Incompetencia cronotrópica.

Marcapasos con frecuencia adaptiva

ARTÍCULOS, CONTENIDOS, NÚMERO 1

Por Dr. Francisco García Urra.

Unidad de Arritmias y Marcapasos. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Donostia

El sistema cardiovascular dispone de varios mecanismos para adaptarse y responder al incremento

de las necesidades metabólicas:
-Aumento del gasto cardíaco
-Gasto cardiaco = frecuencia cardíaca x volumen sistólico
-Aumento de la extracción tisular de oxígeno
-Redistribución del flujo sanguíneo

Es sin duda el elemento descrito en primer lugar el que mas contribuye a esta acción. Durante el
ejercicio el mecanismo principal por el cual aumenta el gasto cardiaco, en respuesta a las
demandas metabólicas del organismo, es el incremento de la frecuencia cardíaca. Este aumento es
secundario a la disminución del tono parasimpático, al aumento del tono simpático y al
incremento de catecolaminas circulantes (Figura 1).

Figura 1. Adaptación del organismo a la variabilidad de las necesidades metabólicas

Wilkoff1, ha desarrollado un modelo matemático que relaciona el esfuerzo y la frecuencia

cardiaca. (Figura 2)
Figura 2. Modelo de Wilkoff

La respuesta cronotrópica (Figura 3) se evalúa generalmente midiendo la frecuencia cardiaca pico

(FCP) alcanzada durante la prueba ergométrica y ajustada a la edad (FCP: 220-edad); la respuesta
se considera normal cuando se alcanza el 80 % de su porcentaje.

Figura 3. Respuesta cronotrópica

Respuesta cronotrópica 
(FCP/ 220-edad ) x 100

La reserva cronotrópica (RC) viene determinada por la diferencia entre la frecuencia cardiaca
máxima calculada para la edad y la frecuencia cardiaca en reposo (FCR). (RC: FCP- FCR); se
considera normal si su porcentaje es superior al 80 %.

Reserva cronotrópica 
( FCP – FC reposo/ 220-edad-FC reposo) 
x 100

La tasa de recuperación cardiaca (TRC) anormal es definida como una disminución de la frecuencia
cardiaca pico de menos de 12 latidos en el primer minuto post ejercicio para los protocolos
ergométricos que utilizan “parada progresiva de la prueba ergométrica ” o de menos de 18 latidos
por minuto en los protocolos que la utilizan “parada abrupta de la prueba ergométrica”.

Cuando este equilibrio se altera y el paciente presenta síntomas, nos encontramos ante una
patología que se ha denominado incompetencia cronotrópica (IC). (Figura 4)

Figura 4. Respuesta de la frecuencia cardiaca ejercicio, según edad

Definición2
Insuficiencia cronotrópica: Incapacidad del corazón para regular la frecuencia adecuadamente en
repuesta a las necesidades metabólicas. Atendiendo a las diferentes circunstancias que se pueden
dar, se reconocen diferentes tipos de IC.
Tipos de Incompetencia Cronotrópica3
1. Incapacidad de alcanzar la frecuencia cardiaca máxima ajustada a la edad. (Figura 5)
2. Retraso en alcanzar esta máxima frecuencia. (Figura 6)
3. Incapacidad de recuperar la frecuencia tras el ejercicio. (Figura7)
Aunque esta definición es aceptada universalmente, presenta en si misma una dificultad y es
definir cuales serían las frecuencias cardiacas apropiadas; a continuación se expresan algunas
extraídas de diferentes artículos3,4: Frecuencia cardíaca en reposo 80 lpm (latidos por minuto),
caminar 100 lpm, caminar enérgico 120 lpm y subir escaleras 135 lpm. Así mismo dichas
frecuencias varían con la edad, de tal forma que la media en las personas menores de 65 años que
alcanza su corazón 90 lpm son 178 veces al día; sin embargo en los mayores de 65 años es 151
veces por día4.

