto los
enfermos pueden entrar en un círculo vicioso de malnutrición y enfermedad. Los
medicamentos de segunda línea pueden reducir el apetito haciendo más difícil una nutrición
adecuada. Todos los pacientes que tomas ciclocerina o terizidona también deben recibir
vitamina B6 (piridoxina) para prevenir efectos neurológicos adversos.
Abandono: Todo paciente que complete 30 o más días sin recibir los medicamentos, en
cualquier fase del tratamiento, aún cuando la unidad de salud no haya perdido contacto con
el paciente.
Frente al paciente que abandona es preciso analizar cual es la causa del mismo, reforzando
la atención con la intervención de los profesionales como Psicólogo, Trabajador Social y
otros. Considerar sospechoso de abandono al paciente inasistente que deja de venir por su
medicamento durante 2 días consecutivos, en este caso se debe evaluar la causa de la
inasistencia y generar estrategias de intervención.
Fallecido: Paciente que falleció durante el tratamiento antituberculoso por cualquier causa.
Debe aclararse o informarse si es mortalidad asociada a la TB o a complicaciones
secundarias a su tratamiento; ó si corresponde a una causa diferente a la TB.
La condición de egreso de los pacientes que son tratados con esquemas individualizados o
esquema CATEGORIA IV; deberán ser informados 24 meses después del ingreso, tiempo en
que finaliza el esquema y se conoce la condición final.
Los convivientes menores de 5 años son el grupo poblacional con el mayor riesgo de
infectarse y enfermar por tuberculosis en los primeros dos años posteriores a la exposición al
caso índice. Por lo tanto, a todo menor de 5 años no sintomático, que sea contacto
conviviente de un paciente con tuberculosis pulmonar baciloscopia positiva, con reacción
tuberculínica de 5 ó mas milímetros; se le debe administrar Isoniazida durante seis (6) meses
en dosis de 10 miligramos por kilo de peso/díaix
En las personas VIH-positivas que sean contactos cercanos de personas con tuberculosis
laríngea o pulmonar activa deben tratarse para tuberculosis latente, sin importar los
resultados de la prueba de tuberculina, edad o tratamientos previos, luego de haber
descartado infección activa (IIA)x xi xii
7. SEGUIMIENTO DE CASOS
La institución que detecte y atienda a los pacientes con tuberculosis durante todo el proceso,
debe tener la capacidad de brindar una atención integral ya sea en sus instalaciones o con
una red de servicios claramente establecida, conocida y escogida por el paciente y su
familia. En ningún caso se debe presentar retrasos o barreras de acceso a la atención,
durante las fases de tratamiento.
Por lo tanto, en todos los casos y con el compromiso de todos los actores (aseguradores,
prestadores y entidades territoriales) se debe garantizar una red de servicios disponible,
accesible y con la garantía de los más altos estándares de calidad para la detección,
atención integral y control de este evento de interés en salud pública.
En los casos que ingresan a tratamiento categoría II o IV se les debe realizar cultivo y
pruebas de susceptibilidad (antibiograma) al iniciar el tratamiento.
Baciloscopia mensual y cultivo cada dos meses hasta la conversión; se define la conversión
como dos baciloscopias y cultivos negativos consecutivos realizados a intervalos mínimos de
30 días. El cultivo es más sensible y es necesario para vigilar el progreso del tratamiento.
La conversión del cultivo no debe considerarse equivalente a una curación; una proporción
de los pacientes puede presentar conversión inicialmente y luego volver a dar un cultivo
positivo. De allí la importancia de la fase continuación y los controles periódicos.
Debido a la asociación entre la infección por el VIH y la tuberculosis, a toda persona con
tuberculosis se les debe ofrecer sistemáticamente la asesoría en VIH bajo altos estándares de
calidad y canalizar a la prueba cuando haya consentimiento (la asesoría va más allá de
solicitar la prueba e incluye los procedimientos definidos en las guías y protocolos nacionales
para VIH).
Los efectos adversos a los medicamentos que se pueden presentar, son: nauseas, vómito,
gastritis, diarrea, artralgias, mareo, vértigo, trastornos auditivos, trastornos visuales, cefalea,
trastornos del sueño, desequilibrio hidroelectrolítico, dolor abdominal, anorexia, neuropatía
periférica, depresión, tinnitus, reacciones alérgicas (rash, prurito), entre otros.
Rara vez es necesario suspender totalmente la administración del tratamiento; las
aseguradoras deben garantizar los medicamentos para el manejo de los efectos adversos.
A todo paciente con bajo peso o desnutrición durante la primera fase, se le debe administrar
piridoxina (vitamina B6).
