INFORME DE EVALUACIÓN

I. Datos de identificación:

Nombre Aldemar Palomino Gonzáles

Identificación 1.102.383.512 Edad: 22 años.
Nombre de la acudiente María Magnolia Palomino. Parentesco: Hermana.
Diagnóstico Epilepsia refractaria y déficit Cognitivo de grado Moderado.
EPS Policía ECASUR.
Fecha de evaluación 19 de agosto del 2020

II. Motivo de consulta:

Usuario de 22 años con diagnóstico de epilepsia refractaria y déficit cognitivo de grado
moderado remitido por fundación “Fundeamor” para valoración, diagnostico e intervención
fonoaudiológica de los procesos comunicativos.

III. Resumen anamnesis:

De acuerdo con los datos obtenidos en la anamnesis su hermana manifiesta que “su
hermano fue adoptado a los 20 meses, que sabe muy poco respecto a la familia
biológica, refiere que Aldemar es hijo gemelo, nació en el campo en su casa
atendido por una partera quien expreso que nació morado, no recibió atención
médica. A nivel del desarrollo motor a sus 20 meses no caminaba, solo gateaba
arrastrándose sobre el suelo. A nivel del lenguaje lloraba cuando le daba hambre, su
lenguaje hasta sus 5 años se evidencio por medio de señas con presencia de algunos
sonidos sin ningún significado. A nivel social es cariñoso con sus padres, es
selectivo, tiende aislarse. En su niñez no controlaba esfínteres no recuerda hasta que
edad; le han realizado intervenciones odontológicas en varias ocasiones.
Actualmente es dependiente de su mamá para bañarse y realizar higiene personal,
ya retiene esfínteres avisa cuando quiere ir al baño por medio de señas; hay que
guiarlo para que se vista. No presenta problemas de audición ni visión, se encuentra
medicado con carbamazepina por presentar epilepsia refractaria, la mayoría del
tiempo es con la boca abierta y con presencia de sialorrea. Ha recibido terapia física.
En antecedentes familiares refieren que su hermana biológica mayor tiene una
discapacidad, pero desconocen de que tipo.
IV. Estado de conciencia:
El usuario se observa alerta, desorientado, de acuerdo con la escala de medición de
Glasgow se obtuvo una puntuación de 11/15, evaluando sus 3 aspectos como
respuesta ocular, motora y verbal. Donde su puntaje en respuesta ocular es de 3, ya
que, cuando se llama por su nombre, se deben repetir varias veces la orden verbal
para que él haga algún gesto o sonido. A nivel motor, su puntaje es de 6, porque
obedece a las ordenes verbales como muéstrame las piernas, abra la boca,
muéstrame las manos. A nivel verbal su puntaje es de 2 debido a que hace sonidos
incomprensibles. No atiende cuando se le llama en ocasiones.

V. Evaluación:
Pruebas de evaluación usadas: Tamizaje de escala de deglución EAT – 10 de Nestlé de
forma digital.
 Lenguaje y cognición:
De acuerdo con los datos obtenidos de la evaluación el usuario reconoce
partes del cuerpo proximal, con preguntas como: ¿Dónde están tus manos?,
¿Dónde están tus piernas?, ¿Dónde está tu nariz? En su leguaje comprensivo
atiende algunas ordenes verbales como ¿Dónde está tu cama? Y su respuesta
es tomar la cobija de la cama. Reconoce prendas de vestir en el cómo: gorra,
camisa, pantalón, zapatos. Su lenguaje expresivo es por medio de sonidos
incomprensibles, miradas, movimientos motores con sus manos. En
repetición de sonidos de animales imita la vaca. Se le realizaron preguntas a
la hermana para saber cómo era su proceso comunicativo en casa con
preguntas como ¿Qué hace cuando tiene hambre? A lo cual responde que
busca la cocina, muerde la fruta. ¿Qué hace cuando no le gusta la comida?,
se la saca de la boca no se la come. ¿Qué hace cuando tiene sueño? Busca la
cama ¿Qué hace cuando tiene ganas de ir al baño? Busca el baño, eso
depende del contexto donde se encuentre, cuando se encuentran fuera de
casa él se toca y cuando no aguanta se saca su pene y se orina. Refieren que
cuando quiere comunicar algo acerca su cara a la de la otra persona.
Comprende significado del sí y no pero no realiza afirmaciones y negaciones
con movimientos motores de la cabeza.
 Habla:
Sus procesos del habla se encuentran con dificultades, pero de acuerdo a sus
necesidades se trabaja procesos comunicativos. Igualmente se realizó una
observación de tipo subjetivo su respiración es de tipo costal superior, modo
oral. Los procesos de resonancia, fonación, y prosodia no se pueden evaluar
debido a que el usuario no cuenta con el código verbal o prerrequisitos del
habla. No realiza articulación de ningún fonema. Emite sonidos
incomprensibles.

