CAPÍTULO

El abdomen 11

Anatomía y fisiología
Visualice o palpe las referencias de la pared abdominal y de la pelvis aquí ilustradas. Los músculos
rectos del abdomen sobresalen más cuando el paciente eleva la cabeza y los hombros en la posición de
decúbito supino.

A efectos descriptivos, el abdomen suele dividirse, mediante líneas imaginarias que cruzan el
ombligo, en los cuadrantes superior derecho, inferior derecho, superior izquierdo e inferior izquierdo.
Otro sistema divide el abdomen en nueve partes. Los términos que designan tres de estas partes se
usan con frecuencia: epigastrio, umbilical e hipogastrio o suprapúbico.
Explore el abdomen en el sentido de las agujas del reloj; generalmente palpará diversos órganos. El
estómago y gran parte del hígado y el bazo constituyen excepciones. La cavidad abdominal se
extiende por arriba, bajo la caja torácica, hasta la bóveda diafragmática, de modo que estos órganos
quedan protegidos y lejos del alcance de la mano que palpa.
En el cuadrante superior derecho (CSD), la consistencia blanda del hígado dificulta su palpación a
través de la pared abdominal. El borde inferior del hígado suele palparse en el reborde costal derecho.
La vesícula biliar, que descansa sobre la cara inferior del hígado, y el duodeno, más profundo, no
suelen palparse. El polo inferior del riñón derecho, ubicado en un plano más profundo, puede palparse
sobre todo en las personas delgadas que relajan la musculatura abdominal. Des pla zándose
medialmente encontrará la caja torácica, que protege el estómago; a veces, los pacientes creen
equivocadamente que la dura apófisis xifoides de la línea media es un tumor. A menudo la aorta
abdominal muestra pulsaciones visibles, y suele palparse en la parte superior del abdomen.
En el cuadrante superior izquierdo (CSI), el bazo se encuentra lateral y posterior al estómago, justo
por encima del riñón izquierdo, en la línea media axilar izquierda. Su borde superior se apoya contra
la bóveda diafragmática. Las costillas 9.a, 10.a y 11.a protegen la mayor parte del bazo. En un pequeño
porcentaje de los adultos puede palparse la punta del bazo bajo el reborde costal izquierdo. En las
personas sanas, el páncreas no puede detectarse.
En el cuadrante inferior izquierdo (CII) a menudo se palpa el colon sigmoide duro, estrecho y tubular.
En ocasiones también se reconocen porciones del colon transverso y descendente. En la parte inferior
de la línea media se encuentran la vejiga, el promontorio sacro, el borde anterior óseo de la vértebra
S1, que a veces se confunde con un tumor, y en las mujeres el útero y los ovarios.
En el cuadrante inferior derecho (CID) están las asas intestinales y el apéndice de la cola del ciego,
próximo a la confluencia de los intestinos delgado y grueso. En las personas sanas no puede palparse.
La vejiga distendida puede palparse por encima de la sínfisis púbica. La vejiga puede contener unos
300 ml de orina filtrada por los riñones hacia la pelvis renal y los uréteres. La expansión vesical
estimula la contracción del músculo liso de la vejiga, el músculo detrusor, con presiones
relativamente bajas. La creciente presión en la vejiga desencadena la necesidad consciente e imperiosa
de orinar.
El incremento de la presión intrauretral puede vencerse aumentando las presiones en la vejiga y
evitando la incontinencia. La presión intrauretral depende del tono del músculo liso del esfínter uretral
interno, del grosor de la mucosa uretral y, en el caso de las mujeres, del soporte suficiente de la vejiga
y de la porción proximal de la uretra por los músculos y los ligamentos de la pelvis para mantener
unas relaciones anatómicas adecuadas. La musculatura estriada que rodea la uretra también se contrae
voluntariamente para interrumpir la micción.
El control neurorregulador de la vejiga actúa en diversos planos. La vejiga de los lactantes se vacía
por mecanismos reflejos de la médula espinal sacra. El control voluntario de la vejiga depende de los
centros superiores del cerebro y de las vías motoras y sensitivas que se disponen entre el cerebro y los
arcos reflejos de la médula sacra. Cuando la micción resulta inconveniente, los centros superiores del
cerebro pueden inhibir las contracciones del detrusor hasta que se excede la capacidad de la vejiga,
aproximadamente 400 ml a 500 ml. La integridad de los nervios sacros que inervan la vejiga puede
explorarse evaluando la sensibilidad perirrectal y perineal en los dermatomas S2, S3 y S4 (v. pág.
731).
L o s riñones son órganos posteriores. Las costillas protegen sus porciones superiores. El ángulo
costovertebral, formado por el borde inferior de la 12.a costilla y la apófisis transversa de las primeras
vértebras lumbares, delimita el lugar donde se explora la existencia de dolor renal a la palpación, lo
que se denomina puñopercusión renal dolorosa.
VISTA POSTERIOR

La historia de salud

Síntomas habituales o preocupantes

Las molestias gastrointestinales representan uno de los motivos más frecuentes de consulta y de visita
al servicio de urgencias. Se encontrará con una amplia variedad de síntomas gastrointestinales altos,
como dolor abdominal, pirosis, náuseas y vómitos, dificultad o dolor para la deglución, vómitos de
contenido gástrico o sanguinolento, pérdida de apetito o ictericia. En 2007, el dolor abdominal por sí
mismo supuso más 13 millones de visitas a las consultas y 4 millones de visitas a los servicios de
urgencias1,2. Las molestias gastrointestinales también son frecuentes: diarrea, estreñimiento, cambio
del ritmo intestinal y emisión de sangre con las heces, que suele describirse como de color rojo
brillante o bien oscuro y alquitranado.
Numerosos síntomas se originan en el tracto genitourinario: dificultad para la micción, urgencia y
frecuencia, titubeo y disminución del chorro en los hombres, gran diuresis, micción nocturna,
incontinencia, emisión de sangre con la orina y dolor en el flanco y cólico por litiasis renal o
infección.
A menudo tendrá que agrupar varios hallazgos tanto de la anamnesis como de la exploración para
revisar las diversas explicaciones de los síntomas del paciente. Su pericia para hacer la anamnesis y
explorar al paciente resultará imprescindible para alcanzar un buen criterio clínico.
Patrones y mecanismos del dolor abdominal. Antes de explorar los síntomas digestivos y
genitourinarios, repase los mecanismos y los patrones clínicos del dolor abdominal. Familiarícese con
las tres grandes categorías de dolor abdominal:
Véase el dolor abdominal en la tabla 11-1 (págs. 472-473).
El dolor visceral sucede cuando se contraen los órganos abdominales huecos, como el intestino o
el árbol biliar, con una fuerza inusitada, o cuando se distienden o estiran. Los órganos sólidos,
como el hígado, también pueden ser dolorosos si se distiende su cápsula. El dolor visceral resulta
difícil de localizar. Generalmente se palpa cerca de la línea media a niveles que varían según la
 estructura afectada, como se ilustra en la página siguiente. La isquemia también estimula fibras
viscerales del dolor.
El dolor visceral en el cuadrante superior derecho puede deberse a la distensión del hígado
contra su cápsula en la hepatitis alcohólica.
El dolor visceral varía en su cualidad y puede describirse como punzante, urente, retortijón o molestia.
Cuando es intenso puede asociarse a sudoración, palidez, náuseas, vómitos e inquietud.
El dolor visceral periumbilical puede indicar una apendicitis aguda temprana por distensión de
un apéndice inflamado. Poco a poco pasa a ser un dolor parietal en el cuadrante inferior derecho
por inflamación del peritoneo parietal adyacente.

TIPOS DE DOLOR VISCERAL

E l dolor parietal se origina por la inflamación del peritoneo parietal. Es un dolor sordo y
constante, casi siempre más intenso que el visceral y localizado con más precisión sobre la
estructura dañada. Suele agravarse con el movimiento o la tos. Los pacientes con este tipo de dolor
suelen preferir estar quietos.
El dolor referido se localiza en un lugar más distante, que tiene una inervación que se corresponde
aproximadamente con el mismo nivel medular de la estructura alterada. Suele aparecer cuando el
dolor inicial se intensifica y, en consecuencia, irradia o se desplaza desde el foco inicial. Puede
referirse a la superficie o a la profundidad, pero en general es localizado.
El dolor de origen duodenal o pancreático puede referirse a la espalda; el dolor del árbol biliar,
al hombro derecho o a la parte posterior derecha del tórax.
El dolor también puede referirse hacia el abdomen desde el tórax, la columna vertebral o la pelvis, lo
que complica la evaluación del dolor abdominal.
El dolor de la pleuritis o del infarto de miocardio de la pared inferior puede referirse al epigastrio.