9 Tuberculosis Pulmonar
9 Tuberculosis Extrapulmonar
Cualquier caso confirmado debe ser notificado por la Institución Prestadora de Salud que lo
conozca a la dirección local de salud de manera obligatoria y diariamente. Al SIVIGILA sólo se
notificarán los casos NUEVOS confirmados de Tuberculosis.
Una vez que el caso sea notificado a la Dirección Local de Salud, es necesario que a través
del Plan de Salud Pública se realice la investigación epidemiológica de campo (Visita
domiciliaria inicial- Ver sección investigación de contactos), para completar la caracterización
clínica-epidemiológica del caso, educar al paciente y la familia e identificar a todos los
contactos, en especial aquellos que son contacto de los casos BK positiva (considerados de
alto riesgo para la adquisición de infección y el desarrollo de tuberculosis) en quienes se
debe evaluar si son Sintomáticos Respiratorios, para orientarlos a los servicios de atención
que les corresponda.
8.1. FLUJO DE INFORMACIÓN Y PERIODICIDAD
9 Los datos de mortalidad por Tuberculosis del sistema nacional de estadísticas vitales;
los cuales pueden ser consultados cuando se requiera en el Archivo maestro de
defunciones del DANE a nivel nacional, departamental, distrital y municipal.
Confirmado el caso, la dirección local de salud debe asumir que puede haber en el entorno
social del paciente otros infectados o enfermos; en especial si el caso de TB corresponde a un
niño. Por tanto, las secretarias municipales o locales de salud deben coordinar la realización de
la investigación epidemiológica de campo en los primeros ocho días después de captado el
caso, la cual se realiza con recursos del Plan de Salud Pública. Esta visita tiene como objetivos:
determinar la fuente probable de infección, evaluar las condiciones socioeconómicas,
ambientales y familiares del paciente, verificar el estado actual de los menores de 5 años y su
estado de vacunación, dar educación al enfermo y su familia; así como estudiar los contactos
de todo caso de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en busca de SR o para definir población
sujeto a quimioprofilaxis.
La aparición de casos incidentes entre los convivientes ocurre varios meses después de
haber iniciado tratamiento el caso índice, por lo tanto estos no pueden ser identificados en la
primera y única investigación de contactos domiciliarios que se realiza actualmente.
Por esta razón, la investigación de contactos domiciliarios de los pacientes con tuberculosis
pulmonar (definida en el “protocolo de vigilancia de tuberculosis del INS”), debe repetirse en
visitas domiciliarias a los 6 y 12 meses de haber iniciado tratamiento el caso índice. Como
mínimo, el ente territorial debe hacer una visita domiciliaria al año del diagnóstico del caso
índice y la aseguradora debe realizar la visita de seguimiento a los 6 meses o viceversa.
Dichas visitas de seguimiento, tendrán como objetivo revalorar los contactos de los casos de
TB pulmonar bacilifera; en especial los niños menores de 5 años (cerca de la tercera parte se
infectan)xiv, los niños deberán ser rigurosamente evaluados en cada investigación de
contactos (inicial al diagnostico del caso, y a los 6 y 12 meses) a fin de detectar
oportunamente enfermedad tuberculosa. (Esto implica valoración clínica, bacteriológica
(esputo inducido), radiografía de tórax y tuberculina.
Lo anterior se fundamenta en el hecho que, los menores de 5 años aportan un 25% de los
casos incidentes observados hasta la fecha en la cohorte de contactos investigada en
Medellín; lo cual contrasta con las estadísticas reportadas para el municipio de Medellín en el
año 2005, donde los menores de 5 años solo aportaron un 5% de los casos nuevos. Lo
anterior confirma que existe un marcado subregistro en la detección de tuberculosis en los
niños y niñas menores de 5 años. xv
8.3.1. Programación
Esta será la meta de sintomáticos respiratorios a captar en el año siguiente; conviene dividir
este número entre los días hábiles del año para tener un cálculo diario de cuántos
Sintomáticos Respiratorios deben encontrarse por día. La programación está a cargo de las
EPS y entidades territoriales según la población a cargo y expresarse en los compromisos de
las IPS.
A cada sintomático se les hará por los menos 2.5 baciloscopias, en promedio. De acuerdo
con la positividad de Colombia, el 4-5% de estos sintomáticos respiratorios captados serán
positivos a la baciloscopia y se tratarán con el tratamiento acortado supervisado. A cada
enfermo se le practicarán 3 baciloscopias de control.