La prevalencia de IC ha sido documentada tanto en población general como en población con

marcapasos definitivos implantados, estimándose entre el 21-61 %. Esta dispersión se explicaría, al
menos en parte, por las diferentes definiciones de la IC en los diferentes estudios5,6,7,8.

La IC es progresiva y empeora en periodos cortos de tiempo, documentándose un aumento

significativo de IC en pacientes con marcapasos 9; siendo la incidencia de IC 53 % en pacientes con
que llevan implantados marcapasos mas de 2 años y del 70% en aquellos con mas de 4 años.
Por tanto podemos afirmar que la IC es un hecho real, es una patología importante, puede ser
diagnosticada, aunque con limitaciones, y lo mas importante puede ser tratada. Esto es así, de tal
forma que está definida por la American Heart Association y el American College of
Cardiology10 como recomendación:

Comparada con la Enfermedad del nódulo sinusal (buen pronostico, no todas se acompañan de IC
y empeora con B Bloqueantes), la incompetencia cronotrópica se asocia con mayor mortalidad
(independientemente de si el paciente tiene alguna otra enfermedad cardiovascular asociada7, u
otras patologías tales como diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, obesidad, enfermedad
valvular y cirugía cardiaca ; es un potente predictor de futuros eventos7 y se observa en el 67 %
de los pacientes con fibrilación auricular3.

Siguiendo la argumentación, sería importante detectar aquellos pacientes con incompetencia

cronotrópica, asumiendo que se encuentran también entre los pacientes con marcapasos
implantados.

Deberíamos, en mi opinión, hacerles preguntas tales como: ¿se siente bien en reposo pero se
cansa o nota falta de aire al hacer sus actividades diarias, subir escaleras o cuestas, trasportando
cosas (carrito compra)?, ¿Es incapaz de hacer las cosas que hacia recientemente?; pero también
deberíamos estar atentos cuando los pacientes nos dan señales de su incompetencia cronotrópica:
Estoy envejeciendo, me siento fatigado con frecuencia, no puedo hacer las cosas que solía
hacer, mi paseo diario lo hago ahora en dos etapas, cuando hago esfuerzos me noto como
mareado, etc. Como podemos observar son términos en ambos sentidos vagos, imprecisos,
subjetivos, y que se observan en otras múltiples situaciones (anemia, problemas ortopédicos,
enfermedades pulmonares, neurológicas, endocrinas y cardiacas).

Para su diagnóstico, de manera objetiva, podríamos ayudarnos del holter de 24 horas y de la

prueba de esfuerzo, relacionando los hallazgos con la sintomatología. (Figura8)
Figura 8. Porcentaje de frecuencia cardiaca alcanzado durante
la prueba de esfuerzo y en relación a la edad.

Para su tratamiento, recomendaríamos la implantación de un marcapasos con “sensor”, es decir

con capacidad para variar su frecuencia. (Figura 9)

Figura 9. Sensores: Ventajas e inconvenientes

Marcapasos con Frecuencia Adaptativa

Se denomina así a aquellos marcapasos que tienen capacidad para detectar señales físicas o
fisiológicas, las cuales reflejan directa o indirectamente la demanda metabólica, y a través de un
algoritmo variar la frecuencia cardiaca en función de dichas señales.

Se llama Indicador al parámetro físico o fisiológico que cambia según las necesidades metabólicas
del cuerpo. Se mal denomina “Sensor” (no existe esta acepción en español) al dispositivo que
convierte las señales del indicador en señales eléctricas. La respuesta del indicador, en función de
lo que haga el cuerpo en ese momento, determina la magnitud y frecuencia de las señales
eléctricas. El algoritmo es una función de software del marcapasos que traduce la magnitud y la
frecuencia de la señales en una frecuencia de estimulación variable.

