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UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA SECCIONAL BUCARAMANGA

ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES

ESPECIALIZACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA

EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA DE UN CASO DESDE EL

ENFOQUE COGNITIVO CONDUCTUAL EN ADOLESCENTE CON TRASTORNO DE

ANSIEDAD GENERALIZADA EN AGUACHICA CESAR

INFORME DE PRÁCTICA COMO REQUISITO PARA OPTAR AL TÍTULO DE

ESPECIALISTA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA

KAREN YOHANNA CÁRDENAS ALMEIDA

BUCARAMANGA

2016
 ii

UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA SECCIONAL BUCARAMANGA

ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES

ESPECIALIZACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA

EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA DE UN CASO DESDE EL

ENFOQUE COGNITIVO CONDUCTUAL EN ADOLESCENTE CON TRASTORNO DE

ANSIEDAD GENERALIZADA EN AGUACHICA CESAR

EN LA MODALIDAD DE MONOGRAFÍA COMO REQUISITO PARA OPTAR AL

TÍTULO DE ESPECIALISTA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA

KAREN YOHANNA CÁRDENAS ALMEIDA

DIRECTORA: PSIC. ESP. ADRIANA DEL PILAR BLANCO CASELLES

BUCARAMANGA

2016
 iii

AGRADECIMIENTOS

A Dios por permitirme obtener un logro más en mi vida.

A mis padres Libardo y Esperanza por ser el pilar de mi formación, por su confianza,

apoyo, comprensión y sacrificio.

A mi esposo por su apoyo incondicional, su ejemplo de lucha, sencillez y perseverancia.

A mi hijo por su paciencia, comprensión, entrega incondicional e impulso que me brinda

cada día a superarme en la carrera de ofrecerle siempre lo mejor.

A la directora de prácticas por su generosidad al brindarme la oportunidad de recurrir a

sus saberes y experiencia para que este logro sea una realidad.

A la universidad por brindarme la oportunidad de formarme para crecer como persona y

como profesional.

A los pacientes por su confianza, entrega y cooperación diaria.

 iv

TABLA DE CONTENIDO

pág.

Agradecimiento III

Tabla de contenido IV

Lista de tablas VI

Lista de figuras VII

Lista de anexos VIII

Resumen IX

Abstract X

Introducción 1

Objetivos 6

Objetivo General 6

Objetivos Específicos 6

Metodología 7

Participantes 7

Muestra 8

Instrumentos 8

Instrumentos de exploración 8

Instrumentos de evaluación 11

Procedimiento 12

Formulación del caso clínico 12

Datos demográfico 12
 v

Genograma 13

Descripción del caso clínico 14

Motivo de consulta 14

Análisis funcional 14

Diagnostico 14

Plan de Intervención 18

Sesiones realizadas 18

Seguimiento 25

Resultados 26

Resultados Inventario de Ansiedad de Beck 27

Resultados Inventario de Depresion de Beck 27

Discusión 29

Conclusiones 33

Recomendaciones 36

Referencias Bibliográficas 37

Anexos 40
 vi

LISTA DE TABLAS

pág.

Tabla 1. Género 7

Tabla 2. Diagnóstico Multiaxial del paciente 18

 vii

LISTA DE FIGURAS

pág.

Figura 1. Género 8

Figura 2. Genograma 13

Figura 3. Inventario de Ansiedad de Beck 27

Figura 4. Inventario de Depresión de Beck 28

 viii

LISTA DE ANEXOS

pág.

Anexo 1. Consentimiento informado 40

Anexo 2. Entrevista psicológica formato recepción de casos 41

Anexo 3. Historia Clínica 43

Anexo 4. Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) 48

Anexo 5. Inventario de Depresión de Beck 50

Anexo 6. Autorregistro 56

Anexo 7. Programación de Actividades 57

 ix

RESUMEN GENERAL DE TRABAJO DE GRADO

TITULO: EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA DE UN CASO DESDE

EL ENFOQUE COGNITIVO CONDUCTUAL EN ADOLESCENTE CON
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA EN AGUACHICA CESAR

AUTOR(ES): KAREN YOHANNA CÁRDENAS ALMEIDA

FACULTAD: Esp. en Psicología Clínica

DIRECTOR(A): ADRIANA DEL PILAR BLANCO CASELLES

RESUMEN

Se presenta el proceso de evaluación e intervención psicológica mediante el enfoque cognitivo

conductual de un adolescente de 14 años con trastorno de ansiedad generalizada. Tras la evaluación
se consideró que el foco central del problema era la presencia de ansiedad, miedos, preocupaciones
excesivas y persistentes. El tratamiento se organizó en 8 sesiones con periocidad semanal. La terapia
se centró en abordar situaciones que generan ansiedad para reforzar positivamente conductas
asertivas frente a dichas situaciones y prevenir recaídas, utilizando las técnicas de intervención del
enfoque permitiendo al paciente adquirir estrategias de afrontamiento antes los problemas
académicos, familiares y sociales que le generaban ansiedad. Al finalizar la intervención los resultados
muestran una mejoría clínicamente significativa.

PALABRAS CLAVES:

Trastorno de ansiedad generalizada, Terapia cognitivo conductual, Miedos,

Preocupaciones.

V° B° DIRECTOR DE TRABAJO DE GRADO

 x

GENERAL SUMMARY OF WORK OF GRADE

TITLE: EVALUATION AND PSYCHOLOGICAL INTERVENTION OF A CASE

FROM THE COGNITIVE BEHAVIORAL OF A TEENAGER WITH
GENERALIZED ANXIETY DISORDER IN AGUACHICA CESAR

AUTHOR(S): KAREN YOHANNA CÁRDENAS ALMEIDA

FACULTY: Esp. en Psicología Clínica

DIRECTOR: ADRIANA DEL PILAR BLANCO CASELLES

ABSTRACT

The process of evaluation and psychological intervention is presented through cognitive behavioral
approach of a teenager who is fourteen years old with generalized anxiety disorder. After the evaluation
it was considered that the central focus of the problema was the presence of anxiety, fears, excessive
and persistent worries. The treatment was done in eight sessions weekly. The therapy focuses on
situations that cause anxiety to reinforce positively assertive behaviors against these situations, using
the intervention techniques approach that allow the patient to acquire strategies in order to solve the
academic, familiar and social problems that generate him anxiety. At the end of the intervention the
results show a clinically significant improvement.

KEYWORDS:

Generalized anxiety disorder, cognitive behavioral therapy, fears, worries.

V° B° DIRECTOR OF GRADUATE WORK

 1

Introducción

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por preocupaciones y ansiedad

excesivas, persistentes y difíciles de controlar sobre una serie de áreas, tales como familia, salud,

amigos, trabajo, escuela, economía y vida cotidiana. Las preocupaciones y la ansiedad van

asociadas a síntomas como inquietud o nerviosismo, fatigabilidad, dificultades de concentración,

irritabilidad, tensión muscular y perturbaciones del sueño. Además, el foco de la ansiedad y

preocupación no se limita a lo que es propio de otros trastornos (por ejemplo, posibilidad de

padecer una enfermedad grave en la hipocondría) y la preocupación, la ansiedad o los síntomas

físicos producen un malestar significativo o un deterioro del funcionamiento de la persona.

Morilla, López & García, (2012).

En el inicio del TAG interviene, por una parte, una vulnerabilidad biológica entendida

como una posible hipersensibilidad neurobiológica al estrés genéticamente determinada. Y por

otra, una vulnerabilidad psicológica (percepción del mundo como un lugar peligroso unida a

percepción de incapacidad para hacer frente a los eventos amenazantes) surgida a partir de la

experiencia de eventos traumáticos o muy estresantes y de ciertos estilos educativos padres

hipercontroladores y poco afectuosos que favorecen un apego inseguro en la infancia (Barlow,

2002; Sibrava & Borkovec, 2006; García, Bados y Saldaña, 2012).

En cuanto al mantenimiento del trastorno, diversos modelos han propuesto la influencia de

factores tales como (a) la baja tolerancia a la incertidumbre y a la activación emocional; (b) los

sesgos cognitivos, como atención sesgada hacia la amenaza, interpretación de la información

ambigua como amenazante y exageración de la probabilidad de la amenaza; (c) la orientación

negativa hacia los problemas; (d) la percepción de falta de recursos para manejar las amenazas y
 2

las reacciones emocionales; (e) las creencias sobre las preocupaciones, que pueden ser útiles por

una parte, pero incontrolables y peligrosas por otra; y (f) el empleo de estrategias de evitación y

defensivas, como la supresión de pensamientos inquietantes (Bados, 2009; Dugas & Robichaud,

2007; Wells, 2005; García, Bados & Saldaña, 2012).

Los pacientes con TAG buscan principalmente tratamiento debido a alteraciones en el

sueño, tensión muscular, dispepsia, fatiga e irritabilidad, y no por la preocupación. Esto puede

acarrear dificultades para el diagnóstico, especialmente cuando se toma en consideración que,

conforme al DSM-IV, el diagnóstico de TAG no se puede llevar a cabo en presencia de afecciones

médicas. Las alteraciones cognitivas primarias, asociadas a manifestaciones somáticas secundarias

de la ansiedad, alteran la capacidad de trabajo, las relaciones interpersonales y las actividades

placenteras.