Debe programarse también la cantidad de cultivos a realizar teniendo en cuenta que si las
tres baciloscopias iniciales de diagnóstico tomadas a un sintomático respiratorio resultan
negativas y persiste la sospecha clínica de tuberculosis deberá cultivarse la tercera muestra
del esputo para cultivo de Micobacterias. Se estima que aproximadamente el 10% de los
sintomáticos respiratorios requieren ser examinados mediante el cultivo. Adicionalmente se
debe programar el cultivo y las pruebas de sensibilidad a personas que al finalizar el 2 mes
de tratamiento continúe con BK positiva o se positivizan después de este periodo; así como a
todos los fracasos, reingresos por abandono y recaídas.
9 A partir del año 2007, curar anualmente el 85% de los casos nuevos de Tuberculosis
con baciloscopia de esputo positiva.
9 A partir del año 2007, diagnosticar anualmente el 70% de los casos existentes de
Tuberculosis pulmonar bacilífera.
9 En el 2015, reducir la prevalencia de tuberculosis a la mitad de lo que se encontraba
en 1990
9 En el 2015, reducir la mortalidad por tuberculosis a la mitad de lo que se encontraba
en 1990.
• Indicadores de seguimiento
Se calculan con los datos de la cohorte de pacientes tratados seguida a través del tiempo;
buscan evaluar la efectividad de los programas locales para tratar a sus pacientes, así como la
utilidad de las diferentes categorías de tratamiento (Nuevos, Recaídas, Reingresos de
abandono, Reingresos por Fracaso). El análisis se debe realizar a todos los casos sin
excepción.
• Indicadores de impacto
Basados principalmente en información del Sivigila, tales como:
La incidencia de casos, por tipo de TB, edad, género, etnía o condición social; la coinfección
TB/VIH, lugar y tendencia en el tiempo.
Adicionalmente, se evalúa la mortalidad general y específica por edad, sexo, tipo de
Tuberculosis, lugar y su tendencia en el tiempo (usando los datos que se obtienen de los
registros de defunción y de los censos del DANE) y la Letalidad: que se tomará de la
información de seguimiento de las cohortes y de estadísticas vitales y permitirá el cálculo de
estimados de incidencia.
• Indicadores de captación
Son construidos con la información reportada en el informe trimestral de casos y actividades;
y busca evaluar las acciones de búsqueda y el cumplimiento de metas de captación, tales
como SR evaluados, positividad de SR, concentración de BK por paciente, uso del cultivo,
etc.
VALOR MÍNIMO
NOMBRE FORMULA ó
ACEPTABLE
Indicadores de captación
INTERVENCIÓN ó
ACTIVIDAD CÓDIGO FRECUENCIA
PROCEDIMIENTO
Detección Búsqueda de
Sintomáticos Respiratorios Continuo
Baciloscopia Esputo (3) 90.1.1.05 3 al detectar al S.R.
Diagnóstico Consulta médica general 89.0.2.01 Al inicio
Cultivo
Diaria en la 1ª fase y
Administración y
tres veces por
Supervisión del
Tratamiento 89.0.3.05 semana en
Tratamiento
la 2ª fase
Consulta médica general 89.0.3.01 Bimensual
Seguimiento Consulta de Enfermería 89.0.3.05 Bimensual
Baciloscopia de Esputo 90.1.1.05 Bimensual
10
P8
INTERVENCIÓN ó
ACTIVIDAD CÓDIGO FRECUENCIA
PROCEDIMIENTO
Estudio de contactos
Acciones de
Actividades de E.I.C. al al inicio, terminado el
Promoción y
paciente y su familia. 99.0.1.04 tratamiento y según
Prevención
necesidad
10. FLUJOGRAMAS
DETECCION Y DIAGNÓSTICO DE CASOS PULMONARES
1. SISTOMATICO RESPIRATORIO
(Tos y Expectoración por mas de 15 días)
1.1 BACILOSCOPIAS
1.2 Seriado De Esputo (3
)
Cultivar la 3ª Muestra de
Evalúe Criterios
Complementarios:
• Radiológico
• Epidemiológico
• Tuberculínico
EXTRAPULMONAR
POSITIVO NEGATIVO
Evalúe Criterios
Complementarios:
• Radiológico
• Epidemiológico
• Tuberculínico
Clí i
INTERVENCIÓN
INDIVIDUAL COLECTIVA
Sintomáticos
Atención
Tratamiento Actividades de
Acortado Informacion
2. SEGUIMIENTO A CASOS EN TRATAMIENTO CATEGORIA I Y II
RESULTADOS DE TRATAMIENTO
Abandono
Curació Terminó Fracaso Muerte Remisión
ANALISIS DE
3. CONTROLES A CASOS CATEGORIA I
Remisión a
Iniciar Cultivo y Prueba otro nivel
4. FLUJOGRAMA DE MANEJO DE CASOS BK POSITIVOS QUE REINGRESAN POR
ABANDONO
Recibió 4 o
más meses SI
de
tratamiento
NO Tiene BK + o
signos clínicos NO Deje en observación /
de enfermedad no inicie tratamiento
activa
SI
Tiene BK + o
signos SI Inicie esquema
clínicos de CATEGORIA II
enfermedad
activa
NO
Reinicie esquema
CATEGORIA I
11. ANEXO 1 FORMATOS Y REGISTROS PARA EL CONTROL DE
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR Y
EXTRAPULMONAR
11.1. FICHA DE NOTIFICACIÓN DE CASOS DE TUBERCULOSIS
En esta ficha se anotan los DATOS BÁSICOS de tiempo, persona y lugar (Ver instructivo
DATOS BASICOS), así como unos DATOS COMPLEMENTARIOS necesarios para la vigilancia
de la tuberculosis en el país y que de respuesta a las actuales necesidades de información con
relación a este evento.
