SÍNDROMES

GERIÁTRICOS
Caídas & delirium
GERIATRÍA
Síndromes geríatricos
Temario

01. 02.
Caídas Delirium

No es una enfermedad en sí misma – sino la expresión

de múltiples patologías (crónicas y agudas)
Marcadores de discapacidad o de declinación funcional
01.
CAÍDAS
 Definición
Caídas
• Precipitación a un plano inferior de manera
repentina, involuntaria e insospechada con o
sin lesiones secundarias.

Factores Factores Exposición

intrínsecos extrínsecos conductual

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

Introducción
DIMENCIÓN DEL PROBLEMA
Limitantes de independencia:
Incontinencia + inmovilidad + inestabilidad + déficit
cognitivo

Asociada con morbimortalidad y deterioro funcional –

alto impacto en salud y costos económicos
● En combinación con la alta susceptibilidad al daño
● “Los ancianos frecuentemente se caen”
● Existe algún tipo de déficit que genera mayor
riesgo de caídas

Debido a su trastorno precisa de un abordaje

multidisciplinario

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

 Epidemiología
Incidencia Prevalencia Mortalidad
33% de la población El riesgo de sufrir
La primera causa de
general caídas es proporcional
TCE en el anciano→
En mayores de 85 se a la edad
tasa de casi 50%
eleva hasta el 51%
Un tercio de los adultos
1% sufre una fractura
Constituyen el 14% de mayores de 65 años se
de cadera → tasa al año
las causas de admisión caen al menos una vez
del 30%
a urgencias al año

Lesiones leves 50% El “miedo a caer” se desarrolla en 40% de los

pacientes que sufren caídas con frecuencia.
Lesiones
10% Hasta el 80% de las veces se caen en el hogar y en
importantes un lugar habitual.
Discapacidad 30%
Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)
 ETIOLOGÍA
Las enfermedades cardiovasculares representan hasta el 70% de las causas
etiológicas
Factores de riesgo
Depresión, demencia, sarcopenia, discapacidad de miembros inferiores por osteoartritis y polifarmacia

Predictores individuales
La edad y el hecho de haber sufrido caídas previas son los factores no modificables más significativos

FACTORES DE RIESGO
Intrínsecos Extrínsecos
Condiciones propias del paciente Factores ambientales
Alteran la capacidad de mantener Potencian los factores intrínsecos
el centro de gravedad dentro de
la base de sustentación
(estabilidad del anciano)

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

Etiología
Cambios
normales del
envejecimiento
+
Factores de
riesgo

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

 FISIOPATOLOGÍA→ trastornos de la marcha
Nivel superior Nivel medio Nivel inferior
Equilibrio:
interacción entre
• Nivel • Vías • Nivel sistemas
cortical aferentes y periférico
aferentes y
eferentes
eferentes

La velocidad de la
marcha sufre una
disminución anual
progresiva del 1%
a partir de los 60
años de edad

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

 Ejecución de la marcha
Planificación

Iniciación y automatización

Modulación

Retroalimentación

Ejecución + soporte
Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)
 Ejecución de la marcha

Control postural Marcha

Equilibrio estático y equilibrio Mujeres: mayor impacto sobre
dinámico cadera al caminar
Hombres: pasos cortos
Sistemas sensoriales y respuestas
autonómicas
Sistema
Visión cardiovascular
Cambios en la agudeza visual Distensibilidad arterial,
e infecciones oculares respuesta simpática, hipotensión
y ortostatismo

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

Sistema musculoesquelético
Alteración del equilibrio corporal
incrementa la inestabilidad cuando se
intenta evitar una caída
• Postura xifótica
• Osteoporosis: acortamiento muscular,
calcificación de tendones y
adelgazamiento de los discos vertebrales
• Reemplazo de fibras musculares por
tejido graso
• La falla de la fuerza en los grupos
musculares distales y proximales

EMC - Aparato Locomotor, 53:3 (1-24)

 Factores de riesgo
Falta de estabilidad + potenciadores

Enjevecimiento

Trastornos de
la marcha

Morbilidad

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

 FACTORES INTRÍNSECOS
Función neuromuscular, de reflejos,
Afectación cortical, demencia,
extremidades inferiores, auxiliares de la
depresión, dependencia
marcha
Trastornos de la Deterioro funcional y
marcha y el equilibrio cognitivo

