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Santa Ana de Coro; febrero de 2017

Litiasis,
ITU
Y
Embarazo

Añez, Angie; Bastidas, Franklin; Calderón, Dennys; Borges, Katiuska; Brito, Solang
Riñón de la embarazada 1
CARACTERÍSTICAS
La estructuraANATOMOHISTOLÓGICAS
renal no se diferencia
de la perteneciente a la mujer
ingrávida.
o El ramillete glomerular ocupada
con holgura la capsula de
Bowman.
o La membrana basal es delgada.
o Los capilares con amplia luz
contienen eritrocitos en cantidad
normal.
o Los túbulos y el tejido
intestificial son normales.
Riñón de la embarazada 1
SISTEMA URINARIO
o Relajación o dilatación de la pelvis renal, cálices y
uréteres, juntamente con atonía y tortuosidad o
acodaduras de estos últimos.
o Existen aumento del tejido elástico conectivo de la
pared del uréter.
MODIFICACIONES
a)Endocrino. b) Mecánico.
Riñón de la embarazada 1
SISTEMA URINARIO
o Endocrina: incremento de hormonas placentarias
(estrógenos, progesterona) disminuyendo el tono y
reduciendo la peristalsis.

o Mecánica: compresión que ejerce el útero en


crecimiento sobre el uréter a nivel del anillo del
estrecho superior, donde se halla más expuesto a la
presión.
Riñón de la embarazada 1

En síntesis, hay dos hechos


fundamentales en estos
cambios gravídicos de las
vías urinarias:
Modificaciones
anatómicas y fisiológicas:
Hipertrofia e hiperplasia de
los tejidos musculares y
conjuntivos.
Éstasis urinaria: Atonía
de las vías urinaria altas
acusan una disminución de
la tonicidad vesical.
1

Infección del Tracto Urinario


Es junto con la anemia del embarazo, una de las complicaciones médicas
más frecuentes de la gestación y su importancia radica en que pueden
repercutir tanto en la salud materna, como en la evolución del embarazo.

Se considera ITU, la presencia de bacterias en el tracto urinario capaces


de producir alteraciones morfológicas y/o funcionales. En el cultivo de
orina debe existir una bacteriuria significativa.
1

Epidemiología
o Se presentan en el 17 % - 20 % de
los embarazos.
o Principal causa de infección
bacteriana durante el embarazo.
o Segunda causa de morbilidad
médica.
o Un 20 % a 40 % de los casos de
Bacteriuria asintomática puede
desarrollar pielonefritis aguda que
tiene alta morbilidad materna y
perinatal.
1

Etiología
o Enterobacterias (Escherichia coli,
Klebsiella y Enterobac-ter).
o Gramnegativos (Proteus mirabilis,
Pseudomonas, Citrobacter).
o Grampositivos (Staphylococcus
aureus, Estreptococos del Grupo
B).
o Otros gérmenes (Gardnerella
vaginalis, Ureaplasma
urealyticum).
2

Patogenia
o A causa de su anatomía pélvica, las
mujeres padecen más que los hombres.
o La uretra de la mujer es más corta y
permite con mayor facilidad el acceso de
las bacterias.
o Las bacterias que ascienden desde la uretra
colonizada penetran en la vejiga y quizá al
riñón.
o Otros factores: la vulva y el recto son
húmedos y calientes y se encuentran muy
cercanos.
2

Patogenia
o Los principales factores de virulencia son la mayor adherencia a las células
vaginales o uroepiteliales y la producción de hemolisina.
o La especie bacteriana que con más frecuencia se obtiene en el urocultivo es
Escherichia coli.
o Una vez dentro de la vejiga, las bacterias ascienden dentro de los uréteres hasta
la pelvis renal.
2

Fisiopatología
o La dilatación bilateral, progresiva y
frecuentemente asimétrica de los
uréteres.
o Comienza en la semana 7 en la
pelvis renal y continúa de forma
progresiva por el uréter.
o A medida que el útero aumenta su
volumen comprime la vejiga y los
uréteres. Esta compresión es mayor
en el lado derecho.
2

Fisiopatología
o Debido a la progesterona, se
observan etapas de auténtica atonía
hacia el séptimo y octavo mes.
o Igualmente disminuye el tono del
esfínter ureterovesical, favoreciendo
su reflujo.
o Los estrógenos favorecen también
en parte, la hiperemia del trígono y
la adherencia de los gérmenes sobre
el epitelio.
2

