Medicina clínica 2016 Vol 16, No 5: 465–9 FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE CME

La epidemiología de la polifarmacia

Autor: Rupert A Payne UN

La polifarmacia describe, en términos simplistas, el uso de múltiples medicamentos en
un individuo. Se ha convertido en un aspecto normal de la medicina moderna,
impulsado por una población envejecida y multimórbida, la creciente disponibilidad de
medicamentos preventivos y un uso cada vez mayor de pautas para una sola
enfermedad y la adherencia a la práctica basada en la evidencia. Sin embargo, la
polifarmacia también se asocia con una variedad de resultados adversos y se considera
un desafío importante y creciente para la práctica clínica. Aquí, consideramos las
definiciones de polifarmacia, el alcance y la naturaleza del uso de medicamentos en
diferentes entornos, y el tipo de problemas encontrados como consecuencia de la
polifarmacia.
ABSTRACTO
en la evaluación de problemas relacionados con las drogas. 1 Además, el aumento del uso de
medicamentos en la práctica actual significa que los valores de corte anteriormente
relevantes, como "cinco o más medicamentos", pueden ya no ser apropiados.
Una limitación aún más importante para el uso de umbrales simples es la
incapacidad de capturar la idoneidad o no del tratamiento. Un informe de King's Fund
sobre el tema defendía la clasificación de la polifarmacia como apropiada o
problemática. 2 El primero se definió como 'prescribir a un individuo para condiciones
complejas o para múltiples condiciones en circunstancias en las que el uso de
medicamentos se ha optimizado y los medicamentos se recetan de acuerdo con la
mejor evidencia', con la intención de mejorar la calidad de vida y la longevidad y

minimizar el daño. La polifarmacia problemática se definió como 'cuando se

prescriben múltiples medicamentos de manera inapropiada, o cuando el beneficio
previsto del medicamento no se realiza', potencialmente a través de una terapia no

Introducción basada en evidencia, un balance desfavorable entre riesgo y beneficio, interacciones

peligrosas, carga de tratamiento inaceptable o mala adherencia o una cascada de
La polifarmacia se considera un desafío importante y creciente para la práctica prescripción indeseable.
clínica moderna, que atrae el interés de los médicos, los desarrolladores de guías y
los legisladores por igual. Aquí, consideramos la magnitud del problema en la
población adulta general desde una perspectiva epidemiológica, basándose en la
evidencia de una revisión narrativa de la literatura.

Definición de polifarmacia
Puntos clave

La palabra polifarmacia se deriva del griego antiguo 'polús' que significa 'muchos' y
La polifarmacia es un problema común que se encuentra tanto en la atención primaria
'pharmakeía' que significa 'el uso de drogas'. Este amplio significado desde una
como en la secundaria, y debe diferenciarse en apropiado o problemático
perspectiva puramente lingüística se refleja en el hecho de que no existe consenso
sobre una definición clínica de polifarmacia. Por ejemplo, ¿debería el término
referirse únicamente a medicamentos simultáneos y no consecutivos, incluir terapia
a corto y largo plazo, restringirse a medicamentos con receta o incluir productos no No existen medios aceptados para medir la magnitud o la idoneidad de la
farmacológicos? Estos puntos hacen que sea difícil cuantificar con precisión el polifarmacia. No obstante, existe una serie de indicadores clínicos para la
alcance del problema o permitir comparaciones entre sistemas de salud o entornos identificación de prescripciones potencialmente inapropiadas, que son relevantes
de atención. (pero no específicos) para la polifarmacia problemática.

Una de las definiciones de polifarmacia más comúnmente empleadas en la práctica El aumento de la edad, la multimorbilidad y el uso generalizado de guías clínicas basadas en

es el número de medicamentos que exceden un umbral numérico simple (aunque la la evidencia están fuertemente asociados con un aumento de la polifarmacia.

forma en que se cuentan los medicamentos está sujeta a los problemas anteriores).
Aunque tiene la ventaja de la simplicidad, la polifarmacia es un continuo y la dicotomía
de esta manera tiene un valor limitado.
La polifarmacia se asocia con una variedad de resultados clínicos adversos,
pero el uso de múltiples medicamentos no siempre es perjudicial y se debe
considerar el contexto clínico del tratamiento.

