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Forma: 13-12

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 12 2009 31 12 2009 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 31.97 221.33 959.08 8.85 22.13 30.99 1.11 4.43 5.53 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 31.97 221.33 959.08 8.85 22.13 30.99 1.11 4.43 5.53 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
31 12 2009
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO
www.ivss.gob.ve
Forma: Propuesto
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2 DE

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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

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DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 01 2010 31 01 2010 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 31.97 221.33 959.08 8.85 22.13 30.99 1.11 4.43 5.53 Cocinera
Edo Miranda
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Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 31.97 221.33 959.08 8.85 22.13 30.99 1.11 4.43 5.53 Secretaria
Edo Miranda

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31 01 2010
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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
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DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 01 2010 28 02 2010 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 31.97 221.33 959.08 8.85 22.13 30.99 1.11 4.43 5.53 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 31.97 221.33 959.08 8.85 22.13 30.99 1.11 4.43 5.53 Secretaria
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DÍA MES AÑO

V-11918736
28 02 2010
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01 03 2010 31 03 2010 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 35.48 245.60 1,064.25 9.82 24.56 34.38 1.23 4.91 6.14 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 35.48 245.60 1,064.25 9.82 24.56 34.38 1.23 4.91 6.14 Secretaria
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DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

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APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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01 04 2010 30 04 2010 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 35.48 245.60 1,064.25 9.82 24.56 34.38 1.23 4.91 6.14 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 35.48 245.60 1,064.25 9.82 24.56 34.38 1.23 4.91 6.14 Secretaria
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30 04 2010
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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

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01 05 2010 31 05 2010 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Secretaria
Edo Miranda

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DÍA MES AÑO

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31 05 2010
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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 06 2010 30 06 2010 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
30 06 2010
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 07 2010 31 07 2010 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Cocinera
Edo Miranda
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Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Secretaria
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DÍA MES AÑO

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RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 08 2010 31 08 2010 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Cocinera
Edo Miranda
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Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Secretaria
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DÍA MES AÑO

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31 08 2010
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DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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DÍA MES AÑO

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DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 09 2010 30 09 2010 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Secretaria
Edo Miranda

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V-11918736
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DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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01 10 2010 31 10 2010 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Cocinera
Edo Miranda
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Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Secretaria
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DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

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V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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01 11 2010 30 11 2010 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Cocinera
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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


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DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 12 2010 31 12 2010 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
31 12 2010
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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Forma: Propuesto
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REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

2 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 01 2011 31 01 2011 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
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DÍA MES AÑO

V-11918736
31 01 2011
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RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

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RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 02 2011 28 02 2011 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Secretaria
Edo Miranda

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R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
28 02 2011
FIRMA Y SELLO

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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

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RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 03 2011 31 03 2011 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
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DÍA MES AÑO

V-11918736
31 03 2011
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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 04 2011 30 04 2011 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
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APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 40.80 282.44 1,223.89 11.30 28.24 39.54 1.41 5.65 7.06 Secretaria
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R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
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DÍA MES AÑO

V-11918736
30 04 2011
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RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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DÍA MES AÑO

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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

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DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 05 2011 31 05 2011 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 46.92 324.80 1,407.47 12.99 32.48 45.47 1.62 6.50 8.12 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 46.92 324.80 1,407.47 12.99 32.48 45.47 1.62 6.50 8.12 Secretaria
Edo Miranda

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R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
31 05 2011
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2 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

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DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


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DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 06 2011 30 06 2011 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 46.92 324.80 1,407.47 12.99 32.48 45.47 1.62 6.50 8.12 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 46.92 324.80 1,407.47 12.99 32.48 45.47 1.62 6.50 8.12 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
30 06 2011
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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Forma: Propuesto
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2 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 07 2011 31 07 2011 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 46.92 324.80 1,407.47 12.99 32.48 45.47 1.62 6.50 8.12 Cocinera
Edo Miranda
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Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 46.92 324.80 1,407.47 12.99 32.48 45.47 1.62 6.50 8.12 Secretaria
Edo Miranda

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R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
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DÍA MES AÑO

V-11918736
31 07 2011
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NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
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DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 08 2011 31 08 2011 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 46.92 324.80 1,407.47 12.99 32.48 45.47 1.62 6.50 8.12 Cocinera
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Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 46.92 324.80 1,407.47 12.99 32.48 45.47 1.62 6.50 8.12 Secretaria
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

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RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 09 2011 30 09 2011 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 51.61 357.28 1,548.21 14.29 35.73 50.02 1.79 7.15 8.93 Cocinera
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Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 51.61 357.28 1,548.21 14.29 35.73 50.02 1.79 7.15 8.93 Secretaria
Edo Miranda

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R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
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DÍA MES AÑO

V-11918736
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RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

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RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 10 2011 31 10 2011 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 51.61 357.28 1,548.21 14.29 35.73 50.02 1.79 7.15 8.93 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 51.61 357.28 1,548.21 14.29 35.73 50.02 1.79 7.15 8.93 Secretaria
Edo Miranda

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RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 11 2011 30 11 2011 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 51.61 357.28 1,548.21 14.29 35.73 50.02 1.79 7.15 8.93 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 51.61 357.28 1,548.21 14.29 35.73 50.02 1.79 7.15 8.93 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
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DÍA MES AÑO

V-11918736
30 11 2011
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2 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

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DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

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DÍA MES AÑO

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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 12 2011 31 12 2011 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 51.61 357.28 1,548.21 14.29 35.73 50.02 1.79 7.15 8.93 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 51.61 357.28 1,548.21 14.29 35.73 50.02 1.79 7.15 8.93 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
31 12 2011
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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2 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 01 2012 31 01 2012 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 51.61 357.28 1,548.21 14.29 35.73 50.02 1.79 7.15 8.93 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 51.61 357.28 1,548.21 14.29 35.73 50.02 1.79 7.15 8.93 Secretaria
Edo Miranda

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DÍA MES AÑO

V-11918736
31 01 2012
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

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DÍA MES AÑO

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RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 02 2012 28 02 2012 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 51.61 357.28 1,548.21 14.29 35.73 50.02 1.79 7.15 8.93 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 51.61 357.28 1,548.21 14.29 35.73 50.02 1.79 7.15 8.93 Secretaria
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R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
28 02 2012
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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 03 2012 31 03 2012 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 51.61 357.28 1,548.21 14.29 35.73 50.02 1.79 7.15 8.93 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 51.61 357.28 1,548.21 14.29 35.73 50.02 1.79 7.15 8.93 Secretaria
Edo Miranda

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R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
31 03 2012
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 04 2012 30 04 2012 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 51.61 357.28 1,548.21 14.29 35.73 50.02 1.79 7.15 8.93 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 51.61 357.28 1,548.21 14.29 35.73 50.02 1.79 7.15 8.93 Secretaria
Edo Miranda

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R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
30 04 2012
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 05 2012 31 05 2012 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 59.35 410.87 1,780.45 16.43 41.09 57.52 2.05 8.22 10.27 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 59.35 410.87 1,780.45 16.43 41.09 57.52 2.05 8.22 10.27 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
31 05 2012
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2 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

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DÍA MES AÑO

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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 06 2012 30 06 2012 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 59.35 410.87 1,780.45 16.43 41.09 57.52 2.05 8.22 10.27 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 59.35 410.87 1,780.45 16.43 41.09 57.52 2.05 8.22 10.27 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
30 06 2012
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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2 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 07 2012 31 07 2012 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 59.35 410.87 1,780.45 16.43 41.09 57.52 2.05 8.22 10.27 Cocinera
Edo Miranda
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Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 59.35 410.87 1,780.45 16.43 41.09 57.52 2.05 8.22 10.27 Secretaria
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DÍA MES AÑO

