GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS

Problema creciente de salud pública a nivel mundial  Colombia: Incremento.

 Década de los 90s  6500 casos.
 Presente década  14000.
 >LEISHMANIASIS CUTANEA 97% casos. ≠ Otras.
 Patología endémica en territorio nacional, excepto: SAI, Bogota,
Atlantico.
 Pereira: 1411.

El aumento de casos de leishmaniasis se puede deber a los procesos creciente de

domiciliación y urbanización del ciclo de trasmisión PRINCIPALMENTE RURAL.

¿QUÉ ES?
La leishmaniasis es una zoonosis  por UN PARASITO DEL PROTOZOARIO
FLAGELADO, insecto FLEBÓTOMO.
Las formas de presentación clínica son: La forma cutánea, mucosa, mucocutánea y
visceral.

LEISHMANIA CUTÁNEA: 97% de los casos [Mas común].

“Comienza Pápulas, nódulos o placas que pueden ser de aspecto verrugoso o
ulcerarse(indoloras), donde hay compromiso linfático y regional.”
Pueden cicatrizar espontáneamente en termino de semanas o meses, o persistir durante
un año o más.
En Colombia  Úlcera indolora con compromiso linfático y adenopatía regional.

LA LEISHMANIASIS MUCOSA: 3-5% casos.

Es el resultado de la diseminación del parásito, se presenta años después de la cutánea.
 Diseminación linfohematogena del parasito Afectando mucosa principalmente
de vías respiratorias superiores:
 Nariz – boca – laringe - faringe y tranquea.
 Síntomas de congestión nasal. Hiperemia nasal, epistaxis, rinorrea, prurito y
edema de la mucosa

LEISHMANIASIS VISCERAL: <1% de los casos – Endémica > Valle del rio magdalena.
Fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia que es más marcada, anemia, leucopenia y
trombocitopenia, debilidad progresiva.
FIEBRE Comienzo gradual o repentino. Persistente e irregular, con exacerbaciones o no.

IMPORTANTE  EL CICLO DE TRASMISIÓN NO SE MANTIENE A ALTITUDES MAYORES DE

1.750 MSNN.
Transmisión PARASITO PROVENIENTE
1. ciclo zoonótico: reservorio animal.
 2. Cilo antroponótico: Vector de otro hospedero humano.
LEISHMANIASIS CUTÁNEA

Varían desde lesiones cerradas como pápulas, nódulos y picadas que pueden ser de
aspecto verrugoso hasta las formas ulceradas.
En Colombia  Úlcera indolora con compromiso linfático y adenopatía regional.

Ulceras típica, caracteriza:

 Indoloras
 Redondeada.
 Bordes elevados Eritematosos, acordonados.
 Centro granulómatoso limpio Úlcera limpia (Fondo negro).
 Base infiltrada.

Ulceras por sobreinfección Bacteriana:

 Tornan dolorosas.
 Fondo sucio (Fondo húmedo).
 Secreción purulenta.
 Recubiertas por costra de aspecto mielisérico,
 Eritema periférico e inflamación local.

La enfermedad, Se torna crónica luego de 12 semanas  Sin cierre de la úlcera.

DX DIFERENCIALES
Lesiones ulcerosas: úlceras traumáticas, úlceras vasculares y linfaticas, piógenas,
esporotricosis fija y linfangítica, paracoccidioidomicosis, TBC cutánea, úlceras por
micobacterias atípicas, pioderma gangrenoso y tumores malignos ulcerados, e
infecciones por cocos gran positivos.

Lesiones papulosas, nodulares o en placas: picaduras de insecto con formación

de granuloma, lepra, sarcoidosis, psoriasis.

Lesiones verrugosas: cromomicosis, tuberculosis verrugosa, histoplasmosis,

lobomicosis, carcinomas espinocelulares.

Formas linfangíticas: esporotricosis, úlceras por micobacterias atípicas.

LEISHMANIASIS MUCOSA

Es el resultado de la Diseminación linfohematogena del parasito Afectando mucosa

principalmente de vías respiratorias superiores:
 Nariz – boca – laringe - faringe y tranquea.
 Síntomas: Congestión nasal, Hiperemia nasal, epistaxis, rinorrea, prurito y edema
de la mucosa

1 a 3 años se genera una LM  despues de la Leishmaniasis cutánea. [3-5% de las

personas] & está relacionaod con la especie: L. braziliensis.

En personas con LM, Se encuentran en el 90% de los casos cicatrices por la Leishmania
cutánea, la cual se presento “dos años” antes de pasar a la mucosa.
La cicatriz es:
 Hipopigmentada.
 Atrófica.
 Sin anexos.
 Borde hiperpigmentado, algunas veces líneas radiadas centrípetas.

