Forma: 13-12

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

GRUPO GAMA, C.A. J-31363144-2 AV LARA CC CHURUM MERU NIVEL PB LOCAL T-3 URB NUEVA SEGOVIA BARQUISIMETO LARA O91053523

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 01 15 31 01 15 10 09 13 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

GONZALEZ LUCENA EDGARDO Carrera 23 entre calles 15 Y 16 Vendedor

X 15884100 30 08 81 X 115884100 01 01 13 186.67 1,292.31 5,600.00 51.69 129.23 180.92 6.46 25.85 32.31
RAFAEL casa # 15-19 Sector Centro Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas
ULLOA PEREZ PEDRO MIGUEL X 14404360 23 01 81 X 114404360 01 01 13 814.85 5,641.28 24,445.55 225.65 564.13 789.78 28.21 112.83 141.03 Comerciante
y Carr 11 casa #10-116
ULLOA RODRIGUEZ IBELL Av. Pedro León Torres con calle Vendedor
X 17574131 21 06 84 X 117574131 01 01 13 220.00 1,523.08 6,600.00 60.92 152.31 213.23 7.62 30.46 38.08
CAROLINA 49 y 50 Edif Residencias Cinco Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas Asistente
ULLOA PEREZ NATALIA BELEN X 19590938 19 06 90 X 119590938 01 07 13 220.00 1,523.08 6,600.00 60.92 152.31 213.23 7.62 30.46 38.08
y Carr 11 casa #10-116 Administrativo
Calle 1A con Av Principal final las Vendedor
 JIMENEZ MARIÑO AIXAMARU X 16794801 31 01 84 X 116794801 01 06 14 186.67 1,292.31 5,600.00 51.69 129.23 180.92 6.46 25.85 32.31
Colinas de Santa Rosa Comercial

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
BARQUISIMETO PEDRO MIGUEL ULLOA PEREZ

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

DÍA MES AÑO

14404360
2 7 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

GRUPO GAMA, C.A. J-31363144-2 AV LARA CC CHURUM MERU NIVEL PB LOCAL T-3 URB NUEVA SEGOVIA BARQUISIMETO LARA O91053523

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 02 15 28 02 15 10 09 13 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

GONZALEZ LUCENA EDGARDO Carrera 23 entre calles 15 Y 16 Vendedor

X 15884100 30 08 81 X 115884100 01 01 13 224.00 1,550.77 6,720.00 62.03 155.08 217.11 7.75 31.02 38.77
RAFAEL casa # 15-19 Sector Centro Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas
ULLOA PEREZ PEDRO MIGUEL X 14404360 23 01 81 X 114404360 01 01 13 937.08 6,487.48 28,112.40 259.50 648.75 908.25 32.44 129.75 162.19 Comerciante
y Carr 11 casa #10-116
ULLOA RODRIGUEZ IBELL Av. Pedro León Torres con calle Vendedor
X 17574131 21 06 84 X 117574131 01 01 13 264.00 1,827.69 7,920.00 73.11 182.77 255.88 9.14 36.55 45.69
CAROLINA 49 y 50 Edif Residencias Cinco Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas Asistente
ULLOA PEREZ NATALIA BELEN X 19590938 19 06 90 X 119590938 01 07 13 264.00 1,827.69 7,920.00 73.11 182.77 255.88 9.14 36.55 45.69
y Carr 11 casa #10-116 Administrativo
Calle 1A con Av Principal final las Vendedor
 JIMENEZ MARIÑO AIXAMARU X 16794801 31 01 84 X 116794801 01 06 14 224.00 1,550.77 6,720.00 62.03 155.08 217.11 7.75 31.02 38.77
Colinas de Santa Rosa Comercial

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
BARQUISIMETO PEDRO MIGUEL ULLOA PEREZ

