Historia clínica

Evaluado por: David Martínez

Nombre de paciente: Beth Thomas
Sexo: Femenino
Edad: 6 años
Estudios: Básica primaria
Ciudad o país de origen: Estados unidos
Ocupación: Estudiante
Estado civil:
Religión: Cristiana
Datos del progenitor: Padres adoptivos

Motivo de Consulta:
Los padres adoptivos de Beth la traen a consulta por que relatan que " su
comportamiento está basado en una ira excesiva con ellos y con su hermano menor, al
igual que habla sobre hacerle daño a otros niños, en muchas ocasiones le ha causado
daño a su hermano tanto en partes íntimas como en otras partes del cuerpo, suele
jugar con los animales de una manera muy brusca y agresiva hasta el punto de matarlos
sin ningún tipo de remordimiento y suele cometer algunos actos no aceptados o
inapropiados como masturbarse en público"

Motivo de consulta del paciente:

Beth relata que "sus padres temen de ella por su extraño comportamiento y por qué
suele causarle daño a su hermano menor de una forma muy brusca hasta el punto de
pensar en matarlo, también cuenta que a tenido pesadillas con su padre biológico
haciendo referencia a que el abusaba de ella, comenta que mataría a sus padres y
hermano por la noche, que le gustaría clavarle alfileres"

Durante la entrevista la entrevista la postura del paciente era tranquila y relajada

Identificación y descripción de problemas:
Analizando lo explicado por la paciente y por los padres adoptivos de esta podemos
notar que estos sucesos de mala conducta o de malos pensamientos empiezan a
suceder desde la ocurrencia de estos hechos traumáticos para Beth

Problemas individuales: problemas emocionales

La paciente Beth al relatarnos parte de su historia se pudo notar que tenias pesadillas
las cuales se enfocaban en ese hecho traumático con su padre biológico lo que le
causaba tristeza

Problemas conductuales:
Problema 1
conductas violentas repetitivas
solía manifestar las ganas de hacerle daño a su hermano y a sus padres, uno de sus
principales pensamientos era apuñalar con un cuchillo a toda su familia, solía hacerle
daño a su hermano, lo golpeaba a pesar de que este le decía que parara, con los
animales presentaba las mismas conductas les hacia daño al querer jugar de una
manera brusca con ellos

Conductas sexuales inapropiadas :

Problema 2
Se pudieron evidenciar conductas sexuales inapropiadas como el acoso sexual a su
hermano, al igual que solía masturbarse en publico y en cualquier momento que ella
sintiera las ganas de hacerlo

Problemas intrafamiliares
Problema 3
La paciente presenta problemas con los padres y su hermano a los cuales desea matar
sin razón alguna, la paciente no logra sentir empatía ni afecto por las personas

Análisis funcional
Situación Respuesta Consecuencia
Agrede a su hermano y Fisiológica no registra Sus padres adoptivos
maltrata a los animales toman medidas de
Cognitivo: Beth, “me seguridad con respecto a
hicieron mucho daño y no ellos encerrándola en su
quiero estar con nadie” cuarto sin que pueda salir
en las noches y ocultando
cualquier material con el
que pueda hacer daño
como, los cuchillos o
cualquier otro objeto
Refuerzo negativo

Situación Respuesta consecuencia

Acto de abuso sexual por Fisiológica: masturbación Este acto abusivo por parte
parte del padre biológico en publico de su padre biológico la
lleva a tener conductas
Cognitiva: Beth, “cuando sexuales inapropiadas en
me tocaba me hacia mucho publico al igual que reflejo
daño hasta que sangraba todo esto haciéndole daño
mucho, no me alimentaba, en las partes intimas de su
no era bueno conmigo” hermano
Refuerzo negativo
Pesadilla: Beth, “soñaba
que estaba acostada y
subía y me hacia daño”
 Análisis molar de los problemas
El comportamiento de Beth o el origen de sus conductas inapropiadas o agresivas es
consecuencia de todo a lo que fue expuesta con los abusos por parte de su padre y del
modo de como convivía antes de ser recogida por los servicios sociales, todo esto
genero un comportamiento de frialdad y de agresividad con las demás personas al igual
que generando conductas inapropiadas con respecto al erotismo y conductas sexuales
no apropiadas como el tocarse en publico sus partes íntimas o hacerle daño a su
hermano en sus partes

