2016

CURSO ANUAL
Salud del anciano: Actualización y pautas
para su atención

Despistaje de la Fragilidad y la Sarcopenia:

¿Debemos incluirla en la práctica clínica?

Profesor Dr. Italo Savio

Noviembre de 2016
¿Quiénes son frágiles?
Fragilidad:

Síndrome multifactorial caracterizado por una disminución

de la fuerza, la resistencia y la reserva fisiológica, que
incrementa la vulnerabilidad ante enfermedades, la
hospitalización, la institucionalización, la dependencia y la
mortalidad.
(Morley JE, Vellas B, van Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R et al. Frailty Consensus. J Am
Med Dir Assoc, 2013)

Es un síndrome geriátrico que potencialmente se puede

prevenir y revertir con intervenciones oportunas y
apropiadas.
 Síndrome de Fragilidad
( Modificado de L. Fried, 2001)

Alteración Síndrome Clínico de Consecuencias

Subyacente Fragilidad
Proceso intercurrente:
infección, hospitalización,
FENOTIPO fármacos
Envejecimiento
Síntomas

• Pérdida de peso
+ • Fatiga, anorexia
• Debilidad
•Inactividad • Caídas y lesiones
Hábitos de
Vida
• Hospitalización
no Signos • Enfermedad aguda
Saludables • Sarcopenia • Declinación
• Osteopenia funcional
• Discapacidad
+ • Alteración del equilibrio y marcha
• Dependencia
• Disminución velocidad marcha
• Institucionalización
Procesos – Riesgos • Muerte
enfermedades • Reducción respuesta ante
crónicas agresores
• Disminución de resistencia
 SARCOPENIA

• Reducción de la masa muscular

• Disminución de la fuerza prensora
•Disminución de actividad física: velocidad marcha < 0,8 m/seg; dificultad para
subir y bajar escaleras; Get Up and Go Test 10 a 20 segundos.

Cruz Jentoft, Pierre J, Jürgen M, Boirie Y et al, Sarcopenia: European consensus on definition and
diagnosis. Age and Ageing 2010;1-12
 Definición de Fragilidad
(Cardiovascular Health Study, Fried et al, J Gerontol Med Sci , 2001)

• Debilidad muscular (handgrip = fuerza prensora en quintil inferior, < 20% en

mano dominante)

• Disminución de velocidad de la marcha (en quintil inferior) .

• Pérdida involuntaria de peso (> de 4,5 kg en el último año).

• Baja resistencia, fatiga (paciente exhausto).

• Actividad física reducida, poco activo (gasto calórico < 20%).

FENOTIPO DE FRAGILIDAD
• FRÁGIL: ≥ 3 criterios

• PRE FRÁGIL: 1 o 2 criterios

• ROBUSTO (No Frágil): 0 criterio

 Reserva fisiológica y envejecimiento
(Calvani R, Marini F, Cesari M et al , J Cach, Sarcopenia and Muscle, 2015)
¿ Porqué antes no se hablaba o se
hablaba muy poco de la fragilidad?

• Porque a la Geriatría le faltaba definir más el tema y

desarrollar conocimiento e investigación sobre la misma.

• Porque los decisores políticos no conocían del tema y su

impacto en el gasto sanitario.

• Porque la industria farmacéutica tenia poco para ofrecer.

(Bruno Vellas, 2013)

 Publicados Estimados

Fragilidad en PubMed
actualizado 2014

Años
Cesari M et al. J Frailty Aging 2013;2:118-120
FRAGILIDAD: UNIENDO LOS GIGANTES DE LA GERIATRÍA. EL COMÚN
DENOMINADOR…?
Commentary
CMAJ

Frailty: joining the giants

Peter Crome MD DSC, Frank Lally PhD

See related research article by Rockwood and colleagues at www.cmaj.ca/cgi/doi/10.1503/cmaj.101271.

The giants of geriatrics are immobility, instability, incontinence and intellectual impairment. They have in
common multiple causation, chronic course, depri-vation of independence and no simple cure.
Bernard Isaacs, The Challenge of Geriatric Medicine, Oxford University Press, 1997
since Isaacs made that statement, further giants of geriatric medicine, such as iatrogenesis, have been
added to the list.

The concept of geriatric syndromes has been universally accepted with internationally agreed-upon
definitions and numerous guide-lines for assessment and treatment. The last decade has seen a
burgeoning interest in yet another giant: the frailty syndrome.

