SEMINARIO #1 (G6). TEMA  CICLO MENSTRUAL NORMAL.

CICLO MENSTRUAL PATOLÓGICO: ALTERACIONES DEL

RITMO, ALTERACIONES DE LA CANTIDAD. AMENORREA. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

(CICLO MENSTRUAL NORMAL)

EJE HIPOTÁLAMO HIPÓFISIS GÓNADAS
La síntesis de hormonas de la adenohipófisis y la liberación de las mismas están influidas por el SNC. Su secreción está
regulada de manera positiva por un grupo de polipéptidos denominados hormonas liberadoras hipotalámicas. Estas
hormonas son liberadas a partir de neuronas hipotalámicas en la región de la eminencia media y alcanzan la parte
anterior de la hipófisis por medio del sistema portal hipotalámico-adenohipofisario. En el caso de la acción gonadal la
hormona liberadora que se secreta desde el hipotálamo hacia la hipófisis anterior es la hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH). Una vez que llegan a la hipófisis estimulan en este nivel la liberación de las gonadotropinas que
resultan ser:

 La FSH (folículo estimulante) que actúa a nivel de testículo

interviniendo en la espermatogénesis y a nivel ovárico
promoviendo el desarrollo folicular y la secreción de
estrógeno.
 La LH (luteinizante) que actúa a nivel de testículos
promoviendo la secreción de andrógenos y a nivel ovárico
interviene en la ovulación aumentando la secreción de
progesterona.
 La gonadotropina coriónica humana también es una
gonadotropina pero esta se libera en la placenta.

A su vez las gonadotropinas actúan sobre las gónadas,

promoviendo la liberación de las hormonas esteroides gonadales
(andrógenos, estrógenos y progesterona), y estas causan inhibición
por retroalimentación a nivel de hipófisis y de hipotálamo. La inhibina
inhibe de manera específica la producción de FSH por la hipófisis.

ACCIÓN DE LAS HORMONAS

ESTRÓGENOS: Los estrógenos endógenos son el estradiol, la estrona y el estriol, estos se sintetizan en diferentes tejidos,
por ejemplo, en el ovario se sintetiza más que todo estradiol, mientras que el tejido graso y el hígado sintetizan más
estrona y estriol. Los estrógenos atraviesan la membrana plasmática por difusión pasiva y una vez a nivel citoplasmático
existen receptores citoplasmáticos, el estrógeno se une a su receptor y una vez unidos llegan al interior del núcleo y se
unen a una secuencia de ADN llamada elemento de respuesta a los estrógenos que produce la transcripción de ARN
mensajero y la síntesis de diferentes proteínas que tienen diferentes acciones dependiendo del tejido donde se estén
formando y pueden ser coactivadoras o codepresoras de diversas funciones. Además, el estrógeno al unirse a su
receptor tiene capacidad de producir crecimiento y desarrollo celular. Existen dos receptores de estrógenos:

 Receptor estrogénico alfa: Útero, vagina, ovarios, mamas, hipotálamo, células endoteliales, musculo liso
vascular.
 Receptor estrogénico beta: Próstata, ovarios, pulmones, encéfalo, huesos y vasos.

Las acciones de los estrógenos son:

1. Sobre el sistema reproductor:

a. Estimulan el desarrollo de las características sexuales secundarias en la mujer, actuando sobre el reparto
de la grasa subcutánea, aspecto de la piel, reparto del vello, desarrollo de los huesos pélvicos, timbre de
 la voz, psiquismo, etc. Vulva: Los estrógenos tienen una acción trófica, favorecen el depósito de grasa en
el monte de venus y labios mayores y aumentan de tamaño los labios menores; incrementan la
vascularización y turgencia y rigen la función de las glándulas de Bartholin y Skene. Vagina: Los
estrógenos aumentan también el volumen de la vagina y producen engrosamiento y maduración del
epitelio vaginal que pasa de cúbico a estratificado (más resistente a los traumatismos y a las infecciones
que el epitelio prepuberal). En su ausencia éste epitelio es delgado, estando formado casi
exclusivamente por células de la capa basal. Por el contrario la progesterona produce discreta
disminución del epitelio vaginal. Cervix uterino: Durante la pubertad las dimensiones uterinas aumentan
al doble o triple. Los estrógenos originan un aumento del conducto endocervical y del orificio cervical
externo, alcanzando su máximo en el momento de la ovulación. El epitelio del ectocervix experimenta
los mismos cambios que el vaginal. El endocervical es estimulado por los estrógenos, produciendo moco
cervical acuoso, trasparente, de baja viscosidad, alcalino y gran filancia, muy favorable a la penetración
de los espermatozoides, que al dejarlo secar produce cristales típicos en forma de hojas de helechos.
Endometrio: Los estrógenos inducen en la primera mitad del ciclo el crecimiento y la proliferación de sus
elementos constitutivos (glándulas, epitelio y estroma). y controlan su ciclo reproductivo. Actúan a nivel
hipotalámico donde modifican la frecuencia pulsátil de la GnRH. Miometrio: Los estrógenos favorecen el
crecimiento del útero y estimulan la contracción uterina o potencian la dinámica uterina inducida por la
oxitocina. Trompas: Los estrógenos gobiernan el peristaltismo mediante una acción estimulante de las
contracciones. Las células glandulares proliferan así como el número de células epiteliales ciliadas que
revisten las trompas. Aumenta la actividad de los cilios que se mueven en dirección al útero facilitando
el trasporte del huevo fecundado. Mamas: Los estrógenos producen crecimiento de los conductos
glandulares y dilatación de los conductos excretores, desarrollo de los tejidos del estroma mamario y
depósito de grasa en las mamas. Pero son la progesterona y la prolactina las que estimulan el
crecimiento y función de estas estructuras.

2. Efectos metabólicos: Presentan cierta actividad anabólica. Retención de nitrógeno, sal y agua. Bloquea la
actividad de las citoquinas implicadas en la resorción ósea: Por esto es que durante la menopausia, cuando
existe una disminución de los estrógenos hay un aumento de la resorción ósea, causando la osteoporosis.
Aumentan la lipemia y la colesterinemia e inducen el depósito de grandes cantidades de lípidos en el tejido
subcutáneo especialmente a nivel de las mamas, regiones glúteas y muslos; lo que constituye una característica
de la figura femenina. Aumentan la síntesis de proteínas y estimulan el crecimiento y desarrollo de la piel que
será blanda y lisa pero más gruesa que la del niño; y de las mucosas. Aumentan la pigmentación de la areola.

PROGESTERONA:
 Cérvix uterino La progesterona produce por el contrario, una secreción cervical escasa, espesa, opaca,
ligeramente alcalina o ácida y poco favorable a la penetración de los espermatozoides, así como una
disminución de diámetro del canal cervical y del orificio cervical interno.
 Endometrio:La progesterona induce los cambios secretores en la segunda fase del ciclo preparando el útero
para la implantación del óvulo fecundado.
 Miometrio: La progesterona tiene una acción sedante sobre la musculatura uterina, disminuyendo la frecuencia
de las contracciones uterinas y la respuesta a la oxitocina, evitando la expulsión del huevo implantado.
 Trompas:La progesterona induce cambios secretores en las células del epitelio tubárico, ejerciendo una gran
importancia en la nutrición del huevo en su fase de transporte.
 Mamas:La progesterona origina una hiperemia, aumento del tejido conjuntivo y del parénquima glandular, que
condiciona un incremento de la secreción; pero no provoca la secreción de leche que solo ocurre cuando la
mama preparada es estimulada secundariamente por la prolactina de la adenohipófisis.
 CICLO MENSTRUAL
Es un proceso mediante el cual el cuerpo de la mujer se prepara para un posible embarazo. Todos los cambios se
deben a la acción hormonal. En promedio un ciclo dura 28 días, sin embargo, existe una variación de más o menos 5
días. El ciclo es controlado por las siguientes hormonas: Hormona liberadora de gonadotropinas (LHRH), Dopamina,
folículo estimulante (FSH), luteinizante (LH), prolactina (PRL), progesterona y estradiol. La LHRH regula la liberación
pulsatil de FSY y LH que a su vez regulan la liberación de progesterona y estradiol. La liberación periódica de hormonas
regula las funciones sexuales femeninas con el fin de que madure un óvulo en el ovario y de que los órganos genitales
femeninos se adapten a la recepción e implantación del óvulo fecundado. La característica principal del ciclo menstrual
es la menstruación.
La menstruación, regla o periodo, se define como la pérdida de sangre por la vía vaginal debido a la
descamación del endometrio (estrato funcional) que es causado por la caída de la secreción del estrógeno y la
progesterona. Se produce en un intervalo aproximado de un mes durante la vida reproductiva de la mujer (entre la
menarquia y la menopausia). Este corresponde a una etapa del ciclo menstrual. Una menstruación normal dura entre 2 y
8 días. Se pierden aproximadamente 80ml de sangre por ciclo, pero dependiendo de la mujer el sangrado puede ser
leve, moderado o abundante, la duración también puede tener variaciones. La primera menstruación se denomina
menarquia y se produce entre los 12 y los 16 años aproximadamente. A partir de los 40 años esta puede hacerse
irregular, a esto se le conoce como climaterio, y tras un periodo de transición de aproximadamente 10 años se produce
la menopausia que es cuando desaparece la menstruación por completo.
El ciclo menstrual está constituido a su vez por los ciclos ovárico y endometrial, cada uno de estos ciclos tienen
diferentes fases que se van solapar para en conjunto constituir el ciclo menstrual propiamente, además de otros ciclos o
cambios en otros componentes de la anatomía femenina.

CICLO OVÁRICO:
El ciclo ovárico es la sucesión de fenómenos destinados a la selección y maduración del ovocito para ser fecundado,
es decir, la gametogénesis (ovogénesis en la mujer), esta ocurre durante la primera fase; y la formación del cuerpo lúteo
en la segunda fase. Durante la vida intrauterina las células germinales migran para conformar la gónada primitiva y luego
se multiplican mediante mitosis los gonocitos llegando de 1000-2000 hasta 7-8 millones, y se diferencia sexualmente
para conformar el ovario y las ovogonias.

Hacia el tercer mes de vida intrauterina algunas ovogonias aumentan de tamaño y se transforman en ovocitos de
primer orden, iniciándose la primera división meiótica, mediante la cual el material genético celular pasa de 46 a 23
cromosomas, convirtiéndose de esta manera el gameto femenino en haploide. La mayor parte de la población de
ovogonias no llega a iniciar este proceso de transformación en ovocitos, desapareciendo paulatinamente. Este hecho
representa el comienzo de la reducción del capital germinal ovárico, que no cesará hasta la menopausia.

