UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

CASO CLINICO N°3

SITUACION PROBLEMÁTICA

Situación: Jared Griffin es un hombre afroamericano de 63 años que

se sometió a una artroplastia total de rodilla derecha (ATR) ayer por la mañana.
Antecedentes: el Sr. Griffin tiene antecedentes de MRSA, que se le diagnosticó hace 3
años cuando se sometió a una cirugía de un dedo en martillo. Se realizó un hisopado
nasal en la oficina durante su reciente control preoperatorio que resultó positivo para
MRSA. El protocolo de descolonización se inició antes de la admisión para el
procedimiento total de rodilla y actualmente se encuentra bajo las precauciones de
contacto según la política del hospital. Tiene antecedentes de osteoartritis e hipertensión
leve.
Evaluación: el Sr. Griffin está afebril con una temperatura de 37,2 ° C (99,8 ° F) y los
signos vitales se han mantenido estables durante la noche. El nivel de dolor ha estado en
un 2-3. Ha colgado los pies del costado de la cama y tendrá fisioterapia en su habitación
a las 1000. Ha podido doblar la rodilla en un ángulo de 75 grados y el objetivo es de 90
grados. El cirujano cambió el apósito del Sr. Griffin e interrumpió el drenaje y los
líquidos intravenosos a las 07:00 de la mañana. Sus laboratorios recién aparecieron,
pero todavía no he tenido la oportunidad de verlos.
Recomendación: deberá ingresar y hacer su evaluación matutina. Continúe con las
CASO CLINICO
precauciones de contacto y observe si hay signos y síntomas de infección.
CUIDADO DE ENFERMERÍA BÁSICA
CASO CLINICO N°3

1. EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

Examen General:
 Apariencia general: adolorida
 Piel y faneras: pálida, piel, turgente
 Tejido celular subcutáneo: contextura normal
B. Examen Regional:
 Examen regional
 Cabeza: normocéfalo, no lesiones, no masas, no cicatrices
 Boca: lengua normal
 Cuello: no adenopatías, no lesiones, móvil, al movimiento no hay dolor, no hay
crujidos
 Tórax: amplexación superficial, rítmico y acelerado,
ESCUELA DE ENFERMERÍA
 Abdomen: blando depresible a la palpación doloroso, no cicatrices
2020
 columna vertebral: No lesiones ni desviaciones, no masas
 Extremidades: Simétricos, no deformaciones, traumatismos, movilidad ilimitada
dentro de un ángulo75 ° rodilla derecha

C. Examen de órganos y sistemas

 Sistema Respiratorio:
Saturación de 93%, frecuencia respiratoria de 28 por minuto

 Sistema Nervioso: alerta, vigilia, Escala de Glasgow 15 ptos en relación a tiempo y

espacio
FUNCIONES VITALES:

- T: 37.2 ° C
- Sa O2: 93%
- FR: 28 x min.
- FC: 135x min.
- PA: 100/70mmhg
- PESO:
- TALLA:

2. EXAMENES AUXILARES

 Recuento y diferencial de glóbulos blanco

  Recuento de glóbulos rojos
 Prueba de hematocrito 
 Prueba de nivel de hemoglobina 
 Índices de glóbulos rojos 
 Recuento de plaquetas 
 Prueba de nivel de nitrógeno ureico en sangre 

3. TRATAMIENTO

 Clorhidrato de clindamicina
 Clorhidrato de oxicodona-acetaminofén 
 Enoxaparina sódica Enoxaparina sódica
 4. OTROS DATOS

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIOS RELACIONA

Subjetivos/ objetivos
Patrón 1: Percepción de la Salud
 Masculino63 años

 se sometió a una
artroplastia total de
rodilla derecha, es
portador de
staphylococcus aureus
y es resistente ala
meticilina
Patrón 2: Nutricional – Metabólico  No especifica kg
 No especifica cm
Patrón 3: Eliminación  No especifica
Patrón 4: Actividad y ejercicio No valorados en el caso
Patrón 5: Sueño – Descanso No valorados en el caso
Patrón 6: Cognitivo – Perceptivo No valorados en el caso
Patrón 7: Autopercepción - Autoconcepto No valorados en el caso
Patrón 8: Rol: Relaciones No valorados en el caso
Patrón 9: Sexualidad - Reproducción No valorados en el caso
Patrón 10: Tolerancia al estrés No valorados en el caso
Patrón 11: Valores - Creencias No valorados en el caso
 PLAN
DE
CUIDADO
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

 riesgo de infección relacionado con la herida quirúrgica

 deterioro de la integridad cutánea relacionada con la retirada de la sutura
quirúrgica
 deterioro de la integridad tisular relacionada con la retirada del drenaje
quirúrgico
 dolor agudo relacionado con la propia operación
 deterioro de la movilidad

Riesgo de infección: aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos

patógenos.
Factores de riesgo:
 Traumatismo.
 Destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental.
 Alteración de las defensas primarias (rotura de la piel, traumatismos de los
tejidos, éxtasis de los líquidos corporales).

Objetivo (NOC): Curación de la herida por primera intención.

Intervenciones (NIC)

 Cuidados de la herida.
 Cuidados del sitio de incisión.
 Administración de medicación.
 Administración de medicación: tópica.
 Cuidados de las heridas: drenajes cerrados.
 Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
 Inmovilización.
 Manejo de la nutrición.
 Manejo de líquidos y electrolitos.
 Precauciones circulatorias.
 Protección contra las infecciones.
  Sutura.
 Vigilancia de la piel.

Dolor agudo. 
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular

Objetivo (NOC): Control del dolor.

Intervenciones (NIC)
 Manejo de la medicación.
 Manejo del dolor.
 Apoyo a la familia.
 Aumentar los sistemas de apoyo.
 Manejo ambiental: confort.
 Vigilancia.

RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un Demuestra un buen Demuestra un No parece entender
excelente entendimiento regular muy bien del caso
entendimiento del regular del caso entendimiento planteado sobre
caso planteado sobre planteado problemas regular del caso problemas de salud.
patología Asignadas de salud: (6) planteado sobre (2)
(7) problemas de salud.
(4)
SEGUIMIENTO DEL  Desarrolla Desarrolla en forma Demuestra un No parece hacer un
TEMA siguiendo las fases regular siguiendo las regular seguimiento bien el
del PCE el caso fases del PCE el entendimiento del caso (2)
planteado sobre caso planteado sobre caso planteado (4)
patología asignada problemas de salud.
(7) (6)
INTERVENCIONES   Plantea   Plantea 2 Plantea 1 algunas   No plantea
OPTIMAS intervenciones al Intervenciones que Intervenciones que soluciones que se
caso planteado sobre se deben dar al caso se deben dar al caso deben dar al caso y
problemas de salud: y casos similares en (4) casos similares en
del niño y problemas de salud. problemas de salud.
adolescente (4) (0)
patologías (6)
Puntaje 20 16 12 4