Valoración en urgencias de
las fracturas de alta energía.
Martín Hidalgo,Y.;(**)Herrera Pérez, M.U. (*)
(*): Servicio de COT B, Hospital Universitario de Canarias.
(**): Servicio de COT, Hospital Universitario Ntra Sra de Candelaria, Tenerife.
A. Fracturas abiertas (FA)
Concepto
Aquella en la que una disconti-
nuidad en la piel y las partes blandas
subyacentes se dirige directamente
o comunica con la fractura y su he-
matoma.Ante una herida en el mis-
mo segmento de un miembro don-
de existe una fractura, ésta debe
considerarse abierta mientras no se
demuestre lo contrario.
Mecanismo de lesión
Consecuencia de la aplicación de
la fuerza de alta energía que se disipa
en los tejidos blandos y en el hueso.
Clasificación: Gustilo y Anderson
* La clasificación de las fracturas
debe realizarse una vez hecha
la limpieza y estabilización en
quirófano, pues la primera ex-
ploración en urgencias subesti-
ma a menudo el alcance de las
lesiones.
** Fracturas que automáticamente
se clasifican como tipo III: lesio-
nes agrícolas y ganaderas en un
entorno altamente contamina-
do, síndrome compartimental,
mecanismo de aplastamiento,
lesión por desguante extensa de
piel y tejido subcutáneo.
Correspondencia
Mario Herrera Pérez, Calle
San Sebastián Nº 68, Portal C, 3º Izquierda,
38005, Santa Cruz de Tenerife.Tfno: 600557657
e-mail: pulises@canariastelecom.com.
28 . CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA I Septimbre - Diciembre 2006
Tipo y
subtipos Definición
I FA con herida limpia <1cm
II FA con laceración >1cm sin lesión extensa de tejidos blandos, colga-
jos ni avulsiones
III ** FA con laceración, daño o pérdida amplia de tejidos blandos; o bien
segmentaria o bien amputación traumática. También incluye:
- Heridas por arma de fuego de alta velocidad.
- FA causadas por heridas deformantes.
- FA que requieren reparación vascular.
- FA de más de 8 horas de evolución
IIIa Laceración o lesión amplia de los tejidos blandos con cobertura pe-
rióstica adecuada del hueso fracturado. También incluye traumatismo
de alta energía independientemente del tamaño de la herida (lesión
extensa de tejidos subyacentes)
IIIb Pérdida amplia de tejidos blandos con despegamiento perióstico y
exposición ósea. Generalmente hay contaminación masiva.
IIIc Asociada a una lesión arterial que requiere reparación con indepen-
dencia del grado de lesión de partes blandas.
Tratamiento Tratamiento quirúrgico
De urgencias Debe realizarse en las primeras
6-8 horas tras el traumatismo, si
1. Valoración global del paciente bien hay estudios que aconsejan
según el ABCDE. una limpieza en urgencias y un la-
2. Valoración radiológica. vado concienzudo con una inter-
3. Analgesia adecuada, antibióticos vención reglada en un quirófano
parenterales*, vacunación antite- apropiado dentro de las primeras
tánica y profilaxis antitrombótica 24 horas, siendo preferible en mu-
con heparinas de bajo peso mole- chos casos, pues a altas horas de la
cular (HBPM). madrugada la preparación del equipo
4. Tapar herida con compresa quirúrgico puede no ser la más ideal.
empapada en suero fisiológico 1. Lavado pulsátil exhaustivo y co-
hasta exploración en quirófa- pioso con suero fisiológico (6-
no. 10 litros) y desbridamiento de
5. Estabilización provisional con tejidos desvitalizados. Evitar sis-
férulas. temas de flujo a alta presión
pues pueden introducir gérme-
nes en espacios profundos.
2. Manguito de isquemia: preparado
pero no inflado.
3. Ampliación de herida hasta ex-
poner tejido sano. Evitar el
despegamiento piel- fascia. y col-
 Martín Hidalgo,Y.;Herrera Pérez, M.U.