Historial personal
Beck es una niña la cual nació en el seno de una familia muy disfuncional fue
abandonada por sus padres junto con su hermano, ella solía recibir abuso de parte de
su padre biológico, el cual tenía actos sexuales con ella hasta el punto en el que ella
tenía pesadillas con el con respecto a todo lo que el hacía con ella

Historial familiar:
Beth proviene de un hogar poco agradable, perdió a su madre a la edad de 1 año y vivía
con su padre biológico el cual, abusaba de Beck su padre consumía un gran grado de
alcohol y mantenía a ella y su hermano en un ambiente inadecuado para el crecimiento
de ellos, Beth y su hermano fueron encontrados por el servicio social luego paso a ser
adoptada por tim el cual se desempeñaba como pastor en una pequeña iglesia y julie
que era su esposa a los pocos meses de ser adoptados Beth y su hermano tim y julie
empiezan a notar los signos de abuso en Beth, luego de esto comenzó a presentar
conductas violentas e inadecuadas al igual que problemas emocionales, todo este
remordimiento con respecto al abuso que ella recibió lo trasmite ella en hacerle daño a
su hermano y a su familia

Historial académico:
Beth en un comienzo no asistió a ninguna institución pero luego de lograr ver una mejor
en todo su comportamiento comenzó a asistir a una institución publica
actualmente tiene un cargo de enfermera y la relación que tiene con las demás
personas es excelente

Historia del problema distal y proximal

0-5 Muerte de la madre biológica de Beth al igual que acto de abuso sexual por parte
del padre biológico

6-10 en este tiempo Beth paso a ser adoptada por los Thomas y también empezó el
maltrato físico de ella hacia su hermano al igual que el deseo de hacerle daño a sus
padres y a los animales en todo este transcurso también asistió a psicoterapia
16-20:
21-25:
26-30:
31-35:
36-40: Actualmente Beth es una profesional y trabaja como enfermera

Factores del desarrollo:

Adquisitivos: Beth adquiere unas conductas mal
 adaptativas, las cuales afectan en el
desarrollo de su vida y la integridad de
toda su familia
Todos estos comportamientos que
presenta beth son producto de todo lo que
ella paso las conductas agresivas que ella
posee son aprendidas o adquiridas
mediente todo lo que ella vivió, las mismas
conductas que su padre refleja en ella, ella
las reflejaba en su hermano y en su familia

Predisponentes: Psicológicos, Biológico ( no reporta)

Biológicos, Sociales (distales o Psicológica

proximales) Familiares:

 Dificultad para crear vinculo

 Cuidado inadecuado del padre
bilógico
 Abuso de sustacion alcoholicas por
parte del padre

Social
Ambiente inadecuado

Desencadenantes:  Muerte de ser querido (madre

biológica)
 Acto de abuso sexual por parte de
su padre
 Conducta sexual inapropiada

De mantenimiento: Pensamientos totalmente inadecuados en

la mayoría todos negativos

Biológicos y psicológicos

 Evitación
 Distorsiones cognitivas
 Estrategias de afrontamiento
 disfuncional
Sistema familiar

 Vinculo no seguro
 Estilo parental desidioso
 Ausencia maternal

Factores protectores

 Apoyo de los padres al

encontrarse en otro entorno
 Buen desarrollo de percepción para
entender las cosas buenas y las
malas
 Deseo de cambiar para ser una
mejor persona

Evaluación o examen mental

Apariencia General y actitud: Tranquila y relajada
Estado de consciencia: Consciente
Estado de animo: normal
Actividad motora: tranquila
Asociación y flujo de ideas y características Buen uso de las palabras y la asociación de
del lenguaje: estas
Contenido de ideas:
Sensorium:
Memoria: normal
Pensamiento: Pensamientos inadecuados o violentos
Diagnostico
después de una entrevista en la cual se pudo observar y analizar todas las conductas de
Beth para así internarla en un centro de tratamientos de niños con distintos trastornos
de comportamiento.
Beth se diagnostico con un grave trastorno de apego el cual se ve bastante evidenciado
por la incapacidad de poder establecer relaciones adecuadas todo esto debido a su
pasado donde se evidencio abuso SEXUAL POR parte de su padre y maltrato
Este trastorno de apego que padece Beth precisa de recibir atención psicológica
urgentemente, ya que si este no se evalúa y se le empieza un tratamiento podría ser
fatal para Beth y para la integridad de las personas

