GOBIERNO REGIONAL DE AYACUCHO

GERENCIA REGIONAL DE INFRAESTRUCTURA

SUB GERENCIA DE OBRAS
“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN

ACTA DE SALIDA DEL CARGADOR FRONTAL 950H DE LA OBRA, META: 138

“MEJORAMIENTO DE LA CARRETERA CON ASFALTO, TRAMO CENTRO POBLADO DE CARMEN
ALTO – DIST. CARMEN ALTO, PROV. HUAMANGA, REGIÓN AYACUCHO, CENTRO POBLADO DE
YANAMA, DIST. CARMEN ALTO, PROV. HUAMANGA, REGIÓN AYACUCHO.
En el almacén de la Obra de Yanama, siendo a horas………… del día ………… de enero del 2023. Se
hizo presente el operador del CARGADOR FRONTAL 950H, Sñr. …………………………………….………
con DNI: N° ……………….. el Ing. ……………….…………. identificado con DNI N° …………………………
como Asistente de residente, ing. Alejandro Vila Santiago. identificado con DNI N° 46510538, como
Seguridad y salud ocupacional en el medio ambiente (SSOMA) de la Obra, Sr. …….……………………,
identificado con DNI N° …………………………, como Almacenero de la Obra. Meta: META: 138
“MEJORAMIENTO DE LA CARRETERA CON ASFALTO, TRAMO CENTRO POBLADO DE CARMEN
ALTO – DIST. CARMEN ALTO, PROV. HUAMANGA, REGIÓN AYACUCHO, CENTRO POBLADO DE
YANAMA, DIST. CARMEN ALTO, PROV. HUAMANGA, REGIÓN AYACUCHO”, con el propósito de hacer
la entrega del CARGADOR FRONTAL 950H en buen estado (maquinaria operativa), y se adjunta CHECK
LIST.
Que habiendo efectuado la verificación y estado físico se procede a dar la salida de dicha maquinaria
siendo a horas ……... del día ……………… de enero del 2023, se dio por concluido el acto firmando la
conformidad de las personas que en el mismo intervinieron.