El TAG también aumenta el riesgo de padecer episodios depresivos, comorbilidades

somáticas, uso de sustancias como alcohol y la automedicación. Los pacientes con este trastorno

presentan una distorsión en su percepción de los riesgos y las amenazas, particularmente aquellos

que conciernen a su salud, seguridad y bienestar individual, o el de sus familiares más cercanos.

Según la bibliografía especializada, los componentes de las preocupaciones más frecuentes son:

relaciones familiares e interpersonales, trabajo, escuela, economía y salud. Respecto a las

características socio-demográficas de los pacientes con TAG, se ha visto que éste es más frecuente

en adultos jóvenes, con un rango de presentación de inicio entre los 25 y 35 años de edad. Aquí

cabe mencionar que la prevalencia de este diagnóstico aumenta con la edad, sin cambios en los

mayores de 60 años. Respecto al sexo, se han visto tasas mayores en las mujeres, en una relación

2:1. El TAG es más frecuente en personas separadas, así como en sujetos con niveles

socioeconómicos bajos y desempleados. La prevalencia anual mundial del TAG se ha reportado

 3

entre 3 y 8%. Asimismo, se ha visto que la prevalencia de este trastorno varía entre los diferentes

países, percepción que se cree se debe a la poca validez de los criterios. (Mendieta, Marjan, Díaz,

Muñoz & Cortés, 2014).

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es el trastorno de ansiedad más invalidante,

un alto porcentaje de pacientes permanece sin diagnóstico a nivel de atención primaria, este es uno

de los trastornos del ánimo más comunes y su síntoma principal es la preocupación patológica.

Los criterios diagnósticos para el TAG descritos en el manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales (DSM)-IV TR incluyen preocupación excesiva con una duración de al menos

6 meses, asociado con al menos otros tres síntomas entre los siguientes: inquietud o impaciencia,

tensión muscular, alteraciones del sueño, irritabilidad, dificultad de concentración y fatiga.

La prevalencia vital del TAG ha sido estimada en alrededor del 6% en los Estados Unidos

y del 3% en Europa. Los trastornos de ansiedad y el TAG en particular, son muy frecuentes en el

servicio de atención primaria, estimándose su prevalencia anual entre el 3 y el 8%. EL TAG se

caracteriza también por su alta tasa de comorbilidad; de hecho, los pacientes con TAG tienen un

90% de probabilidades de ser diagnosticados con al menos otro trastorno comórbido a lo largo de

su vida. Esta alta tasa de comorbilidad hace del manejo del TAG un gran desafío para el médico

de atención primaria. Las tasas de remisión para el TAG son bajas y normalmente se convierte en

una enfermedad crónica, que se traduce en una reducción del funcionamiento de estos pacientes.

(García, Caballero, Pérez, & López, 2012)

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (2001), en la actualidad cerca de 17

millones de niños y adolescentes, entre 5 y 17 años de edad, sufren algún trastorno psicológico

grave que amerita tratamiento especializado. Se calcula que para 2010, haya once millones de

personas en Latinoamérica y el Caribe que padezcan algún trastorno emocional. Diversos estudios
 4

epidemiológicos señalan que los trastornos de ansiedad son los de mayor prevalencia durante la

infancia y la adolescencia, e informan de tasas de prevalencia que van desde el 2.6% al 41.2%. Se

ha documentado que los trastornos de ansiedad pueden iniciar en la niñez hasta un 75% según

Kessler et al. (2005), hacia los 11 años de edad, que siguen un curso de deterioro hacia la

adolescencia y la adultez, y que se vinculan con problemas tales como el bajo rendimiento escolar,

deficiencias en la interacción social y conductas de aislamiento (Hernández, 1999; Kessler, et al.,

2005; Shear & Mammen, 1997). Además, su comorbilidad con la depresión se calcula entre un 30

y un 60% (Avenevoli et al., 2001; Chorpita, et al., 1998; Essau, Conradt, & Petermann, 2000;

Kessler, 1994; Kessler et al., 2005). Al igual que con la depresión, los trastornos de ansiedad co-

ocurren con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (Anderson, 1994; Kendall,

Kortlander, Chansky, & Brady, 1992; Manassis, 2000), el trastorno de conducta (Anderson, 1994)

y con el abuso de sustancias tóxicas (Essau et al., 2000; Hernández, Bermúdez, Spence,

Montesinos, Martínez, Villalobos & Gallegos, 2010).

En la práctica de especialización en psicología clínica desarrollada en el hospital local de

Aguachica Sede Barahoja E.S.E NIT. 824000785-2 en el municipio de Aguachica – Cesar, ubicado

en la carrera 7A # 2-160, que tiene como misión la satisfacción de las necesidades de salud de

los clientes/usuarios/pacientes, apoyados en la autonomía, responsabilidad administrativa y

estrategias competitivas, con un equipo con talento humano altamente calificado y motivado;

posicionándonos en el mercado con tecnología de punta y su visión es para el 2020 ser líderes

en servicios de primer y segundo nivel de atención en salud, con calidad y proyección nacional

mediante la creación y fortalecimiento de una red integral de servicios, se brindó atención a

pacientes cuya población presentaba diferentes problemáticas relacionadas como controles de

embarazo, bajo rendimiento académico en niños(as) y adolescentes, problemas comportamentales,

 5

intento suicidio, ansiedad para lo cual, se atendieron 30 casos en edades de 5 a 38 años de edad

remitidos por el médico general y que se encontraran en el régimen subsidiado de CAPRECOM y

ASMETSALUD dentro del nivel 1 con una intensidad horaria de 120 horas, muestra de ello en

este documento se presenta un caso clínico de un paciente con trastorno de ansiedad generalizada

desde el enfoque cognitivo-conductual y el diseño de la monografía bajo los parámetros del marco

jurídico de la Ley 1090 de 2006 (Ministerio de la protección social. Ley Número 1090 de 2006.

(Septiembre 06). Por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesión de Psicología, se dicta el

Código Deontológico y Bioético y otras disposiciones. El congreso de Colombia. Se hace una

descripción de los instrumentos y técnicas utilizados, análisis funcional de los problemas

psicológicos y de los resultados de la intervención. Así mismo, se incluyen algunas conclusiones

y recomendaciones relacionadas con la práctica clínica.

 6

Objetivos

Objetivo General

Implementar un proceso de evaluación e intervención clínica desde el enfoque cognitivo

conductual a un paciente de 14 años con trastorno de ansiedad generalizada mediante el análisis

de estudio de caso clínico del hospital local de Aguachica, Cesar

Objetivos Específicos

 Diseñar la intervención desde el enfoque cognitivo conductual a un caso clínico del

hospital local de Aguachica, Cesar.

 Utilizar instrumentos, técnicas de evaluación e intervención terapéuticas según el

enfoque cognitivo conductual en el caso clínico del hospital local de Aguachica, Cesar.

 Evaluar los resultados obtenidos de la intervención desde el enfoque cognitivo

conductual en el caso clínico del hospital local de Aguachica, Cesar de acuerdo con el plan de

intervención implementado.
 7

Metodología

Participantes

La práctica de especialización en Psicología Clínica se desarrolló en el hospital local de

Aguachica Cesar, se atendieron en total 30 pacientes de los cuales poseen las siguientes

características sociodemográficas:

 Niños y niñas con edades entre 5 a 10 años.

 Adolescentes con edades entre 13 y 16 años.

 Mujeres con edades entre 18 y 38 años

 Personas oriundas del municipios del departamento del Cesar, Bolívar, Santander y

Magdalena medio

 Residen actualmente en el municipio de Aguachica, Pelaya, Gamarra y Zonas Rurales

cercanas al municipio de Aguachica.

 Estratificación social de nivel uno (1).

 Sus niveles de escolaridad se promedian principalmente en estudios básicos de primaria

y secundaria.

 Las ocupaciones están enmarcadas en estudiantes y labores de ama de casa.

 El seguro de salud de todos los consultantes recibidos es régimen subsidiado de salud.

Tabla 1. Género

Género Número de Pacientes

Femenino 26
Masculino 4
 8

Masculino
Femenino 13%
87%

Figura 1. Género

De acuerdo con la figura anterior se puede describir que de los treinta (30) participantes, el

87% de los pacientes eran mujeres y el 13% de ellos eran hombres.

Muestra

De los 30 pacientes atendidos en consulta individual se llevó a cabo la selección de uno de

ellos para la formulación del estudio de caso, dicha elección se realizó teniendo en cuenta los

siguientes criterios de inclusión: número de sesiones, cumplimiento, permanencia en el

proceso y la posibilidad de realizar seguimiento al caso clínico.

