John Turner, age 67

John Turner, age 67 John Turner, age 85

Ronald Noonan, age 85
Fragilidad

Falla para prosperar

Inmovilismo
Fragilidad

Falla para prosperar

Inmovilismo
 Definición de fragilidad
 Un estado de Vulnerabilidad fisiológica relacionada
a la edad y resultante de un deterioro de la reserva
homeostatica
Fried L et al In: Hazzard W New York 1998: 1387-1402

 Una capacidad reducida del organismo para

enfrentar al estres
Rockwood K. Rev Clin Ger 12, 2002
 FRAGILIDAD EN ANCIANOS:
marcadores propuestos
Síndrome clínico de fragilidad
presencia de  3 de los siguientes criterios:

- Pérdida de peso involuntaria

- Agotamiento auto-reportado
- Velocidad de la marcha disminuida
- Mínima actividad física
- Debilidad (fuerza de prensión)

Fried L et al J Gerontol 2004; 59: M255-63

 SINDROME DE FRAGILIDAD
Fried LP, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004 Mar;59(3):M255-M263

SÍNTOMAS Y SIGNOS RESERVA FUNCIONAL ALTERADA

CARDINALES
 Debilidad  Desnutrición
 Sarcopenia
 Fatiga crónica
 Osteopenia
 Anorexia  Desregulación hipotalámica
 Inactividad  Denervación cardiaca
 Disminución de la  Inflamación crónica subclínica
velocidad de la marcha
 Sinmorfosis
 Pérdida de peso,

Capacidad disminuída de respuesta al estrés

FRAGILIDAD EN ANCIANOS
Seguimiento a 3 años de 5,317 hombres y mujeres
de 65 años y más

59 % de los frágiles se hospitalizaron
comparados con 33 % de los normales

28 % de los frágiles se cayeron vs.

15 % de los normales

39% de los frágiles tuvieron deterioro

funcional comparados a 8 % de los normales

FRIED L et al J Gerontol 2001; 56A: M146-56

 Factores relacionados con la fragilidad

Nutrición Ejercicio
Edad

Factores
Genética Sociales

Inmunología
Estilos de
vida Factores
Ambientales
 Nutrición
 Schalk BW, Visser M, Deeg DJ, Bouter LM.
Lower levels of serum albumin and total
cholesterol and future decline in functional
performance in older persons: the
Longitudinal Aging Study Amsterdam. Age
Ageing. 2004 May;33(3):266-72.
La combinación de albúmina baja y bajos
niveles de colesterol aumenta el riesgo
posterior de deterioro funcional.
 Nutrición
Factores contribuyentes
 Factores sociales, pobreza aislamiento, dependencia
 Barreras: pobre salud oral, lentitud, preferencias étnicas,
dietoterapia
 Condiciones de salud que incrementan los requerimientos
energéticos: cáncer, infecciones, EPOC, trauma
 Condiciones de salud que interfieren con la ingesta:
malabsoción, gastroparesia, colelitiasis
 Salud mental: demencia, delirium, depresión
 Nutrición
Bajo peso y riesgo de muerte
 El peso bajo se ha relacionado como un factor importante en el
incremento de la mortalidad en personas mayores de 60 años.

 En residentes de hogares geriátricos hasta 30% de la población

tiene pérdidas por más de 4.5Kg con una expectativa de vida
menor a 4 años.

 En pacientes sometidos a cirugía:

 Con pérdida > 4.5 kg: mortalidad 13.2%
 Con pérdida < 4.5 kg: mortalidad 1.2%

Fischer J. J Am Diet Assoc 1990; 90(12): 1679-706.

