SUSPENSIÓN PERFECTA DE LABORES

SEÑOR (DIRECTOR DE PREVENCIÓN Y SOLUCIÓN DE CONFLICTOS DE LA DIRECCIÓN REGIONAL

DE TRABAJO Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO. / DIRECTOR GENERAL DE TRABAJO DEL
MINISTERIO DE TRABAJO Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO)

Presente.-

POLICLINICO RODRIGUEZ S.A.C. con RUC Nº 20601155274, con acreditación ante el Registro de
la Micro y Pequeña Empresa (SI), con domicilio en AV. PIZARRO NRO. 124, distrito de JOSE LUIS
BUSTAMANTE Y RIVERO, provincia de Arequipa, departamento de Arequipa, debidamente
representada por EYSEN OBERTH RODRIGUEZ DELGADO en calidad de Gerente General
identificado con DNI Nº 16729448 ante usted expongo:

En virtud de lo establecido en el artículo 3 del Decreto de Urgencia Nº 038-2020, Decreto de

Urgencia que establece medidas complementarias para mitigar los efectos económicos
causados a los trabajadores y empleadores ante el COVID-19 y otras medidas, y sujeto a
verificación posterior por la inspección de trabajo, declaro bajo juramento lo siguiente:

I. SUSTENTO DE LA SUSPENSIÓN PERFECTA DE LABORES:

I.1 Marcar el supuesto o los supuestos en el que se encuentra el empleador:

Dada la naturaleza de las actividades, no es posible aplicar trabajo remoto, ni

X
licencia con goce de haber.
Dado el nivel de afectación económica, no es posible aplicar trabajo remoto, ni
X
licencia con goce de haber.

I.2 Señale el tipo de paralización en la empresa: Total

X Total

Parcial:
• Actividades:
• Puestos:

I.3 ¿La suspensión perfecta de labores comprende a trabajadores sindicalizados o

representantes de los trabajadores (en caso de no existir organización sindical)?

Sí __X__ No___

Explique el motivo:

El trabajador sindicalizado o representante de los trabajadores prestaba servicios

X en área, sección, sucursal o centro de trabajo que ha paralizado o ha disminuido
sus operaciones.
Otros: especifique

¿La suspensión perfecta de labores fue hecha de conocimiento de la organización

sindical?

Sí ____ No__X__ (No se tiene organización sindical)

 I.4 ¿Ha procurado la adopción de medidas para mantener la vigencia del vínculo laboral y
la percepción de remuneraciones, privilegiando el acuerdo con los trabajadores? (cartas,
correos, actas de reunión o cualquier otro instrumento físico o virtual que permita
acreditar recepción por parte del trabajador, por el cual el empleador haya propuesto al
trabajador o trabajadores, alguna o algunas medidas para mantener la vigencia del
vínculo laboral y la percepción de las remuneraciones)

Sí __X__ No____

Si usted marco "No", marque los supuestos que lo justifican:

Dada la naturaleza de las actividades, no es posible adoptar alguna o algunas

medidas para mantener la percepción de las remuneraciones, distintas al
trabajo remoto y licencia con goce de haber.
Otros: especifique

II. PLAZO DE DURACIÓN DE LA SUSPENSIÓN PERFECTA DE LABORES

III.
I. La suspensión aplicará por el periodo máximo de 90 días

II.

RELACIÓN DE TRABAJADORES COMPRENDIDOS EN LA MEDIDA

Indicar nombres, apellidos, número de documento de identidad, dirección del centro

laboral de los trabajadores, dirección domiciliaria de cada trabajador, precisar si tiene o
no la condición de afiliado a una organización sindical (o de representante de los
trabajadores, en caso de no existir organización sindical); de ser el caso que algunos
trabajadores se encuentren afiliados a determinada organización sindical, indicar la
denominación de la misma y su domicilio.
N° de Dirección del Periodo de suspensión Indicar a qué Señalar si es
Documento Dirección de sindicato se representante
N° Nombres Apellidos de
Centro de
Domicilio encuentra de los
Fecha de inicio Fecha de término
Identidad Labores afiliado (*) trabajadores