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

DÍA MES AÑO

14404360
2 7 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

GRUPO GAMA, C.A. J-31363144-2 AV LARA CC CHURUM MERU NIVEL PB LOCAL T-3 URB NUEVA SEGOVIA BARQUISIMETO LARA O91053523

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 03 15 31 03 15 10 09 13 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

GONZALEZ LUCENA EDGARDO Carrera 23 entre calles 15 Y 16 Vendedor

X 15884100 30 08 81 X 115884100 01 01 13 224.00 1,550.77 6,720.00 62.03 155.08 217.11 7.75 31.02 38.77
RAFAEL casa # 15-19 Sector Centro Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas
ULLOA PEREZ PEDRO MIGUEL X 14404360 23 01 81 X 114404360 01 01 13 937.08 6,487.48 28,112.40 259.50 648.75 908.25 32.44 129.75 162.19 Comerciante
y Carr 11 casa #10-116
ULLOA RODRIGUEZ IBELL Av. Pedro León Torres con calle Vendedor
X 17574131 21 06 84 X 117574131 01 01 13 264.00 1,827.69 7,920.00 73.11 182.77 255.88 9.14 36.55 45.69
CAROLINA 49 y 50 Edif Residencias Cinco Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas Asistente
ULLOA PEREZ NATALIA BELEN X 19590938 19 06 90 X 119590938 01 07 13 264.00 1,827.69 7,920.00 73.11 182.77 255.88 9.14 36.55 45.69
y Carr 11 casa #10-116 Administrativo
Calle 1A con Av Principal final las Vendedor
 JIMENEZ MARIÑO AIXAMARU X 16794801 31 01 84 X 116794801 01 06 14 224.00 1,550.77 6,720.00 62.03 155.08 217.11 7.75 31.02 38.77
Colinas de Santa Rosa Comercial

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
BARQUISIMETO PEDRO MIGUEL ULLOA PEREZ

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

DÍA MES AÑO

14404360
2 7 2015
FIRMA Y SELLO

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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

GRUPO GAMA, C.A. J-31363144-2 AV LARA CC CHURUM MERU NIVEL PB LOCAL T-3 URB NUEVA SEGOVIA BARQUISIMETO LARA O91053523

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 04 15 30 04 15 10 09 13 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

GONZALEZ LUCENA EDGARDO Carrera 23 entre calles 15 Y 16 Vendedor

X 15884100 30 08 81 X 115884100 01 01 13 224.00 1,550.77 6,720.00 62.03 155.08 217.11 7.75 31.02 38.77
RAFAEL casa # 15-19 Sector Centro Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas
ULLOA PEREZ PEDRO MIGUEL X 14404360 23 01 81 X 114404360 01 01 13 937.08 6,487.48 28,112.40 259.50 648.75 908.25 32.44 129.75 162.19 Comerciante
y Carr 11 casa #10-116
ULLOA RODRIGUEZ IBELL Av. Pedro León Torres con calle Vendedor
X 17574131 21 06 84 X 117574131 01 01 13 264.00 1,827.69 7,920.00 73.11 182.77 255.88 9.14 36.55 45.69
CAROLINA 49 y 50 Edif Residencias Cinco Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas Asistente
ULLOA PEREZ NATALIA BELEN X 19590938 19 06 90 X 119590938 01 07 13 264.00 1,827.69 7,920.00 73.11 182.77 255.88 9.14 36.55 45.69
y Carr 11 casa #10-116 Administrativo
Calle 1A con Av Principal final las Vendedor
 JIMENEZ MARIÑO AIXAMARU X 16794801 31 01 84 X 116794801 01 06 14 224.00 1,550.77 6,720.00 62.03 155.08 217.11 7.75 31.02 38.77
Colinas de Santa Rosa Comercial

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
BARQUISIMETO PEDRO MIGUEL ULLOA PEREZ

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

DÍA MES AÑO

14404360
2 7 2015
FIRMA Y SELLO

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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

