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Gua de Atencin Integral de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar

Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

TABLA DE CONTENIDO 1. JUSTIFICACIN................................................................................................. 4 2. OBJETIVO .......................................................................................................... 6


2.1. Objetivos especficos................................................................................................................ 6

3. POBLACIN BENEFICIARIA ............................................................................ 6 4. ENFOQUE DE RIESGO...................................................................................... 7 5. GENERALIDADES DE LA PATOLOGIA ........................................................... 7 6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION........................................................... 8
6.1 DETECCIN.............................................................................................................................. 9 6.2. DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA....................................................... 9 6.2.1 CRITERIO CLNICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR ................................................................. 9 6.2.2 CRITERIO CLNICO DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR .................................................... 9 6.2.3 CRITERIO BACTERIOLGICO......................................................................................................... 11 6.2.4 CRITERIO HISTOPATOLGICO....................................................................................................... 13 6.2.5 EPIDEMIOLGICO ............................................................................................................................. 13 6.2.6 ADENOSINA DEAMINASA (ADA)................................................................................................... 13 6.2.7 CRITERIO RADIOLGICO ................................................................................................................ 14 6.2.8 CRITERIO TUBERCULNICO............................................................................................................ 14 6.2.9 REACCIN EN CADENA DE POLIMERASA (RCP) ....................................................................... 15 6.2.10. CONSIDERACIONES PARA EL DIAGNSTICO DE LA TB INFANTIL ................................... 15 6.3. TRATAMIENTO ...................................................................................................................... 15 6.3.1. TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS ............................................................................................ 16 6.3.1.1. Tratamiento de nios ......................................................................................................................... 17 6.3.1.2. Consideraciones en el tratamiento de la coinfeccin TB / VIH-SIDA .............................................. 19 6.3.2. TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALES ..................................................................................... 22 6.3.2.1. Embarazo........................................................................................................................................... 22 6.3.2.2. Enfermedad renal............................................................................................................................... 23 6.3.2.3. Enfermedad heptica ......................................................................................................................... 23 6.3.2.4. Diabetes ............................................................................................................................................. 23 6.3.2.5. Silicosis ............................................................................................................................................. 24 6.3.3. TRATAMIENTO DE RECADAS Y ABANDONOS ........................................................................ 24 6.3.4. CONDICIN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES MANEJADOS CON LOS ESQUEMAS CATEGORIA I Y II...................................................................... 25 6.3.5. TRATAMIENTO DE FRACASOS, CASOS CRONICOS Y DROGO-RESISTENTES.................... 27 6.3.5.1. Esquema estandarizado sugerido para inicio de manejo de casos con sospecha de resistencia a medicamentos o MDR .................................................................................................................................... 29 6.3.5.2. Pautas de tratamiento de pacientes crnicos y MDR......................................................................... 29 6.3.5.3. Terapias coadyuvantes en el tratamiento de la TB-MDR .................................................................. 31 6.3.5.4. Hospitalizacin en tuberculosis ......................................................................................................... 31 6.3.6. CONDICIN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS FARMACO RESISTENTE O DE LOS PACIENTES MANEJADOS CON UN ESQUEMA CATEGORIA IV.................................................................................................................................................................... 32 6.3.7. TRATAMIENTO DE LA INFECCIN TUBERCULOSIS LATENTE (QUIMIOPROFILAXIS).... 33

7. SEGUIMIENTO DE CASOS.............................................................................. 34
7.1. CONTROLES MEDICOS........................................................................................................ 34 7.2. CONTROLES DE ENFERMERA PROFESIONAL................................................................ 34

7.3. CONTROL DE AUXILIAR DE ENFERMERA ........................................................................ 35 7.4. CONTROL BACTERIOLGICO............................................................................................. 35 7.5. OTROS EXAMENES DE CONTROL ..................................................................................... 36 7.6. CONSEJERIA EN VIH Y REALIZACION DE PRUEBAS PARA LA DETECCION DE COINFECCIN TB/VIH ................................................................................................................. 36 7.7. REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFAS).................... 36 7.8. VISITA DOMICILIARIA ........................................................................................................... 37

8. VSP Y SISTEMA DE INFORMACIN DE TUBERCULOSIS ........................... 37


8.1. FLUJO DE INFORMACIN Y PERIODICIDAD ..................................................................... 38 8.2. INVESTIGACIN DE CONTACTOS (EPIDEMIOLGICA DE CAMPO)............................... 38 8.3. METAS PROGRAMTICAS................................................................................................... 39 8.3.1. Programacin........................................................................................................................................ 39 8.3.2. Evaluacin de indicadores de la TB y cumplimiento de metas ............................................................ 40

9. RESPONSABILIDAD DE LOS ACTORES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS 42 10. FLUJOGRAMAS............................................................................................. 45 11. ANEXO 1 FORMATOS Y REGISTROS PARA EL CONTROL DE GESTIN DE LA ATENCIN DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR .. 51
11.1. FICHA DE NOTIFICACIN DE CASOS DE TUBERCULOSIS ........................................... 51 11.2. TARJETA INDIVIDUAL DE CONTROL DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS CATEGORIAS 1 Y 2...................................................................................................................... 56 11.3. TARJETA INDIVIDUAL DE CONTROL DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS CATEGORIA IV. ............................................................................................................................ 61 11.4. LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS ....................................... 64 11.5. LIBRO DE REGISTRO DIARIO DE BACILOSCOPIA Y CULTIVO DE TUBERCULOSIS .. 68 11.6. INFORME TRIMESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS.................. 72 11.7. INFORME TRIMESTRAL DE COHORTES (CASOS NUEVOS BK POSITIVOS) Y REPORTE TRIMESTRAL DE COINFECCIN TB/VIH ................................................................................... 75 11.8. INFORME TRIMESTRAL DE COHORTES CATEGORIA II ................................................ 77

12. ANEXO 2: PROTOCOLO PARA LA INDUCCIN DE ESPUTO (APORTE DEL GRUPO TB COLORADO VALLE)..................................................................... 79 13. ANEXO 3: PROTOCOLO PARA LA REALIZACIN DE ASPIRADO GSTRICO EN COLOMBIA....................................................................................................... 2 14. ANEXO 4: PROTOCOLO PARA LA REALIZACIN DE PRUEBA INTRADRMICA DE TUBERCULINA .................................................................... 3 15. BIBLIOGRAFA GUA....................................................................................... 4

1. JUSTIFICACIN[cc1]
La Tuberculosis al infectar un tercio de la poblacin mundial, cerca de 1.900.000.000 personas, es una emergencia sanitaria global, como fue declarada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1993, y nuestro pas, con altas tasas de infectados y de enfermos no escapa a esa situacin, La OMS para el ao 2003 en su ultimo informe reporta para Colombia un total de 10.343 casos diagnosticados con baciloscopia positiva y un numero de 3.748 muertes por tuberculosis, el numero total de casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar para Colombia fue de 11.640 para ese ao con una tasa de incicencia de 26 por 100.000 que afecta a la poblacin en la edad ms productiva, con su tremenda carga sobre los servicios de salud e indiscutible repercusin sobre la economa, a pesar que existen las herramientas de diagnstico como de tratamiento para detener su incremento en la comunidad. En algunos pases en desarrollo la situacin epidemiolgica tuberculosa empeora ao a ao. En ellos, como en Colombia, hay alta prevalencia, tanto de la infeccin como de la enfermedad activa. En esas zonas, se ha calculado que cada ao se presentan 4 a 5 millones de casos tuberculosos infecciosos, que sumados a igual nmero de casos negativos a la baciloscopia, arrojan un total de 10 millones de personas que anualmente desarrollan la enfermedad, y por lo menos, 3 millones fallecen a causa de ella (40,41). El riesgo de desarrollar la enfermedad en algunas reas empobrecidas del mundo es del 2 al 5 %, es decir, unas 50 veces mayor que en los pases desarrollados. En la actual dcada se calcula que 300 millones de persona se infectarn de TB, y que aparecern 90 millones de casos nuevos, de los que el 81% aparecern en Asia y frica, el 17 % en Latinoamrica, y slo el 2% en los pases industrializados. Las muertes por TB corresponden al 25% de la mortalidad evitable en los pases en vas de desarrollo, y el 75% de los casos de TB en esos pases, ocurre en la poblacin econmicamente productiva (42). En el reciente informe de la Organizacin Mundial de la Salud (43), se estima que si la tendencia contina, 10.2 millones de nuevos casos se esperan para el 2005, y frica tendr ms casos que cualquier otra regin en el mundo. Tambin el objetivo de detectar 70% de los nuevos casos, bajo la estrategia de tratamiento directamente supervisado (DOTS), no ser alcanzado hasta el 2013. La tuberculosis ha sido una de las patologas que mayor carga de enfermedad evitable han generado al pas. En el Sistema Nacional de Salud exista un programa vertical de control de la tuberculosis, que inclua el suministro de un protocolo de tratamiento y el monitoreo de los indicadores de curacin, desercin y captacin de sintomticos respiratorios, a travs de la red de hospitales pblicos. Como resultado, el pas ha logrado una sostenida reduccin en la incidencia de tuberculosis pulmonar y una contencin en la aparicin de multidrogoresistencia. A partir de la implementacin del SGSSS, la tuberculosis es una patologa cubierta por el Plan Obligatorio de Salud y corresponde a las EPS y entes territoriales garantizar la atencin integral de los casos, conforme al protocolo de tratamiento definido por el Ministerio de la Proteccin Social. La Nacin continu adquiriendo y distribuyendo los medicamentos

establecidos en el protocolo, para su suministro gratuito a toda la poblacin, independientemente de su estado de afiliacin.1 En Colombia es difcil medir el riesgo de infeccin, entre otros factores por la amplia cobertura de vacunacin con BCG. El informe del Ministerio de Proteccin Social (45) del ao 2004, evidenci un total de 11.322 casos, para una incidencia de 24.6 por 100.000 habitantes, con 7.680 casos con baciloscopia positiva, 965 baciloscopia negativa y un total de 1.669 tuberculosis extrapulmonar, con 10.529 (93%) mayores de 15 aos, 793 (7%) menores de esa edad, pero se est de acuerdo que esas cifras no reflejan la realidad, dada la baja cobertura, bsqueda y deteccin de casos. En Colombia cada ao se reportan alrededor de 11.000 casos nuevos de TB en todas sus formas. En el ao 2005 se notificaron 11.860 casos para una incidencia 24.21 por 100.000 habitantes segn las proyecciones DANE de 1993. Las estimaciones de la OMS sealan que la incidencia de casos esperados estara alrededor del 50 por cienmil, lo que indica que probablemente el subregistro actual este alrededor del 50%. La tendencia de la TB en el pas es negativa ( -0,59), lo que indica que se espera continuar reduciendo la presencia TB pulmonar BK positivo.2 A partir del 2000, se ha incrementado la captacin de tal forma que el Sistema que no captaba mas de 200.000 sintomticos/ ao, capt 309.630 sintomticos en el 2004 y 425.277 sintomticos en el 2005.3 En Colombia, la tasa de mortalidad por TB pulmonar entre 1990 al ao 2002 ha presentado una variacin negativa de 33 puntos porcentuales, mientras que la variacin de las formas extrapulmores se mantiene estable y ha estado asociada a la coinfeccin por el VIH. La velocidad en la reduccin de este evento es similar a lo observado en otros pases.4 El anlisis de la situacin en el mbito territorial muestra diferencias regionales importantes que se relacionan con el desarrollo territorial, IDH y pobreza. La incidencia de tuberculosis (tasa por cien mil habitantes) por departamentos para el 2005, segn nivel de riesgo fue de: Riesgo bajo (incidencia menor de 22,9 casos por 100.000 habitantes): BOYACA 6,1, SUCRE 11,3, BOGOTA 11,6, BOLIVAR 12,9, CARTAGENA 14,4, CUNDINAMARCA 14,8, MAGDALENA 15,3, NARIO 18,1, CALDAS 22,9. Riesgo medio (incidencia de 23 a30,9 casos por100.000 habitantes): ATLANTICO 23,1, SANTANDER 23,6, SANTA MARTA 24,2, TOLIMA 25,3, VALLE 26,3, CORDOBA 27,1, SAN ANDRES 27,1, ANTIOQUIA 27,9, CAUCA 30,7 Riesgo alto (incidencia de 31 a 43,9 casos por 100.000 habitantes): NORTE SANTANDER 31, CESAR 31, HUILA 31,9, CASANARE 33,1, BARRANQUILLA 34,5, RISARALDA 35,4, VICHADA 37,5, CAQUETA 38,3, GUAVIARE 42,4 En cuanto al seguimiento de cohortes segn estrategia TAS/DOTS, en el 2004 se notificaron 7.640 casos nuevos BK pulmonares positivos, de los cuales ingresaron al anlisis de cohorte 5.806 casos, con curacin de 63,1%. 820 casos (14,1%) fueron tratamientos terminados, que sumados determinan en 77,9% el porcentaje de tratamiento exitoso para el
1

Ministerio de la Proteccin Social. Anlisis de la situacin de la tuberculosis en Colombia. Noviembre de 2006.http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/DocNewsNo15417DocumentNo2660.PDF. P 1 2 Ibidem, P3 3 Ibidem, P4. 4 Ibidem, 5

pas. Del total de casos analizados en la cohorte, 91(1,6%) casos fueron fracasos, 416 (7.2%) abandonos, 368 (6.4%) fallecidos y 351 (6.05%) casos fueron transferidos. En los entes territoriales que han implementado la Estrategia Tratamiento Acortado Supervisado, TAS-DOTS tienen un porcentaje de tratamiento exitoso de 85% del total de casos que ingresaron a la cohorte 2004.5 La tuberculosis multidrogoresistente (MDR) es un problema de salud pblica creciente a nivel mundial, y de especial inters por su asociacin con VIH/SIDA. Afortunadamente en Colombia la incidencia de TBC MDR es muy baja. El Estudio de Vigilancia de la resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos, Colombia 2004-2005 realizado por el MPS/ Instituto Nacional de Salud/OPS, mostr que entre los aos 1992 y 2005, no han habido cambios significativos en los patrones de resistencia global (14,1% y 11,78%) y multidrogoresistencia (1,81% y 2,38%). La monorresistencia en el pas es baja y para el caso de la Rifampicina y el Etambutol fue del 0%.6 Por todo lo anterior, es evidente el grave problema de la TB en el mundo y en Colombia, relacionado con tres retos fundamentales en el manejo de la enfermedad: 1. Identificacin de los enfermos (bsqueda y diagnstico) 2. Incluisin bajo tratamiento una vez identificados (registro, informacin y notificacin) 3. Mantenimiento bajo tratamiento una vez incluidos (adherencia)

2. OBJETIVO
Detectar oportunamente la tuberculosis, brindar tratamiento adecuado al enfermo y sus convivientes y reducir la transmisin, morbilidad, secuelas y mortalidad por sta enfermedad.

2.1. Objetivos especficos


Brindar atencin integral a las personas con tuberculosis y a su familia Brindar los tratamientos adecuados y control a las personas con tuberculosis y sus contactos. Incentivar la adhesin de los pacientes al tratamiento para disminuir el abandono Garantizar el suministro completo de los medicamentos antituberculosos Incentivar la bsqueda activa y pasiva del sintomtico respiratorio Promover las acciones interdisciplinarias en la atencin del paciente tuberculoso y la coordinacin interinstitucional para cumplir con el Plan estratgico Colombia libre de TB 2006-2015

3. POBLACIN BENEFICIARIA
Toda la poblacin habitante del territorio colombiano que sea sintomtica respiratoria, con tuberculosis o con riesgo de presentarla.

5 6

Ibid. 7. Ibid. 7.

4. ENFOQUE DE RIESGO
El periodo de incubacin de la TB es indefinido, y por lo tanto hace muy compleja su historia natural. Se identifica un proceso de 2 etapas: la primera es la adquisicin de la INFECCIN y la segunda el desarrollo de la ENFERMEDAD. La historia natural de la enfermedad ha mostrado que los factores de riesgo para desarrollar la infeccin son muy diferentes de los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. Los factores relacionados con el riesgo de infectarse son EXTRINSECOS al husped, como: el grado de contagiosidad, y el estrecho y prolongado contacto con el caso fuente. Por el contrario, una vez que la infeccin ha ocurrido, la probabilidad de desarrollar la enfermedad vara ampliamente. (29,30). A pesar de que an son desconocidas las verdaderas causas para esas amplias variaciones de la enfermedad tuberculosa, se conocen mltiples factores de riesgo propios del husped y como tal son de carcter INTRINSECO (edad, sexo, unidos a desnutricin, alteraciones hormonales (diabetes), silicosis, alcoholismo, neoplasias sanguneas (35), gastrectomizados (36), inmunosupresin de cualquier causa, especialmente el SIDA (37), ingestin de esteroides y otros medicamentos inmunosupresores (38). Entre los factores de proteccin para evitar la INFECCIN tuberculosa, la principal medida es cortar la cadena de transmisin de enfermos a sanos, mediante la bsqueda y tratamiento de los casos enfermos infectantes (Quimioterapia). Con relacin a la ENFERMEDAD tuberculosa, la vacunacin con BCG protege a los nios de las formas diseminadas graves, a pesar que su efecto protector en los adultos es mnimo. El tratamiento de la Infeccin tuberculosa latente, puede prevenir la enfermedad tuberculosa, especialmente en los coinfectados con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Tambin es evidente, que an antes que apareciera el primer medicamento efectivo contra la TB, la estreptomicina en 1944, la tuberculosis haba disminuido notoriamente en los pases industrializados nicamente por la mejora en las condiciones de vida de su poblacin. Por lo tanto, mientras persista la pobreza y violencia en amplias zonas del mundo, con su cortejo de desplazamiento, hacinamiento y desnutricin, la tuberculosis encontrar caldo de cultivo favorable para incrementar y perpetuar tanto la infeccin como la enfermedad tuberculosa.

5. GENERALIDADES DE LA PATOLOGIA
La tuberculosis (TB) es una infeccin bacteriana crnica de distribucin mundial (1), causado por el complejo M. tuberculosis. La TB pulmonar es la forma ms comn (80%-85%); y a efectos epidemiolgicos la nica capaz de contagiar a otras personas. La transmisin es directa de persona a persona. El M. tuberculosis es de crecimiento lento, no produce toxinas, permanece por largo tiempo dentro de las clulas y posee numerosos antgenos capaces de producir respuestas inmunolgicas diferentes en el husped. La TB es una enfermedad altamente infecciosa. La principal ruta de entrada al organismo es a travs del tracto respiratorio. En nuestro medio no es frecuente la transmisin por ingestin de leche no pasteurizada en el caso de M. bovis o por inoculacin.

Las partculas infecciosas de los enfermos con TB pulmonar son liberadas al toser, hablar, cantar, rer y estornudar (4). Al ser expulsadas las gotas infecciosas, sufren un proceso de evaporacin y algunas quedan constituidas solamente por un ncleo pequesimo con bacilos viables, que pueden permanecer suspendidas en el aire por periodos prolongados de tiempo. (5). La transmisin de la infeccin tuberculosa requiere una combinacin de factores que si se conjugan hacen que sea altamente contagiosa (7,8); dichos factores son: Bacilos viables en el esputo del enfermo Aerosolizacin del esputo cuando el paciente tose Concentracin suficiente de bacilos suspendidos en el aire Husped susceptible, y Tiempo suficiente del husped respirando aire contaminado. Una vez que los bacilos han hecho su entrada a los pulmones, ellos tienen 4 posibilidades: a) la respuesta inicial del husped puede ser efectiva y matar todos los bacilos, de tal manera que la persona no desarrollara la TB; b) los organismos pueden comenzar a multiplicarse y, por falta de una respuesta inmune adecuada crecer inmediatamente despus de la infeccin, causando la enfermedad clnica o TB Primaria; c) los bacilos pueden quedar en estado latente dentro de los macrfagos y nunca causar enfermedad, de tal manera que la persona queda con una infeccin latente de por vida, y solo manifestarse por una prueba cutnea positiva a la PPD y; d) que esos organismos latentes en estado durmiente puedan eventualmente, pasado algn tiempo, comenzar a crecer dando como resultado una enfermedad clnica conocida como TB de Reactivacin (22,23). Se ha calculado que el 90 % de las personas tendrn controlados los bacilos en estado latente por toda la vida, por medio de sus defensas inmunes. Un 5 % presentar TB primaria progresiva y el otro 5 % presentar la enfermedad en estados tardos de la vida. Por lo tanto, la importancia de la respuesta inmunolgica del husped es de suma trascendencia. La TB extrapulmonar al estar localizada en rganos no comunicados con la va area, y por lo tanto imposible de aerosolizar bacilos, no conlleva el peligro de contagio a otras personas, a pesar de producir graves cuadros clnicos al husped. Las complicaciones de la tuberculosis dependen del rgano afectado. En el caso de la tuberculosis pulmonar se pueden presentar la insuficiencia respiratoria, el empiema, el fibrotrax, la atelectasia, las bronquiectasias, la hemoptisis y la laringitis tuberculosa, entre otras. Otras complicaciones pueden ser el desarrollo de un cor pulmonar y la aspergilosis colonizante, la cual se presenta principalmente en las cavernas.