En el momento del nacimiento, la meiosis se encuentra en diplotene de la profase I y permanece detenido, hasta
que llegada la pubertad, comienza el desarrollo folicular. Unas 24-36 horas antes de la ovulación, y tras la disminución
de los niveles foliculares de OMI (Factor Inhibidor de la Meiosis), se completa la primera división meiótica, con la
expulsión del primer corpúsculo polar (formación que contiene los 23 cromosomas sobrantes de la división reduccional)
y la obtención del ovocito de segundo orden. Inmediatamente después se inicia la segunda división meiótica que se
detiene antes de la ovulación en metafase II. En el momento de la fecundación y tras la penetración espermática en el
citoplasma del ovocito, finaliza la meiosis con la extrusión del 2º corpúsculo polar. En este momento el ovocito termina
su maduración y puede denominarse óvulo.

Para el desarrollo de las fases del ciclo ovárico se deben conocer ciertos aspectos histológicos de las funciones del
ovario:
 FOLICULOGÉNESIS: Los folículos primordiales están constituidos por un ovocito en estadio de diplotene de la profase
de la primera división meiótica, rodeado de una hilera de células de la pregranulosa. En el momento del nacimiento el
ovario tiene entre uno y dos millones de folículos primordiales, que en la pubertad se han reducido a trescientos mil y
sólo unos cuatrocientos llegarán a la ovulación. Bajo la influencia de la FSH, se inicia el desarrollo de varios folículos (20
aproximadamente) y sólo uno madurará en el curso de 10-12 días de un ciclo normal de 28 días. El folículo que madura y
que está destinado a ovular se denomina folículo de Graaf, que va a producir cantidades crecientes de estrógeno, y el
proceso de ruptura del folículo destinado a liberar el óvulo se denomina ovulación. Es desconocido el mecanismo por el
cual se decide cuántos y cuáles folículos comienzan a crecer en un ciclo, pero estos van a pasar por un proceso de
transformación:

 Folículo primordial: En la zona cortical del ovario se encuentran los folículos primordiales, dentro de cada
uno de ellos se encuentra el oocito primario detenido en el diplotene de la profase meiótica. El folículo
primordial se rodea de células planas epiteliales que son las células de la granulosa. El primer signo de
desarrollo folicular es la transformación de estas células planas en unas cúbicas. A las 16-20 semanas de
gestación aparecen los primeros folículos primordiales, se registra la cantidad máxima de oocitos, alrededor
de 6-7 millones en ambos ovarios, luego va disminuyendo a 2 millones antes del nacimiento, y a 300.000 en
la pubertad. Existe desde el nacimiento un proceso dinámico de crecimiento y atresia. Alrededor de 400
ovularán a lo largo de la edad fértil de la mujer. Los primeros signos visibles de desarrollo folicular son
aumento de tamaño del oocito, y cambio en la forma de las células de la granulosa, de planas a cúbicas. Se
desarrollan zonas de comunicación o contacto entre las células de la granulosa y el oocito. Se produce así el
intercambio de nutrientes, iones y moléculas reguladoras.

 Foliculo preantral: Cuando comienza su maduración el folículo primordial se transforma en folículo

preantral; las células de la granulosa están separadas de las células del estroma por una membrana basal.
Estas células del estroma forman dos capas concéntricas, la teca interna y la teca externa; la capa de células
de la granulosa queda completamente avascular. El desarrollo folicular completo tiene una duración
aproximada de 85 días de los cuales solamente durante unos 20 días depende del estímulo de las
gonadotrofinas. Una vez superada la fase de crecimiento autónomo, el folículo necesita un nivel basal de
FSH para continuar su desarrollo.

Por ello al final de la fase lútea la caída de la esteroidogénesis y la secrección de inhibina A permiten el
aumento de FSH, que comienza unos días antes de la menstruación, y que estimulará el desarrollo de los
folículos para el ciclo siguiente. Para que el folículo sea sensible a las gonadotropinas debe sufrir cambios
como: la formación de la teca interna, cuando el folículo aumenta de tamaño ya no solo estará en contacto
con la cortical ovárica que es avascular, sino que alcanzara a la médula que es muy irrigada por lo que estará
expuesto a las hormonas plasmáticas, y podrá sintetizar esteroides a partir del colesterol; formación de las
gap-juntion: que va a permitir que las células de la granulosa se comuniquen con el folículo. Aparición de
receptores para FSH y estradiol, las únicas que desarrollan estos receptores son las células de la granulosa,
la FSH produce la esteroidogénesis y de estos principalmente se produce el estradiol que es el reflejo del
desarrollo folicular, esto se logra por la obtención de andrógenos (que son sintetizados en las células de la
teca) a partir de la difusión pasiva y la transformación de estos en estrógenos gracias al estímulo de FSH,
aunque esto llega a completarse en la fase antral y no en la preantral.

 Folículo antral: Bajo el influjo esteroideo y de la FSH aumenta la producción de líquido folicular que se
acumula entre las células de la granulosa, formándose el antro folicular, que constituye un ambiente único
endocrino para cada folículo, y permite la nutrición del ovocito y de las células de la granulosa. Las células de
la granulosa pasan a llamarse cúmulo oóforo. El líquido folicular está formado por gran cantidad de
sustancias como iones, electrolitos, mucopolisacáridos, proteínas plasmáticas, gonadotrofinas, esteroides,
 etc. Los niveles de gonadotropinas son filtrados manteniendo niveles adecuados de FSH y niveles bajos de
LH hasta la fase preovulatoria.
Cuando hay FSH los estrógenos predominan en el líquido folicular, y cuando no hay predominan los
andrógenos. El acumulo de líquido supone un aumento del tamaño folicular que llega hasta los 2 mm de
diámetro, lo que conlleva una compresión del estroma que rodea el folículo y que de esta manera va a
constituir la teca externa. El líquido y el tamaño, límite de discriminación (2 mm) es lo que los hace en estos
momentos visible por ecografía. Se ha dado una gran importancia al número de folículos antrales visibles
por ecografía para evaluar la reserva ovárica, Por debajo de cuatro entre los dos ovarios la reserva sería
baja, entre 5 y 10 la reserva sería la apropiada y la mejor para la función ovárica, y por encima de 10 cabría
empezar a hablar de micropoliquistosis ovárica. En este momento y por el estímulo de la FSH aparecen los
receptores de LH, que alcanzan su máximo número en el periodo preovulatorio. Junto a ellos también
aparecen los receptores de prolactina y de prostaglandinas en las células de la granulosa. La interacción
entre FSH y estradiol dentro del folículo, tan importante para el crecimiento folicular también parece
responsable de la selección del folículo destinado a ovular.

Así se ve que hacia el día 5º-7º del ciclo se produce un aumento de los niveles de 17-ß-Estradiol, en la sangre
venosa del ovario que posteriormente ovulará. El feed-back negativo de los estrógenos sobre los niveles de
FSH, hará un proceso de selección al disminuir esta y conducirá poco a poco a la atresia a todos los folículos
excepto al dominante. El dominante no llega a la atresia debido a que: tiene más receptores de FSH por lo
que sigue sintetizando estrógeno, está mayormente vascularizado por lo que recibe más FSH. Por el hecho
de que un folículo sea dominante se establecería la asimetría ovárica o fase unigonadal que refleja la
dominancia de uno de los dos ovarios a través del folículo dominante y que continúa hasta la fase lútea
donde se recupera la simetría. La inhibina B se secreta por células de la granulosa en la fase folicular del
ciclo, anula la acción de la FSH en el resto de folículos asegurando la hegemonía del folículo dominante. La
inhibina A actúa en la fase lútea del ciclo. Con la evolución del folículo a cuerpo lúteo, será la LH la que
controle la inhibina.OMI o inhibidor de la meiosis del ovocito, que impide que se produzca una maduración
prematura del ovocito antes de la aparición del pico de LH. Otros son el LI o inhibidor de la luteinización y el
LS o estimulador de la misma (éste último está aumentado en los folículos que se salvan de la atresia).

 Foliculo preovulatorio: Cuando el folículo madura se acerca a la superficie del ovario, el mismo
desencadena el estímulo ovulatorio mediante la producción de estrógenos. La FSH induce sobre la granulosa
la aparición de receptores de LH y la producción de esteroides, los cuales alcanzan un pico 24-36 horas antes
de la ovulación, producen un efecto de feed-back positivo, que desencadena el pico de LH. En esta fase
aumentan los receptores de progesterona fundamental ya que si no hay progesterona no se va a producir el
pico de FSH junto con el de LH que es necesario para la ovulación.

 Ovulación: Representa el final del desarrollo folicular. El pico de LH es el responsable de la ovulación. Se

sabe que la ovulación ocurre 10-12 horas tras el pico máximo de LH. Este aumento de la LH provoca una
tumefacción del folículo, que se va aproximando a la superficie de la cortical ovárica, y aparece una pequeña
zona de relieve de forma cónica, cráter, de 1-2 cm llamada estigma. por donde comienza a exudar líquido
que sale del folículo disminuyendo su tamaño; en este momento el estigma se rompe y elimina líquido más
viscoso que ocupaba la parte central del folículo y que arrastra al ovocito rodeado por miles de células de la
granulosa que forman la corona radiada poco antes de ser liberado el ovocito primario (estado original del
óvulo dentro del ovario) se reanuda la primera división meiótica que estaba detenida en profase I,
eliminando el primer corpúsculo polar, que queda inmediatamente por fuera de la membrana celular del
huevo pasando a llamarse ovocito secundario. Éste no completará la segunda división meiótica
convirtiéndose en ovocito maduro a menos que sea fecundado.
  Luteogénesis y luteolisis: Antes de que se produzca la ovulación las células de la granulosa sufren una
vacuolización, y se produce la acumulación la luteína (pigmento).Los capilares penetran en la lámina basal
aumentando de forma significativa la vascularización lo que permite la llegada del colesterol LDL, que sirve
al cuerpo lúteo como sustrato para la síntesis de progesterona. Esta glándula endocrina es la fuente
principal de esteroides sexuales secretados por el ovario en la segunda mitad del ciclo. La expectativa de
vida funcional del cuerpo lúteo en ausencia de gestación es de 14 ± 2 días, a partir de los cuales comienza su
regresión transformándose en cuerpo albicans. La LH es la responsable del mantenimiento del cuerpo lúteo,
excepto cuando se produce un embarazo donde la responsable es la hCG.

 Atresia folicular: Esta se refiere a la muerte folicular, que comienza en la época embrionaria y termina
solamente cuando se agotan las reservas de folículos primordiales. Las células tecales pasan al estroma
ovárico y responden a la LH con la secreción de andrógenos durante la fase media del ciclo, estos
andrógenos actúan localmente para producir la atresia de todo folículo que no sea el dominante.