 Estado físico:
El examen físico fue de tipo subjetivo se realizó por medio de la observación
con ayuda de la hermana a la cual se le dieron indicaciones de que debía realizar
o identificar en cada una de las estructuras. Usuario no comprendía cuando se le
pedía que realizará movimientos. Se valoró funcionalidad, simetría, tono e
integridad de mejillas, labios, lengua, úvula. Donde se evidenció en cada
estructura por ejercicios del tacto y preguntas lo siguiente: mejillas: hipotónicas,
con función débil. Mandíbula: realiza ascenso y descenso, no realiza diducción
de la misma. Labios: íntegros, color rosado, no realiza cierre labial presenta hipo
tonicidad en el labio inferior. Lengua: integra, función débil, su lengua reposa
en la arcada inferior. La dentición es permanente con ausencia de las piezas
dentarias. úvula presente.

 Deglución:
De acuerdo con la valoración se le realiza tamizaje de la deglución con la escala
EAT –10 de Nestlé, con el fin de identificar sus dificultades al momento de
tragar. Constaba de 10 preguntas verbales las cuales se punteaban de 0 a 4
donde cero significaba que no tenía ningún problema y 4 donde fuera un grave
problema. Su puntuación total fue de 2 punto lo cual indica que no presenta
problemas en procesos o situaciones de deglutir. Las preguntas a las cuales le
dio puntuación de 1 fue: primero ¿tragar solidos le supone un esfuerzo extra?,
¿tragar pastillas supone un esfuerzo extra?
  Fases:
Esta se realizó de forma subjetiva, gracias a preguntas que se le realizaron a la
hermana y por medio de una evaluación nutritiva se realiza prueba con alimento
sólido y poco espeso. (galleta club social y yogurt). Se analizó y se obtuvo que:
 Fase anticipatoria: Se le pregunta a la familiar sobre su alimentación, la
cual refiere que cuando ve la comida presenta deseos de comer. En lo que se
evidencio el usuario muestra su deseo de comer apresuradamente.
 Fase preparatoria oral: El usuario no realiza selle labial, utiliza sus manos
para comer y las introduce a la boca, deja residuos en la cavidad oral, no
presenta control conductual, tiene mordida grande.
 Fase oral: No realiza estrategias de pulverización.
 Fase faríngea: No se observan dificultades en esta fase, se evidencia que no
realiza maniobras compensatorias para pasar el alimento y no presenta tos,
carraspeo ni atoro.

VI. Diagnostico fonoaudiológico:

Usuario de 23 años, presenta dificultades en el lenguaje expresivo a nivel de su
programación morfosintáctica, programación fonológica y subprocesos motores del
habla de grado moderado caracterizado por no expresar sus necesidades fuera de su
concepto familiar utilizando códigos que no son entendidos completamente por los
demás; no atiende a ordenes de más de dos acciones, no reconoce espacios fuera de su
hogar. Sus procesos motores del habla como la articulación, resonancia prosodia, no se
encuentran presentes y su respiración es de tipo oral siendo inadecuada debido a que no
favorece la tonicidad de la musculatura orofacial. Secundario a epilepsia refractaria y
déficit cognitivo de grado moderado.

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ESTUDIANTE EVALUADOR