Instrumentos

Instrumentos de exploración

Consentimiento Informado: documento esencial en el ejercicio clínico, para orientar en

el proceso de evaluación e intervención, con el fin de brindar y acceder a la información personal,

respaldados por la Ley 1090 del 2006, bajo los parámetros y principios éticos del profesional.
 9

Es importante referir que para el desarrollo de un proceso clínico, la Ley 1090 del 2006

describe en el título II disposiciones generales y específicamente en el Artículo 2, numeral 5 sobre

confidencialidad, describe que los psicólogos tienen una obligación básica respecto a la

confidencialidad de la información obtenida de las personas en el desarrollo de su trabajo como

psicólogos. Revelarán tal información a los demás solo con el consentimiento de la persona o del

representante legal de la persona, excepto en aquellas circunstancias particulares en que no hacerlo

llevaría a un evidente daño a la persona u a otros. Los psicólogos informarán a sus usuarios de las

limitaciones legales de la confidencialidad con base a los artículos 25, 29; 31, 33, 36, 52. (Anexo1)

Entrevista Psicológica: es el instrumento o técnica fundamental del método clínico y es

por lo tanto un procedimiento de investigación científica de la psicología que consiste en una

relación humana en la cual uno de sus integrantes debe tratar de saber lo que está pasando en la

misma y debe actuar según ese conocimiento. De ese saber y de esa actuación según ese saber,

depende que se satisfagan los objetivos posibles de la entrevista (investigación, diagnóstico,

orientación, etc.). Bleger (1980). De acuerdo a lo anterior Fernández-Ballesteros (2001) citado por

Perpiñá (2012), puntualizan que la entrevista psicológica organiza los puntos básicos dentro del

proceso general de evaluación psicológica; en el cual se busca la conceptualización de un

problema, la formulación de hipótesis, la selección y la definición de metas terapéuticas y la

evaluación del progreso y seguimiento. (Anexo2)

Historia Clínica: Paredes (2014), refiere que la historia clínica es un instrumento que

reúne los datos personales, emocionales, escolares, laborales y sociales, de la persona que solicita

la consulta, estos antecedentes permiten descifrar y explicar el origen de la problemática actual

 10

que presentada el paciente al momento de solicitar la ayuda profesional. De acuerdo con lo

anterior, la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud. Define la historia clínica, en su

artículo primero como:

Un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran

cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás

procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho

documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del

paciente o en los casos previstos por la ley (Anexo 3)

Genograma: Por otra parte, Suárez (2010) define el genograma como una representación

gráfica a través de un instrumento que registra información sobre estructura y/o composición de

una familia y las relaciones y/o funcionalidad entre sus miembros de por lo menos tres

generaciones; lo ha definido también como la representación gráfica del desarrollo familiar a lo

largo del tiempo o como la herramienta capaz de incorporar categorías de información al proceso

de resolución de problemas. Mediante el uso de símbolos permite al entrevistador recoger,

registrar, relacionar y exponer categorías de información del núcleo familiar, este instrumento

dinámico debe de actualizarse periódicamente por los cambios que se suceden en el transcurrir del

tiempo en la familia. Su construcción al principio demanda entre 20 a 30 minutos, con la práctica

toma un promedio de 12 minutos (Ver p. 10).

 11

Instrumentos de evaluación

Inventario de Ansiedad de Beck: Beck, Epstein, Brown & Steer (1988), refieren el BAI

se construyó con la intención de disponer de una medida de ansiedad clínica que a su vez permitiera

discriminar la ansiedad de la depresión. Según el análisis de su validez de contenido realizado por

Sanz & Navarro (2003), el BAI se distingue, en cuanto a su contenido, por evaluar sobre todo

síntomas fisiológicos: 14 de sus 21 ítems (el 67%) se refieren a síntomas fisiológicos, mientras

que sólo 4 de sus ítems evalúan aspectos cognitivos y 3 aspectos afectivos. Por otro lado, 19 de los

21 ítems del BAI (el 90%) se refieren a síntomas característicos de las crisis de angustia o pánico.

Cada ítem del BAI recoge un síntoma de ansiedad y para cada uno de ellos la persona evaluada

debe indicar el grado en que se ha visto afectado por el mismo durante la última semana utilizando

para ello una escala tipo Likert de cuatro puntos: 0 (Nada en absoluto), 1 (Levemente, no me

molestó mucho), 2 (Moderadamente, fue muy desagradable pero podía soportarlo), o 3

(Gravemente, casi no podía soportarlo). Cada ítem se valora de 0 a 3 puntos en función de la

respuesta dada por la persona evaluada y, tras sumar directamente la puntuación de cada ítem, se

obtiene una puntuación total cuyo rango es de 0 a 63. En la segunda edición del manual original

del BAI, Beck & Steer (1993) proponen puntos de corte para definir las distintas categorías de

gravedad de la ansiedad: 0-7 = “normal”; 8-15 = “leve”; 16-25 = “moderada”, y 26-63 = “grave”.

(Anexo 4).

Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II): Sanz & García (2013), mencionan el BDI-

II es un instrumento de autoinforme de 21 ítems diseñado para evaluar la gravedad de la

sintomatología depresiva. En cada uno de sus ítems la persona tiene que elegir, entre un conjunto

de cuatro alternativas ordenadas de menor a mayor gravedad, cada ítem se valora de 0 a 3 puntos
 12

en función de la alternativa escogida y, tras sumar directamente la puntuación de cada ítem, se

obtiene una puntuación total que varía de 0 a 63. De acuerdo con lo anterior Beck, Epstein, Brown

& Steer (2011). Señalaron cuanta más alta sea la puntuación, mayor será la severidad de los

síntomas depresivos. Se establecen cuatro grupos en función de la puntuación total: (0-13) mínima

depresión, (14-19) depresión leve, (20-28) depresión moderada y (29-63) depresión grave. (Anexo

5)

Procedimiento

Formulación de caso clínico

Datos demográficos

Datos del solicitante

Nombres y apellidos Paciente

Edad 14 años

Dirección de residencia Villacontry

Teléfono celular 0

Entidad (EPS) Hospital local de Aguachica Sede Barahoja

Escolaridad 7 02

Ocupación Estudiante

Datos acudiente:

Nombre y Apellidos Madre

Edad 43 años
 13

Dirección de residencia Villacontry

Teléfono celular 0

Escolaridad Primaria

Ocupación Ama de Casa

Genograma

Genograma:

1932 - 2000 1934 1928 - 1990 1946

62
68 82 70

ABUELO ABUELA ABUELO ABUELA

1965 1973 1980 1977 - 2003

51 43 36 26

PAPÁ MAMÁ TÍO TÍO

1990 1992
26
24
HERMANO HERMANA
2002
14

PACIENTE

Figura 2. Genograma

A continuación se describe el genograma del paciente de 14 años de edad, quien hace parte

de una familia nuclear. Compuesta por su padre de 51 años de ocupación independiente, su madre

de 43 años de ocupación ama de casa, su hermano de 26 años quien trabaja como conductor, su

hermana de 24 años quien trabaja como recepcionista y estudiante universitaria; así mismo la

relación con cada uno de los integrantes de la familia papá y hermano es disfuncional y lejana

mientras que con la mamá y hermana la relación es funcional y cercana.

 14

Descripción del caso clínico

Motivo de consulta

“Doctora a mí no me gusta el estudio, me siento con mucho miedo en ir al colegio y

con las tareas, le tengo miedo a mi mamá y a mi papá cómo reaccionan cuando me

va mal en el colegio, me siento muy mal, todo me preocupa, no puedo concentrarme

en el estudio”

Análisis funcional

Evaluación Sincrónica. El paciente ha vivido siempre en el municipio de Aguachica en el

cual ha pertenecido a 3 establecimientos educativos donde se presentaron problemas académicos

con pérdida de 2 años escolares (7). Actualmente está en nuevo establecimiento educativo

cursando por tercera vez el mismo grado escolar, a la fecha de reporte del tercer periodo emitido

por el establecimiento educativo ha perdido siete materias, esta situación afecta al paciente porque

los docente exponen las calificaciones negativas en público, la madre le reprocha y reclama estas

calificaciones, el padre le insiste que el estudio no es importante que se ponga a trabajar, causando

en el paciente vergüenza, preocupación excesiva, expectativas negativas, nerviosismo,

pensamientos distorsionados, incremento de las dudas, dificultades para expresar las propias

opiniones, bajo rendimiento académico, retraimiento social y bajo peso corporal.

Evaluación diacrónica. El paciente creció en un hogar nuclear, conformado por sus padres

y hermanos donde los reforzadores negativos eran constantes por parte del padre, como: el estudio
 15

no sirve para nada, si no quieren estudiar pues trabajen, los hombres no lloran, la mujer debe estar

siempre en la casa atendiendo al marido y a los hijos ellas no trabajan, y reforzadores positivos por

parte de la madre, como: el estudio es importante, hay que estudiar para que no les toque trabajar

en cualquier cosa como al hijo u hermano mayor, abrazos, elogios, cariños; además en el centro

educativo al cual perteneció antes el paciente habían constantes quejas por partes de los profesores

por la falta de interés del paciente por el estudio y bajas calificaciones lo cual llevaron a la pérdida

consecutiva de dos veces el mismo año escolar, los estímulos del ambiente perturbaban al paciente

reforzando el repertorio básico de conductas, como: timidez, inseguridad, desmotivación, sin

interés por el estudio ni por las relaciones sociales, preocupación y nerviosismo constante.