Otros factores
o Aumento de la longitud renal en 1 cm.
o Cambio en la posición de la vejiga que se
hace más abdominal que pélvica.
o Aumento del volumen circulante que implica
un incremento del filtrado glomerular.
o Alcalinización del pH de la orina.
o Aumento de la concentración de azúcares y
aminoácidos.
o Anomalías del tracto urinario, nivel
socioeconómico bajo, antecedentes de ITU,
diabetes, litiasis renal, etc.
2

Bacteriuria Asintomática
La obtención de un número
específico de bacterias en una
muestra de orina de una persona
sin signos o síntomas de
infección urinaria.
Es decir la presencia de
bacterias en la orina de la
embarazada en ausencia de
síntomas clínicos.
2

Epidemiología
Su prevalencia es del 2-11% siendo más
frecuente en:
• Multíparas
• Mujeres con nivel socioeconómico bajo
• Infección urinaria previa.
• Diabetes y otras enfermedades.
Aunque el embarazo no aumenta su aparición,
sı que agrava sus consecuencias y favorece la
aparición de formas sintomáticas,
complicándose hasta un 35% de los casos con
pielonefritis agudas.
2

Generalidades
• Un tercio de las bacteriurias asintomáticas
no tratadas adecuadamente, evolucionaran a
pielonefritis.
• Más de la mitad de las pielonefritis que
aparecen durante el embarazo han
presentado previamente una bacteriuria
asintomática.
• El tratamiento adecuado de la bacteriuria
asintomática previene la pielonefritis y sus
consecuencias sobre el embarazo.
2

Generalidades
• Cuanto mayor sea la duración
de la bacteriuria y más episodios
de infección sucedan durante el
embarazo, mayor es la
posibilidad de repercusión
materno-fetal.
• La relación entre la
bacteriuria asintomática con el
bajo peso al nacer y el parto
pretermito es polémica.
Diagnóstico 3
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Urocultivo con > 100.000


UFC/ml (bacteriuria En caso de contajes
significativa) de un Único entre 10.000 y 100.000
germen uropatógeno en una UFC/ml o cultivos
paciente sin clínica urinaria. polimicrobianos, debe
repetirse el cultivo
Streptococcus agalactie
(EGB)
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO

La presencia de más de NO son válidos ni el


estudio microscópico de la
una especie de bacterias, orina, ni las tiras reactivas
en general, indica (esterasa leucocitaria,
contaminación. nitritos etc. . .)
Diagnóstico 3
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Complicaciones 3
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Sobre la Madre: Sobre el Feto:
• Pielonefritis Aguda • Nacimiento prematuro
• Disminución de la capacidad de • Bajo peso al nacer
concentración de la orina • Retraso del crecimiento
• Cambios estructurales renales • Aumento de la morbilidad y
• Anemia mortalidad perinatales
• Hipertensión • Secuelas neurológicas
• Infección urinaria post parto
3

CISTITIS Y SINDROME URETERAL

 Se considera una ITU primaria .


 Se observa hasta en el 1,5% de los
embarazos.
 Desde un punto de vista
microbiológico los gérmenes
implicados son los mismos que los
de las bacteriurias asintomáticas.
 La vía de infección más común
suele ser ascendente.

Obstetricia SEG. Protocolo SEGO. INFECCION URINARIA Y GESTACION (actualizado Febrero 2013). Prog Obstet Ginecol. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2013.09.001
Cistitis y Síndrome Ureteral 3
CLÍNICA

Tenesmo
Hematuria
disuria

Dolor suprapúbico Dolor lumbar y Fiebre


Cistitis y Síndrome Ureteral 3
DIAGNÓSTICO

Clínica
Sedimento+ Ausencia
urinario de síntomas
con leucocituria delen
(>10 leucocitos/ml
cámara o > TU
Urocultivo superior
con > 1.000
3-5 leucocitos/campo UFC/ml
de 40 aumentos)
3

Pielonefritis Aguda
Es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de
uno o ambos riñones, que suele presentarse durante el segundo-
tercer trimestre de la gestación y es casi siempre secundaria a una
bacteriuria asintomática no diagnosticada o tratada incorrectamente
y que ocasiona signos y síntomas muy floridos que alteran el estado
general de la paciente.
3