Sintomatología inicial:
 Hiperemia nasal.
 Nodulaciones.
 Rinorrea.  & posterior, una ulceración.
Puede haber congestión – obstrucción - prurito nasal – epistaxis – disfonía - Rinorrea
serohemática, salida de costras.
Puede comprometes: Faringe – Laringe – Paladar – Labios.

Examen físico Mucosas eritematosas y piel naranja  REGION MALAR & NARIZ.
Rinoscopia  Eritema, edema de la mucosa del tabique nasal. Ulceraciones, perforación
& destrucción del tabique & tejidos blandos.

COMPLICACIONES: Es por falta de un DX oportuno, generando lesiones crónicas

deformantes  GRAVES MALFORMACIONES.

DX DIFERENCIAL:
Perforación banal del tabique nasal, Úlcera traumática, lesiones secundarias al uso de
asoconstrictores, aspiración crónica de cocaína, Lepra lepromatosa,
paracoccidiodomicosis, lues tardía, tuberculosis orificial histoplasmosis, rinosporidiosis,
esporotricosis, Linfoma angiocéntrico de la línea media, rinoescleroma, granulomatosis de
Wegener.
LEISHMANIASIS VISCERAL

Es una Enfermedad de progresión lenta del sistema retículo endotelial.

Casos: <1%.

Caracterizado por:
 Fiebre.
 Esplenomegalia y/o hepatomegalia.
 Poliadenopatías.
 Anemia – leucopenia – trombocitopenia PANCITOPENIA(todas)
 Debilidad progresiva.
 Hipoalbulinemia (hígado).
 Piel  Decoloración grisácea: (hindu)“Kala-azar”= enfermedad negra.
 SI no se trata puede ser FATAL Hemorragia o por sobreinfección.

Puerta de entrada Piel, a través de la picadura del vector

Por mecanismo desconocido  migra a hígado, medula ósea y bazo.

Edad usualmente < 15 años & Malnutrición.

Factor riesgo: VIH y pcte recibe inmunosupresores.

DX DIFERENCIAL:
 Síndrome de esplenomegalia tropical.
 TBC con compromiso del bazo.
 Sífilis visceral con Hepato-esplenomegalia,
 tripanosomiasis americana  Enfermedad de chagas.
 Brucelosis, salmonelosis, septicemia, endocarditis bacteriana, histoplasmosis
sistémica, linfomas, leucemias, anemia hemolítica, hemoglobinopatías y
sarcoidosis.

EPIDEMIOLOGIA TODOS:
 Zoonosis - reservorio: mamíferos: perros y roedores.
 Endemia en >90 países.

MÉTODOS DIAGNOSTICOS PARA LEISHMANIASIS
El Dx es por criterios clínicos y epidemiológicos.
Permite establecer  Plan dx, terapéutico y el seguimiento de los pcte.

LESIHMANIASIS CUTANEA: Es necesario visualizar el parásito para corroborar el DX.

1. EXAMEN DIRECTO:
 A menor tiempo de evolución más sensibilidad.
 Sensibilidad: 85-90%.
 Especificidad: 100%
 Recomendado tomar 3 muestras de la lesión Desde el borde hacia
adentro.
 Para lesiones crónicas se usa aspirado.
 Ulcera con signos de sobreinfección Se administra antibiótico x 5 días
PREVIOS a la realización del examen directo.
 Lesiones Múltiples  Se toma la muestra de la lesión MAS RECIENTE.
 Incluido en el POS.

2. CULTIVO: Indicaciones:
 Cultivo se realiza con paciente  3 exámenes directo-NEGATIVOS.
 Prueba de MONTENEGRO REACTIVA & BIOPSIA NO CONCLUSIVA.
 En pcte NO procedente de áreas no caracterizadas epidemiológicamente.
 Pcte <6 meses de evolución.
 Pcte con falla terapéutica.
MONTENEGRO REACTIVA
 Realizar a todo paciente sospechoso.
 Prueba complementaria pero no diagnóstica.
 Una reacción de Montenegro reactiva orienta para la realización de una biopsia y la
remisión del paciente a nivel especializado.
 Es importante tener en cuenta el criterio epidemiológico.
 Reacción de hipersensibilidad retardada a antígenos homólogos o heterologos de
promastigotes.
>5Ml. POSITIVA
Se le pone 0.1ml (intradermicaS)  espera 48-72 horas.

BIOPSIA NO CONCLUSIVA:
 Realiza cuando estudio previos son negativos & persiste sospecha.
 El DX es CONCLUYENTE: Cuando demuestra parasitos.
 DX ≠¿?
LESIHMANIASIS MUCOSA:
Este DX laboratorio se debe de complementar con una valoración médico especialista.

