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Historia clínica psiquiátrica

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J. Valls, I. Méndez Blanco, A. Iglesias, J.

Tato

Caso clínico

Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(4):214-220

Historia clínica psiquiátrica*

Javier Valls Iria Méndez Blanco Alicia Iglesias Jordi Tato Hospital psiquiátric Sagrat Cor Martorell

Historia clínica
Datos de filiación
– Paciente: Mujer de 41 años (14-01-1963) – Estado civil: Divorciada – Lugar de nacimiento: Badajoz – Lugar de residencia: Barcelona – Estudios: Primarios – Trabajo: Prostitución – Fecha de ingreso: 25/11/04 – Fecha de alta: 22/12/04

Coincidiendo con el incremento de sintomatología, explica incremento del consumo de cocaína y OH como evasión. Progresivamente, han ido apareciendo miedos inespecíficos, sensación de sentirse vigilada y la convicción de que alguien quiere hacerle daño. Explica también episodios aislados de alucinaciones olfativas, perfumes y tabaco, en su domicilio, así como trastornos sensoperceptivos visuales, autolimitados. Hace tres meses solicita ayuda en el CAS de zona e inicia tratamiento de desintoxicación. Tras varios fracasos ambulatorios, es remitida a nuestra unidad para orientación diagnóstica y tratamiento.

Motivo de consulta
Paciente mujer de 41 años, politoxicómana de larga evolución, con sintomatología psicótica desde hace tres años, y progresivo deterioro clínico los últimos tres meses. Derivada desde el CAS de Cruz Roja para desintoxicación y compensación clínica. Ingreso programado en Unidad de Patología Dual. Voluntario.

Antecedentes Personales
Antecedentes somáticos
– No alergias medicamentosas conocidas. – No DM, ni DLP ni HTA. , – VIH - VHC +. Posible hepatopatía por OH vs VHC, no sigue tto ni control médico. – TCE a los 5 años. Explica: “coágulo secundario”. No disponemos de informes. – Dx. de epilepsia a los 23ª. Refiere crisis de caídas al suelo con posible pérdida de conocimiento; no incontinencia. EEG normal hace 15 años, según explica la paciente. No hay informes. En tto anticomicial, que no conocemos, durante diez años. Actualmente en remisión completa, sin tratamiento. – TAC Craneal sin alteraciones en octubre del 2001. – IQ: Colecistectomía por litiasis biliar a los 39ª. – En tratamiento hormonal anaovulatorio (Neogynona®). – Herpes labial, tto tópico con Aciclovir®.

Enfermedad actual
Según explica la paciente, desde hace tres años experimenta alucinaciones auditivas en forma de voces, de predominio diurno. Habla de varias voces distintas que dialogan entre sí y comentan su conducta. Las reconoce como fenómenos extraños, sin repercusiones a nivel emocional ni conductual durante este tiempo. Ha podido mantener una actividad laboral, relaciones sociales y una vida normativa, sin tratamiento. Refiere empeoramiento clínico de 3-4 meses de evolución, sin claro desencadenante, salvo una ruptura sentimental hace un año. Explica que las voces han aumentado de intensidad y frecuencia, incapacitándola para la vida diaria, con temor a perder el control y elevado nivel de ansiedad.

Correspondencia: Javier Valls Hospital Psiquiátrico Sagrat Cor Avda. Compte Llobregat, 117 08760 Martorell

*Sesión clínica de la Societat Catalana de Psiquiatría. Curso 2004-2005

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Historia clínica psiquiátrica