LAS FASES DEL CICLO OVÁRICO CORRESPONDEN ENTONCES A:

 Fase folicular: Esta fase corresponde al primer día de sangrado hasta el día previo al pico de FSH (días 1-13 del
ciclo menstrual) Que comprende el proceso de cambios desde el folículo primordial hasta el folículo
preovulatorio. En conclusión los cambios hormonales en esta fase inicial del ciclo son que los estrógenos
(principalmente estradiol E2) y la progesterona se encuentran en concentraciones reducidas; los niveles de FSH
son crecientes, mientras que los niveles de LH son muy reducidos. Los niveles elevados de FSH estimulan el
crecimiento folicular y la secreción de estrógenos, particularmente estradiol E2. A partir de los días 7 y 8, la
elevación del estradiol es muy rápida y alcanza su pico máximo justo antes de la ovulación. Los niveles
crecientes de estradiol producen retroinhibición de la liberación de FSH y desencadena un rápido aumento de
LH. Justo antes de la oleada de LH comienza a elevarse la concentración en sangre de la progesterona.

 Ovulación: Día 14 (variable) En conclusión la producción de estrógeno en el folículo aumenta mucho durante los
días 12 y 13 lo que hace que al llegar a la mitad del ciclo, se produce una elevación máxima de LH, lo que
conduce a la maduración del folículo de Graaf y su ruptura con la liberación del óvulo (entre 16 y 32 horas
después del pico máximo de LH). El folículo roto experimenta alteraciones morfológicas que lo convierten en
una estructura amarillenta llamada cuerpo lúteo, asumiendo funciones de órgano endocrino. Antes de aparecer
el pico máximo de la LH, el estradiol desciende y vuelve a elevarse después de la ovulación. Los niveles de
progesterona liberada por el cuerpo amarillo comienza a elevarse, inhibiendo la secreción de LH.

 Fase lútea: Días 14-28. La fase postovulatoria es la mitad más constante del ciclo y finaliza con el inicio de una
nueva menstruación, siendo su duración promedio de 14 días en ausencia de embarazo. Se caracteriza por el
desarrollo del cuerpo lúteo que secreta progesterona y por la secreción de las glándulas uterinas. El cuerpo
lúteo produce estradiol y progesterona durante 14 días, y posteriormente degenera si no se produce la
fertilización del óvulo. Si se originó la fecundación durante la fase ovárica o dos días posteriores, la
gonadotropina coriónica humana (hCG) del ovulo fecundado mantiene el cuerpo lúteo hasta que la unidad
fetoplacentaria pueda, a nivel endocrino, mantenerse a sí misma.

CICLO ENDOMETRIAL
Se refiere a los cambios que sufre esta capa del útero durante los cambios en las concentraciones hormonales
dependientes del eje hipotálamo-hipófisis-gónadas. Morfológicamente el endometrio se puede dividir en dos capas: el
estrato basal que casi no sufre cambios cíclicos y es la encargada de la regeneración postmenstrual del endometrio; y el
estrato funcional que es quien sufre los cambios cíclicos y se descama al final de cada ciclo si no ha existido fecundación.
Las fases del ciclo endometrial corresponden a:
 FASE PROLIFERATIVA: (Día 3-15) Esta fase comienza desde el último día de sangrado y prolonga hasta la
ovulación. Es decir que se corresponde con la fase folicular del ciclo ovárico y con la ovulación. En esta fase se
produce la regeneración del endometrio, a partir de la capa basal, que debe estar preparada para acoger al
óvulo fecundado, esto ocurre a la concentración creciente de estrógenos, y aumenta el grosor del estrato
funcional llegando a ser de 5-6mm, al final de esta fase encontramos un endometrio hiperplásico. La
regeneración comienza incluso antes de que la descamación se haya completado. Todos los componentes del
endometrio (glándulas, estroma y epitelio) sufren cambios, las glándulas sufren los mayores cambios
encontrándose más numerosas, enlongadas y de luz ancha al final de la fase proliferativa; el estroma pasa a ser
de poco vascularizado, denso y compacto, a ligeramente edematoso con limites poco precisos. Durante esta fase
lo primordial es la mitosis, con la que se logran todos los cambios.

 FASE SECRETORA: En esta fase el endometrio sigue siendo sensible a los estrógenos y ahora a la progesterona,
pero no aumenta su grosor, ya que se alcanzó el máximo en la fase previa, característicamente hay un declive en
la mitosis y luego de 3 días de haberse producido la ovulación se detiene la proliferación endometrial. Se
observa un fenómeno muy característico: en la zona basal aparece un espacio claro (vacuolas subnucleares) que
rechaza el núcleo hacia el polo apical y que las tinciones específicas permiten identificar como glucógeno y
mucopolisacáridos. Esto da al endometrio un aspecto de superficie ondulada, debido a que las glándulas son
progresivamente dentelladas. En los días 19-25 las células son menos altas, con un núcleo en la parte apical del
citoplasma, y los acúmulos de glucógeno son expulsados a la luz. En un período secretor más avanzado (días 25-
27) las glándulas exageran su dilatación. Durante la fase lútea del ciclo ovárico comienza un proceso en el
endometrio de decidualización gracias a la influencia de la progesterona, el endometrio se diferencia ahora en 3
capas: la basal que no se modifica, el estrato esponjoso (que representa una capa media ahora) compuesta por
glándulas y estroma edematoso, y por encima una capa superficial denominada compacta; estas células
estromales son las que sufren el proceso de decidualización donde adoptan una forma “decidualiforme”, ahora
estas células deciduales van a producir una serie de sustancias como son prolactina, relaxina, renina, y factores
de crecimiento “insulin-like”. En los días 27-28 del ciclo el estroma se modifica disminuyendo el espesor por
reabsorción del edema. La diferenciación decidualiforme de las células se produce en toda la zona funcional del
endometrio. Las arteriolas espirales, muy contorneadas, realizan por una parte una obstrucción mecánica de la
circulación sanguínea, y por otra sufren modificaciones degenerativas creando la estasis premenstrual. Además
una congestión venosa y capilar enlentece la corriente circulatoria.

 FASE MENSTRUAL O DISGREGANTE: Si no se da la fecundación, la progesterona y el estrógeno sólo inhiben la

liberación LHRH, lo que hace que se degenere el cuerpo lúteo, lo que hace a su vez descender rápidamente los
niveles de estrógeno y progesterona en el plasma, con la consiguiente contracción de los vasos endometriales y
la isquemia del mismo, produciendo su descamación y hemorragia menstrual. Con el adelgazamiento del
espesor el flujo sanguíneo en los vasos espirales disminuye, desciende el drenaje venoso y se produce
consecuentemente vasodilatación. Posteriormente las arterias espirales sufren vasoconstricción y relajación
rítmica. Cada espasmo es más profundo y prolongado. Se cree que la vasoconstricción y las contracciones
miometriales asociadas a los fenómenos menstruales están mediadas significativamente por las prostaglandinas
(se cree que estos fenómenos son los responsables de la molestias menstruales por ello se emplean inhibidores
de la síntesis de prostaglandinas en el tratamiento de estos síntomas).
Se dice que el periodo donde la mujer, con una menstruación regular, puede concebir, se sitúa entre los dos días antes
de la ovulación y dos días después, es decir, desde el día 12 al 16, esto se debe a la vida media de los espermatozoides y
el ovulo, el primero tiene una vida media de 48 a 72 horas y el segundo de 24 horas aproximadamente. Con respecto a la
vida media del espermatozoide se toman en cuenta los hábitos del hombre, ya que con la correcta alimentación y si se
evita el consumo de sustancias como alcohol y tabaco, esta aumenta en promedio 1 día.

Se considera una menstruación normal aquella que cumple las siguientes características

(CICLO MENSTRUAL PATOLÓGICO)

 ALTERACIONES DEL RITMO Y LA CANTIDAD

Para catalogarlas como trastornos del ciclo esnecesario que estas alteraciones se presenten enforma repetida, puesto
que una perturbación aisladacarece de significado.

ALTERACIONES DEL RITMO: la causa radica enalgún componente del eje HHO, pues su integridadfuncional es
responsable del ritmo del ciclo menstrual normal. La fisiopatología de lostrastornos del ritmo está relacionada con
lamaduración del folículo, la ovulación y la funcióny duración del cuerpo lúteo.
 Proiomenorrea: (de proios, a menudo) indica ritmo o periodo intermenstrual corto, es decir, ciclos menstruales
frecuentes, adelantados.El ciclo tiene una duración menor a los 21 días, por ello las menstruaciones se presentan
más frecuentemente.
 Opsomenorrea: (de opsos, tarde) significa ritmo o periodo intermenstrual largo, es decir, ciclos menstruales muy
retrasados. El ciclo tiene una duración mayor a la normal, entre 35 y 90 días, por ello las menstruaciones son menos
frecuentes.

La fisiopatología está relacionada con unaprolongación de la fase folicular, ya seaporque una vez terminado un ciclo no
seinicia la maduración de un folículo sinodespués de un tiempo de inactividad o bienporque un folículo inicia su
desarrollo, perono lo completa, sucediéndole luego otroque madura normalmente.
 Amenorrea secundaria:se entiende por amenorrea secundaria a la ausencia de menstruación por más de 3 meses.
Durante el período de amenorrea no se produce ovulación, aunque, eventualmente, períodos de amenorrea pueden
estar seguidos de un ciclo ovulatorio, que culmina en una menstruación.

ALTERACIONES DELA CANTIDAD:La causa radica enel útero, ya que de él dependen la duración yla cantidad del
sangrado menstrual.
 Hipermenorrea: con este nombre se entiende la hemorragia menstrual cuya cantidad es mayor a 120 ml. En algunas
ocasiones se utiliza también este término para referirse a menstruaciones que superan los 7 días de duración. Sin
embargo, para esta última situación, el término más adecuado es el de menometrorragia. Para que la hemorragia
menstrual pueda ser correctamente controlada se requiere una suficiente contractilidad miometrial, una adecuada
epitelización de la mucosa endometrial y una coagulación sanguínea normal.
 Hipomenorrea: se caracteriza por: duración normal con pérdida escasa (< 50 ml), duración disminuida (< 2 días) o
una conjunción de ambas (pérdida escasa y de corta duración). Las causas de la hipomenorrea pueden estar
relacionadas a alteraciones del endometrio secundarias a formación de adherencias uterinas (sinequias), producto
de legrados excesivos, o a hipotrofia endometrial, por el uso prolongado de anticonceptivos hormonales.
ETIOLOGÍA

EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL

1. Anamnesis
• Edad ginecológica: como ya mencionamos, la mayor parte de los trastornos del ciclo están relacionados con la
inmadurez del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico, por lo que se producen a una edad ginecológica menor a dos o tres
años.
• Historia menstrual completa: fechas, cantidad y duración de los ciclos menstruales previos.
 • Presencia de otros síntomas o signos concomitantes: ante la presencia de una metrorragia es importante
interrogar sobre otros sangrados (encías, nariz, etc.), antecedentes de hemorragia excesiva luego de procedimientos
quirúrgicos o dentales, aparición de hematomas o petequias. En caso de metrorragia que se presenta con la
menarquía o en los primeros 6 meses de edad ginecológica es imperioso descartar una coagulopatía.
• Antecedentes familiares: coagulopatías, endocrinopatías, etc.
• Actividad sexual: método anticonceptivo, posibilidad de embarazo o aborto.
• Ingesta de medicamentos: aspirina, medicamentos hormonales, etc.
• Antecedentes alimentarios: fluctuaciones en el peso, dietas restringidas en proteínas.
• Actividad física.
• Factores emocionales.
2. Examen físico
• Examen clínico general: peso, talla, índice de masa corporal, palpación tiroidea. Distribución pilosa. Palpación
abdominal en busca de masas ocupantes. En el caso de una metrorragia es fundamental evaluar si la paciente se
encuentra compensada desde el punto de vista hemodinámico; corresponde valorar la frecuencia cardíaca, la
tensión arterial, coloración de mucosas y presencia de petequias o púrpuras.
• Examen ginecológico: estadios de Tanner en adolescentes, presencia de galactorrea. Si la paciente ha iniciado las
relaciones sexuales, podrá realizarse una especuloscopia. De lo contrario, el examen ginecológico puede
posponerse.
3. Exámenes complementarios
Los estudios por solicitar dependerán del trastorno del ciclo que presente la paciente y de la impresión diagnóstica
inicial. En forma general, cabe mencionar:
• Rutina general.
• Coagulograma.
• Ecografía pelviana.
• Prueba de embarazo.
• Hormonales: TSH, T4, anticuerpos antitiroideos (Ac aTPO), LH, FSH, estradiol, prolactina, andrógenos.
En cuanto al tratamiento de los trastornos del ciclo se enfocará hacia la causa que le dio origen. Como la mayoría de los
trastornos se relacionan con la inmadurez del eje hipotálamo-hipófiso- ovárico se podrá adoptar una conducta
expectante, con controles periódicos en las situaciones en que esto sea posible. En los casos en que el trastorno del ciclo
persista o empeore luego de un período de observación, se deberán realizar los exámenes complementarios ya
mencionados, para poder instituir un tratamiento adecuado según la etiología.

 AMENORREA

Hablamos de amenorrea cuando se produce una ausencia de función menstrual. Hay que tener en cuenta que
amenorrea como tal es un síntoma y no una enfermedad, aunque dentro del concepto de amenorreas se pueden
diferenciar un conjunto de enfermedades que pueden afectar a distintos órganos.
Para considerar que existe una amenorrea debe cumplirse alguno de los siguientes criterios:

 No existencia de menstruaciones a los 14 años de edad, acompañado de un retraso del crecimiento o de retraso
del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, o bien si han pasado ya más de dos años desde el inicio de
la aparición de éstos.
 Ausencia de menstruación a los 16 años, independientemente del crecimiento y del desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios.
 Una vez establecidos ciclos menstruales, la desaparición de al menos 3 de ellos o ausencia de menstruación por
un periodo de 6 meses.
A los dos primeros casos se les denomina amenorreas primarias y al tercero, amenorrea secundaria. Se deben
diferenciar las amenorreas de las oligomenorreas, que se consideran los ciclos menstruales de duración mayor de 45
días pero menos de 6 meses, y la causa más frecuente suele ser el síndrome de ovarios poliquísticos, aunque también
está asociado con hiperprolactinemias, alteraciones en el peso, etc.

 CLASIFICACIÓN.
Pueden clasificarse según el momento de aparición, en primarias o secundarias y en relación con la localización de la
alteración, pueden diferenciarse en centrales (alteraciones en hipófisis e hipotálamo-sistema nervioso central) o
periféricas (en útero, ovarios o tracto genital inferior).

AMENORREA FISIOLÓGICA:

La ausencia de menstruación es fisiológica en los siguientes estados:

 Antes de la menarquía.
 En el embarazo.
 Durante la lactancia: durante la lactancia existe una amenorrea de duración variable y de origen hipotálamo-
hipofisario. Existe, en estos casos, junto con la liberación de prolactina aumentada, una disminución en la
producción o liberación de gonadotropinas y, por ello, una ausencia de la maduración de los folículos ováricos,
lo que, a su vez, originará una producción baja de estrógenos y progesterona, y finalmente una ausencia de
crecimiento o de desarrollo del endometrio.
 A partir de la menopausia o última menstruación: al declinar la función del ovario, o al menos al cesar su
secreción hormonal rítmica, aparece la menopausia, que suele iniciarse entre los 48 y 55 años.

Los tres primeros tipos de amenorrea no requieren tratamiento alguno, pero deben tenerse en cuenta al plantear el
diagnóstico diferencial. Solo cuando la amenorrea de la lactancia se prolonga, una vez suspendida esta, exige un estudio
de la función hipotálamo-hipofisaria y su eventual tratamiento.

AMENORREAS PRIMARIAS
La incidencia de las amenorreas primarias es relativamente baja, del 0.1%. De todas ellas el 60% están en relación con
alteraciones del desarrollo genital por anomalías genéticas y el otro 40% son debidas a trastornos endocrinológicos. Sin
embargo no existe una definición unánime con la definición de la amenorrea primaria como la ausencia de la aparición
de la regla cumplido los 16 años en presencia de un desarrollo normal pondoestatural y de los caracteres secundario que
preceden en más de 1 año la aparición de la menarquia.

Estos a su vez pueden dividirse en causas centrales y periféricas:

 CENTRALES: Se producen por una disfunción en el sistema productor de GnRH, por ausencia congénita, por
destrucción, alteraciones en el sistema modulador o por falta de maduración, produciendo ausencia o déficit
deGnRH. Esta situación va a originar un hipogonadismohipogonadotropo. Entre ellas se pueden diferenciar distintos
síndromes:
  Síndrome de allman o Distrofia olfativo genital : Se produce una alteración del desarrollo del sistema nervioso
central desde las primeras semanas de vida intrauterina. Se caracteriza por una atrofia de la corteza olfatoria e
infantilismo sexual. Las pacientes presentan anosmia o hiposmia aunque no suelen ser conscientes de ello,
amenorrea primaria y falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios, acompañado o no de
malformaciones faciales, como labio leporino, paladar hendido, orejas de implantación bajaEl nivel de
gonadotropinasen sangre está disminuido y los ovarios presentan tan características de hipoestimulación
crónica, pero pueden responder a la inducción de la ovulación con gonadotropinas.
 Insuficiencia de Hormonas Gonadotropas Hipofisarias: Es poco frecuente. Se produce una disminución selectiva
de las gonadotropinas. Tienen talla normal, y no están alteradas el resto de las hormonasTienen talla normal.
 Causa hipofisaria: Dentro de las amenorreas primarias las provocadas por causa hipofisaria como tal son las
menos frecuentes, se produce una falta de gonadotropinas, bien por alteración en las células gonadotropas, o
por fallo en la llegada de las señales hipotalámicas de GnRHCursa con talla baja, falta de desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios y puede acompañarse de una disminución en la función tiroidea y suprarrenal.

 PERIFÉRICAS: Las de causa ovárica son el grupo más frecuente dentro de las amenorreas primarias, y pueden ser
provocadaspor no existencia de las gónadas, o bien por ausencia o no funcionamiento de su componente germinal.
 Agenesia gonadal: Ausencia total de las gónadas. Existe un hipogonadismo hipergonadotrópico, y en ausencia de
gónadas, el desarrollo será femenino.
 Disgenesia gonadal: Existe tejido ovárico pero con ausencia de células germinales. Se caracteriza por una
alteración en la formación de los ovarios que son sustituidos por cintillas fibrosas, no existiendo folículos.
o Síndrome de Turner: La mayoría de estas pacientes tienen 45 cromosomas, 22 autosomas y tan sólo un
cromosoma sexual, 45 X0.Son pacientes que presentan talla baja, pterigioncolli, tórax en escudo, orejas
de implantación bajas, acortamiento de 4º y5 º metacarpiano, cubitus valgus, tendencia a micrognatia,
alteraciones renales y cardiacas.
o Síndrome de Sweywer o disgenesia gonadal pura :cromosómicamente son 46X aunque tienen talla
normal, y no existen estigmas fenotípicos similares a los del Turner, ni malformaciones asociadas. Al
igual que el anterior, las gonadotropinas se encuentran elevadas y no existe desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios.
 Hipoplasia gonadal: Entre la disgenesia gonadal y un ovario de funcionamiento normal, podemos encontrar
ovarios pequeños, con dotación folicular normal, pero escasaproducir desde infantilismo sexual
 Síndrome de ovario resistente: Presentan amenorrea primaria hipergonadotropa. El defecto parece encontrarse
a nivel del receptor de gonadotropinas por lo que no existe respuesta, habiendo déficit en los niveles de
estrógenos y aumento de FSH y LH.

La causa de la ausencia de menarquia también puede encontrarse a nivel del útero o bien por alteración u
obstrucción de la vía de salida de la menstruación (defectos anatómicos):
 Himen imperforado: Las pacientes presentan un desarrollo puberal normal. Cursa con una retención de la
menstruación produciendo hematocolpos y posteriormente hematometra, que frecuentemente se manifiesta
como amenorrea acompañada de dolor abdominal de tipo cólico.
 Agenesias müllerianas: Este síndrome constituye la causa más frecuente de amenorrea primaria por defecto
anatómico. Se produce por una alteración en la permeabilidad de los conductos de Müller, lo que desencadena
un déficit total o parcial de vagina, útero rudimentario no canalizado, y ausencia de trompas, manteniéndose los
ovarios normalesAgenesias parciales del sistema mülleriano cursan con ausencia de cérvix o de una porción
más o menos grande de vagina. Al existir útero pero no comunicación con el exterior, se producirá acumulación
de sangre menstrual, produciendo hematometra y dolores cólicos cíclicos.

AMENORREAS SECUNDARIAS
Esta se produce en una mujer que previamente ha tenido reglas. Existe controversia respecto al tiempo que debe estar
ausente la menstruación para poder considerarlo amenorrea secundaria, aunque la mayoría de autores estiman un
periodo de 6 meses sin menstruación o bien la ausencia de 3 ciclos menstruales.