EL TUBO DIGESTIVO
Epigastralgia, molestias epigástricas y pirosis. La prevalencia de las molestias y del dolor
epigástricos recurrentes se aproxima al 25 % en Estados Unidos y otros países occidentales3. Las
declaraciones consensuadas de sociedades de expertos han aclarado en los últimos años las
definiciones y la clasificación de numerosos síntomas abdominales, en particular los criterios de
Roma III para los trastornos digestivos funcionales4. Para averiguar la enfermedad subyacente del
paciente conviene entender esta terminología tan cuidadosamente definida.
Los estudios indican que los neuropéptidos, como el 5-hidroxitriptófano y la sustancia P, median
en los síntomas interconectados de dolor, disfunción intestinal y estrés4.
Dolor o molestias epigástricos agudos. Si el paciente refiere dolor abdominal, las causas varían
desde benignas hasta potencialmente mortales, de modo que deberá tomarse tiempo para realizar una
meticulosa anamnesis.
Averigüe primero la cronología del dolor. ¿Es agudo o crónico? El dolor abdominal agudo
muestra diversos patrones. ¿Apareció de forma insidiosa o súbita? ¿Cuándo empezó? ¿Cuánto
dura? ¿Cuál ha sido su patrón en las últimas 24 h? ¿En las últimas semanas o meses? ¿Se trata de
una enfermedad aguda o crónica y recurrente?
En los servicios de urgencias, del 40 % al 45 % de los pacientes tienen dolor inespecífico, pero un
15 % a un 30 % precisan cirugía, habitualmente por apendicitis, obstrucción intestinal o
colecistitis5.
Pida al paciente que describa el dolor con sus propias palabras. Indague sobre detalles
importantes: «¿dónde empezó el dolor?», «¿ha irradiado o se ha desplazado a otro lugar?», «¿cómo
es el dolor?». Si el paciente tiene dificultades para describir el dolor, pruebe a ofrecerle varias
opciones: «¿es un dolor sordo, le produce ardor, es como si le perforara…?».
Si el enfermo se dobla de dolor y éste es de tipo cólico o retortijón, indica un cálculo renal. En la
pancreatitis por cálculo biliar se produce una epigastralgia repentina, y el enfermo describe que
es como si le clavaran un puñal6,7.
Después pídale que señale el punto de dolor. Muchos pacientes no tienen claro cómo indicar con
palabras el punto más doloroso. Puede ayudar el cuadrante donde se localiza el dolor. A menudo,
los órganos subyacentes son los causantes. Si la ropa impide ubicar el dolor, repita la pregunta
durante la exploración física.
El dolor epigástrico ocurre en las gastritis y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). El
dolor en el cuadrante superior derecho y en la parte alta del abdomen es habitual en la
colecistitis8.
Pida al paciente que califique la intensidad del dolor en una escala del 1 al 10. Recuerde que la
intensidad no siempre facilita la identificación de la causa. La sensibilidad al dolor abdominal
varía mucho y tiende a disminuir en las personas de edad avanzada, enmascarando los trastornos
abdominales agudos. El umbral para el dolor y el modo en que el paciente se adapta a él durante
las actividades cotidianas también modifican la calificación de la intensidad.
 Cuando explore los factores que agravan o alivian el dolor, preste especial atención a su relación
con las comidas, el alcohol, la medicación (incluido el ácido acetilsalicílico y sus derivados, así
como los medicamentos de venta sin receta), el estrés, la posición corporal y el uso de antiácidos.
Pregunte si la indigestión o la molestia se relacionan con el esfuerzo y se alivian con el reposo.
Recuerde que la angina por arteriopatía coronaria de la pared inferior puede manifestarse como
una «indigestión», pero se precipita con el esfuerzo y se alivia con el reposo. Véase el dolor
torácico en la tabla 8-1 (págs. 322-323).
Molestia o dolor epigástricos crónicos. La dispepsia se define como la molestia o el dolor crónico
recidivante centrado en el epigastrio3. La molestia se define como una sensación subjetiva de
incomodidad no dolorosa. Puede incluir diversos síntomas, como flatulencia, náuseas, plenitud
epigástrica y pirosis.
Recuerde que la flatulencia, las náuseas o los eructos pueden aparecer solos y también en otros
trastornos. Cuando estas molestias se producen de forma aislada, no cumplen los criterios de
dispepsia.
La flatulencia puede ocurrir en la enfermedad inflamatoria intestinal; los eructos pueden ser por
aerofagia, o deglución de aire.
Muchos pacientes con molestias o dolores epigástricos presentan dispepsia funcional o no
ulcerosa, definida como molestias epigástricas inespecíficas o náuseas de 3 meses de duración, no
achacables a ninguna alteración estructural ni a enfermedad ulcerosa péptica. Los síntomas suelen
recidivar y habitualmente están presentes durante más de 6 meses3.
Las causas multifactoriales incluyen retraso del vaciamiento gástrico (20-40 %), gastritis por
Helicobacter pylori (20-60 %), enfermedad ulcerosa péptica (hasta un 15 % si hay H. pylori) y
factores psicosociales3.
Muchos pacientes con molestias o dolores epigástricos crónicos se quejan sobre todo de pirosis,
reflujo ácido o regurgitación. Si el paciente refiere estos síntomas más de una vez por semana, es
probable que sufra una enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), mientras no se demuestre lo
contrario3,9.
Estos síntomas o el daño de la mucosa en la endoscopia son los criterios diagnósticos de ERGE.
Los factores de riesgo incluyen un reducido flujo salival, que prolonga la eliminación de ácido al
amortiguar la acción del tampón bicarbonato; el retraso del vaciamiento gástrico; algunos
medicamentos, y la hernia de hiato.
La pirosis es un dolor o una molestia urente retroesternal que sube hacia la boca, y que sucede
cada semana o más a menudo. Suele agravarse con alimentos como el chocolate, los zumos
cítricos, el café, la cebolla y la menta, y con el alcohol; o con ciertas posturas, por ejemplo al
agacharse hacia delante, hacer ejercicio, levantar peso o tumbarse en decúbito supino.
Recuerde que la angina por isquemia de la pared inferior del miocardio, adosada al diafragma,
puede manifestarse por pirosis. Véase el dolor torácico en la tabla 8-1 (págs. 322-323).
Algunos pacientes con ERGE tienen síntomas respiratorios atípicos, como tos, sibilancias y
neumonía por aspiración. Otros refieren síntomas faríngeos, como ronquera crónica y laringitis10.
Entre el 30 % y el 90 % de los pacientes con asma y el 10 % de los remitidos al especialista por
problemas de garganta presentan síntomas de tipo ERGE.
Ciertos pacientes presentan «síntomas de alarma», del tipo de dificultad para la deglución
(disfagia), dolor con la deglución (odinofagia), vómitos recidivantes, manifestaciones de
hemorragia digestiva, pérdida de peso, anemia o factores de riesgo de cáncer gástrico, como masas
palpables, o ictericia.
Los pacientes con ERGE no complicada que no responden al tratamiento empírico, los mayores
de 55 años y los que refieren «síntomas de alarma» precisan una endoscopia para detectar
esofagitis, estenosis péptica o esófago de Barrett. En este caso, el epitelio escamocilíndrico se
desplaza proximalmente y es sustituido por una metaplasia intestinal, que multiplica por 30 el
riesgo de cáncer de esófago9,11-14. Aproximadamente la mitad de los pacientes con ERGE no
muestra ninguna lesión en la endoscopia15.
Dolor y molestia hipogástricos, agudos y crónicos. El dolor y las molestias hipogástricos pueden ser
agudos o crónicos. Pida al paciente que señale el punto doloroso y califique sus características, y en
combinación con los hallazgos de la exploración le ayudarán a identificar posibles causas. Algunos
dolores agudos, sobre todo en la región suprapúbica o irradiados desde el flanco, se originan en el
tracto genitourinario (v. pág. 446).
Dolor abdominal bajo agudo. El paciente puede referir dolor agudo en el cuadrante inferior
derecho. Averigüe si es un dolor punzante y continuo, o intermitente y espasmódico, que hace que el
paciente se doble de dolor.
El dolor en el cuadrante inferior derecho o el dolor que migra desde la región periumbilical,
asociado a rigidez de la pared abdominal en la palpación, suele indicar apendicitis. En las
mujeres deben considerarse la enfermedad inflamatoria pélvica, la rotura de un folículo ovárico y
un embarazo ectópico16.
El dolor espasmódico (retortijones) que irradia hacia el cuadrante inferior derecho o izquierdo
puede deberse a un cálculo renal.
Si el paciente refiere dolor agudo en el cuadrante inferior izquierdo o un dolor abdominal difuso,
indague los síntomas asociados como fiebre y pérdida del apetito.
El dolor en el cuadrante inferior izquierdo, asociado a una masa palpable, puede indicar una
diverticulitis. El dolor abdominal difuso sin peristaltismo, pero con rigidez, defensa o rebote en la
palpación, es indicativo de una obstrucción del intestino delgado o grueso (págs. 472-473).
Dolor abdominal inferior crónico. Si hay dolor crónico en los cuadrantes inferiores del abdomen,
pregunte por cambios en el ritmo intestinal o alternancia entre diarrea y estreñimiento.
Un cambio en el ritmo intestinal, junto con una masa, indica cáncer de colon. El dolor
intermitente durante 12 semanas en los últimos 12 meses, que se alivia con la deposición, el
cambio en el ritmo intestinal o el cambio en la forma de las heces (blandas, acuosas, bolitas) sin
ninguna anomalía estructural ni bioquímica, son síntomas del síndrome del intestino
irritable17,18.
Síntomas gastrointestinales asociados con dolor abdominal. A menudo los pacientes sufren dolor
abdominal junto con otros síntomas. «¿Qué tal va de apetito?» es una buena pregunta inicial que puede
llevar a otras preocupaciones, como indigestión, náuseas, vómitos y anorexia. La indigestión es un
término general para el malestar asociado a la comida que puede tener numerosos significados. Pida al
paciente que sea más concreto.
Las náuseas, que suelen describirse como «tener ganas de vomitar», pueden progresar a arcadas y
vómitos. Las arcadas denotan el espasmo involuntario del estómago, del diafragma y del esófago
que precede y culmina en el vómito, la expulsión violenta del contenido gástrico fuera de la boca.
La anorexia, las náuseas y los vómitos acompañan a muchos trastornos digestivos; también se
ven en el embarazo, la cetoacidosis diabética, la insuficiencia suprarrenal, la hipercalcemia, la
uremia, las hepatopatías, los estados emocionales, las reacciones adversas a medicamentos y
otros trastornos. Los vómitos inducidos sin náuseas indican más bien anorexia o bulimia.
Algunos pacientes pueden no vomitar realmente, sino expulsar el contenido esofágico o gástrico sin
náuseas ni eructos, lo que se denomina regurgitación.
La regurgitación ocurre en la ERGE, las estenosis esofágicas y el cáncer de esófago.
Indague sobre el material vomitado o regurgitado, y si es posible inspecciónelo. ¿Qué color tiene? ¿A
qué huele el vómito? ¿Cuánto material se ha expulsado? Quizá tenga que ayudar al paciente a estimar
la cantidad: ¿una cucharilla de café?, ¿dos?, ¿un vaso?
Los vómitos y el dolor indican una obstrucción del intestino delgado. El olor fecal se observa en la
obstrucción del intestino delgado y en las fístulas gastrocólicas.
Pregunte concretamente si el vómito contiene sangre y cuantifique la cantidad. El jugo gástrico es
transparente y mucoide. Es frecuente que haya pequeñas cantidades de bilis amarillenta o verdosa, sin
especial importancia. El vómito pardusco o negruzco con aspecto de «posos de café» hace pensar en
sangre modificada por el ácido gástrico. El vómito en posos de café o la emisión de sangre roja se
conocen como hematemesis.
La hematemesis puede acompañar a las varices esofágicas o gástricas, la gastritis y la enfermedad
ulcerosa péptica.
¿Se ha producido algún tipo de deshidratación o desequilibrio electrolítico por los vómitos
prolongados o las pérdidas hemáticas importantes? ¿Denotan los síntomas alguna complicación de los
vómitos, como aspiración pulmonar, que se observa en los pacientes debilitados, obnubilados o
ancianos?
Los síntomas de pérdida de sangre, como el aturdimiento y el síncope, dependen de la velocidad y
del volumen del sangrado, y son raros, salvo que las pérdidas hemáticas superen los 500 ml.
La anorexia es la pérdida o la falta de apetito. Compruebe si se debe a una intolerancia a ciertos
alimentos o a un rechazo a la comida por prever molestias. Verifique los síntomas asociados de
náuseas y vómitos.
Algunos pacientes refieren una plenitud abdominal desagradable después de comidas ligeras o
moderadas, o una saciedad temprana, es decir, incapacidad para ingerir una comida completa.
Puede estar indicada una evaluación o revisión dietéticas (v. cap. 4, págs. 110-111).
Piense en gastroparesia diabética, medicación anticolinérgica, obstrucción a la salida del estómago
y cáncer gástrico; saciedad temprana en la hepatitis.
Otros síntomas gastrointestinales
Disfagia y/u odinofagia. En menos ocasiones los pacientes refieren dificultad para la deglución
por una anomalía en el tránsito de alimentos sólidos o líquidos desde la boca hasta el estómago, que se
conoce como disfagia. Parece como si el alimento se atascara, titubeara o «no pasara bien», lo que
denota trastornos de la motilidad o anomalías estructurales. La sensación de tener un bulto en la
garganta o en la región retroesternal que no se asocia a la deglución no es una disfagia verdadera.
Sobre los tipos de disfagia consulte la tabla 11-2 (pág. 474).
Los indicadores de disfagia bucofaríngea son el babeo, la regurgitación nasofaríngea y la tos por
aspiración en caso de trastornos neuromusculares que afecten a la motilidad, como el ictus y la
enfermedad de Parkinson; el gorjeo o la regurgitación de comida sin digerir se observan en
trastornos estructurales como el divertículo de Zenker.
Pida al paciente que señale el lugar donde se produce la disfagia.
Si señala por debajo de la escotadura esternoclavicular indica una disfagia esofágica.
Averigüe qué alimentos causan los síntomas. ¿Sólidos? ¿Sólidos y líquidos? Establezca la cronología.
¿Cuándo comenzó la disfagia? ¿Es intermitente o persistente? ¿Es progresiva? En tal caso, ¿desde
hace cuánto tiempo? ¿Hay síntomas o alteraciones médicas asociados?
Si hay disfagia para sólidos, considere trastornos estructurales del esófago, como estenosis
esofágica, membranas o anillo de Schatzki, y neoplasias; si la disfagia ocurre para sólidos y
líquidos, es más probable un trastorno de la motilidad.
¿Se observa odinofagia, o dolor con la deglución?
Considere las úlceras esofágicas por radiación, ingestión de cáusticos o infección por Candida,
citomegalovirus, virus del herpes simple o virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Ciertos
fármacos también pueden producir odinofagia, como el ácido acetilsalicílico y otros
antiinflamatorios no esteroideos.
Cambio del ritmo intestinal. Con frecuencia tendrá que explorar la función intestinal. Empiece con
preguntas abiertas: «¿qué tal va al baño?», «¿cuántas veces hace de vientre?», «¿tiene alguna
dificultad?», «¿ha notado algún cambio en la frecuencia de las evacuaciones o la forma de las heces?».
El intervalo de la normalidad es muy amplio. Los parámetros actuales indican que el mínimo puede
llegar a ser tan escaso como dos deposiciones por semana.
Algunos pacientes se quejan de emitir excesivos gases (flatulencia), habitualmente unos 600 ml/día.
Piense en aerofagia, legumbres u otros alimentos flatulentos, carencia intestinal de lactasa y
síndrome del intestino irritable.
Diarrea y estreñimiento. Los pacientes tienen ideas muy distintas sobre la diarrea y el
estreñimiento. El incremento en el contenido de agua de las heces produce diarrea, o el paso de un
volumen fecal mayor de 200 g en 24 h. Sin embargo, los pacientes suelen advertir los cambios cuando
la deposición es suelta y acuosa o cuando aumenta su frecuencia.
Véase el estreñimiento en la tabla 11-3 (pág. 475) y la diarrea en la tabla 11-4 (págs. 476-477).
Pregunte sobre la duración. La diarrea aguda dura unas 2 semanas. La diarrea crónica se define como
la que persiste 4 semanas o más.
La diarrea aguda suele estar producida por infecciones transmitidas por alimentos19,20; la
crónica no es de causa infecciosa, por ejemplo la de la enfermedad de Crohn y la de la colitis
ulcerosa.
Averigüe las características de la diarrea, como el volumen, la frecuencia y la consistencia.
Las deposiciones acuosas frecuentes y con gran volumen suelen provenir del intestino delgado;
las de pequeño volumen con tenesmo, o la diarrea con moco, pus o sangre, se ven en los
trastornos inflamatorios rectales.
¿Hay moco, pus o sangre? ¿Hay tenesmo asociado, es decir, una necesidad imperiosa de defecar
acompañada de dolor, retortijón y compresión abdominal involuntaria?
¿Ocurre la diarrea por la noche?
La diarrea nocturna suele tener importancia patológica.
¿Las heces son grasientas u oleosas? ¿Espumosas? ¿Malolientes? ¿Flotan en la superficie por un
exceso de gas o grasa?
Los residuos oleosos, espumosos o flotantes se observan en la esteatorrea, o diarrea grasa, debida
a malabsorción en el esprúe celíaco, la insuficiencia pancreática y el sobrecrecimiento bacteriano
en el intestino delgado.
Los rasgos asociados son importantes para identificar las posibles causas. Indague acerca de la
medicación actual, incluidas las medicinas alternativas, y en particular los antibióticos, los viajes
recientes, los patrones alimentarios, el hábito intestinal basal y los factores de riesgo de
inmunosupresión.
La diarrea ocurre con frecuencia cuando se toman penicilinas y macrólidos, antiácidos que
contienen magnesio, metformina, y hierbas y productos de medicina alternativa.
Otro síntoma frecuente es el estreñimiento. Las definiciones recientes establecen que el estreñimiento
debe haberse manifestado por lo menos durante 12 semanas en los últimos 6 meses, y cumplir al
menos dos de las siguientes condiciones: menos de tres deposiciones por semana; la cuarta parte o
más de las deposiciones asociadas a esfuerzo abdominal o sensación de evacuación incompleta; heces
grumosas o duras, o necesidad de facilitación manual de la evacuación21.
Los mecanismos incluyen tránsito lento y retraso del vaciado por alteraciones de la expulsión.
Averigüe la frecuencia de la defecación, si se emiten heces duras o con dolor, el esfuerzo abdominal y
la sensación de evacuación rectal incompleta o de presión.
Compruebe si el paciente mira realmente las heces y es capaz de describir su color y volumen.
Las heces delgadas y afiladas como un lápiz se observan en las lesiones obstructivas «en
servilletero» del colon sigmoide.
¿Qué tipo de remedios ha probado el paciente? ¿Influyen los medicamentos o el estrés? ¿Tiene alguna
enfermedad sistémica asociada?
Piense en medicamentos como anticolinérgicos, bloqueantes de los canales del calcio,
suplementos de hierro y opiáceos. El estreñimiento también ocurre en la diabetes, el
hipotiroidismo, la hipercalcemia, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson y la esclerosis
sistémica.
Algunas veces no se aprecia el paso de heces ni de gases (obstipación).
Obstipación significa obstrucción intestinal.
Pregunte sobre el color de las heces. ¿Hay melena, heces de color negro como el alquitrán, o
hematoquecia, heces de color rojo o pardo? Indague acerca de detalles tan importantes como la
cantidad y la frecuencia de las deposiciones sanguinolentas.
Véanse detalles sobre heces negras y sanguinolentas en la tabla 11-5 (pág. 478).
La melena puede aparecer con una cantidad muy baja, 100 ml, de sangrado digestivo alto; la
hematoquecia ocurre si se pierden más de 1 000 ml de sangre, en general por una hemorragia
digestiva baja.
¿La sangre está mezclada con las heces o aparece en la superficie? ¿Quedan estrías en el papel
higiénico o el sangrado es más abundante?
La sangre en la superficie o en papel higiénico puede verse en casos de hemorroides.
Ictericia. En algunos pacientes le llamará la atención la ictericia o coloración amarillenta de la
piel y de las escleróticas, debida a un aumento de la concentración de bilirrubina, un pigmento biliar
procedente sobre todo de la descomposición de la hemoglobina. Normalmente los hepatocitos
conjugan, o combinan la bilirrubina no conjugada con otras sustancias, para que la bilis sea soluble en
agua y poder eliminarla con ésta. La bilis pasa desde el conducto cístico hasta el colédoco, que
también drena los conductos extrahepáticos del hígado. En un lugar más distal, el conducto colédoco y
el pancreático desembocan en el duodeno por la ampolla de Vater. Los mecanismos de la ictericia se
especifican a continuación.
Mecanismos de la ictericia