Historia toxicológica Heroína Alcohol Cocaína Cannabis Nicotina

Edad inicio 19 16 35 16 16

Consumo actual 0 180gr/día 1-2 gr/día 6-7 cig/día 20 cig /día

Frecuencia 0 Diario Diario Diario Diario

Vía V.fumada V.oral V.fumada V.fumada V.fumada

Edad 1r tto 34 0 41 0 0

Nº ttos >3 0 1 0 0

Nº desintox. Nº ingresos Abst. UHD en CT máxima 0 0 0 0 0 0 0 0 4 años 0 0 0 0

Tabla 1. Historia y patrón de consumo de drogas

Historia y patrón de consumo de drogas
– Fumadora de 20 cigarrillos/día desde los 16ª. – Consumo de OH desde los 16ª. Inicialmente los fines de semana, rápido incremento a consumo diario. Actualmente 180gr/OH/día. Nunca abstinencia mantenida. – Consumo de cannabis desde los 16ª. Inicialmente esporádico, actualmente, 6-7 cig/día. – Inicia consumo de heroína a los 19º, v. fumada. Varios ttos sin éxito. En septiembre del 2000, inicia tto de mantenimiento con metadona, en pauta descendente. Abstinente desde entonces. Se suspende el tto días antes del ingreso. – Consumo de cocaína diaria, v. fumada, desde los 35ª. 1-2gr/día desde entonces. Último, 12h previas al ingreso. – Niega consumo de otros tóxicos (LSD, GHB, anfetaminas, inhalantes). – Abuso esporádico de benzodiacepinas para disminuir el consumo de otros tóxicos. – Vinculada al CAS de zona desde hace 7 años. Seguimiento irregular. Desde hace tres meses en tratamiento con clonazepan sol 2ml/día y bromocriptina 2,5 mg/día, para desintoxicación cocaínica (Tabla 1). – Desde el alta hospitalaria no sigue tratamiento ni control ambulatorio. Persisten alteraciones de la sensopercepción en forma de voces, niega otros síntomas.

Figura 1. Antecedentes familiares

Antecedentes familiares
– Madre dx de Esquizofrenia. Fallecida a los 50ª por neoplasia intestinal. – Padre dependencia OH. Fallecido a los 60ª por neoplasia de esófago. – Es la 10ª de 14 hermanos, nueve hombres y cinco mujeres. 7 hermanos varones fallecidos, dos por suicidio. Un hermano esquizofrénico. Un hermano dependencia de OH y cocaína, actualmente abstinente. – Una hija de 23 años, dx de Bulimia Nerviosa (Figura 1).

Antecedentes psiquiátricos
– Niega antecedentes psiquiátricos en la infancia ni en la adolescencia. – En octubre del 2001, 1º y único ingreso psiquiátrico. Explica sintomatología psicótica de seis meses de evolución, con alucinaciones auditivas en forma de voces e ideación delirante de perjuicio y autoreferencial. Coincide con incremento del consumo de cocaína y OH. Ingreso de un mes de duración, con remisión total y crítica completa de los síntomas al alta. Dx de Esquizofrenia Paranoide. Tto: olanzapina 10 mg/ día y haloperidol 10 mg/día.

Personalidad premórbida
Durante las entrevistas se observa una expresividad emocional conservada, con buena capacidad de contención y tolerancia a la frustración. Sociable y empática. No se objetivan rasgos de personalidad impulsiva. Autónoma e independiente. Pragmática.

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Historia biográfica
Disponemos de escasa información. No ha sido posible contactar con ningún miembro de la familia. La paciente se muestra reacia a tratar temas personales. Explica bajo rendimiento escolar. No termina los estudios de EGB. Carece de otra formación. Trabajos esporádicos desde los 13 años. A los 16 años sus padres la introducen en el negocio de la prostitución. Ha seguido trabajando en él desde entonces. Historia de varios hurtos menores. No antecedentes legales. A la muerte de la madre, se hace cargo del cuidado de su padre y de un hermano esquizofrénico. A los 19 años tiene una hija de relación esporádica. Ha vivido con ella hasta hace 3 años. Mantienen una buena relación. Casada desde los 20ª, se divorcia hace un año. Nueva relación sentimental de un año de duración, ruptura meses antes de la descompensación.

Explica alucinaciones auditivas en forma de voces que dialogan entre sí y comentan su conducta, en ocasiones voces imperativas, insultantes y amenazantes, “me van a matar, me ponen una pistola en la cabeza”, “me dicen que compre droga, que nunca dejaré la droga”. La paciente relaciona el contenido de estas voces con episodios reales de su pasado. Refiere también ilusiones visuales en el contexto de consumo de cocaína, niega percibirlas al ingreso. Explica situación de aislamiento social durante los últimos meses, coincidiendo con el incremento de su sintomatología. Ánimo disfórico, llanto ocasional. Refiere incremento de la ansiedad durante las últimas semanas. Niega ideas de muerte. Apetito conservado. Niega alteraciones del sueño ni de la líbido. Niega antecedentes de auto o heteroagresividad. No se objetivan alteraciones de la psicomotricidad. Impresiona como nivel de inteligencia medio-alto, pese a bajo nivel educativo. Conciencia parcial de enfermedad. Acepta ingreso voluntario.

Situación social
Actualmente vive sola, en una pensión. Su hija la visita con una frecuencia semanal. Sin ingresos fijos. En trámite pensión de invalidez, PNC. Escasa red social de apoyo. Buena vinculación a servicios sociales de zona.

Pruebas complementarias
Analítica al ingreso: – Destaca GGT 0.75 mkat/l(0.08-0.63); VCM 32.8 pg(27-31); vit. B12 y ac fólico dentro de la normalidad. – Serología luética y VIH negativas. – Resto anodino.

Exploración psicopatológica
Colaboradora, contacto sintónico. Aspecto general conservado, higiene mantenida. Consciente y orientada en las tres esferas, atención y memoria conservadas. Discurso fluido y coherente, no se aprecian alteraciones formales del lenguaje, buena comprensión global. Ideación delirante de contenido autoreferencial y de perjuicio. La paciente no refiere otros trastornos del contenido del pensamiento (no eco, robo, difusión ni imposición del pensamiento); niega vivencias de influencia corporal.

Evolución
Evolución favorable durante el ingreso de 28 días de duración. Se integra con facilidad en la dinámica del grupo, colaboradora y adaptada a las normas. Al sexto día de ingreso, desarrolla síndrome de abstinencia de baja intensidad, en forma de insomnio de 1ª y 2ª fase, sueños extraños, inquietud psicomotriz e hiperfagia. Buena respuesta al tratamiento ansiolítico con mejoría clínica en 8 días. Rápida remisión de la ideación delirante durante la primera semana de estancia, con mejoría progresiva a lo largo del ingreso de las alteraciones sensitivas auditivas en intensidad y frecuencia. No

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se han objetivado otras alteraciones de la sensopercepción. Se observa progresivo deterioro anímico durante su estancia, motivo por el que se inicia tratamiento estabilizante. Se ha trabajado conciencia de enfermedad, necesidad de tratamiento y control médico. Ha seguido asesoramiento por la asistenta social durante el ingreso, a petición de la paciente. Expresa su deseo de cambio de trabajo y de domicilio. En el momento del alta, la paciente presenta mejoría clínica significativa, con buen funcionamiento global. Persiste actividad alucinatoria, de baja intensidad en estos momentos. Conserva juicio de realidad, atribuyendo los trastornos perceptivos a su patología psiquiátrica. En el momento del ingreso se inicia tratamiento neuroléptico con olanzapina 10 mg/día. Dada la excesiva sedación e hiperfagia, en una persona de antecedentes con sobrepeso, se sustituye por risperidona en pauta ascendente (9 mg/día), asociada con biperideno (6 mg/día). Sigue tratamiento sedativo con levomepromazina 75 mg/día y ansiolítico con diazepam 15 mg/día; lorazepan 1 mg más lormetazepan 2 mg como hipnóticos. Se añade al tratamiento valpromida (900 mg/día) como medicación de eutimizante, actualmente en pauta descendente. Sigue tratamiento complementario vitamínico con complejo B1, B6, B12 (Hidroxil®) 2 comprimidos/día. Tratamiento al alta médica: risperidona 9 mg/día, valpromida 900 mg/día, clotiapina 40 mg/noche y biperideno 6 mg/día. No ha presentado efectos secundarios reseñables con este tratamiento.