Para estudiar las amenorreas secundarias, podríamos dividirlas según su origen en cuatro compartimentos, SNC-
Hipotálamo, hipófisis, útero y ovarios:

 CAUSA HIPOTALÁMICA: Es la amenorrea que se produce por una alteración en la síntesis y/o secreción de GnRH.
 Orgánicas: Son secundarias a una lesión que afecta al núcleo arcuato o a sus vías eferentes alterando la
secreción pulsátil de GnRH.
 Funcionales: Aunque pueden ser la causa de amenorreas primarias, es más frecuente que se presenten como
amenorreas secundarias
o Adelgazamiento, obesidad y ejercicio físico : La disminución de peso independientemente de la causa
que la produzca se relaciona con retraso puberal, menarquia tardía, y amenorrea. Se produce una
disminución en el ritmo metabólico y modifica los mecanismos neuroendocrinos relacionados con el
control hipotalámico Tanto LH como FSH se encuentran disminuidas La obesidad se relaciona con
ciclos anovulatorios, encontrándose LH y FSH dentro de los límites normalesLa realización de ejercicio
de forma competitiva con entrenamientos intensivos produce un estado de estrés psíquico en la
adolescente además se acompaña se produce un aumento de los esteroides sexuales, andrógenos y
prolactina, un aumento del nivel de la hormona de crecimiento.
o Psicógenas: En situaciones de estrés, Se relaciona con una disfunción en la pulsatilidad de la secreción
de GnRH.

 CAUSA HIPOFISARIA: Son raras las causas estrictamente hipofisarias. Existe una disminución de FSH y LH.
 Síndrome de la silla turca vacía: se denomina así a una alteración congénita en la que la silla turca queda
parcialmente cerrada. En muchas ocasiones es asintomático, y no tiene una clínica característica aunque si da
clínica suele manifestarse como cefaleas, acompañado a veces de amenorrea
 Síndrome de Sheehan: infarto agudo y necrosis de la hipófisis secundaria a un episodio hemorrágico producido
durante el trabajo de parto o en el puerperio inmediato.
 Apoplejía hipofisaria: Consiste en la hemorragia, infarto o necrosis de la hipófisis, conteniendo ésta un tumor
 Tumores hipofisarios

 CAUSA OVÁRICA:
 Fallo ovárico prematuro: Se trata de la disminución precoz del número del folículos ováricos, bien por un menor
número de folículos o por un aumento en su destrucción, Estas mujeres presentan una edad de menarquia y un
desarrollo de caracteres sexuales secundaros normales, y aparece una amenorrea secundaria permanente antes
de los 35 años.
 Síndrome de Ovario Poliquísticoo Stein- leventhal : Se considera un trastorno relativamente frecuente, y se
caracteriza por ciclos anovulatorios, alteraciones menstruales y puede desencadenar amenorrea secundaria, y
aumento de andrógenos, que se manifiesta como hirsutismo y acné.
 Tumores ováricos.
 Efecto de la radioterapia quimioterapia.
 Castración.

 CAUSA UTERINA: las amenorreas cuyo origen es una alteración a nivel del útero están relacionadas en general con
una destrucción endometrial, y ésta puede ser producida por distintas causas.
  Síndrome de Asherman: Generalmente se produce después de legrados uterinos agresivos, con mayor
frecuencia legrados puerperales o abortos tardíos, que terminan por destruir el endometrio y formar
adherencias en la cavidad uterinaLas adherencias pueden obliterar parte de la cavidad endometrial o toda ella
manifestándose como hipomenorreas o amenorreas
 Infecciones: Hoy en día es poco frecuente la aparición de destrucción endometrial por tuberculosis genital, pero
esta infección como podría ocurrir con otras, pueden producir trastornos del endometrio que provoquen
amenorrea.
 Cirugías como la colonización cervical, que puede provocar estenosis cervical, o la histerectomía son posibles
causas de amenorrea.
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
 ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA:
Lo primero es realizar una historia clínica y exploración física detallada en la que recojamos el mayor numero de
información que nos oriente el diagnostico. Debemos determinar si ha existido alguna menstruación previa o si por el
contrario nos encontramos ante una amenorrea primaria. Es importante conocer los antecedentes familiares y
personales de la paciente, los fármacos que hayan podido administrarle en la infancia, en especial anabolizantes,
corticoides, hormonas sexuales. Debemos asegurar si existe un aparato genital normal, el himen esta perforado,
presencia de útero, valoración de masas anexiales, entre otros. Hay que observar el vello pubiano y axilar, el desarrollo
mamario, evaluar si el crecimiento de la paciente y su desarrollo son adecuados para su edad, el peso, la talla, el índice
de masa corporal y la proporción de tejido graso. Se debe descartar la presencia de síndromes, buscando estigmas
característicos, así como evaluar la capacidad de percepción de los olores, para descartar síndrome de Kallman.

Distintas situaciones externas influyen en los ciclos normales, por lo que debemos preguntar por el estado psicológico de
la paciente, estrés, estado nutricional. Conocer la historia familiar de la paciente será de utilidad, así como descartar
alteraciones genéticas. Por otro lado, gran número de amenorreas aparecen acompañadas de galactorrea, debemos
descartar la presencia de galactorrea en toda mujer amenorreica, y si estuviera presente estudiar el origen. Cuando
aparecen ambos síntomas acompañados, suelen estar relacionadas con hiperplrolactinemia, y son galactorreas
pluriorificiales y bilaterales.

 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Tras la historia clínica y la exploración física, lo primero que debemos descartar es el embarazo, por lo que haremos una
determinación de beta-HCG, y si estuviese elevada debemos confirmar el embarazo. Una situación mucho más rara en la
que podría encontrarse la HCG elevada, seria la producción de esta hormona por un coriocarcinoma ovárico.
Posteriormente se realizara la determinación de TSH, prolactina y test de deprivacion con progesterona:

TSH: La determinación de TSH es para descartar la presencia de hipotiroidismo subclinico. Aunque no es

extremadamente frecuente que la amenorrea esta causada por un hipotiroidismo, si es posible y debe descartarse esta
causa ya que su determinación es sencilla, al igual que su tratamiento y por tanto, la desaparición de la amenorrea
secundaria. El aumento de TRH produce una acción sobre la hipófisis de estimulo en la secreción de prolactina
produciendo también galactorrea.

PRL: Se debe realizar una determinación de prolactina para descartar una amenorrea secundaria a hiperprolactinemia,
asociada o no a un prolactinoma, que será corregido con tratamiento médico o quirúrgico si se requiere.

TEST DE PROGESTERONA: Evalúa de manera indirecta si existe la cantidad de estrogenos endógenos necesaria para
inducir la descamación del endometrio por deprivacion hormonal y la integridad del tracto genital. - Se administra
Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg al día durante 5 días o bien Progesterona natural micronizada de 200-300 mg/
día durante 5 días.
Se considera positivo si se consigue menstruación de características similares a las de una regla normal entre 2 y 8 días
tras la toma del gestageno, confirma la existencia del tracto genital permeable, útero con endometrio reactivo y
transformado adecuadamente por la acción previa de los estrógenos e indica que existe actividad ovárica suficiente y del
eje hipotálamo-hipofisario. En ausencia de galactorrea, con prolactina y TSH normales, se puede hacer el diagnostico de
amenorrea por anovulación, y no sería necesario continuar el estudio.

Las respuestas positivas a la administración de progestágenos, con ausencia de galactorrea y niveles de prolactina
normales descartan casi con toda seguridad la presencia de un tumor hipofisario en una paciente con amenorrea. Si no
se produce un sangrado similar al de la regla, si no tan solo unas manchas tipo “spotting”, indica que existen niveles
estrogenicos limites, y habría que estudiar de nuevo a la paciente un tiempo más tarde ya que en el siguiente estudio
podría evolucionar a una respuesta negativa cambiando el diagnostico.
El test se considera negativo si no existe menstruación y traduce una alteración en la vía de salida de la menstruación, o
un endometrio que no ha sido transformado de forma adecuada por la acción estrogenica o bien una alteración a nivel
central. Posteriormente habrá que continuar el estudio, para afinar el origen de la amenorrea realizando el test de
administración conjugada de estrógenos y progesterona.

TEST ESTROGENOS- PROGESTAGENOS: Evalúa la normal secreción secuencial de estrógenos - progestagenos para
producir un ciclo menstrual normal. Se administran Estrógenos conjugados 2,5 mg/dia durante 3 semanas o Estradiol 2
mg durante 21 días mas progestágenos: 10 mg de Medroxirogetserona 5 dias o 5 mg/dia durante 10 días. El test se
considera positivo si al administrar estrógenos y progesterona se produce sangrado, quiere decir que la paciente
presenta un endometrio con capacidad de respuesta normal y un canal genital intacto. Existe déficit en las
concentraciones de estrógenos, bien por déficit en su producción a nivel gonadal, o por una disrregulacion hipotalamo-
hipofisaria. Si no se produjese sangrado el test sería negativo, y deberíamos buscar la existencia de una alteración en el
tracto genital o defecto endometrial.

DETERMINACION DE GONADOTROPINAS:
Si tras la administración exógena de estrógenos y progesterona se produce respuesta, se demuestra que no existe la
cantidad necesaria de estrógenos endógenos para transformar el endometrio. El fallo puede originarse a nivel ovárico,
porque no se produzcan las cantidades necesarias de estrógenos a nivel folicular, o puede ser debido a una
concentración baja de gonadotropinas en sangre periférica por un fallo en el eje hipotálamo-hipofisario, no siendo
suficientes para provocar respuesta ovárica.
Para analizar a qué nivel se encuentra la alteración hay que determinar las concentraciones de gonadotropinas de la
paciente. Debe dejarse al menos 15 días desde la realización del test de estrógenos-progesterona ya que pueden estar
alteradas de forma transitoria.
- Niveles de gonadotropinas elevadas: lo más frecuente es que se encuentren valores elevados en situaciones
de fallo ovárico, por distintas causas, por castración, menopausia, o ausencia de folículos ováricos por atresia
acelerada. Por tanto ante valores elevados de gonadotropinas vamos a sospechar disfunción ovárica, ya que el
eje hipotalamo-hipofisis funciona. Sin embargo existen algunas situaciones más raras en lasque pueden
observarse gonadotropinas altas existiendo folículos ováricos, como puede ocurrir en el periodo
perimenopausico en que comienzan a elevarse la FSH y LH aun persistiendo folículos en el ovario aunque estos
son poco sensibles e incluso antes de que desaparezca la menstruación. O en el síndrome del ovario resistente
que tienen ausencia o defecto en los receptores foliculares de gonadotropinas, por mutaciones puntuales, o por
enfermedades autoinmunes como ocurre en el fallo ovárico prematuro. Puede ocurrir por la ausencia de una de
 las gonadotropinas por alteraciones en los genes existiendo concentraciones elevadas de la otra, o por secreción
de gonadotropinas por tumores como por ejemplo cáncer de pulmón.