1. PRUEBAS SEROLÓGICAS
 ¿? Detección de anticuerpos circulantes.
 Recomendadas: Inmunofluorescencia indirecta(IFI) & ELISA.
 Sospecha LM se realizan 3 exámenes simultaneos:
o Biopsia muconasal (histopatología +)
o IFI (> o igual a 1:32)
o Prueba de Montenegro. (+)

LESIHMANIASIS VISCERAL:
1. CUADRO HEMÁTICO, TIEMPOS DE COAGULACIÓN Y SEROLOGÍA:
 Alteraciones hematológicas Anemia, leucopenia y trombocitopenia.

2. EXAMEN PARASITOLÓGICO DIRECTO MEDIANTE ASPIRADO DE BAZO

 Requiere de una punción del bazo
 Permite observar > parásitos.
 PELIGRO: Hemorragia internas, a veces mortales.
 Esta indicado cuando se tiene aspirado de médula NEGATIVO, pero aún hay
sospecha.

3. EXAMEN PARASITOLÓGICO DIRECTO MEDIANTE ASPIRADO DE MEDULA ÓSEA

 Aspirado  Permite evidenciar AMASTIGOTES del parásito.

4. DETECCIÓN DE ANTICUERPOS
 Su positividad indica la respuesta humoral del huésped ante la presencia
del parásito.
 Sensibilidad >90%
 IFI puede ser NEGATIVA en pcte con VIH.

5. REACCIÓN DE MONTENEGRO
 Fase activa enfermedad: Siempre en NO REACTIVA.
 SI REACTIVA: entre 3 y 6 meses después terminar tto.

TRATAMIENTO
Es poco probable que solo 1 medicamento sea de elección para las 3 leishmaniasis.
El tratamiento en Colombia es sistémico.

Factores para considerar:

 Forma clínica de la enfermedad.
 Región geográfica (Especie del parásito involucrado).
 Enfermedad subyacente (Inmunosupresión EJ: VIH/SIDA).
 Medicamento adecuado.
 Disponibilidad del medicamento.

Objetivos del tratamiento:

 Prevenir mortalidad.
 Prevenir morbilidad.
 Acelerar la curación clínica.
 Reducción de cicatrices.
 Curación parasitológica.
 Prevenir recidivas - prevenir diseminación - evitar resistencia.

Consideraciones previas al inicio del Tratamiento:

 A todo pcte se debe realizar evaluación clínica de rutina  ANTECEDENTES.
 Patologías cardiacas – Renales – Hepáticas.
 Contraindicaciones
 Enfermedades sistémicas
 Embarazo o etapa lactancia  contraindicados los medicamentos.
Debido a toxicidad del antimonio sobre el hígado, corazón, páncreas y riñón: PRUEBAS:
1. EKG previo al tto en >45 años o en pcte menores con comorbilidad
2. TGO y TGP  Solicitar aminotransferasas amilasa, lipasa, creatinina, uroanálisis.
 Esta prueba se debe repetir en el día 7 y 10 del tto por > de alteraciones.
3. Prueba embarazo A toda mujer en edad reproductiva. & garantizar el uso
antiplanificación durante el tratamiento.

Medicamentos de primera elección:

1. SALES DE ANTIMONIO PENTAVALENTE (Sb5+): glucantine.
 Primera elección para todas las formas leishmaniasis.
 EJ: Antimoniato de N-metil glucamina y el estiboglucanato de sodio.
 Ambos medicamentos tienen una eficacia similar.
 Disponibles en el país.
 Los casos de leishmaniasis cutánea y mucosa el tratamiento debe hacerse en
forma ambulatoria, sistémica y prolongada, debería hacerse bajo supervisión.

Presentación y dosificación: Esquema terapéutico:

A. LC: Dosis única diaria de antimonio pentavalente, 20 mg/kg/peso/día durante
20 dias, sin dosis límite.
 LM &LV: = antimonio pentavalente, 20 mg/kg/peso/día durante 28 días, sin
dosis límite.
B. Presentación del antimoniato de N-metil glucamina: Ampolla de 5 ml concentración
de 81 mg/ml Equivale a 405mg de Sb5+.

Forma clínica Cutánea Mucosa Visceral

Dosis de antimonio 20 mg/kg/día 20 mg/kg/día 20 mg/kg/día
Vía de adminis. +IM/IVbetter +IM/IVbetter +IM/IVbetter
Frecuencia Diaria Diaria Diaria
Duración Tx 20 días 28 días 28 días

Constantes para el calculo diario Sb5+

Medicamento Calculo de cantidades diarias
N-metil glucamina Peso en kilo * 0,247 = cantidad ml (cm3)
El 0,247 resulta de dividir 20 mg/kg/día
por el contenido de antimonio (81mg/ml).
Estibogluconato de sodio Peso en kilos * 0,2 = cantidad ml/día
El 0,2 resulta de dividir 20 mg/kg/día por el
contenido de antimonio (100mg/ml).

RAM:
 65% pcte presentan RAM al medicamento peor por lo general son leves o
moderados lo cual no impiden continuación tto.
 Dolor en sitio de aplicación IM
 Vómito – Nauseas.
 Mialgias – Artralgias
 Cefalea.
 Efectos tóxicos Riñón – Hígado – Corazón// pancreatitis, Hepatotoxidiad, nefroT.
 h: Prolongación seg QT – Inversion o aplanamiento ondaT – infradesnivel del
segmento ST. Arritmias supraventirculares y ventriculares.

INDICACIONES DE SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO:

 Aumento de 10 veces el valor basal de transaminasas y/o enzimas pancreáticas
  Aumento de 2 veces los niveles de creatinina.
 Intervalo QT mayor a 500 ms.

Medicamentos de segunda elección:

1. ISETIONATO DE PENTAMIDINA
Es un antiparasitario, se usa para la Leishmania visceral y cutánea L. panamensis,
L. braziliensis. (menos por la L. Guyanensis).

Presentación y dosificación: Esquema terapéutico:

TODAS: 4 mg/kg/día, cuatro (4) dosis
A. LC: 1 cada tercer día.
B. LM y LV: 7 y 15 dosis.
 Porcentaje de curación: 84% - 96%

Vías de administración:
 IM profunda y lenta.
 15min en reposos, pos aplicación.
 ¿Sobra medicamento?--> Se puede guardar por 48horas en lugar fresco. [Cristaliza]

Indicado en:
 Pacientes con falla terapéutica & con contraindicaciones al uso de Sb5+

Contraindicado: Pacientes con alteración hepática - pancreatica - renal, o DM.

RAM:
 Dolor - Edema en el sitio - Abscesos.
 Mareo - Fiebre – cefalea - adinamia – nauseas.
 Dolor articular.


2. MILTEFOSINA: [ImpavidoR]
 Es un antiparasitario
 Asia: Eficacia para LV
 Colombia: Eficacia para LC, por L. panamensis 84% - 91%
 NO bueno resultaods L. Brasiliensis.

Presentación  capsulas de 50 mg, dosis 1,5 – 2,5 mg/kg/día

Presentación Dosis y duración del Tx

Dosis <45 kg: 1,5 – 2,5 mg/kg/día
 45 – 64 kg: 50 mg cada 12 horas
>65 kg: 50 mg cada 8 horas
DURACIÓN 28 DÍAS

Vía de administración:
 Vía oral
 Preferiblemente durante consumo alimentos grasos. [para mejor absorción].

Indicaciones:
 paciente contraindicado y que presenten fallas al tratamiento con sales
antimoniales.
 Dificultad en la disponibilidad de recurso humano para que lo administre.

Contraindicaciones:
 Embarazo - mujeres lactando.
Mujeres usar anticonceptivos durante tto y hasta 2 meses pos tto.
 Enfermedad hepática y renal.
 <12 años. // <18meses.

3. ANFOTERICINA B
Es un antibiótico poliénico derivado del Streptomyces nodosus de uso en el manejo de la
micosis subcutánea y profunda.
Util en LV y LM cuando no hay respuesta a antimoniales.
MEJOR PARA EL TRATAMIENDO DE L.VECERAL

Presentación: Ampolla de 50 mg dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día.

Esquema Se adminstra por días alternos durante 30 a 45 días (15 a 22 dosis).

Vías de administración  IV diluida en infusión 500 cc de DAD 5% pasar de 2 a 3 horas.

Indicaciones  Pacientes con LV o LM que haya fallado el tratamiento con antimonios

Contraindicaciones  pacientes con hipersensibilidad, patologías renales, patologías

hepáticas, embarazo.
RAM: Fiebre, anorexia, nauseas, vómitos, astenia, adinamia, flebitis, hipocalemia y
reacciones anafilácticas. MUCHA TOXICIDAD
ESTA TIENE 2 TIPOS:
-LIPOSOMAL:
3 -5mg/kg  1-5días seguidos.
*buscar los esquemas.

-OXICOLATO: 20mg/kg (1mg/dia)  20 días.

-Parcial mirar las contraindicaciones de cada una!!

TRATAMIENTO EN CASOS ESPECIALES:

Embarazadas: No se recomienda la utilización de sales antimoniales durante el

embarazo. Se puede utilizar calor local O sesiones de termoterapia. Se debe
posponer el tratamiento hasta después de que termine la lactancia.

CRITERIOS DE CURACIÓN

RESUMEN MEDICAMENTOS
Histonato de pentamidina  no en enonatos.// Problema: hipotensión e
hipoglicemia. //cI: cardiopatías (QT), DM, se da d esegunda línea. // 4-10dosis, Interdiaria.