V-11918736
31 07 2012
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 08 2012 31 08 2012 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 59.35 410.87 1,780.45 16.43 41.09 57.52 2.05 8.22 10.27 Cocinera
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 09 2012 30 09 2012 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 68.25 472.50 2,047.52 18.90 47.25 66.15 2.36 9.45 11.81 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 68.25 472.50 2,047.52 18.90 47.25 66.15 2.36 9.45 11.81 Secretaria
Edo Miranda

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R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
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DÍA MES AÑO

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30 09 2012
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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 10 2012 31 10 2012 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 68.25 472.50 2,047.52 18.90 47.25 66.15 2.36 9.45 11.81 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 68.25 472.50 2,047.52 18.90 47.25 66.15 2.36 9.45 11.81 Secretaria
Edo Miranda

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R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
31 10 2012
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


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FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 11 2012 30 11 2012 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 68.25 472.50 2,047.52 18.90 47.25 66.15 2.36 9.45 11.81 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 68.25 472.50 2,047.52 18.90 47.25 66.15 2.36 9.45 11.81 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
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FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
30 11 2012
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2 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


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FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

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1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 12 12 31 12 2012 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 68.25 472.50 2,047.52 18.90 47.25 66.15 2.36 9.45 11.81 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 68.25 472.50 2,047.52 18.90 47.25 66.15 2.36 9.45 11.81 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
31 12 2012
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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2 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 01 2013 31 01 2013 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 68.25 472.50 2,047.52 18.90 47.25 66.15 2.36 9.45 11.81 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 68.25 472.50 2,047.52 18.90 47.25 66.15 2.36 9.45 11.81 Secretaria
Edo Miranda

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DÍA MES AÑO

V-11918736
31 01 2013
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 02 2013 28 02 2013 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 68.25 472.50 2,047.52 18.90 47.25 66.15 2.36 9.45 11.81 Cocinera
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Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 68.25 472.50 2,047.52 18.90 47.25 66.15 2.36 9.45 11.81 Secretaria
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DÍA MES AÑO

V-11918736
28 02 2013
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 03 2013 31 03 2013 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 68.25 472.50 2,047.52 18.90 47.25 66.15 2.36 9.45 11.81 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 68.25 472.50 2,047.52 18.90 47.25 66.15 2.36 9.45 11.81 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
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DÍA MES AÑO

V-11918736
31 03 2013
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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 04 2013 30 04 2013 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 68.25 472.50 2,047.52 18.90 47.25 66.15 2.36 9.45 11.81 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 68.25 472.50 2,047.52 18.90 47.25 66.15 2.36 9.45 11.81 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
30 04 2013
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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 05 2013 31 05 2013 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 81.90 567.00 2,457.02 22.68 56.70 79.38 2.84 11.34 14.18 Cocinera
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Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 81.90 567.00 2,457.02 22.68 56.70 79.38 2.84 11.34 14.18 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
31 05 2013
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2 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


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FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

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1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 06 2013 30 06 2013 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 81.90 567.00 2,457.02 22.68 56.70 79.38 2.84 11.34 14.18 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 81.90 567.00 2,457.02 22.68 56.70 79.38 2.84 11.34 14.18 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
30 06 2013
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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2 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 07 2013 31 07 2013 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 81.90 567.00 2,457.02 22.68 56.70 79.38 2.84 11.34 14.18 Cocinera
Edo Miranda
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Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 81.90 567.00 2,457.02 22.68 56.70 79.38 2.84 11.34 14.18 Secretaria
Edo Miranda

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DÍA MES AÑO

V-11918736
31 07 2013
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 08 2013 31 08 2013 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 81.90 567.00 2,457.02 22.68 56.70 79.38 2.84 11.34 14.18 Cocinera
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 09 2013 30 09 2013 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 90.09 623.70 2,702.72 24.95 62.37 87.32 3.12 12.47 15.59 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 90.09 623.70 2,702.72 24.95 62.37 87.32 3.12 12.47 15.59 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

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DÍA MES AÑO

V-11918736
30 09 2013
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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 10 2013 31 10 2013 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 90.09 623.70 2,702.72 24.95 62.37 87.32 3.12 12.47 15.59 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 90.09 623.70 2,702.72 24.95 62.37 87.32 3.12 12.47 15.59 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
31 10 2013
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 11 2013 30 11 2013 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 99.10 686.07 2,972.97 27.44 68.61 96.05 3.43 13.72 17.15 Cocinera
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Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 99.10 686.07 2,972.97 27.44 68.61 96.05 3.43 13.72 17.15 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
30 11 2013
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2 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


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1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 12 2013 31 12 2013 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 99.10 686.07 2,972.97 27.44 68.61 96.05 3.43 13.72 17.15 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 99.10 686.07 2,972.97 27.44 68.61 96.05 3.43 13.72 17.15 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
31 12 2013
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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2 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 01 2014 31 01 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 109.01 754.68 3,270.30 30.19 75.47 105.66 3.77 15.09 18.87 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 109.01 754.68 3,270.30 30.19 75.47 105.66 3.77 15.09 18.87 Secretaria
Edo Miranda

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DÍA MES AÑO

V-11918736
31 01 2014
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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DÍA MES AÑO

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RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 02 2014 28 02 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 109.01 754.68 3,270.30 30.19 75.47 105.66 3.77 15.09 18.87 Cocinera
Edo Miranda
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Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 109.01 754.68 3,270.30 30.19 75.47 105.66 3.77 15.09 18.87 Secretaria
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R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

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DÍA MES AÑO

V-11918736
28 02 2014
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 03 2014 31 03 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 109.01 754.68 3,270.30 30.19 75.47 105.66 3.77 15.09 18.87 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 109.01 754.68 3,270.30 30.19 75.47 105.66 3.77 15.09 18.87 Secretaria
Edo Miranda

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R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
31 03 2014
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 04 2014 30 04 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 109.01 754.68 3,270.30 30.19 75.47 105.66 3.77 15.09 18.87 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 109.01 754.68 3,270.30 30.19 75.47 105.66 3.77 15.09 18.87 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
30 04 2014
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 05 2014 31 05 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
31 05 2014
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2 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


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DÍA MES AÑO

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1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 06 2014 30 06 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Secretaria
Edo Miranda

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
30 06 2014
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ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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2 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

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DÍA MES AÑO

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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 07 2014 31 07 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Cocinera
Edo Miranda
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Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Secretaria
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DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
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RÉGIMEN RIESGO
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01 08 2014 31 08 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
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Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Cocinera
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Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Secretaria
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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

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DÍA MES AÑO

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RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 09 2014 30 09 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Secretaria
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R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
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DÍA MES AÑO

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30 09 2014
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RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


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DÍA MES AÑO

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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 10 2014 31 10 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 - - - 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Cocinera
Edo Miranda
Av Bolivar, casa SN Charallave
Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 - - - 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Secretaria
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R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
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2 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 11 2014 30 11 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Av Bolivar, casa SN Charallave