- Niveles de gonadotropinas normales: Una cantidad de FSH y LH normales nos puede indicar que nos
encontramos ante una amenorrea hipotalámica funcional. Existe un problema en la calidad de las
gonadotropinas más que en la cantidad en la que se encuentran. Las moléculas de gonadotropinas de estas
pacientes son biológicamente inactivas. Este hecho concuerda con la existencia de una insuficiencia hipofisaria.
Se continuara el estudio de la misma manera que si los niveles de gonadotropinas fueran bajos.

- Niveles de gonadotropinas bajos: Esta relacionado con un fallo hipofisario o hipotalámico, por lo que obliga a
la exploración de la reserva hipofisaria mediante el test de GnRH.
Test de GnRH: Tras la administración de GnRH si se produce un aumento en la concentración de las gonadotropinas,
indica el correcto funcionamiento de la hipófisis, por lo que hay que sospechar un fallo hipotalámico. Si por el contrario
no se produce respuesta la causa se encontraría a nivel de hipófisis. Para la valoración de la amenorrea de origen
hipofisario se deberá realizar un estudio de la silla turca, hoy en día se prefiere mediante RM. Asimismo, es
imprescindible la determinación sistemática de la prolactina.

 OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Otras veces es necesario complementar el estudio mediante otras pruebas diagnosticas como pruebas de neuroimagen
ante la sospecha de patología en el sistema nervioso central, o RMN, ecografía 3D, histerosalpingografia o histeroscopia
para un estudio más detallado del aparato genital.

 TRATAMIENTO DE LA AMENORREA
Es importante tener en cuenta que la amenorrea es solo un síntoma y, en ocasiones, un epifenómeno que pasa a
segundo plano ante la importancia de la entidad que lo produce. Esto es lo que sucede ante una neoplasia o ante una
enfermedad degenerativa grave. Particular interés tiene conocer si la paciente amenorreica en la que la exploración
descubre una falta persistente de la ovulación desea tener descendencia de una forma inmediata o en un tiempo
relativamente corto. En estos casos deben emplearse los fármacos desencadenantes de la ovulación, como el citrato de
clomifeno o las gonadotropinas. En las mujeres que no desean descendencia pueden utilizarse gestágenos, acetato de
medroxiprogesterona (AMP) en dosis de 10 mg/día, durante 10 días en la segunda mitad del ciclo, para evitar el riesgo
de hiperplasia o carcinoma de endometrio, ante un estímulo estrogénico mantenido y prolongado. Si hay interés en
evitar un posible embarazo, pueden emplearse los anticonceptivos.

En ciertos casos está indicado el empleo de una terapéutica de sustitución con estrógenos y gestágenos asociados, como
sucede en las disgenesias gonadales, en la feminización testicular, después de extirpados los testículos, en la
menopausia precoz, en las insuficiencias ováricas importantes con escaso material germinal, y en ciertas insuficiencias
hipotalámicas e hipofisarias, así como en las amenorreas hipotalámicas. Pueden emplearse los primeros 25 días de cada
mes estrógenos equinos conjugados en dosis diarias de 0,625 mg, asociados a un gestágeno, AMP, en dosis de 5 mg/día,
12 días, o progesterona micronizada entre los días 14 y 25 de cada mes.

En casos de infantilismo sexual, no es necesario iniciar el tratamiento con dosis más altas de estrógenos, como se
realizaba anteriormente. Estas dosis de sustitución son suficientes para inducir el desarrollo de las mamas y de los
restantes caracteres sexuales secundarios.

En las amenorreas hipotalámicas, el tratamiento sustitutivo descrito es apropiado, pero debe tenerse en cuenta que
este tratamiento no protege frente a un embarazo. Por ello, como no se puede prever cuándo se normalizará la función
sexual, puede realizarse el tratamiento con anticonceptivos hormonales orales. La administración indefinida de estas
asociaciones de estrógenos y gestágenos podría evitar la aparición precoz de osteoporosis.

En casos de insuficiencia funcional hipotálamo-hipofisaria sin lesión orgánica, puede hacerse igualmente un tratamiento
sustitutivo con estrógenos, asociados a gestágenos. Cuando existe enanismo, está indicado, en primer lugar, un
tratamiento con hormona del crecimiento, y solo posteriormente se realizara el tratamiento con hormonas sexuales
esteroideas.

Sin embargo, debe tenerse en cuenta, como expusimos anteriormente, que en ciertos casos (disgenesias gonadales,
feminización testicular, etc.) el embarazo no es posible. En los últimos años se han descrito casos de amenorrea
secundaria con gonadotropinas elevadas (menopausia precoz), en los que, después de un tratamiento hormonal
sustitutivo, se normalizó la función ovárica e, incluso, se produjo embarazo espontáneo. Se ha interpretado que los
estrógenos podrían haber estimulado la formación de receptores en los folículos para la FSH y que la elevada tasa de
gonadotropinas habría estimulado el desarrollo de los folículos del ovario. En el síndrome de Kallmann, el tratamiento es
semejante al anteriormente señalado: terapéutica de sustitución con hormonas esteroideas y eventualmente
gonadotropinas. Este tratamiento parece ofrecer mejores resultados que el clomifeno. En estos casos, los ovarios
responden al tratamiento con gonadotropinas, que deben reservarse para cuando la mujer desea quedar embarazada.

En cambio, en la amenorrea con galactorrea, el clomifeno suele proporcionar buenos resultados. En casos de
amenorrea asociados a galactorrea y niveles altos de prolactina, sin tumor hipofisario, el tratamiento de elección es la
bromocriptina, que es un derivado del ácido lisérgico con bromo en posición 2, que tiene una acción agonista a la
dopamina; se une a los receptores celulares de la dopamina e inhibe la secreción hipofisaria de prolactina. El fármaco
debe instaurarse con las dosis mínimas necesarias e ir aumentando en función de la respuesta, que se valorará a través
de los niveles plasmáticos de prolactina o en la recuperación de los ciclos menstruales normales y desaparición de la
galactorrea.

En los tumores hipofisarios secretores de prolactina se han propuesto dos alternativas: el tratamiento médico con
bromocriptina y la cirugía. El tratamiento quirúrgico se realiza con microcirugía, practicándose una adenomectomía
selectiva, habitualmente por vía transesfenoidal. Los resultados obtenidos no son muy satisfactorios: las reglas se
normalizan en el 40-80% de los casos, las tasas de recurrencias alcanzan alrededor del 50% y puede originarse en un 10-
30% panhipopituitarismo, aparte de otras complicaciones, como diabetes insípida. En algunos estudios se han
comunicado tasas de recidivas más bajas.

El tratamiento médico se realiza fundamentalmente con bromocriptina. Este fármaco reduce el tamaño del tumor y
produce necrosis de las células neoplásicas y fibrosis. Las dosis necesarias para producir este efecto varían, según los
casos, entre 5 y 20 mg diarios; los niveles de prolactina en suero pueden ser una buena indicación para ajustar las dosis.
Es necesario mantener el tratamiento durante bastante tiempo, incluso años, por lo que en la actualidad se prefiere la
utilización de cabergolina, que tiene una vida media de 3 a 4 días, frente a la de 8 h de la bromocriptina, por lo cual con
una dosis, dos veces a la semana, se consiguen los mismos efectos, pero el índice de continuidad del tratamiento es
mucho mayor.

Las amenorreas asociadas a obesidad, sin lesiones orgánicas demostrables, suelen ceder con dieta hipocalórica. En las
amenorreas psíquicas, también llamadas hipotalámicas, antes de iniciar ningún tratamiento hormonal es conveniente
intentar resolver el problema psicológico, solicitando, si es preciso, la colaboración del psiquiatra. Entre tanto, puede
instaurarse una medicación tónica.

 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

 DEFINICIÓN: La hemorragia uterina anormal se define como el sangrado que tiene su origen en el cuerpo
uterino y que es anormal en cuanto a su volumen, regularidad y frecuencia, y que persiste durante un
periodo estudiado de 6 meses, aunque se aconseja que sea el médico quien por sus características indique
cuando aquel trastorno es patológico.
 EPIDEMIOLOGÍA: Es una patología frecuente en la consulta ginecológica, llegando a afectar al 10-15% de las
mujeres. Suele aparecer sobre todo en dos épocas de la vida:
• Adolescencia.
• Perimenopausia.

 FISIOPATOLOGÍA
El 90% de las HUD son anovulatorias y su mecanismo de producción el siguiente: la liberación de gonadotropinas es
suficiente para iniciar la esteroidogénesis ovárica, pero no para estimular una maduración folicular y ovulación
normales. Bajo la influencia constante de los estrógenos, el endometrio continúa proliferando. Se cree que en
ausencia de progesterona, que limita el crecimiento endometrial y sin hemorragia por supresión normal, el
endometrio finalmente se vuelve excesivamente vascular e hiperplásico, sin suficiente soporte estromático y se
produce la hemorragia, que puede estar precedida por intervalos irregulares de amenorrea e incluso de ciclos
regulares. Se trata por tanto de una hemorragia por supresión o disrupción de estrógenos. Puede no ser un proceso
generalizado en todo el endometrio y afectar a porciones aisladas del endometrio.

El 10% restante de casos de HUD son ovulatorios y se dan principalmente en mujeres de 20 a 40 años. Algunas se
manifiestan como hemorragias en la parte media del ciclo debido a una reducción de los estrógenos en el momento
de la ovulación, mientras que otras, como la polimenorrea, están causadas por una fase proliferativa o secretora
corta o por una persistencia del cuerpo lúteo. La deficiencia en la fase folicular originará hemorragia postmenstrual y
si el problema es una fase lútea inadecuada la hemorragia será premenstrual. La persistencia del cuerpo lúteo
originará casi siempre menorragia.

Existen también estudios que indican que la actividad fibrinolítica en el útero aumenta considerablemente en las
pacientes con HUD. Existiría un predominio de las prostaglandinas vasodilatadores (PGE2) sobre las
vasoconstrictoras (PGF2), lo que produciría vasodilatación, reducción en la agregación plaquetaria y aumento de la
pérdida menstrual. Este hecho es el fundamento de la utilidad de los inhibidores de las prostaglandias como
terapéutica de la HUD, siendo de especial valor las que bloquean los receptores para PGE2, como el ácido
mefenámico, el ibuprofeno y el naproxeno.

 TIPOS Pueden diferenciarse distintos tipos de hemorragias disfuncionales en función de su mecanismo de

producción, aunque en general son producidas por un desbalance en la concentración de estrógenos-progesterona.
Podemos diferenciar distintos tipos:

- Hemorragia por supresión de progesterona: Se produce un descenso brusco en la concentración de progesterona por
ejemplo si existe una insuficiencia del cuerpo lúteo, o si se interrumpe un tratamiento con aporte exógeno de
progesterona, para que se produzca sangrado es necesario que el endometrio haya sido previamente transformado por
la acción de los estrógenos endógenos o tras aporte exógeno.