Edad, sexo y raza Déficit sensorial & Fármacos

Mujeres mayor incidencia enf preexistentes Cambios farmacocinéticos
Hombres mayor mortalidad
Trastornos visuales, auditivos, enf y farmacodinámicos
cardiovascular, pluripatología
Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)
 FACTORES EXTRÍNSECOS
Polifarmacia, El estrés del entorno
comorbilidades, sobrepasa las capacidades
Uso de ortesis o auxiliares de la
psicofármacos, hipotensores homeostáticas del
marcha sin entrenamiento
individuo para corregir su
Fármacos Auxiliares de la marcha postura

Obstáculos ambientales Idiopáticas

Principal causa precipitante
en hasta el 50%

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

Manifestaciones clínicas

Anciano frágil Anciano no frágil

• Ancianos polimedicados • Caídas ocasionales o

• Mayores de 75 años episodio único
• Caídas repetidas • Fuera del hogar (factores
• Patrón característico del entorno)
• Trastornos del equilibrio y • Episodios sincopales o
de la marcha hipotensión
ortostática/posprandial
• Marcada vulnerabilidad
• Dx dirigido

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

Complicaciones

Lesiones de
Fracturas
tejidos blandos

Caídas por
Traumatismo
tiempo
craneoecnefálico
prolongado

Incapacidad
funcional y Mortalidad
mental

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

 Fracturas
● Fractura de cadera ● Fractura de Colles

Di Muzio, B. Comminuted intertrochanteric fracture. Case Gaillard, F. Colles fracture. Case study, Radiopaedia.org.
study, Radiopaedia.org. https://radiopaedia.org/cases/39409 https://radiopaedia.org/cases/12382
Diagnóstico
Historia clínica
Anamnesis Historia farmacológica

EF

Valoración geriátrica integral

Ambiente
Listas de verificación de seguridad en el hogar

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

 Riesgo ambiental
Listas de verificación de seguridad en el
hogar
Para prevenir problemas que podrían
causar una caída, lesiones o la pérdida de
independencia

Entradas,
Escalones o
salidas y Baños
escaleras
exteriores

Áreas de
Cocina estar y
dormitorios

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

Home Safety Summary Checklist desarrollado por Community and Home Injury Prevention Project for
Seniors (CHIPPS)
Home Safety Summary Checklist desarrollado por Community and Home Injury Prevention
Project for Seniors (CHIPPS)
Tratamiento

Complicaciones graves
1 ● Preoperatorio
Fracturas
● Posoperatorio

Causas médicas
2 ● Enfermedades cardiovasculares
Protocolos
● Trastornos del sistema nervioso

Trastornos de la marcha balance

3 ● Auxiliares de la marcha
Polifarmacia
● Pruebas y escalas

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

 Prevención – VALORACIÓN DE RIESGO

Intervención Intervención
multicomponente multifactorial

Ofrece más En función de

de una factores de
intervención riesgo

Dirigida a Dirigida a
población población
diana comunitaria

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

Ejercicio físico
Equilibrio Aeróbico

Potencia
Fuerza
muscular

Combinado

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

Modificación del entorno

Adaptar la
vivienda en
función de
las
necesidades
del paciente
de la mano
de un
terapeuta
ocupacional

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

Vitamina C Hormona esteroidea multifunción con
acciones extraóseas que se dedica al
mantenimiento de la función neuromuscular

Suplementación con vit D 600,000 UI en dosis

única

O dosis de 800 – 1,00 UI diarias

Combinadas con 1,000 – 1,2000 mg de calcio para

reducir el riesgo de caídas en ancianos frágiles

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

 Ajuste de medicación
Minimizar la polifarmacia

Revisar los fármacos que potencialmente aumentan

el riesgo de caídas y afectan la marcha

Evitar o disminuir la dosis de antipsicóticos,

antidepresivos y benzodiacepinas

Reducir la dosis cuando no es posible evitar el

empleo

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

 FALL RISK INCREASING DRUGS
Fármaco Ejemplo Riesgo
Hipoglucemiantes Insulinas, sulfonilureas, meglitinidas Hipoglucemia

Beta bloqueadores (metoprolol), alfa bloqueadores

(prazosina), bloqueadores de canales de Ca+
Hipotensión ortostática, síncope,
Cardiovasculares (amlodipino), antiarrítmicos (amiodarona,
bradicardia, mareos
procainamida), diuréticos (furosemida), digoxina,
hidralazina, clonidina
Benzodiacepinas (clorazepam), hipnóticos (zolpidem),
Sedación, hipotensión ortostática,
Psicotrópicos antipsicóticos (haloperidol), anditepresivos
confusión, mareos
(amitriptilina), anticonvulsivantes (carbamacepina)
Opioides (morfina), centrales (tramadol), AINEs
Analgésicos Sedación, confusión
(ibuprofeno)