CARA ANTERIOR
CARA POSTERIOR
INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAMIENTO CARA DATOS COMPLEMENTARIOS
Recuerde diligenciar esta ficha de forma completa y clara. En la parte superior de la ficha usted
deberá anotar el nombre y apellidos completos del paciente, tipo y número de documento de
identidad.
Bloque 4. Diagnóstico
• Observaciones: En esta columna podrá indicar otra información que crea pertinente y
relevante con relación al caso.
11.2. TARJETA INDIVIDUAL DE CONTROL DE TRATAMIENTO DE
TUBERCULOSIS – CATEGORIAS 1 Y 2
Debe diligenciarse a toda persona diagnosticada como enfermo de Tuberculosis que ingrese a
tratamiento. Permanecerá en un tarjetero fuera de la historia clínica, hasta que no se realice el
análisis de cohorte correspondiente al trimestre en que ingresó el paciente. Una vez sea Es
responsabilidad del personal de enfermería.
Las tarjetas se conservan en un tarjetero o fichero destinado para tal fin, el cual se divide en
cuatro (4) compartimentos, cada uno para un trimestre del año. En cada compartimento o cajón
debe irse ingresando secuencialmente las tarjetas individuales de los pacientes del trimestre. Al
interior de ese cajón es posible ordenar las tarjetas con separadores de cartón o cartulina a fin
de facilitar el control de asistencia al tratamiento de los pacientes.
El tarjetero debe permanecer en el lugar donde el personal de enfermería hace las entrevistas y
administra los tratamientos. Se revisa diariamente para solicitar la Historia Clínica de los
pacientes que vendrán a control y también para constatar los inasistentes. La tarjeta de
Tratamiento debe ser permanentemente actualizada. Se pasa al médico junto con la historia
clínica. Una vez terminada la consulta médica la Tarjeta de Tratamiento debe regresarse a su
correspondiente tarjetero y la Historia Clínica al archivo general de historias.
1. Datos Generales: Anote aquí los datos del departamento, municipio, IPS, etnía, resguardo,
así como el régimen de afiliación al SGSSS ((Subsidiado, Contributivo, Vinculado, Otro) y el
tipo y número de documento de identidad del paciente (en tipo de documento de identidad
anote: RC= Registro civil; TI= Tarjeta de Identidad; CC= cedula de ciudadanía; CE= Cédula
de extranjería; PA= Pasaporte; MS= menor sin identificación; ó AS= Adulto sin
Identificación)
2. Datos de Identificación: anote aquí los datos de identificación del paciente, así como la
dirección de la vivienda y el trabajo, municipio y vereda. Anote de forma clara que se
entienda y se pueda ubicar fácilmente al paciente en caso de inasistencia. Si es posible
tome 2 teléfonos o señales para identificar el lugar donde se puede ubicar el paciente.
3. Diagnóstico y pruebas de sensibilidad
4. Condición de ingreso: Anote aquí el TIPO DE PACIENTE: Marcar con una X frente a la
categoría correspondiente, según las definiciones dadas en la guía. Los fracasos y los
casos crónicos deben registrarse en la tarjeta de control de retratamiento categoría
IV.
5. Tratamiento: En esta sección debe anotar la dosis en miligramos que recibió el paciente en
cada fase junto con la fecha en que inicio cada fase.
6. Control de contactos: Anote aquí los datos de los contactos que se identificaron a través
de la investigación de contactos, anotando si tienen factores de riesgo o si son SR; en cuyo
caso los SR serán reportados a la aseguradora respectiva y se debe hacer seguimiento y
anotar los reportes de la BK, cultivos, rayos X y demás exámenes realizados. Igualmente se
registrará los resultados del seguimiento a los 6 meses.
Cara posterior
1. Control de administración de dosis de tratamiento: Anote el número consecutivo según
el número de dosis que lleva el paciente y marque con una X cuando el paciente no recibe
dosis (domingo o inasistencia). Al frente de esta sección deberá anotar la persona
responsable de la administración y supervisión del tratamiento. En cada fila se anotara el
mes y en la casilla de cada número según el día se coloca la dosis que recibió el paciente.
2. Controles programados y realizados: en esta sección debe anotar la fecha programada
para el control mensual del paciente, y al frente las fechas en que realmente se realizo cada
control, en el caso de los controles bacteriológicos anotar el resultado de la BK o cultivo de
control; en categoría II es necesario un control al finalizar la primera fase por lo cual debe
registrar el resultado de la BK de control en la fila del tercer mes.
3. Evolución del paciente: aquí se registra la evolución de la sintomatología del paciente y la
aparición de reacciones adversas a los medicamentos, en cuyo caso se debe anotar la
fecha en que se identifico la reacción adversa y marcar con X en el efecto adverso que
corresponda. Ante la presencia de los efectos adversos resaltados en gris se deberá
suspender la medicación y remitir al médico para valoración y manejo de la reacción
adversa.
A continuación se explica los posibles fármacos asociados a las diferentes reacciones
adversas contenidas en el formato:
4. Datos del egreso: las categorías son mutuamente excluyentes, por lo que debe marcarse
sólo una con X, anotando la fecha correspondiente. En los casos de remisión o transferencia
indicar el lugar, en caso de muerte o abandono anotar la causa; si el egreso es por fracaso
se deberá establecer y marcar si la causa del fracaso fue por MDR (resistencia a Isoniazida
y Rifampicina) o marcar la opción 3 si se desconoce.
CARA ANTERIOR
CARA POSTERIOR
11.3. TARJETA INDIVIDUAL DE CONTROL DE TRATAMIENTO DE
TUBERCULOSIS – CATEGORIA IV.
11.4. LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS
Este libro debe diligenciarse en TODAS las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS)
que diagnostican enfermos de tuberculosis. Es un registro de gran importancia pues es de allí
de donde se obtiene la información necesaria para el seguimiento de casos y para la realización
de los informes del programa de control de tuberculosis. Su objetivo es registrar los datos de
TODAS las personas a quienes se les diagnostica tuberculosis desde el momento del ingreso al
programa hasta su egreso.
En este registro se anotan los datos del enfermo con relación al domicilio, aseguradora e
historia clínica de manera que sea fácil de ubicar en caso de ser requerido (por ejemplo: en
caso de abandono del tratamiento); adicionalmente se registra la condición al ingreso (nuevo,
recaída, transferido, etc.), si tiene coinfección TB-VIH/sida, resultado de baciloscopia de
diagnostico y control y la condición del egreso, los cuales serán la base para realizar el informe
trimestral de casos y el informe de cohortes. (Estos informes deben ser realizados por cada IPS
y remitidos al coordinador de tuberculosis en el nivel municipal y de allí se debe enviar
consolidado al coordinador departamental).
Recuerde diligenciar este libro de forma ordenada y clara, sin tachones ni enmendaduras. En la
parte superior del formato, usted encontrará la siguiente información general del libro de registro
de sintomáticos respiratorios:
• Trimestre del año: Aquí se anota el número correspondiente al trimestre del año en el cual
ingreso el paciente al programa (1, 2, 3 o 4). Esta variable facilitará la tabulación de casos
por trimestre para el informe trimestral de casos
• Fecha de ingreso al programa (Día/Mes/Año): Indique de forma clara el día, mes y año
en el cual ingreso el paciente al programa
• Nombre completo del paciente: Escriba de forma clara el nombre completo (nombre y
apellido) del enfermo de tuberculosis.
• Edad y genero
¿Es mujer? Diligenciar la edad en número en la casilla “F”
¿Es hombre? Diligenciar la edad en número en la casilla “M”
La edad debe ser registrada en años cumplidos. Si es menor de 1 año, anotar en forma de
fracción el número de meses en el numerador y en el denominador 12 (Ejemplo: 7 meses =
7/12).
• Historia Cínica: Registrar el número de la historia clínica del paciente con tuberculosis.
• Dirección y teléfono: Escribir la dirección completa con el máximo de datos que permitan
localizar al enfermo. Cuando sea posible, escribir el número telefónico del enfermo. En
zona rural donde no existe nomenclatura de direcciones, por favor escriba las señas e
indicaciones donde se ubique la vivienda de la persona.