- Hemorragia por saturación de progesterona: Por el contrario pueden deberse a un exceso de progesterona en relación
con los niveles de estrógenos, como podría ocurrir en la persistencia del cuerpo lúteo lo que produce una excesiva
producción de esta hormona.
- Hemorragia por supresión de estrógenos: la hemorragia se produce tras el cese brusco del soporte estrogenico sobre
el endometrio, esta situación puede aparecer tras la realización de una ooforectomia bilateral, o tras la retirada del
aporte exógeno de estrógenos en mujeres postmenopausicas u ooforectomizadas.

- Hemorragia por saturación de estrógenos: Se produce por la acción proliferativa continuada de los estrógenos sobre el
endometrio en ausencia de progesterona. El ejemplo clínico mas frecuente es la anovulacion cronica. Si los niveles de
estrógenos son bajos pero de forma crónica se producen hemorragias intermitentes pero de poca intensidad,
denominadas spotting, sin embargo niveles altos de estrogenos producen periodos de amenorrea seguidos de
hemorragias abundantes. En ciclos anovulatorios se produce secreción de estrógenos sin estar contrarrestados por la
acción de progesterona, esto provoca modificaciones endometriales progresivas que pueden manifestarse como
sangrados anómalos. Es frecuente que en las HUD anovulatorias se produzca un crecimiento anormal e irregular del
endometrio que hace que se descame sin necesidad de que se produzca una caída en los niveles de estrógenos

 FORMAS CLÍNICAS. Para estudiarlas podemos dividirlas según su etiología en ovulatorias y anovulatorias:
Las OVULATORIAS suelen caracterizarse por ciclos regulares, en ocasiones se acompañan de síntomas premenstruales.
La alteración que provoca estos sangrados con más frecuencia es la disminución de progesterona por Insuficiencia del
cuerpo lúteo. Si en la segunda mitad del ciclo hay una producción reducida de estrógenos y progesterona aparecerán
ciclos acortados. Dentro de las hemorragias ovulatorias podemos diferenciar distintas formas clínicas:
• POLIMENORREA, se caracteriza por un aumento de la frecuencia menstrual. Es la forma clínica más frecuente. En el
estudio histológico del endometrio se puede encontrar un endometrio normal, o con características de insuficiencia de
progesterona.
• HIPERMENORREA: se denomina así a los ciclos que presentan un aumento en la cantidad del sangrado o bien de su
duración dentro de ciclos menstruales normales. En este caso histológicamente también puede presentarse como una
insuficiencia de progesterona.
• HEMORRAGIA OVULATORIA O MESOCICLICA: Se produce a mitad del ciclo menstrual, es de escasa cantidad y duración,
aproximadamente desaparece de forma espontanea a las 48 horas. Se produce por un descenso marcado de los niveles
de estrógenos en el periodo periovulatorio, lo que se manifiesta por sangrado por disrupción endometrial.
• HEMORRAGIA POSTMENSTRUAL: En los dos días siguientes al fin de la menstruación puede aparecer un sangrado por
una anómala regeneración endometrial.

Sin embargo las ANOVULATORIAS se manifiestan como sangrados irregulares. Aparecen con mayor frecuencia en los
primeros ciclos tras la menarquia, y en la perimenopausia. Se relacionan muchas veces con alteraciones en el cuerpo
lúteo, folículos persistentes o quistes ováricos funcionales. Se produce secreción de estrógenos de forma continuada sin
producirse el pico de LH. Las pacientes con síndrome de ovario poliquistico pueden presentar amenorrea, oligomenorrea
o periodos de HUD, ya que tienen unos valores de LH mayor que los de FSH, sin producirse picos ovulatorios.
En ocasiones por causa psicógena se producen ciclos anovulatorios por alteraciones en la regulación del eje cortico-
hipotalamo-hipofisis, ya que no se produce el pico de LH. En todo este grupo de pacientes el endometrio presenta una
histología normal, o muestra rasgos de hiperestrogenismo, como proliferación o hiperplasia endometrial dependiendo
de la intensidad y el tiempo de evolución.
Otra forma posible de dividir las HUD es según la época de la vida de la mujer en la que se presentan, la forma más
común y en la que nos centraremos, seria la que aparece en el periodo reproductivo de la mujer, pero pueden aparecer
en otras etapas de la vida y así podríamos diferenciar:
 HUD neonatal: Puede verse un sangrado vaginal en algunas recién nacidas, debido a una estimulación del
endometrio por estrógenos maternos que pasan a través de la placenta. No presenta ninguna importancia y se
resuelve espontáneamente.
  HUD puberal y adolescente: Tras la menarquía la mayoría de los ciclos son anovulatorios y requieren de un
tiempo tras la menarquía para regularizarse y hacerse ovulatorios. Se produce por una inmadurez en la
regulación del sistema hipotalamo-hipofisario, esto provoca niveles de estrógenos elevados que inducen un
excesivo engrosamiento endometrial y la consiguiente descamación, originando sangrados irregulares. Se
resuelve de forma espontanea en un periodo aproximado de dos o tres años tras la menarquía.

 HUD perimenopáusica: Próxima a la menopausia en el 75% de las mujeres existe un periodo de alteraciones
menstruales, acortándose los ciclos, sangrados irregulares, hemorragias abundantes tras un periodo sin regla. En
esta etapa los niveles de FSH y LH todavía son normales incluso elevados, pero el ovario es ya menos sensible a
estas, y aunque se consiguen concentraciones de estrógenos suficientes para proliferar el endometrio, no asi
para desencadenar el pico de LH necesario para convertir el endometrio en secretor.

 DIAGNÓSTICO
El diagnostico de HUD solo puede realizarse una vez que se haya descartado una causa orgánica o sistémica del
sangrado, o la existencia de embarazo, ya que la mayoría de las metrorragias en mujeres en edad fértil se relacionan
con la gestación. Por tanto el diagnostico es de exclusión después de haber hecho una anamnesis adecuada: edad,
fecha de la última regla, antecedentes personales o familiares, la toma de medicamentos, métodos anticonceptivos
utilizados, etc.
Es importante descartar embarazo y patología asociada a la gestación, ya que es frecuente que nos encontremos
ante una metrorragia del primer trimestre en una mujer con ciclos regulares que de repente se altera, por lo que en
caso de duda, habrá que realizar un test de embarazo. Una exploración ginecológica que descarte patología en
genitales externos, vagina, cérvix o tumoraciones uterinas causantes del sangrado, así como la presencia de
traumatismos o cuerpos extraños.
Los pasos diagnósticos a seguir podrían esquematizarse así:
1. Anamnesis y exploración.
2. Descartar gestación.
3. Ecografía transvaginal.
4. Si la paciente es mayor de 35 años, histeroscopia diagnóstica y biopsia de endometrio.
5. Los estudios hormonales se realizarán ante la sospecha de etiologías concretas o el fracaso del tratamiento
médico.
6. El estudio de coagulación se realizará si se sospecha yatrogenia, si hay clínica sugerente de patología y en caso de
menorragia en la menarquía.

• ANALÍTICA: Que comprenda un hemograma y estudio de coagulación, fundamental para descartar un problema de
coagulación como causa del sangrado. En ocasiones se realiza la determinación de hormonas, en especial interesan
FSH, LH, estrógenos y progesterona, para averiguar si existe ovulación, así como prolactina, andrógenos, hormonas
tiroideas, perfil hepático y renal para descartar alteraciones endocrinas.
Exámenes de laboratorio:
 Hematología, que incluya evaluación de las plaquetas, es esencial para la paciente con hemorragia uterina
disfuncional persistente o refractaria.
 Factores y tiempos de la coagulación
 Exámenes metabólicos: glicemia prepandial, insulina en ayuno.
 Nivel sérico cuantitativo de gonadotrofina coriónica para excluir embarazo.
 Nivel de prolactina.
 Andrógenos séricos.
 Nivel de progesterona de fase luteínica media.
  Gonadotrofinas hipofisarias.
 Pruebas de función tiroidea
 Pruebas de función renal.
 Pruebas de función hepática.
 Pruebas de función suprarrenal.
 Pruebas de función hormonal. (FSH, LH, Estrógenos, Prolactina)

• ECOGRAFÍA: Transvaginal preferiblemente o abdominal para estudiar fundamentalmente el endometrio y

descartar patología útero - ovárica. Es el estudio de primera elección, para identificar anormalidades estructurales u
otro tipo de patología que pueda explicar el origen de la HU en pacientes con esta patología. Preferentemente si la
condición de la paciente lo permite, debe efectuarse vía vaginal, en todas las mujeres con sangrado menstrual
abundante e irregular.

• HISTEROSCOPIA: Nos aporta la visualización directa del endometrio y la cavidad endometrial, y facilita la
adquisición de biopsias dirigidas. Consiste en la observación interna del útero mediante el uso de equipo óptico
llamado histeroscopio, sus indicaciones más frecuentes son aquellas relacionadas a la HU, permite una visualización
directa de la cavidad uterina, lo que proporciona un método más eficiente en la toma de biopsia que la biopsia ciega
convencional o la dilatación y legrado. Además, debe realizarse en aquellas en las que se sospeche la presencia de
pólipos o miomas 12 y deberá de realizarse cuando los resultados de ultrasonido no son concluyentes o se sospecha
de alteración histológica. Esta técnica cada vez es más usada ya que permite diferenciar procesos benignos y
malignos causantes del sangrado además de poder tomar muestras para estudio.

• BIOPSIA DE ENDOMETRIO, bien por legrado endometrial que además puede ser terapéutico o en consulta
recogiendo una muestra por aspirado endometrial para estudiarlo.
La biopsia endometrial se debe realizar para excluir el cáncer endometrial y/o hiperplasia anormal (excepto en
mujeres que no han iniciado vida sexual, no está indicado realizarla en adolescentes.). Dentro de sus indicaciones se
incluyen:
 Línea endometrial igual o mayor a los 12 mm medida por ultrasonido.
 Hemorragia uterina persistente principalmente en mayores de 40 años con peso ≥ a 90 Kg.
 En mujeres menores de 35 años que no responden al tratamiento médico.
La biopsia está indicada en la mujer premenopáusica con un grosor endometrial mayor de 5 mm o postmenopáusica
con un grosor endometrial de 4 mm o mayor.