con nuevo desbridamiento a las

PROTOCOLO DE ANTIBIOTERAPIA EN FRACTURAS ABIERTAS: 48 horas y aproximación y cierre
Tipo Tratamiento antibiótico Duración al 5º día (cierre primario diferi-
I Cefuroxima 1500 mg o Cefazolina 2g dosis única do).Se puede cerrar la ampliación
II y III Cefuroxima 1500 mg h EV en urgencias 3 días de la herida que hemos hecho
y luego 750 mg/8h o Cefazolina 2g en nosotros. Actualmente se discute
urgencias y luego 1 g /12h EV + si es mejor cerrar la herida, a pe-
Tobramicina 200 mg/24 h EV o sar de tratarse de un grado II o
Netilmicina 300 mg/24 h EV hasta IIIA, pues como se demues-
Ante la sospecha añadir Penicilina 4.000.000 U/4h EV 3 días tran en los cultivos realizados du-
de contaminación rante el ingreso, la mayoría de
por anaerobios gérmenes contaminantes son in-
Alergia a Clindamicina 600 mgr/4h EV + 1-3 días trahospitalarios, y, por ello, resis-
penicilina Ciprofloxacino 400 mg en urgencias y (grados I/II-III) tentes a antibióticos.
luego 200mg/4h EV 8. Miembros con traumatismo se-
En la se repite la misma pauta o bien si hay 3 días vero: valoración de amputa-
reintervención cultivos positivos se adapta al antibio ción, se utiliza la escala de pun-
grama. tuación de gravedad de la ex-
tremidad destrozada descrita
gajos de base distal. Pinzas fisiológico en la articulación y por Johansen et al, la Escala
dentadas. observar si sale por la herida). MESS (Mangled Extremity
4. El músculo necrótico es el 6. Estabilización ósea: yeso, trac- Severity Score), validada para
principal reservorio para el creci- ción esquelética, fijador externo miembros inferiores, si bien
miento bacteriano y debe elimi- (de elección en la mayoría de también se utiliza en miembros
narse el que se considere inviable. casos), fijación interna, depen- superiores:
Valorar los criterios de Scully diendo de la personalidad de la
de viabilidad muscular: color, fractura y del cirujano. Complicaciones
consistencia, contractilidad con 7. Cierre primario de herida: segu-
el bisturí eléctrico a baja po- ridad absoluta de que no exista 1. Síndrome compartimental.
tencia y capacidad de sangrado. contaminación, no tensión de 2. Tromboembolia.
5. Una herida que penetre en la ar- piel, no afectación neurovascular 3. Síndrome de embolia grasa.
ticulación requiere la exploración distal, no espacio muerto. Dejar 4. Síndrome de distrés respiratorio
(si hay sospecha de comunicación herida abierta si no se cumple lo del adulto.
intraarticular, una manera de anterior, cubierto con un apósito 5. Coagulación intravascular dise-
comprobarlo es introducir suero laxo húmedo, evitar desecación, minada.
6. Gangrena gaseosa.
ESCALA MES Puntos
7. Tétanos.
A. Lesión ósea y /o de partes blandas:
8. Osteomielitis.
1. Baja energía (incisa, herida por arma de fuego a baja velocidad o 1
B. Fracturas cerradas
“civil” ,fractura simple)
2. Media energía (fracturas abiertas o múltiples, luxaciones) 2 Epidemiología
3. Alta energía (arma de fuego a quemarropa o corta distancia, arma 3
de fuego “militar”, aplastamiento) Aunque se insiste más en la im-
4. Muy alta energía (contaminación manifiesta,avulsión de partes 4 portancia de las fracturas abiertas y
blandas) la clasificación de Gustilo es uni-
B: Isquemia del miembro: * versalmente aceptada, las lesiones
1. Pulso reducido o ausente con perfusión normal 1 cerradas en extremidades constitu-
2. Sin pulso, parestesias, relleno capilar disminuido 2 yen un problema más frecuente en
3. Frío, paralizado, insensible, falta de sensibilidad 3 la práctica diaria, si bien muchas
C: Shock veces se pasan por alto las impor-
1. Presión arterial sistólica siempre >90mmHg 0 tantes lesiones producidas en un
2. Hipotensión transitoria 1 miembro a pesar de una cobertura
3. Hipotensión persistente 2 cutánea adecuada.
D: Edad
1. <30 años 0 Diagnóstico
2. 30-50 años 1
3. >50 años 2 Clínico: lesión de alta energía
* La puntuación se duplica con isquemia >6 horas.Puntuación >7 predice amputación en el 100%. que no produce disrupción de la

CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA I Septimbre - Diciembre 2006 . 29