Frailty can be thought of as a combination of factors that influence a person’s physiologic state to the
extent that function is greatly reduced and the person becomes more vulnerable to external stressors.
This vulnerability can result in disability, admission to hospital or a long-term care facility and increased
risk of death.

CMAJ, May 17, 2011, 183(8)

 FRAGILIDAD
27% - 30%
(>50% en >s 80 años)

21% DISCAPACIDAD
6% -10%

COMORBILIDAD
50%

La Fragilidad tiene valor

pronóstico independiente de la
comorbilidad, la discapacidad o
la severidad de las patologías.

The Cardiovascular Health Study

Fried L, et al, J Gerontol Med Sci, 2001

 ROBUSTO
Envejecimiento relativamente
sano – Robusto:
≥ 50% de mayores 65 años
Autónomos y sin enfermedades
discapacitantes
Principal objetivo y acción:
Prevención

Pre frágiles (30% ) y frágiles

(15%) de mayores de 65 años:
FRÁGIL Condición reversible
Signos de fragilidad: fatiga,
lentitud de marcha, pérdida peso,
sedentarismo, DCL, aislamiento
social.

Dependientes (5% a 10% adultos

DEPENDIENTE mayores):
Patologías discapacitantes de
larga data.
No reversible o dicifilmente.
Frecuentes hospitalicaciones e
institucionalización.
¿ Debe valorarse e incluirse la
fragilidad en la práctica
clínica ?
Discapacidad /dependencia y gastos en servicios sanitarios para adultos mayores

19.6% 46.3%

Fried TR et al. Arch Intern Med 2001;161:2602-7

La velocidad de la marcha predice el pronóstico luego de
cirugía cardíaca en pacientes ancianos.

• 131 pts., age 76 years

• Pre-operative assessed
≤0.83 m/sec with Society of Thoracic
Surgeons (STS) risk score

≤0.83 vs. >0.83 m/sec:

OR 3.1 (1.2-7.5),
>0.83 m/sec

Afialo J, et al. J Am Coll Cardiol 2010

 Mortalidad y sarcopenia en ancianos residentes en I. Larga Estadía

Francesco Landi , Rosa Liperoti , Domenico Fusco , Simona Mastropaolo , Davide Quattrociocchi , Anna
Proia , Matte...

Journal of the American Medical Directors Association Volume 13, Issue 2 2012 121 - 126
Prevalencia de deterioro funcional y deterioro de la movilidad en mayores de 80
años según velocidad de la marcha.

Gait speed (m/s)

Cummings et al. JAMA 2014.
 VITAMINA D AND SARCOPENIA

• Hipovitaminosis D se asocia con disminución

de fuerza muscular y discapacidad

• Niveles bajos de Vit. D y altos de PTH se• Visser et al JCEM 88:5766,

asocian con sarcopenia. 2003

• Hipovitaminosis D es predictor independiente

•
de caídas.

• La suplementación con calcio y Vit. D mejora la

fuerza muscular y el desempeño en personas
mayores con deficit de Vit. D.

Longitudinal Fall in
Vitamin D with Age •
 Consecuencias del reposo en cama
Bed Rest
500
500
Joven Viejo Viejo
(30 días) (10 días) 3 dias
hospital
00
Viejo con
aporte
1.25 protein/
kg/day
-500
- 500

- 1000
-1000
Incremento
El reposo en La
aporte
cama causa hospitalización
proteico puede
30% de perdida acelera la
detener la
de masa pérdida de
Perdida de
muscular en mas masa muscular
de un tercio de múscculo y
casos. fuerza
 Deterioro funcional y pronóstico

75

56.9
52.1
• Transferencias
50
• Wc
• Baño – higiene
• Vestido
25 18.9
• Alimentación
8
• Continencia
0
Sin Déficit Sin Déficit
déficit
déficit
Ingreso a Hogar/
Mortalidad a
Residencia 6
los 6 meses meses
 ¿Cómo valorar la
fragilidad e intervenir
sobre ella?
 Población general, consulta
IDENTIFICACIÓN DE ambulatoria, servicios de
emergencia, servicios de
PERSONAS MAYORES
internación.
FRÁGILES

• Equipo de Valoración Geriátrica:

Geriatra, Lic. Enfermera, T. Social. Otros:
VALORACIÓN INTEGRAL DE psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta, etc.

LA FRAGILIDAD
• Uso de instrumentos – escalas
estandarizados

• Medidas de desempeño físico.