• Régimen de Afiliación: Anotar a qué régimen de afiliación al Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS) pertenece la persona: escriba la letra C si es
contributivo, S si es subsidiado, PNA si es pobre no asegurado, RE si es régimen especial
como: policía, ejército, armada, docentes y ECOPETROL.
• Entidad aseguradora: Se refiere a la EPS o EPS del régimen subsidiado a la cual está
afiliada la persona. Si es pobre no asegurado deje esta casilla en blanco.
• Tipo TBC: marque con X en la columna del tipo de tuberculosis que tiene el paciente
(pulmonar o extrapulmonar)
• Condición de ingreso: Marque con una X en la columna a la que corresponde el caso de
tuberculosis: Caso nuevo, reingreso por abandono, fracaso o recaída o si ingresa
transferido de otra institución o municipio para administración y seguimiento del
tratamiento.
Coinfección TB/VIH-sida
•
Consejería VIH: Marque X en la columna “SI” en caso que le hayan realizado consejería
en VIH o marque en la columna “NO” en caso que no le hayan realizado consejería en VIH.
• Coinfección TB/VIH:
Marque con X en NO si el examen de ELISA o el Western Blot fue negativo.
Marque en SI únicamente cuando el resultado del Western Blot es positivo
Marque Desconocida en caso que el paciente no se haya realizado la prueba (ELISA)
Baciloscopia y cultivo
• Diagnostico: Escriba aquí la fecha (día/mes/año) y resultado de la baciloscopia con la cual
se realizo el diagnostico; si el caso fue diagnosticado por cultivo anote fecha y resultado del
cultivo.
• Control de tratamiento: Registre según el mes de control (2º, 4, 6º): anote (+) si la
baciloscopia de control fue positiva o (-) si fue negativa
• Control de retratamiento: Escriba aquí los resultados de los controles por baciloscopia (2º,
4, 6º, 8º y última baciloscopia al finalizar el tratamiento) de los casos de tuberculosis que se
encuentran en retratamiento. (Si el caso de tuberculosis pulmonar fue diagnosticado por
cultivo los controles al 2, 4 y 6 mes serán por cultivo)
Es obligación diligenciar este formulario en todos los laboratorios donde se procesen muestras
para estudio de Mycobacterium tuberculosis y micobacteriosis. Con base en este registro se
consolidan los datos del informe trimestral de casos y actividades de tuberculosis por parte del
responsable en la IPS de las actividades de prevención y control.
Este registro permite también hacer correlación entre la captación de sintomáticos respiratorios
y la ejecución de actividades de laboratorio (baciloscopia y cultivo). Además estimar los
indicadores de positividad de SR examinados, número de baciloscopias realizadas por SR
examinado (concentración) y hacer seguimiento a la calidad de muestras y a la realización de
cultivos y pruebas de susceptibilidad.
Recuerde diligenciar este libro de forma ordenada y clara, sin tachones ni enmendaduras. En la
parte superior del formato, usted encontrará la siguiente información general del libro de registro
de sintomáticos respiratorios:
Este registro sirve para obtener indicadores epidemiológicos y operativos del Programa; los
cuales permiten evaluar las acciones de búsqueda y diagnóstico de tuberculosis en Colombia.
Debe ser diligenciado por todas las Instituciones Prestadoras de Salud que realizan acciones de
búsqueda y diagnóstico de tuberculosis (baciloscopia y cultivo), se debe realizar en original y
copia con el fin de que la copia se quede en la IPS y el original sea enviado trimestralmente a la
Dirección Local de Salud o donde se coordinen las actividades de Tuberculosis a nivel
municipal o local, dentro de los diez (10) primeros días del mes siguiente al trimestre a informar.
La Secretaria Municipal de Salud o quién haga sus veces (sea hospital local u otro) debe
consolidar la información que le entregó las IPS de su jurisdicción y enviar al nivel
departamental el respectivo informe consolidado por municipio.
El envío al Ministerio se hará dentro de los primeros veinte (20) días del mes siguiente al
trimestre a informar. Este informe es realizado con base en la información de las tarjetas de
control de tratamiento o con base en los libros de registro de pacientes con tuberculosis y el
libro de registro de baciloscopia y cultivo.
Los datos son tomados de las Tarjetas Individuales de los pacientes diagnosticados en el
trimestre o del libro de registro de casos de tuberculosis, donde están ya consolidados los casos
que ingresaron
Este informe sirve para obtener los indicadores de seguimiento del Programa; el cual permite
evaluar la eficacia del esquema de tratamiento CATEGORIA I usado en Colombia para el
tratamiento de casos nuevos BK positivo.