 Velocidad de la marcha como predictor de
incidencia de la dependencia funcional
Desenlaces:
Seguimiento a 6 años de


 aparición de al menos una discapacidad
736 japoneses en comunidad (ABVD)
> 65 años , independientes  Muerte
 PREDICTORES DE FUTURA
en las 5 ABVD. DEPENDENCIA FUNCIONAL
  Fuerza de prensión,  V. Máxima : muy sensible para 65-74
 V. Usual: muy sensible para mayores
estación unipodal, y de 75.
 velocidad de la marcha
máxima y usual

SHINKAI S and al Age Ageing 2000; 29: 441-6

 La inseparable interacción
nutrición-actividad física:
 Efecto del ejercicio en VO2 máximo a través
de la vida y por ende en composición corporal.
 J Gerontol 2002 57A:M283

 El concepto de sinmorfosis (symmorphosis) o

las relaciones estructura-función
 Proc Ntl Acad Sci 1991, 88:10357
 
 Actividad inflamatoria crónica de bajo grado

Resistencia a la insulina
Dislipidemia
Coagulación
Activación linfocítica
Actividad catabólica

Enfermedades asociadas al envejecimiento:

EA, EP, osteoporosis, diabetes, ateroesclerosis, sarcopenia

Mayor riesgo de mortalidad

 A la fragilidad por la desnutrición

Sarcopenia

GH
hormonas  citokinas
esteroideas
catabólicas
Citokinas
Des-regulación catabólicas Disfunción
Neuroendócrina  metabolismo Inmunológica
esteroideo

WALSTON J et al Med Clin North Am 1999; 83: 1173-94

 Sarcopenia
Disminución progresiva de la masa muscular

 Iniciaa los 35 años

 Prevalencia de 20 % en la 7a. década a
50% en la 9a
 Hasta 50% menos de músculo estriado
 SARCOPENIA

La sarcopenia es parte del envejecimiento

normal y ocurre aún en atletas master,
aunque es claramente acelerada por
la inactividad física

Adaptado de PAHOR M et al J Nutr Health Aging 1998; 2: 97-100 y ROUBENOFF R Eur J

Clin Nutr 2000; 54 Suppl 3: S40-7
Imagen de Protones Resonancia Magnética:
Corte transversal a mitad del muslo de un
hombre de 48 años

Cortesía B VELLAS 2002

Imagen de Protones Resonancia Magnetica:
Corte transversal a mitad del muslo de un
hombre de 70 años

Cortesia B VELLAS 2002

 Relación sarcopenia-
funcionalidad
 En el análisis secundario de datos del
NHANES se demuestra la relación entre
masa muscular y deterioro funcional en
forma transversal en mujeres de edad
avanzada.
 JAGS, 2002 50:889
 La masa muscular es el principal
determinante de las diferencias por género
en fuerza muscular.
 J app physiol 1991, 71(2):644
Proceso de fragilización

Lento e insidioso proceso

Endógeno
Revelado por un
evento
desencadenante

FRAGILIDAD
 Umbral funcional
Una amplia revisión de la literatura
sobre el funcionamiento orgánico
revela cómo

30%
de la función normal aún permite un
adecuado funcionamiento orgánico 
BORTZ W In: JAHNIGEN DW et al 2nd Ed Cambridge , BLACKWELL Sci 1996
% función Reserva funcional

30% = umbral de fragilidad

edad
FRAGILIDAD MANIFIESTA

1er. Sistema 2do. Sistema 3r sistema 4to sistema

 LA CARGA ALOSTÁTICA:
 Es la cuota fisiológica exigida al organismo a través del
tiempo como consecuencia de los esfuerzos adaptativos.
 Operativamente puede ser: la suma del número de
indicadores de salud en los cuales el sujeto se encuentra en
riesgo.
 Constituye un índice de “desgaste” cuyo incremento se asocia
con un mayor riesgo de deterioro del estado cognoscitivo y
funcional
Arch Intern Med 1997 Oct 27;157(19):2259-68
 ENVEJECIMIENTO y
CARGA ALOSTATICA
MALNUTRICION DESUSO