Metoclopramida Sedación

Sedantes (difenhidramina), antimuscarínicos

Anticolinérgicos (oxibutinina), antiespasmódicos (atropina), relajantes Sedación, confusión
musculares (metocarbamol)

J Am Geriatr Soc. 2020 Jun;68(6):1334-1343

Otras intervenciones
Manejo de la hipotensión ortostática

Corrección del déficit visual

Implantación de marcapasos

Tratamiento de la osteoporosis

Manejo de problema de los pies y calzado

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

Atención del anciano frágil
Entrenamiento cognitivo

Atención y función ejecutiva Pruebas duales

Ejercicio físico

Velocidad de la marcha Fuerza muscular

Mejorar parámetros que miden riesgo de caídas

No solo función motora

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

“La vejez viene con la primera caída y la muerte con la segunda”
-El amor en los tiempos del cólera
02.
DELIRIUM
Definición
Delirium
• Manifestación clínica de enfermedad aguda o
toxicidad por fármacos
• Síndrome neuroconductual agudo y fluctuante
• De naturaleza transitoria, prevenible y tratable
• Requiere de valoración para identificar las causas
subyacentes
• Urgencia médica

Tratado de Medicina Geriátrica(507-514)

Introducción
DIMENCIÓN DEL PROBLEMA
● Relación con fragilidad o menor reserva
funcional
● Minimización de la dimensión y el impacto
● Es causa de discapacidad y dependencia
● Representa morbimortalidad con alto costo
social y económico
● Pronostica a peores resultados, disminución
de la calidad de vida, riesgo de yatrogenia por
fármacos y a mayor necesidad de cuidados
especializados
● Sexto signo vital en anciamos

Tratado de Medicina Geriátrica(507-514)

Efecto sobre la calidad de vida

NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS (2020) 6:90

 Epidemiología

Prevalencia Incidencia Mortalidad

Hospitalizados 10-56% Durante ingreso hospitalario Hospitalaria 22-76%
56%
Posoperatorio 15-62% General 35-40%
Cuidados 83% Más afectados: quirúrgicos,
paliativos cuidados intensivos y cuidados
Global 1-2% paliativos El 30-40% de los casos se
pueden prevenir mediante
Complica 20% Subdiagnósticado en 50% medidas no farmacológicas
estancia

Tratado de Medicina Geriátrica(507-514)

 Alteración transitoria en la actividad
Etiología neuronal secundaria y multifactorial

DSM V
Debido a otra afección médica, por
sustancias/medicamentos

Patología que modifica metabolismo

Deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas,
fragilidad, deterioro cognitivo

Menor reserva cerebral y cognitiva

Mayor susceptibilidad y vulnerabilidad al
síndrome por una enfermedad aguda

Tratado de Medicina Geriátrica(507-514)

Etiopatogenia Envejecimiento arterial
Hipoperfusión → isquemia-hipoxia

Regiones específicas alteradas

Estructuras involucradas en lenguaje,
memoria, orientación, percepción

Metabolismo cerebral anormal

Modificación neuroinflamatoria

Estrés crónico
Activa al sistema nervioso simpático y el eje
hipotálamo-hipófisis-corticosuprarrenal
*Posoperatorio

NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS (2020) 6:90

 Neurotransmisión
Fisiopatología Disminución de la función colinérgica, aumento
de la dopaminérgica y gabaérgica
Alteración de síntesis→ disfunción neuronal y
sináptica
Inhibición colinérgica de microglía
Asociación de receptores glucocorticoideos en
hipocampo, el desarrollo de ictus y
enfermedades neurodegenerativas

Respuesta inflamatoria
Citocinas proinflamatorias: IL 1, 2, 6 y 8, TNFa,
interferón
Incrementan permeabilidad de la BHE → facilita
la quimiotaxis y el paso de metabólitos
farmacológicos
Generan mayor susceptibilidad de este a los
efectos de la inflamación sistémica
NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS (2020) 6:90
Etiología

NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS (2020) 6:90

FACTORES DE RIESGO
No modificables: demográficos, estado
cognoscitivo, estado funcional, asociado a
Factores condiciones médicas
predisponentes Modificables: estado cognitivo y psicoafectivo,
estado funcional, asociado a condiciones médicas,
uso de fármacos