Pielonefritis Aguda
CAUSAS:
 Bacteriuria asintomática no diagnosticada o
tratada incorrectamente
Litiasis renal
reflujo vesicoureteral
alteraciones neurológicas: vejiga neurogenica
Diabetes
Presencia de un catéter uretral
Malformaciones congénitas
Quistes
Estenosis renoureteral
3

Pielonefritis Aguda
AGENTES INFECCIOSOS:
 80% de casos por la Escherichia coli pielonefritogénica o uro patógena
 Klebsiella spp
 Enterococcus spp
 Pseudomona aeruginosa
 Candida spp
 Staphylococcus epidermidis
 Morganella spp
 Proteus spp
Pielonefritis Aguda 3
ANAMNESIS

 fiebre:39-39,5 ºC
 Escalofríos
 Dolor lumbar (uni o bilateral que se irradia por el
trayecto ureteral y por los flancos hacia las fosas
iliacas)
 Disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.
 Poco frecuente:
 Nauseas, vomitos
Pielonefritis Aguda 3
CLÍNICA

Síntomas Alteración del edo.


Miccionales general Diaforesis

Dolor lumbar Fiebre


Pielonefritis Aguda 3
DIAGNÓSTICO
Al examen físico:
 Puño percusión lumbar homolateral muy
dolorosa
90% es derecha
25% es bilateral
 Puntos renoureterales superiores y medios
doloros.
 Signos de deshidratación
Pielonefritis Aguda 4
PARACLÍNICOS
 Urocultivo: 100.000 unidades
formadoras de colonias por mililitro de
un único patógeno.
 Hemocultivos: positivos en 20-30%
-Sedimiento Urinario
 Ecosonograma renal: se solicita Examen
Clínica Físico
-Urocultivo
o Paciente con sepsis con > 100.000 UFC/ml en orina.
o Falla renal aguda
o Sin mejoría a las 72 horas del tratamiento
o Patologías obstructivas
 Malformaciones renales
 Creatinina
 BUN
4

Pielonefritis Aguda
Diagnóstico Diferencial Complicaciones
• Corioamnionitis • Complicaciones urinarias:
• Colecistitis absceso renal/perinefrítico,
• Mioma degenerado litiasis coraliforme y
• Rotura de quiste de ovario pielonefritis enfisematosa.
• Disfunción renal transitoria.
• Apendicitis.
• Distrés respiratorio.
• Anemia hemolítica.
• Septicemia y choque
séptico.
Pielonefritis Aguda 4

1. Hospitalizar.
CONDUCTA
2. Exploración ginecobstétrica.
3. Hidratación intravenosa para
conseguir diuresis > 30 ml/ hora.
4. Iniciar inmediatamente el
tratamiento antibiótico de forma
empírica.
5. Laboratorios: Hematología
completa, función renal y
electrolitos, Hemocultivo (si es
preciso) y Urocultivo previo al
tratamiento.
6. Ecografia renal en caso de ser
necesario.
Infecciones Urinarias 4
DIAGNÓSTICO GENERAL
 Un Urocultivo al principio del
embarazo es el procedimiento
diagnóstico de elección de la
bacteriuria asintomática.
 La bacteriuria asintomática presenta
cultivos con > 100.000 colonias de un
solo microorganismo (casi siempre
Escherichia coli).
 La mayoría de los Urocultivo mixtos
se deben a contaminación o a mala
conservación de las muestras.
 En muchas bacteriurias asintomáticas
no aparece piuria.
Infecciones Urinarias 4
DIAGNÓSTICO GENERAL
 La persistencia de un Urocultivo
positivo después del tratamiento de
la bacteriuria asintomática sugiere
infección del parénquima renal.
 Síntomas miccionales con cultivo
negativo y leucocituria sugieren la
existencia de un síndrome uretral.
 En la pielonefritis aparece
sintomatología general y en la
orina, piuria y en ocasiones
cilindros leucocitarios.
4