6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION
La Gua de Atencin Integral de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar es el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos tcnico-cientficos y administrativos, con aspectos normativos de obligatorio cumplimiento por parte de todos los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (EPS, IPS pblicas y privadas, entes territoriales, regmenes especiales, etc.). Con sta se busca garantizar la atencin integral del paciente con tuberculosis y su familia o convivientes, determinando los pasos mnimos a seguir y el

orden secuencial y lgico de stos, asegurando la oportunidad de la atencin, la eficiencia y calidad de los servicios, as como el impacto de las acciones y la satisfaccin del usuario. La vacunacin con BCG juega un papel importante en la prevencin de tuberculosis en los nios. Se debe aplicar a todo recin nacido y todo menor de 5 aos no vacunado segn los lineamientos del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)

6.1 DETECCIN
Se basa en la bsqueda de casos sospechosos de tuberculosis pulmonar (fuentes de contagio); es decir, los Sintomticos Respiratorios (SR). SINTOMTICO RESPIRATORIO: Es toda persona que presente tos y expectoracin por ms de 15 das. A quien se le debe practicar la baciloscopia seriada de esputo (3 muestras) independiente de la causa de consulta; la solicitud de las baciloscopias (BK) diagnsticas a un sintomtico respiratorio no debe ser una actividad exclusiva del mdico. Las instituciones de salud no deben condicionar la realizacin de la baciloscopia seriada de esputo a pagos y esta exenta de cuotas moderadoras o COPAGO. Los esfuerzos por diagnosticar y tratar oportunamente los pacientes con tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva son vitales para cortar la transmisin de M. tuberculosis hacia los convivientes.

6.2. DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA


El diagnstico de la tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar es eminentemente bacteriolgico. La demostracin del bacilo tuberculoso es criterio suficiente para confirmar el diagnstico e iniciar tratamiento acortado supervisado (63). No se debe iniciar tratamiento sin haber realizado comprobacin bacteriolgica de la enfermedad mediante baciloscopia o cultivo. Se exceptan aquellos casos con bacteriologa negativa, que cumplen los criterios clnicos, epidemiolgicos, tuberculinico y radiolgico.

6.2.1 CRITERIO CLNICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR


La tos es el sntoma ms precoz y se presenta en ms del 90% de los casos; la tos se acompaa de expectoracin mucoide o mucopuruenta, algunas veces con presencia de sangre o hemoptisis. La TB frecuentemente presenta manifestaciones sistmicas independiente del rgano comprometido, con fiebre baja al comienzo pero ms alta a medida que la enfermedad progresa, acompaada de sudores nocturnos (diaforesis) (55). Adems, malestar general, astenia, anorexia y prdida de peso. Otras manifestaciones pueden incluir anemia, leucocitosis y ocasionalmente hiponatremia (56).

6.2.2 CRITERIO CLNICO DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Los bacilos al pasar a los ganglios linfticos y a la corriente sangunea pueden localizarse en: pleura, meninges, ganglios, difisis de huesos largos, peritoneo y en general en cualquier rgano. Representan entre un 15-20 % de todas las formas de TB y en las personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS) su frecuencia es mayor que en los inmunocompetentes (66). La TB extrapulmonar al ser menos comn y afectar rganos de difcil acceso, es menos conocida y por contener menos bacilos su diagnstico es mucho ms difcil. A continuacin se describe brevemente los tipos de TB extrapulmonar ms frecuentes en nuestro medio: TB pleural: es la localizacin extrapulmonar ms frecuente; la contaminacin pleural se da por un foco pulmonar, generalmente una caverna que se rompe a la pleura (67). Los sntomas son variables, desde fiebre, dolor, o un cuadro crnico de astenia, prdida de peso y ocasionalmente disnea dependiendo del tamao del derrame. El diagnstico clnico - radiolgico de un derrame pleural es relativamente fcil, con una sensibilidad mayor del 90%, pero asegurar la etiologa es difcil. La forma tuberculosa se caracteriza por un lquido pleural serofibrinoso, exudado con protenas en lquido mayor de 3 gramos por litro, una relacin de protena en liquido / protena en sangre superior a 0.5; una deshidrogenasa lctica (LDH) aumentada superior a 250 unidades; y una relacin LDH en lquido pleural / LDH en sangre superior a 0.6. Al inicio puede observarse un ligero predominio de polinucleares neutrofilos, pero rpidamente se establece un neto predominio linfocitario que puede alcanzar el 100%. Todo lo anterior no tiene una especificidad sobresaliente, ya que puede observarse en pleuresa por otras causas (artritis reumatoidea, malignas, etc.). TB del Sistema Nervioso Central (SNC): hay dos formas de compromiso tuberculoso del SNC: la meningitis y el tuberculoma. La forma menngea puede resultar de la siembra postprimaria en las meninges o a una ruptura de un foco cerebral al espacio subaracnoideo. Generalmente el proceso se localiza en la base del cerebro con cefalea, confusin, rigidez de la nuca, compromiso del nervio ptico, convulsiones y coma. Hasta un 69 % de los casos se acompaa de alteraciones radiologicas pulmonares (80) El tuberculoma ocurre cuando el tubrculo cerebral se rodea de una cpsula, y por lo tanto desarrolla un cuadro clnico de masa ocupando espacio ms que un proceso inflamatorio. A menudo, la nica manifestacin clnica son las convulsiones, aunque algunos slo manifiestan sntomas de aumento de presin endocraneana (81) La clnica de meningitis, un LCR compatible y una ADA aumentada, justifican un tratamiento antituberculoso. Ganglionar: es una manifestacin de primoinfeccin TB; que presenta evolucin crnica, con adenopatas frecuentemente localizadas en las cadenas lateral y posterior del cuello, con masas que pueden conglomerarse, de aspecto inflamatorio y fstulas que cierran y abren alternativamente. Cuando los ganglios se localizan internamente, prefieren la regin paratraqueal y mediastinal, en ocasiones comprimiendo y perforando bronquios, especialmente el del lbulo medio. La lesin ganglionar puede ser manifestacin de infeccin por una micobacteria no tuberculosa, sobre todo en pacientes con SIDA (70) por lo cual un BAAR no es concluyente; siendo entonces el procedimiento diagnstico de eleccin la biopsia, que mostrar la lesin granulomatosa ganglionar, a la que se le debe realizar cultivo lo cual aumentar la especificidad a 95%.

TB osteoarticular: se presenta en el 10% de las TB extrapulmonares, y el 50% de ellas en las vrtebras (Enfermedad de Pott); las manifestaciones clnicas son locales, con dolor y limitacin motriz. Cuando afecta a los jvenes se localiza ms frecuentemente en las primeras vrtebras dorsales y en los adultos en las ltimas torcicas y primeras lumbares. La TB articular es ms frecuente en los nios dado que la epfisis de los huesos es ms vascularizada (74). Cuando se sospecha TB articular con presencia de lquido, la baciloscopia puede ser positiva en un 20-30% y el cultivo hasta el 60-80% (75). La tomografa computarizada (TAC) y la Resonancia magntica son ms sensibles que la RX simple para detectar alteraciones vertebrales (76); con la correlacin clnicaradiolgica o imagenolgica (TAC o resonancia) se puede iniciar tratamiento antituberculoso. Sin embargo, la biopsia sea orienta el diagnstico etiolgico. Miliar o hematgena: generalmente afecta a infantes, ancianos y adultos inmunodeprimidos; y es consecuencia de la diseminacin hematgena en la fase posprimaria, por reactivacin de un foco latente en cualquier rgano, que al romperse a un vaso sanguneo sembrar muchos otros especialmente en el pulmn; produciendo la forma llamada miliar por el aspecto de mltiples microndulos (millo) que aparecen en la RX del trax. Adems, puede observarse formas de grnulos ms grandes, caracterizadas por imgenes alveolo-intersticiales bilaterales en la radiografa del trax, que es el mtodo ms sensible para detectar la siembra hematgena (90). Los sntomas pueden ser fiebre prolongada sola o acompaada de disnea, sepsis, meningitis y sndrome de insuficiencia respiratoria aguda. La biopsia puede demostrar el granuloma y siempre se debe acompaar del cultivo, que es sensible en 66% de los casos; sta puede obtenerse del pulmn por fibrobroncoscopia (91,92), o tambin del hgado o mdula sea ayudado por TAC de alta resolucin (93). TB renal: se debe sospechar en pacientes con disuria, hematuria e infecciones urinarias abacterianas frecuentes. La BK en orina no tiene utilidad, por lo cual lo indicado es realizar cultivo para micobacterias de la totalidad de la primera miccin de la maana, por 3 das consecutivos. Por su presentacin indolente es de diagnstico tardo, y por ello puede convertirse en una forma grave de tuberculosis. Peritoneal: la localizacin abdominal de la tuberculosis afecta ms frecuentemente el peritoneo, pero puede comprometer cualquier otro rgano abdominal. El compromiso peritoneal se manifiesta con dolor abdominal crnico, y posteriormente ascitis que puede ser libre o tabicada y con lquido de tipo exudado linfocitario. En etapas ms avanzadas se puede presentar diarreas que alternan con constipacin y obstruccin intestinal. La positividad del cultivo en lquido asctico es menor de 30%; por lo que la biopsia peritoneal especifica en el 100% de los casos, es la indicada para evidenciar la lesin granulomatosa. (85)

6.2.3 CRITERIO BACTERIOLGICO

La baciloscopia permite detectar bacilos cido alcohol resistente (BAAR); dado que es un mtodo de baja complejidad, rpido, de bajo costo y por su interpretacin epidemiolgica, esta indicado en los casos de sospecha de TB. La sensibilidad de la baciloscopia es del 50%-60%, y puede aumentar a 80% cuando existen cavernas; con ndulos y masas es menor del 50% (48). A todo Sintomtico Respiratorio debe practicrsele la baciloscopia seriada de esputo as: Primera muestra: en el momento de detectarlo como Sintomtico Respiratorio. Segunda muestra: el da siguiente, el primer esputo de la maana. Tercera muestra: en el momento de entregar la segunda muestra. A los pacientes que viven en reas de difcil acceso, se les debe recoger las tres muestras el mismo da. En el laboratorio no debe haber horario de recepcin para estas muestras. No se debe solicitar baciloscopia de esputo como requisito de ingreso al estudio o trabajo, pues este examen slo est indicado en las personas que son sintomticos respiratorios. El procedimiento usado en Colombia para la tincin de un extendido, es la coloracin de Ziehl-Neelsen (ZN) que permite observar los BAAR. Una baciloscopia positiva es criterio suficiente para iniciar tratamiento acortado supervisado; sin embargo, un resultado negativo no descarta la enfermedad (falsos negativos), ya que factores como la calidad de la muestra, pericia del observador, la prevalencia de la TB en la zona donde se practique y el tipo morfolgico de la afectacin pulmonar interfieren en el resultado. Cuando la baciloscopia de la segunda muestra de esputo es negativa, se deber cultivar dicha muestra con el fin de aumentar la captacin por cultivo. El cultivo de la segunda muestra no excluye realizar la baciloscopia de la tercera muestra. En nios y adultos que no expectoran se puede realizar un seriado de esputo inducido con inhalaciones de solucin salina hipertnica (i) (Segn protocolo para obtencin de muestras por induccin, anexo 2) (57) o aspiracin gstrica matutina a travs del aspirado gstrico seriado (58) (ANEXO 2). En enfermos, con imposibilidad de expectorar, teniendo en cuenta el criterio clnico se podr practicar lavado y cepillado broncoalveolar, procedimiento que adems puede servir para tomar muestras de biopsias bronquiales y parenquimatosas (59). En las muestras obtenidas por los anteriores procedimientos siempre se debe realizar cultivo. Los procedimientos bacteriolgicos de baciloscopia y cultivo deben seguir los lineamientos que ha establecido el laboratorio nacional de referencia del Instituto Nacional de Salud (INS) para la red nacional de laboratorios en su manual de tcnicas (ii). El cultivo tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 98%, por lo tanto, un resultado positivo para BAAR hace el diagnstico de TB. Es obligatorio realizar cultivo en las siguientes situaciones: En los casos en que la segunda muestra de baciloscopia del seriado del esputo sea negativa. Cuando la baciloscopia de control al finalizar el segundo mes de tratamiento da positiva para realizar pruebas de susceptibilidad.

En las muestras de esputo inducido o aspirado gstrico. Muestras procedentes de personas que viven con el VIH/SIDA Muestras de origen extrapulmonar Caso sospechoso de TB, que sea contacto de un caso de tuberculosis multirresistente En el control de tratamiento de pacientes que han sido diagnosticados por cultivo o de fracasos en retratamiento. Para realizar pruebas de susceptibilidad del Mycobacterium tuberculosis a los frmacos antituberculosos, en pacientes que fracasan, recaen o abandonan el tratamiento. En el diagnostico de la tuberculosis extrapulmonar se requiere la toma de muestras de secreciones, lquidos corporales y/o biopsia de los tejidos, a los cuales se les debe realizar baciloscopia y cultivo. Es necesario recordar que la recoleccin de muestras se debe realizar con las mayores medidas de asepsia y enviarlas en envase estril.

6.2.4 CRITERIO HISTOPATOLGICO


La biopsia de cualquier tejido que demuestre granulomas con necrosis de caseificacin y Ziehl-Neelsen positiva es diagnstico de TB, excepto en adenitis post-vacunal. Todas las biopsias se deben cultivar, para lo cual se requiere recolectar la muestra en suero fisiolgico o solucin salina estril para asegurar un diagnostico correcto.

6.2.5 EPIDEMIOLGICO
El ser contacto de un caso bacilifero hace posible este criterio (Signo de combe positivo)

6.2.6 ADENOSINA DEAMINASA (ADA)


Es una enzima proveniente del catabolismo de las purinas que por su actividad linfocitaria est aumentada en lquidos de cavidades (68); la determinacin del ADA, es til como ayuda diagnstica en especial para la tuberculosis pleural, menngea y de otras serosas como lquido sinovial, pericrdico y peritoneal. Por s sola no tiene ningn valor, debe hacerse concomitantemente con cultivo y baciloscopia. Los valores de referencia del INS son: Lquido Pleural: Mayor de 32 u/l a 37 C es compatible con TBC Pleural. Lquido Cefalorraqudeo: Mayor de 5 u/l a 37 C es compatible con TBC Menngea El lquido cefalorraqudeo (LCR) no es especifico, pero muy sugestivo si es de aspecto claro, alto contenido proteico, baja de glucosa y un neto predominio linfocitario. La baciloscopia en LCR es positiva en menos del 10% y el cultivo no representa un aumento significativo.

6.2.7 CRITERIO RADIOLGICO


La radiografa del trax es muy sensible pero poco especfica en mostrar anormalidades variables en el parenquima pulmonar; los cambios van desde opacidades alveolares hasta ndulos y atelectasias, cavernas, zonas de condensacin, fibrosis, generalmente localizadas hacia la parte superior y posterior de los pulmones; adems, la TB puede dar cualquier imagen. En nios, puede mostrar cambios como adenopatas mediastinales solitarias o en unin de infiltraciones parenquimatosas, formando el conocido complejo de Ghon, hasta infiltraciones miliares, con formacin de cavernas ocasionalmente y de observacin ms comn en mayores de 7 aos. La interpretacin debe hacerse en forma conjunta con el cuadro clnico y los hallazgos de laboratorio. Es necesario resaltar, que ninguna de las imgenes mencionadas anteriormente son especficas de TB ( 50%), y enfermedades como micosis, carcinoma broncognico, sarcoidosis, neumonas bacterianas, etc., pueden presentar signos radiolgicos semejantes. El estudio radiolgico anormal del trax no hace diagnstico de tuberculosis. En los casos sospechosos o probables de tuberculosis extrapulmonar est indicada, simultnea o previamente al estudio bacteriolgico. El hallazgo radiolgico de una masa periespinal con destruccin del cuerpo vertebral, en un paciente con TB pulmonar, hace el diagnstico de Pott.

6.2.8 CRITERIO TUBERCULNICO


La tuberculina es un derivado proteico purificado obtenido del Mycobacterium bovis variedad BCG. Es el mtodo mas utilizado para el diagnostico de la infeccin tuberculosa. Este criterio diferencia a la persona que ha presentado infeccin tuberculosa de aquella que no la ha tenido. No puede determinar enfermedad tuberculosa. Se practica por la inyeccin intradrmica de 0.1 ml (2UI) de PPD RT23 en la cara anterior del antebrazo; ello debe producir una discreta y plida elevacin de la piel. La aplicacin de la tuberculina por multipuntura no se debe realizar, ya que la cantidad de tuberculina aplicada por esa tcnica no puede controlarse con seguridad (47). (se debe realizar segn protocolo definido en el anexo 4) En personas inmunodeprimidas (ej. VIH/SIDA, desnutricin severa, personas medicadas con corticoides o con enfermedades de tejido linftico) o en nios contacto con casos de TB pulmonar se considera positiva la induracin por encima de 5 mm. Sin embargo, la reaccin puede ser negativa (anergia) en personas inmunodeprimidas, con infecciones virales como varicela o vacunados en las ltimas 6 semanas con vacunas vivas virales (falso negativo). Igualmente, una prueba positiva podra indicar infeccin con micobacterias no tuberculosas o previa vacunacin con bacilo de Calmette-Gurin (BCG). (46) MS AAP. REDBOOK ; 26TH Edition 2006 Enarson DA. Pediatr Respir Dis 2004; (Suppl A): S135-137

6.2.9 REACCIN EN CADENA DE POLIMERASA (RCP)


El RCP es una ayuda diagnstica que debe complementarse con cultivo y ADA. Es til como ayuda diagnostica para tuberculosis extrapulmonar y tuberculosis infantil. En muestras bronquiales de pacientes paucibacilares se puede recomendar el RCPiii. La RCP tiene como desventajas que no permite diferenciar entre infeccin y enfermedad y es una prueba que puede ser inhibida por frmacos u otras sustancias presentes en las muestras.

6.2.10. CONSIDERACIONES PARA EL DIAGNSTICO DE LA TB INFANTIL


La TB infantil tiene diferencias con respecto a la TB del adulto por su comportamiento epidemiolgico, presentacin clnica (muchas veces como una neumona aguda severa que no responde a los antibiticos) y diagnstico. Por lo anterior, para el diagnstico de la TB en nios es necesario hacer una evaluacin conjunta y completa de los criterios epidemiolgico, clnico, radiolgico, tuberculnico y bacteriolgico; adems de una anamnesis completa, que incluya el tiempo de sntomas, evaluacin de factores de alto riesgo para el desarrollo de TB infantil como: ser contacto de un caso con TB pulmonar BK positivo, tener menos de 5 aos, infeccin con VIH o desnutricin; y otros factores como antecedente de contacto con casos de TB resistentes a medicamentos. En lo posible debe ser valorado por pediatra.iv Es preciso hacer nfasis que la atencin de los nios y nias debe ser integral, articulando lo propuesto por la estrategia AIEPI.

6.3. TRATAMIENTO
La estrategia para el control de la tuberculosis consiste en proporcionar quimioterapia acortada supervisada a todos los pacientes de tuberculosis con baciloscopia de esputo positiva. El tratamiento de los casos con la quimioterapia acortada cura la enfermedad e impide la transmisin de los bacilos tuberculosos, es decir la curacin es la mejor prevencin. El poder de la quimioterapia es tal, que asumiendo que los bacilos sean sensibles a los medicamentos, su administracin correcta por el tiempo establecido curar el 100% de todos los casos de tuberculosis. Por lo tanto, a todo caso nuevo de TB se le puede garantizar la curacin total. La administracin del tratamiento se realiza supervisando estrictamente la toma de medicamentos y est a cargo del personal de enfermera, promotoras y agentes comunitarios capacitados. La respectiva Administradora (EPS), debe facilitar el mecanismo para que el paciente reciba su Tratamiento Acortado Supervisado cerca a su casa o a su sitio de trabajo, con lo cual se disminuye el riesgo de prdida o abandono. En la actualidad se dispone de un variado nmero de medicamentos, entre ellos, los ms potentes y conocidos internacionalmente por sus siglas: Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E).

6.3.1. TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS


Caso nuevo: Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso o slo lo recibi por menos de cuatro semanas. Los casos nuevos BAAR (+), BAAR (-) con cultivo sembrado y extrapulmonares, sern tratados de acuerdo al esquema Categora I que se define a continuacin: A todo paciente desnutrido, diabtico o VIH positivo se le debe suministrar piridoxina (Vitamina B6) durante la fase intensiva (primera fase). Esquema de tratamiento CATEGORA I Esquema de tratamiento CATEGORA I: con uso de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada en primera fase:

Peso en Kilogramos (kg)

Primera Fase 2 meses / 48 dosis Diaria


Nmero de tableta combinada RHZE 150 mg + 75 mg + 400 mg + 275 mg

Segunda Fase 4 meses (Tres veces por semana)


Isoniazida (H) Tableta H - 100mg Asociacin Rifampicina + Isoniazida (R300- H-150mg)

30 37 kg 38 54 kg 55 70 kg 71 o ms

2 3 4 5 2 3 5

2 2 2 2

En caso de disponibilidad de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada para ambas fases (primera y segunda) el esquema de tratamiento CATEGORA I ser el siguiente:

Peso en Kilogramos (kg)

Primera Fase 2 meses / 48 dosis Diaria Nmero de tableta combinada RHZE 150 mg + 75 mg + 400 mg + 275 mg 2 3 4 5

Segunda Fase 4 meses (Tres veces por semana) Nmero de tableta combinada RH 150 mg + 150 mg 2 3 4 5

30 37 kg 38 54 kg 55 70 kg 71 o ms

6.3.1.1. Tratamiento de nios


Para el tratamiento de nios con TB se debe tener en cuenta: (a) el sitio de la enfermedad; (b) severidad de la enfermedad; y (c) en caso de tener un contacto con TB conocer los medicamentos que recibi y la condicin de egreso (curado o fracaso). La tuberculosis del nio, a diferencia del adulto, tiene una escasa poblacin bacilar que la hace muy poco propicia para seleccionar mutantes naturales resistentes, lo que significa que con solo 3 frmacos bactericidas: Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida, se puede controlar la enfermedad, evitando as el uso de un cuarto medicamento como el Etambutol, con riesgo potencial de neuritis ptica y de difcil control en menores. De acuerdo a lo anterior el esquema a usar en nios es el siguiente: Esquema de tratamiento CATEGORA I Peditrico: con uso de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada en primera fase:

Peso en Kilogramos (kg)

Primera fase 2 meses / 48 dosis Diarias Nmero de tableta combinada RHZ 150 mg + 75 mg + 400 mg Tableta 1 Tableta 2 Tabletas

Segunda fase 4 meses (Tres veces por semana) Rifampicina (R) Isoniazida (H) tabletas Jarabe al 2% 100 mg 20 mg / cc 10 mg / kg / dosis Si se prepara Isoniazida en formula extempornea administrar: 1 cc / kg de peso /dosis 0,5 cc por cada kg de peso / dosis

Menores de 10 kg 11 a 19 kg 20 a 29 kg
No recibe Ethambutol.