Descripción del problema. Paciente de 14 años de edad, estudiante de séptimo grado de

bachiller de un colegio del municipio de Aguachica cesar, fue remitido por el médico general,

quien reportó

“Atención por psicología, estrés, miedo a todo, bajo rendimiento escolar” el menor

manifiesta “tengo miedo, me preocupan las clases, siento vergüenza frente a los

compañeros de clase ya que los profesores exponen las calificaciones negativas en

grupo, temo a reacciones de mis papas por las malas calificaciones”

 16

Historia personal. El paciente proviene de una familia nuclear, refiere que su niñez

transcurrió de forma tranquila, considera que le faltaron amigos que siempre se consideró más bien

solitario, así mismo refiere que allí empezó a sentir que era “soy menos que las demás personas,

menos capaz, soy temeroso, preocupado, nervioso e inseguro”, en su contexto familiar no existe

confianza con el padre ya que tiene temor hacia él por sus reacciones constantes de malas palabras

y frases como “ usted no sirve para estudiar, el estudio es para los burros”, temor constante por

reacciones hostiles ya que frecuentemente llega pasado de tragos, con la madre se evidencia

sobreprotección con el menor, lo cree incapaz de lograr las cosas, presión constante con el

rendimiento escolar por temor a un nuevo fracaso académico, con el hermano mayor relación

distante y conflictiva quien le expresa que no estudie, que se coloque a trabajar, que él estudio

hasta 5 primaria y hay está ganándose la vida, con la hermana tiene vínculo afectivo sólido, ella

lo motiva a diario para que mejore en el estudio y en las relaciones con los demás, en su contexto

social es nula la relación con las demás personas, asiste al colegio, la madre lo lleva y recoge

diariamente, escasa relaciones interpersonales, resistencia absoluta a interactuar con pares o

expresar dudas e inquietudes con los profesores dentro y fuera del aula de clases, tercera vez que

cursa el grado escolar 7 , en el barrio o lugar de residencia no sale de su casa, no interactúa con

sus vecinos, en su contexto salud y sexualidad hay nula confianza en hablar con los padres temas

de sexualidad, el conocimiento que posee lo que ha recibido en el colegio y lo que dialoga con

su hermana, no cuenta con red de apoyo, guía por parte de sus padres en esta temática enmarcada

en cambios afectivos, sociales, consejos de crianza positivos necesarios en esta etapa de transición

a nivel biológico, cognoscitivo y social, problemas de sueño, en el último mes ha perdido 2 kg de

peso. De acuerdo con lo anterior la madre del menor refiere que en la historia prenatal; el embarazo

no fue planeado ni deseado ya que estaba en proceso de separación con el padre del menor, en su
 17

historia post-natal, el parto fue normal y durante la infancia el paciente se desarrolló entre los

cuidados de sus padres bajo principios y valores inculcados e inmerso en los constantes conflictos

de pareja.

Descripción sincrónica. El paciente manifestó pensamientos de inutilidad, desesperanza

y nula concentración frente a las labores académicas, bajo peso corporal, disminución de la

actividad social, miedo, timidez, nervios y preocupación constante por todo, valora su problema

como “imposible de superar”.

Diagnóstico. De acuerdo con la historia clínica y las pruebas psicológicas aplicadas se

puede evidenciar que el paciente de 14 años presenta Trastorno de ansiedad generalizada como se

describe en la guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5™. (2014), Citado por APA,

(2014). Se menciona el trastorno de ansiedad generalizada en el numeral 300.02 (F41.1).

T.A.G: Criterios diagnósticos DSM V:

 Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco

 Irritabilidad

 Tensión muscular

 Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño

inquieto e insatisfactorio)
 18

Tabla 2. Diagnóstico Multiaxial del paciente

Eje I [300.02]. (F41.1).Trastorno de ansiedad generalizada.

Eje II Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09].
Eje III Ninguno
Eje IV Problemas relativos al grupo primario de apoyo y problemas relativos a la enseñanza
Eje V EEAG: 41 (en el ingreso)

La aplicación de la prueba de Beck, A. Epstein, N. Brown, G y Steer, R (1988). Inventario

de Ansiedad de Beck fundamento junto con los demás instrumentos utilizados en la evaluación el

diagnóstico de ansiedad generalizada.

Plan de Intervención

El estudio de caso clínico se llevó a cabo en ocho (8) sesiones, una (1) semanalmente, se

estableció como objetivo principal terapéutico evaluar e intervenir desde el enfoque cognitivo

conductual situaciones que generan ansiedad en el paciente para reforzar positivamente conductas

asertivas frente a dichas situaciones y prevenir recaídas, en este sentido se establecieron los

siguientes objetivos específicos: 1) identificar el nivel y naturaleza de la ansiedad, 2) deshacer

creencias irracionales, 3) programar actividades para desarrollar actividades sociales, 4) disminuir

la activación fisiológica propia de la ansiedad mediante técnica de relajación.

Al inicio de cada sesión se revisan las tareas asignadas al paciente y se aclaran las dudas

que hayan surgido, respecto al contenido abordado en la sesión anterior.

A continuación se especifica el contenido a tratar en cada sesión:

 19

Sesiones realizadas

Sesión 1

Objetivo: conocer e identificar el motivo de consulta para plantear hipótesis preliminares

y elaboración de la historia clínica.

Desarrollo: se describe que durante la primera sesión se realizó la recepción de caso,

entrevista e historia clínica y se firmó el consentimiento informado (ley 1090 del 2016, artículos2,

25,29, 31, 33, 36, 52.), y a su vez establecer proceso empático.

Sesión 2

Objetivo: continuar con la recolección de información lo cual permita identificar aspectos

relevantes de situaciones que requieran intervención terapéutica, continuación de diligenciamiento

de historia clínica del paciente y aplicación de los instrumentos de evaluación para corroborar el

diagnóstico.

Desarrollo: se estableció la empatía con el paciente donde se obtuvo información relevante

para la historia clínica, mediante el diálogo directo con la mamá del paciente se indago aspectos

importantes en el desarrollo de la vida del menor y quien además refiere la ausencia en el proceso

terapéutico del padre ya que no desea participar del mismo, seguidamente se realizó la aplicación

de los instrumentos de evaluación: Inventario de Ansiedad de Beck según Beck et al., (1988),

Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II) según Sanz, J y García, M. (2013), el propósito fue

aplicar este instrumento para descartar síntomas de depresión ya que en el momento de la primera

sesión el paciente manifestó llanto constante.

Consecutivamente se orientó al paciente en la técnica de autorregistro, elaborada por Beck,

Rush, Shaw y Emery (1979), citado por Ruiz, Díaz & Villalobos, (2013); manejada de forma
 20

continua entre las sesiones, para que el paciente debata y refute sus creencias en la consulta

psicológica, por lo general, esta técnica se utiliza en la primera fase de la sesión para la

identificación del ABC, que hacen referencia a los acontecimientos activadores (A), que van

acompañados de creencias irracionales (B) y cuyas consecuencias son emociones y conductas

disfuncionales (C). (Ver anexo 6)

Sesión 3

Objetivo: Revisar y analizar pensamientos automáticos y promover la comprensión del

paciente de sus dificultades para así deshacer creencias irracionales, modificar dialogo interno e

instruirlo en el uso de la técnica de relajación en la disminución fisiológica de la ansiedad.

Desarrollo: se inicia la sesión terapéutica, donde se revisa el registro de pensamientos

automáticos, se identifica una percepción disfuncional de sí mismo, seguidamente le informo al

paciente y a la madre de familia los resultados de los instrumentos de evaluación, la formulación

del caso y se le propuso el plan de intervención acordando los objetivos terapéuticos, seguidamente

se instruyó al paciente en la técnica de relajación propuesta por Jacobson (1939), citado por Ruiz,

et al., (2013). Describe que el objetivo de la técnica de relajación es reducir los niveles de

activación mediante una disminución progresiva de la tensión muscular, reducir el estado de

activación fisiológica facilitando la recuperación de la calma, el equilibrio mental y la sensación

de paz interior.

Consecutivamente se orientó al paciente en la técnica cognitiva de entrenamiento en

autoinstrucciones Meichenbaum (1969) citado por Ruiz, et al (2013), describe que el

entrenamiento en autoinstrucciones tiene por objetivo instaurar o modificar el dialogo interno

cuando el paciente se dice a sí mismo: “soy mal estudiante porque he perdido dos veces el año”.

Esta técnica pretende modificar el monólogo interno de los pacientes, de forma que las
 21

autoverbalizaciones negativas sean sustituidas por autoverbalizaciones positivas. Citado por

Benedito Monleón, M., Carrió Rodríguez, M., Valle del Valle, G. D., & Domingo González, A.

(2004).

Posteriormente se acuerda junto a la mamá del paciente el contacto con la institución

educativa para involucrarlos al proceso terapéutico en pro y beneficio de brindar las herramientas

necesarias al paciente para ejecutar los trabajos respectivos en superación de actividades

académicas y sociales reconociendo en él aptitudes y potencialidades.

Sesión 4

Objetivo: -Realizar evaluación de los avances obtenidos hasta el momento de las

intervenciones terapéuticas y refuerzo de las técnicas aprendidas

-Educar en el uso de las técnicas de desensibilización sistemática y en la programación de

actividades.