Canarias Médica y Quirúrgica | Vol. 4 - Nº 11 - 2006

piel, disipa toda su energía en los Quirúrgico: lesión vascular docu- Tratamiento
tejidos blandos subyacentes, obser- mentada, síndrome compartimental,
vando un miembro tumefacto, do- tratamiento definitivo de cada fractu- A) Armas de fuego a baja velocidad:
loroso y a tensión. Importancia de ra en particular.
una exploración neurovascular. 1. Lavado y desbridamiento del
Descartar la presencia de síndrome C. Fracturas por arma de fuego agujero de entrada y salida.
compartimental. Es frecuente, so- 2. Profilaxis antitetánica y antibio-
bre todo en miembros inferiores, la Clasificación. Según la velocidad terapia (cefalosporinas de 1ª ge-
aparición de flictenas fracturarias, dis- neración).
tinguiéndose 2 tipos fundamenta- - Baja velocidad:<305 m/s:pistolas. 3. Tratamiento de la fractura
les: - Velocidad intermedia : entre 305 como si fuese cerrada.
- Contenido seroso: indican daño m/s y 610 m/s: pistolas mágnum 4. Desbridamiento quirúrgico si:
epidérmico superficial, se rege- y escopetas. retención en el espacio sub-
neran ad integrum. - Alta velocidad: >610 m/s: rifles aracnoideo, bala o derivados
- Contenido sanguíneo: lesión de y armas militares. en articulación, lesión vascu-
espesor completo, daño dérmi- lar, contaminación, hematoma
co, regeneración más lenta y se- Anamnesis masivo, reacción granulomato-
cuelas cicatriciales. sa por cuerpo extraño, daño ti-
Tipo de arma, tipo de munición, sular importante, síndrome
Tratamiento número de proyectiles disparado s, compartimental, contamina-
distancia entre el arma y la víctima, ción gastrointestinal.
Conservador: el miembro afecto posición en el momento del disparo.
se debe inmovilizar con férulas B) Armas de fuego a alta velocidad
bien almohadilladas y mantener Exploración física
elevado. Los antiinflamatorios y el 1. Profilaxis antitetánica y antibiote-
frío local también son efectivos 1. Estabilizar lesiones potencial- rapia (cefalosporinas de 1ª, 2ª ó 3ª
para disminuir la respuesta inflama- mente mortales. generación más aminoglucósidos).
toria. Está indicado el uso de corti- 2. Desnudar al paciente, buscar 2. Lavado y desbridamiento qui-
coides siempre y cuando la cober- heridas, revisar la ropa (frag- rúrgicos.
tura cutánea no esté afectada por el mentos del proyectil). 3. Estabilización de fracturas.
riesgo de sobreinfección. 3. Describir localización herida, 4. Cierre tardío de herida.
Flictenas: varias opciones de tra- tamaño, forma, cantidad de teji-
tamiento, una alternativa válida se- do destruido, realizar un dibujo Complicaciones
ría tratarlas como quemaduras de y una fotografía.
2º grado, se rompen y se curan con 4. Afectación neurovascular. 1. Fragmentos del proyectil retenidos:
crema de sulfadiazina argéntica 5. Evaluación radiológica, inclu- generalmente son bien tolera-
cada 24-48 horas. No está indicado yendo articulaciones superior e dos, a menos que causen sinto-
dar profilaxis antibiótica vía oral. inferior al área de lesión. matología: dolor, pérdida de
función, infección, localización
intraarticular.
CLASIFICACIÓN. TSCHERNE Y OESTERN 2. Infección: el desbridamiento
Grado Descripción de la lesión profuso minimizará el riesgo de
0 Sin lesión de partes blandas infección profunda, abscesos u
1 Lesión superficial, por acción indirecta osteomielitis.
2 Abrasión, flictenas y edema, por acción directa
3 Aplastamiento severo de partes blandas, asociada a lesión vascular o 3. Lesión neurovascular.
síndrome compartimental. 4. Toxicidad sistémica (plomo).

BIBLIOGRAFÍA

1. Apuntes de la asignatura Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna, Catedrático:
Dr. Harry Friend. Curso 2003-2004.
2. Cirugía Ortopédica. Campbell. 9ª Edición. Harcourt-Brace,
1998.
3. Fracturas en adultos, Rockwood y Green, 5ª Edición. Lippincott
Williams & Wilkins, 2002.
4. Fracturas en niños, Rockwood y Green, 5ª Edición. Lippincott
Williams & Wilkins, 2002.
5. Fracturas infantiles. Conceptos y Principios. De Pablos, González.
Herranz. 2ª Edición, 2001.
6. Guías de Actuación. E. Rodríguez, M. Blázquez. Sº Urgencias
Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín, 2004.
7. Handbook of fractures, Koval y Zuckerman, 2ª Edición. Lippincott
8. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica del Hospital 12 de
Octubre, 2003.
9. Manual de Ortopedia Pediátrica. Sponeseller y Stephens. 1ª edi-
ción española. Masson – Little, Brown. 2000.

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