Preparaciones Extemporneas de Medicamentos Antituberculosos Indicaciones: Los programas departamentales de tuberculosis, pueden ordenar la elaboracin de preparaciones extemporneas de Isoniazida (H) (es decir, convertir la tableta en jarabe), para la administracin de la misma en pacientes peditricos o adultos que: No pueden deglutir tabletas; o Requieren de una dosis menor a la de una tableta/cpsula

Para lo anterior deben seguir las recomendaciones y estndares de preparacin que se definen a continuacin: Preparacin extempornea de la Isoniazida (INH) Ingls (versin original) Concentration: 10 mg/mL oral suspension Volume: 100 mL Stability: 21 days when refrigerated Formula: (a) Triturate ten 100 mg-tablets in a mortar and reduce to a fine powder; (b) Add 10 mL of purified water U.S.P. to make a paste; (c) Transfer to a graduate and qs to 100 mL with sorbitol (do not use sugar-based solutions); and, (d) Shake well before using and keep in refrigerator. Referencia Bibliogrfica: Nahata MC and Hipple TF, Pediatric Drug Formulations, 3rd ed, Cincinnati, OH: Harvey Whitney Books Co, 1997. Espaol (traduccin por Carlos Mario Prez Vlez, MD) Concentracin: suspensin oral de 10 mg/mL Volumen: 100 mL Estabilidad: 21 das cuando es refrigerado inmediatamente despus de preparar Frmula: (a) Triturar diez tabletas de 100 mg/tableta en un mortero, y pulverizar a un polvo fino; (b) Agregar 10 mL de agua purificada [segn estndar de la Farmacopea de Estados Unidos] para hacer una pasta; (c) Transferir a un frasco de medicin y terminar de llenar hasta 100 mL con sorbitol (no usar soluciones con base de azcar); y, (d) Agitar bien antes de utilizar y mantener en un refrigerador.

En caso de disponibilidad de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada para ambas fases (primera y segunda), en dosis peditricas el esquema de tratamiento categora I (casos nuevos) ser el siguiente:

Peso en Kilogramos (kg) < 7 kg 8 9 kg 10 14 kg 15 19 kg

Primera Fase 2 meses / 48 dosis Diaria Nmero tableta combinada RHZ* 60 mg + 30 mg + 150 mg 1 1.5 2 3

Segunda Fase 4 meses (Tres veces por semana) Nmero Tableta combinada RH* 60 mg + 60 mg 1 1.5 2 3

20 24 kg 25 29 kg

4 5

4 5

* Disponible en tabletas o en paquete de grnulos

Las formas pulmonares graves y extrapulmonares como miliares y menngea en nios, deben tratarse con 4 frmacos desde el inicio, a menos que se conozca la sensibilidad bacteriana (151) y se debe remitir al tercer nivel para su valoracin y manejo. Adems, se debe agregar estreptomicina a dosis de 12-18 mg / Kg. de peso/ dav en la primera fase de tratamiento. A todos los nios con formas extrapulmonares se les debe suministrar piridoxina (Vitamina B6) durante la fase intensiva (primera fase). Slo en caso de contraindicacin de estreptomicina, administrar ethambutol 15 mg / kg /da, en los casos de TB menngea el Etambutol no atraviesa la barrera hematoenceflica y por tanto se recomienda el uso de etionamida en estos casos en lugar de Etambutol. La prolongacin de la segunda fase (complementaria) a 7 meses o ms depende del criterio mdico especializado.

6.3.1.2. Consideraciones en el tratamiento de la coinfeccin TB / VIH-SIDA


La irrupcin del VIH cambi la epidemiologa, la presentacin clnica y en cierta manera el tratamiento de la tuberculosis, adems de darle preponderancia al tratamiento de la infeccin tuberculosa latente. El virus de la inmunodeficiencia humana al atacar selectivamente los linfocitos CD4, la principal barrera protectora contra el bacilo tuberculoso, abona el campo para la reactivacin endgena de cualquier foco latente bacilar, pulmonar o extrapulmonar, facilitando la progresin a tuberculosis activa inmediatamente despus de la primoinfeccin y ocasionalmente tambin para reinfecciones exgenas. La epidemia del VIH aument la incidencia de TB, especialmente en zonas donde existan elevadas prevalencias entre adultos y jvenes. Los organismos sanitarios estiman que hay en el mundo cerca de dos mil millones de personas infectadas por M. tuberculosis, es decir, un tercio de la poblacin mundial, ms de 16 millones infectadas por el VIH, y de 6 a 7 millones de individuos coinfectados por ambos organismos. De esos doblemente infectados, el 70% vive en el frica, el 20 % en Asia, un 5% en el Caribe y Latinoamrica y en los pases industrializados solo el 5%. El VIH es el factor de riesgo ms importante, para que una infeccin latente tuberculosa se convierta en enfermedad, y se considera que un coinfectado tiene un 50% ms de posibilidades que la poblacin general, de desarrollar una enfermedad tuberculosa en cualquier etapa de su vida. En personas sin VIH, el riesgo de desarrollar TB es del 5-10% por toda la vida, en cambio en el paciente VIH, el riesgo de presentar TB es del 10% por ao de vida. A medida que progresa la infeccin por VIH, disminuyen los linfocitos CD4 y el sistema inmune no puede impedir la activacin de bacilos tuberculosos latentes, su diseminacin hematgena , con siembra en varios rganos, y especialmente la pulmonar sigue siendo la

ms frecuente y su diagnostico est ampliamente ligado al grado de inmunodepresin, que cuando es leve en su inicio, sigue mostrando las formas usuales de TB similares a los no infectados por VIH, con localizaciones pulmonares de predominio en lbulos superiores, cavitarias en ocasiones y con sntomas respiratorios, en cambio, en extrema inmunodepresin, con recuento de CD4 < 200 clulas/ul, predominan los manifestaciones sistmicas de fiebre, desgaste fsico, anergia tuberculina y formas radiolgicas pulmonares de primoinfeccin, como son las adenopatas mediastinales, infiltraciones basales, derrames pleurales y hematgenas, las formas atpicas de difcil diagnstico para los no habituales a estas presentaciones. Estudios han demostrado, que no existe mayor diferencia en la frecuencia de positividad bacteriolgica con los no coinfectados. En pacientes tuberculosos infectados con VIH inmunocompetentes se deben administrar las mismas pautas que en los no infectados, pero precisan un seguimiento mas cercano por mayor numero de reacciones adversas, intolerancias e interacciones medicamentosas como las de la Rifampicina con los antiretrovirales del tipo inhibidores de proteasas al igual que recadas. Es de anotar que la tioacetazona no debe prescribirse en TB con VIH, por sus frecuentes efectos secundarios graves de tipo drmicos. Tampoco la estreptomicina, por su aplicacin inyectable y riesgo de contaminacin con VIH; ambos medicamentos son remplazados por el Etambutol como 4 frmaco.

En casos de pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia leve/moderada (CD4 >200 mm3) y sin ninguna otra enfermedad definitoria de SIDA asociada: Si no est haciendo uso de esquema antirretroviral alguno o est haciendo uso de esquema antirretroviral, pero que no incluye IP o ITRNN y en el que la introduccin de una terapia antirretroviral ms potente puede ser postergada: inicia la terapia antirretroviral con dos o tres Inhibidores de las transcriptasas reversas analogos no nuleosisdos (ITRNN) y dar tratamiento especfico para la tuberculosis, de acuerdo con las normas establecidas en esta Gua de atencin integral: (nuevos casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con excepcin de la meningoencefalitis tuberculosa): 48 dosis diarias (de lunes a sbado), de Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Ethambutol, seguidos de 48 dosis trisemanales de Rifampicina + Isoniazida. En el caso de la meningoencefalitis tuberculosa se debe prolongar la segunda fase del tratamiento a siete meses (63 dosis). Solamente despus de terminar el tratamiento especfico para la tuberculosis se debe iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN si est indicado.
Hoy se conoce que la Rifampicina puede emplearse en TB-VIH, con lo ARV del tipo de Efavirens, Ritonavir y con triple nucleosidos (142). Otros medicamentos frecuentemente empleadas en pacientes VIH tienen interaccin con la Rifampicina, que podran requerir ajuste de dosis, como son hormonas contraceptivas, dapsone, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, anticoagulantes, corticosteroides, aminoglucosidos, hipoglicemiantes, diazepan, betabloqueadores, anticonvulsivantes y teofilina.

6.3.1.2.1 Pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia grave (CD4 < 200 mm3) o con otras enfermedades definitorias de SIDA: Paciente no est en uso de terapia antirretroviral: El paciente ya est en uso de un esquema antirretroviral sin IP o ITRNN, pero en el que la introduccin de un esquema antirretroviral ms potente (con IP o ITRNN) no debe ser postergado debido a su estado clnico El paciente ya est en uso de esquema antirretroviral con IP o ITRNN, los cuales no deben ser suspendidos Iniciar o continuar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN y utilizar el esquema alternativo de tratamiento de la tuberculosis para pacientes con intolerancia o contraindicacin a la Rifampicina: 48 dosis diarias (de lunes a sbado), de Isoniazida + Ethambutol + Estreptomicina + Pirazinamida, seguidos de diez meses de Ethambutol + Isoniazida. Se recomienda que la respuesta al tratamiento de la tuberculosis con este esquema sea cuidadosamente monitoreado debido al riesgo de fracaso al tratamiento. Otras alternativas para el tratamiento de la tuberculosis en pacientes que estn usando IP o ITRNN son: Descontinuar el IP o el ITRNN durante el tiempo que dure el tratamiento para la tuberculosis y reintroducirlo en su culminacin Descontinuar el IP, prescribir por dos meses Isoniazida + Rifampicina y luego la asociacin de Isoniazida + Ethambutol por 16 meses, sumando un total de 18 meses de tratamiento. El IP o el ITRNN se puede reintroducir al terminar los dos meses con Isoniazida ms Rifampicina. Usar Rifabutina (No disponible en Colombia), 150 mg da a cambio de la Rifampicina, usando como IP el Indinavir o Nelfinavir, los otros IP (Ritonavir y Saquinavir), estn contraindicados). En casos de fracaso al tratamiento anti-TBC se deben utilizar los esquemas de retratamiento preconizados para pacientes HIV negativos conforme a esta Gua de atencin, teniendo en cuenta adaptar el protocolo de forma individualizada segn sea la condicin del paciente. En casos de Tuberculosis resistente se debe remitir a los servicios de tercer nivel de referencia en tuberculosis para la valoracin de especialista y uso de esquemas especiales. Es necesario reforzar el tratamiento de los enfermos tuberculosos positivos al VIH que reingresan por haber abandonado el tratamiento o por padecer un recada (en estos ltimos se puede sospechar la presencia de resistencia secundaria, aunque ello se observa en una baja proporcin de los casos). Para ello, se ha de utilizar el esquema de retratamiento establecido. Los estudios de sensibilidad de M. Tuberculosis a los medicamentos deben realizarse en todos los pacientes VIH positivos.

Por ltimo, todo enfermo de Tuberculosis positivo al VIH que haya culminado exitosamente el tratamiento debe continuar la quimioprofilaxis con Isoniazida si reside en un lugar de baja prevalencia de Tuberculosis (RAI < 0.5). No obstante, en la actualidad no se dispone de datos que indiquen claramente cul debe ser la duracin de esta quimioprofilaxis. El tratamiento de la Tuberculosis extrapulmonar es igual al recomendado para la pulmonar, aunque se debe mencionar que los esquemas abreviados son an ms eficaces porque las localizaciones extrapulmonares habitualmente tienen menor poblacin bacilar. No se justifica prolongar el tratamiento en las Tuberculosis extrapulmonares, excepto en la menngea o de Sistema Nervioso Central.
Expertos recomiendan iniciar con el tratamiento de la TB, y posteriormente los frmacos contra el VIH. Esa conducta (A-III) se apoya en varios hechos: a) la TB es la nica infeccin transmisible de las que complican el SIDA, b) curando la TB disminuye la progresin del VIH y, c) evita, por la circunstancia de interaccin, tener que prescindir de una medicacin tan potente como la Rifampicina para el tratamiento de la TB en un paciente VIH, ya que su ausencia ha sido ligada con altas recadas y mortalidad.

6.3.2. TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALES


Hoy en da el tratamiento de la TB debe tener un manejo integral del paciente que incluya mejoramiento del estado nutricional, disponibilidad de medicamentos, compromiso del personal de salud para el diagnostico, tratamiento y seguimiento. Compromiso del paciente y de la comunidad, para la adherencia al tratamiento. En la actualidad se dispone de un nmero de medicamentos, entre ellos, los ms potentes y conocidos internacionalmente por sus siglas: Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). Para el manejo de estas situaciones, si el origen de la enfermedad comrbida no ha sido claramente establecido, si ocurren complicaciones o no hay evolucin clnica satisfactoria se debe hacer manejo individualizado en un nivel superior de atencin.

6.3.2.1. Embarazo
Antes de iniciar un tratamiento a una mujer hay que saber si est embarazada. La mayora de los frmacos antituberculosos pueden ser empleados durante el embarazo, menos la estreptomicina por sus efectos nocivos sobre el nervio acstico del feto. La ripampicina y la Pirazinamida son seguras durante el embarazo. Si se utiliza HRZE el tratamiento tiene una duracin de 6 meses; si se excluye el Etambutol, HRZ por mnimo 9 meses. El diagnstico de TB en una embarazada no indica la terminacin del embarazo y tampoco contraindica amamantar al recin nacido. En embarazo se debe administrar piridoxina 50 mg. diario durante todo el tratamiento.

6.3.2.2. Enfermedad renal


La HRZ se elimina por va biliar, por lo tanto pueden administrarse en pacientes con insuficiencia renal. La estreptomicina o cualquier otro aminoglucosido y el Etambutol son excretados por va renal; por tanto, si se dispone de monitoreo estrecho de la funcin renal es posible adicionar estreptomicina o Etambutol a bajas dosis en la primera fase. El esquema ms seguro corresponde a: Primera fase: Isoniazida, Rifampicina y pirazinamida, diario por dos meses. Segunda fase: Isoniazida y Rifampicina por 4 a 6 meses, tres veces a la semana. Si el paciente est sometido a dilisis el tratamiento se debe administrar despus de la dilisis y se debe administrar a diario 100 mg de piridoxina para prevenir neuropata perifrica.

6.3.2.3. Enfermedad heptica


Si hay antecedentes de hepatitis o incluso de alcoholismo y el paciente est asintomtico, con pruebas hepticas normales, puede seleccionarse un esquema de HRSE con duracin de 6 meses, bajo monitoreo estrecho, as: 1. Primera fase: Isoniazida, Rifampicina, estreptomicina y Etambutol, diario por dos meses. Durante esta fase se debe realizar monitoreo clnico y de funcin heptica frecuentemente. Segunda fase: Isoniazida y Rifampicina por 6 meses, dos veces a la semana. 2. Primera fase: Isoniazida, estreptomicina y Etambutol por 2 meses Segunda fase: Isoniazida y Etambutol por 10 meses. Si el paciente tiene hepatitis aguda y las pruebas de funcin heptica estn alteradas se debe remitir a especialista y hacer manejo individualizado. No se debe administrar pirazinamida en el paciente con antecedentes de enfermedad heptica crnica o activa.

6.3.2.4. Diabetes
Se maneja con el esquema categora I de HRZE por 2 meses, y luego HR bisemanal por 4 meses; algunos recomiendan prolongar la segunda fase hasta completar 63 dosis. Siempre agregar piridoxina (10 mg / kg) o 100 mg diario al tratamiento. Adicionalmente, se debe controlar la funcin renal estrictamente y ajustar la dosis si es necesario. Las fluoroquinolonas pueden provocar disglicemia, por lo que si se administra a pacientes con diabetes y con resistencia a frmacos (categora IV) deben extremarse los controles de la glicemia.

6.3.2.5. Silicosis Se administra esquema acortado supervisado categora I, prolongando la segunda fase hasta 63 dosis. 6.3.3. TRATAMIENTO DE RECADAS Y ABANDONOS

Recada: Paciente previamente tratado para tuberculosis quien ha sido declarado curado o con tratamiento completado y es diagnosticado nuevamente con tuberculosis bacteriolgicamente positivo (baciloscopia o cultivo). Reingreso por abandono: Paciente que regresa al tratamiento despus de haberlo interrumpido durante un mes o ms. En los pacientes que reingresan posterior al abandono de un tratamiento CATEGORA I, se debe hacer lo siguiente: En caso de tener BK de esputo negativa y haber recibido 4 o ms meses de tratamiento regular se deja en observacin sin medicamento alguno; si ha recibido menos de 4 meses y no tiene signos clnicos de enfermedad activa o tiene BK negativo; se le debe reiniciar el esquema de tratamiento categora I. Si al reingreso el paciente tiene BK de esputo positiva o signos clnicos de enfermedad activa, requiere iniciar el esquema Categora II y realizar cultivo y pruebas de susceptibilidad al inicio. A todo paciente con recada o recuperado despus de un abandono se le debe realizar de forma OBLIGATORIA cultivo y pruebas de susceptibilidad (antibiograma). Esto es esencial para determinar la conducta a seguir en la segunda fase (fase de continuacin). Si el resultado de las pruebas de susceptibilidad reportan que es sensible a todos los medicamentos suministrados en la primera fase, continuar con el tratamiento como se indica en el esquema categora II. Si el paciente es monorresistente a la Isoniazida, en la segunda fase debe recibir la misma cantidad de tabletas de dosis fija combinada que recibi en la primera fase por seis meses. Si el paciente es polirresistente o multirresistente, debe pasar a un esquema categora IV o individualizado, segn corresponda. Los pacientes que reingresan posterior al abandono de un esquema de tratamiento CATEGORIA II o IV deben iniciar un tratamiento individualizado segn su patrn de resistencia a los medicamentos. CATEGORA II: CON USO DE TABLETAS COMBINADAS EN PRIMERA FASE (2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3): Recadas y Abandono Recuperado:

Primera Fase A (1-A) Peso en Kilogramo s (kg)


2 meses / 48 dosis Diarias Etionamida Tableta 250 mg

Primera Fase B (1-B)


1 mes / 24 dosis Diarias Etionamida Tableta 250 mg

Segunda Fase
6 meses / 78dosis (Tres veces por semana) Asociacin Isoniazida Rifampicina (H) + Isoniazida Tableta (R300- H100mg 150mg)

RHZE *

S Ampolla 1 gr.

RHZE*

30 - 37 kg 38 - 54 kg 54 70 kg 71 o ms

2 3 4 5

1 1

1 2 2 3

2 3 4 5

1 2 2 3 2 3 5

2 2 2 2

* Rifampicina 150 mg + Isoniazida 75 mg + Pirazinamida 400 mg +Ethambutol 275 mg.


S= Estreptomicina

6.3.4. CONDICIN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES MANEJADOS CON LOS ESQUEMAS CATEGORIA I Y II.
Curado: Caso con baciloscopia inicial positiva que termino el tratamiento (cumpli con el nmero de dosis establecidas) y tiene baciloscopia negativa y/o cultivo negativo al finalizar el esquema de tratamiento. Tratamiento terminado: Caso con baciloscopia inicial positiva que concluy el tratamiento, pero que no se le realiz baciloscopia de control al final del tratamiento. O bien, el paciente con baciloscopia negativa inicial, como formas infantiles, pleuresa, miliares y otras extrapulmonares, que recibi tratamiento completo. Concluye al completar las dosis a condicin de mejora clnica. Abandono: Todo paciente que complete 30 o ms das sin recibir los medicamentos, en cualquier esquema de tratamiento, y en cualquier fase del mismo, an cuando la unidad de salud no haya perdido contacto con el paciente. Frente al paciente que abandona es preciso analizar cual es la causa del mismo, reforzando la atencin con la intervencin de los profesionales como Psiclogo, Trabajador Social y otros. Considerar sospechoso de abandono al paciente inasistente que deja de venir por su medicamento durante 2 das consecutivos, en este caso se debe evaluar la causa de la inasistencia y generar estrategias de intervencin, para evitar la administracin de tratamientos intermitentes.