Asociados a la hospitalización, fármacos,

Factores precipitantes enfermedades o condiciones médicas

Factores contribuyentes Fármacos con actividad psiacoactiva

Tratado de Medicina Geriátrica(507-514)

Prevención Diagnóstico y Tratamiento del Delirium en el Anciano Hospitalizado. IMSS-465-11
NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS (2020) 6:90
Fármacos asociados al desarrollo de delírium

Antineoplásicos: metrotexato, inferferón-ɑ

Prevención Diagnóstico y Tratamiento del Delirium en el Anciano Hospitalizado. IMSS-465-11

 Manifestaciones clínicas
01. 03.
Agudo Fenómeno de la
En horas o días (inicio puesta de sol
súbito) Lucidez diurna
*Persistente Exacerbación por la
noche

02. 04.
Déficit cognitivo Breve
Horas – días
Memoria, orientación,
*Depende de patología
percepción, habilidades
subyacente
visoespaciales o de lenguaje

Tratado de Medicina Geriátrica(507-514)

Cuadro clínico→ funciones ejecutivas
Lenguaje Percepción
Desarticulado, errático, Alucinaciones, ilusiones,
incoherente, presionado ideas delirantes

Memoria Psicomotora
Eventos recientes se Si sienten amenaza
afectan primero pueden ser agresivos

Orientación Estado de ánimo

Afección de las 3 esferas Inestabilidad, afecto lábil,
cognosictivas (tiempo aceptacion insulsa, ira,
espacio y persona) euforia, temor
Ciclo sueño - vigilia

DSM-5: Guía para el diagnóstico clínico(474-487)

Subtipos
Hipoactivo Hiperactivo Mixto
Hipoalerta o Hiperalerta o Alternancia en las
letárgico agitado características de
ambos
Deprimidos, Inquietos, irritables,
sedados, preocupados,
somnolientos, ansiosos,
letárgicos combativos
Pródromos/delirium subsindromático: algunos síntomas pero no cumplen
criterios del DSM V

DSM-5: Guía para el diagnóstico clínico(474-487)

Complicaciones
Incremento de los
Marcador de una
días de estancia Aparición de
UCI: prolonga enfermedad
hospitalaria, deterioro cognitivo a
estancia subyacente y
institucionalización, largo plazo
progresiva
mortalidad

Mayor riesgo de
Deterioro funcional,
incontinencia Incrementa costos en
Daño cerebral agudo perdida de la
urinaria, úlceras por salud
independencia
presión, densutrición

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

 Exploración física

Pruebas
Anamnesis
complementarias

DIAGNÓSTICO

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

Diagnóstico
Fluctuaciones
Entrevistar al paciente en
sesiones espaciadas y en
diferente horario, observaciones
en el expediente clínico
Pruebas complementarias
CAM, DRS-R98, NCS, DOSS
Criterios diagnósticos
DSM V, CIE-10
Diagnóstico diferencial
Trastornos neurocognitivos,
psicóticos o de la personalidad
Tratado de Medicina Geriátrica(507-514)
Criterios diagnósticos

AMF 2015;11(9):516-523
Pruebas complementarias
Especiales en UCI

ConfusionAssessment Delirium Rating Scale

Method (CAM) Revised98 (DRS R98)

Psychiatry investigation, 8(1), 30–38.

 Valoración constante
Cobertura en todos los turnos
The Delirium Observation Neecham Confusion Scale
Screening Scale (DOSS) (NCS)

BMC Nursing 6 (2007): 3 - 3

Intensive Care Delirium Screening Checklist

Transl Med UniSa. 2012 Jan 18;2:1-9 Intensive Care Med 2001; 27: 869-64
Diagnóstico diferencial

Prevención Diagnóstico y Tratamiento del Delirium en el Anciano Hospitalizado. IMSS-465-11

Prevención Diagnóstico y Tratamiento del Delirium en el Anciano Hospitalizado. IMSS-465-11
 Tratamiento
Cualquier delírium desarrollado en el contexto del inicio de un fármaco es
secundario a dicho fármaco hasta que no se demuestre lo contrario

Patología base Síntomas

Descubrir y combatir Medidas farmacológicas y
causa no farmacológicas

Mejorar funciones Evitar

cognitivas benzodiacepinas
Deprimen el SNC y
Mantenimiento
aumentan la
homeostático general sintomatología psicótica
paradójicamente

Tratado de Medicina Geriátrica(507-514)