Discusión
La presencia de sintomatología psicótica en el contexto de abuso de tóxicos, justifica el ingreso de esta paciente en una unidad de patología dual. De cara a establecer un diagnóstico, dos son los problemas que debemos abordar: en primer lugar la historia de tóxicos, y en segundo, la presencia de sintomatología psicótica productiva y los antecedentes de un ingreso psiquiátrico previo. Centrándonos en los antecedentes y patrón de consumo de esta paciente, vemos que cumple los criterios de inclusión para cinco trastornos de dependencia. En el momento del ingreso, la paciente padecía Dependencia de Alcohol, Cocaína y Cannabis, los tres actualmente en remisión precoz, en ambiente controlado. Presentaba también una Dependencia de Opiáceos (Heroína), que se había mantenido en remisión sostenida bajo tratamiento con agonistas (metadona) durante los últimos cuatro años; en estos momentos, la paciente se encuentra en remisión precoz sin tratamiento farmacológico substitutivo, en ambiente controlado. Señalar además, la existencia de un Dependencia de nicotina, problema no abordado durante el ingreso. El segundo problema señalado, la presencia de síntomas psicóticos, nos ha planteado múltiples dudas a la hora de establecer un diagnóstico adecuado. Nuestra paciente habla de alucinaciones auditivas, voces escuchadas en el interior de su cabeza, extrañas a ella, que dialogan entre sí, le dan órdenes, la amenazan e insultan. Según explica las ha estado escuchando durante los últimos tres años, de forma continua. Se añaden los últimos meses, ideación delirante paranoide y alteraciones sensoperceptivas en la esfera olfativa y visual. Niega antecedentes afectivos; ánimo disfórico reactivo al ingreso. Pensamos en la posibilidad de un trastorno mental debido a enfermedad médica que explicase esta clínica. Tanto la exploración física como las pruebas complementarias realizadas han resultado anodinas, no reflejando ninguna patología orgánica activa en estos momentos. Señalar la posible existencia de Epilepsia, si bien ésta ha permanecido asintomática durante más de diez años sin tratamiento, con un EEG normal, según informa la paciente. En el momento del ingreso, la paciente se encontraba en tto con bromocriptina 2,5 mg/día. Se ha relacionado el uso de agonistas dopaminérgicos con la aparición de pesadillas, depresión, manía y psicosis (alucinaciones visuales y auditivas). Estos efectos aparece-

Diagnóstico diferencial
Tras las primeras entrevistas, una vez completada la historia clínica de esta paciente, nos planteamos como posibles diagnósticos: – Trastornos relacionados con substancias. – Tr de dependencia/abuso. – Intoxicación/abstinencia, con alteraciones perceptivas. – Delirium por intoxicación/abstinencia. – Tr psicótico inducido, con ideas delirantes, de inicio durante la intoxicación/abstinencia. – Trastornos debidos a enfermedad médica. – Esquizofrenia paranoide.

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rían a altas dosis (dosis mantenimiento 10-20mg; dosis máxima: 150 mg). Nuestra paciente presentaba síntomas antes del inicio del fármaco, actualmente se encontraba a una dosis mínima diaria, y reconocía un mal cumplimiento del tratamiento durante los últimos tres meses, múltiples olvidos de la dosis, y semanas enteras sin tratamiento. Descartaríamos pues la existencia de una toxicidad por fármacos. Durante las sucesivas entrevistas no se ha objetivado patología del eje II. Si bien es cierto que no hemos realizado ningún test psicológico para confirmarlo, descartamos en principio un trastorno de personalidad, que pudiera haberse descompensado con el consumo de tóxicos. Se han descrito síntomas psicóticos en la intoxicación por cocaína, cannabis y alcohol (Tabla 2). Algunos de los síntomas que explica nuestra paciente pueden deberse a una intoxicación por substancias, con alteraciones perceptivas. Habla de alucinaciones/ilusiones visuales y olfativas en su domicilio, los días previos al ingreso, coincidiendo con un incremento en el consumo de cannabis y cocaína; no está claro si con juicio de realidad intacto. La brevedad de estas alteraciones, así como la rápida remisión de la ideación paranoide durante el ingreso, parecen confirmar una toxicidad por substancias. Sin embargo esto no explicaría la presencia de alucinaciones auditivas de larga evolución, y que éstas persistan al mes de abstinencia.

