Código: FO-SIG-SSOMA-001

Fecha: 19/01/2018
REGISTRO DE ENTREGA DE EPP'S, EQUIPOS DE EMERGENCIA Y UNIFORME
Versión: 01
Página: 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR

Nº TRABAJADORES EN EL
RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONOMICA
CENTRO LABORAL
CHIMU AGROPECUARIA S.A. 20132373958 AGROPECUARIA

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DNI PUESTO DE TRABAJO

SEDE / ESTABLECIMIENTO AREA

LISTA DE MATERIAL ENTREGADO
MARCA (X) Motivo de Entrega FIRMA DEL HUELLA
N° FECHA OBSERVACIONES
EQUIP Descripción del material Talla Cant U.M. Primera Entrega ¿Canje? TRABAJADOR DACTILAR
EPP UNIF Deterioro Pérdida
EMERG vez Semestral

10

IMPORTANTE: Con la firma del presente registro me comprometo a hacer buen uso de los EPP y Uniformes dotados por mi empleadora para la realización de las Firma del
funciones que se me asignen; según lo dispuesto en el RISST de la empresa: Art. 9°, inciso c) trabajador:
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre: Cargo: Firma:
 Código: FO-SIG-SSOMA-001
Fecha: 19/01/2018
Versión: 01
Página: 1 de 1

OS DEL EMPLEADOR
Nº TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

S DEL TRABAJADOR

OBSERVACIONES

NSABLE DEL REGISTRO

 Código: FO-SIG-SSOMA-001
Fecha: 19/01/2018
REGISTRO DE ENTREGA DE EPP'S, EQUIPOS DE EMERGENCIA Y UNIFORME
Versión: 01
Página: 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR

Nº TRABAJADORES EN
RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONOMICA
EL CENTRO LABORAL
CHIMU AGROPECUARIA S.A. 20132373958 CALLE 8 MZ B LOTE 06 URB PARQ INDUST SULLANA SULLANA AGROPECUARIA

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES ABROMONTE SUAREZ ALEXIS DNI 46983203 PUESTO DE TRABAJO OBRERO
SEDE / ESTABLECIMIENTO MOLINO SULLANA AREA MOLINO SULLANA
LISTA DE MATERIAL ENTREGADO
MARCA (X) Motivo de Entrega FIRMA DEL HUELLA
N° FECHA EQUI
Entrega ¿Canje? OBSERVACIONES
P Descripción del material Talla Cant U.M. Primera TRABAJADOR DACTILAR
EPP UNIF Deterioro Pérdida Semestra
EMER vez
l
G
1

10

IMPORTANTE: Con la firma del presente registro me comprometo a hacer buen uso de los EPP y Uniformes dotados por mi empleadora para la Firma del
realización de las funciones que se me asignen; según lo dispuesto en el RISST de la empresa: Art. 9°, inciso c) trabajador:
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre: Cargo: Firma:
MARIO LITANO MONJA SUPERVISOR DE ALMACENES