GRUPO GAMA, C.A. J-31363144-2 AV LARA CC CHURUM MERU NIVEL PB LOCAL T-3 URB NUEVA SEGOVIA BARQUISIMETO LARA O91053523

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 05 15 31 05 15 10 09 13 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

GONZALEZ LUCENA EDGARDO Carrera 23 entre calles 15 Y 16 Vendedor

X 15884100 30 08 81 X 115884100 01 01 13 291.20 2,016.00 8,736.00 80.64 201.60 282.24 10.08 40.32 50.40 Aumento Salario
RAFAEL casa # 15-19 Sector Centro Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas
ULLOA PEREZ PEDRO MIGUEL X 14404360 23 01 81 X 114404360 01 01 13 1,124.50 7,784.98 33,734.90 311.40 778.50 1,089.90 38.92 155.70 194.62 Comerciante Aumento Salario
y Carr 11 casa #10-116
ULLOA RODRIGUEZ IBELL Av. Pedro León Torres con calle Vendedor
X 17574131 21 06 84 X 117574131 01 01 13 343.20 2,376.00 10,296.00 95.04 237.60 332.64 11.88 47.52 59.40 Aumento Salario
CAROLINA 49 y 50 Edif Residencias Cinco Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas Asistente
ULLOA PEREZ NATALIA BELEN X 19590938 19 06 90 X 119590938 01 07 13 343.20 2,376.00 10,296.00 95.04 237.60 332.64 11.88 47.52 59.40 Aumento Salario
y Carr 11 casa #10-116 Administrativo
Calle 1A con Av Principal final las Vendedor
 JIMENEZ MARIÑO AIXAMARU X 16794801 31 01 84 X 116794801 01 06 14 291.20 2,016.00 8,736.00 80.64 201.60 282.24 10.08 40.32 50.40 Aumento Salario
Colinas de Santa Rosa Comercial

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
BARQUISIMETO PEDRO MIGUEL ULLOA PEREZ

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

DÍA MES AÑO

14404360
2 7 2015
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

GRUPO GAMA, C.A. J-31363144-2 AV LARA CC CHURUM MERU NIVEL PB LOCAL T-3 URB NUEVA SEGOVIA BARQUISIMETO LARA O91053523

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 06 15 30 06 15 10 09 13 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

GONZALEZ LUCENA EDGARDO Carrera 23 entre calles 15 Y 16 Vendedor

X 15884100 30 08 81 X 115884100 01 01 13 291.20 2,016.00 8,736.00 80.64 201.60 282.24 10.08 40.32 50.40 Aumento Salario
RAFAEL casa # 15-19 Sector Centro Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas
ULLOA PEREZ PEDRO MIGUEL X 14404360 23 01 81 X 114404360 01 01 13 1,124.50 7,784.98 33,734.90 311.40 778.50 1,089.90 38.92 155.70 194.62 Comerciante Aumento Salario
y Carr 11 casa #10-116
ULLOA RODRIGUEZ IBELL Av. Pedro León Torres con calle Vendedor
X 17574131 21 06 84 X 117574131 01 01 13 343.20 2,376.00 10,296.00 95.04 237.60 332.64 11.88 47.52 59.40 Aumento Salario
CAROLINA 49 y 50 Edif Residencias Cinco Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas Asistente
ULLOA PEREZ NATALIA BELEN X 19590938 19 06 90 X 119590938 01 07 13 343.20 2,376.00 10,296.00 95.04 237.60 332.64 11.88 47.52 59.40 Aumento Salario
y Carr 11 casa #10-116 Administrativo
Calle 1A con Av Principal final las Vendedor
 JIMENEZ MARIÑO AIXAMARU X 16794801 31 01 84 X 116794801 01 06 14 291.20 2,016.00 8,736.00 80.64 201.60 282.24 10.08 40.32 50.40 Aumento Salario
Colinas de Santa Rosa Comercial

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
BARQUISIMETO PEDRO MIGUEL ULLOA PEREZ

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

DÍA MES AÑO

14404360
2 7 2015
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