Entre las características que debería reunir un sensor destacaría:

• Sensibilidad. Un sensor es más sensible cuanto mayor es su precisión en medir la señal para la
que está diseñado.
• Especificidad. Un sensor es más específico cuanto menor sea la influencia de las señales
diferentes a las que mide.
• Proporcional. Un sensor es proporcional cuando la detección de pequeñas o grandes
variaciones de la señal medida genera pequeños o grandes cambios de frecuencia
respectivamente.
• Tiempo de Respuesta. Debe ser razonablemente corto.
• Estabilidad. La señal detectada debe ser invariable a corto y largo plazo.
• Biocompatible. El material utilizado para la construcción del sensor debe cumplir este
requisito.
• Facilidad en la Implantación. No debe dificultar mas la técnica de implante.
• Facilidad en la Programación. El tiempo para su ajuste debe ser corto y a ser posible
automático.
• Economizar energía. El consumo energético debe ser razonable y no penalizar mucho la vida
de la batería.

Los sensores podemos clasificarlos según el tipo de sistema en: abiertos y cerrados (Figura 10); en
el primero el parámetro medido no se ve afectado por el aumento o la disminución de la
frecuencia cardiaca (ejemplo sensores de movimiento), en cambio en el segundo el parámetro
controlado se ve afectado por el aumento o disminución de frecuencia cardiaca creando un “feed
back” (ejemplo sensor de gradiente de despolarización ventricular).

Figura 10. Tipos de sistemas de sensores

Rickards12 , clasifica los sensores en función de la detección fisiológica en:

• Primario: Aquellos que detectan los factores fisiológicos que controlan el nódulo sinusal
durante las diferentes necesidades fisiológicas (detección de catecolaminas en sangre).
• Secundario: Aquellos que detectan parámetros fisiológicos relacionados o no con el ejercicio.
(QT, Temperatura Venosa Central, Volumen Minuto, etc.)
• Terciario: Aquellos que detectan cambios externos para acelerar la frecuencia de estimulación
(sensores de movimiento).
En función del indicador medido podríamos clasificar los sensores en:
• Sensores de actividad o movimiento
• Cristal piezoeléctrico
• Acelerómetros
• Bola magnética
• Sensor de aceleración gravimétrica
• Aceleración endocárdica
• Medida de la impedancia
• Torácica
• Endocárdica
• Ventilación minuto
• Señal intracardiaca QT
• Dobles sensores
• Sensor de actividad + Sensor de medida del segmento QT
• Sensor de actividad + Sensor de ventilación minuto

Sensores de Actividad (Figura 11)

Los sensores de actividad recogen señales externas generadas por el ejercicio realizado por el
paciente. Actualmente son los sensores más utilizados comercialmente.

Figura 11. Tipos de sistemas de sensores

Transductor piezoeléctrico
La actividad física se detecta mediante un cristal piezoeléctrico (sensor de presión) adherido en el
interior de la carcasa del marcapasos. La actividad física genera ondas de presión que viajan a
través del cuerpo, produciendo una vibración sobre la carcasa del generador de impulso que a su
vez producen micro deflexiones en el cristal piezoeléctrico. Estas deflexiones generan un voltaje
eléctrico que varía en amplitud y frecuencia dependiendo de la actividad física.

Transductor acelerómetro
La actividad se mide por los cambios de velocidad de una masa suspendida en el armazón de un
muelle que a su vez está situado en la placa del circuito del generador de impulsos, y no adherido
a la carcasa del generador de impulsos. El cambio de velocidad produce el desplazamiento de esta
masa, dicho desplazamiento es proporcional a la fuerza ejercida sobre el muelle, siendo la
respuesta una aceleración también proporcional. La aceleración horizontal que produce el
movimiento rítmico del cuerpo se promedia con respecto al tiempo dando como resultado
diferentes frecuencias de estimulación de acuerdo con los valores de los parámetros
programados.