Aumento de la producción de bilirrubina.

Disminución de la captación de bilirrubina por los hepatocitos.
Disminución de la capacidad del hígado para conjugar la bilirrubina.
Disminución de la excreción biliar de bilirrubina, con nueva absorción de bilirrubina
conjugada en la sangre.

La bilirrubina predominantemente no conjugada se produce por los tres primeros mecanismos,

como ocurre en la anemia hemolítica (aumento de la producción) y en el síndrome de Gilbert.
La alteración de la excreción de bilirrubina conjugada se observa en la hepatitis vírica, la
cirrosis, la cirrosis biliar primaria y la colestasis inducida por fármacos, por ejemplo por
anticonceptivos orales, metiltestosterona o clorpromazina.
La ictericia intrahepática puede ser hepatocelular, por el daño de los hepatocitos, o colestásica, por
una alteración en su excreción como consecuencia de una lesión de los hepatocitos o de los conductos
biliares intrahepáticos. La ictericia extrahepática se debe a la obstrucción de los conductos biliares
extrahepáticos, generalmente el cístico y el colédoco.
Los cálculos biliares y el carcinoma pancreático pueden obstruir el colédoco.
Conforme explore al paciente con ictericia, preste especial atención a los síntomas asociados y a las
circunstancias que rodearon la enfermedad. ¿Cómo era el color de la orina cuando el paciente
enfermó? Cuando aumenta la bilirrubina en sangre puede excretarse por la orina, que toma un color
pardo amarillento oscuro o parecido al té. La bilirrubina no conjugada no es hidrosoluble, por lo que
no se excreta en la orina.
La orina oscura por la bilirrubina indica una anomalía en la excreción de bilirrubina al tubo
digestivo.
Indague sobre el color de las heces. Si la excreción de bilis al intestino está obstruida, las heces
pueden tomar un color gris o claro, es decir, son acólicas (sin bilis).
Las heces acólicas pueden producirse de forma pasajera en la hepatitis vírica; son frecuentes en
la ictericia obstructiva.
¿Pica la piel sin ninguna explicación evidente? ¿Hay dolor asociado? ¿Cuál es su patrón? ¿Ha
recidivado en otras épocas?
Pregunte sobre los factores de riesgo para hepatopatías, según se indica en el siguiente cuadro.
El prurito aparece en la ictericia colestásica u obstructiva; el dolor puede deberse a una cápsula
hepática distendida, un cólico biliar o un cáncer pancreático.
Factores de riesgo para hepatopatías

Hepatitis: viajes o comidas en lugares con una higiene deficitaria, ingestión de agua o
alimentos contaminados (hepatitis A); exposición parenteral o de mucosa a líquidos
corporales infectivos, como sangre, suero, semen y saliva, sobre todo por contacto sexual
con una pareja infectada o por el uso compartido de agujas para inyección de drogas
(hepatitis B); consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa, o transfusiones de sangre
(hepatitis C).
Hepatitis alcohólica o cirrosis alcohólica (pregunte meticulosamente al paciente por el
consumo de alcohol).
Hepatopatía tóxica por medicamentos, disolventes industriales, toxinas ambientales o
algunos anestésicos.
Enfermedad o cirugía de la vía biliar que determina una obstrucción biliar extrahepática.
Enfermedades hereditarias (antecedentes familiares).

