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Forma: 13-12

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

1 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL
AV. LAS DELICIAS EDIF CENTRO FINANCIERO BANVENEZ PISO P/B LOCAL P/B-1 URB EL BOSQUE
GENTE DE SEGUROS, C.A. J-07570964-0 A28304491
MARACAY ESTADO ARGUA
PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN
RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL TOTALES
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES SEMANAL DEL
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR APORTES POR R. OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR APORTES AL IVSS TRABAJADOR POR
(IVSS) POR R. P. E. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

URB LA BARRACA CALLE 7


RUIZ GUSTAVO X 5262056 08 01 55 X EDIF MAUBRI 1 PH-2
C/AGUSTIN CODAZZI B/JOSE
MARACAY
ANTONIO PAEZ CASA 29
GONZALEZ NATHALI X 17245417 11 03 83 X
SANTA RITA MUNICIPIO
CALLE PEREZ
LINARES CARBALLO
ALCANTARA
MOLERO LUIS x 14729073 30 06 80 X CASA 23 URB EL PIÑONAL
MARACAY
URB VILLAS DEL CARMEN
HERNANDEZ LAURA X 16594591 10 06 85 X CALLE 9 CASA 2 EL MARCARO
TURMERO
AV ESTE EDIFICIO 16 PISO 3-1
LARA OLGA X 7217779 13 03 63 X
URB NARAYOLA LA MORITA
CALLE 9-C NRO 78 URB LA
ASCANIO GLENY X 7217334 02 10 61 X MARACAYA MARACAY EDO
ARAGUA
URB LAS ACACIAS VEREDA 91
SANCHEZ SMIRNA X 10861450 06 03 70 X
CASA NRO 5 MARACAY
LA CARRIZALERA CALLE 1
PAREDES YORLIZ X 13142369 13 05 74 X
CASA 102 PALO NEGRO
URB MADRE MARIA DE SAN
CORONA SHERLEY X 13132722 03 12 77 X JOSE AV PRINCIPAL EDIF E-7
APTO PB E-713 MARACAY
BARRIO SAN VICENTE C/
HERNANDEZ GREYNER X 20896207 13 09 93 X 01 08 13 04 06 14 5,255.00
ANZOATEGUI CASA 36
URB CASA GRANDE CALLE 04
HERNANDEZ WILMER X 10381275 16 02 71 X 19 12 05 18 06 14 19,015.00
CASA 61 MARACAY
URB LAS ACACIAS CALLE 10
MORALES CARLOS X 16538932 17 05 84 X 01 08 13 31 07 14 5,948.00
EDIF 41 PISO 3 APTO 16
B/CAMPO ALEGRE
HUERTA AIRANI X 16021233 20 08 83 X 01 08 09 04 06 14 5,352.00
C/URDANETA CASA NRO 50

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO
www.ivss.gob.ve

Forma: Propuesto
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

2 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN


RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN


SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL TOTALES
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES SEMANAL DEL
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR APORTES POR R. OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR APORTES AL IVSS TRABAJADOR POR
(IVSS) POR R. P. E. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL


R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº


DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO
ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO
www.ivss.gob.ve

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