Transductor de bola magnética

Es una variante de los anteriores que consiste en una bola magnética dentro de una cavidad
elipsoidal. Esta bola magnética consta de dos imanes semiesféricos enfrentados para evitar
interferencias electromagnéticas. Esta cavidad elipsoidal está rodeada de dos hilos de cobre
enrollados en dirección opuesta. La velocidad de la bola magnética dentro de la cavidad produce
en los hilos de cobre una señal eléctrica que producirá a su vez una respuesta en frecuencia.
Presenta dos ventaja frente al sistema anterior, la primera es que el algoritmo sólo necesita un
parámetro que relacione la velocidad de la bola dentro de la cavidad con la frecuencia
(Pendiente); y segundo, la bola puede moverse en las tres direcciones del espacio, aunque está
más limitado su movimiento en dos de ellas.
Sensor de aceleración gravimétrica
Este sensor detecta la componente vertical de los movimientos del cuerpo mediante una bola de
mercurio encapsulada herméticamente en un contenedor. La bola de mercurio rueda sobre una
superficie con una serie de interruptores. La velocidad de apertura y cierre de estos interruptores
por choque con la bola de mercurio se utiliza para medir la actividad corporal. La posición de la
bola de mercurio puede dar una idea de la posición del cuerpo.

Sea cual sea el sensor, una vez se ha producido la señal (que representa las variaciones del
parámetro elegido con la carga de trabajo), ésta se procesa generalmente en dos pasos:
• Preparación, que puede incluir amplificación, filtrado, muestreo de la señal etc., con el objetivo
de extraer de ella la información específica de interés y eliminar toda interferencia.
• Algoritmo, respuesta que da el dispositivo a la señal procesada. El algoritmo, por tanto,
establece la relación entre la señal acondicionada previamente y la función del marcapasos,
intentando que el cambio de la señal proporcione un cambio proporcional en la frecuencia de
estimulación.

Actualmente existen varias formas de establecer esta relación.

• Rango de operación, definido por el límite superior e inferior en frecuencia.
• Pendiente, que determina el grado de respuesta al aumento o disminución de la intensidad de
la señal medida. Este parámetro es programable en todos los marcapasos que incorporan sensor.
La pendiente es la curva que relaciona la frecuencia de estimulación con la carga de trabajo dentro
del rango de frecuencia superior e inferior establecido previamente.
• Tiempo de respuesta es el tiempo requerido por el algoritmo para responder a la señal del
sensor más el tiempo requerido por el parámetro de control para responder a la situación de carga
dada.
Los sensores de actividad tienen una respuesta rápida mientras que otros sensores como QT o
Ventilación Minuto son lentos en el tiempo de respuesta. (Figura 9).

Intervalo QT (Figura 13)

El sensor mide el intervalo entre el estímulo de marcapasos y la máxima pendiente negativa de la
onda T (Onda T evocada). La medida del intervalo QT únicamente se lleva a cabo cuando el
marcapasos estimula y no tiene en consideración los eventos intrínsecos. El sensor basado en la
detección del intervalo QT ha sufrido muchas mejoras con respecto a las primeras unidades, como
por ejemplo la inclusión de algoritmos que solo se afectan por cambios relativos y no absolutos en
el intervalo QT, o la incorporación de filtros que eliminan los efectos que algunos.

Figura 13. Sensor QT

Sensor de Ventilación Minuto 
(Figura 14)

La impedancia eléctrica en la región torácica varía durante las fases inspiratoria y espiratoria de la
respiración. Este es el principio del sensor de frecuencia respiratoria. Si además se tiene en cuenta
el volumen respiratorio (tidal) por minuto, se habla del sensor de volumen minuto. Este es el
principio de los sensores de ventilación. El método consiste en medir las diferentes impedancias,
tras emitir impulsos, desde la punta del electrodo con corriente constante de baja intensidad y
corta duración (125 ms. por ciclo) hasta la carcasa del dispositivo. El nivel de impedancia
detectada se verá modificado por los cambios de impedancia inducidos por la respiración. La
amplitud de los cambios de impedancia es proporcional al volumen tidal, pudiendo calcular el
volumen minuto sólo con multiplicar la frecuencia respiratoria por el volumen tidal.

