Dr.

Andrés Gabriel Vega

FRACTURA ABIERTA

Definición:
- Si los fragmentos de la fractura o el hematoma fracturario se comunica con el
ambiente externo
- Cualquier herida en el mismo segmento y nivel de una fractura, hace pensar en una
fractura abierta.

Existen 4 situaciones donde se debe engranar la fractura, o girar en torno a:

- Tipo de fractura
- Contaminación
- Daño de tejidos blandos
- Compromiso neurovascular

Historia:
1939-Trueta:
- Tratamiento cerrado de las fracturas de guerra
- infección reside en el músculo
- desbridamiento de las heridas
1943  Uso de penicilina reduce tasa de sepsis
Los principales avances del último siglo: preservación de la vida, la extremidad, la función y
prevención de complicaciones, mejorando la calidad de vida del paciente.

Generalidades:
- Asociadas generalmente a trauma directo de alta energía. (accidente de tránsito).
- Frecuentemente hay lesiones múltiples en otras partes del cuerpo.
- Pobre oxigenación y desvitalización TB favorece multiplicación bacteriana e
infección (que muchas veces se adquiere en el hospital).
- Huesos largos: más frecuente en diáfisis
- Tibia 21.6%. Se lleva una 5 parte por su mala vascularización y su bajo
cubrimiento muscular sobre todo en la zona anterior.
- Fémur 12,1%.
- Radio y cubito 9,3%
- Húmero 5,7%
La clasificación de las fracturas abiertas es más fiable realizarla en la sala de operaciones
con la finalización del tratamiento primario de heridas y el desbridamiento. El dx final va a
ser en la sala qx.
Clasificación Gustillo y anderson: EN EL EXAMEN PONE FOTO, HACE
DESCRIPCIÓN.
- Tienen un patrón de baja energía con herida pequeña, usualmente las de niños
- Bajo riesgo de infección.
- Fractura de tibia, herida pequeña por mecanismo dentro hacia fuera.

- Fracturas de mayor energía y poco riesgo de infección.

- Más que mirar el tamaño de la herida es mirar el tipo de trauma, el patrón de la
fractura y la lesión alrededor de los tejidos blandos.

- Patrón complejo donde se puede tener una fractura transversa, con conminución,
con mayor grado de inestabilidad

- En la IIIA puede hacer cierre primario

- En la IIIB no se puede hacer cierre primario
 - Puede ser por arma de fuego, no tan
grotesca. La reparación requerida es inmediata **

Clasificación Tscherne

Para fracturas abiertas y cerradas

I: No hay contusión circundante
alrededor de la extremidad. Buen
pronostico
II: Contusión mayora alrededor del
foco
- Si no lo han operado es
porque está muy hinchado,
porque tiene una herida,
laceración que nos podría
complicar con una
infección si se hace el
procedimiento a la ligera.
IV: manejo quirurgico.
La cirugía definitiva la hace el tejido blando.

- En fémur distal, tiene pérdida ósea (se perdió cóndilo femoral), lesión compleja de
tejidos blandos, conminución. Se puede hacer cierre primario.
- Evaluar estado neurovascular.
- Evaluar si tiene TEC, trauma de tórax o abdomen.

Objetivos del tratamiento

 - El protagonista es controlar la infección.

Tratamiento:

- Describir la herida y donde está

Antibioticoterapia

- La administración profiláctica no debe exceder de 72 hrs

- Con cefalosporinas de primera generación tiene menos infección que cuando solo
utiliza penicilina
- Si tiene marcada contaminación (agua de por medio), debe cubrir gram negativos

Se puede controlar el riesgo de infección en

el 60% de los casos cuando se administra
cefalosporinas de 1 generación
 Siempre dar ATB desde el ingreso del
paciente
- Atb local con perlas de
metilmetacrilato, con cemento
óseo, en el pedazo de hueso
que falta. Da una
concentración local del Atb en
estas zonas y menos efectos
adversos sistémicos y la
indicación es usar en huesos
con gran exposición, con pérdida ósea.
La antibioticoterapia temprana es la medida más eficiente para disminuir la infección… pero
no la única, debemos mirar el lavado y la inmovilización

Vacunación:

- La cx es para preservar la extremidad

Cirugía:
- Idealmente en las primeras 6-8 horas
- Urgencia quirúrgica: idealmente en las primeras 6 horas, pero no se puede meter un
paciente inestable a cirugía por lo que se difiere en las primeras 24 horas

- Evaluar lesión ligamentaria, vascular, vitalidad o viabilidad de esos tejidos, detallar

todo eso en la HC.
- El desbridamiento e irrigación se puede hacer en urgencias, se puede limpiar con
gasa y solución salina para quitar partículas grandes como brea, hierba….
- Reevaluar la herida: Información detallada para clasificar con precisión.
 - En HC describir como encuentra la herida, limpiar bordes antes de rehubicar

- No hay obvia ventaja entre

el desbridamiento
quirúrgico dentro de 6
horas vs 6-24 horas
después del trauma.
Siempre y cuando se haga
irrigación y limpieza en
urgencias.
- El desbridamiento debe
hacerse urgente pero una
vez las condiciones del
paciente lo permitan

2. Reducción de la fractura + fijación temporal o definitiva:

- Independiente de la fijación
elegida, debe proceder
inmediatamente después de
la finalización del
desbridamiento, la irrigación
y el ATB.

El principio general: La herida abierta debe dejarse abierta. Lavados y desbridamientos qx

agresivos y cierres primarios en las heridas que se permite el cierre, sin lograr tensión. Si
las heridas son muy contaminadas solo se afrontan
- Evitar condiciones anaeróbicas de la herida
- Facilitar el drenaje
- Permitirá desbridamiento repetidos (cada 24-48 hrs)
● Extensiones qx de la herida abierta pueden ser cerradas primariamente (sin tensión)
● Estudios actuales sobre la seguridad y eficacia del cierre primario de la herida en
términos de menor morbilidad, estancia hospitalaria y costos.

Cirugía y cubrimiento de piel y TB:

- Depende del tamaño, ubicación de la herida y condición de los tejidos blandos, de
acuerdo con esto se define si se lleva a cx o no.
- La cobertura de la piel y los procedimientos de reconstrucción de tejidos blandos
deben realizarse temprano (< 7 días)
- Cierre por intención secundaria, cuando el cierre primario es retardado, colgajos de
transposición local o transferencia libre han fallado.

Rehabilitación:
- “Devolver el paciente a la función normal tan pronto como sea posible”, para
conservar su estado previo.
 - Un enfoque agresivo.
- Evita la inmovilización prolongadas de las articulaciones y permite la movilización
temprana

solo tener en cuenta que la fractura abierta también se puede dar por arma de fuego.

Tratamiento de elección en fractura tipo I y II: Cefazolina, se deja entre 24 y 48 hrs

III A y III B: Cefazolina por más tiempo, aquí se puede adicionar gentamicina.
- En las que tienen marcada contaminación, a la cefazolina se le agrega la
gentamicina
- Aquí no se da vancomicina sino que se maneja con clindamicina en el ambiente qx
- Cefalosporinas de 1 generación (cefazolina o cefalotina) + ATB para gram (-)
(gentamicina, ciprofloxacina o ampicilina sulbactam)
- Si la herida fue en una laguna,en el río (en medio acuoso)… se prefiere cipro o
levofloxacina.Son muy asociadas a infección. Si es en el mar (agua salada)→
cefalosporinas de 3 generación.
- Si fue con el machete se agrega un segundo antibiótico, a la cefazolina que cubra
gram negativos.
Conclusiones:
- Asumir el papel de primer evaluador integral
- Antibiótico (es el protagonista, reduce las tasas de infección, ponerlo antes de las 3
primeras horas) como la principal medida (no la única) para reducir la tasa de
infección
- Clasificación final es quirúrgica
- Reevaluar regla de las 6 horas, o al menos que sea operado en las primeras 24hrs.
- Rehabilitación temprana.

Importante
1. Dx
2. Papel primer evaluador
3. Contaminación
4. Limpieza, cubrir herida, ATB