Desarrollo: Se inicia sesión terapéutica en la cual se observa al paciente estable a nivel

emocional y se realiza retroalimentación de lo trabajado en la sesión anterior, se evidencia en él

paciente comprensión y aplicabilidad de las técnicas entrenadas. Seguidamente se instruye al

paciente en la técnica de desensibilización sistemática que fue propuesta y desarrollada por Wolpe,

(1958-1969) y Ruiz, et al., (2013), como primera técnica de exposición conductual que se basa en

el condicionamiento clásico. Esta técnica está dirigida a reducir la ansiedad y las conductas de

evitación suscitadas ante determinados estímulos. Este procedimiento consiste en la elaboración

de una jerarquía adaptable al problema específico del paciente. Primero se orienta a la paciente a

relajarse en cada sesión, luego se incorpora un tipo de estimulación física que enriquezca la escena

ansiógena imaginada, dotando así de un mayor realismo al paciente, como por ejemplo: un
 22

ambiente donde se generan; sonidos, olores molestos, etc. En conclusión, la sensibilización

sistemática es una forma de exposición gradual y prolongada, con el fin de prevenir respuesta de

escape.

Seguidamente se instruye al paciente en la programación de actividades es una de las

estrategias terapéuticas más importantes en terapia cognitiva. Durante la sesión, terapeuta y

paciente van programando las actividades diarias que realizará el paciente utilizando una jerarquía

de tareas según la dificultad percibida por éste, puesto que el objetivo fundamental es que el

paciente se perciba capaz de controlar su tiempo y realizar algunas actividades, el programa que

se establezca ha de ser realista para que pueda llevarlo a cabo y obtener pruebas a favor de su

capacidad, según Wolpe (1958) y Ruiz, et al., (2013).

Sesión 5

Objetivo: aplicación de pruebas Inventario de Ansiedad de Beck según Beck et al., (1988),

Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II) según Sanz, J y García, M. (2013), con la finalidad

de evaluar avances obtenidos en el proceso terapéutico y refuerzo de las técnicas aprendidas

Desarrollo: se realizó seguimiento a las técnicas manejadas en las anteriores sesiones:

autorregistros, relajación, entrenamiento en autoinstrucciones, desensibilización sistemática y

programación de actividades las cuales se evidenció por parte del paciente apropiación y

aplicabilidad de las mismas frente a su problemática, seguidamente se realizó una evaluación de

seguimiento Inventario de Ansiedad de Beck según Beck et al., (1988), Inventario de Depresión

de Beck-II (BDI-II) según Sanz, J y García, M. (2013) con la finalidad de hacer un seguimiento

a los síntomas.
 23

Sesión 6

Objetivo: educar en el uso de técnicas de entrenamiento en habilidades sociales y técnica

de reestructuración cognitiva con el fin de mejorar la calidad de las relaciones interpersonales, de

relación, comunicación para así deshacer creencias irracionales.

Desarrollo: se instruye al paciente en el entrenamiento en habilidades sociales, según

Segrin (2009), citado por Ruiz, et al, (2013), describe que las habilidades sociales, es un

tratamiento cognitivo conductual, donde se aplica un conjunto de técnicas, con el objetivo de

mejorar la calidad de las relaciones interpersonales, de comunicación y de relación. Esta técnica

se aplica en pacientes con déficit en habilidades sociales, además está asociado a numerosos

problemas emocionales y de desadaptación como: problemas de aislamiento social, fracaso escolar

y delincuencia en la infancia y adolescencia. Del mismo modo en adultos a problemas de

aislamiento, depresión, ansiedad social o problemas de pareja o de dificultad de establecer

relaciones íntimas.

Consecutivamente se realizó la técnica de reestructuración cognitiva mediante el empleo

de ejemplos idiosincrásicos del paciente, se trata de que aprenda a identificar sus distorsiones

cognitivas y sus pensamientos automáticos negativos. Se abordan los siguientes aspectos:

Sesgos de pensamiento: son errores que se comenten a la hora de interpretar la realidad.

Los más comunes son:

-Sobregeneralización: proceso de extraer una regla general a partir de uno o varios hechos

aislados.

- Error de evidencia: llegar a conclusiones sin contar con datos suficientes.

- Certeza vs probabilidad: consiste en valorar los hechos como seguros en lugar de como

probables.
 24

- Pensamiento todo-nada: tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categorías

opuestas, seleccionando las categorías del extremo negativo para describirse a sí mismo, sin

considerar términos relativos e intermedios.

- Pensamiento absolutista: valoración extremadamente negativa de la realidad.

- Identificación de pensamientos negativos: son ideas o imágenes estereotipadas, de

aparición repentina e inintencionada (automáticos), que no son fácilmente controlables y parecen

plausibles a la persona en el momento de su ocurrencia. Además, contienen términos absolutos

(horrible, insoportable, imposible, etc.) y predicen acontecimientos negativos, según Monleón,

Carrió, Valle & Domingo (2004).

Sesión 7

Objetivo: realizar evaluación y seguimiento de los avances obtenidos hasta el momento de

las intervenciones terapéuticas y refuerzo de las técnicas aprendidas.

Desarrollo: se realizó seguimiento, retroalimentación positiva y repaso de las técnicas

autorregistros, relajación, entrenamiento en autoinstrucciones, desensibilización sistemática,

programación de actividades, habilidades sociales y reestructuración cognitiva para fortalecer el

proceso terapéutico, el paciente se muestra atento y colaborador, se le informa al paciente y a la

madre de familia la importancia y la necesidad de aplicar las técnicas aprendidas en caso de

presentarse recaídas.
 25

Sesión 8

Objetivo: aplicación de pruebas Inventario de Ansiedad de Beck según Beck et al., (1988),

Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II) según Sanz, J y García, M. (2013) con la finalidad

de evaluar avances obtenidos en el proceso terapéutico y manejo de prevención de recaídas.

Desarrollo: se realizó la evaluación post intervención a través del Inventario de Ansiedad

de Beck según Beck et al., (1988), Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II) según Sanz, J y

García, M. (2013) y los criterios del DSMV, se hace cierre de historia clínica, se programan dos

sesiones de seguimiento vía telefónica, una mensual y otra durante los tres meses posteriores con

el fin de observar la estabilidad de los síntomas. Se realiza el cierre del proceso terapéutico.

Seguimiento

Se realizó seguimiento después de un mes de haber realizado el cierre de caso, a través de

la vía telefónica, la madre manifestó que el paciente aun asiste a la escuela de futbol, comparte

juegos de mesa con los amigos y vecinos de su edad y su rendimiento académico mejoro logrando

ganar el año escolar por lo cual los profesores y padres de familia lo felicitaron, conversación que

corroboro el paciente seguidamente a través de la llamada telefónica, tanto paciente y madre de

familia se mostraron colaboradores y empáticos ante el seguimiento realizado.

Se realizó seguimiento después de tres meses de haber realizado el cierre de caso, a través

de vía telefónica, la madre manifestó que el paciente está muy bien, cada día menos preocupado

y miedoso, muy motivado en las labores académicas, la relación con su padre ha mejorado, se

alimenta mejor y ha ganado peso corporal, el paciente afirmo mantener los logros conseguidos y

seguir aplicando las técnicas aprendidas en vez de preocuparse excesivamente, al igual manifestó
 26

que esta alegre, entusiasmado con el colegio, que tiene nuevos amigos, pregunta a los profesores

sin temor sus inquietudes, la relación con sus padres cada día está mejor, comparte con los vecinos

y adolescentes de su edad, asiste a realizar trabajos grupales con sus compañeros de colegio, se

dirige en su bicicleta a la institución educativa, también manifestó muy alegremente que sigue

asistiendo a la escuela de futbol lo cual hoy en día juega muy bien, tanto paciente y madre de

familia se mostraron colaboradores y empáticos ante el seguimiento realizado.

Resultados

Inicialmente se aplicó la prueba psicológica Inventario de Ansiedad de Beck con el fin de

confirmar el trastorno de ansiedad, seguidamente se aplicó la prueba psicológica Inventario de

Depresión de Beck-II (BDI-II) para corroborar síntomas del trastorno de depresión, a continuación

se muestran los resultados arrojados por las pruebas aplicadas.

 27

Resultados Inventario de Ansiedad de Beck

60

50

40
Puntaje

30
31
20
21
10
8
0
1 2 3

Evaluaciones

Figura 3. Inventario de Ansiedad de Beck

Según los resultado de la figura 3 en la primera evaluación de la Ansiedad con el inventario

de Ansiedad de Beck, el paciente obtuvo una puntuación de 31 lo cual indica ansiedad grave, al

aplicar la segunda evaluación de seguimiento en la quinta sesión el paciente obtuvo una

puntuación de 21 lo cual indica ansiedad moderada y en la tercera evaluación post en la octava

sesión el paciente obtuvo una puntuación de 8 lo cual indica una ansiedad leve. De acuerdo a lo

anterior el paciente presento síntomas de ansiedad debido a que muestra repertorios de conducta

como angustia, preocupación constante percibidos del ambiente lo cual generan en él nervios,

miedos, tristeza, temores ante las exigencias o presiones del contexto, así mismo a medida que los

niveles de ansiedad del paciente iban disminuyendo los eventos de evitación iban siendo menos

frecuentes. En conclusión, se confirman los síntomas de ansiedad, debido a que el paciente muestra

temor al enfrentar las actividades académicas, miedo a asistir al colegio por las calificaciones
 28

negativas expuestas en público y a las reacciones de los padres por sus bajas calificaciones lo cual

causan en él ansiedad generalizada.