Rodriguez Marcano, Rigoberta x 4301546 04 01 50 x 14301546 01 06 05 01 11 14 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Cocinera
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Suarez Flores, Florinda Mercedes| x 12301364 02 05 75 x 112301364 01 06 05 01 11 14 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Secretaria
Edo Miranda
Sector barrio ajuro, casa 114,
Alvarez, Jose Inosencio x 3749745 28 12 50 x 13749745 01 11 14 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Carnicero
charallave edo miranda
Sector La Invación, 7 de Abril
Araneda Ponce, Maria Iris x 24477702 08 10 55 x 124477702 01 11 14 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Carnicero
casa SN Charallave Edo Miranda
Sector Sta Cecilia, Calle El Pajui,
Diaz Espinoza, Cruz María x 10889216 03 05 70 x 110889216 01 11 14 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Mantenimiento
Casa 8 San Fco Yare
Sector La Horquilla, Casa 110
Espinoza, Cesar Antonio x 10801409 09 09 68 x 110801409 01 11 14 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Carnicero
Charallave Edo Miranda
Sector 7 de Abril casa 180
Estrada Guzman, Karina Dairubi x 18602962 07 04 85 x 118602962 01 11 14 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Cocinera
Charallave Edo Miranda
Fernandes Mendes, Carlos Ctra Cua Charallave Conj Res
x 12820791 24 10 76 x 112820791 01 11 14 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Encargado
Eduardo Las Mesetas Calle 2, Casa 53
Sector Campo Elías Parte Alta
Gonzalez Rodriguez Estilita x 4291792 05 01 56 x 14291792 01 11 14 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Mantenimiento
Casa SN Charallave Edo Miranda
Hernandez Herrera, Yeseica Calle Las Palmas Res el Carmen
x 10824076 24 12 70 x 110824076 01 11 14 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Asist Admtra
Coromoto Piso 1 Apto 3 Qda Cua
Urb Paso Real 2000 terraza 10
Iradi Linares, Emperatriz Elena x 14014039 22 06 77 x 114014039 01 11 14 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Cajera
casa 1005 Charallave
Urb Sta Martha Edif 16-01 Ctra Atención al
Landaeta Miranda, Belkis Carolina x 16878192 18 03 81 x 116878192 01 11 14 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53
vieja Ocumare del Tuy Cliente
Sector la veraniega calle guzman
Atención al
Lopez Manrique Jose Elías x 18540530 29 11 82 x blanco callejon 2 pte baja 118540530 01 11 14 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53
Cliente
ocumare
Urb Sta Martha Edif 20-07 Ctra
Medina Gonzalez, Jesus Alirio x 16514960 21 12 84 x 116514960 01 11 14 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Carnicero
vieja Ocumare del Tuy
sector la veraniega calle guzman
Atención al
Olivares Briceño, Omar Arnaldo x 17141965 12 08 84 x blanco callejon 3 pte baja 117141965 01 11 14 141.71 981.09 4,251.40 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53
Cliente
ocumare
OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL
R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

V-11918736
30 11 2014
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar2, entre calle 5 y 6, CC Valory, frente al terminal de pasajeros de Charallave, Edo Miranda M46111213

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 11 2014 30 11 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Urb La Mata calle ppal parc 72 Atención al


Ramos Gonzalez Merlis Josefina x 22668676 05 09 90 x 122668676 01 11 14 141.71 981.09 4,251.39 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53
Redoma Charallave Edo Miranda Cliente
Calle Miranda callejon las acacias
Yepez Colmenares, Johan Miguel x 15368091 13 01 82 x 115368091 01 11 14 141.71 981.09 4,251.39 39.24 98.11 137.35 4.91 19.62 24.53 Carnicero
cementerio Charallave

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortelis

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

11918736
30 11 2014
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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 12 2014 31 12 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Sector barrio ajuro, casa 114,


Alvarez, Jose Inosencio x 3749745 28 12 50 x 13749745 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Carnicero
charallave edo miranda
Sector La Invación, 7 de Abril
Araneda Ponce, Maria Iris x 24477702 08 10 55 x 124477702 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Carnicero
casa SN Charallave Edo Miranda
Sector Sta Cecilia, Calle El Pajui,
Diaz Espinoza, Cruz María x 10889216 03 05 70 x 110889216 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Mantenimiento
Casa 8 San Fco Yare
Sector La Horquilla, Casa 110
Espinoza, Cesar Antonio x 10801409 09 09 68 x 110801409 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Carnicero
Charallave Edo Miranda
Sector 7 de Abril casa 180
Estrada Guzman, Karina Dairubi x 18602962 07 04 85 x 118602962 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Cocinera
Charallave Edo Miranda
Fernandes Mendes, Carlos Ctra Cua Charallave Conj Res
x 12820791 24 10 76 x 112820791 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Encargado
Eduardo Las Mesetas Calle 2, Casa 53
Sector Campo Elías Parte Alta
Gonzalez Rodriguez Estilita x 4291792 05 01 56 x 14291792 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Mantenimiento
Casa SN Charallave Edo Miranda
Hernandez Herrera, Yeseica Calle Las Palmas Res el Carmen
x 10824076 24 12 70 x 110824076 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Asist Admtra
Coromoto Piso 1 Apto 3 Qda Cua
Urb Paso Real 2000 terraza 10
Iradi Linares, Emperatriz Elena x 14014039 22 06 77 x 114014039 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Cajera
casa 1005 Charallave
Urb Sta Martha Edif 16-01 Ctra Atención al
Landaeta Miranda, Belkis Carolina x 16878192 18 03 81 x 116878192 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21
vieja Ocumare del Tuy Cliente
Sector la veraniega calle guzman
Atención al
Lopez Manrique Jose Elías x 18540530 29 11 82 x blanco callejon 2 pte baja 118540530 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21
Cliente
ocumare
Urb Sta Martha Edif 20-07 Ctra
Medina Gonzalez, Jesus Alirio x 16514960 21 12 84 x 116514960 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Carnicero
vieja Ocumare del Tuy
sector la veraniega calle guzman
Atención al
Olivares Briceño, Omar Arnaldo x 17141965 12 08 84 x blanco callejon 3 pte baja 117141965 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21
Cliente
ocumare
Urb La Mata calle ppal parc 72 Atención al
Ramos Gonzalez Merlis Josefina x 22668676 05 09 90 x 122668676 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21
Redoma Charallave Edo Miranda Cliente
Calle Miranda callejon las acacias
Yepez Colmenares, Johan Miguel x 15368091 13 01 82 x 115368091 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Carnicero
cementerio Charallave
OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL
R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

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DÍA MES AÑO

V-11918736
31 12 2014
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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 11 2014 30 11 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortelis

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

11918736
30 12 2014
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ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 01 2015 31 01 2015 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Sector barrio ajuro, casa 114,


Alvarez, Jose Inosencio x 3749745 28 12 50 x 13749745 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Carnicero
charallave edo miranda
Sector La Invación, 7 de Abril
Araneda Ponce, Maria Iris x 24477702 08 10 55 x 124477702 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Carnicero
casa SN Charallave Edo Miranda
Sector Sta Cecilia, Calle El Pajui,
Diaz Espinoza, Cruz María x 10889216 03 05 70 x 110889216 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Mantenimiento
Casa 8 San Fco Yare
Sector La Horquilla, Casa 110
Espinoza, Cesar Antonio x 10801409 09 09 68 x 110801409 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Carnicero
Charallave Edo Miranda
Sector 7 de Abril casa 180
Estrada Guzman, Karina Dairubi x 18602962 07 04 85 x 118602962 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Cocinera
Charallave Edo Miranda
Fernandes Mendes, Carlos Ctra Cua Charallave Conj Res
x 12820791 24 10 76 x 112820791 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Encargado
Eduardo Las Mesetas Calle 2, Casa 53
Sector Campo Elías Parte Alta
Gonzalez Rodriguez Estilita x 4291792 05 01 56 x 14291792 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Mantenimiento
Casa SN Charallave Edo Miranda
Hernandez Herrera, Yeseica Calle Las Palmas Res el Carmen
x 10824076 24 12 70 x 110824076 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Asist Admtra
Coromoto Piso 1 Apto 3 Qda Cua
Urb Paso Real 2000 terraza 10
Iradi Linares, Emperatriz Elena x 14014039 22 06 77 x 114014039 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Cajera
casa 1005 Charallave
Urb Sta Martha Edif 16-01 Ctra Atención al
Landaeta Miranda, Belkis Carolina x 16878192 18 03 81 x 116878192 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21
vieja Ocumare del Tuy Cliente
Sector la veraniega calle guzman
Atención al
Lopez Manrique Jose Elías x 18540530 29 11 82 x blanco callejon 2 pte baja 118540530 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21
Cliente
ocumare
Urb Sta Martha Edif 20-07 Ctra
Medina Gonzalez, Jesus Alirio x 16514960 21 12 84 x 116514960 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Carnicero
vieja Ocumare del Tuy
sector la veraniega calle guzman
Atención al
Olivares Briceño, Omar Arnaldo x 17141965 12 08 84 x blanco callejon 3 pte baja 117141965 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21
Cliente
ocumare
Urb La Mata calle ppal parc 72 Atención al
Ramos Gonzalez Merlis Josefina x 22668676 05 09 90 x 122668676 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21
Redoma Charallave Edo Miranda Cliente
Calle Miranda callejon las acacias
Yepez Colmenares, Johan Miguel x 15368091 13 01 82 x 115368091 01 11 14 162.97 1,128.25 4,889.09 45.13 112.83 157.96 5.64 22.57 28.21 Carnicero
cementerio Charallave
OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL
R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortelis

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

11918736
30 01 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO
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Forma: 13-12
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
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REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 02 2015 28 02 2015 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Sector barrio ajuro, casa 114,


Alvarez, Jose Inosencio x 3749745 28 12 50 x 13749745 01 11 14 06 02 15 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Carnicero JUBILADO
charallave edo miranda
Sector La Invación, 7 de Abril
Araneda Ponce, Maria Iris x 24477702 08 10 55 x 124477702 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Carnicero
casa SN Charallave Edo Miranda
Sector Sta Cecilia, Calle El Pajui,
Diaz Espinoza, Cruz María x 10889216 03 05 70 x 110889216 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Mantenimiento
Casa 8 San Fco Yare
Sector La Horquilla, Casa 110
Espinoza, Cesar Antonio x 10801409 09 09 68 x 110801409 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Carnicero
Charallave Edo Miranda
Sector 7 de Abril casa 180
Estrada Guzman, Karina Dairubi x 18602962 07 04 85 x 118602962 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Cocinera
Charallave Edo Miranda
Fernandes Mendes, Carlos Ctra Cua Charallave Conj Res
x 12820791 24 10 76 x 112820791 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Encargado
Eduardo Las Mesetas Calle 2, Casa 53
Sector Campo Elías Parte Alta
Gonzalez Rodriguez Estilita x 4291792 05 01 56 x 14291792 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Mantenimiento
Casa SN Charallave Edo Miranda
Hernandez Herrera, Yeseica Calle Las Palmas Res el Carmen
x 10824076 24 12 70 x 110824076 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Asist Admtra
Coromoto Piso 1 Apto 3 Qda Cua
Urb Paso Real 2000 terraza 10
Iradi Linares, Emperatriz Elena x 14014039 22 06 77 x 114014039 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Cajera
casa 1005 Charallave
Urb Sta Martha Edif 16-01 Ctra Atención al
Landaeta Miranda, Belkis Carolina x 16878192 18 03 81 x 116878192 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44
vieja Ocumare del Tuy Cliente
Sector la veraniega calle guzman
Atención al
Lopez Manrique Jose Elías x 18540530 29 11 82 x blanco callejon 2 pte baja 118540530 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44
Cliente
ocumare
Urb Sta Martha Edif 20-07 Ctra
Medina Gonzalez, Jesus Alirio x 16514960 21 12 84 x 116514960 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Carnicero
vieja Ocumare del Tuy
sector la veraniega calle guzman
Atención al
Olivares Briceño, Omar Arnaldo x 17141965 12 08 84 x blanco callejon 3 pte baja 117141965 01 11 14 02 02 15 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44
Cliente
ocumare
Urb La Mata calle ppal parc 72 Atención al
Ramos Gonzalez Merlis Josefina x 22668676 05 09 90 x 122668676 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44
Redoma Charallave Edo Miranda Cliente
Calle Miranda callejon las acacias
Yepez Colmenares, Johan Miguel x 15368091 13 01 82 x 115368091 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Carnicero
cementerio Charallave
OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL
R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


EL TRABAJADOR JOSE INOSENCIO ALVAREZ AUN SE ENCUENTRA EN LA NOMINA PERO SU CONDICION DE ASEGURADO ES JUBILADO. DÍA MES AÑO

V-11918736
28 02 2015
FIRMA Y SELLO

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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar2, entre calle 5 y 6, CC Valory, frente al terminal de pasajeros de Charallave, Edo Miranda M46111213

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 11 2014 30 11 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortelis

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

11918736
30 02 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 03 2015 31 03 2015 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Sector barrio ajuro, casa 114,


Alvarez, Jose Inosencio x 3749745 28 12 50 x 13749745 01 11 14 06 02 15 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Carnicero JUBILADO
charallave edo miranda
Sector La Invación, 7 de Abril
Araneda Ponce, Maria Iris x 24477702 08 10 55 x 124477702 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Carnicero
casa SN Charallave Edo Miranda
Sector Sta Cecilia, Calle El Pajui,
Diaz Espinoza, Cruz María x 10889216 03 05 70 x 110889216 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Mantenimiento
Casa 8 San Fco Yare
Sector La Horquilla, Casa 110
Espinoza, Cesar Antonio x 10801409 09 09 68 x 110801409 01 11 14 16 03 15 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Carnicero
Charallave Edo Miranda
Sector 7 de Abril casa 180
Estrada Guzman, Karina Dairubi x 18602962 07 04 85 x 118602962 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Cocinera
Charallave Edo Miranda
Fernandes Mendes, Carlos Ctra Cua Charallave Conj Res
x 12820791 24 10 76 x 112820791 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Encargado
Eduardo Las Mesetas Calle 2, Casa 53
Sector Campo Elías Parte Alta
Gonzalez Rodriguez Estilita x 4291792 05 01 56 x 14291792 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Mantenimiento
Casa SN Charallave Edo Miranda
Hernandez Herrera, Yeseica Calle Las Palmas Res el Carmen
x 10824076 24 12 70 x 110824076 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Asist Admtra
Coromoto Piso 1 Apto 3 Qda Cua
Urb Paso Real 2000 terraza 10
Iradi Linares, Emperatriz Elena x 14014039 22 06 77 x 114014039 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Cajera
casa 1005 Charallave
Urb Sta Martha Edif 16-01 Ctra Atención al
Landaeta Miranda, Belkis Carolina x 16878192 18 03 81 x 116878192 01 11 14 16 03 15 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44
vieja Ocumare del Tuy Cliente
Sector la veraniega calle guzman
Atención al
Lopez Manrique Jose Elías x 18540530 29 11 82 x blanco callejon 2 pte baja 118540530 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44
Cliente
ocumare
Urb Sta Martha Edif 20-07 Ctra
Medina Gonzalez, Jesus Alirio x 16514960 21 12 84 x 116514960 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Carnicero
vieja Ocumare del Tuy
sector la veraniega calle guzman
Atención al
Olivares Briceño, Omar Arnaldo x 17141965 12 08 84 x blanco callejon 3 pte baja 117141965 01 11 14 02 02 15 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44
Cliente
ocumare
Urb La Mata calle ppal parc 72 Atención al
Ramos Gonzalez Merlis Josefina x 22668676 05 09 90 x 122668676 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44
Redoma Charallave Edo Miranda Cliente
Calle Miranda callejon las acacias
Yepez Colmenares, Johan Miguel x 15368091 13 01 82 x 115368091 01 11 14 14 03 15 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Carnicero
cementerio Charallave
OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL
R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


EL TRABAJADOR JOSE INOSENCIO ALVAREZ AUN SE ENCUENTRA EN LA NOMINA PERO SU CONDICION DE ASEGURADO ES JUBILADO. DÍA MES AÑO

V-11918736
31 03 2015
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2 DE 2

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar2, entre calle 5 y 6, CC Valory, frente al terminal de pasajeros de Charallave, Edo Miranda M46111213

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 11 2014 30 11 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortelis

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

11918736
30 03 2015
FIRMA Y SELLO

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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

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DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 04 2015 30 04 2015 01 06 2005 GENERAL MEDIO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Sector barrio ajuro, casa 114,


Alvarez, Jose Inosencio x 3749745 28 12 50 x 13749745 01 11 14 06 02 15 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Carnicero JUBILADO
charallave edo miranda
Sector La Invación, 7 de Abril
Araneda Ponce, Maria Iris x 24477702 08 10 55 x 124477702 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Carnicero
casa SN Charallave Edo Miranda
Sector Sta Cecilia, Calle El Pajui,
Diaz Espinoza, Cruz María x 10889216 03 05 70 x 110889216 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Mantenimiento
Casa 8 San Fco Yare
Sector 7 de Abril casa 180
Estrada Guzman, Karina Dairubi x 18602962 07 04 85 x 118602962 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Cocinera
Charallave Edo Miranda
Fernandes Mendes, Carlos Ctra Cua Charallave Conj Res
x 12820791 24 10 76 x 112820791 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Encargado
Eduardo Las Mesetas Calle 2, Casa 53
Sector Campo Elías Parte Alta
Gonzalez Rodriguez Estilita x 4291792 05 01 56 x 14291792 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Mantenimiento
Casa SN Charallave Edo Miranda
Hernandez Herrera, Yeseica Calle Las Palmas Res el Carmen
x 10824076 24 12 70 x 110824076 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Asist Admtra
Coromoto Piso 1 Apto 3 Qda Cua
Urb Paso Real 2000 terraza 10
Iradi Linares, Emperatriz Elena x 14014039 22 06 77 x 114014039 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Cajera
casa 1005 Charallave
Sector la veraniega calle guzman
Atención al
Lopez Manrique Jose Elías x 18540530 29 11 82 x blanco callejon 2 pte baja 118540530 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44
Cliente
ocumare
Urb Sta Martha Edif 20-07 Ctra
Medina Gonzalez, Jesus Alirio x 16514960 21 12 84 x 116514960 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44 Carnicero
vieja Ocumare del Tuy
Urb La Mata calle ppal parc 72 Atención al
Ramos Gonzalez Merlis Josefina x 22668676 05 09 90 x 122668676 01 11 14 187.42 1,297.50 5,622.48 51.90 129.75 181.65 6.49 25.95 32.44
Redoma Charallave Edo Miranda Cliente
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

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0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


EL TRABAJADOR JOSE INOSENCIO ALVAREZ AUN SE ENCUENTRA EN LA NOMINA PERO SU CONDICION DE ASEGURADO ES JUBILADO. DÍA MES AÑO

V-11918736
30 04 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar2, entre calle 5 y 6, CC Valory, frente al terminal de pasajeros de Charallave, Edo Miranda M46111213

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 11 2014 30 11 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

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OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortelis

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

11918736
30 04 2015
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INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 05 2015 31 05 2015 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Sector barrio ajuro, casa 114,


Alvarez, Jose Inosencio x 3749745 28 12 50 x 13749745 01 11 14 06 02 15 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92 Carnicero JUBILADO
charallave edo miranda
Sector La Invación, 7 de Abril
Araneda Ponce, Maria Iris x 24477702 08 10 55 x 124477702 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92 Carnicero
casa SN Charallave Edo Miranda
Sector Sta Cecilia, Calle El Pajui,
Diaz Espinoza, Cruz María x 10889216 03 05 70 x 110889216 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92 Mantenimiento
Casa 8 San Fco Yare
Sector 7 de Abril casa 180
Estrada Guzman, Karina Dairubi x 18602962 07 04 85 x 118602962 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92 Cocinera
Charallave Edo Miranda
Fernandes Mendes, Carlos Ctra Cua Charallave Conj Res
x 12820791 24 10 76 x 112820791 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92 Encargado
Eduardo Las Mesetas Calle 2, Casa 53
Sector Campo Elías Parte Alta
Gonzalez Rodriguez Estilita x 4291792 05 01 56 x 14291792 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92 Mantenimiento
Casa SN Charallave Edo Miranda
Hernandez Herrera, Yeseica Calle Las Palmas Res el Carmen
x 10824076 24 12 70 x 110824076 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92 Asist Admtra
Coromoto Piso 1 Apto 3 Qda Cua
Urb Paso Real 2000 terraza 10
Iradi Linares, Emperatriz Elena x 14014039 22 06 77 x 114014039 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92 Cajera
casa 1005 Charallave
Sector la veraniega calle guzman
Atención al
Lopez Manrique Jose Elías x 18540530 29 11 82 x blanco callejon 2 pte baja 118540530 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92
Cliente
ocumare
Urb Sta Martha Edif 20-07 Ctra
Medina Gonzalez, Jesus Alirio x 16514960 21 12 84 x 116514960 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92 Carnicero
vieja Ocumare del Tuy
Urb La Mata calle ppal parc 72 Atención al
Ramos Gonzalez Merlis Josefina x 22668676 05 09 90 x 122668676 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92
Redoma Charallave Edo Miranda Cliente
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

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0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


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FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


EL TRABAJADOR JOSE INOSENCIO ALVAREZ AUN SE ENCUENTRA EN LA NOMINA PERO SU CONDICION DE ASEGURADO ES JUBILADO. DÍA MES AÑO

V-11918736
31 05 2015
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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 11 2014 30 11 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortelis

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

11918736
30 05 2015
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ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 06 2015 30 06 2015 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Sector barrio ajuro, casa 114,


Alvarez, Jose Inosencio x 3749745 28 12 50 x 13749745 01 11 14 06 02 15 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92 Carnicero JUBILADO
charallave edo miranda
Sector La Invación, 7 de Abril
Araneda Ponce, Maria Iris x 24477702 08 10 55 x 124477702 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92 Carnicero
casa SN Charallave Edo Miranda
Sector Sta Cecilia, Calle El Pajui,
Diaz Espinoza, Cruz María x 10889216 03 05 70 x 110889216 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92 Mantenimiento
Casa 8 San Fco Yare
Sector 7 de Abril casa 180
Estrada Guzman, Karina Dairubi x 18602962 07 04 85 x 118602962 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92 Cocinera
Charallave Edo Miranda
Fernandes Mendes, Carlos Ctra Cua Charallave Conj Res
x 12820791 24 10 76 x 112820791 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92 Encargado
Eduardo Las Mesetas Calle 2, Casa 53
Sector Campo Elías Parte Alta
Gonzalez Rodriguez Estilita x 4291792 05 01 56 x 14291792 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92 Mantenimiento
Casa SN Charallave Edo Miranda
Hernandez Herrera, Yeseica Calle Las Palmas Res el Carmen
x 10824076 24 12 70 x 110824076 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92 Asist Admtra
Coromoto Piso 1 Apto 3 Qda Cua
Urb Paso Real 2000 terraza 10
Iradi Linares, Emperatriz Elena x 14014039 22 06 77 x 114014039 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92 Cajera
casa 1005 Charallave
Sector la veraniega calle guzman
Atención al
Lopez Manrique Jose Elías x 18540530 29 11 82 x blanco callejon 2 pte baja 118540530 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92
Cliente
ocumare
Urb Sta Martha Edif 20-07 Ctra
Medina Gonzalez, Jesus Alirio x 16514960 21 12 84 x 116514960 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92 Carnicero
vieja Ocumare del Tuy
Urb La Mata calle ppal parc 72 Atención al
Ramos Gonzalez Merlis Josefina x 22668676 05 09 90 x 122668676 01 11 14 224.90 1,557.00 6,746.98 62.28 155.70 217.98 7.78 31.14 38.92
Redoma Charallave Edo Miranda Cliente
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

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OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


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Charallave Jesus Plasencia Ortells

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EL TRABAJADOR JOSE INOSENCIO ALVAREZ AUN SE ENCUENTRA EN LA NOMINA PERO SU CONDICION DE ASEGURADO ES JUBILADO. DÍA MES AÑO

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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 11 2014 30 11 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
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FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

11918736
30 06 2015
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Forma: 13-12
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 07 2015 31 07 2015 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Sector barrio ajuro, casa 114,


Alvarez, Jose Inosencio x 3749745 28 12 50 x 13749745 01 11 14 06 02 15 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Carnicero JUBILADO
charallave edo miranda
Sector La Invación, 7 de Abril
Araneda Ponce, Maria Iris x 24477702 08 10 55 x 124477702 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Carnicero
casa SN Charallave Edo Miranda
Sector Sta Cecilia, Calle El Pajui,
Diaz Espinoza, Cruz María x 10889216 03 05 70 x 110889216 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Mantenimiento
Casa 8 San Fco Yare
Fernandes Mendes, Carlos Ctra Cua Charallave Conj Res
x 12820791 24 10 76 x 112820791 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Encargado
Eduardo Las Mesetas Calle 2, Casa 53
Hernandez Herrera, Yeseica Calle Las Palmas Res el Carmen
x 10824076 24 12 70 x 110824076 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Asist Admtra
Coromoto Piso 1 Apto 3 Qda Cua
Urb Paso Real 2000 terraza 10
Iradi Linares, Emperatriz Elena x 14014039 22 06 77 x 114014039 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Cajera
casa 1005 Charallave
Sector la veraniega calle guzman
Atención al
Lopez Manrique Jose Elías x 18540530 29 11 82 x blanco callejon 2 pte baja 118540530 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82
Cliente
ocumare
Urb Sta Martha Edif 20-07 Ctra
Medina Gonzalez, Jesus Alirio x 16514960 21 12 84 x 116514960 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Carnicero
vieja Ocumare del Tuy
Urb La Mata calle ppal parc 72 Atención al
Ramos Gonzalez Merlis Josefina x 22668676 05 09 90 x 122668676 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82
Redoma Charallave Edo Miranda Cliente
Sector Valle Fresco Calle Ppal Atención al
Capote Puerta, Deibelys vanesa x 23798015 13 04 95 x 123798015 01 07 15 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82
Curaciripa Charallave Cliente
Ramirez Olivares darluis x 21283866 15 05 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Caraucan Luzmila Maria x 13127293 15 05 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Dominguez Yamileth Josefina x 26150667 15 05 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Leon Macero Neira Yaritza x 18130775 15 05 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Brito Oropeza Mirangeli Yurubi x 19084017 14 06 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


EL TRABAJADOR JOSE INOSENCIO ALVAREZ AUN SE ENCUENTRA EN LA NOMINA PERO SU CONDICION DE ASEGURADO ES JUBILADO. DÍA MES AÑO

V-11918736
31 07 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO
www.ivss.gob.ve
Forma: Propuesto
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2 DE 2

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar2, entre calle 5 y 6, CC Valory, frente al terminal de pasajeros de Charallave, Edo Miranda M46111213

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 11 2014 30 11 2014 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortelis

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

11918736
30 07 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO
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Forma: 13-12
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

1 DE 2

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 08 2015 31 08 2015 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Sector barrio ajuro, casa 114,


Alvarez, Jose Inosencio x 3749745 28 12 50 x 13749745 01 11 14 06 02 15 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Carnicero JUBILADO
charallave edo miranda
Sector La Invación, 7 de Abril
Araneda Ponce, Maria Iris x 24477702 08 10 55 x 124477702 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Carnicero
casa SN Charallave Edo Miranda
Sector Sta Cecilia, Calle El Pajui,
Diaz Espinoza, Cruz María x 10889216 03 05 70 x 110889216 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Mantenimiento
Casa 8 San Fco Yare
Fernandes Mendes, Carlos Ctra Cua Charallave Conj Res
x 12820791 24 10 76 x 112820791 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Encargado
Eduardo Las Mesetas Calle 2, Casa 53
Hernandez Herrera, Yeseica Calle Las Palmas Res el Carmen
x 10824076 24 12 70 x 110824076 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Asist Admtra
Coromoto Piso 1 Apto 3 Qda Cua
Urb Paso Real 2000 terraza 10
Iradi Linares, Emperatriz Elena x 14014039 22 06 77 x 114014039 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Cajera
casa 1005 Charallave
Sector la veraniega calle guzman
Atención al
Lopez Manrique Jose Elías x 18540530 29 11 82 x blanco callejon 2 pte baja 118540530 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82
Cliente
ocumare
Urb Sta Martha Edif 20-07 Ctra
Medina Gonzalez, Jesus Alirio x 16514960 21 12 84 x 116514960 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Carnicero
vieja Ocumare del Tuy
Urb La Mata calle ppal parc 72 Atención al
Ramos Gonzalez Merlis Josefina x 22668676 05 09 90 x 122668676 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82
Redoma Charallave Edo Miranda Cliente
Sector Valle Fresco Calle Ppal Atención al
Capote Puerta, Deibelys vanesa x 23798015 13 04 95 x 123798015 01 07 15 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82
Curaciripa Charallave Cliente
Charallave Cua Sector dividive
Ramirez Olivares darluis x 21283866 03 08 89 x 121283866 15 05 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Carnicero
Charallave
Caraucan Luzmila Maria x 13127293 08 01 70 x Charallave Cua terrazas Rios Tuy 113127293 15 05 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 cocinera
Charallave Ocumare Sta Rosa
Dominguez Yamileth Josefina x 26150667 10 08 84 x 126150667 15 05 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 cocinera
Plaza
Sector Campoelias charallave edo
Leon Macero Neira Yaritza x 18130775 15 01 80 x 118130775 15 05 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 cocinera
miranda
Sector Campoelias charallave edo Atención al
Brito Oropeza Mirangeli Yurubi x 19084017 29 05 90 x 119084017 14 06 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
miranda Cliente
OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL
R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


EL TRABAJADOR JOSE INOSENCIO ALVAREZ AUN SE ENCUENTRA EN LA NOMINA PERO SU CONDICION DE ASEGURADO ES JUBILADO. DÍA MES AÑO

V-11918736
31 08 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar2, entre calle 5 y 6, CC Valory, frente al terminal de pasajeros de Charallave, Edo Miranda M46111213

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 08 2015 31 08 2015 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Sector la cabrera Ocumare Edo Atencion al


Subero Gonzalez Roxana De x 24934807 27 03 94 x 124934807 27 06 15 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82
Miranda Cliente
247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortelis

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

11918736
31 08 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

1 DE 2

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 09 2015 30 09 2015 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Sector barrio ajuro, casa 114,


Alvarez, Jose Inosencio x 3749745 28 12 50 x 13749745 01 11 14 06 02 15 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Carnicero JUBILADO
charallave edo miranda
Sector La Invación, 7 de Abril
Araneda Ponce, Maria Iris x 24477702 08 10 55 x 124477702 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Carnicero
casa SN Charallave Edo Miranda
Sector Sta Cecilia, Calle El Pajui,
Diaz Espinoza, Cruz María x 10889216 03 05 70 x 110889216 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Mantenimiento
Casa 8 San Fco Yare
Fernandes Mendes, Carlos Ctra Cua Charallave Conj Res
x 12820791 24 10 76 x 112820791 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Encargado
Eduardo Las Mesetas Calle 2, Casa 53
Hernandez Herrera, Yeseica Calle Las Palmas Res el Carmen
x 10824076 24 12 70 x 110824076 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Asist Admtra
Coromoto Piso 1 Apto 3 Qda Cua
Urb Paso Real 2000 terraza 10
Iradi Linares, Emperatriz Elena x 14014039 22 06 77 x 114014039 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Cajera
casa 1005 Charallave
Sector la veraniega calle guzman
Atención al
Lopez Manrique Jose Elías x 18540530 29 11 82 x blanco callejon 2 pte baja 118540530 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82
Cliente
ocumare
Urb Sta Martha Edif 20-07 Ctra
Medina Gonzalez, Jesus Alirio x 16514960 21 12 84 x 116514960 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Carnicero
vieja Ocumare del Tuy
Urb La Mata calle ppal parc 72 Atención al
Ramos Gonzalez Merlis Josefina x 22668676 05 09 90 x 122668676 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82
Redoma Charallave Edo Miranda Cliente
Sector Valle Fresco Calle Ppal Atención al
Capote Puerta, Deibelys vanesa x 23798015 13 04 95 x 123798015 01 07 15 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82
Curaciripa Charallave Cliente
Charallave Cua Sector dividive
Ramirez Olivares darluis x 21283866 03 08 89 x 121283866 15 05 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Carnicero
Charallave
Caraucan Luzmila Maria x 13127293 08 01 70 x Charallave Cua terrazas Rios Tuy 113127293 15 05 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 cocinera
Charallave Ocumare Sta Rosa
Dominguez Yamileth Josefina x 26150667 10 08 84 x 126150667 15 05 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 cocinera
Plaza
Sector Campoelias charallave edo
Leon Macero Neira Yaritza x 18130775 15 01 80 x 118130775 15 05 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 cocinera
miranda
Sector Campoelias charallave edo Atención al
Brito Oropeza Mirangeli Yurubi x 19084017 29 05 90 x 119084017 14 06 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
miranda Cliente
OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL
R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


EL TRABAJADOR JOSE INOSENCIO ALVAREZ AUN SE ENCUENTRA EN LA NOMINA PERO SU CONDICION DE ASEGURADO ES JUBILADO. DÍA MES AÑO

V-11918736
30 09 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar2, entre calle 5 y 6, CC Valory, frente al terminal de pasajeros de Charallave, Edo Miranda M46111213

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 09 2015 30 09 2015 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Sector la cabrera Ocumare Edo Atencion al


Subero Gonzalez Roxana De x 24934807 27 03 94 x 124934807 27 06 15 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82
Miranda Cliente
Palacios Tibisay x 12064070 04 06 66 x Ciudad Betania 1 Edif Apamate 112064070 23 9 15 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Cocinera

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortelis

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

11918736
30 09 2015
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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 10 2015 31 10 2015 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Sector barrio ajuro, casa 114,


Alvarez, Jose Inosencio x 3749745 28 12 50 x 13749745 01 11 14 06 02 15 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Carnicero JUBILADO
charallave edo miranda
Sector La Invación, 7 de Abril
Araneda Ponce, Maria Iris x 24477702 08 10 55 x 124477702 01 11 14 24 10 15 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Carnicero
casa SN Charallave Edo Miranda
Sector Sta Cecilia, Calle El Pajui,
Diaz Espinoza, Cruz María x 10889216 03 05 70 x 110889216 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Mantenimiento
Casa 8 San Fco Yare
Fernandes Mendes, Carlos Ctra Cua Charallave Conj Res
x 12820791 24 10 76 x 112820791 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Encargado
Eduardo Las Mesetas Calle 2, Casa 53
Hernandez Herrera, Yeseica Calle Las Palmas Res el Carmen
x 10824076 24 12 70 x 110824076 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Asist Admtra
Coromoto Piso 1 Apto 3 Qda Cua
Urb Paso Real 2000 terraza 10
Iradi Linares, Emperatriz Elena x 14014039 22 06 77 x 114014039 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Cajera
casa 1005 Charallave
Sector la veraniega calle guzman
Atención al
Lopez Manrique Jose Elías x 18540530 29 11 82 x blanco callejon 2 pte baja 118540530 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82
Cliente
ocumare
Urb Sta Martha Edif 20-07 Ctra
Medina Gonzalez, Jesus Alirio x 16514960 21 12 84 x 116514960 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Carnicero
vieja Ocumare del Tuy
Urb La Mata calle ppal parc 72 Atención al
Ramos Gonzalez Merlis Josefina x 22668676 05 09 90 x 122668676 01 11 14 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82
Redoma Charallave Edo Miranda Cliente
Sector Valle Fresco Calle Ppal Atención al
Capote Puerta, Deibelys vanesa x 23798015 13 04 95 x 123798015 01 07 15 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82
Curaciripa Charallave 8 10 15 Cliente
Charallave Cua Sector dividive
Ramirez Olivares darluis x 21283866 03 08 89 x 121283866 15 05 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Carnicero
Charallave
Caraucan Luzmila Maria x 13127293 08 01 70 x Charallave Cua terrazas Rios Tuy 113127293 15 05 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 cocinera
25 10 15
Charallave Ocumare Sta Rosa
Dominguez Yamileth Josefina x 26150667 10 08 84 x 126150667 15 05 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 cocinera
Plaza
Sector Campoelias charallave edo
Leon Macero Neira Yaritza x 18130775 15 01 80 x 118130775 15 05 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 cocinera
miranda
Sector Campoelias charallave edo Atención al
Brito Oropeza Mirangeli Yurubi x 19084017 29 05 90 x 119084017 14 06 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
miranda Cliente
OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL
R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


EL TRABAJADOR JOSE INOSENCIO ALVAREZ AUN SE ENCUENTRA EN LA NOMINA PERO SU CONDICION DE ASEGURADO ES JUBILADO. DÍA MES AÑO

V-11918736
31 10 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar2, entre calle 5 y 6, CC Valory, frente al terminal de pasajeros de Charallave, Edo Miranda M46111213

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 10 2015 31 10 2015 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Sector la cabrera Ocumare Edo Atencion al


Subero Gonzalez Roxana De x 24934807 27 03 94 x 124934807 27 06 15 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82
Miranda Cliente
Palacios Tibisay x 12064070 04 06 66 x Ciudad Betania 1 Edif Apamate 112064070 23 9 15 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Cocinera

Perez Milangela x 10077380 31 01 71 x Chupulun Charallave Casa 7-2 110077380 26 10 15 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Cajera
Alvarez Escalona Yecxaner Ciudad Miranda Mzna 40 THN 8
x 21148438 05 08 92 x 121148438 20 10 15 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82 Cajera
Yubisay Charallave
Atencion al
Chacon Flores Maira Alejandra x 23638289 15 05 93 x Via Siquire Santa Lucia 123638289 01 10 15 247.39 1,712.69 7,421.67 68.51 171.27 239.78 8.56 34.25 42.82
Cliente

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortelis

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

11918736
31 10 2015
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ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 11 2015 30 11 2015 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Sector barrio ajuro, casa 114,


Alvarez, Jose Inosencio x 3749745 28 12 50 x 13749745 01 11 14 06 02 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Carnicero JUBILADO
charallave edo miranda
Sector Sta Cecilia, Calle El Pajui,
Diaz Espinoza, Cruz María x 10889216 03 05 70 x 110889216 01 11 14 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Mantenimiento
Casa 8 San Fco Yare
Fernandes Mendes, Carlos Ctra Cua Charallave Conj Res
x 12820791 24 10 76 x 112820791 01 11 14 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Encargado
Eduardo Las Mesetas Calle 2, Casa 53
Hernandez Herrera, Yeseica Calle Las Palmas Res el Carmen
x 10824076 24 12 70 x 110824076 01 11 14 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Asist Admtra
Coromoto Piso 1 Apto 3 Qda Cua
Urb Paso Real 2000 terraza 10
Iradi Linares, Emperatriz Elena x 14014039 22 06 77 x 114014039 01 11 14 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Cajera
casa 1005 Charallave
Sector la veraniega calle guzman
Atención al
Lopez Manrique Jose Elías x 18540530 29 11 82 x blanco callejon 2 pte baja 118540530 01 11 14 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66
Cliente
ocumare
Urb Sta Martha Edif 20-07 Ctra
Medina Gonzalez, Jesus Alirio x 16514960 21 12 84 x 116514960 01 11 14 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Carnicero
vieja Ocumare del Tuy
Urb La Mata calle ppal parc 72 Atención al
Ramos Gonzalez Merlis Josefina x 22668676 05 09 90 x 122668676 01 11 14 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66
Redoma Charallave Edo Miranda Cliente
Charallave Cua Sector dividive
Ramirez Olivares darluis x 21283866 03 08 89 x 121283866 15 05 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Carnicero
Charallave
Charallave Ocumare Sta Rosa
Dominguez Yamileth Josefina x 26150667 10 08 84 x 126150667 15 05 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 cocinera
Plaza
Sector Campoelias charallave edo
Leon Macero Neira Yaritza x 18130775 15 01 80 x 118130775 15 05 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 cocinera
miranda
Sector Campoelias charallave edo Atención al
Brito Oropeza Mirangeli Yurubi x 19084017 29 05 90 x 119084017 14 06 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66
miranda Cliente
Sector la cabrera Ocumare Edo Atencion al
Subero Gonzalez Roxana De x 24934807 27 03 94 x 124934807 27 06 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66
Miranda Cliente
Palacios Tibisay x 12064070 04 06 66 x Ciudad Betania 1 Edif Apamate 112064070 23 9 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Cocinera

Perez Milangela x 10077380 31 01 71 x Chupulun Charallave Casa 7-2 110077380 26 10 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Cajera

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


EL TRABAJADOR JOSE INOSENCIO ALVAREZ AUN SE ENCUENTRA EN LA NOMINA PERO SU CONDICION DE ASEGURADO ES JUBILADO. DÍA MES AÑO

V-11918736
30 11 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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Forma: Propuesto
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

2 DE 2

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar2, entre calle 5 y 6, CC Valory, frente al terminal de pasajeros de Charallave, Edo Miranda M46111213

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 11 2015 30 11 2015 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Alvarez Escalona Yecxaner Ciudad Miranda Mzna 40 THN 8


x 21148438 05 08 92 x 121148438 20 10 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Cajera
Yubisay Charallave
Atencion al
Chacon Flores Maira Alejandra x 23638289 15 05 93 x Via Siquire Santa Lucia 123638289 01 10 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66
Cliente
Sector la Veraniega calle Guzman Atencion al
Olivares Briceño, Omar Arnaldo x 17141965 12 08 84 x 117141965 16 11 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66
Blanco Ocumare del Tuy Cliente
Zambrano Morales Yosmary del Urb Santa Marta Edi 2007 Piso 2
x 28131500 20 12 91 x 128131500 12 06 14 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66
Carmen Apto 2 Ocumare del tuy
321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66

321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66

321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortelis

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

11918736
30 11 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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Forma: 13-12
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

1 DE 2

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar 2, Entre Calle 5 y 6, CC Valory, Frente al Terminal De Pasajeros Charallave Edo Miranda M46103624

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 12 2015 31 12 2015 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Sector barrio ajuro, casa 114,


Alvarez, Jose Inosencio x 3749745 28 12 50 x 13749745 01 11 14 06 02 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Carnicero JUBILADO
charallave edo miranda
Sector Sta Cecilia, Calle El Pajui,
Diaz Espinoza, Cruz María x 10889216 03 05 70 x 110889216 01 11 14 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Mantenimiento
Casa 8 San Fco Yare
Fernandes Mendes, Carlos Ctra Cua Charallave Conj Res
x 12820791 24 10 76 x 112820791 01 11 14 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Encargado
Eduardo Las Mesetas Calle 2, Casa 53
Hernandez Herrera, Yeseica Calle Las Palmas Res el Carmen
x 10824076 24 12 70 x 110824076 01 11 14 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Asist Admtra
Coromoto Piso 1 Apto 3 Qda Cua
Urb Paso Real 2000 terraza 10
Iradi Linares, Emperatriz Elena x 14014039 22 06 77 x 114014039 01 11 14 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Cajera
casa 1005 Charallave
Sector la veraniega calle guzman
Atención al
Lopez Manrique Jose Elías x 18540530 29 11 82 x blanco callejon 2 pte baja 118540530 01 11 14 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66
Cliente
ocumare
Urb Sta Martha Edif 20-07 Ctra
Medina Gonzalez, Jesus Alirio x 16514960 21 12 84 x 116514960 01 11 14 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Carnicero
vieja Ocumare del Tuy
Urb La Mata calle ppal parc 72 Atención al
Ramos Gonzalez Merlis Josefina x 22668676 05 09 90 x 122668676 01 11 14 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66
Redoma Charallave Edo Miranda Cliente
Charallave Cua Sector dividive
Ramirez Olivares darluis x 21283866 03 08 89 x 121283866 15 05 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Carnicero
Charallave
Charallave Ocumare Sta Rosa
Dominguez Yamileth Josefina x 26150667 10 08 84 x 126150667 15 05 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 cocinera
Plaza
Sector Campoelias charallave edo
Leon Macero Neira Yaritza x 18130775 15 01 80 x 118130775 15 05 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 cocinera
miranda
Sector Campoelias charallave edo Atención al
Brito Oropeza Mirangeli Yurubi x 19084017 29 05 90 x 119084017 14 06 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66
miranda Cliente
Sector la cabrera Ocumare Edo Atencion al
Subero Gonzalez Roxana De x 24934807 27 03 94 x 124934807 27 06 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66
Miranda Cliente
Palacios Tibisay x 12064070 04 06 66 x Ciudad Betania 1 Edif Apamate 112064070 23 9 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Cocinera

Perez Milangela x 10077380 31 01 71 x Chupulun Charallave Casa 7-2 110077380 26 10 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Cajera

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortells

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


EL TRABAJADOR JOSE INOSENCIO ALVAREZ AUN SE ENCUENTRA EN LA NOMINA PERO SU CONDICION DE ASEGURADO ES JUBILADO. DÍA MES AÑO

V-11918736
31 12 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO
www.ivss.gob.ve
Forma: Propuesto
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

2 DE 2

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

INVERSIONES JEPLA 2004 C.A. J-31123717-8 Avenida Bolivar2, entre calle 5 y 6, CC Valory, frente al terminal de pasajeros de Charallave, Edo Miranda M46111213

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 12 2015 31 12 2015 01 06 2005 GENERAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

Alvarez Escalona Yecxaner Ciudad Miranda Mzna 40 THN 8


x 21148438 05 08 92 x 121148438 20 10 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66 Cajera
Yubisay Charallave
Atencion al
Chacon Flores Maira Alejandra x 23638289 15 05 93 x Via Siquire Santa Lucia 123638289 01 10 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66
Cliente
Sector la Veraniega calle Guzman Atencion al
Olivares Briceño, Omar Arnaldo x 17141965 12 08 84 x 117141965 16 11 15 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66
Blanco Ocumare del Tuy Cliente
Zambrano Morales Yosmary del Urb Santa Marta Edi 2007 Piso 2
x 28131500 20 12 91 x 128131500 12 06 14 321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66
Carmen Apto 2 Ocumare del tuy
321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66

321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66

321.61 2,226.50 9,648.17 89.06 222.65 311.71 11.13 44.53 55.66

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
Charallave Jesus Plasencia Ortelis

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

11918736
31 12 2015
FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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