Figura 14. Sensor de ventilación minuto

Impedancia Intracardiaca 
(Figura 15)

Uno de los primeros sensores comercializado con un diseño de sistema cerrado, es el denominado
CLS. Los cambios en la contractilidad miocárdica se reflejan en las variaciones de impedancia
intracardiaca.

La impedancia se mide entre la punta del cable ventricular y la carcasa del marcapasos. Durante la
contracción, la proporción de sangre y miocardio varía en la proximidad del electrodo punta. La
resistencia específica de la sangre es claramente diferente de la resistencia del miocardio
(150Ohm/cm vs 300-500 Ohm/cm respectivamente), por tanto la dinámica de la contracción
miocárdica puede diferenciarse a lo largo de la curva de variación de impedancia.

Los valores difieren de un paciente a otro, y reflejan las variaciones en la actividad simpática
debido a estrés mental y a la actividad física, e incluso puede cambiar mediante la medicación o
eventos patológicos.
Figura 15. Impedancia intracardiaca

Aceleración endocárdica (Figura 16)

Mecánicamente se trata de un acelerómetro incluido en la punta de un electrodo ventricular
bipolar que mide la amplitud pico-pico de la señal de aceleración endocárdica detectada durante
la fase de contracción isovolumétrica ventricular.

En la figura 13, se muestra la relación en la contracción isovolumétrica y el valor de PEA (Peak

Endocardial Acceleration). El valor de PEA difiere de un paciente a otro, los valores reflejan las
variaciones en la actividad simpática debido a estrés mental y a la actividad física, e incluso puede
cambiar mediante la medicación o eventos patológicos.
Figura 16. Sensor de aceleración endocárdica

Otros sensores:
Sensor de Temperatura
Este sensor no está actualmente comercializado. La temperatura de la sangre varia con la actividad
física debido a la transferencia del calor que genera el músculo. La detección de esta variación, es
utilizada como señal por el sensor para aumentar la frecuencia de estimulación; requiere que el
electrodo incorpore un dispositivo denominado termistor. Este termistor mide la temperatura de
la sangre en el ventrículo derecho.

El aumento de la temperatura con la actividad física no es lineal, si no que además, al comienzo

del ejercicio la temperatura sufre una disminución como consecuencia de que la sangre periférica
vuelve al corazón y por tanto hay un enfriamiento. Esto obliga a incluir complejos algoritmos en
los marcapasos que incorporen este tipo de sensor. Pero no solo la actividad muscular genera
calor, también existen otros factores que influyen como la fiebre, el metabolismo diurno, la
ingestión de líquidos, el sueño, el estrés emocional, la temperatura exterior, etc.

Saturación de Oxigeno Venosa Central13

El incremento en la carga de trabajo durante el ejercicio está asociado con un aumento en la
velocidad del consumo de oxígeno y una disminución en la saturación de oxígeno de hemoglobina
en la sangre venosa. Debido a que la mayor parte del oxígeno transportado en la sangre arterial
está enlazado a la hemoglobina, la saturación oxihemoglobina en la sangre venosa sirve como
indicador del equilibrio en el suministro de oxígeno (flujo de sangre arterial) y la demanda de
oxígeno en un tejido en particular.