 RESERVAS

Todos estos fenómenos

silentes, ocultos e inaparentes
Repentinamente se hacen clínicamente manifiestos !
Por un problema de salud O en fase aguda de una
súbito e inesperado enfermedad crónica
(trauma somático, estrés (o nueva enfermedad
psicológico) Fragilidad concomitante)

(Problemas geriátricos)
Adaptado de FRIED L et al In: HAZZARD W New York 1998: 1387-1402 y BORTZ WM II
J Gerontol 2002; 57A: M283-8
 ENFOQUE CLÍNICO DE LA GERIATRÍA

14 IES DE LA GERIATRÍA
Problemas geriátricos
( ADAPTADOS DEL INGLES)

INCONTINENCIA INESTABILIDAD
INANICIÓN INTELECTUAL DETERIORO
INMOVILISMO INSOLVENCIA ECONÓMICA
IMPOTENCIA INFECCIONES
INSOMNIO IMPACTACION FECAL
ISOLATION INCAPACIDAD VISUAL
IATROGENIA INCAPACIDAD AUDITIVA
Prevención y gestión de los
ancianos fragiles
» Modificación de factores de riesgo
» Ejercicio físico/rehabilitación
» Apoyo nutricio (proteinas, vitaminas …)
» Intervenciones farmacológicas
» Intervenciones dirigidas al cuidador
» Modificación del medio ambiente /tecnología
» Programas de gestión:
» Atención primaria y comunitaria
» Proceso de evaluación y atención geriátrica
» Entorno apropiado
» Cuidado especializado

Adaptado de H BERGMAN « The Canadian initiative on Frailty » 2003

 Mensajes finales:
 Síndrome clínico definido, punto nodal de la geriatría
moderna
 Susceptible de ser identificado antes de los
desenlaces desfavorables (criterios dx, suma de
déficit índice de fragilidad)
 Susceptible de corregirse a través de intervenciones
especificas
 Papel crítico de la nutrición y la actividad física.
 Posibilidad de intervención farmacológica?
Fragilidad

Falla para prosperar

Inmovilismo
Desenlaces de la fragilidad
Caídas repetidas,
Multiples y variados traumas
Hospitalizaciones reiteradas
Deterioro funcional
Discapacidad
Infecciones
Dependencia
Institucionalización
Muerte

Falla para prosperar

Adaptado por JP Michel de RAPHAEL D et al Can Public
Health 1995; 86: 224-7
 "failure-to-thrive“
Traducción al español

Ha ido
evolucionando
Falla para prosperar
 "failure-to-thrive"

Serie de características clínicas y

paraclínicas de gran trascendencia
pero que por si solas no explican la
pobre respuesta a la intervención y
que inexorablemente le llevarán a la
muerte

Fisiopatología desconocida

Messert B, Kurlanzik AE, Thorning DR. Adult "failure-to-thrive"

syndrome. Nerv Ment Dis. 1976 Jun;162(6):401-9.
 CARACTERÍSTICAS
• Deterioro inexplicable
• Incapacidad funcional
• Pérdida de peso
• Anemia
• Desnutrición
Salzman. 1998

• No tienen una etiología clara

• No siempre es depresión

Clinic in Geriatric Med. Nov. 1997

 "failure-to-thrive"

• Tratamiento

• Siguiendo esquema clásico

• Malos resultados
Roose. Am. J. Psychiatr. 1994
 Falla para prosperar

4 síndromes prevalentes

• Deterioro de la ABC
• Desnutrición
• Depresión
• Deterioro cognoscitivo

Robertson RG, Montagnini M. Geriatric failure to thrive.

Am Fam Physician. 2004 Jul 15;70(2):343-50.
 Falla para prosperar

Pruebas complementarias
inespecíficas

Mortalidad a un año 90%

Robertson RG, Montagnini M. Geriatric failure to thrive.