EL TRACTO URINARIO
Las preguntas generales para la anamnesis urinaria incluyen: «¿tiene dificultades para orinar?»,
«¿cuántas veces orina?», «¿se levanta a orinar por la noche?», «¿cuántas veces?», «¿cuánta orina
emite cada vez?», «¿nota dolor o ardor en algún momento?», «¿ha tenido problemas para llegar a
tiempo al baño?», «¿ha notado algún escape de orina?», «¿ha mojado involuntariamente la ropa?»,
«¿tiene la sensación de que la vejiga está llena aun después de orinar?».
Véanse la frecuencia urinaria, la nicturia y la poliuria en la tabla 11-6 (pág. 479).
La micción involuntaria o la falta de percepción indican déficits cognitivos o neurosensitivas.
Pregunte a las mujeres si la tos repentina, el estornudo o la risa producen escapes de orina. Alrededor
de la mitad de las mujeres jóvenes describe esta experiencia, incluso antes de tener hijos. Las fugas
ocasionales no necesariamente tienen importancia. Pregunte a los hombres mayores: «¿tiene
dificultades para empezar a orinar?», «¿tiene que pegarse a la taza para orinar?», «¿ha notado un
cambio en la fuerza o en el volumen del chorro, o dificultad para orinar?», «¿titubea al orinar o se
detiene el chorro en mitad de la micción?» y «¿gotea orina después de orinar?».
La incontinencia de esfuerzo se debe a una disminución de la presión intrauretral (págs. 480-481).
Estos problemas son frecuentes en los hombres con obstrucción parcial de la salida de la vejiga
por hiperplasia prostática benigna; también se ven en la estenosis uretral.
Dolor suprapúbico. Los trastornos del tracto urinario pueden causar dolor en el abdomen o en la
espalda. Los trastornos vesicales pueden producir dolor suprapúbico. El dolor hipogástrico de las
infecciones vesicales suele ser sordo y opresivo. El dolor de la sobredistensión repentina de la vejiga
suele ser terrible; en cambio, la distensión vesical crónica habitualmente no produce dolor.
El dolor de la sobredistensión repentina acompaña a la retención urinaria aguda.
Disuria, urgencia o frecuencia urinarias. La infección o la irritación de la vejiga o de la uretra suele
producir diversos síntomas. A menudo se describe dolor al orinar, que se percibe como una sensación
de ardor. Algunos clínicos hablan entonces de disuria, mientras que otros reservan este término para
la dificultad al orinar. Las mujeres pueden notar una molestia uretral interna, que en ocasiones
describen como una presión, o bien un ardor externo por el flujo de la orina a través de los labios
irritados o inflamados. Los hombres suelen sentir un ardor proximal al glande. En cambio, el dolor
prostático se percibe en el periné y en ocasiones en el recto.
La micción dolorosa acompaña a la cistitis o uretritis, y a las infecciones del tracto urinario22.
Si hay disuria, considere cálculos, cuerpos extraños y tumores intravesicales; también prostatitis
aguda. En las mujeres se produce ardor interno en la uretritis, y externo en la vulvovaginitis.
Son frecuentes otros síntomas asociados. La urgencia urinaria es un inusual deseo imperioso e
inmediato de orinar, que en ocasiones lleva a una micción involuntaria o a incontinencia de urgencia.
A veces hay frecuencia urinaria, denominada polaquiuria (anómala mayor frecuencia de la micción).
Pregunte por fiebre o escalofríos asociados, presencia de sangre en la orina o cualquier dolor en el
abdomen, el flanco o la espalda (v. la ilustración más adelante). Los hombres con obstrucción parcial
al flujo de orina suelen comunicar un titubeo al iniciar la micción, esfuerzo para orinar, disminución
del calibre y de la fuerza del chorro urinario, o goteo posmiccional.
La urgencia indica infección o irritación vesicales. En los hombres, el dolor al orinar sin
frecuencia ni urgencia sugiere uretritis.
Véanse las anomalías de la próstata en la tabla 15-3 (pág. 595).
Poliuria y nicturia. Otros tres términos describen alteraciones importantes del patrón miccional. La
poliuria indica un incremento significativo del volumen de orina en 24 h que se define, a grandes
rasgos, como mayor de 3 l. Hay que diferenciar la poliuria de la frecuencia, que puede consistir en
orinar grandes cantidades, como sucede en la poliuria, o pequeñas cantidades, como en las
infecciones. La nicturia se refiere a la frecuencia urinaria nocturna, que a veces se define como la que
despierta al paciente más de una vez; el volumen de orina puede ser grande o pequeño. Aclare con el
paciente la cantidad diaria de líquido que toma. Considere cualquier cambio del patrón miccional
nocturno y el número de veces que va al baño.
Una producción renal de orina demasiado elevada indica la poliuria. La frecuencia sin poliuria
durante el día o la noche indica trastornos vesicales o una alteración del flujo en el cuello vesical
o por debajo de éste.
Incontinencia urinaria. Hasta un 30 % de los pacientes ancianos están preocupados por la
incontinencia urinaria, la pérdida involuntaria de orina que puede ocasionar situaciones sociales
embarazosas o problemas de higiene. Si el paciente refiere incontinencia, pregúntele cuándo ocurre y
con qué frecuencia. Averigüe si tiene pequeñas fugas de orina con el incremento de la presión
intraabdominal al toser, estornudar, reír o levantar peso. ¿Tiene dificultad para retener la orina, una
vez que nota la urgencia, o pierde grandes cantidades de forma involuntaria? ¿Nota una sensación de
plenitud en la vejiga, escapes frecuentes o emisión de pequeñas cantidades, pero dificultad para vaciar
la vejiga?
Véase la incontinencia urinaria en la tabla 11-7 (págs. 480-481).
Incontinencia urinaria de esfuerzo: cuando el aumento de la presión abdominal hace que la
presión en la vejiga supere la resistencia uretral por la escasez de tono en el esfínter uretral o por
el poco soporte del cuello de la vejiga; incontinencia imperiosa: cuando la necesidad urgente se
sigue de una fuga involuntaria inmediata debido a contracciones descontroladas del detrusor que
superan la resistencia uretral; incontinencia por rebosamiento: cuando un trastorno neurológico
o una obstrucción anatómica de los órganos pélvicos o la próstata limitan el vaciado de la vejiga
hasta que ésta se ha dilatado en exceso23,24.
Como ya se ha descrito, el control vesical está sujeto a complejos mecanismos neurorreguladores y
motores (v. pág. 435). La micción normal puede verse afectada por diversas lesiones del sistema
nervioso central o periférico. ¿Percibe el paciente cuándo está llena la vejiga? ¿Y cuándo orina?
Aunque hay cuatro grandes categorías de incontinencia, un mismo paciente puede presentar una
combinación de causas.
Además, el estado funcional del paciente puede modificar notablemente la micción, aun cuando el
tracto urinario esté intacto. ¿Puede moverse el paciente? ¿Está alerta? ¿Es capaz de responder a las
llamadas para orinar y llegar al baño? ¿Se encuentran alteradas la vigilia o la micción por los
medicamentos?
La incontinencia funcional puede aparecer por alteraciones cognitivas, problemas
musculoesqueléticos e inmovilidad.
Hematuria. La presencia de sangre en orina, o hematuria, es un motivo importante de preocupación.
Si se reconoce a simple vista, se habla de macrohematuria (hematuria macroscópica); la orina puede
parecer francamente sanguinolenta. A veces, la sangre sólo se detecta durante el análisis microscópico
de la orina, y se habla de microhematuria (hematuria microscópica); las pequeñas cantidades de
sangre pueden teñir la orina de un tono rosado o pardusco. En las mujeres hay que diferenciar la
sangre menstrual de la hematuria. Si la orina es rojiza, pregunte por la ingestión de medicamentos que
puedan cambiar su color. Analice la orina con una tira reactiva y un examen microscópico antes de
diagnosticar hematuria.
Dolor en el riñón o en el flanco; cólico nefrítico. Los trastornos del tracto urinario también pueden
producir dolor en los riñones, a menudo descrito como dolor en el flanco o bajo el reborde costal
posterior, cerca del ángulo costovertebral. A veces irradia a la cara anterior hacia el ombligo. El dolor
en el flanco es un dolor visceral habitualmente producido por la distensión de la cápsula renal, y en
general es sordo, molesto y constante. El dolor ureteral es totalmente distinto. Suele ser intenso y
cólico, se origina en el ángulo costovertebral y se irradia por el tronco hasta el cuadrante inferior del
abdomen, o quizá la parte superior del muslo y el testículo o los labios mayores. El dolor ureteral se
debe a la distensión repentina del uréter y al estiramiento asociado de la pelvis renal. Pregunte por
fiebre y escalofríos asociados, y por hematuria.
El dolor en el riñón, acompañado de fiebre y escalofríos, ocurre en la pielonefritis aguda.
El cólico renal o ureteral se produce por la obstrucción repentina de un uréter, por ejemplo por
cálculos renales o urinarios o por coágulos de sangre.

Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones

Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud

Detección del abuso de alcohol

 Factores de riesgo para las hepatitis A, B y C
Detección del cáncer colorrectal

Detección del abuso de alcohol. Los médicos sagaces suelen advertir las señales de un consumo poco
saludable de alcohol a partir de los patrones sociales y de los problemas conductuales que surgen
durante la anamnesis. El paciente puede referir episodios previos de pancreatitis, antecedentes
familiares de alcoholismo o detenciones por conducir bebido. En la exploración del abdomen a veces
se observan signos clásicos, como hepatoesplenomegalia, ascitis o incluso la cabeza de medusa, una
vía colateral de venas umbilicales recanalizadas que ascienden por el abdomen para descomprimir la
hipertensión venosa portal.
Otros hallazgos clásicos son las arañas vasculares, el eritema palmar y el edema periférico.
La prevalencia actual de 12 meses de abuso o dependencia de alcohol está aumentando y afecta al 8,5
% de la población estadounidense, es decir, de 15 a 20 millones de personas 25. La prevalencia a lo
largo de la vida se aproxima al 30 %, y la prevalencia en los servicios de urgencia y de traumatología
llega hasta el 30 % al 40 % y al 50 %, respectivamente26,27. Las adicciones se consideran, cada vez
más, un trastorno conductual crónico recidivante que reordena los neurotransmisores cerebrales y da
lugar a tolerancia, dependencia física, sensibilización, ansia irrefrenable de consumo y recaída. La
adicción al alcohol tiene numerosas secuelas y se correlaciona en gran medida con los accidentes
mortales de tráfico, los suicidios y otros trastornos mentales, rupturas familiares, actos violentos,
hipertensión, cirrosis y cánceres del tracto digestivo alto y del hígado.
Para conducta y estado mental véase el capítulo 5 (pág. 150).
Para las preguntas sobre el consumo de alcohol véase el capítulo 3 (págs. 88-89).
Debido a que la detección temprana de las conductas de riesgo puede ser un reto, debe conocer los
criterios básicos para identificar problemas con la bebida. El U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF) recomienda intervenciones de detección y asesoramiento conductual de todos los adultos en
atención primaria, incluidas las mujeres embarazadas28. Si un paciente consume bebidas alcohólicas
conviene empezar las pruebas de detección preguntando si bebe mucho, y a continuación hacer las
preguntas bien validadas del cuestionario CAGE o del Alcohol Use Disorders Identification Test
(AUDIT). Tenga en mente los puntos de corte para la existencia de problemas con la bebida que a
continuación se mencionan29,30.
Véanse las cuatro preguntas del cuestionario CAGE en el capítulo 3 (págs. 88-89).
Detección de problemas con la bebida

Equivalentes de bebidas estándar: una bebida estándar equivale a 330 ml de cerveza o de vino
gasificado, a 230 ml de licor de malta (cerveza de mayor graduación), a 150 ml de vino o a 40
ml de cualquier bebida de más de 40°.
Primera pregunta de detección: «¿Cuántas veces durante el año pasado tomó más de cuatro
(mujeres) o más de cinco (hombres) bebidas diarias?»
Puntos de corte para las bebidas diarias
 * Concentración de alcohol en sangre de 0,08 g %, habitualmente en 2 h.

Adapte las recomendaciones terapéuticas a la gravedad del problema, que puede requerir desde
intervenciones breves, que se ha demostrado que son efectivas, hasta la rehabilitación a largo plazo.
Aproveche la útil Clinician's Guide for Helping Patients Who Drink Too Much29.
Factores de riesgo para la hepatitis A, B y C. El principal pilar para proteger a los adultos de las
hepatitis víricas es seguir las directrices de vacunación para las hepatitis A y B, el método más
efectivo para prevenir la infección y el contagio. Instruya a los pacientes sobre la forma en que se
propagan los virus de la hepatitis y sobre los beneficios de la vacunación para los grupos de riesgo.
Hepatitis A. La hepatitis A se transmite por vía fecaloral. La eliminación fecal, seguida de una
mala higiene de las manos, provoca contaminación del agua y los alimentos, lo que lleva a la
infección en los contactos familiares y sexuales. Los niños infectados a menudo no presentan
síntomas, lo que contribuye a la difusión de la infección. Los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) de Estados Unidos recomiendan vacunar de la hepatitis A a los niños y las personas
con mayor riesgo de infección, como los viajeros a regiones endémicas, las parejas homosexuales
masculinas, los drogadictos con consumo parenteral y las personas con hepatopatía crónica incluyendo
las hepatitis B y C. Para una protección y una prevención inmediatas de los contactos familiares y de
los viajeros pueden administrarse inmunoglobulinas a las 2 semanas de haber tenido lugar el contacto
y antes de realizar el viaje. Aconseje el lavado de manos con agua y jabón antes y después de ir al
baño, cambiar pañales y preparar o consumir alimentos31.
Hepatitis B. La hepatitis B es una amenaza seria para la salud. Alrededor del 95 % de las
infecciones de los adultos sanos resultan autolimitadas, es decir, el virus se elimina y se desarrolla
inmunidad. El riesgo de infección crónica es mayor cuando el sistema inmunitario es inmaduro, lo que
ocurre en el 90 % de los lactantes infectados y en el 30 % de los menores de 5 años infectados32,33.
Entre el 15 % y el 25 % de los adultos que fueron infectados durante la infancia mueren
prematuramente a causa de cirrosis hepática o cáncer de hígado, y más del 70 % no presentan
síntomas hasta que la enfermedad está muy avanzada. Los CDC recomiendan la detección en de todas
las mujeres embarazadas y la vacunación universal de todos los niños empezando al nacer. En los
adultos, las recomendaciones de la vacunación incluyen grupos de alto riesgo, así como programas
ampliados en situaciones de alto riesgo34.
Recomendaciones para la vacunación frente a la hepatitis B: grupos y situaciones de alto riesgo