PALABRAS CLAVE: Multimorbilidad, farmacoepidemiología,

Autor: UN profesor consultor senior en atención primaria de salud, Centro de Atención Primaria
polifarmacia, prescripción potencialmente inapropiada ■
Académica, Universidad de Bristol, Bristol, Reino Unido

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Sin embargo, esta de fi nición cualitativa no es fácil de implementar en los sistemas de
informática clínica y no se puede aplicar fácilmente a los estudios epidemiológicos. Una
revisión sistemática de 2014 identificó 46 herramientas diferentes para evaluar la prescripción
inadecuada, la mayoría (36) centrada en la población de edad avanzada. 3 Las herramientas se
categorizaron como herramientas explícitas basadas en criterios (por ejemplo, los criterios de
Beers, 4 Criterios STOPP (herramienta de detección de prescripciones potencialmente
inapropiadas para personas mayores) / START (herramienta de detección para alertar a los
médicos sobre el tratamiento adecuado) 5),
herramientas implícitas basadas en el juicio (por ejemplo, el índice de adecuación de la
medicación 6), o una combinación (recuadro 1). Los criterios explícitos son listas de prescripciones
potencialmente inapropiadas específicas para medicamentos en particular, generalmente
identificadas a través del consenso de expertos. Estos criterios tienen la ventaja de ser
fácilmente implementados en
Recuadro 1. Indicadores de prescripción potencialmente
inadecuada
Ejemplos seleccionados de indicadores explícitos de los criterios STOPP 5
> Betabloqueante en combinación con verapamilo o diltiazem
> Aspirina con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin IBP
concomitante
> Inicio de antidepresivos tricíclicos como tratamiento antidepresivo
de primera línea
> Inhibidores directos de la trombina (p. Ej., Dabigatrán) si eGFR <30 ml / min / 1,73 m 2
> Corticosteroides sistémicos en lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento de
mantenimiento en la EPOC moderada-grave
> AINE con hipertensión establecida o insuficiencia cardíaca
> Bloqueadores alfa selectivos alfa-1 selectivos en personas con
hipotensión ortostática sintomática
> Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo
venoso
> Uso de opioides regulares (a diferencia de PRN) sin laxantes
concomitantes
Lista completa de indicadores implícitos del Índice de adecuación de la medicación 6
> ¿Existe alguna indicación para la droga?
> ¿Es el medicamento eficaz para la afección?
> ¿Es la dosis correcta?
> ¿Son correctas las instrucciones?
> ¿Son prácticas las instrucciones?
> ¿Existen interacciones farmacológicas clínicamente significativas?
> ¿Existen interacciones medicamentosas-enfermedad / afección clínicamente
significativas?
> ¿Existe una duplicación innecesaria con otros medicamentos?
> ¿Es aceptable la duración de la terapia?
> ¿Es este medicamento la alternativa menos costosa en comparación con otros de igual utilidad?
EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; eGFR = tasa de filtración glomerular estimada; AINE = fármaco
antiinflamatorio no esteroideo; PPI = inhibidor de la bomba de protones; PRN = pro re nata (cuando sea necesario);
STOPP = Herramienta de detección de prescripciones potencialmente inapropiadas para personas mayores
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sistemas automatizados, pero están restringidos a un número finito de problemas específicos de
medicamentos o enfermedades. Por el contrario, los criterios implícitos se pueden aplicar a
cualquier medicamento, pero generalmente requieren una evaluación humana y son
relativamente subjetivos. Ninguna de estas herramientas está diseñada específicamente para
medir la polifarmacia problemática, aunque las herramientas implícitas son posiblemente más