Debe ser diligenciado por todas las Instituciones Prestadoras de Salud que administran
tratamiento a pacientes con TB, se debe realizar en original y copia con el fin de que la copia se
quede en la IPS y el original sea enviado trimestralmente a la Dirección Local de Salud o donde
se coordinen las actividades de Tuberculosis a nivel municipal o local, dentro de los diez (10)
primeros días del mes siguiente al trimestre a informar.
La Secretaria Municipal de Salud o quién haga sus veces (sea hospital local u otro) debe
consolidar la información que le entregó las IPS de su jurisdicción y enviar al nivel
departamental el respectivo informe consolidado por municipio.
Este informe es realizado con base en la información de las tarjetas de control de tratamiento o
con base en los libros de registro de pacientes con tuberculosis.
Para registrar la condición de egreso se debe tener en cuenta las definiciones de CURADO,
TRATAMIENTO TERMINADO, FRACASO, ABANDONO, FALLECIDO POR TB, FALLECIDO
POR OTRAS CAUSAS Y TRANSFERIDO, que se encuentran en la guía en el capitulo de
“Condición de egreso o resultado de tratamiento de los pacientes tratados con
esquema categoría I”
11.8. INFORME TRIMESTRAL DE COHORTES CATEGORIA II
Al igual que el anterior informe sirve para obtener los indicadores de seguimiento del
Programa; el cual permite evaluar la eficacia del esquema de tratamiento CATEGORIA II usado
en Colombia para el tratamiento de las RECAÍDAS y los REINGRESOS POR ABANDONO DE
UN ESQUEMA CATEGORIA I.
Para registrar la condición de egreso se debe tener en cuenta las definiciones de CURADO,
TRATAMIENTO TERMINADO, FRACASO, ABANDONO, FALLECIDO POR TB, FALLECIDO
POR OTRAS CAUSAS Y TRANSFERIDO, que se encuentran en la guía en el capitulo de
“Condición de egreso o resultado de tratamiento de los pacientes tratados con
esquema categoría II”. El envió de éste informe se realizará de igual forma que los anteriores
informes.
12. ANEXO 2: PROTOCOLO PARA LA INDUCCIÓN DE ESPUTO
(Aporte del grupo TB Colorado – Valle)
1.0 Procedimiento
2.0 Descripción
La técnica de inducción de esputo consiste en nebulizar con solución salina hipertónica a
través de un nebulizador ultrasónico, un nebulizador jet y/o una fuente de oxígeno a 6-8 lpm,
después de lo cual se instruye al paciente para que expectore.
Los siguientes, son los aspectos del procedimiento que deben ser considerados 3
2.1 Instalaciones, equipo y personal
2.2 Valoración inicial del paciente
2.3 Pre tratamiento con bronco dilatador
2.4 Monitorización de la función pulmonar
2.5 Concentración de la solución a nebulizar
2.6 Duración de la inhalación
2.7 Frecuencia de la inducción
2.8 Re-evaluación
3.0 Indicación
Pacientes en los que se necesita obtener una muestra de esputo y no se ha logrado a través
de la expectoración espontánea 1, 2, 3, 4
4.0 Contraindicaciones2, 3, 5, 6, 8
4.1 Presencia de bronco espasmo
4.2 Hemoptisis
4.3 Insuficiencia cardiaca grave
4.4 Situaciones en las cuales hay reducción del reflejo de la tos y/o alteraciones del
sensorio
4.5 Insuficiencia respiratoria instalada o inminente.
7.0 Procedimiento 1, 6, 7, 8
9.0 Recursos 12
9.1 Equipos y otras ayudas
9.1.1 Instrumentos para medir flujos espiratorios (peak flow): la elección de estos
dispositivos debe basarse en el análisis de costos y disponibilidad,
9.1.2 Estetoscopio
9.1.3 Pulsoxímetro
9.1.4 Escala de disnea (Borg)
9.1.5 Solución hipertónica al 5% (cuyo envase no debe haberse abierto hace más de
24 horas).
9.1.6 Solución salina isotónica (0.9%)
9.1.7 Jeringa y aguja
9.1.8 Kit de nebulización para adultos y para niños (nebulizador, mascarilla y
manguera).
9.1.9 Cronómetro
9.1.10 Inhalador de dosis medida (salbutamol)
9.1.11 Inhalo cámara con espaciador y/o válvula unidireccional
9.1.12 Guantes limpios
9.1.13 Mascarilla de alta eficiencia (Para el profesional y acompañantes que estén en
el lugar)
9.1.14 Gafas protectoras
9.1.15 Flujómetro
9.1.16 Nebulizadores provistos de mascarilla y pieza bucal, de fácil limpieza y
manejo.