Contactos sexuales, incluyendo las parejas sexuales de personas ya infectadas, las personas
que han tenido más de una pareja sexual en los últimos 6 meses, las personas que solicitan
 estudio y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (ETS), y los hombres que
mantienen relaciones sexuales con otros hombres.
Personas con exposición percutánea o mucosa a sangre, como los drogadictos que utilizan
la vía parenteral, los contactos domiciliarios de personas con positividad antigénica, los
residentes y el personal de establecimientos para personas con discapacidades del desarrollo,
los profesionales sanitarios y los pacientes en diálisis.
Otros, incluyendo viajeros a regiones endémicas, pacientes con hepatopatía crónica e
infección por el VIH, y personas que solicitan protección frente a la hepatitis B.
Todos los adultos de alto riesgo, como los tratados en policlínicas para ETS, en programas
de pruebas y tratamiento del VIH, en programas de tratamiento por abuso de drogas
parenterales y en programas para drogadictos, en correccionales, en programas para hombres
que tienen relaciones sexuales con otros hombres, en centros de hemodiálisis crónica y
programas de atención a la neuropatía terminal, y en residencias para personas con
discapacidades del desarrollo.
Adultos en atención primaria y especializada, pertenecientes a grupos de alto riesgo o que
soliciten la vacuna contra la hepatitis B, aunque no se aprecie ningún factor específico de
riesgo.
Adultos con exposición laboral a sangre u otros líquidos corporales potencialmente
infecciosos.

Hepatitis C. La hepatitis C se transmite por exposición percutánea repetida a sangre infectada, y

constituye la infección de transmisión hemática más frecuente en Estados Unidos, que afecta
aproximadamente al 2 % de la población35-37. No obstante, su prevalencia alcanza el 50 % hasta el 90
% en los grupos de alto riesgo, es decir, en las personas que consumen drogas por vía intravenosa y en
los pacientes que recibieron transfusiones de factores de la coagulación antes de 1987. La hepatitis C
es muy persistente y causa hepatopatía crónica en el 75 % de los infectados. Es causa de un 50 % de
los casos de cirrosis, hepatopatía terminal y cáncer de hígado. Otros factores de riesgo incluyen los
antecedentes de consumo de drogas por vía intravenosa incluso una sola vez, haberse sometido a
transfusión de sangre o a trasplante de órganos antes de 1992, la hemodiálisis, la exposición al virus
de la hepatitis C a partir de agujas o de donante de sangre o de trasplante infectado, la infección por el
VIH y el parto de una madre positiva para el virus de la hepatitis C. La transmisión sexual es poco
frecuente. No hay vacuna, de modo que la prevención depende de las pruebas de detección y del
asesoramiento para evitar los factores de riesgo. La respuesta al tratamiento con antirretrovíricos es
del 40 % al 80 %, dependiendo del genotipo del virus.
Detección del cáncer colorrectal. El cáncer colorrectal es el tercero más frecuente en ambos sexos y
la causa de casi el 10 % de todas las muertes por cáncer38. Más del 90 % de los casos se produce
después de los 50 años de edad, sobre todo por alteraciones neoplásicas de pólipos adenomatosos; sólo
en torno a un tercio de los casos tiene factores de alto riesgo identificables39. Las tasas de incidencia
están disminuyendo, excepto en los adultos menores de 50 años que quedan fuera del actual umbral de
edad para la detección. La mortalidad global está en descenso, lo que refleja una mejoría en la
detección y el tratamiento precoces. No obstante, en la población afroamericana la mortalidad duplica
la de otros grupos étnicos.
Puesto que el porcentaje de personas sometidas a detección en la población sigue sin superar el 60 %,
el USPSTF realizó en 2008 un análisis detallado de las modalidades más nuevas que podrían ampliar
las opciones y la disponibilidad de la detección40,41. El USPSTF concluyó que varias de las pruebas de
detección fecal de alta sensibilidad constituyen una sustitución razonable de las pruebas de detección
de hemoglobina en casos de hemorragia digestiva oculta, aunque no halló evidencia suficiente de la
eficacia de las pruebas de ADN fecal o exposición a radiación ni de la realización de una colonografía
por tomografía computarizada. El USPSTF ha establecido nuevos puntos de corte de edad para la
detección, que se resumen a continuación.
Detección del cáncer colorrectal

Valorar el riesgo: inicie la detección sistemática a los 20 años de edad. Si el riesgo es alto,
remita para un tratamiento más complejo. Si el riesgo promedio es a los 50 años (ausencia de
enfermedades de alto riesgo), ofrezca las opciones de detección de la lista.
Enfermedades de alto riesgo frecuentes (25 % de los cánceres colorrectales):
Antecedentes personales de cáncer colorrectal o adenoma.
Pariente de primer grado con cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos.
Antecedentes personales de cáncer de mama, de ovario o de endometrio.
Antecedentes personales de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn.
Enfermedades hereditarias de alto riesgo (6 % de los cánceres colorrectales):
Poliposis adenomatosa familiar.
Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis.
Recomendaciones de detección del U.S. Preventive Services Task Force (2008)
Adultos de 50 a 75 años de edad, opciones:
Prueba de alta sensibilidad de hemorragia digestiva oculta cada año.
Sigmoidoscopia cada 5 años con prueba de hemorragia digestiva oculta cada 3 años.
Colonoscopia para detección cada 10 años.
Adultos de 76 a 85 años de edad: no hacer detección, ya que la ganancia en años de vida es
pequeña en comparación con los riesgos de la colonoscopia, y no se han observado ventajas
de la detección durante 7 años; recurrir a la toma de decisiones individualizada si la
detección se realiza por primera vez.
Adultos mayores de 85 años: no hacer detección, ya que a estas edades «las causas de
mortalidad impiden cualquier beneficio en la mortalidad que sea mayor que los daños».

En el año 2008, el American Cancer Society Colorectal Cancer Advisory Group, formado por la
American Cancer Society, el U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer y el American
College of Radiology, publicó también recomendaciones para la detección que apoyaban la realización
de un enema de bario con contraste doble o una colonografía por tomografía computarizada cada 5
años y pruebas de ADN fecal42.
Cuando durante la detección se detectan adenomas, los intervalos para las pruebas de detección
generalmente se acortan a 3 o 5 años. En los pacientes con parientes de primer grado con cáncer
colorrectal o pólipos adenomatosos, éstas a menudo empiezan a los 40 años de edad o 10 años antes de
la edad del sujeto afectado más joven de la familia.
Las pruebas de detección varían en cuanto a sensibilidad y especificidad. La colonoscopia, que
visualiza todo el colon, se considera la mejor referencia, con una sensibilidad y una especificidad del
90 % y el 98%, respectivamente, en combinación con la biopsia43. En los individuos con adenomas, al
realizarles colonoscopia hay una disminución del riesgo del 76 % al 90 % de presentar cáncer
colorrectal, especialmente para el cáncer de colon izquierdo y de recto44. El 10 % de los adenomas ≤ 6
mm y el 12 % de los adenomas ≤ 12 mm suelen no ser detectados por la colonoscopia. El riesgo de
perforación es de 3,8 cada 100 000 intervenciones40,41. Para la sigmoidoscopia flexible con biopsia, la
sensibilidad para los adenomas distales grandes o el cáncer es del 88 % al 98 %, y la especificidad
supera el 92 %. La prueba de hemorragia digestiva oculta tiene una sensibilidad del 50 % como
prueba única, pero del 90 % cuando se utiliza junto con un programa de detección anual, y su
especificidad es del 90 %. En un estudio reciente, las pruebas de alta sensibilidad, como la prueba de
hemorragia digestiva oculta y la del ADN fecal, tenían una misma sensibilidad del 20 % y
especificidades parecidas45. Para obtener mejores resultados, la alta sensibilidad de la prueba de
hemorragia digestiva oculta debería incluir la recolección en casa de dos muestras de heces por tarjeta
de tres movimientos intestinales consecutivos, o un total de seis muestras durante un período de 2 a 3
días. Tomar una sola muestra es inadecuado debido a que la sensibilidad es de tan sólo el 5 % 46.
Cualquier muestra positiva justifica una colonoscopia de seguimiento.
Otras intervenciones para reducir el riesgo de cáncer colorrectal. Hay evidencias que indican que las
dietas ricas en grasa y pobres en calcio, folato, fibras, fruta y verdura aumentan el riesgo de cáncer
colorrectal; no obstante, los resultados de los estudios sobre dietas son contradictorios y se requieren
más investigaciones47-49. Hay mayor evidencia de que el ácido acetilsalicílico, los antiinflamatorios
no esteroideos y el tratamiento posmenopáusico con estrógenos y progesterona reducen la incidencia
de cáncer colorrectal y de adenomas50,51. Sin embargo, tanto el National Cancer Institute como el
USPSTF desaconsejan estas intervenciones por el mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal y de
cáncer de mama, cardiopatía coronaria y accidentes troemboembólicos, respectivamente52.

Técnicas de exploración
Para una exploración abdominal adecuada se necesita una buena iluminación, y que el paciente esté
relajado y bien cubierto para la exposición completa del abdomen desde por encima de la apófisis
xifoides hasta la sínfisis púbica. Deben verse las ingles. Los genitales han de permanecer tapados. Los
músculos abdominales deben estar relajados para mejorar todos los aspectos de la exploración, pero
en particular la palpación.

Consejos para la exploración del abdomen

Compruebe si el paciente ha vaciado la vejiga.

Haga que el paciente se sienta cómodo en decúbito supino, colocando una almohada bajo la
cabeza y quizá otra bajo las rodillas. Deslice la mano por la parte baja de la espalda para
saber si el paciente está relajado y apoya el cuerpo plano sobre la camilla.
 Pida al paciente que coloque los miembros superiores a los lados o cruzados sobre el tórax.
Si los coloca por encima de la cabeza, la pared abdominal se tensa y estira, dificultando su
palpación. Deslice la bata hasta por debajo de la línea de los pezones y cubra desde la
sínfisis púbica.
Antes de empezar la palpación, pida al paciente que señale las zonas dolorosas para luego
poder explorarlas.
Caliéntese las manos y el estetoscopio. Para calentar las manos, frótelas o colóquelas bajo
agua caliente. También puede palpar a través de la bata del paciente para absorber el calor
del cuerpo de éste antes de exponer su abdomen.
Aproxímese al paciente con calma y evite movimientos rápidos e inesperados. Mire la cara
del paciente por si manifiesta signos de dolor o de molestia. No debe llevar las uñas largas
para explorar a los pacientes.
Distraiga al paciente con conversación o con preguntas, si fuera necesario. Si éste tiene
miedo o cosquillas, empiece palpando con la mano del paciente bajo la suya. Unos
momentos más tarde, deslice su mano por debajo para palpar directamente.

La espalda arqueada lleva el abdomen hacia delante y tensa los músculos abdominales.
Visualice cada órgano de la región explorada. Colóquese a la derecha del paciente y recorra de manera
ordenada el abdomen mediante inspección, auscultación, percusión y palpación. Explore el hígado, el
bazo, los riñones y la aorta.