Tratamiento
CONSIDERACIONES GENERALES
 Tratamiento empírico inmediato para
evitar extensión de la infección.
 La mayoría de los fármacos usados en el
tratamiento de las ITU alcanzan
eficazmente las vías urinarias debido a su
eliminación a través del riñón.
 De forma general, el uso de
betalactámicos, fosfomicina y
nitrofurantoína cumple con los criterios
de seguridad y eficacia en la mayoría de
los casos.
4
4
Bacteriuria asintomática y cistitis
Primera Opción Segunda Opción (Alergia a
betalactámicos)
Amoxicilina/Ac. Clavulánico: Fosfomicina tromentamol:
500mg VO c/8h durante 5-7 días. 3gr VO dosis única
Cefixima: Nitrofurantoína:
400mg VO OD durante 5-7 días. 50mg VO c/6h durante 7 días

Pielonefritis Aguda
Primera Opción Segunda Opción (Alergia a
betalactámicos)
Amoxicilina/Ac. Clavulánico: Aztreonan:
1gr EV c/8h durante 14 días. 1gr EV c/8h durante 14 días.
Ceftriaxona: Gentamicina o Tobramicina:
1gr EV OD durante 14 días. 3mg/kg/día EV durante 14 días.
4
Sepsis de origen urinario
Primera Opción Segunda Opción (Alergia a
betalactámicos)
Aztreonan: Amikacina:
1gr EV c/8h durante 14 días. 15mg/kg/día EV durante 14 días.
Cefepime: Fosfomicina:
1gr EV c/8h durante 14 días. 200mg/kg/día EV durante 14 días.
5

Litiasis Renal
También denominada urolitiasis
o nefrolitiasis, es una
enfermedad causada por la
presencia de cálculos en el
interior de los riñones o de las
vías urinarias (uréteres o
vejiga).
Litiasis Renal 5
GENERALIDADES
 Incidencia: similar a la de las mujeres no grávidas.
 Afecta alrededor de 1/1500 embarazos.
 Cronología: suele manifestarse (80-90%) en el 2º o 3er trimestre.
 Composición de los cálculos: varía discretamente frente al resto
de población por ser más habituales los cálculos de fosfato
cálcico (70%) que los de oxalato cálcico (30%).
Litiasis Renal 5
CAMBIOS EN EL EMBARAZO QUE LA
 PROPICIAN
Ureteropielocaliectasia: a partir del 2º
mes hasta el puerperio.
 Aumento de la filtración glomerular:
propicia la reducción de las cifras de
creatinina sérica.
 Hipercalciuria: por aumento de excreción
y por el 1,25-dihidroxicolecalciferol
placentario.
 Hiperuricosuria: por incremento de la
excreción neta de ácido úrico.
 Aumento del pH urinario: que favorecería
las litiasis infectivas.
Litiasis Renal 5
CUADRO CLÍNICO
DOLOR
COLICO
LUMBAR HEMATURIA
NEFRITICO
(95%)

INFECCIONES
POLAQUIURI
URINARIAS Y
A
PIURIA
Litiasis Renal 5
DIAGNÓSTICO

PARACLINIC
CLÍNICO
O

HEMATOLOGÍA –
HISTORIA UROANALISIS -
CLÍNICA: anamnesis QUÍMICA
SANGUÍNEA

EXPLORACIÓN ECOGRAFÍA – UIV –


FÍSICA: general, RX SIMPLE – TC
inspección, palpación HELICOIDAL sin
y percusión contraste – RNM sin IO
Litiasis Renal 5
TRATAMIENTO MÉDICO

ANTIMICROBIANO
FLUIDOTERAPIA ANALGESIA S (en presencia de
infección)
Litiasis Renal 5
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

LITOTRICIA
COLOCACIÓN DE NEFROSTOMÍA NEFROLITOTOMÍ EXTRACORPÓRE
URETEROSCOPIA
DOBLE J PERCUTÁNEA A PERCUTÁNEA A POR ONDAS DE
CHOQUE
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LITIASIS EN LA EMBARAZADA

Ecografía renoureteral
En casos seleccionados:
Rx simple

Asintomática Mínimos Síntomas Obstrucción progresiva


Ultimo mes de embarazo Complicaciones obstétricas
Observación Síntomas incoercibles
Tto Conservador
Fluidoterapia Tto Intervencionista
Hidratación EV
Colocación
Analgesia Doble J

Si infección urinaria Imposibilidad

Antibioticoterapia

Nefrostomía
Ureteroscopia
Bibliografía
 Obstetricia práctica. Francisco Uranga. 5° ed. 1979.
Protocolos SEGO. Infección urinaria y gestación
(actualizado Febrero 2013).
Williams. Obstetricia. 22° ed.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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