Nombre de la Empresa EL EJEMPLO SA.......................................................CUIT 30-3031390-5 Contrato N» 1090.......................CtlU....................

Domicilio ARAOZ 2050...................................................................................................................Localidad: CAPITAL FEDERAL...................................

Código Postal 1020...........Tel 11-5555-2010..........Fax................................E-mail; elejemplo@sion.com........................................................................
Nombre del establecimiento de ocurrencia del accidente o detección de la enfermedad profesional EL EJEMPLO SA..................................................,
Código Establecimiento ..............................................................................................................................CIIU................................................................
Empresa subcontratada: Si - NO CUIT ocurrencia .........................................................................................................................
Dirección ARAOZ 2050................................Localidad CAPITAL FEDERAL ..................................................................................Pcia. de ocurrencia o
detección BUENOS AIRES..........................C.P. 1020................................,....................................................................................
DATOS DEL TRABAJADOR
Apellido y Nombre: JORGE CUFRE............................-.............................................................-........
N°deC.U.i.L 20-28897009-3....................Nacionalidad ARGENTINO...............................................
Domicilio SANTA FE 2099.....................................................................Localidad CAPITAL FEDERAL................................C.P.1020......................... . .
Tel 11-7889-0990................................. Fecha Nacimiento 11....J 08..../ 1980. Sexo: M – F

Fecha de Ing. en la empresa 01 / 02.....,/ 2013. .Fecha de Ing. al establecimiento 03.....J09....J2015....Tumo de trabajo habitual: Fijo Rotativo
Jornada Habitual (Desde/Hasta) 9 HS. A 18 HS........Situación contractual TIEMPO INDETERMINADO...........Fecha último examen periódico 01....J.02. .J 2014....
Obra Social OSECAC......................................... Reparto Capitalización A.FJ.P:........................,.................„.................................................
Puesto de trabajo en el momento del accidente o detección de Enfermedad Profesional EMPLEADO ADMINISTRATIVO...........Antigüedad DESDE EL INGRESO....
Puesto de trabajo anterior:............................._..................................................................................................................Antigüedad.........................................
INFORMACIÓN SOBRE EL SINIESTRO
Accidente de trabajo…X……. Enfermedad Profesional………

En el trabajo X……En otro centro o lugar de trabajo …….. Al ir o al volver del trabajo………Desplazamiento en día laboral………Otro……….

ACCIDENTE DE TRABAJO
Fecha 02/09/2015...........Horario da la jornada el día del accidente 9 HS. A 18 HS......................................................................... Hora Accidente 9.30 HS..................
Fecha de inicio de la inasistencia laboral ......03./09 /.2015.—Realizaba una tarea habitual al
accidentarse...................................................SI - NO
Descripción del Accidente y sus consecuencia: SE ESGUINZA EL PIE IZQUIERDO AL CAERSE DE UNAS ESCALERAS..........................,....„..,....

Agente material asociado Diagnóstico 1 2 3

3 14 0 1
1 0 Naturaleza de la lesión 1 09 2 3
Forma del accidente 3
1 0 1 Zona Afectada 1 0 44 2

ENFERMEDAD PROFESIONAL
Descripción de la EP Agente Material Zona del Tiempo de Fecha de Forma de Fecha de inicio da la
Asociado (ver cuerpo exposición al diagnóstico diagnóstico (ve inasistencia laboral
tabla) afectada agente tabla)

Diagnostico 1

Agente causante 1 Diagnostico 2

(VER TABLA)
Diagnostico 3-

Diagnostico 1

Agente Causante 2 Diagnostico 2

(ver tabla}
Diagnostico 3

Agente Causante 3 Diagnostico 1

(ver tabla)
Diagnostico 2

Diagnostico 3

Centro Asistencial...................................................................................................................................Domicilio.........................................................................
Localidad...................................................................................................Provincia.................................................C.P.......................Tel..................................
Accidente in itinere..........................................................................Denuncia policial N°..............................(Adjuntar Copia) Comisaría....................................,.......

Lugar y Fecha Firma, aclaración y DNI del Denunciante

Aseguradora de Riesgos de Trabajo

LAS TABLAS ENCIONADAS ESTÁN DISPONIBLES EN LA WEB