9.1.1.6.1 Nebulizador ultrasónico; el uso de los nebulizadores ultrasónicos
está recomendado para la inducción de secreciones6 los cuales debe
tener un "output" (rendimiento) de por lo menos 1mL/minuto. Se utiliza el
Nebulizador ultrasónico,
9.1.1.6.2 Nebulizador jet
9.1.1.6.3 Fuente de oxígeno: Para la nebulización con fuente oxígeno el flujo
establecido está entre 6-8 lpm.
9.1.17 Boquillas
9.1.18 Cánula nasal
9.1.19 Máscara Ventury
9.1.20 Niples
9.1.21 Dispensador de jabón
9.1.22 Dispensador de toallas
9.1.23 Vasos desechables
9.1.24 Agua limpia
9.1.25 Equipo de succión (Fuente de succión, látex, liner).
9.1.26 Sondas de succión numero 6, 8 y 10 (dos por paciente).
9.1.27 Contenedores para la muestra de esputo.
10.0 Monitorización 1, 2, 3, 12
Permite identificar el estado inicial del paciente y observar la respuesta y/o identificar
cambios clínicos antes, durante y después de la realización de la inducción de esputo.
10.1 Observación del paciente
10.1.1 Apariencia general
10.1.2 Uso de músculos accesorios
10.1.3 Facilidad para expectorar
10.2 Auscultación
10.3 Signos vitales.
10.4 Medición de función pulmonar: Disnea, flujos espiratorios.
10.5 Pulsoximetria
10.6 La SpO2 debe ser monitorizada permanentemente.
10.7 Los flujos espiratorios debe ser medidos inicialmente y después de la
administración del bronco dilatador
10.8 La disnea debe ser medida antes y al finalizar la inducción.(en niños mayores y
adultos)
10.9 El tiempo estimado de la inducción es de 20-40 minutos.
El lugar donde se realizará el proceso de inducción de secreciones debe cumplir con los
siguientes requisitos:
11.1 Tener presión negativa. Las puertas deberán permanecer cerradas y solo se
abrirán cuando el paciente o el personal que realiza la inducción entre o salga de la
habitación.
11.2 Obtener un mínimo de 6 recambios de aire por hora.
11.3 El recambio debe dirigir el aire al exterior para diluir al máximo las partículas
infecciosas.
11.4 Nunca se debe intentar la obtención de la muestra en espacios cerrados o mal
ventilados. Tampoco en los baños de uso público.
11.5 Debe haber limpieza diaria de superficies y cambio de bolsas de basura.
31. Zar H, Tannenbaum E,Hanslo D, FRCPath, Hussey G, MMed Sputum induction as a diagnostic
tool for community-acquired pneumonia in infants and young children from a high HIV
prevalence area. Pediatr Pulmonol. 2003; 36:58-62.
32. Zar H, MBBCH, Anucha D, DIP MED TECH,Hanslo D, et al. Pneumocystis carinii pneumonia
in South African children infected with human immunodeficiency virus. Pediatr Infect Dis J.
2000;19:603–7
Ministerio de la Protección Social
5. Solicitar al paciente que realice una inspiración lo más profunda posible y que apriete
la boquilla entre los labios, recordándole que no deje que la lengua bloquee la pieza
bucal.
9. Una vez terminada la tercera medición, registrar el valor más alto de las tres.
3. Destapar el inhalador, ponerlo en posición vertical sujetándolo entre los dedos índice
arriba y pulgar abajo y agitar.
5. Solicitar al paciente que espire [vaciar el aire de los pulmones [lenta y profundamente.
6. Ajustar los labios a la cámara o la máscara de la inhalo cámara al rostro del paciente,
efectuar una pulsación y solicitar al paciente que inspire lenta y profundamente.
i
World Health Organization. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of
tuberculosis in children. Geneva: WHO. 2006. p 29
ii
MANUAL DE PROCEDMIENTOS DE LA RED
iii
Sarmiento O.L y Colaboradores 2.003. Journal Of Clinical macrobiol. Volumen 41, paginas 3233 a
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iv
Caminero JA. Guía de la tuberculosis para médicos especialistas. París: UICTER. 2003. p 291- 302
v
World Health Organization. Operational guide for national tuberculosis control programmes on the
introduction and use fixed dose combination drugs. Geneva: WHO. 2002
vi
Caminero JA. Guía de la tuberculosis para médicos especialistas. París UICTER. 2003. p. 196