Fracaso: Se define como fracaso a todo paciente con baciloscopia de esputo positiva al final del cuarto mes de tratamientovi, caso en el cual se solicita cultivo y pruebas de susceptibilidad en caso de que no se haya realizado al finalizar el segundo mes de tratamiento. (Ver seccin de controles bacteriolgicos) Si el paciente que reingresa por abandono y se encuentra en tratamiento categora II, presenta polirresistencia o multirresistencia, se le debe suspender el tratamiento y egresar de la cohorte como fracaso a esquema categora II e ingresar a tratamiento con un esquema categora IV o individualizado segn el patrn de resistencia. Igualmente, en la cohorte de pacientes que reingresan por recada, si el paciente presenta polirresistencia o multirresistencia, se debe egresar de la cohorte como fracaso a esquema categora II e ingresar a tratamiento con un esquema categora IV o individualizado segn patrn de resistencia. Transferido: Paciente diagnosticado, y que habindose inscrito en el programa de control de tuberculosis fue remitido a otra institucin, del mismo o de otro ente territorial para continuar su tratamiento y de quin se desconoce su condicin final. Quien inscribe el paciente al programa debe investigar la condicin de egreso del paciente, para el anlisis de la cohorte. Los pacientes diagnosticados en las IPS nivel II o III que pertenecen a un nivel I, debern ser reportados al programa para su seguimiento y ubicacin en la IPS de primer nivel que debe realizar la administracin del tratamiento y los controles. Para tal caso la IPS de I nivel ser quin ingrese el paciente en el informe de casos y actividades (ya que ingres a tratamiento y control a su institucin) y por tanto debe informar la condicin de egreso de dichos pacientes en el informe de cohorte correspondiente. Fallecido: Paciente que falleci durante el tratamiento antituberculoso por cualquier causa. Debe aclararse si es mortalidad asociada a la TB o a complicaciones secundarias a su tratamiento; si corresponde a una causa diferente a la TB. La condicin de egreso de los pacientes nuevos BK positiva que ingresan a esquema de tratamiento categora I deben ser informados 9 meses despus del ingreso, tiempo mximo para finalizar el esquema. Se informarn en el Informe trimestral de cohortes (pacientes nuevos). Por su parte la condicin de egreso de los pacientes nuevos BK positiva que ingresan a esquema de tratamiento categora II por RECADA o a un esquema de tratamiento CATEGORIA I y II despus del ABANDONO de un esquema categora I; debern ser informados 12 meses despus del ingreso, tiempo mximo para finalizar el esquema y conocer la condicin final. Estos pacientes en tratamiento categora II se informarn en el Informe trimestral de cohortes categora II.

6.3.5. TRATAMIENTO RESISTENTES7

DE

FRACASOS,

CASOS

CRONICOS

DROGO-

FRACASO: Se define como fracaso todo paciente con baciloscopia de esputo positiva al final del cuarto mes de tratamiento categora I, caso en el cual se solicita cultivo y pruebas de susceptibilidad en caso de que no se haya realizado al finalizar el segundo mes de tratamiento. O es el paciente que vena siendo tratado con el esquema categora II y se le demuestra durante el tratamiento polirresistencia o multirresistencia, en cuyo caso se egresar de la cohorte de categora II como fracasos a esquema categora II y se cambia a un esquema categora IV. O el caso que habiendo recibido un esquema categora IV o individualizado presenta 2 o ms cultivos positivos en los 12 ltimos meses de tratamiento; o quin al sexto (6) mes de tratamiento no presenta conversin bacteriolgica. Segn los datos del estudio nacional de vigilancia de la resistencia en pacientes previamente tratados que ingresan como fracaso al tratamiento, cerca del 50% presenta resistencia a Isoniazida y Rifampicina. Por tanto, ante un caso de fracaso se debe realizar cultivo y pruebas de susceptibilidad e iniciar un esquema con seis drogas como mnimo, teniendo en cuenta la historia de tratamiento previo (medicamentos recibidos anteriormente) y segn las recomendaciones descritas ms adelante (tabla de indicaciones para el diseo de tratamientos individualizados basados en pruebas de susceptibilidad de primera lnea) CASO CRNICO: Paciente que sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopia positiva tras haber terminado un rgimen de retratamiento supervisado.8 Paciente que vena siendo tratado con el esquema categora II y presenta BK positiva al finalizar el cuarto mes de retratamiento (fracaso a esquema categora II). Paciente que fracasan a esquemas de retratamiento categora IV o individualizados. Cualquier paciente diagnosticado con tuberculosis crnica o tuberculosis drogorresistente que necesite medicamentos de segunda lnea entra en la categora IV de tratamiento de la OMS y necesitar tratamiento y seguimiento por personal calificado para el manejo de dichos pacientes. La frmaco resistencia antituberculosa se clasifica segn las siguientes tres definiciones: Monoresistencia confirmada: la tuberculosis de aquellos enfermos en los que se confirma que las cepas infectantes de M. tuberculosis son resistentes in Vitro a un medicamento antituberculoso de primera lnea. Polirresistencia confirmada: La tuberculosis de aquellos enfermos en los que se confirma que las cepas infectantes de M. tuberculosis so resistentes in Vitro a ms de un medicamento antituberculoso de primera lnea distinto de la Isoniazida y de la Rifampicina.

7 8

Organizacin Mundial de la Salud. Directrices para el tratamiento programtico de la tuberculosis. 2006 WHO. Tratamiento de la tuberculosis. Directrices para los programa nacionales. 2002

TB-MDR confirmada. La tuberculosis de aquellos enfermos en los que se confirma que las cepas infectantes de M. tuberculosis son resistentes in Vitro, como mnimo, a la Isoniazida y a la Rifampicina.

Aunque las causas de la Multridrogrorresistencia (MDR) son microbiolgicas, clnicas y programticas, este es un fenmeno producido por el hombre. Un rgimen inadecuado o mal administrado del tratamiento hace que una cepa drogo-resistente llegue a ser dominante en un paciente infectado con TB. Algunas causas de este mal tratamiento son9: SERVICIOS DE SALUD: Inadecuado rgimen de tratamiento Guas inapropiadas Incumplimiento de las guas Ausencia de guas Pobre entrenamiento Ausencia de monitoreo del tratamiento Programas de control de TB mal organizados o sin financiamiento MEDICAMENTOS: Inadecuado abastecimiento y/o calidad Mala calidad No disponibilidad de ciertas drogas (ausencia de stock o interrupcin en la entrega y distribucin) Malas condiciones de almacenamiento Dosificacin o combinaciones errneas PACIENTES: Ingesta inadecuada del tratamiento Inadecuada adherencia al esquema (Pobre DOTS/TAS) Falta de informacin Falta de dinero (cuando el tratamiento est sujeto a cobro) Falta de transporte Efectos adversos Barreras sociales Mala absorcin Desordenes relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas Antes de administrar a un paciente un tratamiento de categora IV con medicamentos de segunda lnea, es importante determinar si ya estuvo en tratamiento antituberculoso y, en tal caso, registrar el resultado del tratamiento. Tambin es importante verificar si alguna vez recibi medicamentos de segunda lnea. Esta informacin es fundamental para el seguimiento epidemiolgico regional y nacional e identificar pacientes con los que tal vez fracase un tratamiento categora IV. Colombia adoptar como estrategia de tratamiento de pacientes con tuberculosis multidrogorresistente el tratamiento individualizado. Esta directriz se mantendr hasta el momento en que el pas tenga datos de prevalencia de frmaco resistencia en pacientes nuevos y en diferentes grupos de tratamiento (fracasos, recada, regreso tras abandono y otros) y datos sobre los medicamentos de segunda lnea que se han usado y la frecuencia

WHO. Guidelines For The Programmatic Management Of Drug-Resistant Tuberculosis. 2006

de uso; una vez esta informacin est disponible se podr definir un tratamiento estndar y modificar las indicaciones establecidas en la presente gua. 6.3.5.1. Esquema estandarizado sugerido para inicio de manejo de casos con sospecha de resistencia a medicamentos o MDR Este esquema se usara cuando no se dispone an de pruebas de susceptibilidad para definir un manejo individualizado. Antes de iniciar este esquema se requiere valoracin especializada y conocer en detalle el antecedente de tratamientos previos. Pruebas de sensibilidad a los frmacos no disponible (o hasta que se obtenga) Fase Inicial (primera) Medicamentos Duracin Inyectable* Etionamida Fluoroquinolona 6 meses HREZ (dosis fija) * Se recomienda: amikacina o kanamicina Fase de continuacin (segunda) Medicamentos Duracin Etionamida Fluoroquinolona HREZ (dosis fija) 12 a 18 meses

6.3.5.2. Pautas de tratamiento de pacientes crnicos y MDR Para Colombia se usar un esquema de retratamiento emprico acorde a los antecedentes de tratamientos del paciente, posteriormente individualizado segn los resultados de las pruebas de susceptibilidad. Esto significa que cada tratamiento se disea individualmente sobre la base de los antecedentes del paciente, y luego se ajusta en cuanto se dispone de los resultados de las pruebas de susceptibilidad (que suelen hacerse tanto a medicamentos de primera como de segunda lnea). En enfermos crnicos tratados varias veces con medicamentos de segunda lnea, puede ser prudente esperar los resultados de las pruebas de susceptibilidad aunque tarden varios meses, siempre que el paciente est clnicamente estable y se disponga de las medidas apropiadas de control de infecciones. No hay que escatimar esfuerzos para completar lo que el paciente recuerda de tratamientos pasados con registros objetivos de los anteriores proveedores de servicios de salud. Una historia clnica detallada puede ayudar a indicar qu medicamentos tal vez sean ineficaces. Los resultados de las pruebas de susceptibilidad deben complementar, en lugar de invalidar, otras fuentes de datos acerca de la eficacia probable de un medicamento especfico. Si los antecedentes de uso previo de antituberculosos indican que un medicamento puede ser ineficaz debido a la resistencia, no hay que incluirlo dentro de los cuatro medicamentos centrales del tratamiento, aunque la cepa sea sensible en el laboratorio. En cambio, si la cepa es resistente a un medicamento en el laboratorio, pero el paciente nunca lo ha tomado y la resistencia a l es muy poco comn en la comunidad, puede tratarse de un error de laboratorio, o deberse a la especificidad limitada de las pruebas de susceptibilidad para algunos medicamentos de segunda lnea. El tratamiento de la TB-MDR es una intervencin sanitaria compleja y ninguna estrategia ser adecuada para todas las situaciones. Dentro de los principios generales para el diseo de un tratamiento se encuentra: usar al menos 4 medicamentos seguros o con grandes

posibilidades de eficacia, no usar medicamentos con resistencia cruzada, emplear los medicamentos de los grupos 1-5 en orden jerrquico basado en la potencia y estar preparado para prevenir, controlar y manejar los efectos adversos de cada uno de los medicamentos empleados. SELECCIN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE TB-MDR Grupo de medicamentos Grupo 1: Antituberculosos orales primera lnea Grupo 2: Antituberculosos inyectables Medicamento (abreviatura) de Isoniazida (H); Rifampicina (R), Etambutol (E), Pirazinamida (Z) Estreptomicina (S), Kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm), viomicina (Vi) Grupo 3: Fluoroquinolonas Ofloxacina (Ofx), Levofloxacino (Lfx), moxifloxacino (Mfx)*, gatifloxacino (Gfx)* Grupo 4: Bacteriostticos orales, Etionamida (Eto), protionamida (Pto), antituberculosos de segunda lnea cicloserina (Cs), terizidona (TRD*), cido paminosaliclico (PAS), tioacetazona (Th)** Grupo 5: Antituberculosos con eficacia Clofazimina (Cfz), amoxicilina/clavulanato poco clara (no recomendados por La OMS (Amx/Clv), claritromicina (Clr), linezolida (Lzd) para uso corriente con pacientes TB-MDR) *Su seguridad a largo plazo y La eficcia para El tratamiento de La TB-MDR todava no se han confirmado plenamente, por lo que todava no se recomienda su uso para el tratamiento de la TB-MDR **La tioacetazona debe usarse slo con pacientes documentados seronegativos al VIH y generalmente no debe elegirse antes que otros medicamentos del grupo 4. No se recomienda el uso de esquemas con Ciprofloxacina (Cfx), debido a su baja eficacia. A continuacin se presentan indicaciones para el diseo de tratamientos individualizados basados en pruebas de susceptibilidad de primera lnea: Tipo de Tratamiento propuesto Observaciones farmacorresistencia (diario a menos que se indique otra cosa) H-R Z-Emedicamento Un medicamento del grupo 4 es suficiente inyectablesi se ha evaluado la sensibilidad a E y Z. fluoroquinolona (+/- uno Se usarn dos medicamentos del grupo 4 o dos medicamentos del en enfermedades extensas, o si el grupo 4) resultado de las pruebas de sensibilidad es cuestionable (es decir, sensibilidad notificada a E o Z a pesar de que anteriormente se hubieran usado estos medicamentos en un tratamiento que fracas) H-R (+/-S) y E o Z Z o E-medicamento Se usarn slo medicamentos de primera inyectablelnea a los que sea sensible la cepa del fluoroquinolonas (+/- dos paciente. Emplese un medicamento o ms medicamentos del inyectable alternativo en caso de grupo 4) resistencia a S. Se usarn ms de dos

medicamentos del grupo 4 en enfermedades extensas, o si hay o se presume resistencia a E y Z. Pueden considerarse los medicamentos del grupo 5 si no consigue disearse un tratamiento adecuado de cuatro medicamentos basado en las pruebas de susceptibilidad. H: Isoniazida, R: Rifampicina, E: Etambutol, Z: Pirazinamida, S: estreptomicina La duracin de la administracin del medicamento inyectable, o fase intensiva (primera fase) depende de la conversin del esputo (baciloscopia y cultivo). La recomendacin es mantener el inyectable mnimo 6 meses (primera fase) y 4 meses despus de la primera conversin del esputo (baciloscopia o cultivo negativo). Tambin puede considerarse un periodo inicial de 3 meses con terapia diaria y luego pasar a tres veces por semana cuando hay riesgo de toxicidad hasta completar el tiempo de la fase intensiva. La duracin recomendada del tratamiento depende de la reconversin del esputo (baciloscopia y cultivo). La recomendacin mnima es mantener el tratamiento al menos por 18 meses. En los casos considerados crnicos y con lesin pulmonar extensa puede considerarse ampliarlo a 24 meses. Es decir, que la segunda fase o fase de mantenimiento debe tener una duracin de 12 18 meses. OBSERVACIN: Todo esquema de tratamiento que se formule con medicamentos de segunda lnea, debe ser informado y sometido a consideracin por expertos nacionales y regionales en el manejo de MDR, avalados por el MPS, para iniciar conducta mdica. 6.3.5.3. Terapias coadyuvantes en el tratamiento de la TB-MDR Es necesario brindar apoyo nutricional a pacientes con TB-MDR toda vez que sin esto los enfermos pueden entrar en un crculo vicioso de malnutricin y enfermedad. Los medicamentos de segunda lnea pueden reducir el apetito haciendo ms difcil una nutricin adecuada. Todos los pacientes que tomas ciclocerina o terizidona tambin deben recibir vitamina B6 (piridoxina) para prevenir efectos neurolgicos adversos. El uso de corticosteroides puede ser beneficioso en casos de insuficiencia respiratoria grave y de compromiso del sistema nervioso central. Suele usarse prednisolona a dosis iniciales de aproximadamente 1 mg/kg con disminucin gradual de la dosis diaria en 10 mg por semana cuando est indicada durante un periodo ms largo. Los corticosteroides tambin pueden aliviar los sntomas de una exacerbacin de enfermedades pulmonares obstructivas. Por el contrario el uso de multivitaminicos, especialmente aquellos que contienen magnesio, hierro y calcio; pueden interferir en la absorcin de las quinolonas, por lo cual no se recomienda su uso. 6.3.5.4. Hospitalizacin en tuberculosis La hospitalizacin de un paciente tuberculoso, con costos aumentados, slo est justificado en las siguientes situaciones:

Estado grave del paciente, por TB u otras patologas asociadas. Hemoptisis severa. Manejo de severos efectos secundarios de los frmacos antituberculosos. Retratamiento de TB con medicamentos ms txicos de 2 lnea, en su etapa inicial.

6.3.6. CONDICIN DE EGRESO O RESULTADO DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS FARMACO RESISTENTE O DE LOS PACIENTES MANEJADOS CON UN ESQUEMA CATEGORIA IV
Curado: se aplica a los siguientes casosvii: Paciente con TB-MDR que ha completado el esquema de tratamiento programado (18 o 24 meses), sin evidencia de enfermedad activa y permaneciendo durante los ltimos 12 meses del tratamiento con cultivos reiteradamente negativos (un mnimo de 5 cultivos, separados entre s mnimo 1 mes, preferiblemente 2). Paciente con TB mono o polirresistente que en la segunda mitad del tratamiento permaneci con un mnimo de 3 cultivos negativos espaciados por lo menos 2 meses entre s.

Tratamiento terminado: Paciente que completa el esquema de tratamiento programado (18 o 24 meses) sin evidencia clnica de enfermedad activa pero que fue egresado con criterio clnico, pero sin comprobacin bacteriolgica de curacin (cultivo negativo) Abandono: Todo paciente que complete 30 o ms das sin recibir los medicamentos, en cualquier fase del tratamiento, an cuando la unidad de salud no haya perdido contacto con el paciente. Frente al paciente que abandona es preciso analizar cual es la causa del mismo, reforzando la atencin con la intervencin de los profesionales como Psiclogo, Trabajador Social y otros. Considerar sospechoso de abandono al paciente inasistente que deja de venir por su medicamento durante 2 das consecutivos, en este caso se debe evaluar la causa de la inasistencia y generar estrategias de intervencin. Recada: aparicin de cultivo positivo luego de haber terminado el tratamiento. La baciloscopia positiva es una seal de alerta que debe ser confirmada mediante cultivo Fracaso teraputico en TB-MDR: se aplica al paciente que presenta 2 o ms cultivos mensuales positivos en el curso de los ltimos 12 meses de tratamiento, siempre y cuando ste haya sido estrictamente supervisado. Ni bien se detecte el fracaso teraputico debe replantearse el tratamiento y no continuar con un esquema inefectivo y potencialmente multiplicador de resistencias. En general se espera la conversin bacteriolgica de la mayor parte de los pacientes al sexto (6) mes de tratamientoviii. La baciloscopia positiva es una seal de alerta que debe ser confirmada mediante cultivo. Por tanto si no hay conversin se puede considerar como fracaso.

Fracaso teraputico en TB mono o polirresistente: es la persistencia de 2 o ms cultivos positivos en la segunda mitad del tratamiento, o 1 al final del mismo. O cuando no hay conversin bacteriolgica (cultivo positivo) al finalizar el sexto mes de tratamiento supervisado. Transferido: Paciente diagnosticado, y que habindose inscrito en el programa de control de tuberculosis fue remitido a otra institucin, del mismo o de otro ente territorial para continuar su tratamiento y el resultado de su evolucin es desconocido. Quien inscribe el paciente al programa debe investigar la condicin de egreso del paciente, para el anlisis de la cohorte. Fallecido: Paciente que falleci durante el tratamiento antituberculoso por cualquier causa. Debe aclararse o informarse si es mortalidad asociada a la TB o a complicaciones secundarias a su tratamiento; si corresponde a una causa diferente a la TB. La condicin de egreso de los pacientes que son tratados con esquemas individualizados o esquema CATEGORIA IV; debern ser informados 24 meses despus del ingreso, tiempo en que finaliza el esquema y se conoce la condicin final. La OMS recomienda que se reporte en forma preliminar la conversin bacteriolgica (negativizacin del cultivo) de la cohorte de pacientes en retratamiento Categora IV que ingresaron al mismo 9 meses atrs. Es decir si finalizo el 2 trimestre del ao 2007 usted debe informar cuantos casos tuvieron cultivo negativo al 6 mes de tratamiento, del total de pacientes que ingresaron a tratamiento categora IV en el 3 trimestre del ao 2006 o cuantos fallecieron, abandonaron o fueron transferidos.