adecuadas para esto al capturar la totalidad del régimen de medicación del paciente; algunos
de estos indicadores se han diseñado para optimizar la polifarmacia. 3
Alcance de la polifarmacia en el Reino Unido y más allá
En un estudio de Guthrie y sus colegas, 7 el número de adultos escoceses dispensados de
5 a 9, 10 a 14 o 15 o más medicamentos en la atención primaria durante un período de 3
meses en 2010 fue del 16,3%, 4,7% y 1,1%, respectivamente. Estas cifras habían
aumentado del 9,7%,
1.5% y 0.2%, respectivamente, en 1995. Los medicamentos recetados con mayor frecuencia
se muestran en la Figura 1. A poco menos de una cuarta parte de los adultos se les
dispensaron medicamentos de tres o más capítulos del Formulario Nacional Británico. 7 Es
importante destacar que estos datos no distinguen la polifarmacia apropiada de la
problemática, aunque se han informado tasas de prescripción inadecuada; un estudio del
Reino Unido encontró que la prevalencia de prescripción potencialmente inapropiada (una
combinación de 13 indicadores) en todos los pacientes en riesgo de exposición fue de
alrededor del 5% 8
y un estudio irlandés que utilizó 30 criterios STOPP informó una prevalencia de más de un
tercio en pacientes mayores. 9 Las diferencias en la forma en que se capturan los datos y se
define la polifarmacia hacen que la comparación internacional sea un desafío, pero el
problema es, sin embargo, global. 11% de la población sueca de atención primaria 10 y el 6%
de la población rural china recibía cinco o más medicamentos; 11 dos tercios de los mayores de
60 años en un estudio de atención primaria brasileño recibieron cuatro o más medicamentos. 12
La edad y la multimorbilidad son factores importantes que impulsan la polifarmacia. Se prevé
que la población del Reino Unido crecerá en un 15% durante los próximos 25 años, con 1 de
cada 12 personas mayores de 80 años en 2039, 13 y aproximadamente una cuarta parte de la
población adulta del Reino Unido tiene dos o más problemas de salud a largo plazo. 14
La figura 2 resume la evidencia de otro estudio escocés que muestra que la polifarmacia
tiene una fuerte asociación positiva tanto con el número de condiciones clínicas como
con el aumento de la edad. 15
Los pacientes que reciben un mayor número de medicamentos también tienen más
probabilidades de ser mujeres, tener más privaciones socioeconómicas y vivir en residencias. 7,15 Existe
una variación considerable en los tipos de afecciones para las que se observa el uso de múltiples
medicamentos, con el nivel más alto de prescripción observado en enfermedades
cardiovasculares, problemas clínicamente no relacionados y otras afecciones tratadas mediante
regímenes complejos de medicación. 15
Las guías clínicas desempeñan un papel cada vez más importante en la toma de decisiones
terapéuticas de los médicos en relación con las afecciones a largo plazo. Sin embargo, la
mayoría de las pautas están diseñadas teniendo en cuenta enfermedades individuales, en lugar
de la atención integral de los pacientes. Es difícil cuantificar el efecto de las pautas sobre el
crecimiento de la polifarmacia. En el Reino Unido, el Instituto Nacional para la Excelencia en la
Salud y la Atención ha publicado más de 170 guías clínicas hasta la fecha; esto ha aumentado
de tres nuevas pautas en 2004 a 21 en 2015. Existe evidencia de que tales pautas impactan
directamente en los comportamientos de prescripción de los médicos dieciséis y un estudio que
examina el impacto potencial de la adherencia a las guías en una situación clínica hipotética
encontró que esto conduciría a una carga de tratamiento considerable. 17
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30%

25%

20%

15%

10%

5%

%
ar Adultos que reciben droga (%)