En ningún momento hemos observado alteraciones del nivel de conciencia, o desorientación, tampoco fluctuaciones de los síntomas durante el ingreso. Descartamos un delirum por intoxicación. No se descarta la presencia de episodios autolimitados en su domicilio, de escasa gravedad, que no requirieron atención médica ni tratamiento. Según explica la paciente, en ningún momento ha habido periodos de abstinencia en su patrón de dependencia. La clínica no se explicaría por una alucinosis alcohólica ni por otros trastornos relacionados con la abstinencia. En nuestra opinión, nos encontramos ante la reagudización de un trastorno psicótico crónico, de características atípicas. Ahora bien, es difícil establecer si se trata de una esquizofrenia paranoide o de un trastorno psicótico inducido por substancias (Figura 2). Apoyan el diagnóstico de esquizofrenia la presencia de ideas delirantes y alucinaciones, así como la persistencia de síntomas de forma continua durante más de seis meses; la ausencia de alteraciones del lenguaje, ni del comportamiento, con expresividad emocional conservada, coincidirían con el subtipo de esquizofrenia paranoide. Los antecedentes de esquizofrenia en dos familiares de 1º grado (madre y un hermano) refuerzan la validez del diagnóstico.

Tabla 2.

Depen- Abuso Intoxica- Abstin- Delirium Delirium Demencia Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Disfunción dencia ción encia por intoxi. por abst. amnésicos psicóticos del ánimo de ansiedad Sexual

Alcohol

X

X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X

X X

I I I I

W

P

P

I/W I I I I I

I/W I I/W

I/W I I I I

I I

Alucinógenos X Anfetaminas X Cafeína Cannabis Cocaína Inhalantes Nicotina Opioides Sedantes Varias sustancias Otros X X X X X X X X

X

I I I P

I/W I I I I/W

I/W I I

I

Fenciclidina X

I I

X X X X X I I W P P I W I I/W

X

X

I

W

P

P

I/W

I/W

I/W

I

Clave I = Intoxicación; W = Abstinencia; P = Persistente

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Figura 2.

Como datos en contra, señalar el consumo activo de substancias en el momento de debut de la clínica, así como la escasa disfunción sociolaboral a pesar de síntomas activos y la ausencia de tratamiento neuroléptico, con juicio de realidad conservado y sin alteraciones formales del pensamiento hasta 3-4 meses antes del ingreso. Sorprende también la rápida remisión clínica durante los dos ingresos psiquiátricos, así como la ausencia de sintomatología negativa (abulia, anhedonia, aplanamiento,…) ni deterioro cognitivo. No existen antecedentes de personalidad premórbida patológica, y las pruebas de imagen (TAC cerebral 2000) no hallaron alteraciones. A favor de un diagnóstico de trastorno psicótico inducido, con alucinaciones, de inicio durante la intoxicación, tendríamos que las alucinaciones auditivas aparecen a los tres años de dependencia cocaínica, y que el consumo se ha mantenido desde entonces, pudiendo ser la causa de estas alteraciones perceptivas. Durante un mes de abstinencia a la droga, se observa una progresiva mejoría clínica, que nos hace pensar en la posibilidad de remisión completa si no se producen nuevas recaídas en el consumo (Tabla 3). Según algunos autores, en los casos de pacientes duales, apoyaría el diagnóstico de esquizofrenia la presencia de alteraciones formales del pensamiento, y delirios de características bizarras; la ideación

