VALORACIÓN POR SERVICIO DE PEDIATRÍA   

/02/2019

NOMBRE:  
EDAD:   
SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO:  
HC:  
NATURAL:
PROCEDENTE:
RESIDENTE:
EPS:
DIRECCIÓN:  
RELIGIÓN:
NOMBRE DE LA MADRE:   OCUPACIÓN:      EDAD:     GRUPO SANGUÍNEO:   ESCOLARIDAD:
NOMBRE DEL PADRE:       OCUPACIÓN:      EDAD:   GRUPO SANGUÍNEO:    ESCOLARIDAD:
NA:
TELÉFONO:
FECHA DE INGRESO:

MOTIVO DE CONSULTA:  

ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMENINA DE 10 DÍAS DE NACIDA ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS EN
COMPAÑÍA DE LA MAMÁ, REFIERE QUE SE ENCONTRABA EN CONTROL DE PRIMERA VEZ POR PEDIAt

REVISIÓN  POR SISTEMAS:

SÍNTOMAS RESPIRATORIOS ALTOS:

PRURITO NASAL 7/7
PRURITO OCULAR 7/7
ESTORNUDOS 7/7
RONQUIDO 77

SÍNTOMAS RESPIRATORIOS BAJOS DE OBSTRUCCIÓN:

TOS CON FRÍO 7/7

TOS CON LLANTO 7/7
TOS CON ALIMENTOS 7/7
TOS CON EJERCICIO: 7/7

NOXA FAMILIAR:
NOXA AMBIENTAL:  CALLES SON PAVIMENTADAS ? HAY FÁBRICAS  ? LAGOS CONTAMINADOS ?
BASURERO ? QUEMA DE BASURA  ? COCINAN CON LEÑA ? CUCARACHAS ?

S. PIEL: NIEGA
S. ÓSEO: NIEGA
S. COLÁGENO: NIEGA
S. LINFÁTICO: NIEGA
S. CARDIACO: NIEGA
S. RESPIRATORIO: NIEGA

ANTECEDENTES:
PERSONALES : VIVE CON, ADULTOS SE ENCUENTRAN EN LA CASA  : NIÑO: .
TIENEN MASCOTAS:
CON QUIÉN DUERME:
SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA AGUA ___ LUZ __ GAS ___
CON QUÉ TIPO DE AGUA COCINA:
CUENTA CON ALCANTARILLADO SI ___ NO __ SI NO CUENTA CON ALCANTARILLADO COMO HACE
CON LOS RESIDUOS?
QUÉ ALIMENTOS CONSUME? PROTEÍNAS CARBOHIDRATOS VERDURAS GRASAS
VIVIENDA ES PROPIA __ ARRIENDO ___
COMO ES EL PISO DE LA CASA:

PATOLÓGICOS: NIEGA
FARMACOLÓGICOS:  NIEGA
QUIRÚRGICOS: NIEGA
HOSPITALARIOS:  NIEGA
TRAUMÁTICOS: NIEGA
TOXICOLÓGICO: NIEGA
ALÉRGICOS: NIEGA
TRANSFUSIONALES: NIEGA
INMUNOLÓGICOS:
FAMILIARES:
NEONATALES:  PARTO/CESÁREA POR  A LAS SEM, , PESO AL NACER  Y TALLA
HEMOCLASIFICACIÓN:

DESARROLLO NEUROLÓGICO: SOSTÉN CEFÁLICO A LOS MESES DE VIDA : , HABLA:   MESE

SEDESTACIÓN: MESES BIPEDESTACIÓN: MESES, GATEO: MESES

EXAMEN FÍSICO

PACIENTE ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADO EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, CON SIGNOS

VITALES:
TA:      FC: LPM, FR:  RPM, SATO2: %, FIO2 AL 21%, T°:    °C,
PESO:   KG, TALLA:     CM , PC CM

CABEZA:  
MUCOSA ORAL HÚMEDA,,   PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVA A LA LUZ Y ACOMODACIÓN.
OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL OROFARINGE NORMAL
CUELLO: SIMÉTRICO, MÓVIL, NO SE SE PALPAN ADENOPATÍAS
TÓRAX: SIMÉTRICO, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS. RUIDOS RESPIRATORIOS SIN
AGREGADOS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO
SE PALPAN MASAS, RUIDOS INTESTINALES POSITIVOS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS, NO
EDEMAS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES. NO CIANOSIS DISTAL.
NEUROLÓGICO:  ALERTA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, ACTIVO, REACTIVO , SIN SIGNOS DE
IRRITACIÓN MENÍNGEA.

PARACLINICOS:

ANÁLISIS:  

DIAGNÓSTICOS:

1.

PLAN: