Forma: 13-12

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

GRUPO GAMA, C.A. J-31363144-2 AV LARA CC CHURUM MERU NIVEL PB LOCAL T-3 URB NUEVA SEGOVIA BARQUISIMETO LARA O91053523

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 01 14 31 01 14 10 09 13 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

GONZALEZ LUCENA EDGARDO Carrera 23 entre calles 15 Y 16 Vendedor

X 15884100 30 08 81 X 115884100 01 01 13 113.67 786.92 3,410.00 31.48 78.69 110.17 3.93 15.74 19.67
RAFAEL casa # 15-19 Sector Centro Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas
ULLOA PEREZ PEDRO MIGUEL X 14404360 23 01 81 X 114404360 01 01 13 500.00 3,461.54 15,000.00 138.46 346.15 484.62 17.31 69.23 86.54 Comerciante
y Carr 11 casa #10-116
Calle 1A con Av Principal final las Vendedor
 JIMENEZ MARIÑO AIXAMARU X 16794801 31 01 84 X 116794801 01 01 13 31 01 14 320.00 2,215.38 9,600.00 88.62 221.54 310.15 11.08 44.31 55.38
Colinas de Santa Rosa Comercial
ULLOA RODRIGUEZ IBELL Av. Pedro León Torres con calle Vendedor
X 17574131 21 06 84 X 117574131 01 01 13 141.17 977.31 4,235.00 39.09 97.73 136.82 4.89 19.55 24.43
CAROLINA 49 y 50 Edif Residencias Cinco Comercial
TORRES TORRES ANGEL Barrio Indio Manaure Sector 4 El Vendedor
X 16530732 16 07 81 X 116530732 01 01 13 113.67 786.92 3,410.00 31.48 78.69 110.17 3.93 15.74 19.67
ERNESTO Ujano calle ppal casa # 144-4 Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas Asistente
ULLOA PEREZ NATALIA BELEN X 19590938 19 06 90 X 119590938 01 07 13 141.17 977.31 4,235.00 39.09 97.73 136.82 4.89 19.55 24.43
y Carr 11 casa #10-116 Administrativo

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
BARQUISIMETO PEDRO MIGUEL ULLOA PEREZ

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

1- 16794801 RETIRO DE TRABAJADOR TIUNA 31-01-14 DÍA MES AÑO

14404360
2 7 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO
www.ivss.gob.ve
 Forma: 13-12
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

GRUPO GAMA, C.A. J-31363144-2 AV LARA CC CHURUM MERU NIVEL PB LOCAL T-3 URB NUEVA SEGOVIA BARQUISIMETO LARA O91053523

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 02 14 28 02 14 10 09 13 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

GONZALEZ LUCENA EDGARDO Carrera 23 entre calles 15 Y 16 Vendedor

X 15884100 30 08 81 X 115884100 01 01 13 113.67 786.92 3,410.00 31.48 78.69 110.17 3.93 15.74 19.67
RAFAEL casa # 15-19 Sector Centro Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas
ULLOA PEREZ PEDRO MIGUEL X 14404360 23 01 81 X 114404360 01 01 13 500.00 3,461.54 15,000.00 138.46 346.15 484.62 17.31 69.23 86.54 Comerciante
y Carr 11 casa #10-116
ULLOA RODRIGUEZ IBELL Av. Pedro León Torres con calle Vendedor
X 17574131 21 06 84 X 117574131 01 01 13 141.17 977.31 4,235.00 39.09 97.73 136.82 4.89 19.55 24.43
CAROLINA 49 y 50 Edif Residencias Cinco Comercial
TORRES TORRES ANGEL Barrio Indio Manaure Sector 4 El Vendedor
X 16530732 16 07 81 X 116530732 01 01 13 15 02 14 113.67 786.92 3,410.00 31.48 78.69 110.17 3.93 15.74 19.67
ERNESTO Ujano calle ppal casa # 144-4 Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas Asistente
ULLOA PEREZ NATALIA BELEN X 19590938 19 06 90 X 119590938 01 07 13 141.17 977.31 4,235.00 39.09 97.73 136.82 4.89 19.55 24.43
y Carr 11 casa #10-116 Administrativo

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
BARQUISIMETO PEDRO MIGUEL ULLOA PEREZ

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

1- 16530732 RETIRO DE TRABAJADOR TIUNA 31-01-14 DÍA MES AÑO

14404360
2 7 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

GRUPO GAMA, C.A. J-31363144-2 AV LARA CC CHURUM MERU NIVEL PB LOCAL T-3 URB NUEVA SEGOVIA BARQUISIMETO LARA O91053523

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 03 14 31 03 14 10 09 13 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

GONZALEZ LUCENA EDGARDO Carrera 23 entre calles 15 Y 16 Vendedor

X 15884100 30 08 81 X 115884100 01 01 13 113.67 786.92 3,410.00 31.48 78.69 110.17 3.93 15.74 19.67
RAFAEL casa # 15-19 Sector Centro Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas
ULLOA PEREZ PEDRO MIGUEL X 14404360 23 01 81 X 114404360 01 01 13 500.00 3,461.54 15,000.00 138.46 346.15 484.62 17.31 69.23 86.54 Comerciante
y Carr 11 casa #10-116
ULLOA RODRIGUEZ IBELL Av. Pedro León Torres con calle Vendedor
X 17574131 21 06 84 X 117574131 01 01 13 141.17 977.31 4,235.00 39.09 97.73 136.82 4.89 19.55 24.43
CAROLINA 49 y 50 Edif Residencias Cinco Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas Asistente
ULLOA PEREZ NATALIA BELEN X 19590938 19 06 90 X 119590938 01 07 13 141.17 977.31 4,235.00 39.09 97.73 136.82 4.89 19.55 24.43
y Carr 11 casa #10-116 Administrativo

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
BARQUISIMETO PEDRO MIGUEL ULLOA PEREZ

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

DÍA MES AÑO

14404360
2 7 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
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1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

GRUPO GAMA, C.A. J-31363144-2 AV LARA CC CHURUM MERU NIVEL PB LOCAL T-3 URB NUEVA SEGOVIA BARQUISIMETO LARA O91053523

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 04 14 30 04 14 10 09 13 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

GONZALEZ LUCENA EDGARDO Carrera 23 entre calles 15 Y 16 Vendedor

X 15884100 30 08 81 X 115884100 01 01 13 113.67 786.92 3,410.00 31.48 78.69 110.17 3.93 15.74 19.67
RAFAEL casa # 15-19 Sector Centro Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas
ULLOA PEREZ PEDRO MIGUEL X 14404360 23 01 81 X 114404360 01 01 13 500.00 3,461.54 15,000.00 138.46 346.15 484.62 17.31 69.23 86.54 Comerciante
y Carr 11 casa #10-116
ULLOA RODRIGUEZ IBELL Av. Pedro León Torres con calle Vendedor
X 17574131 21 06 84 X 117574131 01 01 13 141.17 977.31 4,235.00 39.09 97.73 136.82 4.89 19.55 24.43
CAROLINA 49 y 50 Edif Residencias Cinco Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas Asistente
ULLOA PEREZ NATALIA BELEN X 19590938 19 06 90 X 119590938 01 07 13 141.17 977.31 4,235.00 39.09 97.73 136.82 4.89 19.55 24.43
y Carr 11 casa #10-116 Administrativo

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
BARQUISIMETO PEDRO MIGUEL ULLOA PEREZ

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

DÍA MES AÑO

14404360
2 7 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

GRUPO GAMA, C.A. J-31363144-2 AV LARA CC CHURUM MERU NIVEL PB LOCAL T-3 URB NUEVA SEGOVIA BARQUISIMETO LARA O91053523

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 05 14 31 05 14 10 09 13 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

GONZALEZ LUCENA EDGARDO Carrera 23 entre calles 15 Y 16 Vendedor

X 15884100 30 08 81 X 115884100 01 01 13 150.00 1,038.46 4,500.00 41.54 103.85 145.38 5.19 20.77 25.96
RAFAEL casa # 15-19 Sector Centro Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas
ULLOA PEREZ PEDRO MIGUEL X 14404360 23 01 81 X 114404360 01 01 13 650.00 4,500.00 19,500.00 180.00 450.00 630.00 22.50 90.00 112.50 Comerciante
y Carr 11 casa #10-116
ULLOA RODRIGUEZ IBELL Av. Pedro León Torres con calle Vendedor
X 17574131 21 06 84 X 117574131 01 01 13 183.33 1,269.23 5,500.00 50.77 126.92 177.69 6.35 25.38 31.73
CAROLINA 49 y 50 Edif Residencias Cinco Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas Asistente
ULLOA PEREZ NATALIA BELEN X 19590938 19 06 90 X 119590938 01 07 13 183.33 1,269.23 5,500.00 50.77 126.92 177.69 6.35 25.38 31.73
y Carr 11 casa #10-116 Administrativo

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
BARQUISIMETO PEDRO MIGUEL ULLOA PEREZ

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

DÍA MES AÑO

14404360
2 7 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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 Forma: 13-12
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

GRUPO GAMA, C.A. J-31363144-2 AV LARA CC CHURUM MERU NIVEL PB LOCAL T-3 URB NUEVA SEGOVIA BARQUISIMETO LARA O91053523

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 06 14 30 06 14 10 09 13 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

GONZALEZ LUCENA EDGARDO Carrera 23 entre calles 15 Y 16 Vendedor

X 15884100 30 08 81 X 115884100 01 01 13 150.00 1,038.46 4,500.00 41.54 103.85 145.38 5.19 20.77 25.96
RAFAEL casa # 15-19 Sector Centro Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas
ULLOA PEREZ PEDRO MIGUEL X 14404360 23 01 81 X 114404360 01 01 13 708.57 4,905.46 21,257.00 196.22 490.55 686.76 24.53 98.11 122.64 Comerciante
y Carr 11 casa #10-116
ULLOA RODRIGUEZ IBELL Av. Pedro León Torres con calle Vendedor
X 17574131 21 06 84 X 117574131 01 01 13 183.33 1,269.23 5,500.00 50.77 126.92 177.69 6.35 25.38 31.73
CAROLINA 49 y 50 Edif Residencias Cinco Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas Asistente
ULLOA PEREZ NATALIA BELEN X 19590938 19 06 90 X 119590938 01 07 13 183.33 1,269.23 5,500.00 50.77 126.92 177.69 6.35 25.38 31.73
y Carr 11 casa #10-116 Administrativo
Calle 1A con Av Principal final las Vendedor
 JIMENEZ MARIÑO AIXAMARU X 16794801 31 01 84 X 116794801 01 06 14 150.00 1,038.46 4,500.00 41.54 103.85 145.38 5.19 20.77 25.96
Colinas de Santa Rosa Comercial

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
BARQUISIMETO PEDRO MIGUEL ULLOA PEREZ

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

1- 16794801 INGRESO DE TRABAJADOR TIUNA 01-06-14 DÍA MES AÑO

14404360
2 7 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO
www.ivss.gob.ve
 Forma: 13-12
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

GRUPO GAMA, C.A. J-31363144-2 AV LARA CC CHURUM MERU NIVEL PB LOCAL T-3 URB NUEVA SEGOVIA BARQUISIMETO LARA O91053523

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 07 14 31 07 14 10 09 13 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

GONZALEZ LUCENA EDGARDO Carrera 23 entre calles 15 Y 16 Vendedor

X 15884100 30 08 81 X 115884100 01 01 13 150.00 1,038.46 4,500.00 41.54 103.85 145.38 5.19 20.77 25.96
RAFAEL casa # 15-19 Sector Centro Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas
ULLOA PEREZ PEDRO MIGUEL X 14404360 23 01 81 X 114404360 01 01 13 708.57 4,905.46 21,257.00 196.22 490.55 686.76 24.53 98.11 122.64 Comerciante
y Carr 11 casa #10-116
ULLOA RODRIGUEZ IBELL Av. Pedro León Torres con calle Vendedor
X 17574131 21 06 84 X 117574131 01 01 13 183.33 1,269.23 5,500.00 50.77 126.92 177.69 6.35 25.38 31.73
CAROLINA 49 y 50 Edif Residencias Cinco Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas Asistente
ULLOA PEREZ NATALIA BELEN X 19590938 19 06 90 X 119590938 01 07 13 183.33 1,269.23 5,500.00 50.77 126.92 177.69 6.35 25.38 31.73
y Carr 11 casa #10-116 Administrativo
Calle 1A con Av Principal final las Vendedor
 JIMENEZ MARIÑO AIXAMARU X 16794801 31 01 84 X 116794801 01 06 14 150.00 1,038.46 4,500.00 41.54 103.85 145.38 5.19 20.77 25.96
Colinas de Santa Rosa Comercial

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
BARQUISIMETO PEDRO MIGUEL ULLOA PEREZ

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

DÍA MES AÑO

14404360
2 7 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

GRUPO GAMA, C.A. J-31363144-2 AV LARA CC CHURUM MERU NIVEL PB LOCAL T-3 URB NUEVA SEGOVIA BARQUISIMETO LARA O91053523

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 08 14 31 08 14 10 09 13 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

GONZALEZ LUCENA EDGARDO Carrera 23 entre calles 15 Y 16 Vendedor

X 15884100 30 08 81 X 115884100 01 01 13 150.00 1,038.46 4,500.00 41.54 103.85 145.38 5.19 20.77 25.96
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Calle 61 con Av Fuerzas Armadas
ULLOA PEREZ PEDRO MIGUEL X 14404360 23 01 81 X 114404360 01 01 13 708.57 4,905.46 21,257.00 196.22 490.55 686.76 24.53 98.11 122.64 Comerciante
y Carr 11 casa #10-116
ULLOA RODRIGUEZ IBELL Av. Pedro León Torres con calle Vendedor
X 17574131 21 06 84 X 117574131 01 01 13 183.33 1,269.23 5,500.00 50.77 126.92 177.69 6.35 25.38 31.73
CAROLINA 49 y 50 Edif Residencias Cinco Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas Asistente
ULLOA PEREZ NATALIA BELEN X 19590938 19 06 90 X 119590938 01 07 13 183.33 1,269.23 5,500.00 50.77 126.92 177.69 6.35 25.38 31.73
y Carr 11 casa #10-116 Administrativo
Calle 1A con Av Principal final las Vendedor
 JIMENEZ MARIÑO AIXAMARU X 16794801 31 01 84 X 116794801 01 06 14 150.00 1,038.46 4,500.00 41.54 103.85 145.38 5.19 20.77 25.96
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OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
BARQUISIMETO PEDRO MIGUEL ULLOA PEREZ

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

DÍA MES AÑO

14404360
2 7 2015
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 09 14 30 09 14 10 09 13 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

GONZALEZ LUCENA EDGARDO Carrera 23 entre calles 15 Y 16 Vendedor

X 15884100 30 08 81 X 115884100 01 01 13 150.00 1,038.46 4,500.00 41.54 103.85 145.38 5.19 20.77 25.96
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X 17574131 21 06 84 X 117574131 01 01 13 183.33 1,269.23 5,500.00 50.77 126.92 177.69 6.35 25.38 31.73
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DÍA MES AÑO

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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 10 14 31 10 14 10 09 13 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

GONZALEZ LUCENA EDGARDO Carrera 23 entre calles 15 Y 16 Vendedor

X 15884100 30 08 81 X 115884100 01 01 13 150.00 1,038.46 4,500.00 41.54 103.85 145.38 5.19 20.77 25.96
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ULLOA PEREZ PEDRO MIGUEL X 14404360 23 01 81 X 114404360 01 01 13 708.57 4,905.46 21,257.00 196.22 490.55 686.76 24.53 98.11 122.64 Comerciante
y Carr 11 casa #10-116
ULLOA RODRIGUEZ IBELL Av. Pedro León Torres con calle Vendedor
X 17574131 21 06 84 X 117574131 01 01 13 183.33 1,269.23 5,500.00 50.77 126.92 177.69 6.35 25.38 31.73
CAROLINA 49 y 50 Edif Residencias Cinco Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas Asistente
ULLOA PEREZ NATALIA BELEN X 19590938 19 06 90 X 119590938 01 07 13 183.33 1,269.23 5,500.00 50.77 126.92 177.69 6.35 25.38 31.73
y Carr 11 casa #10-116 Administrativo
Calle 1A con Av Principal final las Vendedor
 JIMENEZ MARIÑO AIXAMARU X 16794801 31 01 84 X 116794801 01 06 14 150.00 1,038.46 4,500.00 41.54 103.85 145.38 5.19 20.77 25.96
Colinas de Santa Rosa Comercial

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
BARQUISIMETO PEDRO MIGUEL ULLOA PEREZ

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

2 DÍA MES AÑO

14404360
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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

GRUPO GAMA, C.A. J-31363144-2 AV LARA CC CHURUM MERU NIVEL PB LOCAL T-3 URB NUEVA SEGOVIA BARQUISIMETO LARA O91053523

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 11 14 30 11 14 10 09 13 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

GONZALEZ LUCENA EDGARDO Carrera 23 entre calles 15 Y 16 Vendedor

X 15884100 30 08 81 X 115884100 01 01 13 186.67 1,292.31 5,600.00 51.69 129.23 180.92 6.46 25.85 32.31
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Calle 61 con Av Fuerzas Armadas
ULLOA PEREZ PEDRO MIGUEL X 14404360 23 01 81 X 114404360 01 01 13 708.57 4,905.46 21,257.00 196.22 490.55 686.76 24.53 98.11 122.64 Comerciante
y Carr 11 casa #10-116
ULLOA RODRIGUEZ IBELL Av. Pedro León Torres con calle Vendedor
X 17574131 21 06 84 X 117574131 01 01 13 220.00 1,523.08 6,600.00 60.92 152.31 213.23 7.62 30.46 38.08
CAROLINA 49 y 50 Edif Residencias Cinco Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas Asistente
ULLOA PEREZ NATALIA BELEN X 19590938 19 06 90 X 119590938 01 07 13 220.00 1,523.08 6,600.00 60.92 152.31 213.23 7.62 30.46 38.08
y Carr 11 casa #10-116 Administrativo
Calle 1A con Av Principal final las Vendedor
 JIMENEZ MARIÑO AIXAMARU X 16794801 31 01 84 X 116794801 01 06 14 186.67 1,292.31 5,600.00 51.69 129.23 180.92 6.46 25.85 32.31
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DÍA MES AÑO

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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

GRUPO GAMA, C.A. J-31363144-2 AV LARA CC CHURUM MERU NIVEL PB LOCAL T-3 URB NUEVA SEGOVIA BARQUISIMETO LARA O91053523

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 12 14 31 12 14 10 09 13 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

GONZALEZ LUCENA EDGARDO Carrera 23 entre calles 15 Y 16 Vendedor

X 15884100 30 08 81 X 115884100 01 01 13 186.67 1,292.31 5,600.00 51.69 129.23 180.92 6.46 25.85 32.31
RAFAEL casa # 15-19 Sector Centro Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas
ULLOA PEREZ PEDRO MIGUEL X 14404360 23 01 81 X 114404360 01 01 13 814.85 5,641.28 24,445.55 225.65 564.13 789.78 28.21 112.83 141.03 Comerciante
y Carr 11 casa #10-116
ULLOA RODRIGUEZ IBELL Av. Pedro León Torres con calle Vendedor
X 17574131 21 06 84 X 117574131 01 01 13 220.00 1,523.08 6,600.00 60.92 152.31 213.23 7.62 30.46 38.08
CAROLINA 49 y 50 Edif Residencias Cinco Comercial
Calle 61 con Av Fuerzas Armadas Asistente
ULLOA PEREZ NATALIA BELEN X 19590938 19 06 90 X 119590938 01 07 13 220.00 1,523.08 6,600.00 60.92 152.31 213.23 7.62 30.46 38.08
y Carr 11 casa #10-116 Administrativo
Calle 1A con Av Principal final las Vendedor
 JIMENEZ MARIÑO AIXAMARU X 16794801 31 01 84 X 116794801 01 06 14 186.67 1,292.31 5,600.00 51.69 129.23 180.92 6.46 25.85 32.31
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R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
BARQUISIMETO PEDRO MIGUEL ULLOA PEREZ

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

DÍA MES AÑO

14404360
2 7 2015
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