EL ABDOMEN

Inspección
La inspección se divide en dinámica y estática; esta última puede ser frontal y tangencial. Desde su
posición inicial, generalmente de pie a la derecha de la cama, inspeccione el abdomen. Cuando
explore su contorno, observe si hay peristaltismo. Conviene sentarse o flexionar el tronco para ver
tangencialmente el abdomen.
Inspeccione la superficie, el contorno y los movimientos del abdomen, incluyendo:
La piel. Observe:
Cicatrices: describa o dibuje su localización en un esquema.
Estrías: las estrías plateadas antiguas o las marcas de estiramiento son normales.
Las estrías de color rosa púrpura indican síndrome de Cushing.
Venas dilatadas: es normal ver algunas pequeñas venas.
Las venas dilatadas pueden indicar cirrosis hepática o una obstrucción de la vena cava inferior.
Exantemas y equimosis.
En caso de hemorragia intraperitoneal o retroperineal puede haber equimosis en la pared
abdominal.
El ombligo. Observe su contorno y localización, y cualquier inflamación o protrusión que indique
una hernia.
Véanse las protrusiones de la pared abdominal en la tabla 11-8 (pág. 482).
El contorno del abdomen.
¿Es plano, redondeado, protuberante o excavado (muy cóncavo o hundido)?
Véanse los abdómenes protuberantes en la tabla 11-9 (pág. 483).
¿Protruyen los flancos o se observan protrusiones locales? Reconozca también las regiones
inguinal y femoral.
Flancos protuberantes en la ascitis; protrusión suprapúbica en la vejiga distendida y el útero
gestante; hernias.
¿Es simétrico el abdomen?
La asimetría indica organomegalias o masas.
¿Se ven órganos o masas? Explore si el hígado o el bazo están aumentados de tamaño y descienden
bajo la caja torácica.
Masa hipogástrica en caso de cáncer de ovarios o de útero.
Peristaltismo. Observe durante unos minutos si sospecha una obstrucción intestinal. Normalmente,
el peristaltismo se ve en las personas muy delgadas.
Busque un aumento de las ondas peristálticas en la obstrucción intestinal.
Aumento de las pulsaciones en el aneurisma de aorta o en caso de presión diferencial elevada.
Pulsaciones. Se pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva con el objetivo de buscar
hernias y producir dolor abdominal. Las pulsaciones aórticas normales suelen ser visibles en el
epigastrio.

Auscultación
La auscultación aporta una información esencial sobre la motilidad intestinal. Ausculte el abdomen
La auscultación aporta una información esencial sobre la motilidad intestinal. Ausculte el abdomen
antes de percutirlo o de palparlo, porque estas maniobras pueden alterar la frecuencia de los ruidos
intestinales. Practique la auscultación hasta que se familiarice con las variaciones del peristaltismo
normal y pueda detectar cambios que denoten inflamación u obstrucción. La auscultación puede
revelar soplos, o ruidos vasculares parecidos a los soplos cardíacos, sobre la aorta y las otras arterias
del abdomen.
Véanse los ruidos abdominales en la tabla 11-10 (pág. 484).
Los soplos indican una enfermedad vascular oclusiva.
Coloque suavemente el diafragma del estetoscopio sobre el abdomen. Ausculte los ruidos intestinales
en mesogastrio y observe su frecuencia y características. Los ruidos normales consisten en chasquidos
y borboteo, que suceden con una frecuencia estimada de 5 a 34 por minuto. A veces puede auscultarse
u n borborigmo, un borboteo prolongado por hiperperistaltismo, que corresponde a los conocidos
«rugidos del estómago». Como los ruidos intestinales se transmiten ampliamente por el abdomen, en
general basta con auscultar un solo punto, por ejemplo en el cuadrante inferior derecho.
Los ruidos intestinales pueden estar alterados en la diarrea, la obstrucción intestinal, el íleo
paralítico y la peritonitis.
Soplos y roce de fricción abdominales. Si el paciente sufre hipertensión, ausculte el epigastrio y cada
cuadrante superior en busca de soplos. Luego, con el paciente sentado, ausculte también los ángulos
costovertebrales. Los soplos epigástricos limitados a la sístole son normales.
Un soplo en cualquiera de estas regiones con componentes sistólico y diastólico indica
fuertemente una estenosis de la arteria renal como causa de la hipertensión. Entre el 4 % y el 20
% de los sujetos sanos tienen soplos abdominales53.
Busque soplos en la aorta, las arterias ilíacas y femorales, en los lugares que se ilustran más adelante.
Los soplos con componentes sistólico y diastólico indican un flujo turbulento de la sangre por
una arteriopatía ateroesclerosa.
Ausculte si hay roces o frotes de fricción en el hígado y en el bazo.
Los roces o frotes de fricción se observan en los hepatomas, la infección gonocócica perihepática,
el infarto esplénico y el carcinoma de páncreas.

Percusión
La percusión le ayuda a evaluar la cantidad y la distribución del gas en el abdomen, a identificar
posibles masas sólidas o llenas de líquido, y a calcular el tamaño del hígado y del bazo.
Percuta ligeramente el abdomen en los cuatro cuadrantes para explorar la distribución del timpanismo
y de la matidez. El timpanismo suele predominar por la presencia de gas en el tubo digestivo, pero
también son características las zonas dispersas de matidez por el líquido y las heces.
Un abdomen protuberante con timpanismo generalizado indica una obstrucción intestinal. Véase
la tabla 11-9 (pág. 483).
Observe cualquier área extensa de matidez que sugiera una masa o una organomegalia. Esta
observación puede guiarle en la palpación.
Las áreas de matidez pueden deberse a un útero gestante, un tumor ovárico, una vejiga
distendida, una hepatomegalia o una esplenomegalia.
A cada lado de un abdomen protuberante, observe dónde el timpanismo abdominal cambia a la
matidez de las estructuras sólidas posteriores.
La matidez en ambos flancos obliga a un estudio adicional en busca de ascitis (págs. 466-467).
Percuta brevemente la cara anteroinferior del tórax, por encima de los rebordes costales. A la derecha,
generalmente hallará la matidez hepática; a la izquierda, el timpanismo se extiende por la burbuja de
aire del estómago y la flexura esplénica del colon.
En el raro caso de situs inversus se invierten los órganos: burbuja de aire a la derecha y matidez
hepática a la izquierda.

Palpación
Palpación ligera. Una palpación suave ayuda sobre todo a detectar la sensibilidad abdominal, la
resistencia muscular y algunos órganos y masas superficiales. Además, sirve para tranquilizar y
relajar al paciente.
Con la mano y el antebrazo en un plano horizontal, y los dedos juntos y planos sobre la superficie
abdominal, palpe el abdomen con un movimiento ligero y suave hacia dentro. Para desplazar la mano
por los distintos cuadrantes, sepárela sólo un poco de la piel. Muévase con suavidad y palpe todos los
cuadrantes.
Identifique cualquier órgano o masa superficial, y cualquier zona de dolor o mayor resistencia a la
palpación. Si aprecia resistencia, trate de distinguir la defensa voluntaria del espasmo muscular
involuntario. Para ello:
La rigidez involuntaria (espasmo muscular) suele persistir a pesar de estas maniobras e indica
una inflamación peritoneal.
Pruebe todos los métodos que conozca para ayudar al paciente a relajarse (v. pág. 452).

Perciba la relajación de la musculatura abdominal que suele acompañar a la espiración.

Pida al paciente que respire por la boca con la mandíbula descendida.
La defensa voluntaria suele disminuir con estas maniobras.
Palpación profunda. Suele ser necesaria para delimitar las masas abdominales. De nuevo, utilice las
caras palmares de los dedos para hacer presión en los cuatro cuadrantes. Identifique cualquier masa;
observe su localización, tamaño, forma, consistencia, dolor, pulsaciones y posible movilidad con la
respiración o al presionar con la mano que explora. Correlacione los hallazgos de la palpación con lo
observado en la percusión.
Las masas abdominales pueden clasificarse de varias maneras: fisiológicas (útero gestante),
inflamatorias (diverticulitis del colon), vasculares (aneurisma aórtico abdominal), neoplásicas
(cáncer de colon) u obstructivas (vejiga distendida o asa intestinal dilatada).
PALPACIÓN BIMANUAL PROFUNDA

Evaluación de una posible peritonitis. La inflamación del peritoneo parietal, o peritonitis, indica un
abdomen agudo54. Los signos de peritonitis incluyen una prueba de la tos positiva, defensa abdominal,
rigidez, signo de Blumberg y dolor a la percusión53. Antes incluso de iniciar la palpación, se pide al
paciente que tosa y se identifica en qué lugar la tos provoca dolor. A continuación se palpa
suavemente, empezando con un dedo y después con toda la mano, para localizar la zona dolorosa.
Cuando realice la palpación, compruebe si hay defensa abdominal, rigidez y signo de Blumberg. La
defensa abdominal es una contracción voluntaria de la pared abdominal, que a menudo se acompaña
de una mueca, y que puede disminuir cuando el paciente está distraido. La rigidez es una contracción
refleja involuntaria de la pared abdominal que persiste en varias exploraciones. Valorar si hay signo
de Blumberg. Pregunte al paciente: «¿qué duele más, cuando presiono o cuando dejo de hacerlo?».
Presione con los dedos de manera firme y lenta, y luego retire la mano rápido. La maniobra es positiva
si la retirada de la mano causa dolor. Percuta suavemente para comprobar si hay dolor a la percusión.
Cuando son positivos, estos signos aproximadamente duplican la probabilidad de una peritonitis;
la rigidez hace que la peritonitis sea casi cuatro veces más probable53. Las causas incluyen
apendicitis, colecistitis y perforación de la pared intestinal.
Véase el dolor a la palpación en la tabla 11-11 (págs. 485-486).

EL HÍGADO
Debido a que la caja torácica protege casi todo el hígado, su exploración directa es difícil. El tamaño y
la forma del hígado pueden estimarse por percusión y palpación. La presión ejercida con la mano le
permitirá evaluar la superficie, la consistencia y la sensibilidad.

Percusión
Mida la extensión vertical de la matidez hepática en la línea media clavicular derecha. Primero
localice meticulosamente la línea media clavicular para evitar medidas imprecisas. Percuta de forma
suave a moderada, ya que a veces con una percusión más fuerte puede subestimarse el tamaño del
hígado53. Comience a un nivel por debajo del ombligo en el cuadrante inferior derecho (en una zona
de timpanismo, no de matidez) y vaya percutiendo hacia arriba, en dirección al hígado. Identifique el
borde inferior de matidez en la línea media clavicular.
El cálculo del tamaño del hígado por percusión es relativamente preciso, con una correlación de
un 60 % a un 70 % con el tamaño real.
A continuación identifique el borde superior de matidez hepática en la línea media clavicular. A partir
de la línea del pezón, percuta ligeramente desde la resonancia pulmonar hasta la matidez hepática. En
las mujeres, desplace con suavidad la mama, si fuera necesario, para cerciorarse de que comienza
sobre una zona de resonancia. El recorrido de la percusión se ilustra seguidamente.
La extensión de la matidez hepática está aumentada en la hepatomegalia.