INTERVENCIONES PARA
PREVENIR LA DISCAPACIDAD • Intervenciones clínicas individuales.
• Implementación de guías buenas
prácticas clínicas.
• Bases de datos e información.

SEGUIMIENTO Y RE • Control en 1 mes

EVALUACIÓN • Control en 3 meses (re evaluación de
la fragilidad)
• Seguimiento individual –
personalizado.
 INTERVENCIONES: DETECCIÓN Y TAMIZAJE

Cuestionario postales : Barber, Sherbrooke.

 Instrumentos - escalas para evaluar “Fragilidad”:

 Edmonton Frail Scale (9 items): Age and Ageing, 2006.

 Frailty Index (items biológicos – físicos, psicológicos y sociales): Rockwood K, Fox RA, Stolee
P, Robertson D, Beattle BL, Frailty in Elderly People: an evolving concept. CMAJ, 994:150:49-495.-

 FRAIL simple scale ( A simple frailty questionnaire. J Nutr Health Aging, 2008)

 Escala de Fragilidad Gerontopóle (Gerontopóle Frailty Screening Tool. Vellas et al)

 Valoración Geriátrica Integral (VGI)

 La IAGG recomienda…

Para un óptimo abordaje de la fragilidad, todas

las personas de edad ≥ 70 años y todas las
personas adultas mayores con enfermedades
crónicas y pérdida significativa de peso ( ≥ 5%)
deben ser evaluadas para pesquisa de
fragilidad.
CUESTIONARIO FRAIL
u otro instrumento.
 LA FRAGILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Implementing Frailty in Clinical Practice: We cannot wait, Vellas B, Cetac P, Morley JE, The Journal of
Nutrition, Health and Aging, 2012;16:7.

• Identificación de pre frágiles y frágiles

• VGI: Identificar y tratar condiciones – enfermedades

• Continuidad de la atención y seguimiento

• Intervenciones multidimensionales (ejercicio físico, estimulación cognitiva,

intervenciones nutricionales, des prescripción de fármacos)

• Servicios geriátricos en el sistema sanitario

• Programas para reducir la frecuentación hospitalaria

(atención geriátrica domiciliaria, hospitales de día, intervenciones sanitarias y seguimiento
en instituciones de larga estadía)
 Escala FRAIL (Frágil)
(Abellan van Kan G, Rolland Y, Bergman H, Morley JE, Kritchevsky SB, Vellas B.
The I.A.N.A. Task Force on frailty assessment of older people in clinical practice.
J Nutr Health Aging,2008).

F (fatigue, fatiga: se siente cansado todo o la mayor parte del tiempo)

R ( resistencia: no puede subir 1 piso por escaleras)

A ( aerobic: no es capaz de caminar 1 cuadra o 100 metros)

I (Ilnesses/Comorbilidad: tienen ≥ 5 enfermedades significativas)

L (Loss of Weight/Pérdida peso: pérdida peso ≥ 5% en últimos 6 meses)

Puntaje: cada ítem positivo 1 punto. Pre frágil: 1 – 2 puntos. FRÁGIL ≥ 3 PUNTOS
 Escala de Fragilidad Gerontopóle
(Gerontopóle Frailty Screening Tool. 2013. Tamizaje de fragilidad en ≥ 65 años, no
dependientes: ADLs ≥ 5/6)
SI NO No se sabe

¿El paciente vive solo?

¿Tiene pérdida involuntaria de peso en los últimos 3 meses?

¿Se cansa fácilmente en los últimos tres meses?

¿Tiene dificultades en la movilidad (“manejo en el día a día”) en los últimos

tres meses?
¿Tiene quejas de memoria?

Velocidad de la marcha lenta (> de 4 m/s en 4 m)

• Si contestó afirmativo al menos una de las preguntas, considere lo siguiente: ¿En

su opinión y desde el punto de vista clínico, le parece que su paciente es frágil y
tiene riesgo de discapacitarse? SI NO

• Si es SI ¿estaría dispuesto a una valoración geriátrica integral, pesquisa de causas y

factores de riesgo y un programa de prevención de la discapacidad y dependencia ? (Hospital
de Día, casos más complejos)
VALORACIÓN , INTERVENCIÓN Y SEGUIMIENTO (EJ.: en HOSP. DE DÍA GERIATRICO)

El hospital de día geriátrico : servicio diurno interdisciplinario, integrado en un hospital

general, donde se asiste el adulto mayor frágil, habitualmente con incapacidad física para
recibir tratamiento integral y/o valoración geriátrica y posteriormente regresar diariamente a
su domicilio, con estancias promedio 2 veces semana 2 meses

OBJETIVOS y ACTIVIDADES

• Valorar el grado de fragilidad .

