Codigo: SC-SSOMA-FO-017

FORMULARIO
Revisión: 00
Fecha: 04-06-19
ENTREGA DE EPP
Nro. de Pag.: 01

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

APELLIDOS Y NOMBRES : PUESTO : DNI :
RAZON SOCIAL : RUC : FICHA N°
ACTIVIDAD ECONOMICA No DE TRABAJADORES:

TIPOS DE EPPs QUE CORRESPONDE AL PUESTO DE TRABAJO (MARCAR CON "X" SOBRE EL ICONO SEGÚN CORRESPONDA)

1 3 5 7 9 Talla: 11 Talla: 13 Tallas: Muslera ( ) Media( )

Alta( ) Corta ( )

2 4 Ta 6 8 Talla: 10 Talla: 12 Talla: 14 Tallas: XXL ( ) XL( )

lla L ( ) Corto ( )
:

OTROS EPPS (indicar):

Leyenda: (1) Casco / Cortaviento, (2) Guantes Cuero/Quimico, (3) Lentes de Seguridad, (4) Zapato/Proteccion Metatarsal, (5) Orejera/Tapones, (6) Mascarilla/Respirador 1/2 cara, (7)
Careta Esmeril / Careta de Soldador, (8) Ropa Alta Visibilidad/Chaleco Reflectivo, (9) Arnes / Dispositivo Anticaida, (10) Traje Quimico/Traje Descartable, (11) camisa de trabajo, (12) Bloqueador Solar/pantalón de
trabajo, (13) Botas de Jebe, (14) Guantes de Jebe
C.E.: Condición de Entrega. Entrega Inicial (EI); Entrega Programada o renovación (EP); Entrega No Programada (ENP)
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ENTREGADOS
ITEM EPP ENTREGADO UM CANT. FECHA DE ENTREGA FIRMA RECIBIDO C.E. OBSERV. / NOTAS
01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Si llego a rellenar hasta el final, favor Imprima otra hoja de Kardex para seguir registrando. Continua…
CIERRE DE KARDEX (RELLENE CUANDO EL TRABAJADOR DEJE DE LABORAR POR TERMINO DE CONTRATO)

RESPONSABLE DE ALMACEN: FIRMA DE FECHA DE CIERRE:

ALMACEN
FIRMA DEL Nro. KARDEXs
TRABAJADOR Generados:
 Codigo: SC-SSOMA-FO-017
FORMULARIO
Revisión: 00
Fecha: 04-06-19
ENTREGA DE EPP
Nro. de Pag.: 02

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADO UM CANT. FECHA DE ENTREGA FIRMA RECIBIDO C.E. OBSERV. / NOTAS

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

Si llego a rellenar hasta el final, favor Imprima otra hoja de Kardex para seguir registrando. Continua…