EXTENSIÓN DE LA PERCUSIÓN DEL HÍGADO

La extensión de la matidez hepática disminuye cuando el hígado se reduce de tamaño o cuando

hay aire libre bajo el diafragma, como en las perforaciones de vísceras huecas. Las observaciones
seriadas pueden revelar una matidez decreciente cuando remite la hepatitis o la insuficiencia
cardíaca, o menos habitualmente si progresa una hepatitis fulminante.
La matidez hepática puede desplazarse hacia abajo por el descenso del diafragma en la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sin embargo, la extensión de la matidez sigue siendo
normal.
Mida ahora la distancia en centímetros entre los dos puntos y obtendrá la dimensión vertical de la
matidez hepática. Las dimensiones hepáticas normales, que se ilustran a continuación, suelen ser
mayores en los hombres y en las personas altas. Si el hígado parece aumentado de tamaño, delimite su
borde inferior percutiendo otras zonas.
DIMENSIONES HEPÁTICAS NORMALES

La matidez de un derrame pleural derecho o de un pulmón con consolidación, si está adyacente a

la matidez hepática, puede aumentar de manera falsa la estimación del tamaño hepático.
El gas en el colon puede producir timpanismo en el cuadrante superior derecho, enmascarar la
matidez hepática y reducir falsamente el tamaño hepático estimado.
La medición de las dimensiones hepáticas por percusión es más precisa cuando el hígado está
aumentado de tamaño y se palpa su borde55.
Sólo la mitad de los hígados cuyo borde desciende bajo el reborde costal derecho se palpan, pero
cuando el borde es palpable, la probabilidad de hepatomegalia prácticamente se duplica53.

Palpación
Coloque la mano izquierda debajo del paciente, paralela y sosteniendo las costillas 11. a y 12.a y los
tejidos blandos adyacentes. Recuerde al paciente que se relaje apoyando el dorso sobre su mano, si
fuera necesario. Empujando con la mano izquierda se palpa más fácilmente el hígado del paciente con
la otra mano.
Coloque la mano derecha sobre la parte derecha del abdomen, lateral al músculo recto, con las yemas
de los dedos algo por debajo del borde inferior del área de matidez hepática. A algunos médicos les
gusta apuntar con los dedos hacia la cabeza del paciente y otros prefieren una posición más oblicua,
como se muestra en la ilustración de la página siguiente. En cualquier caso, hay que presionar con
suavidad y hacia arriba.
Pida al paciente que realice una inspiración profunda. Trate de palpar el borde hepático que se
desplaza hacia las yemas de los dedos. Si lo nota, suavice la presión de la mano que palpa para que el
hígado pueda deslizarse bajo las yemas de los dedos y pueda tocar su cara anterior. Observe si hay
dolor a la palpación. Cuando es palpable, el borde normal del hígado es blando, agudo y regular, y su
superficie es lisa. El hígado normal puede doler ligeramente a la palpación.
La consistencia firme o dura del hígado, el borde romo o redondeado, y la irregularidad de su
contorno, indican una anomalía hepática.
Durante la inspiración, el hígado se palpa unos 3 cm por debajo del reborde costal derecho en la línea
media clavicular. Algunas personas respiran más con el tórax que con el diafragma. Conviene enseñar
a estos pacientes a «respirar con el abdomen», para que puedan llevar el hígado, y también el bazo y
los riñones, hasta una posición palpable durante la inspiración.
La vesícula biliar obstruida y distendida puede crear una masa ovalada bajo el borde del hígado
y unirse a él. La zona de la unión presenta matidez en la percusión.
Para palpar el hígado tendrá que modificar la presión según el grosor y la resistencia de la pared
abdominal. Si no puede palparlo, ponga la mano que palpa más cerca del reborde costal e inténtelo de
nuevo.
A veces no se palpa el borde del hígado porque se empieza la palpación en una zona demasiado
alta del abdomen.
Intente seguir el borde del hígado en sentido lateral y medial. Sin embargo, la palpación a través de
los músculos rectos es muy difícil. Describa o dibuje el borde hepático y mida su distancia del reborde
costal derecho en la línea media clavicular.
Véase el aumento aparente y real del tamaño del hígado en la tabla 11-12 (pág. 487).
La «técnica del gancho» ayuda sobre todo en pacientes obesos. Póngase de pie, a la derecha del tórax
del paciente. Coloque ambas manos, una junto a la otra, en el abdomen derecho por debajo del borde
de matidez hepática. Presione con las yemas de los dedos en dirección al reborde costal. Pida al
paciente que realice una inspiración profunda. El borde hepático, como aquí se ilustra, se palpa con los
dedos de las dos manos.

Percusión y dolor a la palpación de un hígado no palpable. Coloque la mano izquierda plana sobre la
parte inferior de la caja torácica derecha y golpee suavemente con el borde cubital del puño derecho.
Pida al paciente que compare esa sensación con la producida por un golpe similar en el lado izquierdo.
El dolor a la palpación del hígado indica inflamación, como en la hepatitis, o congestión, como en
la insuficiencia cardíaca.

EL BAZO
Cuando el bazo aumenta de tamaño se expande hacia delante, hacia abajo y medialmente,
reemplazando a menudo el timpanismo del estómago y del colon por su matidez de órgano sólido.
Entonces es palpable bajo el reborde costal. La percusión indica un aumento del tamaño del bazo, pero
no lo confirma. La palpación puede confirmar el agrandamiento, pero suele omitir esplenomegalias
que no descienden bajo el reborde costal.

Percusión
Hay dos técnicas que le ayudarán a detectar la esplenomegalia o aumento de tamaño del bazo:
Percutir la pared inferior izquierda del tórax aproximadamente desde el borde de la matidez
cardíaca en la 6.a costilla hasta la línea axilar anterior y hacia abajo hasta el borde costal, la zona
denominada espacio de Traube. Conforme vaya percutiendo por el recorrido propuesto con flechas
en las imágenes siguientes, observe la extensión lateral del timpanismo. La precisión de la
percusión para detectar la esplenomegalia es moderada (sensibilidad del 60-80 %; especificidad
del 72-94 %)56.
Si se observa matidez con la percusión, la palpación detecta correctamente la presencia o
ausencia de esplenomegalia en más del 80 % de las ocasiones56.
Si el timpanismo es muy marcado, sobre todo en la parte lateral, no es probable que haya
esplenomegalia. La matidez del bazo normal suele estar enmascarada por la matidez de los otros
tejidos posteriores.
Comprobar el signo de percusión esplénica. Percuta el espacio intercostal más bajo en la línea
axilar anterior izquierda, como se ilustra a continuación. Esta área suele mostrar timpanismo.
Luego pida al paciente que realice una inspiración profunda, y percuta de nuevo. Si el tamaño del
bazo es normal, generalmente se sigue oyendo una nota timpánica en la percusión.
La presencia de líquidos o sólidos en el estómago o el colon también puede producir matidez en
el espacio de Traube.
El cambio en la nota de percusión de timpanismo a matidez después de la inspiración indica
esplenomegalia. Esto es un signo positivo de percusión esplénica.

SIGNO DE PERCUSIÓN ESPLÉNICA NEGATIVO

SIGNO DE PERCUSIÓN ESPLÉNICA POSITIVO

Si una o ambas pruebas son positivas, preste más atención a la palpación del bazo.
El signo de percusión esplénica también puede ser positivo cuando el tamaño del bazo es normal.

Palpación
Con la mano izquierda, agarre y rodee al paciente para apoyar e impulsar hacia delante la caja torácica
izquierda y los tejidos blandos adyacentes. Con la mano derecha colocada bajo el reborde costal,
presione en dirección al bazo. Comience la palpación en un lugar lo bastante bajo como para situarse
por debajo de un posible bazo aumentado de tamaño. Si su mano está cerca del reborde costal, no
tendrá la movilidad suficiente para llegar bajo la caja torácica. Pida al paciente que realice una
inspiración profunda. Trate de palpar la punta o el borde del bazo cuando éste descienda hacia sus
dedos. Observe si hay dolor, evalúe el contorno esplénico y mida la distancia entre el punto más bajo
del bazo y el reborde costal izquierdo. La punta del bazo puede palparse en un 5 % de los adultos
sanos. Las causas incluyen un diafragma plano y descendido, como en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, y el descenso inspiratorio profundo del diafragma.
Si el explorador empieza a palpar el borde inferior del bazo en un lugar excesivamente alto del
abdomen, puede pasar por alto una esplenomegalia.
La esplenomegalia es ocho veces más probable si se palpa el bazo53. Las causas incluyen
hipertensión portal, cánceres hematológicos, infección por VIH e infarto o hematoma esplénicos.
La punta del bazo, como aquí se muestra, se palpa justo por debajo del reborde costal izquierdo.
Repita la maniobra con el paciente tumbado sobre el lado derecho y con una ligera flexión de las
caderas y las rodillas. En esta postura, la gravedad puede llevar el bazo hacia delante y a la derecha
hasta una localización palpable.
PALPACIÓN DEL BAZO CON EL PACIENTE TUMBADO SOBRE EL LADO DERECHO

El bazo aumentado de tamaño se palpa unos 2 cm por debajo del reborde costal izquierdo
durante la inspiración profunda.

LOS RIÑONES

Palpación
Aunque los riñones tienen una posición retroperitoneal y habitualmente no son palpables, aprender las
técnicas para su exploración sirve de ayuda para distinguir entre unos riñones aumentados de tamaño y
otros órganos también aumentados de tamaño y masas abdominales.
Una masa en el flanco izquierdo puede ser una esplenomegalia importante o un riñón izquierdo
aumentado de tamaño. Sospeche esplenomegalia si nota una escotadura en el borde medial, si el
borde se extiende más allá de la línea media, si la percusión muestra matidez y si los dedos
pueden profundizar hasta los bordes medial y lateral, pero no entre la masa y el reborde costal.
Confirme sus hallazgos con una evaluación adicional.
Palpación del riñón izquierdo. Desplácese a la izquierda del paciente. Coloque su mano derecha
detrás del paciente, justo por debajo y en paralelo a la 12.a costilla, con las yemas de los dedos
rozando el ángulo costovertebral. Levante y trate de desplazar el riñón en sentido anterior. Coloque
suavemente la mano izquierda en el cuadrante superior izquierdo, lateral y paralela al músculo recto.
Pida al paciente que realice una inspiración profunda. En el momento de máxima inspiración, presione
con la mano izquierda con firmeza y en profundidad en el cuadrante superior izquierdo, justo por
debajo del reborde costal. Trate de «agarrar» el riñón entre las dos manos. Pida al paciente que espire
y luego deje de respirar un momento. Suelte lentamente la presión de la mano izquierda, palpando al
mismo tiempo el desplazamiento de retorno del riñón a la posición espiratoria. Si se palpa el riñón,
describa su tamaño, contorno y posible dolor a la palpación.
Alternativamente, trate de palpar el riñón izquierdo con un método parecido al indicado para el bazo.
De pie y en el lado derecho del paciente, con la mano izquierda, rodee el abdomen del paciente para
levantar la fosa lumbar izquierda, y con la mano derecha palpe en profundidad el cuadrante superior
izquierdo. Pida al paciente que inspire a fondo y palpe si hay alguna masa. El riñón izquierdo normal
se palpa muy pocas veces.
Los atributos que indican un aumento de tamaño del riñón y no del bazo incluyen la preservación
del timpanismo normal en el cuadrante superior izquierdo y la capacidad de introducir los dedos
entre la masa y el reborde costal, pero no en la profundidad de los bordes medial e inferior.
Palpación del riñón derecho. Para palpar el riñón derecho, vuelva a colocarse a la derecha del
paciente. Utilice la mano izquierda para levantarlo desde detrás, y la derecha para palpar en
profundidad en el cuadrante superior derecho. Continúe como antes.
El riñón derecho normal puede palparse sobre todo en los pacientes delgados y con los músculos
abdominales relajados. Puede resultar ligeramente doloroso a la palpación. El paciente suele notar la
captura y la liberación. A veces, el riñón derecho ocupa una posición más anterior y debe diferenciarse
del hígado. El borde del hígado, si se palpa, suele ser más agudo y se extiende más en sentido medial y
lateral. No puede agarrarse. El polo inferior del riñón es redondeado.
Las causas del aumento de tamaño de los riñones incluyen la hidronefrosis, los quistes y los
tumores. El aumento de tamaño bilateral indica una poliquistosis renal.
Dolor a la percusión de los riñones. Si advierte dolor durante la exploración del abdomen, compruebe
cada ángulo costovertebral. La presión con las yemas de los dedos puede bastar para desencadenar
dolor; de lo contrario, deberá utilizar la puñopercusión. Coloque la región palmar de los
metacarpianos en el ángulo costovertebral y golpee con el borde cubital del puño. Aplique la fuerza
suficiente para producir un golpe o ruido sordo, pero indoloro.
Para evitar que el paciente tenga que recolocarse, integre esta evaluación en la exploración posterior
de los pulmones o la espalda.
EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL ÁNGULO COSTOVERTEBRAL

El dolor con la presión o la puñopercusión indica pielonefritis, pero también puede ser de causa
musculoesquelética.