DSM V: Trastorno de conducta

A. un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan

los derechos básicos de otro, las normas o reglas sociales propias de la edad. lo
que se manifiesta por la presencia en los doce últimos meses

agresión a personas y animales

1. a menudo acosa, amenaza o intimida a otros
2. ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros
3. ha ejercido la crueldad física contra otras personas
4. he ejercido la crueldad física contra otros animales
Beth tiene la característica de agredir constante mente a su hermano por las
noches y por largos momentos con golpes pellizcos o introducción de
alfileres

incumplimiento de las normas

sale por las noches a pesar de que los padres se lo prohíben
Beth no suele salir de la casa, pero en ocasiones lo hace para matar algunas
aves y
suele salir a escondidas y dirigirse al cuarto de su hermano a hacerle daño

B. el trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo

en las áreas del funcionamiento social, académico o laboral

podemos asociar esto a que Beth suele tener un malestar en el funcionamiento

social, todo esto en referencia al acto de masturbarse en público, el daño o la
 agresión que comete con su hermano

Específicamente:
312.91(F91.1) tipo de inicio infantil: los personas muestran por lo menos un
síntoma característico de trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años

Beth nos muestra 5 señales características de este trastorno de conducta

descrito anteriormente antes de la edad de 10 años
Nivel de gravedad actual: Nivel grave
Beth muestra muchos mas indicadores de los necesarios para establecer este
diagnostico, a ocasionado daño a su hermano el cual es constante y en esto
emplea alfileres provocando aun mas daño

CIE 11:6C91.00 Desorden de conducta disocial, inicio de la niñez con limitadas

emociones prosociales
posee y mantiene eventos de agresión a los demás de su entorno a través del uso de
objetos cortopunzantes todo esto en relación a su hermano menor al igual que despojar
de su vida a unas aves indefensas, en ningún momento presenta rasgos de
remordimiento u otro motivo por lo que vuelve siempre a cometer estos actos, no
posee ningún tipo de empatía ni afecto con nadie, al momento de relatar los hechos
que cometió se veía con total frialdad sin ningún tipo de sentimiento de culpa
Plan de tratamiento
el tratamiento al que se vera sometida Beth tiene un carácter muy estricto, esta
diseñado justamente para niños con el mismo trastorno

1. Beth continuara estando encerrada en las noches para evitar cualquier

inconveniente
2. a medida que pase el tiempo y se logre ver un cambio estas restricciones serán
menos estrictas
3. lo mas esencial es que Beth antes de ir a cualquier lugar de la casa debe pedir
permiso para cualquier cosa que quiera hacer

Modificación de conducta

Programa para la reducción y eliminación de conductas

en este programa implementaremos técnicas que ciertas conductas
desaparezcan
1. la extinción
la cual consiste en apartar los refuerzos que antes sostenían cierta
conducta. de esta manera iniciamos un proceso gradual por debilitar
la misma hasta que esta termina desapareciendo

2. la saciacion
esta consiste en presentar de manera masiva un reforzador la
administración de manera excesiva en esta en un breve tiempo
puede terminar por resultar aversiva de esta manera al final esta
 persona termina por evitar ciertos comportamientos

3. Moldeamiento
esta es una técnica basa en el condicionamiento operante en esta
todo consiste en que el individuo refuerce las sucesivas
aproximaciones que vaya haciendo durante la intervención, todo
esto hasta llegar a la conducta final, para poder llevar a cabo esta
técnica se deben seguir ciertos pasos, esclarecer primeramente la
conducta final a la que se desea llegar con sus características y los
contextos en los que se puede usar este tipo de conducta, debemos
establecer una conducta inicial debe ser una conducta que sea
constante y que comparta caracteristicas con el comportamiento al
que se desea llegar y por ultimo determinar los pasos y el tiempo

4. Tiempo fuera
esta tecnica tambien se encuentra en las tecnicas del
condicionamiento operante, consiste en la reduccion de la conducta
todo esto se logra mediante la retirada de la persona ante la
situacion que le esta dando el reforzador que la mantiene, para
poder llevar a cabo todo este proceso se debe tener en cuenta
principalmente el reforzador que mantiene esa conducta y poder
distanciar a la persona del medio o la situacion que la refuerza