1 AV. A.H.HORACIO
PIZARRO ZEBALLOS
NRO. 124 - GAMEZ
MILAGR NO
CONDORI JOSE LUIS ZON.2 SCT.F
OS 46754675 14/05/2020 15/07/2020 AFILIA
YERVA BUSTAMAN MZ. 12 LT. 4
YEIMY DO
TE Y AREQUIPA-
RIVERO - AREQUIPA-
AREQUIPA SOCABAYA
2 AV. PSJ. LOS
PIZARRO LAURELES
MONTALV NRO. 124 - SEC I URB LA
NO
LESLIE O JOSE LUIS CAMPIÑA
41540329 14/05/2020 15/07/2020 AFILIA
SHARON VILLAFUE BUSTAMAN MZ. V LT. 18
DO
RTE TE Y AREQUIPA-
RIVERO - AREQUIPA-
AREQUIPA SOCABAYA
3 AV.
CALLE
PIZARRO
PACHITEA
NRO. 124 -
MILAGR 400 NO
ZEVALLOS JOSE LUIS
OS 45348924 AREQUIPA- 14/05/2020 15/07/2020 AFILIA
BELLO BUSTAMAN
LIZBETH AREQUIPA- DO
TE Y
CERRO
RIVERO -
COLORADO
AREQUIPA
4 URB.
ALAMEDA
AV.
DOLORES
PIZARRO
BLOCK B
NRO. 124 -
RODRIGUE DPTO. 105 NO
EYSEN JOSE LUIS
Z 16729448 MZ. A LT. 5 14/05/2020 15/07/2020 AFILIA
OBERTH BUSTAMAN
DELGADO AREQUIPA- DO
TE Y
AREQUIPA-
RIVERO -
JOSE LUIS
AREQUIPA
BUSTAMANT
E Y RIVERO
5 AV.
PSJE. 2 DE
PIZARRO
MAYO 102 PT.
NRO. 124 -
HUARANGUI NO
ERIKA RODRIGUE JOSE LUIS
30961492 LLO 14/05/2020 15/07/2020 AFILIA
GLADYS Z BERNAL BUSTAMAN
AREQUIPA- DO
TE Y
AREQUIPA-
RIVERO -
SACHACA
AREQUIPA
6 AV.
2 DE MAYO
PIZARRO
102
NRO. 124 -
HUARANGUI NO
CARLOS RODRIGUE JOSE LUIS
72815887 LLO 14/05/2020 15/07/2020 AFILIA
ENRIQUE Z BERNAL BUSTAMAN
AREQUIPA- DO
TE Y
AREQUIPA-
RIVERO -
SACHACA
AREQUIPA
7 AV.
PIZARRO
LA CAMPIÑA
NRO. 124 -
VELA M-LL-5 NO
GILBERT JOSE LUIS
MELENDE 41317931 AREQUIPA- 14/05/2020 15/07/2020 AFILIA
O BUSTAMAN
Z AREQUIPA- DO
TE Y
SOCABAYA
RIVERO -
AREQUIPA

* De ser el caso que el trabajador no se encuentre afiliado a ningún sindicato, consignar “NO AFILIADO”

IV. ANEXOS (FACULTATIVO):

Conforme a lo indicado, asumo las consecuencias legales que podrían generar la inexactitud o
III. Mari sería bueno preguntar a contabilidad si aplico esto que se puede anexar, en el
caso de los policlínicos podría anexarse la autorización por parte del MTC para operar
como evaluador psicosomático. De las demás empresas no se me ocurre nada.

falsedad de la información contenida en ella, de acuerdo con las normas previstas en la Ley Nº
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, cuyo Texto Único Ordenado ha sido
aprobado mediante Decreto Supremo Nº 004-2019-J US y demás consecuencias previstas en el
ordenamiento.

POR TANTO:

Solicito se sirva proceder conforme a Ley.

Arequipa 16 de abril de 2020