6.3.7. TRATAMIENTO (QUIMIOPROFILAXIS)

DE

LA

INFECCIN

TUBERCULOSIS

LATENTE

Los convivientes menores de 5 aos son el grupo poblacional con el mayor riesgo de infectarse y enfermar por tuberculosis en los primeros dos aos posteriores a la exposicin al caso ndice. Por lo tanto, a todo menor de 5 aos no sintomtico, que sea contacto conviviente de un paciente con tuberculosis pulmonar baciloscopia positiva, con reaccin tuberculnica de 5 mas milmetros; se le debe administrar Isoniazida durante seis (6) meses en dosis de 10 miligramos por kilo de peso/daix Igualmente, se debe administrar quimioprofilaxis a dosis de 300 mg/kg/da de isoniazida por 6-9 meses, a aquellos adultos que se encuentran inmunodeprimidos o inmunosuprimidos y que tengan tuberculina positiva (cuando es > 5 mm de induracin), y a quienes se les haya descartado previamente la enfermedad tuberculosa activa (radiografa del trax, evaluacin clnica y bacteriolgica) En las personas VIH-positivas que sean contactos cercanos de personas con tuberculosis larngea o pulmonar activa deben tratarse para tuberculosis latente, sin importar los resultados de la prueba de tuberculina, edad o tratamientos previos, luego de haber descartado infeccin activa (IIA)x xi xii

7. SEGUIMIENTO DE CASOS
La institucin que detecte y atienda a los pacientes con tuberculosis durante todo el proceso, debe tener la capacidad de brindar una atencin integral ya sea en sus instalaciones o con una red de servicios claramente establecida, conocida y escogida por el paciente y su familia. En ningn caso se debe presentar retrasos o barreras de acceso a la atencin, durante las fases de tratamiento. Por lo tanto, en todos los casos y con el compromiso de todos los actores (aseguradores, prestadores y entidades territoriales) se debe garantizar una red de servicios disponible, accesible y con la garanta de los ms altos estndares de calidad para la deteccin, atencin integral y control de este evento de inters en salud pblica. A todo caso confirmado de tuberculosis en Colombia se le realizara una serie de controles para verificar la supervisin y administracin del tratamiento, la efectividad del mismo a travs del seguimiento clnico y bacteriolgico, y la identificacin, manejo adecuado y reporte de las Reacciones Adversas a los Frmacos Antituberculosos (RAFAS). La periodicidad y ejecucin de los diferentes controles se enuncian a continuacin:

7.1. CONTROLES MEDICOS


Se realiza con el fin de: identificar reacciones adversas, personas con mayor riesgo de presentar efectos adversos o resultados deficientes del tratamiento; evaluar la evolucin clnica y bacteriolgica (baciloscopias o cultivos de control) del paciente; hacer ajustes a la dosis segn el peso; valorar y manejar co-morbilidad asociada como infeccin por VIH, diabetes, alcoholismo, hepatopata, entre otras; reforzar la educacin impartida por el profesional de enfermera; insistir en la importancia del tratamiento supervisado y en la posibilidad de curacin. Los controles mdicos se deben realizar al finalizar el 2, 4 y el 6 mes de tratamiento o finalizacin del tratamiento, en el caso de los pacientes en tratamiento con esquema categora II tendr un control adicional al 8 mes y al finalizar el tratamiento. Igualmente, si el estado del paciente exige un control mdico adicional se deber realizar (por ejemplo, cuando requiere valoracin y manejo de una reaccin adversa a los frmacos RAFA) Los pacientes en retratamiento por fracaso o resistencia a los medicamentos, requieren un seguimiento ms estrecho para detectar signos del fracaso al tratamiento, por ejemplo la recurrencia de los sntomas despus de la conversin del esputo puede ser el primer signo de fracaso; en pacientes con tratamiento categora IV se debe realizar una evaluacin mdica al inicio del tratamiento y al menos un control mensual durante los primeros 6 meses de tratamiento (o hasta la conversin del esputo) y posteriormente cada dos meses.

7.2. CONTROLES DE ENFERMERA PROFESIONAL


Los controles por profesional de enfermera consisten en la atencin individual con calidad y calidez, a la persona enferma de tuberculosis, con fines de educacin, control y seguimiento. Tiene como objetivo hacer seguimiento a la aparicin de efectos adversos a los frmacos; identificar factores que puedan afectar la adherencia del paciente al tratamiento, al igual que conductas o problemas sociales a fin de hacer un manejo integral; indagar sobre

antecedentes de tratamiento previo; dar educacin con respecto a la enfermedad, forma de contagio, importancia del tratamiento supervisado y controles peridicos; brindar consejera en VIH, entre otros. Se realiza cada dos meses al finalizar el 1, 3 Y 5 mes; en los pacientes en tratamiento categora II una consulta adicional al 7 mes de tratamiento. En caso de identificar problemas de intolerancia medicamentosa, toxicidad, enfermedad intercurrente u otra situacin que justifique el control mdico, el paciente debe ser remitido a consulta mdica.

7.3. CONTROL DE AUXILIAR DE ENFERMERA


Se realiza cada vez que el enfermo asiste a recibir la dosis correspondiente de medicamentos al organismo de salud. Se debe insistir al mximo en la importancia de la toma regular de los medicamentos y en la gravedad que ocasiona el abandono de los mismos, adicionalmente, se debe identificar efectos adversos del tratamiento, intensificando la consulta a aquellos pacientes con riesgo de desercin del tratamiento. El trato amable y cordial y la comunicacin efectiva con el paciente, as como la vinculacin de la familia al tratamiento son aspectos fundamentales para lograr la adherencia del enfermo al tratamiento.

7.4. CONTROL BACTERIOLGICO


El mejor mtodo para valorar la evolucin del paciente y la curacin del mismo, as como la efectividad del esquema de tratamiento es la conversin del esputo (que la baciloscopia y el cultivo se hagan negativos), por lo cual es necesario realizar control bacteriolgico del esputo del paciente al finalizar el 2, 4 y 6 mes de tratamiento para los casos tratados con esquema categora I, en las personas en tratamiento categora II adems de los anteriores es necesario un control con baciloscopia al finalizar el tratamiento. Si la baciloscopia del segundo mes es positiva el mdico debe ordenar de forma obligatoria la realizacin de cultivo y pruebas de susceptibilidad en caso de que dicho cultivo sea positivo. En los casos que ingresan a tratamiento categora II o IV se les debe realizar cultivo y pruebas de susceptibilidad (antibiograma) al iniciar el tratamiento. Los controles bacteriolgicos de los pacientes en tratamiento categora IV o individualizado por fracaso o resistencia a los medicamentos deben realizarse, as: Baciloscopia mensual y cultivo cada dos meses hasta la conversin; se define la conversin como dos baciloscopias y cultivos negativos consecutivos realizados a intervalos mnimos de 30 das. El cultivo es ms sensible y es necesario para vigilar el progreso del tratamiento. La conversin del cultivo no debe considerarse equivalente a una curacin; una proporcin de los pacientes puede presentar conversin inicialmente y luego volver a dar un cultivo positivo. De all la importancia de la fase continuacin y los controles peridicos. Despus de la conversin, el periodo mnimo recomendado para el monitoreo bacteriolgico es mensual para la baciloscopia y trimestral para el cultivo. Cuando los pacientes siguen presentando baciloscopia y cultivo positivos durante el tratamiento, o si se sospecha el fracaso del tratamiento pueden repetirse las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos. No es necesario realizarlas antes de tres meses de iniciado el tratamiento.

7.5. OTROS EXAMENES DE CONTROL


Al inicio del tratamiento categora IV o individualizado por resistencia a medicamentos, debe tomarse radiografa de trax y luego al menos cada 6 meses, cuando se esta considerando una intervencin quirrgica y cuando la situacin clnica del paciente ha empeorado. A las personas en tratamiento categora IV por TB resistente a los medicamentos, se les debe realizar un examen de creatinina srica y potasio srico al inicio del tratamiento y luego mensualmente durante la administracin del medicamento inyectable. Adems, las personas con nefropata (incluidas comorbilidades como el VIH y la diabetes), de edad avanzada o con sntomas renales deben vigilarse ms estrechamente en particular al comienzo del tratamiento. Otros exmenes o pruebas podrn ser considerados por el mdico tratante si es necesario.

7.6. CONSEJERIA EN VIH Y REALIZACION DE PRUEBAS PARA LA DETECCION DE COINFECCIN TB/VIHxiii


Debido a la asociacin entre la infeccin por el VIH y la tuberculosis, a toda persona con tuberculosis se les debe ofrecer sistemticamente la asesora en VIH bajo altos estndares de calidad y canalizar a la prueba cuando haya consentimiento (la asesora va ms all de solicitar la prueba e incluye los procedimientos definidos en las guas y protocolos nacionales para VIH). Identificar la coinfeccin TB/VIH ofrece las siguientes ventajas: El paciente tiene la oportunidad de conocer su serologia VIH Se mejora el diagnostico y se tiene la posibilidad de controlar otras enfermedades relacionadas con el VIH Se pueden evitar los medicamentos que con mayor frecuencia producen efectos secundarios El paciente puede recurrir al preservativo u otras estrategias para disminuir la transmisin del VIH

7.7. REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFAS)


El manejo inadecuado de los efectos adversos aumenta el riesgo de incumplimiento teraputico o de irregularidades en el tratamiento y puede causar la muerte o morbilidad permanente, por lo cual su monitoreo y manejo oportuno es de gran importancia. El trabajador de la salud debe conocer los efectos adversos de los medicamentos antituberculosos y remitir a los pacientes que los presenten para su valoracin y manejo mdico. Los efectos adversos a los medicamentos que se pueden presentar, son: nauseas, vmito, gastritis, diarrea, artralgias, mareo, vrtigo, trastornos auditivos, trastornos visuales, cefalea, trastornos del sueo, desequilibrio hidroelectroltico, dolor abdominal, anorexia, neuropata perifrica, depresin, tinnitus, reacciones alrgicas (rash, prurito), entre otros.

Rara vez es necesario suspender totalmente la administracin del tratamiento; las aseguradoras deben garantizar los medicamentos para el manejo de los efectos adversos. En presencia de ictericia, vrtigo, hipoacusia, tinnitus y alteraciones visuales (cambio en la percepcin del color rojo o verde) se debe suspender el tratamiento y remitir a valoracin mdica. Los efectos adversos se deben monitorear frecuentemente y en caso de presentarse alguno debe ser registrado en la tarjeta individual de tratamiento. A todo paciente con bajo peso o desnutricin durante la primera fase, se le debe administrar piridoxina (vitamina B6).

7.8. VISITA DOMICILIARIA


Esta actividad debe realizarse a travs del P.O.S. al paciente inasistente al tratamiento o control, a la mayor brevedad posible, con el fin de evitar tratamientos irregulares que conduzcan a la aparicin de resistencia bacteriana. La visita domiciliaria inicial para realizar la investigacin epidemiolgica de campo corresponde al Plan de Salud Pblica y se explica en detalle en la seccin de estudio de contactos o investigacin epidemiolgica de campo.

8. VSP Y SISTEMA DE INFORMACIN DE TUBERCULOSIS


La Tuberculosis en cualquiera de sus formas es una enfermedad de notificacin obligatoria inmediata en todo el territorio nacional. Los eventos a vigilar a travs del componente de eventos transmisibles y de fuente comn del SIVIGILA (Sistema de Vigilancia en Salud Pblica), con periodicidad diaria, son: Tuberculosis Pulmonar Tuberculosis Extrapulmonar Se considera caso confirmado de tuberculosis, en cualquiera de sus formas, aquel al cual se le decide iniciar tratamiento acortado supervisado segn los criterios definidos anteriormente. Cualquier caso confirmado debe ser notificado por la Institucin Prestadora de Salud que lo conozca a la direccin local de salud de manera obligatoria y diariamente. Al SIVIGILA slo se notificarn los casos NUEVOS confirmados de Tuberculosis. Una vez que el caso sea notificado a la Direccin Local de Salud, es necesario que a travs del Plan de Salud Pblica se realice la investigacin epidemiolgica de campo (Visita domiciliaria inicial- Ver seccin investigacin de contactos), para completar la caracterizacin clnica-epidemiolgica del caso, educar al paciente y la familia e identificar a todos los contactos, en especial aquellos que son contacto de los casos BK positiva (considerados de alto riesgo para la adquisicin de infeccin y el desarrollo de tuberculosis) en quienes se debe evaluar si son Sintomticos Respiratorios, para orientarlos a los servicios de atencin que les corresponda.

8.1. FLUJO DE INFORMACIN Y PERIODICIDAD


La informacin sobre Tuberculosis fluye por dos vas diferentes: A travs del componente de eventos transmisibles y de fuente comn del SIVIGILA mediante la notificacin obligatoria de los eventos descritos. Esta es una va rpida de Vigilancia Epidemiolgica, que permite generar indicadores de impacto. La notificacin de casos de Tuberculosis a travs de esta va debe realizarse por parte de las Instituciones Prestadoras de Salud, pblicas y privadas, diario a la Direccin Local de Salud y stas a su vez envan la informacin pertinente semanalmente a la Direccin Departamental o Distrital. Por ltimo, las Direcciones Departamentales o Distritales realizan los reportes correspondientes al nivel nacional semanalmente; segn la periodicidad, contenido y flujo definidos en el Protocolo de vigilancia de tuberculosis del Instituto Nacional de Salud. . A travs del Informe Trimestral de Casos y Actividades y el Anlisis de Cohortes: Esta va proporciona informacin que permite realizar el control de la gestin en el programa de Tuberculosis (construccin de indicadores de captacin y seguimiento), se realiza mediante unos formatos (ver anexos) que incluyen algunas variables adicionales sobre las actividades para el control de la Tuberculosis y su flujo es igual al anterior. La periodicidad de estos informes es trimestral y se hace desde las IPS hasta las Direcciones Seccionales o Distritales y de stas ltimas a las entidades nacionales Ministerio de la Proteccin Social e Instituto Nacional de Salud segn sus competencias. Los datos de mortalidad por Tuberculosis del sistema nacional de estadsticas vitales; los cuales pueden ser consultados cuando se requiera en el Archivo maestro de defunciones del DANE a nivel nacional, departamental, distrital y municipal.

8.2. INVESTIGACIN DE CONTACTOS (EPIDEMIOLGICA DE CAMPO)


Confirmado el caso, la direccin local de salud debe asumir que puede haber en el entorno social del paciente otros infectados o enfermos; en especial si el caso de TB corresponde a un nio. Por tanto, las secretarias municipales o locales de salud deben coordinar la realizacin de la investigacin epidemiolgica de campo en los primeros ocho das despus de captado el caso, la cual se realiza con recursos del Plan de Salud Pblica. Esta visita tiene como objetivos: determinar la fuente probable de infeccin, evaluar las condiciones socioeconmicas, ambientales y familiares del paciente, verificar el estado actual de los menores de 5 aos y su estado de vacunacin, dar educacin al enfermo y su familia; as como estudiar los contactos de todo caso de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en busca de SR o para definir poblacin sujeto a quimioprofilaxis. La aparicin de casos incidentes entre los convivientes ocurre varios meses despus de haber iniciado tratamiento el caso ndice, por lo tanto estos no pueden ser identificados en la primera y nica investigacin de contactos domiciliarios que se realiza actualmente.

Por esta razn, la investigacin de contactos domiciliarios de los pacientes con tuberculosis pulmonar (definida en el protocolo de vigilancia de tuberculosis del INS), debe repetirse en visitas domiciliarias a los 6 y 12 meses de haber iniciado tratamiento el caso ndice. Como mnimo, el ente territorial debe hacer una visita domiciliaria al ao del diagnstico del caso ndice y la aseguradora debe realizar la visita de seguimiento a los 6 meses o viceversa. Dichas visitas de seguimiento, tendrn como objetivo revalorar los contactos de los casos de TB pulmonar bacilifera; en especial los nios menores de 5 aos (cerca de la tercera parte se infectan)xiv, los nios debern ser rigurosamente evaluados en cada investigacin de contactos (inicial al diagnostico del caso, y a los 6 y 12 meses) a fin de detectar oportunamente enfermedad tuberculosa. (Esto implica valoracin clnica, bacteriolgica (esputo inducido), radiografa de trax y tuberculina. Lo anterior se fundamenta en el hecho que, los menores de 5 aos aportan un 25% de los casos incidentes observados hasta la fecha en la cohorte de contactos investigada en Medelln; lo cual contrasta con las estadsticas reportadas para el municipio de Medelln en el ao 2005, donde los menores de 5 aos solo aportaron un 5% de los casos nuevos. Lo anterior confirma que existe un marcado subregistro en la deteccin de tuberculosis en los nios y nias menores de 5 aos. xv Cada visita de investigacin de contactos o investigacin epidemiolgica de campo deber ser registrada en un formato establecido para tal; el cual debe permitir identificar los contactos del caso ndice, los factores de riesgo de infeccin (hacinamiento, regular ventilacin, contacto bacilifero, etc.) y factores o signos que indican riesgo de enfermar (VIH, desnutricin, edad menor a 5 aos, sntomas respiratorios, fiebre, sudoracin nocturna, etc.) Igualmente, deber contener las actividades realizadas de canalizacin a la respectiva IPS y aseguradora para el seguimiento y el acceso y resultados de pruebas de: tuberculina, radiografa de trax y baciloscopia y cultivo de esputo obtenido bien sea por aspirado gstrico o esputo inducido.

8.3. METAS PROGRAMTICAS


La estrategia para el Control de la Tuberculosis planteada por la OMS apunta hacia la obtencin de las metas propuestas en cada pas. Colombia ha fijado como metas operativas para el control de la tuberculosis la curacin de al menos el 85% de los casos nuevos de tuberculosis pulmonar bacilfera y la deteccin de al menos el 70% de estos casos. Para lograr esto se requiere la realizacin de dos procedimientos fundamentales: la Programacin y la Evaluacin.

8.3.1. Programacin
Pretende cuantificar el nmero de actividades de captacin y de seguimiento que deben realizarse para cumplir las metas del control y cuantificar los insumos que se requerirn para obtener dichas metas. La programacin se hace considerando que el 5% de las personas mayores de 15 aos que utilizaron el servicio de consulta mdica general por primera vez durante el ao en curso son sintomticos respiratorios, es decir que presentan tos y

expectoracin de mas de 15 das de evolucin. Si hay estudios operativos con respecto a la prevalencia de SR que consultan se puede replantear este porcentaje. Esta ser la meta de sintomticos respiratorios a captar en el ao siguiente; conviene dividir este nmero entre los das hbiles del ao para tener un clculo diario de cuntos Sintomticos Respiratorios deben encontrarse por da. La programacin est a cargo de las EPS y entidades territoriales segn la poblacin a cargo y expresarse en los compromisos de las IPS. A cada sintomtico se les har por los menos 2.5 baciloscopias, en promedio. De acuerdo con la positividad de Colombia, el 4-5% de estos sintomticos respiratorios captados sern positivos a la baciloscopia y se tratarn con el tratamiento acortado supervisado. A cada enfermo se le practicarn 3 baciloscopias de control. Debe programarse tambin la cantidad de cultivos a realizar teniendo en cuenta que si las tres baciloscopias iniciales de diagnstico tomadas a un sintomtico respiratorio resultan negativas y persiste la sospecha clnica de tuberculosis deber cultivarse la tercera muestra del esputo para cultivo de Micobacterias. Se estima que aproximadamente el 10% de los sintomticos respiratorios requieren ser examinados mediante el cultivo. Adicionalmente se debe programar el cultivo y las pruebas de sensibilidad a personas que al finalizar el 2 mes de tratamiento contine con BK positiva o se positivizan despus de este periodo; as como a todos los fracasos, reingresos por abandono y recadas.

8.3.2. Evaluacin de indicadores de la TB y cumplimiento de metas


Con la aplicacin de esta gua se espera impactar la incidencia y prevalencia de tuberculosis en Colombia. Con el fortalecimiento de la estrategia para el control de la Tuberculosis, el pas se ha fijado como metas mnimas las siguientes: A partir del ao 2007, curar anualmente el 85% de los casos nuevos de Tuberculosis con baciloscopia de esputo positiva. A partir del ao 2007, diagnosticar anualmente el 70% de los casos existentes de Tuberculosis pulmonar bacilfera. En el 2015, reducir la prevalencia de tuberculosis a la mitad de lo que se encontraba en 1990 En el 2015, reducir la mortalidad por tuberculosis a la mitad de lo que se encontraba en 1990. Los esfuerzos en la prevencin y control de la tuberculosis, estarn enmarcados en los objetivos y lneas de accin del Plan Estratgico Colombia libre de tuberculosis 2006-2015. Los indicadores definidos para el monitoreo de esta gua de atencin se encuentran en concordancia con los definidos en el protocolo de vigilancia de tuberculosis en Colombia definido por el INS; por lo tanto su reporte peridico sigue las condiciones del SIVIGILA. Los indicadores mnimos de evaluacin se encuentran definidos claramente en el protocolo de vigilancia de tuberculosis del INS, y permiten monitorizar las actividades para el control de la Tuberculosis, as como el cumplimiento y resultado de las metas propuestas.

Se debe establecer una lnea de base o nivel endmico, tomando la informacin de los ltimos 5 aos de las dos fuentes de informacin: programa de control y Sivigila; de aqu la importancia de que el referente del programa de control trabaje de forma coordinada con el encargado del Sivigila y el laboratorio a nivel local, departamental y nacional. El anlisis y evaluacin de la informacin debe hacerse trimestralmente como mnimo (idealmente en forma mensual) y en sta debe participar el personal de epidemiologa, IPS, aseguradoras, laboratorio, personal PAB y debe ser coordinado y liderado por la persona que maneje el programa de control de tuberculosis o su equivalente.xvi Los indicadores de la tuberculosis se dividen en 3 grandes grupos Indicadores de seguimiento Se calculan con los datos de la cohorte de pacientes tratados seguida a travs del tiempo; buscan evaluar la efectividad de los programas locales para tratar a sus pacientes, as como la utilidad de las diferentes categoras de tratamiento (Nuevos, Recadas, Reingresos de abandono, Reingresos por Fracaso). El anlisis se debe realizar a todos los casos sin excepcin. Indicadores de impacto Basados principalmente en informacin del Sivigila, tales como: La incidencia de casos, por tipo de TB, edad, gnero, etna o condicin social; la coinfeccin TB/VIH, lugar y tendencia en el tiempo. Adicionalmente, se evala la mortalidad general y especfica por edad, sexo, tipo de Tuberculosis, lugar y su tendencia en el tiempo (usando los datos que se obtienen de los registros de defuncin y de los censos del DANE) y la Letalidad: que se tomar de la informacin de seguimiento de las cohortes y de estadsticas vitales y permitir el clculo de estimados de incidencia. Indicadores de captacin Son construidos con la informacin reportada en el informe trimestral de casos y actividades; y busca evaluar las acciones de bsqueda y el cumplimiento de metas de captacin, tales como SR evaluados, positividad de SR, concentracin de BK por paciente, uso del cultivo, etc.

PRINCIPALES INDICADORES DE EVALUACIN DEL CONTROL DE TUBERCULOSIS VALOR MNIMO ACEPTABLE

NOMBRE Indicadores de captacin Porcentaje de Captacin de Sintomticos Respiratorios Positividad de la Baciloscopia Concentracin de BK/Pte.