Fig 1. Porcentajes de adultos a los que se les

prescribieron medicamentos en la atención

primaria escocesa en 2010 según el capítulo

del British National Formulary. O&G =

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obstetricia y ginecología. Datos de Guthrie

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La admisión al hospital es un factor impulsor importante detrás de la polifarmacia, aunque Consecuencias de la polifarmacia
faltan datos del Reino Unido. Un estudio transeuropeo de Gallagher et al. Informó que la
Los problemas de seguridad de los medicamentos son comunes y existe una fuerte
mediana del número de medicamentos en pacientes hospitalizados de edad avanzada era de 6
evidencia de que están asociados con la polifarmacia. Encargado por el Consejo Médico
(rango intercuartílico 4–9). 18 Varios estudios han descrito el impacto de la hospitalización en las
General, el estudio PRÁCTICA (prevalencia y causas de errores de prescripción en la
tasas de prescripción; un estudio australiano informó un aumento después del ingreso agudo en
práctica general) de errores de prescripción de la práctica general en el Reino Unido
una unidad de cuidados para ancianos de 6,6 a 7,7 medicamentos a largo plazo, más marcado
encontró que las probabilidades de un error de medicación aumentaron en un 16% por
en pacientes más jóvenes (65 a 75 años). 19 Es importante destacar que a menudo se realizan
cada medicación adicional prescrita, aunque no se consideró la idoneidad de la medicación
cambios considerables en los regímenes de medicamentos en las semanas
. 21 Prescribir

y meses después del alta, con un estudio que encontró esto afectado o se observaron errores de seguimiento en uno de cada ocho pacientes, el 86% de los pacientes. 20
afectando al 5% de todos los artículos recetados. El número total

UN segundo

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%
Adultos en un grupo específico en
número de medicaciones (%)

0%

Fig 2. Porcentaje de adultos escoceses que reciben una

cantidad determinada de medicamentos por edad (A) y

número de afecciones (B).

Años de edad) Número de condiciones 1 a 3
Adaptado con permiso de Payne
10+ medicamentos 7-9 medicamentos 4 a 6 medicamentos medicamentos Sin medicamentos et al. 15
1

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Recuadro 2. Aspectos clave de la orientación sobre polifarmacia en Escocia y Gales

Ambos conjuntos de guías proporcionan principios básicos, respaldados por resúmenes de la eficacia de los medicamentos, recomendaciones específicas de enfermedades y consejos sobre áreas específicas

clínicamente desafiantes.

Guía de Gales 31 recomienda el uso del modelo NO TEARS para la revisión de medicamentos 32 y un enfoque en la medicación de alto riesgo, con consejos específicos sobre la adherencia a

la medicación, la deprescripción y la evaluación de si los pacientes pueden administrar sus medicamentos. Se presta especial atención a los grupos con gran cantidad de medicamentos,

indicaciones de esperanza de vida acortada y pacientes frágiles y ancianos.

Orientación escocesa 30 se basa en el siguiente enfoque de siete pasos para la revisión de medicamentos:

Dominio Pasos

Objetivos 1 Identificar los objetivos de la farmacoterapia

Necesitar 2 Identificar la terapia con medicamentos esenciales

3 ¿El paciente toma farmacoterapia innecesaria? 4 ¿Se están

Eficacia logrando los objetivos terapéuticos?

La seguridad 5 ¿El paciente tiene RAM o corre riesgo de sufrirlas? 6 ¿Es

Rentabilidad rentable la farmacoterapia?

Concordancia 7 ¿El paciente está dispuesto y es capaz de tomar la terapia con medicamentos según lo previsto?