autolítica y una historia de abuso de cocaína por vía parenteral o estar incluido en programas de mantenimiento con metadona serían predictores negativos, a favor de una psicosis inducida por substancias. También se ha señalado la posibilidad de un incluir estos casos dentro de una nueva categoría, los “trastornos esquizoadictivos”. Correspondería a pacientes que mantienen un consumo crónico de abuso de estimulantes, y que cuando no consumen drogas predominan los síntomas depresivos. El inicio de los síntomas psicóticos estaría provocado por el abuso de estimulantes. Señalan además, una mayor prevalencia de trastornos afectivos entre los antecedentes familiares. Nuestra paciente presenta un ánimo disfórico, y tiene dos antecedentes de suicidio en la familia, si bien predominan los antecedentes de familiares con adicciones y esquizofrenia. Con todo lo expuesto, en nuestra opinión el diagnóstico más correcto en estos momentos sería el de trastorno psicótico no especificado, siguiendo los criterios actuales del DSM-IV. Actualmente, la paciente presenta alucinaciones auditivas persistentes en ausencia de otras características, y no es posible determinar si es un trastorno primario o inducido por sustancias. Posiblemente la evolución clínica de la paciente, si logra mantenerse abstinente, nos permitirá llegar a un diagnóstico más específico en un futuro.

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Tabla 3.

Característica Sexo Edad de aparición Comienzo Primera hospitalización Ajuste premórbido Alteraciones que pueden discriminar estos cuadros Antecedentes familiares Antecedentes personales

Esquizofrenia Varones 14-25 Insiodoso Temprana A veces, deficiente Alteraciones del curso del pensamiento Trastornos esquizofrénicos Rasgos esquizoides de personalidad

Psicosis inducida ++ varones > tardía Brusco Tardía Aceptable Alucinaciones auditivas Abuso de drogas Trastornos de personalidad (antisocial o límite)

Diagnóstico al alta
EJE I: Principal: – F29 Trastorno psicótico no especificado (298.9) Otros: - F10.21 Dependencia de alcohol, en entorno controlado (303.9) - F14.21 Dependencia de cocaína, en entorno controlado (304.2) - F11.21 Dependencia de opiáceos, en entorno controlado (304.0) - F12.21 Dependencia de Cannabis, en entorno controlado (304.3) - F17.24 Dependencia de nicotina (305.1) EJE II: No hay diagnóstico EJE III: – Hepatopatía no especificada, actualmente asintomática – Epilepsia tónico-clónica generalizada, actualmente en remisión sostenida – Infección por VHC, asintomática – Herpes labial EJE IV: – Problemas relativos al ambiente social – Problemas laborales

– Problemas de vivienda – Problemas económicos EJE V: – EEAG: 35 (en el ingreso) – EEAG: 60 (en el alta)

Bibliografía recomendada
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. DSM-IV-TR. Ed Masson, 2002. Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento. CIE-10. Ed. Médica Panamericana S.A. 2000. Farrell M. y cols. Psychosis and drug dependence: results from a national survey of prisoners. British Journal of Psychiatry 2002; 181:393-8. Kaplan B, Sadock V. Sinopsis de Psiquiatría. Waverly Hispanica, S.A. 2004. Quemada JI. Manual de entrevista psiquiátrica. Ed. ELA. 1994. Rosenthal RN, Miner CR. Differential diagnosis of substanceinduced psychosis and schizophrenia in patients with substance use disorders. Schizophr Bull 1997;23:18793. Rubio G. y cols. Guía para el tratamiento de los pacientes con Esquizofrenia. Fundación Cerebro y Mente, 2002. Shaner A, Khalsa M, Roberts L. Unrecognized cocaine use among schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1993;150:758-62. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría Ed. Masson, 4ª edición, 1998.

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