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es fundamental para poder diagnosticar la HUD haber descartado lesiones orgánicas de las vías reproductivas como:
• Neoplasias intrauterinas benignas (pólipos endometriales, miomas).
• Neoplasias malignas (cáncer de endometrio).
• Endometriosis o adenomiosis.
• Hemorragias del primer trimestre del embarazo (amenaza de aborto, embarazo ectópico, enfermedad
trofoblástica) o del puerperio (subinvolución uterina, pólipos placentarios, retención de placenta).
Para descartar todas estas patologías nos serán de especial utilidad la ecografía transvaginal y la histeroscopia
diagnóstica (para diagnóstico de pólipos, miomas o neoplasias).
En segundo lugar se deben descartar, especialmente cuando el cuadro se produce en la adolescencia, las discrasias
sanguíneas (púrpura trombocitopénica y enfermedad de Von Willebrand).
Se deben investigar posibles causas yatrogénicas (administración excesiva de estrógenos, gestágenos, corticoides,
fenotiazidas o anticoagulantes).
 También se considerarán las enfermedades que puedan originar anovulación crónica como el síndrome de ovario
poliquístico, la hiperplasia suprarrenal congénita o adquirida, la hiperprolactinemia, el hipo y el hipertiroidismo. Para
ello cuando se sospechen se realizarán las determinaciones hormonales oportunas.
El esquema general para el diagnostico de las hemorragias disfuncionales, queda resumido en la figura 8. Una vez
que hemos diagnosticado una hemorragia uterina disfuncional, debemos hacer el diagnostico diferencial entre las
ovulatorias y las anovulatorias.

TRATAMIENTO: El tratamiento de las pacientes con hemorragia uterina disfuncional persigue varios objetivos:
1. Controlar el sangrado. 2. Prevenir las recidivas. 3. Corregir la anemia.

La edad de la paciente, la severidad del sangrado, los deseos de fertilidad y la presencia de patología pélvica asociada
son factores que influyen en el tratamiento a elegir. Intentaremos buscar la mayor eficacia con la menor agresividad, por
lo que generalmente comenzaremos con terapia médica para continuar con abordajes quirúrgicos.

 TRATAMIENTO MÉDICO
A) Inhibidores de las prostaglandinas. (Ácido mefenámico, naproxeno e ibuprofeno)
Son capaces de reducir la menorragia (disminución de un 30% en el sangrado menstrual), siendo un tratamiento de bajo
coste, fácil cumplimiento y escasos efectos secundarios. Además consiguen como beneficio adicional mejorar la
dismenorrea. Si se administran, es necesario hacerlo al inicio del flujo sanguíneo, para prevenir la síntesis de
prostaglandinas.

B) DIU de Levonorgestrel (MIRENA®)

En caso de menorragia, consigue reducir la pérdida de sangre menstrual hasta en un 86% en un plazo de 3 meses y en un
97% en el plazo de 1 año. Es la terapia médica más eficaz en caso de menorragia.

C) Inhibidores de la fibrinolisis. (Ácido tranexámico 1-1,5 g cada 6 horas por vía oral durante la menstruación, o ácido
aminocaproico) Reducen el flujo menstrual en un 40-50%, con escasos efectos secundarios. El aumento del riesgo de
trombosis no ha sido confirmado.

D) Hormonoterapia
Debe tenerse en cuenta, especialmente en el caso de hemorragia prolongada, que la progesterona sola, sin una
exposición preliminar a estrógenos (para sintetizar receptores de progestágenos) no tiene efecto alguno sobre el
endometrio. En pacientes jóvenes, el tratamiento de elección consistirá en un anticonceptivo oral combinado que
contenga 35 μg de estrógeno (DIANE 35®). Suele controlar la hemorragia en un plazo de 24 horas. Si esto no fuera así, se
debe aumentar la dosis de forma escalonada.

Si la hemorragia es muy intensa, se administrarán además estrógenos conjugados a dosis de 25 mg cada 4-6 horas vía
intravenosa hasta controlar la hemorragia, continuando posteriormente con el anticonceptivo hasta completar 3
semanas de tratamiento. Si la hemorragia es de carácter leve, se puede controlar con gestágenos cíclicos solamente
(acetato de medroxiprogesterona 10 mg al día del 15 al 25 del ciclo). El tratamiento, bien con ACO o con gestágenos, se
debe mantener a largo plazo cuando existe anovulación crónica. Si la paciente es mayor de 35 años, y especialmente si
es mayor de 40 años, se recomienda terapia con progestágenos, si la hemorragia no es muy profusa. También puede
emplearse un preparado estrógeno progestágeno de baja dosis, si no existen otros factores de riesgo vascular como
tabaquismo, hipertensión o diabetes.

En caso de hemorragia severa, se puede utilizar Danazol a dosis de 200-400 mg día continuados. También se pueden
utilizar en estos casos, y en paciente seleccionadas, generalmente como preparación al tratamiento quirúrgico, análogos
de GnRh. Se utilizan habitualmente en administración mensual o trimestral.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

MEDICAMENTO DOSIS RECOMENDABLE
DIU-L Aplicación intrauterina única (20
microgramos día)
ÁCIDO TRANEXÁMICO 1 gr cada 8 a 6 horas por día
PERIODO DE USO
12 meses como mínimo
Los primeros 4 días del ciclo menstrual
uterino durante 3 ciclos

IBUPROFENO 600 mgs dosis única diaria Iniciar el primer día de sangrado hasta
la ausencia del mismo. Máximo 3 ciclos.
MELOXICAM Tableta de 15mgs, una cada 24 Máximo 3 ciclos
 horas
NAPROXENO 240 mgs cada 6-8 horas Máximo 3 ciclos
ESTRADIOL VALERATO 1 tableta de 1 mgs cada 24 horas 6 meses
por 21 días
NORESTISTERONA/ETINILESTRADIOL II, 1 Tableta de 0.03 mgs De 6 a 12 meses

O ESTRADIOL VALERATO + Grageas 2mg, 0,6 mg

NORGESTREL
ACETATO DE De 6 a 12 meses
MEDROXOPROGESTERONA 150 mgs, 1 ampolla IM, cada 12
semanas
ANÁLOGOS DE GnRh 3,75 mg IM mensual Mensual por 4 meses
PROGESTERONA MICRONIZADA 10 mgs PO cada día por 21 días y/o Iniciar entre el 1er y 6to día del ciclo
200 mg/día menstrual. Y finalizar el 6to día de uso
consecutivo

 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

A. LEGRADO
Actualmente el legrado queda reservado al tratamiento inicial de una hemorragia no controlable y no constituye
una solución definitiva del problema. Si las formas de tratamiento médico no dan resultado o son inaceptables
para la paciente, la única opción que queda es la intervención quirúrgica. A fin de reducir costos y tiempo de
hospitalización, acortar el período de recuperación postoperatoria y evitar los riesgos de la cirugía mayor, se han
desarrollado diversas formas de cirugía menos invasivas.

B. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRANSCERVICAL DE INVASIÓN MÍNIMA. (HISTEROSCOPIA)

En él se engloban las siguientes técnicas:
• Ablación endometrial con láser.
• Resección endometrial transcervical con asa (esta técnica es la que utilizamos en nuestro medio).
• Crioablación endometrial transcervical.
• Ablación endometrial térmica mediante globo.
• Ablación endometrial con microondas.

Ninguno de estos tratamientos garantiza la amenorrea y la mayoría dejan islas de endometrio funcional, aunque
sobrevenga la amenorrea como consecuencia del tratamiento. Por eso se recomienda esterilización quirúrgica u otra
anticoncepción eficaz cuando se realiza ablación. Además existe la preocupación de cómo se comportaría estas islas
 en caso de transformación maligna. Algunas de estas técnicas tienen la desventaja de no aportar material para
estudio histológico. Esto no sucede en el caso de la resección de endometrio.

C. HISTERECTOMÍA
La única manera cierta de detener por completo la pérdida de sangre menstrual es extirpar el útero. Para algunas
pacientes, ésta es la única solución aceptable, mientras que para otros grupos de mujeres , esto es completamente
inaceptable. Está indicada cuando el tratamiento hormonal falla en mujeres de cierta edad que han completado sus
deseos genésicos. Particularmente, la histerectomía está indicada en mujeres posmenopáusicas cuyo estudio
histológico demuestra que existe una hiperplasia activa del endometrio.

Existen estudios que analizan la histerectomía como técnica con mejores tasas de satisfacción a medio plazo que la
resección endometrial, particularmente en las mujeres con menorragia que además presentan dismenorrea,
distensión abdominal o síntomas premenstruales. Recientemente se ha observado una tendencia a aumentar el
porcentaje de histerectomías por vía vaginal, pues se cree que disminuye la morbilidad perioperatoria, la duración
de la hospitalización y el tiempo necesario para la plena recuperación. Para facilitar la extirpación del útero a través
de la vagina se han desarrollado varios métodos con ayuda laparoscópica que permiten abordar por esta vía
situaciones que de otra manera hubieran precisado cirugía por vía abdominal.
 CLASIFICACIÓN Y CONDUCTA DE LA HUD, SEGÚN LA MAGNITUD DE LA HEMORRAGIA
Se la puede clasificar en leve, moderada y grave, de acuerdo con la magnitud de la hemorragia.
a. Leve: se caracteriza por polimenorrea o hipermenorrea de 7-10 días de evolución, leve incremento de la pérdida
hemática y valores de Hb mayores a 11 g/dl. En estos casos, la conducta es expectante, con controles periódicos de
los ciclos subsiguientes.
b. Moderada: se caracteriza por polimenorrea o hipermenorrea mayor a 10 días de evolución, incremento
importante de la pérdida hemática y valores de Hb entre 9-11 g/dl. La anemia es importante, pero este tipo de
hemorragia no pone en riesgo la vida de la paciente. En estos casos se requiere un tratamiento hormonal para
regular la hemorragia y, por lo tanto, limitar la pérdida de sangre. En general, se utilizan combinaciones de
estrógenos y progesterona asociadas a ferroterapia.
c. Grave: se caracteriza por ciclos ininterrumpidos, incremento muy importante de la pérdida hemática y valores de
Hb inferiores a 9 g/dl. Todas las pacientes con HUD grave deben ser hospitalizadas y recibir un tratamiento enérgico
enfocado a restablecer la estabilidad hemodinámica e interrumpir la hemorragia uterina. En los casos en que el
estado hemodinámico de la paciente se encuentre comprometido, se realizará una transfusión de sangre.
Concomitantemente, se debe administrar una combinación de estrógenos y progesterona para cohibir el sangrado.
Una vez superado el episodio agudo se indica tratamiento con progestágenos, en la segunda fase del ciclo, durante
tres ciclos, asociado a ferroterapia.
En conclusión, la paciente con HUD requerirá una evaluación cuidadosa para descartar otros diagnósticos así como
un manejo individualizado para elegir la mejor opción de tratamiento.

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 GINECOLOGÍA Y ATENCIÓN PRIMARIA. PROBLEMAS CLÍNICOS. CAPÍTULO 7. HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA.
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 INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL (IGSS) SUBGERENCIA DE PRESTACIONES EN SALUD
COMISIÓN DE ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN EVIDENCIA (GPC-BE) GPC-BE 42
“MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL”. EDICIÓN 2013; PÁGINA 96. IGSS, GUATEMALA.