60

50

40
Puntaje

30

20

10 13
8 6
0
1 2 3

Evaluaciones

Figura 4. Inventario de Depresión de Beck

Según los resultado de la figura 3 en la primera evaluación de la depresión con el inventario

de depresión de Beck-II (BDI-II), el paciente obtuvo una puntuación de 13 lo cual indica mínima

depresión , al aplicar la segunda evaluación de seguimiento en la quinta sesión el paciente obtuvo

una puntuación de 8 lo cual indica mínima depresión y en la tercera evaluación post en la octava

sesión el paciente obtuvo una puntuación de 6 lo cual indica una mínima depresión, este

instrumento de evaluación se aplica al paciente debido a que en el primer instante que llega a

consulta manifiesta llanto constante. En conclusión el paciente no presenta síntomas depresivos.

Durante las sesiones psicológicas el paciente se mostró colaborador, respetuoso, utilizó lenguaje

apropiado.
 29

Así mismo las técnicas de intervención utilizadas en el estudio de caso clínico se

direccionaron mediante el plan de tratamiento desde el enfoque cognitivo conductual de la

siguiente forma: autorregistros, técnica de relajación, entrenamiento en autoinstrucciones,

desensibilización sistemática, programación de actividades, entrenamiento en habilidades sociales

y reestructuración cognitiva; donde el paciente adquirió estrategias de afrontamiento antes sus

problemas académicos, familiares y sociales; el paciente logro reducir considerablemente su nivel

de activación psicofisiológica, consiguió minimizar sus preocupaciones, mejorar su capacidad para

relajarse, concentrarse y afrontar los problemas. En relación a las preocupaciones se redujeron

sobre todo las relacionadas con los estudios y la relación con los padres de familia, temas

generadores de ansiedad para el paciente, al igual se consiguió disminuir las respuestas de escape

en los exámenes, consiguiendo que se relajara, focalizando su atención en pensamientos positivos

sustituyendo las creencias y pensamientos automáticos desadaptativos por pensamientos

racionales, y eliminar las respuestas de escape y evitación; potencializando así el autoconcepto,

actitudes, sentimientos y reconocimiento respecto a las propias capacidades, habilidades,

apariencia y aceptabilidad social.

Discusión

Esta monografía realizada como practica para optar el título de especialista en psicología

clínica desarrollada en el hospital local de Aguachica Sede Barahoja permitió como profesional

en psicología entender las problemáticas del contexto con una mirada clínica desde las

experiencias diarias potencializando así el rol del psicólogo clínico cimentando conocimientos

teórico y práctico desde el enfoque cognitivo conductual y las técnicas de intervención utilizadas
 30

en el estudio de caso clínico, permitiendo así la elaboración de este documento y el ejercicio de

atención psicológica, potencializando las habilidades terapéuticas durante el desarrollo de la

practica en la especialización en psicología clínica.

En este sentido el estudio de caso clínico se centró a un trastorno de ansiedad generalizada

en el paciente de 14 años, acorde a los resultados encontrados en los instrumentos de exploración

y evaluación utilizados como consentimiento informado, entrevista psicológica, formato de

historia clínica, genograma, el análisis funcional, Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II) este

se aplicó con el fin de descartar síntomas evaluados por el inventario, Inventario de Ansiedad de

Beck confirmando los síntomas descritos en literatura como: la Guía de Consulta de los Criterios

Diagnósticos del DSM-5™, (DSM- V 2014) citado por Asociación Americana de Psiquiatría

(APA) (2014); segundo, el Manual Diagnóstico Estadístico de los Trastornos Mentales. (DSM IV–

TR. 2005); tercera, la Clasificación de Trastornos Mentales CIE 10 (1994). Se concluye que tras

la revisión crítica de los diversos aspectos etiológicos se puntualizó el trastorno de ansiedad

generalizada.

Así mismo, en el proceso terapéutico realizado se logró abordar y cumplir todos los objetivos

planteados inicialmente, direccionado mediante el plan de tratamiento desde el enfoque cognitivo

conductual utilizando las técnicas de intervención de la siguiente forma: autorregistros, relajación,

entrenamiento en autoinstrucciones, desensibilización sistemática, habilidades sociales,

programación de actividades, reestructuración cognitiva; donde el paciente adquirió estrategias de

afrontamiento antes los problemas académicos, familiares que le generaban ansiedad; esto es

claro cuando se observa en los resultados una disminución significativa de los niveles de ansiedad,

una mejoría del estado de ánimo, la respuesta de evitación se redujo y las cogniciones

problemáticas disminuyeron; esto deja ver lo planteado por la Organización Mundial de la Salud,
 31

(2001) que en la actualidad, cerca de 17 millones de niños y adolescentes, entre 5 y 17 años de

edad, sufren algún trastorno psicológico grave que amerita tratamiento especializado. Además

Francés & Ross (2002) afirma que en la terapia cognitiva conductual los beneficios en trastorno

de ansiedad generalizada a largo plazo son significativos.

Indiscutiblemente es fundamental vincular a padres de familia, redes de apoyo, docentes e

instituciones educativas en el proceso terapéutico, con el objetivo de fortalecer al adolescente

mediante estrategias y habilidades de afrontamiento ante situaciones que generan ansiedad,

reforzar positivamente conductas asertivas frente a dichas situaciones y prevenir recaídas,

generando confianza en el proceso de desarrollo biológico, psicológico, sexual y social; lo cual

corrobora lo dicho por (Barlow, 2002; Sibrava & Borkovec, 2006; García, Bados y Saldaña,

2012),al referirse que el inicio del TAG interviene, por una parte, una vulnerabilidad biológica

entendida como una posible hipersensibilidad neurobiológica al estrés genéticamente determinada.

Y por otra, una vulnerabilidad psicológica (percepción del mundo como un lugar peligroso unida

a percepción de incapacidad para hacer frente a los eventos amenazantes) surgida a partir de la

experiencia de eventos traumáticos o muy estresantes y de ciertos estilos educativos padres

hipercontroladores y poco afectuosos que favorecen un apego inseguro en la infancia.

Explícitamente todo proceso terapéutico integra múltiples elementos: personas,

conocimientos, historias, significados y en este caso la madre de familia del paciente siempre

permaneció vinculada al mismo siendo de gran valor y sostén para el proceso terapéutico, el padre

de familia del paciente al comienzo del proceso terapéutico fue una figura ausente, muestra

resistencia al mismo, madre y paciente refieren “ a que van al loquero eso no sirve para nada” a

la tercera sesión toma iniciativa de involucrarse ofreciéndose a trasladarlos a la sesión situación

 32

que se repitió hasta finalización y cierre de caso, la mamá del paciente, refiere “mi esposo está

muy feliz con la mejoría de nuestro hijo insiste en el cumplimiento de las sesiones”. De forma

resumida, podría afirmarse que el caso aquí expuesto, se puede abordar desde la propuesta teórica

de (Amorós, et al., 2003). La terapia cognitivo-conductual, sola o junto a la intervención familiar,

se mostró significativamente más eficaz que la intervención familiar, no existiendo diferencias

significativas entre las primeras, aunque se observó una tendencia hacia una eficacia mayor de la

intervención cognitivo-conductual con intervención familiar frente a la terapia cognitivo

conductual sola, por lo que los autores sugieren la importancia de implicar a los padres en el

tratamiento de los problemas de ansiedad de sus hijos.

Finalmente, la psicología clínica investiga y aplica los principios de la psicología a la

situación única y exclusiva del paciente, para reducir sus tensiones y ayudarlo a funcionar en

forma eficaz y con mayor sentido, según Goldemberg, (1973). De la misma forma, Korchin

(1976) citado por Pérez (2010), la psicología clínica se preocupa por entender y mejorar la

conducta humana en circunstancias problemáticas, con el fin de mejorar la situación de las

personas que se encuentran en dificultades, utilizando para ello los conocimientos y las técnicas

más avanzadas, proponiendo al mismo tiempo la investigación y logrando mayor eficiencia en el

futuro. Así mismo Resnick, (1991), citado por Pérez, (2010) el campo de la psicología clínica

comprende investigación, enseñanza y servicios importantes para la aplicación de los principios,

los métodos y procedimientos para el entendimiento, la predicción y el alivio de la desadaptación,

la discapacidad y la aflicción emocional, intelectual, biológica, psicológica social y conductual,

aplicadas a una gran variedad de poblaciones de clientes.

 33

Conclusiones

El Hospital Local de Aguachica, Cesar permitió el proceso de formación profesional en la

práctica de especialización en psicología clínica, mediante suministro de las instalaciones físicas

y los formatos de historia clínica para el proceso de evaluación e intervención en psicología clínica.

El modelo de intervención terapéutica del enfoque cognitivo-conductual para los trastornos

de ansiedad generalizada fue eficaz para lograr los objetivos planteados obteniendo resultados

comparables y verificables.