ADR = reacción adversa al fármaco

de los medicamentos también está fuertemente asociado con prescripciones de alto riesgo;
Existe un riesgo tres veces mayor para los pacientes con 10 medicamentos a largo plazo
en comparación con uno o dos medicamentos. 22 En el 13% de los pacientes se producen
interacciones farmacológicas potencialmente graves; El 1,2% de los pacientes tiene cuatro
o más interacciones de este tipo. Más de dos tercios de los pacientes que reciben 10 o más
medicamentos tienen una interacción potencialmente grave. 7
Moriarty y sus colegas encontraron que la recepción de cinco o más medicamentos regulares
se asoció con un aumento de casi 7 veces en las probabilidades de prescripción
potencialmente inapropiada aunque, curiosamente, el riesgo presentado por la polifarmacia
ha disminuido significativamente con el tiempo. 9
La polifarmacia, cuantificada por el simple recuento de medicamentos, también se
asocia con una mayor utilización de los servicios de salud. Se ha demostrado que las
reacciones adversas a los medicamentos representan el 6,5% de los ingresos
hospitalarios, 23 siendo la polifarmacia el principal factor impulsor. 24 La polifarmacia
también se utiliza en varios modelos predictivos de hospitalización no planificada en
general. 25 Sin embargo, es necesario reconocer que esta última relación está fuertemente
impulsada por la estrecha correlación entre polifarmacia y morbilidad. Un estudio
observacional de Payne y sus colegas encontró que la fuerza de la asociación entre la
polifarmacia y la admisión se atenúa considerablemente en los individuos más
multimórbidos, de acuerdo con el beneficio terapéutico. 26
intervenciones. Una revisión Cochrane reciente identificó 12 intervenciones diseñadas
para mejorar el uso apropiado de la polifarmacia en pacientes mayores. 29 La mayoría de
estas fueron intervenciones complejas y multifacéticas realizadas por farmacéuticos y
proporcionadas en varios puntos de la vía de atención. Los componentes de la
intervención incluyeron revisión de la medicación, educación del paciente, capacitación de
profesionales de la salud, ayudas para la adherencia a la medicación y conferencias de
casos multidisciplinarios. Los estudios fueron de calidad limitada y se centraron en reducir
el recuento de medicamentos en lugar de prescribir lo apropiado. Se observaron
reducciones en la prescripción inadecuada aunque hubo una falta de evidencia de
beneficio en términos de resultados clínicos. Se han publicado directrices nacionales
sobre la gestión de la polifarmacia en Escocia 30 y Gales 31, y los aspectos clave de estos se
resumen en el recuadro 2.
Conclusión
La polifarmacia es un problema global y creciente que afecta a la atención primaria y
secundaria. Es impulsado predominantemente por una población envejecida y multimórbida,
junto con el uso cada vez mayor de guías clínicas basadas en evidencia. Los médicos deben
ser conscientes de la variedad de problemas que puede ocasionar y asegurarse de que los

beneficios del uso de múltiples medicamentos se equilibren adecuadamente con los daños

potenciales. ■

Esto destaca una vez más la importancia de diferenciar la polifarmacia

apropiada de la problemática.
Por supuesto, aunque la farmacoterapia tiene obvios beneficios clínicos en muchas
Conflictos de interés
situaciones, es importante tener en cuenta las consecuencias adversas que no están
simplemente relacionadas con la seguridad. En particular, se ha demostrado sistemáticamente RAP es miembro del Grupo de Desarrollo de Directrices NICE para multimorbilidad y ha

que la adherencia a la medicación es menor en aquellos pacientes que reciben múltiples recibido honorarios por hablar sobre el tema de la polifarmacia.

medicamentos, 27 con el potencial consiguiente riesgo de reducir la e fi cacia de los tratamientos.

Además, existe evidencia de que la sobremedicación percibida se asocia con una peor calidad
de vida relacionada con la salud informada, 28 Referencias

de nuevo, socavando potencialmente algunos de los beneficios terapéuticos. Aunque
fuera del alcance de este artículo, dadas las posibles consecuencias adversas de la
polifarmacia problemática, vale la pena considerar brevemente la optimización de la
medicación relevante
1 Viktil KK, Blix HS, Moger TA, Reikvam A. La polifarmacia, como se define comúnmente, es un
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