FORMULA

No. SR examinados con BK de esputo No. SR programados No. de SR positivos a la BK No. de SR examinados con BK de esputo No. de BK realizadas para diagnstico

Debe ser del 80% mnimo No debe ser mayor del 4-5% Promedio 2.5

NOMBRE

FORMULA No. de SR examinados

VALOR MNIMO ACEPTABLE mnimo

Indicadores de seguimiento Porcentaje de Curacin Porcentaje de Tratamientos Terminados Porcentaje de Abandono Porcentaje de Fracasos Porcentaje de Fallecidos Porcentaje de Transferidos Porcentaje de Negativizacin al 2 mes de tratamiento Indicadores de Impacto Incidencia % Coinfeccin TB/VIH Tasa de Mortalidad Letalidad Casos nuevos (general y especfica) Poblacin (total o especfica) Casos con coinfeccin TB / VIH Total de casos de TB reportados No. casos muertos por TBC (general y especfica) Poblacin (total o especfica) No. de pacientes fallecidos por Tuberculosis No. total de enfermos de Tuberculosis Alta si mayor o igual a 25 x 100.000 No. de pacientes curados Debe ser mnimo Total de nuevos BK + que ingresaron a la del 85%. cohorte No. de pacientes que terminaron tratamiento Deber acercarse a 0% en casos Total de nuevos BK + que ingresaron a la BK + cohorte No. pacientes que abandonaron Hasta el 5%, lo Total de nuevos BK + que ingresaron a la ideal es 0% cohorte No. pacientes que fracasaron al TAS Mximo 1-2% Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte Ptes. que murieron durante el tratamiento Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte Ptes. remitidos antes de finalizar su TAS Debe ser Total de nuevos BK + que ingresaron a la mnimo cohorte Ptes. nuevos BK(+) que pasaron a ser BK(-) al 2 mes Debe ser ms del 80% Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte

Apuntar a meta 2015 Ideal 0%

9. RESPONSABILIDAD DE LOS ACTORES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Todo los mtodos diagnsticos para la tuberculosis y el suministro de medicamentos para el tratamiento de la tuberculosis multirresistente corresponde a las aseguradoras los cuales se pueden adquirir a travs del FOSYGA y lo establecido en el POS para los regmenes contributivo y subsidiado y con cargo a los recursos de subsidio de oferta para los pacientes

vinculados. Los medicamentos no incluidos en el POS se pueden adquirir a travs del recobro de medicamentos de alto costo. Cuando excepcionalmente se requieren medicamentos que no se encuentran disponibles en el pas, se utilizan los mecanismos de importacin expedita establecidos en el Decreto 481 de 2004, Por el cual se dictan normas tendientes a incentivar la oferta de medicamentos vitales no disponibles en el pas. 10 A travs de una vlida informacin, educacin a la comunidad y promocin de la salud, los organismos pblicos y privados encargados deben en forma obligatoria regular las actividades, intervenciones, procedimientos cientficos y administrativos para garantizar la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de las personas con tuberculosis y su familia.

Educacin: Todo el personal de salud est en la obligacin de impartir educacin en tuberculosis y debe programarse dentro de las actividades normales de cada funcionario. Las actividades educativas en tuberculosis se encausan hacia el personal de salud, el paciente, la familia y la comunidad. Se debe hacer nfasis en los siguientes aspectos: Toda persona con tos de ms de 15 das debe realizarse una baciloscopia seriada de esputo. Los exmenes para el diagnstico de la tuberculosis y su tratamiento no le cuestan al paciente (Exentos de copagos y cuotas moderadoras). La tuberculosis es curable. Durante el tratamiento el paciente puede llevar una vida completamente normal: convivir con la familia, trabajar, mantener una vida sexual activa. Promocin: Cada organismo debe promover las acciones educativas buscando los mejores recursos tanto humanos como fsicos. Se harn de preferencia charlas de informacin en las consultas externas a los grupos de consultantes. Debe promocionarse la captacin de sintomticos respiratorios aprovechando todas las oportunidades.

MARIA HELENA: FAVOR REVISAR LO ESCRITO EN LA GUA Y DEFINIR LAS COMPETENCIAS DE CADA NIVEL (MPS, INS, ASEGURADORAS, IPS Y OTROS)
ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS ACTIVIDAD Deteccin INTERVENCIN PROCEDIMIENTO Bsqueda de Sintomticos Respiratorios Baciloscopia Esputo (3) Consulta mdica general Cultivo Administracin y Supervisin del Tratamiento Consulta mdica general Consulta de Enfermera Baciloscopia de Esputo Diaria en la 1 fase y tres veces por semana en la 2 fase Bimensual Bimensual Bimensual CDIGO FRECUENCIA Continuo 3 al detectar al S.R. Al inicio

90.1.1.05 89.0.2.01

Diagnstico

Tratamiento

89.0.3.05 89.0.3.01 89.0.3.05 90.1.1.05

Seguimiento

10

P8

ACTIVIDAD Acciones de Promocin y Prevencin

INTERVENCIN PROCEDIMIENTO Actividades de E.I.C. paciente y su familia. al

CDIGO

FRECUENCIA Estudio de contactos al inicio, terminado el tratamiento y segn necesidad

99.0.1.04

10. FLUJOGRAMAS
DETECCION Y DIAGNSTICO DE CASOS PULMONARES 1. SISTOMATICO RESPIRATORIO (Tos y Expectoracin por mas de 15 das)

1.1 BACILOSCOPIAS 1.2 Seriado De Esputo (3 )

Cultivar la 3 Muestra de

Evale Criterios Complementarios:


Radiolgico Epidemiolgico Tuberculnico

1.3.2.1 Descarta TCB


Sospechar otra patologa: Neumona, cncer pulmonar, Abscesos Pulmonares, bronquiectasias, asma, etc

2. DIAGNSTICO DE CASOS EXTRAPULMONARES

CASO PROBABLE DE TBC EXTRAPULMONAR 1.4 Biopsia y cultivo de tejido 1.5 y/o 1.6 Citoqumico, ZN y cultivo

POSITIVO

NEGATIVO

Evale Criterios Complementarios: Radiolgico Epidemiolgico Tuberculnico Cl i

1.7.2.1 Descarta TBC Sospechar otra patologia

1. TRATAMIENTO

INTERVENCIN

INDIVIDUAL

COLECTIVA

Notificacin
Inmediata

Inscripcin

Investigacin
Epidemiologa de Campo para detectar

Sintomticos Atencin

Tratamiento
Acortado

Actividades de Informacion

2. SEGUIMIENTO A CASOS EN TRATAMIENTO CATEGORIA I Y II

Asistencia diaria a la IPS para la Administracin del Tratamiento en la 1 fase bi l l 2

Control Mdico General al 2, 4 y 6 mes de tratamiento

Control por Enfermera Profesional al 1, 3 y 5 mes de

Baciloscopia Directa De Esputo de Control Al 2 y 4 mes de Tratamiento y al final

tratamiento

Del mismo

RESULTADOS DE TRATAMIENTO

Abandono Curaci Termin Fracaso Muerte Remisin

ANALISIS DE

3. CONTROLES A CASOS CATEGORIA I

Baciloscopia Directa de Esputo de Control de 2 y 4 mes de tratamiento y al final del

2 Mes

4 Mes

6 MES O AL FINALIZAR

Maximo el 20%

Solicitar Baciloscopia

De alta por

Iniciar

Cultivo y Prueba

Remisin a otro nivel

4. FLUJOGRAMA DE MANEJO DE CASOS BK POSITIVOS QUE REINGRESAN POR ABANDONO

Recibi 4 o ms meses de tratamiento

SI

NO

Tiene BK + o signos clnicos de enfermedad activa

NO

Deje en observacin / no inicie tratamiento

SI
Tiene BK + o signos clnicos de enfermedad activa

SI

Inicie esquema CATEGORIA II

NO

Reinicie esquema CATEGORIA I

11. ANEXO 1 FORMATOS Y REGISTROS PARA EL CONTROL DE GESTIN DE LA ATENCIN DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR
11.1. FICHA DE NOTIFICACIN DE CASOS DE TUBERCULOSIS
La ficha de notificacin DATOS BSICOS Y COMPLEMENTARIOS DE TUBERCULOSIS debe diligenciarse en todos las Instituciones Prestadoras de servicios de Salud (IPS) que diagnostican enfermos de tuberculosis (TB). Es de aclarar que a travs de esta ficha se reportarn nicamente los CASOS NUEVOS de tuberculosis al Sistema Nacional de Vigilancia (SIVIGILA) en cumplimiento de lo establecido en el Protocolo para la vigilancia de la Tuberculosis en Colombia y la Gua Nacional de Atencin de la Tuberculosis, as como la normatividad existente en materia de vigilancia en salud pblica y notificacin. El correcto diligenciamiento de este instrumento es de gran importancia pues es de all de donde se obtiene la informacin necesaria para la construccin de indicadores y evaluacin de la situacin epidemiolgica de la tuberculosis en el pas y por entidades territoriales (departamentos, distritos, municipios); la cual es utilizada por diferentes entidades y personas para la toma de decisiones, planeacin y evaluacin del control de esta enfermedad en el pas. En esta ficha se anotan los DATOS BSICOS de tiempo, persona y lugar (Ver instructivo DATOS BASICOS), as como unos DATOS COMPLEMENTARIOS necesarios para la vigilancia de la tuberculosis en el pas y que de respuesta a las actuales necesidades de informacin con relacin a este evento.

CARA ANTERIOR

CARA POSTERIOR

INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAMIENTO CARA DATOS COMPLEMENTARIOS Recuerde diligenciar esta ficha de forma completa y clara. En la parte superior de la ficha usted deber anotar el nombre y apellidos completos del paciente, tipo y nmero de documento de identidad. Bloque 4. Diagnstico VARIABLE / OPCIONES RESPUESTA 4.1. Criterios diagnstico usados Opciones de marcacin: 1 Baciloscopia, 2 cultivo, 3 histopatologa y 4 cuadro clnico Indicacin diligenciamiento: Marque con una X los criterios usados (positivos) que uso para confirmar el caso de tuberculosis. Recuerde que bajo ninguna circunstancia se debe omitir la realizacin de pruebas de bacteriologa (BK o cultivo) 4.2. Otras ayudas diagnsticas usadas para configurar el caso Opciones de marcacin: 1 Nexo epidemiolgico, 2 Radiolgico, 3 ADA y 4 otro (incluye PPD, RCP) Indicacin diligenciamiento: Marque con una X el o los criterio(s) adicional (es) al anterior que el paciente presentaba y que usted uso para configurar o definir el caso. 4.3. Cul fue el resultado de la baciloscopia? Opciones de marcacin: 1 Negativa; 2 una cruz; 3 dos cruces; 4 tres cruces; o 5 baciloscopia (BK) no realizada Indicacin diligenciamiento: Marque con una X el resultado de la BK (incluso si fue negativa). En caso de no haber realizado baciloscopia marque la opcin nmero 5 4.4. Realizo cultivo? Opciones de marcacin: 1. SI; 2. NO Indicacin diligenciamiento: Marque con X en el 1 si le realizaron cultivo al paciente o no en caso contrario. 4.5. Tipo de tuberculosis Opciones de marcacin: Indicacin diligenciamiento: Marque con una X el tipo de tuberculosis que presenta el paciente (segn el rgano afectado). Si el tipo de tuberculosis que presenta su enfermo no se encuentra entre las opciones marque X en OTRO y especifique cual en la variable 4.5.1.

TODO PACIENTE DIAGNOSTICADO SIMULTNEAMENTE DE TB PULMONAR MS TB EXTRAPULMONAR DEBER SER CLASIFICADO Y NOTIFICADO COMO TUBERCULOSIS PULMONAR.

Bloque 5. Informacin adicional 5.1. Vacuna BCG Tiene cicatriz? Opciones de marcacin: 1. SI; 2. NO Indicacin diligenciamiento: Marque con X en el 1 si el enfermo presenta cicatriz por la vacuna de BCG o 2 en caso contrario

5.2. Fuente De contagio Opciones de marcacin: 1 Identificada en familia / hogar; 2 Identificada en comunidad; 3 desconocida. Indicacin diligenciamiento: Marque con X el lugar donde se identifico la posible fuente de contagio del caso que se esta notificando o si es desconocida. 5.3. Mtodo de captacin Opciones de marcacin: 1 Bsqueda activa; 2 Bsqueda pasiva; 3 Investigacin de contactos Indicacin diligenciamiento: Marque con X en la opcin 1 si el caso fue captado a travs de bsqueda directa de sintomticos respiratorios SR (bien sea comunitaria o institucional) Marque la opcin 2 si el caso consulto espontneamente por ser SR o fue captado en el laboratorio. O marque la 3 si el caso fue captado a travs de la investigacin de contactos (si bien esta es un tipo de bsqueda activa, es de inters en salud pblica conocer los casos que fueron captados especficamente a travs de esta intervencin) 5.4. Coinfeccin TB VIH/sida Opciones de marcacin: 1. SI; 2. NO; 3 Desconocida Indicacin diligenciamiento: Marque con X en 2 NO si el examen de ELISA o el Western Blot fue negativo. Marque en 1 SI nicamente cuando el resultado del Western Blot es positivo Marque Desconocida en caso que el paciente nunca se haya realizado la prueba (ELISA) 5.5. Se sugiri asesora para VIH? Opciones de marcacin: 1. SI; 2. NO Indicacin diligenciamiento: Marque X en la opcin 1. SI en caso que le hayan realizado consejera en VIH o marque X en la opcin 2.NO en caso que no le hayan realizado consejera en VIH. Observaciones: En esta columna podr indicar otra informacin que crea pertinente y relevante con relacin al caso.

11.2. TARJETA INDIVIDUAL DE CONTROL DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS CATEGORIAS 1 Y 2


Es el registro que permite identificar al enfermo y sus contactos, registrar el estado bacteriolgico, la administracin del tratamiento, as como la evolucin e intolerancia a los medicamentos, entre otras. Permite conocer al organismo responsable de control, los siguientes aspectos: Nmero de enfermos en tratamiento, cumplimiento en la asistencia, prdida de control y otros aspectos tcnico-administrativos como los resultados del tratamiento de la cohorte. Debe diligenciarse a toda persona diagnosticada como enfermo de Tuberculosis que ingrese a tratamiento. Permanecer en un tarjetero fuera de la historia clnica, hasta que no se realice el anlisis de cohorte correspondiente al trimestre en que ingres el paciente. Una vez sea Es responsabilidad del personal de enfermera. Las tarjetas se conservan en un tarjetero o fichero destinado para tal fin, el cual se divide en cuatro (4) compartimentos, cada uno para un trimestre del ao. En cada compartimento o cajn debe irse ingresando secuencialmente las tarjetas individuales de los pacientes del trimestre. Al interior de ese cajn es posible ordenar las tarjetas con separadores de cartn o cartulina a fin de facilitar el control de asistencia al tratamiento de los pacientes. El tarjetero debe permanecer en el lugar donde el personal de enfermera hace las entrevistas y administra los tratamientos. Se revisa diariamente para solicitar la Historia Clnica de los pacientes que vendrn a control y tambin para constatar los inasistentes. La tarjeta de Tratamiento debe ser permanentemente actualizada. Se pasa al mdico junto con la historia clnica. Una vez terminada la consulta mdica la Tarjeta de Tratamiento debe regresarse a su correspondiente tarjetero y la Historia Clnica al archivo general de historias. Instrucciones para el diligenciamiento: Cara anterior: consta de las siguientes partes: 1. Datos Generales: Anote aqu los datos del departamento, municipio, IPS, etna, resguardo, as como el rgimen de afiliacin al SGSSS ((Subsidiado, Contributivo, Vinculado, Otro) y el tipo y nmero de documento de identidad del paciente (en tipo de documento de identidad anote: RC= Registro civil; TI= Tarjeta de Identidad; CC= cedula de ciudadana; CE= Cdula de extranjera; PA= Pasaporte; MS= menor sin identificacin; AS= Adulto sin Identificacin) 2. Datos de Identificacin: anote aqu los datos de identificacin del paciente, as como la direccin de la vivienda y el trabajo, municipio y vereda. Anote de forma clara que se entienda y se pueda ubicar fcilmente al paciente en caso de inasistencia. Si es posible tome 2 telfonos o seales para identificar el lugar donde se puede ubicar el paciente. 3. Diagnstico y pruebas de sensibilidad 4. Condicin de ingreso: Anote aqu el TIPO DE PACIENTE: Marcar con una X frente a la categora correspondiente, segn las definiciones dadas en la gua. Los fracasos y los casos crnicos deben registrarse en la tarjeta de control de retratamiento categora IV.

5. Tratamiento: En esta seccin debe anotar la dosis en miligramos que recibi el paciente en cada fase junto con la fecha en que inicio cada fase. 6. Control de contactos: Anote aqu los datos de los contactos que se identificaron a travs de la investigacin de contactos, anotando si tienen factores de riesgo o si son SR; en cuyo caso los SR sern reportados a la aseguradora respectiva y se debe hacer seguimiento y anotar los reportes de la BK, cultivos, rayos X y dems exmenes realizados. Igualmente se registrar los resultados del seguimiento a los 6 meses. Cara posterior 1. Control de administracin de dosis de tratamiento: Anote el nmero consecutivo segn el nmero de dosis que lleva el paciente y marque con una X cuando el paciente no recibe dosis (domingo o inasistencia). Al frente de esta seccin deber anotar la persona responsable de la administracin y supervisin del tratamiento. En cada fila se anotara el mes y en la casilla de cada nmero segn el da se coloca la dosis que recibi el paciente. 2. Controles programados y realizados: en esta seccin debe anotar la fecha programada para el control mensual del paciente, y al frente las fechas en que realmente se realizo cada control, en el caso de los controles bacteriolgicos anotar el resultado de la BK o cultivo de control; en categora II es necesario un control al finalizar la primera fase por lo cual debe registrar el resultado de la BK de control en la fila del tercer mes. 3. Evolucin del paciente: aqu se registra la evolucin de la sintomatologa del paciente y la aparicin de reacciones adversas a los medicamentos, en cuyo caso se debe anotar la fecha en que se identifico la reaccin adversa y marcar con X en el efecto adverso que corresponda. Ante la presencia de los efectos adversos resaltados en gris se deber suspender la medicacin y remitir al mdico para valoracin y manejo de la reaccin adversa. A continuacin se explica los posibles frmacos asociados a las diferentes reacciones adversas contenidas en el formato: SIGNOS DE TOXICIDAD O INTOLERANCIA. EPIGASTRALGIA: Puede ser ocasionado por la Isoniazida, la Rifampicina o la Pirazinamida. Anotar S o No. ICTERICIA: Se puede presentar en pacientes que reciben Rifampicina; observar siempre la coloracin de la piel; si el enfermo est con "tinte ictrico" suspender inmediatamente el medicamento e informar al mdico. DISPEPSIA O VOMITO: Sntomas menos frecuentes que pueden ser ocasionados por la Estreptomicina. Cuando tiene otra causa, por ejemplo embarazo, anotar S pero explicar en OBSERVACIONES. NAUSEAS: Pueden ser ocasionadas por varios medicamentos; en caso de embarazo informarlo en la columna de OBSERVACIONES. MAREO: Problema originado especialmente por la Estreptomicina. Prestar mucha atencin en pacientes mayores de 45 aos. VRTIGO: Originado especialmente por la Estreptomicina. Con frecuencia proviene de dao a nivel del odo medio, en este caso es necesario suspender la medicacin e informar al mdico. HIPOACUSIA: Disminucin de la audicin: Es causada por la estreptomicina; sobre todo en personas mayores de 45 aos. TINNITUS: Generalmente son ocasionados por Estreptomicina (S); desaparecen al suspender el medicamento. ARTRALGIA: Es producida por acumulacin de cido rico en las articulaciones, muy espordicamente podr presentarse al iniciar la terapia con Pirazinamida (Z).

ALERGIA: Puede ser ocasionada por cualquiera de los medicamentos, especialmente por Thioacetazona. Debe suspenderse inmediatamente el tratamiento y avisar al mdico, previa verificacin de que no haya otro factor que est provocando la alergia, como alimentos. POLINEURITIS (NEURALGIAS): Sntoma secundario caracterstico de la Isoniazida (H); cuando se presenta, el mdico ordena vitamina B6. ALTERACIONES VISUALES: Pueden presentar disminucin de la visin o alteraciones de los colores (daltonismo), por Ethambutol (E) generalmente. OBSERVACIONES: Toda situacin anormal debe aclararse en esta columna; anotar la conducta tomada indicando si se remite al mdico. 4. Datos del egreso: las categoras son mutuamente excluyentes, por lo que debe marcarse slo una con X, anotando la fecha correspondiente. En los casos de remisin o transferencia indicar el lugar, en caso de muerte o abandono anotar la causa; si el egreso es por fracaso se deber establecer y marcar si la causa del fracaso fue por MDR (resistencia a Isoniazida y Rifampicina) o marcar la opcin 3 si se desconoce.

CARA ANTERIOR

CARA POSTERIOR

11.3. TARJETA INDIVIDUAL DE CONTROL DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS CATEGORIA IV.

11.4. LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS


Este libro debe diligenciarse en TODAS las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) que diagnostican enfermos de tuberculosis. Es un registro de gran importancia pues es de all de donde se obtiene la informacin necesaria para el seguimiento de casos y para la realizacin de los informes del programa de control de tuberculosis. Su objetivo es registrar los datos de TODAS las personas a quienes se les diagnostica tuberculosis desde el momento del ingreso al programa hasta su egreso. En este registro se anotan los datos del enfermo con relacin al domicilio, aseguradora e historia clnica de manera que sea fcil de ubicar en caso de ser requerido (por ejemplo: en caso de abandono del tratamiento); adicionalmente se registra la condicin al ingreso (nuevo, recada, transferido, etc.), si tiene coinfeccin TB-VIH/sida, resultado de baciloscopia de diagnostico y control y la condicin del egreso, los cuales sern la base para realizar el informe trimestral de casos y el informe de cohortes. (Estos informes deben ser realizados por cada IPS y remitidos al coordinador de tuberculosis en el nivel municipal y de all se debe enviar consolidado al coordinador departamental).

Instrucciones para diligenciamiento


Recuerde diligenciar este libro de forma ordenada y clara, sin tachones ni enmendaduras. En la parte superior del formato, usted encontrar la siguiente informacin general del libro de registro de sintomticos respiratorios: Departamento o Distrito: registrar el nombre del departamento o distrito al que pertenece la IPS. Municipio: nombre del municipio donde esta ubicada la IPS. Institucin: se refiere a la IPS o lugar donde se le suministra el tratamiento. Persona responsable: Nombre completo de la persona responsable de diligenciar el libro de registro de pacientes con tuberculosis. Mes y ao: Registrar el nombre de mes y ao al cual corresponde la informacin. Posteriormente usted encontrar en un cuadro la informacin correspondiente a cada uno de los pacientes con tuberculosis, la cual deber diligenciar de la siguiente forma: Trimestre del ao: Aqu se anota el nmero correspondiente al trimestre del ao en el cual ingreso el paciente al programa (1, 2, 3 o 4). Esta variable facilitar la tabulacin de casos por trimestre para el informe trimestral de casos Fecha de ingreso al programa (Da/Mes/Ao): Indique de forma clara el da, mes y ao en el cual ingreso el paciente al programa Nombre completo del paciente: Escriba de forma clara el nombre completo (nombre y apellido) del enfermo de tuberculosis. Edad y genero Es mujer? Diligenciar la edad en nmero en la casilla F Es hombre? Diligenciar la edad en nmero en la casilla M La edad debe ser registrada en aos cumplidos. Si es menor de 1 ao, anotar en forma de fraccin el nmero de meses en el numerador y en el denominador 12 (Ejemplo: 7 meses = 7/12).

Historia Cnica: Registrar el nmero de la historia clnica del paciente con tuberculosis. Direccin y telfono: Escribir la direccin completa con el mximo de datos que permitan localizar al enfermo. Cuando sea posible, escribir el nmero telefnico del enfermo. En zona rural donde no existe nomenclatura de direcciones, por favor escriba las seas e indicaciones donde se ubique la vivienda de la persona. Rgimen de Afiliacin: Anotar a qu rgimen de afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) pertenece la persona: escriba la letra C si es contributivo, S si es subsidiado, PNA si es pobre no asegurado, RE si es rgimen especial como: polica, ejrcito, armada, docentes y ECOPETROL. Entidad aseguradora: Se refiere a la EPS o EPS del rgimen subsidiado a la cual est afiliada la persona. Si es pobre no asegurado deje esta casilla en blanco. Tipo TBC: marque con X en la columna del tipo de tuberculosis que tiene el paciente (pulmonar o extrapulmonar) Condicin de ingreso: Marque con una X en la columna a la que corresponde el caso de tuberculosis: Caso nuevo, reingreso por abandono, fracaso o recada o si ingresa transferido de otra institucin o municipio para administracin y seguimiento del tratamiento.

Coinfeccin TB/VIH-sida Consejera VIH: Marque X en la columna SI en caso que le hayan realizado consejera en VIH o marque en la columna NO en caso que no le hayan realizado consejera en VIH. Coinfeccin TB/VIH: Marque con X en NO si el examen de ELISA o el Western Blot fue negativo. Marque en SI nicamente cuando el resultado del Western Blot es positivo Marque Desconocida en caso que el paciente no se haya realizado la prueba (ELISA) Baciloscopia y cultivo Diagnostico: Escriba aqu la fecha (da/mes/ao) y resultado de la baciloscopia con la cual se realizo el diagnostico; si el caso fue diagnosticado por cultivo anote fecha y resultado del cultivo. Control de tratamiento: Registre segn el mes de control (2, 4, 6): anote (+) si la baciloscopia de control fue positiva o (-) si fue negativa Control de retratamiento: Escriba aqu los resultados de los controles por baciloscopia (2, 4, 6, 8 y ltima baciloscopia al finalizar el tratamiento) de los casos de tuberculosis que se encuentran en retratamiento. (Si el caso de tuberculosis pulmonar fue diagnosticado por cultivo los controles al 2, 4 y 6 mes sern por cultivo) Condicin del egreso: Marque con X en la columna que corresponda a la condicin en la cual sale el paciente del programa:

Curado: Baciloscopia o cultivo negativo, realizada al finalizar el tratamiento, segn definiciones de la gua de TB Tratamiento terminado: tratamiento terminado (no le realizaron BK o cultivo al finalizar el tratamiento) Fracaso: Paciente con baciloscopia de esputo inicial positiva, que sigue siendo o volvi a tener baciloscopia positiva al final del cuarto mes. Para lo retratamiento con esquema categora IV tener en cuenta las definiciones de la gua.

Abandono: paciente que en cualquier momento despus de haber iniciado tratamiento, dej de recibir el tratamiento durante un mes o ms. Trasferido: paciente que fue trasladado a otra IPS o municipio y del cual se ignora el resultado del tratamiento. Fallecido por tuberculosis: Paciente que falleci durante el tratamiento, y la causa bsica de muerte fue tuberculosis o una complicacin derivada de la misma. Fallecido por otras causas: Paciente que falleci durante el tratamiento, por causas diferentes a la tuberculosis, el tratamiento o una complicacin de la misma. Observaciones: En esta casilla de observaciones se anotara la causa de muerte o se podr indicar otra informacin que crea pertinente y relevante para este libro de pacientes con tuberculosis.

11.5. LIBRO DE REGISTRO DIARIO DE BACILOSCOPIA Y CULTIVO DE TUBERCULOSIS


Es obligacin diligenciar este formulario en todos los laboratorios donde se procesen muestras para estudio de Mycobacterium tuberculosis y micobacteriosis. Con base en este registro se consolidan los datos del informe trimestral de casos y actividades de tuberculosis por parte del responsable en la IPS de las actividades de prevencin y control. Este registro permite tambin hacer correlacin entre la captacin de sintomticos respiratorios y la ejecucin de actividades de laboratorio (baciloscopia y cultivo). Adems estimar los indicadores de positividad de SR examinados, nmero de baciloscopias realizadas por SR examinado (concentracin) y hacer seguimiento a la calidad de muestras y a la realizacin de cultivos y pruebas de susceptibilidad.

Instrucciones para diligenciamiento


Recuerde diligenciar este libro de forma ordenada y clara, sin tachones ni enmendaduras. En la parte superior del formato, usted encontrar la siguiente informacin general del libro de registro de sintomticos respiratorios: Departamento o Distrito: registrar el nombre del departamento o distrito al que pertenece el laboratorio. Municipio: nombre del municipio donde esta ubicado el laboratorio. Institucin: se refiere a la IPS a la cual pertenece el laboratorio. Persona responsable: Nombre completo de la persona que diligencia el libro de registro diario de baciloscopia y cultivo. Mes y ao: Registrar el mes y ao al cual corresponde la informacin. Nmero de orden: numeracin consecutiva de enero a diciembre de cada ao. Fecha recepcin de la muestra: registrar el da, mes y ao en el cual se recibe la muestra. Nombres completos: registrar los nombres y apellidos completos del paciente. Edad y gnero: Si es una mujer deber diligenciarse en la casilla F la edad y si es un hombre deber diligenciarse en la casilla M la edad. La edad debe ser registrada en aos cumplidos. Si es menor de 1 ao, anotar en forma de fraccin el nmero de meses en el numerador y en el denominador 12 (Ej: 7 meses = 7/12). Historia clnica: registrar el nmero de la historia clnica del paciente. Direccin y telfono: Escribir la direccin completa con el mximo de datos que permitan localizar al paciente. Cuando sea posible, escribir el nmero telefnico de la persona. En zona rural donde no existe nomenclatura de direcciones, por favor escriba las seas e indicaciones para ubicar la vivienda de la persona.. IPS o Municipio que enva: Esta casilla solo se diligenciar en aquellos casos en que el laboratorio recibe muestras de centros de toma de muestra, otras IPS o municipios. Registre el nombre de la IPS o del municipio que remite. Rgimen de Afiliacin: Anotar a qu rgimen de afiliacin en el SGSSS pertenece el paciente: Contributivo, subsidiado, pobre no afiliado, rgimen especial (polica, ejrcito, armada, docentes, ECOPETROL). Entidad aseguradora: Se refiere a la EPS o EPS del rgimen subsidiado a la cual est afiliada la persona. Si es pobre no asegurado deje esta casilla en blanco.

Tipo de muestra: Se refiere a la muestra que se recibe o se le toma al paciente: esputo, esputo inducido, aspirado gstrico, lquido pleural, LCR, entre otros. Diagnstico por baciloscopia: Registre en las columnas 1, 2 y 3 destinadas a la primera, segunda y tercera muestra del paciente, la calidad de cada muestra (S: Saliva, M: Moco, MP: Mucupurulenta) y los resultados obtenidos. Si el resultado es positivo se escribe el nmero de cruces resultantes (+, ++, +++) y si es negativo se anotar el signo negativo (-). Diagnstico por Cultivo: registrar las lecturas que se realizan al cultivo en las semanas 1, 4 ,8, 12 y 16, de acuerdo al tipo de muestra (recuerde que las muestras extrapulmonares se leen hasta las 12 semanas y las biopsias de piel hasta la semana 16). Especie identificada: Registrar la especie de micobacteria identificada. Baciloscopias de Control de tratamiento: registrar las lecturas de las baciloscopias de cada paciente al 2, 4 y 6 mes de tratamiento. Si la baciloscopia del 4 mes es positiva, se debe cultivar la muestra para definir si hay fracaso del tratamiento. Baciloscopia de control de re-tratamiento: Si el paciente recibe re-tratamiento se le deben realizar las baciloscopias de control al 2, 4, 6, 8 mes y al terminar el tratamiento. Cultivos Control de tratamiento: Esta actividad solo se realiza si es un caso de tuberculosis pulmonar que se diagnostica por cultivo. Se deben registrar las lecturas de los cultivos de cada paciente al 2, 4 y 6 mes de tratamiento. Si la bacioloscopia de control del segundo mes de tratamiento es positiva, se debe cultivar la muestra para hacer pruebas de susceptibilidad a los medicamentos. Prueba de Susceptibilidad: Las muestras para susceptibilidad deben ser enviadas la Laboratorio de salud pblica (LSP) respectivo, por lo tanto se debe marcar con X en las casillas Si o No si se remiti la prueba de susceptibilidad al LSP y escribir la fecha respectiva. Cuando reciba los resultados de las pruebas de susceptibilidad, registre los resultados marcando con una X en R si es Resistente y en S si es susceptible en el medicamento respectivo. El LSP remitir segn los lineamientos de la red al Instituto Nacional de Salud. Observaciones: En esta columna podr indicar otra informacin que crea pertinente y relevante para este libro.

Hoja 2 Registro de baciloscopia y cultivo

11.6. INFORME TUBERCULOSIS

TRIMESTRAL

DE

CASOS

ACTIVIDADES

DE

Este registro sirve para obtener indicadores epidemiolgicos y operativos del Programa; los cuales permiten evaluar las acciones de bsqueda y diagnstico de tuberculosis en Colombia. Debe ser diligenciado por todas las Instituciones Prestadoras de Salud que realizan acciones de bsqueda y diagnstico de tuberculosis (baciloscopia y cultivo), se debe realizar en original y copia con el fin de que la copia se quede en la IPS y el original sea enviado trimestralmente a la Direccin Local de Salud o donde se coordinen las actividades de Tuberculosis a nivel municipal o local, dentro de los diez (10) primeros das del mes siguiente al trimestre a informar. La Secretaria Municipal de Salud o quin haga sus veces (sea hospital local u otro) debe consolidar la informacin que le entreg las IPS de su jurisdiccin y enviar al nivel departamental el respectivo informe consolidado por municipio. El responsable a nivel departamental o distrital del control de la Tuberculosis debe consolidar y analizar los informes trimestrales que le lleguen del nivel municipal o local; archivar la copia y enviar el original al responsable del sistema de informacin de tuberculosis a nivel nacional sea Ministerio de la Proteccin Social o Instituto Nacional de Salud, donde se elaborar el consolidado nacional. El envo al Ministerio se har dentro de los primeros veinte (20) das del mes siguiente al trimestre a informar. Este informe es realizado con base en la informacin de las tarjetas de control de tratamiento o con base en los libros de registro de pacientes con tuberculosis y el libro de registro de baciloscopia y cultivo.

Instructivos para el diligenciamiento El informe consta de 4 secciones, las cuales se relacionan a continuacin: Encabezamiento: Aqu debe anotar el departamento, municipio que informa; en el caso
de IPS adicionalmente deben anotar el nombre de la Institucin Prestadora de Servicios de salud que informa. Adicionalmente, se debe anotar el trimestre del ao que se informa, el ao que corresponde y la fecha en que se diligencia el mismo.

Relacin de casos que ingresan a tratamiento durante el trimestre que informa: Son 9 filas en las cuales se escribe el nmero de pacientes, discriminados por
edad y sexo, segn el tipo de tuberculosis, as:

1 fila: Casos pulmonares BK positiva NUEVOS (sin antecedente de tratamiento) 2 fila: Casos pulmonares BK positiva que reingresan a tratamiento despus de una RECAIDA (ver definicin de recada en la gua) 3 fila: Casos pulmonares BK positiva que reingresan a tratamiento despus de un FRACASO (ver definicin de fracaso en la gua) 4 fila: Casos pulmonares BK positiva que reingresan a tratamiento despus de haber ABANDONADO un tratamiento antituberculoso (ver definicin de recada en la gua) 5 fila: Casos pulmonares BK negativos que ingresan a tratamiento (ver definicin de recada en la gua)

6 fila: Casos pulmonares diagnosticados sin haber realizado BK o sin dato sobre la misma (ver definicin de recada en la gua) 7 fila: Casos de TB menngea que ingresan a tratamiento 8 fila: Casos de TB extrapulmonar que ingresan a tratamiento 9 fila: Casos que ingresan trasferidos 10 fila: Fila de totalizacin de casos ingresados a tratamiento durante el trimestre. Los datos son tomados de las Tarjetas Individuales de los pacientes diagnosticados en el trimestre o del libro de registro de casos de tuberculosis, donde estn ya consolidados los casos que ingresaron

Relacin de actividades realizadas


Los datos necesarios para esta seccin deben ser suministrados por la oficina de informacin o estadstica, el Laboratorio (con base en la informacin del Libro de registro diario de baciloscopia y cultivo), y con base en el registro de casos de tuberculosis. Esta seccin est dividida en: TOTAL CONSULTA MEDICA MAYOR DE 15 AOS (Todas las causas): Informacin suministrada por la oficina de informacin o estadstica de la respectiva IPS y se refiere al nmero de consultantes mayores de 15 aos de primera vez en el ao, durante el trimestre anterior, por todas las causas. SINTOMTICOS RESPIRATORIOS CAPTADOS: Anotar el nmero de personas con sntomas respiratorios que fueron CANALIZADOS o captados para baciloscopia durante el trimestre en cuestin, en la respectiva IPS. SINTOMTICOS RESPIRATORIOS EXAMINADOS: Anotar el nmero de personas con sntomas respiratorios que fueron examinados para diagnstico durante el trimestre en cuestin, en la respectiva IPS. BACILOSCOPIAS REALIZADAS: Corresponde a baciloscopias de diagnstico realizadas durante el trimestre. PERSONAS CON BACILOSCOPIA POSITIVA: Anotar el nmero de personas que resultaron positivas a alguna de sus baciloscopias de diagnstico. CULTIVOS: Tiene dos columnas: PERSONAS EXAMINADAS CON CULTIVO: Anotar el nmero de personas a las cuales se les realiz este examen. Corresponde a los sintomticos respiratorios a quienes se les realiz cultivo con fines diagnsticos por persistir la sospecha de la enfermedad pero que sus tres baciloscopias iniciales fueron negativas. PERSONAS POSITIVAS AL CULTIVO: Se anota el nmero de personas que resultaron positivas con alguno de su cultivos positivos. CONTACTOS: Los datos se toman de la cara posterior de la tarjeta individual. Consta de las siguientes columnas: INSCRITOS: Se anota el total de contactos que aparecen en las tarjetas de tratamiento, inscritos durante el trimestre. SINTOMATICOS RESPIRATORIOS (SINT. RESP.): Contactos inscritos que presentan tos y expectoracin de ms de 15 das. CONTACTOS SR EXAMINADOS CON BK: Se considera Investigado todo aquel contacto que siendo SR, haya examinado con BK ENFERMOS: Se anota el total de contactos que tuvieron diagnstico confirmado de Tuberculosis. Adicionalmente en este formato se registrara cuantos casos de tuberculosis tenan coinfeccin TB/VIH del total de enfermos registrados en el informe trimestral de casos de 9

meses atrs. Es decir, si la cohorte que informa es la del 2 trimestre del ao 2006; los casos de coinfeccin que debe informar son aquellos que corresponden a pacientes del 2 trimestre del 2006 independiente del tipo de tuberculosis. Y el total de personas que recibieron quimioprofilaxis.

11.7. INFORME TRIMESTRAL DE COHORTES (CASOS NUEVOS BK POSITIVOS)


Este informe sirve para obtener los indicadores de seguimiento del Programa; el cual permite evaluar la eficacia del esquema de tratamiento CATEGORIA I usado en Colombia para el tratamiento de casos nuevos BK positivo. En este formato se informara los resultados de tratamiento de la cohorte de pacientes NUEVOS BK Positivo que ingresaron a tratamiento en el trimestre que finalizo 9 meses atrs, con relacin al momento de elaboracin del informe. Debe ser diligenciado por todas las Instituciones Prestadoras de Salud que administran tratamiento a pacientes con TB, se debe realizar en original y copia con el fin de que la copia se quede en la IPS y el original sea enviado trimestralmente a la Direccin Local de Salud o donde se coordinen las actividades de Tuberculosis a nivel municipal o local, dentro de los diez (10) primeros das del mes siguiente al trimestre a informar. La Secretaria Municipal de Salud o quin haga sus veces (sea hospital local u otro) debe consolidar la informacin que le entreg las IPS de su jurisdiccin y enviar al nivel departamental el respectivo informe consolidado por municipio. El responsable a nivel departamental o distrital del control de la Tuberculosis debe consolidar y analizar los informes trimestrales que le lleguen del nivel municipal o local; archivar la copia y enviar el original al responsable del sistema de informacin de tuberculosis a nivel nacional sea Ministerio de la Proteccin Social o Instituto Nacional de Salud, donde se elaborar el consolidado nacional. El envo al Ministerio se har dentro de los primeros veinte (20) das del mes siguiente al trimestre a informar. Este informe es realizado con base en la informacin de las tarjetas de control de tratamiento o con base en los libros de registro de pacientes con tuberculosis. Para registrar la condicin de egreso se debe tener en cuenta las definiciones de CURADO, TRATAMIENTO TERMINADO, FRACASO, ABANDONO, FALLECIDO POR TB, FALLECIDO POR OTRAS CAUSAS Y TRANSFERIDO, que se encuentran en la gua en el capitulo de Condicin de egreso o resultado de tratamiento de los pacientes tratados con esquema categora I

11.8. INFORME TRIMESTRAL DE COHORTES CATEGORIA II


Al igual que el anterior informe sirve para obtener los indicadores de seguimiento del Programa; el cual permite evaluar la eficacia del esquema de tratamiento CATEGORIA II usado en Colombia para el tratamiento de las RECADAS y los REINGRESOS POR ABANDONO DE UN ESQUEMA CATEGORIA I. En este formato se informara los resultados de tratamiento de la cohorte de los pacientes RECADAS y los REINGRESOS POR ABANDONO DE UN ESQUEMA CATEGORIA I que ingresaron a tratamiento con esquema CATEGORIA II o I, en el trimestre que finalizo 12 meses atrs, con relacin al momento de elaboracin del informe. Por ejemplo, si se llena este formulario al final del segundo trimestre, los datos se refieren a los pacientes registrados en el segundo trimestre del ao anterior Para registrar la condicin de egreso se debe tener en cuenta las definiciones de CURADO, TRATAMIENTO TERMINADO, FRACASO, ABANDONO, FALLECIDO POR TB, FALLECIDO POR OTRAS CAUSAS Y TRANSFERIDO, que se encuentran en la gua en el capitulo de Condicin de egreso o resultado de tratamiento de los pacientes tratados con esquema categora II. El envi de ste informe se realizar de igual forma que los anteriores informes.

12. ANEXO 2: PROTOCOLO PARA LA INDUCCIN DE ESPUTO (Aporte del grupo TB Colorado Valle)
1.0 Procedimiento La tcnica de induccin de secreciones es un procedimiento no invasivo, de bajo costo y de fcil realizacin. Esta tcnica ha demostrado ser bastante til para la investigacin de diversas condiciones mrbidas como el asma, EPOC, fibrosis qustica y tuberculosis.1 La profundizacin en el conocimiento de este mtodo y de su utilidad en la prctica clnica permitir guiar el diagnstico y el tratamiento de un modo ms apropiado. El objetivo de la induccin de esputo es obtener una muestra de secreciones de las vas areas inferiores en individuos que no consiguen expectorar espontneamente. La inhalacin de solucin hipertnica administrada en una nebulizacin, ha demostrado producir aumento de las secreciones facilitando la expectoracin. Se asume que el aumento de la osmolaridad de los fluidos de la va area incrementa la permeabilidad vascular de la mucosa bronquial induciendo una mayor produccin de moco por las glndulas de la submucosa. 2,3 2.0 Descripcin La tcnica de induccin de esputo consiste en nebulizar con solucin salina hipertnica a travs de un nebulizador ultrasnico, un nebulizador jet y/o una fuente de oxgeno a 6-8 lpm, despus de lo cual se instruye al paciente para que expectore. Los siguientes, son los aspectos del procedimiento que deben ser considerados 3 2.1 Instalaciones, equipo y personal 2.2 Valoracin inicial del paciente 2.3 Pre tratamiento con bronco dilatador 2.4 Monitorizacin de la funcin pulmonar 2.5 Concentracin de la solucin a nebulizar 2.6 Duracin de la inhalacin 2.7 Frecuencia de la induccin 2.8 Re-evaluacin 3.0 Indicacin Pacientes en los que se necesita obtener una muestra de esputo y no se ha logrado a travs de la expectoracin espontnea 1, 2, 3, 4 4.0 Contraindicaciones2, 3, 5, 6, 8 4.1 Presencia de bronco espasmo 4.2 Hemoptisis 4.3 Insuficiencia cardiaca grave 4.4 Situaciones en las cuales hay reduccin del reflejo de la tos y/o alteraciones del sensorio 4.5 Insuficiencia respiratoria instalada o inminente. 5.0 Riesgos y complicaciones6, 8,27 Los riesgos y/o complicaciones pueden incluir: 5.1 Bronco constriccin 5.2 Tos persistente 5.3 Epistaxis

5.4 Nauseas 5.5 Emesis 5.6 Ansiedad 6.0. Condiciones para realizar el procedimiento 6.1 Los procedimientos deben realizarse en horas de la maana 7 6.2 El procedimiento debe realizarse con el paciente en ayuno. 6.3 Los pacientes deben ser programados con intervalos de una hora como mnimo. 6.4 Verificar que se encuentra disponible equipo de reanimacin cuando sea realizada en nios (amb, laringoscopio, tubo oro traqueal, gua, terbutalina para aplicacin subcutnea, fuente de oxgeno). 6.5 Verificar que se encuentra disponible un sistema de oxgeno de alto flujo. 6.6 El procedimiento debe realizarse bajo todas las normas de bioseguridad (guantes, bata y mascarilla de alta eficiencia) 6.7 Antes de la induccin rotular las trampas de secrecin para enviar al laboratorio: nombre completo del paciente, historia clnica, nmero del paciente y nmero de la muestra. 6.8 Cada muestra debe estar acompaada de su respectiva orden de laboratorio (diligenciada por el profesional correspondiente). 6.9 Obtener el consentimiento informado 8 6.9.1 En los nios se debe obtener el consentimiento de los padres y el asentimiento informado del nio. 7.0 Procedimiento 1, 6, 7, 8 Para la adecuada induccin de secreciones deben seguirse los siguientes pasos: 7.1 Explicar el procedimiento al paciente y verificar que no existen contraindicaciones 7.1.1 Se debe informar a los pacientes acerca de la transmisin de M. tuberculosis y la importancia de que al toser volteen la cabeza y cubran la boca y la nariz con la toalla de papel. 7.1.2 En los nios deber explicarse el procedimiento a los padres o al cuidador 7.1.3 En los nios se debe verificar ausencia de historia de asma severa, y de tratamiento para el asma u otro sndrome de hiper reactividad de va area, ni presenta sintomatologa (sibilancias, disnea, tos y opresin torcica) en el momento de su ingreso.24 7.2 El paciente debe ser instruido a enjuagarse la boca y la garganta con agua limpia antes del procedimiento 9 7.3 Valorar la condicin inicial del paciente: Signos vitales, disnea en nios mayores y adultos (escala de Borg) ,signos de dificultad respiratoria, funcin pulmonar, auscultacin, pulsoximetra y revisin de sistemas. 7.3.1 Debe medirse el flujo pico antes y despus de cada nebulizacin; si ste disminuye menos del 10%, se contina. 2,10, 11, 12, 13, 14, 15,16,24 7.3.2 La exactitud y la reproducibilidad de los resultados de la medicin del flujo pico varan en los diferentes modelos, por tanto, para asegurar la regularidad de los resultados en la medicin del flujo pico debe ser usado el mismo modelo. 7.3.3 La medicin del flujo pico solo refleja cambios en va area superior limitando su uso para evaluar cambios en va rea inferior. 7.3.4 La evaluacin del flujo pico espiratorio es subjetiva, la maniobra es esfuerzo y volumen dependiente, por lo tanto el paciente debe ser animado a que sople lo ms

fuerte y rpido posible. No son necesarios los clips nasales y la maniobra debe realizarse preferiblemente en posicin de pie.12, 13,14 7.3.5 Medicin de la disnea: instruir al paciente para determinar si tiene disnea y calificarla utilizando la escala de Borg 11, 12,26 7.4 Realizar bronco dilatacin 1, 2, 4, 5, 6, 9 Durante este procedimiento el paciente debe estar posicionado en sedente, si es un nio, puede permanecer en el regazo del cuidador. 7.4.1 Conectar el pulsoxmetro al dedo pulgar u oreja del paciente. 7.4.2 Aplicar Salbutamol (dos puffs en nios, es decir 200 g y de dos a cuatro puffs en adultos, es decir 200-400 g) con una inhalo cmara adecuada para la edad del paciente, una frecuencia de 1 puff cada 10 segundos.29, 9, 11, 12, 13, 31,32 7.4.3 Esperar 10 minutos antes de proceder con la nebulizacin. 7.5 Realizar nebulizacin con solucin hipertnica 7.5.1 Llenar el reservorio del nebulizador con 5 ml de solucin hipertnica al 5%, con temperatura de medio ambiente. 7.5.2 Conectar al nebulizador ultrasnico, nebulizador jet y/o fuente de oxgeno a 6-8 lpm 8, 9 7.5.3 Colocar la mascarilla al paciente, en nios, la mascarilla debe cubrir nariz y boca. El nio mayor o el adulto pueden utilizar una pieza bucal si est disponible. 7.5.4 El paciente debe ser instruido para realizar respiraciones profundas durante la nebulizacin. 7.5.5 En todo momento, un contenedor para la muestra de esputo debe estar disponible, en caso de que el paciente tosa antes de terminar la nebulizacin. 7.5.6 Observar y documentar la respuesta clnica del paciente durante la nebulizacin. 7.5.7 Si no se obtiene muestra adecuada con la primera nebulizacin (mximo dos nebulizaciones) esperar treinta minutos para repetir el procedimiento1 7.5.7.1 Duracin de la nebulizacin: Alrededor de 10 a 15 minutos, nebulizando 5 cc de solucin hipertnica.6, 9 7.6 Obtencin de la muestra de esputo 7.6.1 Si el paciente no tose y expectora despus de 5 minutos de nebulizacin, debe ser instruido para toser y expectorar en el contenedor. 7.6.2 Si no es posible obtener una muestra con la primera nebulizacin, debe esperarse 30 minutos y repetir el procedimiento 7.6.3 En los lactantes y nios ms pequeos que no puedan expectorar por si solos, se debe realizar la succin con una sonda conectada a un succionador. 30, 31,32 7.6.4 Antes de succionar al paciente para obtener la muestra de esputo, la va nasal debe ser desobstruida utilizando la succin. Una nueva sonda ser utilizada para succionar la nasofaringe (es posible que esto provoque una tos productiva la cual incrementara el volumen de la muestra obtenida). 7.6.5 Durante la succin, el paciente debe estar inmovilizado (si es un nio pequeo puede hacerse con una sbana) y posicionado de medio lado con la cabeza alejada del operador (para evitar la bronco aspiracin si el nio vomita y prevenir la aspersin de gotas en la cara del operador). 7.6.6 Despus de la succin, la trampa debe ser sellada y los guantes y sondas deben ser desechados en el contenedor de basura contaminada.

7.6.7 Si durante el procedimiento aparecen sibilancias se realizar el mismo tratamiento y se esperar 10 minutos y se realizar nueva medicin de flujo pico antes de proceder con la siguiente nebulizacin. (en nios mayores) 7.6.8 Concluido el procedimiento, evaluar de nuevo la condicin del paciente para detectar signos o sntomas de complicaciones. 7.7 Indicaciones para suspender el procedimiento 1,2 7.7.1 Disnea mayor de 5 (Escala de Borg) 7.7.2 Saturacin por pulsoximetria menor de 89-90% por 20 segundos o ms. 7.7.3 Presencia de sibilancias que no mejora con el uso de beta dos adrenrgicos. 7.7.4 Cuando el paciente refiera molestias subjetivas intensas.3 7.7.5 Cuando el Flujo Pico Espiratorio es menor del 20% del valor basal.3 7.7.6 Si el nio se observa cada vez con mayor dificultad y/o con aumento sostenido de la frecuencia respiratoria 7.7.7 Si el nio presenta cianosis. 7.7.1.1 Finalizacin del procedimiento La tcnica finaliza al obtenerse una muestra de esputo adecuada o al inhalarse la ltima concentracin de solucin hipertnica. El mximo periodo de tiempo de nebulizacin es de 30 minutos. 7.8 Re-evaluacin del paciente al terminar el procedimiento 9,12 7.6.1 Realizar toma de signos vitales. (Fc, Fr, Sp02, Disnea) 7.6.2 Auscultar al paciente para identificar ruidos respiratorios que sugieran complicaciones. 7.6.3 Medicin de pico flujo 7.6.4 Registrar los datos de la re-evaluacin, as como cualquier problema que haya ocurrido durante el procedimiento. 8.0 Manejo de complicaciones 2, 3,25 Si el paciente presenta reacciones adversas al procedimiento de induccin de secreciones se tomarn las medidas apropiadas. 8.1 Administracin de oxigeno por sistema de bajo flujo (cnula nasal) o alto flujo (sistema ventury) para mantener Sp02 > 90% 8.2 Administracin de salbutamol IDM con inhalo cmara. Dosis entre 200 y 400 mcg, es decir 2 - 4 puffs y/o nebulizar con salbutamol (2,5-5,0 mg) 8.3 Todos los eventos adversos deben ser consignados en la historia clnica del paciente. 8.4 Activar el cdigo azul si el paciente presenta paro o tiene signos de presentar un paro de manera inminente. 9.0 Recursos 12 9.1 Equipos y otras ayudas 9.1.1 Instrumentos para medir flujos espiratorios (peak flow): la eleccin de estos dispositivos debe basarse en el anlisis de costos y disponibilidad, 9.1.2 Estetoscopio 9.1.3 Pulsoxmetro 9.1.4 Escala de disnea (Borg) 9.1.5 Solucin hipertnica al 5% (cuyo envase no debe haberse abierto hace ms de 24 horas). 9.1.6 Solucin salina isotnica (0.9%) 9.1.7 Jeringa y aguja

9.1.8 Kit de nebulizacin para adultos y para nios (nebulizador, mascarilla y manguera). 9.1.9 Cronmetro 9.1.10 Inhalador de dosis medida (salbutamol) 9.1.11 Inhalo cmara con espaciador y/o vlvula unidireccional 9.1.12 Guantes limpios 9.1.13 Mascarilla de alta eficiencia (Para el profesional y acompaantes que estn en el lugar) 9.1.14 Gafas protectoras 9.1.15 Flujmetro 9.1.16 Nebulizadores provistos de mascarilla y pieza bucal, de fcil limpieza y manejo. 9.1.1.6.1 Nebulizador ultrasnico; el uso de los nebulizadores ultrasnicos est recomendado para la induccin de secreciones6 los cuales debe tener un "output" (rendimiento) de por lo menos 1mL/minuto. Se utiliza el Nebulizador ultrasnico, 9.1.1.6.2 Nebulizador jet 9.1.1.6.3 Fuente de oxgeno: Para la nebulizacin con fuente oxgeno el flujo establecido est entre 6-8 lpm. 9.1.17 Boquillas 9.1.18 Cnula nasal 9.1.19 Mscara Ventury 9.1.20 Niples 9.1.21 Dispensador de jabn 9.1.22 Dispensador de toallas 9.1.23 Vasos desechables 9.1.24 Agua limpia 9.1.25 Equipo de succin (Fuente de succin, ltex, liner). 9.1.26 Sondas de succin numero 6, 8 y 10 (dos por paciente). 9.1.27 Contenedores para la muestra de esputo. 9.2 Recurso Humano 2, 3, 5, 6, 12,32 9.2.1 El procedimiento debe ser realizado por un profesional tcnicamente habilitado. 9.2.2 El profesional debe realizar valoracin inicial, seguimiento y re-evaluacin al paciente. 9.2.3 Manejar adecuadamente las reacciones adversas presentadas durante el procedimiento. 9.2.4 Usar la tcnica correcta para administracin de broncodilatadores y el uso adecuado de las inhalo cmaras. 9.2.5 Documentar e interpretar los resultados de la medicin del flujo pico, disnea y auscultacin. 9.2.6 Monitorizar y/o medir la respuesta broncodilatadora. 9.2.7 Conocer el funcionamiento y usar correctamente los equipos de nebulizacin ultrasnica. 9.2.8. Ensear al paciente a realizar inspiraciones profundas durante la nebulizacin. 10.0 Monitorizacin 1, 2, 3, 12 Permite identificar el estado inicial del paciente y observar la respuesta y/o identificar cambios clnicos antes, durante y despus de la realizacin de la induccin de esputo. 10.1 Observacin del paciente 10.1.1 Apariencia general

10.1.2 Uso de msculos accesorios 10.1.3 Facilidad para expectorar 10.2 Auscultacin 10.3 Signos vitales. 10.4 Medicin de funcin pulmonar: Disnea, flujos espiratorios. 10.5 Pulsoximetria 10.6 La SpO2 debe ser monitorizada permanentemente. 10.7 Los flujos espiratorios debe ser medidos inicialmente y despus de la administracin del bronco dilatador 10.8 La disnea debe ser medida antes y al finalizar la induccin.(en nios mayores y adultos) 10.9 El tiempo estimado de la induccin es de 20-40 minutos. 11.0 Condiciones mnimas para la realizacin de la induccin de secreciones2, 5, 6, 9, 12, 17,
18, 19, 20, 21

El lugar donde se realizar el proceso de induccin de secreciones debe cumplir con los siguientes requisitos: 11.1 Tener presin negativa. Las puertas debern permanecer cerradas y solo se abrirn cuando el paciente o el personal que realiza la induccin entre o salga de la habitacin. 11.2 Obtener un mnimo de 6 recambios de aire por hora. 11.3 El recambio debe dirigir el aire al exterior para diluir al mximo las partculas infecciosas. 11.4 Nunca se debe intentar la obtencin de la muestra en espacios cerrados o mal ventilados. Tampoco en los baos de uso pblico. 11.5 Debe haber limpieza diaria de superficies y cambio de bolsas de basura. 12.0 Materiales de proteccin para el personal que realice la induccin1, 4, 5, 7, 8,12 El profesional habilitado para la realizacin de la induccin de secreciones debe: 12.1 Usar respiradores elaborados con una eficiencia del filtro de al menos 95% para partculas de 0,3 m de dimetro. Deber ser usada permanentemente durante la induccin de secreciones. 12.1.1. Los respiradores deben ser: de uso individual, adaptarse perfectamente al entorno de la cara, desecharse si se deforma; humedece con transpiracin o se salpica con sangre u otro fluido biolgico. 12.1.2 Utilizar las medidas de proteccin universal. 12.2 El lavado de manos se realizar antes y despus del contacto con un paciente; antes y despus de situaciones en que las manos hayan estado en contacto con cualquier artculo que se haya utilizado en el paciente y antes y despus de utilizar guantes. 12.3 Utilizar guantes desechables durante todo el procedimiento y desechar despus de la atencin al paciente. 12.4 Utilizar lentes protectores cuando se prevea un riesgo de salpicadura o aerosoles durante el procedimiento. 13.0 Manejo de equipos 9,12, 17 13.1 La solucin hipertnica para la nebulizacin debe ser estril. 13.2 El llenado del micro nebulizador debe ser realizado con tcnica asptica y solo inmediatamente antes de su uso, debindose adems descartar cualquier remanente previo (no se debe adicionar fluidos para completar recipientes parcialmente llenos)

13.3 Los micro nebulizadores deben mantenerse secos mientras no se utilicen. 13.4 Los micro nebulizadores sern remplazados entre pacientes. 13.5 Para la administracin de Salbutamol inhalado debe utilizarse inhalo cmara 13.6 En caso de necesitar suplemento de oxigeno los reservorios de los humidificadores de pared deber ser cambiados y/o remplazados para cada paciente. 13.7 La superficie externa de los equipos para la realizacin de la evaluacin respiratoria debe mantenerse limpia. 13.8 Los conectores y piezas bucales utilizadas para la medicin de parmetros respiratorios deben ser cambiadas entre pacientes o ser sometidos a desinfeccin de alto nivel. 14.0 Desinfeccin y esterilizacin de materiales12 14.1 Las recomendaciones, indicaciones, mtodos, de desinfeccin y esterilizacin del medidor de flujo pico espiratorio, los nebulizadores, el fonendoscopio, las boquillas e inhalo cmaras deben seguir los lineamientos de la Centers for Disease Control and Prevention (CDC).18 15.0 Preparacin de solucin hipertnica al 5% Algunos estudios reportan el uso de soluciones progresivamente ms concentradas que varan entre el 3 y el 10% 3, 7,22, otros autores nebulizan la misma concentracin (3,5 a 5%) durante todo el procedimiento 3, 23, 31,32. Nuestro grupo utiliza solucin hipertnica al 5%. 15.1 Antes de iniciar la preparacin comprobar la fecha de caducidad de las soluciones. 15.2 El profesional que realice la preparacin de la solucin hipertnica debe usar guantes y tapabocas. 15.3 Materiales para la preparacin: 15.3.1 Agua destilada 15.3.2 Cloruro de sodio 10 ml (2 mEq/ml) 15.3.3 Guantes, mascarilla 15.3.4 Jeringa de 10 cc 15.4 La solucin hipertnica debe ser preparada en el momento de realizar la induccin. Si la solucin de agua destilada no est clara no debe usarse, 14.5 Extracciones frecuentes de agua destilada, sin tcnica estril ocasionan contaminacin del contenido. 15.6 La preparacin de la solucin hipertnica debe hacerse con tcnica estril en un lugar limpio; no debe ser realizada en la habitacin del paciente. 15.7 La solucin hipertnica se prepara con solucin de cloruro de sodio (NaCl) al 10%, diluida con agua destilada en partes iguales. Utilizando tcnica estril con una jeringa desechable de 10 cc se extraen 5 cc de agua destilada y se completa con 5 cc de cloruro de sodio. De la solucin hipertnica al 5% se nebulizan 5 ml y se mantiene el resto en la jeringa para la segunda nebulizacin. 15.8 Desechar la porcin restante de cloruro de sodio (5cc) si no va a ser utilizada en 24 horas. 16.0 Frecuencia de la induccin: La induccin debe realizarse durante dos das consecutivos

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Ministerio de la Proteccin Social


ANEXO A PROTOCOLO DE INDUCCIN DE ESPUTO Instrucciones para el uso del medidor de flujo espiratorio 1. Explicar el procedimiento al paciente. 2. La maniobra debe realizarse preferiblemente en posicin de pie. 3. Colocar el indicador en la posicin cero. 4. Sujetar el medidor, en posicin horizontal, no interferir la ranura con los dedos. 5. Solicitar al paciente que realice una inspiracin lo ms profunda posible y que apriete la boquilla entre los labios, recordndole que no deje que la lengua bloquee la pieza bucal. 6. Solicitarle al paciente que sople lo ms fuerte y rpido posible. 7. Consignar en el formato de registro la cifra que indica la escala de medicin. 8. Colocar de nuevo el indicador en la posicin cero y repetir el procedimiento dos veces. 9. Una vez terminada la tercera medicin, registrar el valor ms alto de las tres.

Instrucciones para el uso de los Inhaladores de Dosis medida 1. Explicar el procedimiento al paciente. 2. Solicitar al paciente que se coloque preferiblemente de pie para permitir la mxima expansin torcica. 3. Destapar el inhalador, ponerlo en posicin vertical sujetndolo entre los dedos ndice arriba y pulgar abajo y agitar. 4. Acoplar el inhalador en el orificio de la cmara en posicin vertical. 5. Solicitar al paciente que espire [vaciar el aire de los pulmones [lenta y profundamente. 6. Ajustar los labios a la cmara o la mscara de la inhalo cmara al rostro del paciente, efectuar una pulsacin y solicitar al paciente que inspire lenta y profundamente. 7. Retirar la cmara o la mscara de la inhalo cmara, pedirle al paciente que sostenga durante 10 segundos y que expulse el aire lentamente. 8. Para la segunda dosis, esperar un minuto como mnimo antes de repetir 9. Una vez realizado el procedimiento, retirar el inhalador y taparlo nuevamente

Gua de Atencin de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar

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13. ANEXO 3: PROTOCOLO PARA LA REALIZACIN DE ASPIRADO GSTRICO EN COLOMBIA

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14. ANEXO 4: PROTOCOLO PARA LA REALIZACIN DE PRUEBA INTRADRMICA DE TUBERCULINA

Gua de Atencin de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar

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