FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

ACCIDENTE ______ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ INCIDENTE _________
FECHA EN QUE SE ENVIA LA INVESTIGACIÓN A
LA ARL: FECHA DE ELABORACIÓN:
1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
RAZÓN SOCIAL : Nit:
DIRECCIÓN: TELÉFONO:
COORDINADOR DELEGADO: CARGO:
2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR
NOMBRE Y APELLIDOS: CEDULA: EDAD:

FECHA DE NACIMENTO: DIRRECCIÓN: TELEFONO:

TIEMPO DE SERVICIO: OFICIO HABITUAL: AREA O SECCIÓN:

TURNO: HORAS EXTRAS:

EL ACCIDENTE O INCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL SI __X__ NO _____

3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA OCURRENCIA: HORA : LUGAR: TOTAL TIEMPO PREVIO LABORADO AL ACCIDENTE:

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE: SE ENCONTRABA EN SU HORA DE ALIMENTACIÓN

AMPLIACIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (DESCRIBA DONDE, QUE Y COMO OCURRIÓ):

OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS:

OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SST, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO:

DIBUJO O FOTOS (ANEXAR)

4.ANALISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

INDIQUE CUAL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN

Almacenes o depósitos Fractura Quemadura

Areas de producción Luxación Envenenamiento o intoxicación
Areas recreativas o productivas Torcedura, esguince, desarreglo muscular, Efecto del clima, tiempo u otro relacionado con el ambiente
Corredores o pasillos Hernia, o laceración del músculo o tendón sin herida Asfixia
Escaleras Conmoción o trauma interno Efecto de electricidad

Parqueadero o áreas de circulación Efecto nocivo de la radiación

vehicular Amputación o enucleación( exclusión o perdida del ojo)
Oficinas Herida cortes en piel y mucosas Lesiones múltiples
Otras áreas comunes Trauma superficial Otro
Otro Golpe, contusión o aplastamiento LUMBAGO

PARTE DEL CUERPO AFECTADA AGENTE DEL ACCIDENTE MECANISMO O FORMA DEL AT
Cabeza Maquina y/o equipos Caída de personas
Ojo Medios de transporte Caída de objetos
Cuello Aparatos eléctricos y neumáticos Pisadas, choques o golpes
Tronco (incluye espalda, columna
vertebral, médula espinal, pelvis, Herramientas, implementos o utensilios manuales Atrapamientos
espalda) Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso
Tórax Materiales o sustancias movimiento
Abdomen Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de transito y de

Miembros superiores trabajo, muebles, tejados, en el interior, exterior o Contacto con electricidad
subterráneos)
Exposición o contacto con sustancias nocivas, radiaciones, o
Manos Animales ( vivos o productos animales) salpicaduras
Miembros inferiores Muebles o inmobiliario Otro
Pies Otros agentes no clasificados
ubicaciones múltiples Especificar (tipo,velocidad,marca,modelo,
tamaño):
Genitales

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LESION PRECISA DEL TRABAJADOR:
SITIO EXACTO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO:
DIAGRAMA DE ANALISIS DEL EVENTO: Metodología 5 Por Que?

POR QUÉ 1 POR QUÉ 2 POR QUÉ 3 POR QUÉ 4 POR QUÉ 5
CAUSA 1
CAUSA 2
CAUSA 3
CAUSA 4
CAUSA 5

RESUMEN DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS INSEGUROS FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

5. RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCION DE LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN EL ANALISIS, EVALUACIÓN Y CONTROL

ITEM CAUSA ACCION RESPONSABLE PLAZO FECHA VERIFICACIÓN EFECTO

6. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE CARGO FIRMA

PROFESIONAL EN SST: Licencia No: 2018060225298 de: Medellin

REPRESENTANTE LEGAL:

Documentos que se deben anexar a la Presente Investigación:

FURAT
REPORTE INTERNO DE ACCIDENTES E INCIDENTES

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