Actualmente el mejor método para poder medir la saturación de oxígeno es un sensor óptico,
situado en la corriente sanguínea, está montado sobre un circuito híbrido cerámico que está
protegido con una cápsula de cristal transparente con terminaciones de platino. El sensor óptico
consiste en un diodo que emite luz roja cuando se genera una corriente de 200A, esta luz ilumina
la sangre que pasa a través de la cápsula transparente y un polímero de protección. La luz es
reflejada por los eritrocitos y detectada por un fotodetector, que a su vez carga un condensador
hasta un voltaje de referencia. El intervalo requerido para cargar el condensador depende de la
intensidad de la luz reflejada. Con una alta saturación de oxígeno, la reflexión es mayor y el
intervalo de tiempo para cargar el condensador disminuye. Cuando la saturación cae durante el
ejercicio la sangre se hace menos reflectora y tiempo de carga aumenta. Otro método utiliza dos
diodos que emiten luz roja e infrarroja de forma intermitente.

Volumen sistólico
Medida de variaciones de la resistencia del electrodo en relación con el volumen. Tiene respuesta
rápida y se puede utilizar con un cable bipolar, aunque una pobre sensibilidad y un alto consumo
energético.

Presión sistólica en ventrículo derecho

Mide la variación de la presión sistólica en el ventrículo derecho. Respuesta rápida, buena
sensibilidad y bajo consumo de energía. Requiere un electrodo especial y tiene retroalimentación
positiva.

Presión de Oxigeno
Mide la diferencia de voltaje entre un ánodo y cátodo insertado en la sangre. A mayor presión de
oxígeno mayor corriente generada.

pH
Mide la variación del pH en la sangre consecuencia del aumento en la concentración de CO2
durante el ejercicio. Respuesta lenta ya que los cambios reflejan actividades que ya han ocurrido.
Técnica difícil, sensor inestable afectado además por desequilibrios electrolíticos.

Dobles Sensores
La ventaja de combinar sensores es mejorar la velocidad de respuesta, la proporcionalidad y la
sensibilidad. También se mejora la especificidad debido a la capacidad de pasar información de un
sensor a otro.

Entre las desventajas pueden indicarse la necesidad de aumentar el tamaño de las unidades, por la
necesidad de aumentar la capacidad de las baterías. El causante es el aumento en el drenaje de
corriente. Con respecto a la programación, la introducción de dos sensores complica esta tarea,
aunque para reducir esta desventaja estos marcapasos introducen un alto grado de
automaticidad.

Cuando se habla de dobles sensores, el sensor común suele ser el sensor de actividad (cristal
piezoeléctrico o acelerómetro). La razón principal es rápida respuesta al comienzo del ejercicio,
que suele ser el principal defecto del segundo sensor. El doble sensor comercializado desde hace
varios años es el sensor QT + ACT, añadiéndose más tarde un nuevo doble sensor, VM + ACT.

El doble sensor QT + ACT introdujo dos nuevos conceptos relacionados con la interacción entre
ambos sensores. El término “blending” hace referencia a la relación de la contribución a la
frecuencia de estimulación de los dos sensores; mientras que “Crosschecking” permite que la
respuesta en frecuencia generada por el sensor de actividad continúe sólo si se confirma que el
paciente está realizando actividad. (Figura 17)

Figura 17. Interacción entre sensor de actividad QT.

En un trabajo publicado por Padeletti14, donde comparó el efecto de un solo sensor versus doble
sensor (Actividad + Ventilación Minuto), concluyó que un simple sensor era suficiente para
conseguir una respuesta en frecuencia satisfactoria, y que la combinación y optimización de los
dos sensores proporcionó un benefició adicional en un grupo seleccionado de pacientes (17%) con
avanzada enfermedad cronotrópica auricular.

Para finalizar, no ha sido propósito del autor decidir que pacientes deberían ser diagnosticados de
incompetencia cronotrópica, ni cual debería ser su mejor tratamiento, sino la de revisar un tema
candente en la estimulación cardiaca, aportando datos que sean útiles para el lector.

Este caso refleja la opinión personal del individuo que lo ha realizado. Los casos clínicos no son
necesariamente una predicción o representativos de las expectativas clínicas o de los resultados. El
resultado real puede diferir en cada caso.

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