De acuerdo con lo anterior se concluye que es fundamental la aplicación de pruebas

psicológicas como: Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II), este se aplicó con el fin de

descartar síntomas evaluados por el inventario, Inventario de Ansiedad de Beck confirmando el

trastorno de ansiedad generalizada. Para evaluar y medir la conducta problema con la finalidad de

descartar o verificar la presencia de sintomatologías y poder definir el diagnóstico que afectan el

desarrollo biológico, psicológico, sexual y social del paciente en sus diferentes áreas de ajuste.

Al haberse aplicado un conjunto de técnicas cognitivo conductuales es interesante

reflexionar sobre algunos elementos por separado. Basándonos en las informaciones

proporcionadas por el paciente y los autorregistros, pensamos que la psicoeducación y el

entrenamiento en respiración y relajación fueron eficaces para manejar y reducir la ansiedad. La

resolución de problemas fue un procedimiento beneficioso para aquellas preocupaciones que lo

requerían, ya que el paciente hizo los cambios oportunos en su vida tras aplicar la técnica. Respecto

a la reestructuración cognitiva, resultó oportuna ya que el paciente mostro una capacidad y tomó

consciencia de la inutilidad de sus preocupaciones y de su impacto negativo, logrando parcialmente

evitar preocuparse. En cuanto al entrenamiento en autoinstrucciones, el paciente modificó el

 34

dialogo interno, de forma que las autoverbalizaciones negativas las sustituyo por

autoverbalizaciones positivas permitiéndole aceptar y elaborar los miedos y emociones negativas

que hasta ese momento él había tenido que evitar. La desensibilización sistemática estuvo dirigida

a reducir la ansiedad y las conductas de evitación suscitadas ante determinados estímulos en forma

de exposición gradual y prolongada, con el fin de prevenir respuesta de escape lo cual el paciente

aplico eficazmente a su rutina diaria. En cuanto a la programación de actividades el paciente

utilizo una jerarquía de tareas según la dificultad percibida por él y adquirió la habilidad de ser

capaz de controlar su tiempo y realizar algunas actividades en las cuales involucro asesoría en

cuanto a la materia de inglés porque tenía dificultad, ingreso a la escuela deportiva de futbol siendo

para él un deporte que le agrada, de igual forma se involucró con compañeros de colegio para

realizar y apoyarse en actividades escolares, en cuanto a sus vecinos permitió conocerlos e

intercambiar actividades de juegos de mesa inicialmente ya que estos le agradan, en cuanto a la

asistencia a la institución educativa logro trasladarse a esta en su bicicleta sin la compañía de la

madre de familia ratificando así su evolución en habilidades sociales mejorando la calidad de las

relaciones interpersonales, de comunicación y relación.

Realizando así un recorrido por el proceso terapéutico del paciente se evidencia que finaliza

con mejores herramientas de autocontrol y a la vez se percibe el avance en el manejo de habilidades

sociales lo cual favorece la dinámica establecida desde las diferentes esferas de su vida. Debido a

los cambios comentados hasta aquí, se produjo una reducción clínicamente significativa de la

interferencia producida por los problemas, preocupaciones, miedos, temores o necesidades del

paciente y aumentó de manera muy notable su calidad de vida. Además es importante el

seguimiento realizado en este caso a 1 mes y a los 3 meses para confirmar por parte del paciente

y la madre de familia el mantenimiento de los logros conseguidos y el compromiso de seguir

 35

aplicándolos generando en él impactos positivos que le permitan desenvolverse satisfactoriamente

en su cotidianidad.

Finalmente, para mí fue importante comprobar, gracias a este estudio de caso, que la

investigación tiene un reflejo eminentemente práctico, pues un psicólogo especialista en formación

puede beneficiarse mucho de los programas que se han mostrado eficaces si los estudia en

profundidad y los adapta adecuadamente, huyendo del conformismo técnico que supone creer que

lo que funciona para algunos funciona para todos, indiscutiblemente esta práctica clínica es una

herramienta pedagógica, teórico-práctica fundamental como un pilar y escalón para el psicólogo

clínico en formación como espacio en el cual se coloca a prueba técnicas terapéuticas,

conocimientos adquiridos en las aulas y se llevan a contextos reales aplicándolos y evaluándolos

en cuanto a debilidades , fortalezas, aspectos por mejorar y el compromiso latente ético y moral

con cada una de los pacientes que acuden al servicio psicológico.

 36

Recomendaciones

Principalmente es importante puntualizar que el desarrollo de la práctica 1 y 2 se realizó

consecutivamente, lo cual es fundamental para lograr la secuencia de las sesiones y realizar la

evaluación e intervención conectadas una de la otra, desde el principio hasta el fin de la

intervención cognitiva conductual.

Tener presente que los pacientes hacen parte de un sistema familiar y es importante vincular

a padres de familia, red de apoyo primario o personas significativas de forma más activa en la

intervención.

Es importante que el ministerio de educación asigne el profesional en psicología a cada

institución educativa para que este elabore y ejecute los diferentes programas de evaluación e

intervención y oriente a los docentes, padres de familia, estudiantes de la institución educativa,

para dar a conocer los síntomas en este caso de la ansiedad frente a diferentes situaciones

académicas, familiares y sociales que generan; dificultades personales, familiares, grupales y

sociales, que causan problemas en los adolescentes, como por ejemplo: bajo rendimiento

académico, angustia, miedo, preocupación, temores a transmitir inquietudes, los cuales impiden

el pleno desarrollo del ser humano.

 37

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 39

Paredes, M. E. (2014). La Historia Clínica. Recuperado de http://es.slideshare.net/marieu_

09/historia-clnica-revisada-corregida-y-enriquecida

Pérez, R. N. (2010). Itzel Díaz Martínez.

Perpiñá, C. (2012).Manual de la Entrevista Psicológica, Saber Escuchar, Saber Preguntar. Primera

Edición. Electrónica publicada por Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.). Recuperado

de www.http://MANUAL-DE-LAENTREVISTA-PSICOLOGICA.pdf.

Ruiz, M. A., Díaz, M. I., y Villalobos, A. (2013) Manual Técnicas de Intervención Cognitiva

Conductual. Primeras Teorías Conductuales. Tercera Edición UNED.

Sanz, J & García, M. (2013). Rendimiento diagnóstico y estructura factorial del Inventario de

Depresión de Beck-II (BDI-II). En: anales de psicología, 2013, vol. 29, nº 1 (enero), 66-

75 Recuperado de http://scielo.isciii.es/pdf/ap/v29n1/psico_clinica8.pdf

Suarez, M. A. (2010). El Genograma: Herramienta para el estudio y abordaje de la familia.

 40

Anexos

Anexo 1. Consentimiento informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo _______________________________________________________ identificado con C.C
_______________________ de __________________ como padre o madre del (la) menor
___________________________________ identificado con _____ N° _____________________
autorizo, acepto voluntariamente actuar como participante de un acompañamiento, examen
psicológico ofrecido por la Estudiante de Psicología en Especialización Clínica; certifico que he
recibido una explicación clara y completa sobre el carácter general y los propósitos del examen y
las razones especificas por las que se me examina. También he sido informado de los tipos de
pruebas y demás procedimientos que se aplicaran, así como también la manera en que se utilizaran
los resultados.
Me doy cuenta de que quizás no se posible al examinador aclararme todos los aspectos del examen
mientras este no haya terminado, también entiendo que puedo poner fin a mi participación en el
examen en cualquier momento sin represarías. Además comprendo que se me informara de los
resultados y que estos no serán entregados a nadie más sin mi autorización y sé que la información
trasmitida es CONFIDENCIAL estipulado por la normatividad vigente según resolución N° 1995
de 1999 igualmente de la ley 1090 del 2006. Del mismo modo, comprendemos y aceptamos que
durante dicha prueba no existe ni se va a recibir ningún tipo de retribución económica.
En constancia se firma en Aguachica (Cesar) a los _____ días del mes de _____________ del
2015.