• Investigar, pesquisar las causas: déficits sensoriales, sarcopenia, det.

cognitivo, malnutrición, dec. funcional/inmovilidad, etc.

• Elaborar y aplicar un plan de intervención individual, incluyendo la

planificación de alta.

• Desarrollar un plan de seguimiento estandarizado (conforme cambian

necesidades globales de salud: optimización de uso de recursos, desde la estabilidad, la
emergencia, hasta los cuidados en el final de la vida)

• Desarrollar la mejora continua de las prácticas clínicas y realizar

investigación clínica.
 Intervenciones multidominio sobre fragilidad
(Adaptado de R. Bernabei, 2013)

• Ejercicio físico (150 minutos semana, o 2 veces semana ej. Resistencia – un año).

• Estimulación cognitiva: razonamiento y entrenamiento de

la memoria.

• Nutrición (eventual suplementación proteico calórica en colaciones).

• Aporte de vitamina D y calcio

• Corrección de polifarmacia.

• Incremento de actividades sociales.

• Control de factores riesgo vascular y metabólico.

• Corrección déficits sensoriales: visión y audición.

• Tratamiento depresión.

• Corrección hábitos tóxicos ( alcoholismo, tabaquismo)

 Fragilidad y declinación funcional en ancianos hospitalizados
(Ruth M. Kleinpell, Kathy Fletcher, Bonnie M. Jennings , 2006)
HOSPITALIZACIÓN: CONSECUENCIAS PRÁCTICAS
RIESGOS POTENCIALES PARA EL ANCIANO
FRÁGIL
1. Disminución de la movilidad y declinación Realizar una VGI. Instaurar fisioterapia precoz con
funcional. énfasis en introducción precoz de AVDs, ejercicios de
resistencia y deambulación, según situación.

2. Consecuencias adversas de la inmovilidad y Integración precoz de cuidados del decúbito, de la piel ,

reposo en cama. prevención de caídas, prevención del delirium, manejo
adecuado de la incontinencia urinaria.

3. Malnutrición y/o deshidratación. Incorporar uso y aplicación de guías clínicas de nutrición

e hidratación específicas.
4. Deterioro del sueño y reposo. Integrar protocolos para el cuidado del sueño y reposo
durante la internación.
5. Pérdida de autonomía y capacidad de auto Promover la autonomía y auto cuidado en la práctica de
cuidado. enfermería. Promover el énfasis en recuperación de la
ABVDs en la internación.

6. Confusión. Realizar la valoración cognitiva al ingresos y periódica.

Controlar el estado mental. Realizar modificaciones y
cuidados ambientales y orientación a la realidad.
Prevenir delirium.

7. Complicaciones agudas sobreañadidas Utilizar abordajes geriátricos multidisciplinarios en el

(aspiración, neumonía, infecciones). manejo de la enfermedad aguda y las medidas
preventivas.
 EN CONCLUSIÓN:
• La Fragilidad es un Síndrome Geriátrico, multifactorial, de creciente frecuencia en la vejez, pero que no
es parte del proceso normal de envejecimiento.

• Fragilidad no es comorbilidad, ni discapacidad o dependencia, aunque estos pueden coexistir y se

potencian.

• Es un determinante de valor pronóstico (mortalidad, discapacidad, dependencia, morbibilidad,

hospitalización, estadías prolongadas) y costo de la atención sanitaria

• La detección y valoración de la fragilidad debe integrarse a la practica clínica.

• Existen modelos e intervenciones estandarizadas y existen estrategias para disminuir la

fragilidad, prevenirla y recuperarse potencialmente de ella.

• Existen estrategias, sistemas de gestión clínica y atención geriátricos para el seguimiento de los mayores
frágiles y para proveerles de cuidados anticipados y en crisis.

• Es necesario considerar estrategias duales en la prevención: prevención en mayores robustos o

válidos y prevención en mayores frágiles

• Implantación de servicios geriátricos amigables con los mayores (integración al PIAS, normas,
prestaciones exigibles, según índices de envejecimiento de los padrones.
GRACIAS…