Am Fam Physician. 2004 Jul 15;70(2):343-50.
 Falla para prosperar

78 pacientes fallecidos
70 tenían diagnóstico de Depresión
56 diagnóstico de Demencia

Aguilera A, Pi-Figuews Previous cognitive impairment and

failure to thrive syndrome in patients who died in a geriatric
convalescence hospitalization unit. Arch Gerontol Geriatr
Suppl. 2004;(9):7-11.
 Falla para prosperar

Autopsias en serie de casos

Cáncer oculto en 20 de 35 casos

Dai D. Geriatric failure to thrive.

Hong Kong Med J. 2005 Aug;11(4):232-3.
Pacientes ingresados en Unidades de agudos
con alto riesgo para Declinación funcional

• Mayor de 70 años
• Deterioro en 2 o más ABC
• Deterioro en la deambulación
• Presencia de un Síndrome Geriátrico
• Uso de psicofármacos
• Vivir solo (riesgo social)
• Frecuentes reingresos hospitalarios
• Sospecha de abuso o maltrato

Gómez JF. El anciano hospitalizado. En: Fundamentos

de Medicina Geriatría. López JH, Cano CA y
Gómez JF. CIB. Medellín, 2006, 155-161.
 Perfil de riesgo de admisión hospitalaria
Sager y cols. 1996

Edad

Categoría Puntaje de Riesgo Puntaje:________

Menor de 75 años 0
Entre 75-84 años 1
Mayor de 84 años 2
Función Cognoscitiva

Puntaje Minimental Puntaje de Riesgo Puntaje:________

15-21 0
0-14 1
ABC Instrumental antes de la admisión

Nivel de independencia Puntaje de riesgo Puntaje:________

6-7 0 Total:________
0-5 2
Categorías de Riesgo

Puntaje Total Riesgo de declinación en ABC

4-5 Alto riesgo
2-3 Riesgo intermedio
0-1 Riesgo bajo

Gómez JF. El anciano hospitalizado. En: Fundamentos

de Medicina Geriatría. López JH, Cano CA y
Gómez JF. CIB. Medellín, 2006, 155-161.
Fragilidad

Falla para prosperar

Inmovilimso
 Inmovilismo

(De inmóvil)

Tendencia a mantener sin cambios una

situación política, social, económica,
ideológica, etc.

Diccionario de la lengua española (XXII edición)

 Inmovilismo

Medicina

 Agudo o crónico

 Voluntario o inducido

Comorbilidad
 Inmovilismo
Anciano hospitalizado
 Agudo o crónico

 Voluntario o inducido
Desencadenado por:
o Entidad clínica
o Recomendación médica
Consecuencias
o Regla institucional
o Deseo del paciente
 Inmovilismo
Anciano hospitalizado

Consecuencias

Compromiso por sistemas

DESACONDICIONAMIENTO
Morton C. Hazards of Hospitalization of the Elderly Annals of
Internal Medicine Volume 118(3), 1 February 1993, pp 2 19-223
 Desacondicionamiento

Serie de cambios fisiológicos secundarios a:

 Un período de inactividad
 Reposo en cama
 Estilo de vida sedentaria

Gillis A, MacDonald B. Deconditioning in the hospitalized elderly.

Can Nurse. 2005 Jun;101(6):16-20.
 Desacondicionamiento
Se traduce en:
 Alteraciones en la funcionalidad
 Estado mental
 Grado de continencia
 Compromiso en las ABC
 Etc…

Gillis A, MacDonald B. Deconditioning in the hospitalized elderly.

Can Nurse. 2005 Jun;101(6):16-20.
 Desacondicionamiento
Efectos:
 Caídas
 Declinación funcional
 Inmovilismo
 Fragilidad

Gillis A, MacDonald B. Deconditioning in the hospitalized elderly.

Can Nurse. 2005 Jun;101(6):16-20.
 Viejo Viejo
Inmovilismo

Desacondicionamiento
Frágil No Frágil