Nombre del examinado ___________________________________________________________

N° documento: _________________________________________________________________
Firma del padre o madre de familia del (la) examinado(a) ________________________________
______________________________________________________________________________
N° documento: ___________________________________

Firma del examinador ______________________________________________

Psicóloga: Karen Yohanna Cárdenas Almeida
TP: 140901
 41

Anexo 2. Entrevista psicológica formato recepción de casos

N° HISTORIA__________

FORMATO RECEPCIÓN DE CASOS

FECHA DE RECEPCION DIA MES AÑO

1. DATOS DEMOGRAFICOS
Datos del Paciente

Nombres y Apellidos Edad Género Documento de Identidad

Lugar y fecha de nacimiento Estrato Etnia N° teléfono Residencia

Mujer Cabeza de Hogar EPS Estado Civil N° teléfono de Celular

Remitido por LGTBI Discapacitado Nivel de Escolaridad

Dirección de Residencia Religión Estatura Peso

2. DATOS DEL ACUDIENTE (Otra persona en caso de Emergencia)

Nombres y Apellidos Parentesco Edad Estado Civil

Situación Laboral Dirección de Residencia N° teléfono de N° teléfono Residencia

Celular
 42

3. SITUACION DEL PACIENTE

Motivo de Consulta

4. DESCRIPCION DE LA PROBLEMATICA

Nombre del profesional: _______________________________________________________

Firma: ________________________________________________

T.P. N°______________
 43

Anexo 3. Historia Clínica

N° HISTORIA__________

HISTORIA CLINICA

FECHA DE RECEPCION DIA MES AÑO

1. DATOS DEMOGRAFICOS
Datos del Paciente

Nombres y Apellidos Edad Género Documento de Identidad

Lugar y fecha de nacimiento Estrato Etnia N° teléfono Residencia

Mujer Cabeza de Hogar EPS Estado Civil N° teléfono de Celular

Remitido por LGTBI Discapacitado Nivel de Escolaridad

Dirección de Residencia Religión Estatura Peso

2. DATOS DEL ACUDIENTE (Otra persona en caso de Emergencia)

Nombres y Apellidos Parentesco Edad Estado Civil

Situación Laboral Dirección de Residencia N° teléfono de Celular N° teléfono Residencia

 44

3. SITUACION DEL PACIENTE

Motivo de Consulta

Observación General del Paciente (Examen Mental)

Aspectos Relacionados al Motivo de Consulta

Historia de la Situación

Intentos Previos para Solucionarlo

 45

Percepción de la situación del Paciente

Aspectos Familiares (Genograma)

NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACION

Observaciones Generales del Ambiente Familiar

 46

4. ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes Médicos o Psiquiátricos

5. HISTORIA ACADÉMICA

6. ÁREA SOCIAL

7. HISTORIA LABORAL
 47

8. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (DSM IV, DSM V, CIE-10)

9. PLAN DE TRATAMIENTO

10. SEGUIMIENTO

Nombre del profesional: _______________________________________________________

Firma: ________________________________________________

T.P. N°______________
 48

Anexo 4. Inventario de Ansiedad de Beck (BAI)

En el cuestionario hay una lista de síntomas comunes de la ansiedad. Lea cada uno de los ítems

atentamente, e indique cuanto le ha afectado en la última semana incluyendo hoy:

Inventario de Ansiedad de Beck (BAI)

En Levemente Moderadamente Severamente

absoluto

1 Torpe o entumecido.

2 Acalorado.

3 Con temblor en las piernas.

4 Incapaz de relajarse

5 Con temor a que ocurra lo peor.

6 Mareado, o que se le va la cabeza.

7 Con latidos del corazón fuertes y

acelerados.

8 Inestable.

9 Atemorizado o asustado.

10 Nervioso.

En Levemente Moderadamente Severamente

absoluto

11 Con sensación de bloqueo.

12 Con temblores en las manos.

13 Inquieto, inseguro.

14 Con miedo a perder el control.

 49

15 Con sensación de ahogo.

16 Con temor a morir.

17 Con miedo.

18 Con problemas digestivos.

19 Con desvanecimientos.

20 Con rubor facial.

21 Con sudores, fríos o calientes

 50

Anexo 5. Inventario de Depresión de Beck

Inventario de Depresión de Beck

En este cuestionario aparecen varios grupos de afirmaciones. Por favor, lea con atención cada una.

A continuación, señale cuál de las afirmaciones de cada grupo describe mejor cómo se ha

sentido durante esta última semana, incluido en el día de hoy. Si dentro de un mismo grupo,

hay más de una afirmación que considere aplicable a su caso, márquela también. Asegúrese de leer

todas las afirmaciones dentro de cada grupo antes de efectuar la elección, (se puntuará 0-1-2-3).

1)

o No me siento triste

o Me siento triste

o Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo

o Me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo soportarlo

2)

o No me siento especialmente desanimado respecto al futuro

o No me siento desanimado respecto al futuro

o Siento que no tengo que esperar nada

o Siento que el futuro es desesperanzador y las cosas no mejorarán

3)

o No me siento fracasado

o Creo que he fracasado más que la mayoría de las personas

o Cuando miro hacia atrás, sólo veo fracaso tras fracaso

o Me siento una persona totalmente fracasada

 51

4)

o Las cosas me satisfacen tanto como antes

o No disfruto de las cosas tanto como antes

o Ya no obtengo satisfacción auténtica de las cosas

o Estoy insatisfecho o aburrido de todo

5)

o No me siento especialmente culpable

o Me siento culpable en bastantes ocasiones

o Me siento culpable en la mayoría de las ocasiones

o Me siento culpable constantemente

6)

o No creo que esté siendo castigado

o Me siento como si fuese a ser castigado

o Espero ser castigado

o Siento que estoy siendo castigado

7)

o No estoy decepcionado de mí mismo

o Estoy decepcionado de mí mismo

o Me da vergüenza de mí mismo

o Me detesto

8)

o No me considero peor que cualquier otro

 52

o Me autocritico por mis debilidades o por mis errores

o Continuamente me culpo por mis faltas

o Me culpo por todo lo malo que sucede

9)

o No tengo ningún pensamiento de suicidio

o A veces pienso en suicidarme, pero no lo cometería

o Desearía suicidarme

o Me suicidaría si tuviera la oportunidad

10)

o No lloro más de lo solía llorar

o Ahora lloro más que antes

o Lloro continuamente

o Antes era capaz de llorar, pero ahora no puedo, incluso aunque quiera

11)

o No estoy más irritado de lo normal en mí.

o Me molesto o irrito más fácilmente que antes

o Me siento irritado continuamente

o No me irrito absolutamente nada por las cosas que antes solían irritarme

12)

o No he perdido el interés por los demás

o Estoy menos interesado en los demás que antes

o He perdido la mayor parte de mi interés por los demás

o He perdido todo el interés por los demás

 53

13)

o Tomo decisiones más o menos como siempre lo he hecho

o Evito tomar decisiones más que antes

o Tomar decisiones me resulta mucho más difícil que antes

o Ya me es imposible tomar decisiones

14)

o No creo tener peor aspecto que antes

o Me temo que ahora parezco más viejo o poco atractivo

o Creo que se han producido cambios permanentes en mi aspecto que me hacen poco atractivo

o Creo que tengo un aspecto horrible

15)

o Trabajo igual que antes

o Me cuesta un esfuerzo extra comenzar a hacer algo

o Tengo que obligarme mucho para hacer algo

o No puedo hacer nada en absoluto

16)

o Duermo tan bien como siempre

o No duermo tan bien como antes

o Me despierto una o dos horas antes de lo habitual y me resulta difícil volver a dormir

o Me despierto varias horas de lo habitual y no puedo volverme a dormir

17)

o No me siento más cansado de lo normal

o Me canso más fácilmente que antes

 54

o Me canso en cuanto hago cualquier cosa

o Estoy demasiado cansado para hacer nada

18)

o Mi apetito no ha disminuido

o No tengo tan buen apetito como antes

o Ahora tengo mucho menos apetito

o He perdido completamente el apetito

19)

o Últimamente he perdido poco peso o no he perdido nada

o He perdido más de 2 kilos y medio

o He perdido más de 4 kilos

o He perdido más de kilos

o Estoy a dieta para adelgazar Si/No

20)

o No estoy preocupado por mi salud más de lo normal

o Estoy preocupado por problemas físicos como dolores, molestias, malestar de estómago o

estreñimiento

o Estoy preocupado por mis problemas físicos y me resulta difícil pensar en algo más

o Estoy tan preocupado por mis problemas físicos que soy incapaz de pensar en cualquier otra

cosa

21)

o No he observado ningún cambio reciente en mi interés por el sexo

o Estoy menos interesado en el sexo que antes

 55

o Estoy mucho menos interesado por el sexo

o He perdido totalmente mi interés por el sexo

 56

Anexo 6. Autorregistro

Universidad Pontificia Bolivariana

Escuela de Ciencias Sociales
Facultad de Psicología
AUTORREGISTRO

Paciente:
Nombre y Apellido

EDAD GÉNERO OCUPACIÓN

AUTORREGISTRO CONDUCTUAL N° Historia Clínica ________________________________

FECHA HORA SITUACION Personas ¿Qué ¿Qué ¿Qué ¿Cómo Males

DIA/MES/AÑO Involucradas pensé? sentí? hice? reaccione? tar
0-10

OBSERVACIONES:
 57

Anexo 7. Programación de Actividades

Universidad Pontificia Bolivariana

Escuela de Ciencias Sociales
Facultad de Psicología
PROGRAMACION DE ACTIVIDADES

Paciente:
Nombre y Apellido
EDAD GÉNERO OCUPACIÓN
PSICOLOGIA N° Historia Clínica ________________________________

ACTIVIDADES SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4

PROGRAMADAS
Asesoramiento en la materia L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
de inglés
Asistencia a L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
escuela deportiva de futbol

Interactuar con compañeros L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

de colegio para realizar y
apoyarse en actividades
escolares

Compartir, conocer los L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

vecinos y adolescentes de su
edad e intercambiar
actividades de juegos de
mesa (parqués, ajedrez,
domino)

Trasladarse al centro L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
educativo en bicicleta sin la
compañía de la madre de
familia

Expresar opiniones, dudas e L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

inquietudes tanto en el
colegio como en el hogar.
Iniciar y mantener una L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
conversación

Utilizar el despertador como L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

habito diario para asistir al
colegio