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Historia Clínica

Nombre: ANGEL GABRIEL ALVAREZ HARO


Edad: 2 AÑOS
Sexo: MASCULINO
Ocupación: NINGUNA
Estado civil: SOLTERO
Tipo de sangre: DESCONOCE
Escolaridad: GUARDERIA .
Fecha de Nacimiento: 23.09.12
Domicilio: EX CONVENTO DE SANTA MONICA, CONVENTO SAN JUAN DE LOS LAGOS,
TLALNEPANTLA

AHF

Abuelos maternos: ABUELA FINADA CANCER PANCREAS, ABUELO FINADO LEUCEMIA


Abuelos paternos: ABUELA VIVA ABUELO FINADO ANEURISMA
Madre: NIEGA LA PRESENCIA DE ENFERMEDADES
Padre: NIEGA LA PRESENCIA DE ENFERMEDADES
Hermanos: 1 HERMANA 23 SANA.

APNP

Alcohol: NEG Tabaquismo: NEG uso de drogas: NEG realización de actividades físicas:
UNICAMENTE. Inmunizaciones: CUENTA CON TODO AL CORRIENTE Vivienda: RENTADA,
CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS zoonosis : NEG Higiene: ADECUADA HIGIENE
Alimentación: ALIMENTACION RESTRINGIDA EN LACTEOS Y CERDO, REFIERE ADECUADA
ALIMENTACION EN CALIDAD, EN CANTIDAD.

APP

Alergias: INTOLERANCIA A LA LACTOSA DESDE NACIMIENTO


Transfusionales: NEG
Hospitalizaciones: 2 ( 1 INTOLERANCIA A LA LACTOSA, 1 PB INTOXICACION) quirúrgicos: NEG
Traumáticos: NEG
Enfermedades propias de la infancia: NIEGA ENFERMDADES PROPIAS DE LA INFANCIA,
Enfermedades previas: TOS CONTINUA, RINORREA HIALINA
Uso de medicamentos: CLARITINE (LORATADINA) BODESONIDE AEROSOL, DOXIFILINA

PACIENTE QUE OBTENIDO POR CESAREA CON CALIFICACION DE APGAR DESCONOCE DE


APROXIMADAMENTE 40 SEMANAS, EMBARAZO DE ALTO RIESGO, AMENAZAS DE ABORTO

Laboratorios: NO CUENTA CON LABORATORIOS ACTUALES.

Motivo de consulta: REFIERE LA MADRE LA PRESENCIA DE DIVERSAS ALERGIAS A LACTEOS Y MOCO


RETRONASAL, ESTORNUDOS EN SALVA CON PRURITO NASAL, RASCADO HASTA EL SANGRADO.
P: PACIENTE QUE ACUDE EN COMPAÑÍA DE SU MADRE Y PADRE ACTIVA, REACTIVA

S: REFIERE LA MADRE QUE SE ENCUENTRA EN ESTE MOMENTO EN ADECUADAS CONDICIONES DE


SALUD SIN DATOS PATOLOGICOS.

O: PACIENTE QUE SE ENCUENTRA CONSCIENTE ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA,


COOPERADOR, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREFLECTICAS , SE ENCUENTRAN CONJUNTIVAS
HIPEREMICAS, NARINAS PERMEABLES CON PUENTES HIALINOS, CORNETES EDEMATOSOS, CON
RASTROS DE SANGRADO, SE ENCUENTRA MUCOSA ORAL BIEN HIDRATADA, CARDIO SE
ENCUENTRA CON ADECUADOS RUIDOS VENTILATORIOS, SE ENCUENTRTAN ESTERTORES EN
AMBOS HEMITORAX EN BASES, ESTRIDOR LARINGEO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DATOS
DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN MEGALIAS, CON ADECUADA PERISTALSIS, EXTREMIDADES
EUTROFICAS, EL RESTO SIN ALTERACIONES.

A: RINOSINUSITIS ALERGICA.

P: LORATADINA JARABE PEDIATRICO 100 MG/DL 2 ML CADA 24 HRS POR 30 DIAS


STERIMAR MANGANESO REALIZAR LAVADO NASAL C/12 POR 30 DIAS
RINELON SPRAY NASAL DAR 1 DISPARO CADA FOSA NASAL POSTERIOR AL LAVADO NASAL
CADA 24 HRS POR 30 DIAS
METAMIZOL GOTAS DAR 23 GOTAS CADA 8 HRS POR 3 DIAS

SE SOLICITA 3 MESES
CITA EN 15 DIAS

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