LA VEJIGA
La vejiga normalmente no puede explorarse, salvo que se distienda por encima de la sínfisis púbica.
Durante la palpación, la bóveda de la vejiga distendida se palpa lisa y redonda. Verifique si hay dolor
a la palpación. Utilice la percusión para comprobar la matidez y para determinar cuánto se eleva la
vejiga sobre la sínfisis púbica. El volumen vesical debe ser de 400 ml a 600 ml antes de que se
observe matidez53.
La distensión vesical por obstrucción de la salida puede deberse a una estenosis uretral o a una
hiperplasia de próstata; también a medicamentos y trastornos neurológicos, como el ictus y la
esclerosis múltiple.
El dolor suprapúbico a la palpación es habitual en la infección vesical.

LA AORTA
Presione con firmeza y en profundidad el epigastrio, ligeramente a la izquierda de la línea media, e
identifique las pulsaciones aórticas. En las personas mayores de 50 años evalúe la anchura de la aorta
presionando en profundidad en el epigastrio con una mano a cada lado de la aorta, como se ilustra a
continuación. En este grupo de edad, la aorta normal tiene una anchura no mayor de 3 cm (media de
2,5 cm). Esta medición no incluye el grosor de la pared abdominal. La facilidad para palpar las
pulsaciones aórticas varía mucho con el grosor de la pared abdominal y con el diámetro
anteroposterior del abdomen.
Los factores de riesgo para un aneurisma de la aorta abdominal son la edad de 65 años o más, los
antecedentes de tabaquismo, el sexo masculino y los familiares de primer grado con antecedentes
de aneurisma de la aorta abdominal57,58.

Una masa periumbilical o epigástrica con pulsaciones expansibles, de una anchura de 3 cm o

más, indica un aneurisma de la aorta abdominal. La sensibilidad a la palpación aumenta
conforme el aneurisma se agranda: 29 % para una anchura de 3,0-3,9 cm, 50 % para 4,0-4,9 cm,
y 76 % para ≥ 5,0 cm59,60.
La prueba de detección mediante palpación seguida de ecografía reduce la mortalidad, sobre
todo en los hombres fumadores de 65 años de edad o más. El dolor puede indicar una rotura. La
probabilidad de rotura es 15 veces mayor si el aneurisma de la aorta abdominal mide > 4 cm60.

TÉCNICAS ESPECIALES

Técnicas para evaluar

 Ascitis
Apendicitis
Colecistitis aguda
Hernia ventral
Masa en la pared abdominal

Detección de una posible ascitis. Un abdomen protuberante con flancos prominentes es indicativo de
una posible ascitis. Como el líquido ascítico desciende de forma característica con la gravedad,
mientras que las asas intestinales llenas de gas suben, en la percusión se obtiene una nota de matidez
en las zonas abdominales en declive. Busque este patrón percutiendo hacia fuera en varias direcciones
a partir del área de timpanismo central. Elabore un mapa del límite entre el timpanismo y la matidez.
Se produce ascitis cuando aumenta la presión hidrostática en la cirrosis, en la insuficiencia
cardíaca, en la pericarditis constrictiva y en la obstrucción de la vena cava inferior o de la vena
hepática. Puede indicar un descenso de la presión osmótica en el síndrome nefrótico y en la
malnutrición, o un cáncer de ovario.

Hay otras dos técnicas que ayudan a confirmar la ascitis, aunque pueden faltar ambos signos.
Prueba de la matidez cambiante. Tras percutir el límite del timpanismo y la matidez con el
paciente en posición supina, pídale que se vuelva hacia un lado. Percuta y marque de nuevo los
límites. En una persona sin ascitis, el límite entre el timpanismo y la matidez suele mantenerse
relativamente constante.
En la ascitis, la matidez cambia hacia una zona más declive, mientras que el timpanismo se
desvía hacia arriba.
PACIENTE TUMBADO SOBRE EL LADO DERECHO

Prueba de la oleada ascítica. Pida al paciente o a un ayudante que presione firmemente con los
bordes de ambas manos en la línea media del abdomen. Esta presión ayuda a detener la
transmisión de la oleada a través de la grasa. Mientras percute con las yemas de los dedos y de
manera firme uno de los flancos, palpe en el flanco opuesto el impulso transmitido a través del
líquido. Por desgracia, este signo suele ser negativo hasta que la ascitis es evidente, y a veces es
positivo en personas sin ascitis.
Un impulso fácilmente palpable indica ascitis. Un signo de la oleada positivo, una matidez que se
desplaza y el edema periférico hacen muy probable el diagnóstico de ascitis, con una relación de
3 a 661.

Identificación de un órgano o una masa en un abdomen ascítico. Trate de que el órgano o la masa
peloteen, como se ilustra aquí con el ejemplo de un hígado aumentado de tamaño. Enderece y tense
juntos los dedos de una mano, colóquela sobre la superficie abdominal y dé un golpe rápido y directo
hacia la estructura prevista. Este movimiento rápido suele desplazar el líquido, por lo que las yemas
de los dedos pueden tocar brevemente la superficie de la estructura a través de la pared abdominal
(signo del témpano de hielo).

Evaluación de una posible apendicitis. La apendicitis es una causa habitual de dolor abdominal
agudo. Evalúe meticulosamente la existencia de signos peritoneales de abdomen agudo y otros signos
de dolor a la palpación en el punto de McBurney, el signo de Rovsing, el signo del psoas y el signo del
obturador que más adelante se describe.
Pida al paciente que señale el lugar donde empezó el dolor y dónde le duele ahora. Pídale que tosa
para determinar dónde se produce el dolor.
La apendicitis es el doble de probable en presencia de defensa, signo de Rosving y signo del psoas;
es tres veces más probable si hay rigidez y dolor en el punto de McBurney53.
El dolor de la apendicitis comienza clásicamente cerca del ombligo y luego se desplaza hasta la
fosa ilíaca derecha, donde aumenta con la tos. Las personas de edad avanzada notifican este
patrón con menos frecuencia que las jóvenes16.
Busque con cuidado cualquier zona de dolor a la palpación local. El punto de McBurney se
encuentra clásicamente a unos 5 cm de la apófisis espinosa anterior del ilion sobre una línea que
va de esta apófisis hasta el ombligo.
Un dolorimiento localizado en cualquier zona del cuadrante inferior derecho, incluso en el flanco
derecho, puede indicar apendicitis.
Explore la zona dolorosa, en busca de defensa, rigidez y signo de Blumberg.
La defensa voluntaria puede ser sustituida por rigidez muscular involuntaria y signos de
inflamación peritoneal. También puede observarse dolor en el cuadrante inferior derecho en el
reflejo de retirada rápida o signo de Blumberg diferido.
Compruebe el signo de Rovsing y el signo de Blumberg referido. Presione en profundidad y
uniformemente el cuadrante inferior izquierdo, y luego retire rápido los dedos.
El dolor en el cuadrante inferior derecho mientras se presiona el lado izquierdo es un signo de
Rovsing positivo.
Busque el signo del psoas. Coloque la mano justo encima de la rodilla derecha del paciente y
 pídale que levante el muslo contra su mano. Otra posibilidad es pedir al paciente que se gire sobre
el lado izquierdo y luego extienda el miembro inferior derecho por la cadera. La flexión del
miembro en la cadera hace que se contraiga el músculo psoas; la extensión lo estira.
El aumento del dolor abdominal con cualquier maniobra constituye un signo del psoas positivo,
debido a irritación del músculo psoas por la inflamación del apéndice.
Busque el signo del obturador. Flexione el muslo derecho del paciente por la cadera, con la rodilla
flexionada y proceda a una rotación interna del miembro por la cadera. Con esta maniobra se estira
el músculo obturador interno. La rotación interna de la cadera se describe en la página 649.
El dolor en el hipogastrio derecho constituye un signo del obturador positivo, debido a irritación
del músculo obturador por la inflamación del apéndice.
Realice un tacto rectal, y si se trata de una mujer, una exploración ginecológica . Estas maniobras
quizá no ayuden a distinguir entre un apéndice normal y uno inflamado, pero son útiles para
reconocer un apéndice inflamado localizado de manera atípica dentro de la cavidad pélvica, así
como otras causas de dolor abdominal.
El dolor rectal en el lado derecho a la palpación también puede deberse a inflamación de los
anexos o de la vesícula seminal.
Evaluación de una posible colecistitis aguda. Si el dolor en el cuadrante superior derecho y el dolor a
la palpación parecen indicar una colecistitis aguda, busque el signo de Murphy. Haga un gancho con el
pulgar izquierdo o los dedos de la mano derecha bajo el reborde costal izquierdo en el punto de
intersección del borde lateral del músculo recto y el reborde costal. Otra posibilidad, si el hígado está
aumentado de tamaño, es hacer un gancho con el pulgar o los dedos bajo el borde hepático en un punto
comparable. Pida al paciente que realice una inspiración. Vigile la respiración del paciente y observe
el grado de molestia.
El incremento brusco del dolor al cesar repentinamente el esfuerzo inspiratorio constituye un
signo de Murphy positivo para la colecistitis aguda. El dolor hepático también puede aumentar
con esta maniobra, pero suele ser menos localizado.
Evaluación de las hernias ventrales. Las hernias ventrales son las que se observan en la pared
abdominal y que no aparecen en las ingles. Si sospecha una hernia umbilical o incisional, pero no la
ve, pida al paciente que levante la cabeza y los hombros de la camilla.
Con esta maniobra suele observarse la protrusión de la hernia.
Las hernias inguinales y crurales se comentan en el capítulo 13. Pueden ocasionar problemas
abdominales importantes y no deben pasarse por alto.
La causa de una obstrucción intestinal o de una peritonitis puede no descubrirse si se pasa por
alto una hernia crural estrangulada (págs. 529-530).
Masa en la pared abdominal
Cómo distinguir una masa abdominal de una masa en la pared abdominal. Algunas masas se
encuentran en la pared abdominal más que dentro de la cavidad abdominal. Pida al paciente que
levante la cabeza y los hombros o que haga presión con el abdomen para tensar su musculatura. Palpe
de nuevo la masa.
Una masa en la pared abdominal sigue palpándose; una masa intraabdominal queda oculta por
la contracción muscular.

Registro de los hallazgos

Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más adelante
empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes.

Registro de la exploración física: el abdomen

«Abdomen protuberante con peristaltismo activo. Blando y no doloroso. Sin masas palpables ni
hepatoesplenomegalia. Hígado de 7 cm en la línea media clavicular derecha, con borde liso y
palpable 1 cm por debajo del reborde costal derecho. No se palpan el bazo ni los riñones. Sin
dolor en el ángulo costovertebral.»
O
«Abdomen plano. Peristaltismo abolido. Consistencia dura, en tabla, con dolor a la palpación,
defensa y rebote en el cuadrante inferior derecho. Se percute el hígado a 7 cm en la línea media
clavicular; no se palpa el borde. No se palpan el bazo ni los riñones. Sin masas palpables. Sin
dolor en el ángulo costovertebral.»

Indica una peritonitis por posible apendicitis (v. págs. 467-468 y 472-473).

Bibliografía
Citas
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Table 9. National Health Statistics Reports, No 27. November 3, 2010. Available at
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