Criterios Beer→ polifarmacia

J Am Geriatr Soc 2019 Apr;67(4):674-694

 Tratamiento farmacológico
• Reestablecer equilibrio
acetilcolina-dopamina
• Medidas generales: asegurar
integridad del paciente y de
quienes lo rodean
• Antipsicóticos típicos y
atípicos
• Otros: trazodona, melatonina,
dexmedetomidina, citicolina,
gapabentina
En la prescripción:
a. Indicación de fármaco
b. Determinar dosis y posología
c. Monitorizar eficacia y toxicidad
d. Educar al paciente y a sus cuidadores de
posibles efectos adversos
e. Señales de alarma
Tratado de Medicina Geriátrica(507-514)
Tratamiento farmacológico

• Primera elección: haloperidol (fármaco más estudiado y

evaluado)
• Benzodiazepinas: son de elección en abstinencia alcohólica,
privación de BZD o convulsiones→ lorazepam: fácil
eliminación, su vida media corta y su acumulación

Tratado de Medicina Geriátrica (507-514)

 Tratamiento farmacológico
Delírium hipoactivo Metilfenidato, cafeína
Delírium postoperatorio Risperidona, quetiapina
Cuidados paliativos Haloperidol
Subsindrómico Risperidona
Delirium postoperatorio Haloperidol
Enfermedad de Parkinson Quetiapina

Contextos especiales: px psiquiátrico envejecido, unidades de cuidado intensivo,

cuidados crónicos, estado terminal, sx de Charles Bonnet
Tratado de Medicina Geriátrica(507-514)
Prevención
Intervenciones de alta calidad
Cuidados del anciano, protocolos, identificación del riesgo y
síntomas precoces del síndrome, diseño de plan de cuidados y
estrategias preventivas

Medidas no farmacológicas
Evitan consecuencias yatrogénicas potenciales de fármacos

Disminución de la intensidad de la sedación

Reducción de episodios en el postoperatorio

Rev Colomb Psiquiatr. 2016;45(1):37–45

 PREVENCIÓN

En UCI
Control del dolor

Alternativas para
la sedación

Movilización
temprana

Rehabilitación
física

Tratado de Medicina Geriátrica (399-407)

 Hospital Elder Life Program (HELP)
• Nutrición e hidratación
• Ritmo sueño-vigilia
• Alteraciones sensoriales
• Movilidad precoz
• Periodo posoperatorio
• Funciones intestinales y
vesicales
• Prevención de complicaciones
posoperatorias
• Estímulos medioambientales
apropiados
• Tratamiento de síntomas

Rev Colomb Psiquiatr. 2016;45(1):37–45

 Prevención

Prevención Diagnóstico y Tratamiento

del Delirium en el Anciano
Hospitalizado. IMSS-465-11
Bibliografía
• Lee, Y., Ryu, J., Lee, J., Kim, H. J., Shin, I. H., Kim, J. L., & Trzepacz, P. T. (2011). Korean version of the delirium rating scale-revised-98:
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• Gemert van, L. A., & Schuurmans, M. J. (2007). The Neecham Confusion Scale and the Delirium Observation Screening Scale: Capacity to
discriminate and ease of use in clinical practice. BMC Nursing, 6(1). doi:10.1186/1472-6955-6-3
• Restrepo Bernal, D., Niño García, J. A., & Ortiz Estévez, D. E. (2016). Prevención del delirium. Revista Colombiana de Psiquiatría, 45(1), 37–
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• James Morrison. (2015). Trastornos cognitivos. DSM-5: Guía para el diagnóstico clínico(474-487). México: Manual Moderno.
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Secretaría de salud. 2011
• American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Journal of
CREDITS: This presentation template was created by
the American Geriatrics Society. doi:10.1111/jgs.15767
• art, L. A., Phelan, E. A., Yi, J. Y., Marcum, Z. A., &including
Slidesgo, Gray, S. L. icons
(2020). by
UseFlaticon,
of Fall Risk–Increasing
infographicsDrugs
& Around a Fall‐Related Injury in Older
Adults: A Systematic Review. Journal of the American Geriatrics Society, 68(6), 1334–1343. doi:10.1111/jgs.16369
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C. Garreau de Loubresse, G. Lonjon, E. Ferrero, Cifosis patológicas, EMC - Aparato Locomotor, Volume 53, Issue 3, 2020, Pages 1-24,
https://doi.org/10.1016/S1286-935X(20)44113-9.
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• Rodríguez R, Lazcano G. 2011. Práctica de la Geriatría. 3ra ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores