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PROTOCOLOS DE FUNCIONAMIENTO DE LA
UNIDAD DE DOLOR TORCICO.

ABREVIATURAS UTILIZADAS EN ESTE DOCUMENTO

ACC American College of Cardiology

AI Angina Inestable
BRI/BI Bloqueo de rama izquierda / bloqueo completo
CCI Centro de cuidados intensivos
CI Cardiopata isqumica
DE Departamento de emergencia
CPKMB Creatinfosfoquinasa fraccin MB
DT Dolor Torcico
DTCNC Dolor Torcico de Causa No Cardaca
EC Enfermedad Coronaria
FAC Federacin Argentina de Cardiologa
FRV Factor de riesgo vascular
FV Fibrilacin ventricular
HVI Hipertrofia ventricular izquierda
MABI Marcadores biolgicos
IAM Infarto Agudo de Miocardio
PEG Prueba Ergomtrica Graduada o Ergometra
RGE Reflujo gastroesofgico
SE Servicio de emergencia
SCA Sndrome Coronario Agudo
SEC Sociedad Europea de Cardiologa
TV Taquicardia ventricular
UCC Unidades de cuidados coronarios
UCI Unidad de Cuidados Intermedios
UDT Unidad de Dolor Torcico
UGD Ulcus gastroduodenal

Unidad de dolor torcico Hospital Central de las FFAA Montevideo, Uruguay


RESUMEN TCNICO.
La implementacin de las Unidades de Dolor
Torcico (UDT) para el manejo de pacientes
del servicio de urgencias tiene como objetivo
realizar el diagnstico de Sndrome
Coronario Agudo (SCA) fuera de las
unidades de cuidados coronarios en forma
rpida y precisa, haciendo uso racional de los
estudios complementarios, acortando
tiempos y orientando el tratamiento de este
tipo de pacientes.
Permite distinguir con menor margen de
errores los pacientes con dolor torcico (DT)
de causa no cardaca (DTCNC), evitando
estudios caros innecesarios y complejos
otorgndose el alta del servicio de urgencia,
con menor margen de error y riesgos.
Recursos materiales:
-Disponibilidad en todo momento y sin
excepciones de: Troponinas, enzimas
cardiacas, ECG y 4 camas con monitor de
ECG.
-Disponibilidad a toda hora de Radiologa.
-Disponibilidad de un ecocardiografo cercano.
(opcional).
-Disponibilidad de un minimo Servicio de
Ergometria con al menos bicicleta y/o cinta
treadmill con carga medible y
cardiodesfibrilador. (Indispensable).
Recursos humanos:
1)-5 medicos que pasan visita 4 a 6 veces al
dia de lunes a viernes, rotando los fines de
semana. Dichos profesionales pueden
solicitar los estudios hospitalarios y
extrahospitalarios que crean convenientes,
sin presiones, auditorias, pedidos de
autorizacin a nivel direccin o sugerencias.
2)- 5 enfermeros/as especializados en
Cardiologa o en emergencias. Estos, junto al
mdico de guardia realizan el triage o
clasificacin y sirven de nexo permanente con
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el cardilogo de la UDT. As, logramos 5
equipos que a un ao y medio de la
inauguracin, tienen un mecanismo de trabajo
perfectamente aceitado.
3)-Administrativos, compartidos con
Emergencia instruidos en el tema ya que son
el primer escalon entre el paciente y el
Cardiologo.
4)-Personal de tipo administrativo, enfermeria
y mdico , para un seguimiento del paciente
que se va de alta, el que se hara, primero
telefonico y luego personal en una policlnica
especializada que llevan a cabo los propios
cardilogos de la UDT, normalmente en un
plazo de 15 a 30 dias a partir del alta. Luego
se siguen por protocolo: 3, 6 y 12 meses,
dando el alta con estudios funcionales y F.de
riesgo.
5)- Coordinacin con Archivo para llevar un
registro aparte de estos pacientes, ya que de
por si, en ellos se ven mas accidentes
posteriores que en la poblacin general. (5%).
6)- Una linea telefnica propia para conexin
con: laboratorio, tcnicas diagnosticas y
Cardilogos de Guardia.
7)-En caso de necesidad, disponibilidad de un
vehculo de traslado especializado, que tiene
un minimo uso, por lo que habitualmente es
compartido con otras areas.
8)- La UDT est dirigida por el Servicio de
Cardiologa, y supervisada por Emergencia .
Debe rendir cuentas numricas y estadsticas
en forma peridica a la Direccin Tcnica del
H.C.FF.AA.
Es de hacer notar que esta es la primer UDT
del Uruguay, y actualmente, la nica
realmente operativa, hecho no menor a tener
en cuenta, y que ya existe en todos los paises
con Medicina de tercer nivel (Ej:
MERCOSUR).

INTRODUCCION
La enfermedad coronaria (EC) es una de las
principales causa de mortalidad en los pases
del mundo occidental. Las formas clnicas
ms graves de presentacin son el infarto
agudo de miocardio (IAM) y la angina
inestable (AI). En los servicios de
emergencia (SE) el motivo de consulta suele
ser por dolor torcico.
Pope JH y colaboradores en su ensayo
"Errores Diagnsticos de Isquemia Cardiaca
Aguda en el Departamento de Emergencia",
incluy l0.689 pacientes. Es el estudio con
mayor nmero, que evidenci un 2% y 8%
de error diagnstico, en pacientes que
consultaron en emergencia con sospecha de
isquemia miocrdica aguda. Estas cifras son
coincidentes con otras de la literatura
mundial.
El diagnstico de DT causado por isquemia
coronaria aguda, constituye un desafo para
los SE o Departamentos de Emergencia (DE)
de donde surge la necesidad de la creacin
de unidades orientadas al reconocimiento y
disminucin de errores en la toma de
decisiones de pacientes con SCA.
Estas unidades han permitido, mediante el
seguimiento con: 1. ECG. 2. Marcadores
biolgicos (MABI). 3. RxTx. 4. Estudios
funcionales (ergometra, ecocardiografa
convencional, ecoestress y centellografa
cardiaca etc), y 5. Implementacin de
algoritmos adaptados a la complejidad de
cada centro, reducir costos, evitar
hospitalizaciones innecesarias de pacientes
sin patologa cardiaca y evitar la muerte de un
porcentaje que queda sin diagnosticar.
Este proceso se realiza entre 12 a 24 horas,
siendo el destino final del paciente resultado
de la toma de decisiones de acuerdo al
resultado de los exmenes practicados:
1. referencia a su domicilio
2. internacin en sala general
3. en Cuidados Intermedios (CI) o en un
Centro de Cuidados Intensivos (CCI).
Es fundamental un diagnstico gil y rpido.
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El 70% de los ingresados con diagnstico
de SCA no tiene esta patologa.
El problema del paciente con DT que acude a
urgencias est condicionado por dos
realidades contrapuestas:
1. los pacientes con SCA que no son
diagnosticados como tal, por lo que existe
un error diagnstico, y se les da el alta
2. los pacientes diagnosticados de SCA que
no lo tienen, e ingresan en el hospital
en unidades especiales.
El primer grupo oscila entre un 5 y un 2 %,
dependiendo de los trabajos. Esto tiene
importantes repercusiones clnicas y sociales.
El otro grupo alcanza el 70% fenmeno que
incrementa los costos en atencin en salud.
La Sociedad Europea de Cardiologa (ESC),
junto con el Colegio Americano de
Cardiologa (ACC), ha definido marcadores
del SCA, ms especficos. "Hasta hace pocos
aos se utilizaba la CPK ( creatinfosfokinasa)
con una latencia de seis horas en elevarse en
plasma. Actualmente se dispone de
marcadores ms especficos, como la
Mioglobina, la Troponina T e I ( TnT, TnI) y la
CPK masa.
The New England Journal of Medicine de abril
de 2000, informa que el IAM o la AI se
confirma en no ms del 30 % de los pacientes
que se admiten en el hospital con la sospecha
de SCA.
Una UDT en un SE debe contar con
personal calificado, desarrollar una dinmica
de funcionamiento gil, eficiente y eficaz para
el diagnstico correcto de estos pacientes
con el objetivo de disminuir los falsos
positivos. Para ello se requiere una
interrelacin estrecha entre la emergencia y el
laboratorio de bioqumica, sector clave en el
proceso y disponer de MABI especficos.
Cuando los MABI no son concluyentes en la
certeza diagnstica del SCA (positivizacin
tarda, o negativa) para la toma de
decisiones, toman importancia los estudios
de isquemia inducible, mediante las
pruebas de esfuerzo para la estratificacin
del riesgo.
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Tabla 1. Causas de dolor torcico

Estructuras Intratorcicos Estructuras Extratorcicas

Causa Isqumica Causas Digestivas
Angor estable RGE y Hernia Hiatal

Angor Inestable UGD

IAM Litiasis vesicular

Causa No Isqumica Otros
Pericarditis Crisis de pnico

Artico Valvular Afecciones musculoesquelticas

Neumotorax

TEP

Neumopata Aguda

EL DOLOR TORACICO (DT) (neumotrax, TEP, neumopata

aguda, etc.
En los pacientes que consultan por DT la 2. DT de estructura extratorcicas.
aproximacin diagnstica y orientacin de Originado en tejidos del cuello u rganos
estudios, comienza por una minuciosa historia subdiafragmticos.
clnica con nfasis en las caractersticas 2.1 Causas digestivas: reflujo
semiolgicas del dolor, antecedentes gastroesofgico (RGE), ulcus
familiares, antecedentes personales, factores grastroduodenal (UGD), litiasis
de riesgo vascular (FRV) asociados, vesicular.
antecedentes de EC, examen fsico 2.2 Desrdenes de de tipo somatiforme:
cuidadoso con el objetivo de valorar el grado crisis de pnico, afecciones msculo
de probabilidad de una causa isqumica o no esquelticas, etc.
del mismo.
La radiografa de trax en la secuencia
Las causas de DT son mltiples, el mdico diagnstica
debe diferenciarlas y clasificarlas por la
clnica y orientar los estudios en base a ello. El valor de la Rx Tx en los pacientes definidos
Con criterio didctico, clasificaremos el DT como bajo riesgo por anlisis de sntomas y
como originado en dos grandes estructuras ( examen fsico, an no ha sido bien definido.
Tabla 1): Diversos estudios informan que el 13% y
25% de las RxTx pacientes que consultan
1. Estructuras intratorcicas. por DT en un DE por DT aportara
informacin diagnstica. En un estudio que
1.1 DT de origen cardaco (DTC), de incluy 5.000 Rx Tx de pacientes con DT que
causa isqumica: angor estable, consultaron en un DE evidenci
angor inestable (AI), IAM. anormalidades en un 25% de ellas, que
1.2 Dolor cardaco no isqumico: incluyeron cardiomegalia, neumona y edema
pericarditis, dolor de origen artico o pulmonar. La mayor incidencia de RxTx
valvular. anormales (42%-79%) se vi en pacientes
1.3 DT de causa no cardaca (DTNC): con clnica de IC, disnea, hemoptisis,
originado en el aparato respiratorio arritmias e HA.

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En los SCA la rentabilidad del estudio
depender de la presencia de disnea, IC, o
patologa cardiopulmonar previa.
Utilidad de la Rx Tx en la UDT
La RxTx est disponible en todo SE sea en el
Servicio de Imagenologa o por equipo
portatil.
Debe valorarse la indicacin, en todo
paciente que ingresa a un SE por DT de de
acuerdo a la clnica del dolor. Debe realizarse
sin demoras, diferirse o prescindir de ella
segn la orientacin clnica primaria y el
grado de evidencia, en el aporte al
diagnstico.
CUADRO 1. ESTIMACION DEL RIESGO DE EC
Riesgo de enfermedad coronaria:
- Alto:
- Varn de edad media o avanzada con mltiples FRV y angor tpico.
- Intermedio:
- Mujer de edad media con angor tpico
- FRV y alteraciones del ECG basal
- FRV y angor atpico
- Bajo:
- Sin FRV
- DT atpico
LA PRUEBA DE ESFUERZO (PEG, Prueba
Ergomtrica Graduada) EN LA UDT
Una de las indicaciones ms importantes de
la prueba PEG es el diagnstico de EC. Las
variables obtenidas son la base para la
estratificacin del riesgo de la enfermedad.
Su sensibilidad y la especificidad dependen
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El ECOCARDIOGRAMA EN LA UDT
La ecocardiografa es una tcnica
imprescindible para el diagnostico y
seguimiento de la patologa cardiovascular.
Ventajas: estudio no invasivo, amplia
disponibilidad , nula tasa de complicaciones y
alta rentabilidad informativa. Esto ha
convertido de hecho a la Unidad de
Ecocardiografa en un servicio esencial.
La tcnica ha mejorado en los ltimos aos
por la incorporacin de la ecocardiografa de
contraste, sensibilizacin con frmacos, de
ejercicio etc.
El 6% (148) de los ecocardiogramas
realizados en el HMC en el perodo enero-
junio 2005 (2465) fueron hechos en pacientes
ambulatorios cuya indicacin fue el DT. 61
de ellos procedan del DE. En 46 casos se
excluyeron alteraciones sectoriales nuevas de
la motilidad parietal del VI. En los 15
restantes (13 de ellos con ECG sugestivo de
isquemia) presentaron nuevas alteraciones de
la motilidad u otros cambios que motivaron la
continuacin de los estudios.
del tipo de poblacin estudiada y el punto de
corte en trminos de normalidad.
En los pacientes ingresados en la UDT debe
considerarse las caractersticas del dolor,
factores de riesgo vascular (FRV),
probabilidades de EC, mediante la historia
clnica sumado al resultado del ECG y MABI.
De ello surgir una estratificacin de riesgo.
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La indicacin de ergometra en la UDT es el isquemia, con ECG normal o sin cambios y

resultado de este proceso. MABI negativos.

La PEG es un mtodo seguro que aporta al

diagnstico y pronstico, y reduce costos en
la valoracin de pacientes en la UDT.
Indicacin: En pacientes con DT de causa
no definida pero con probabilidad de
Segn la actualizacin de las Guas para
Pruebas de Ejercicio del ACC y la Asociacin
Americana del Corazn, la prevalencia de EC
y de eventos adversos de la prueba son muy
bajos en la mayora de las series.

Tabla 2.CONDICIONES para la REALIZACION de la PEG en la UDT

Condiciones SI NO
1. Sin dolor sugestivo de isquemia antes de la prueba?
2. Capacidad para realizar la prueba de esfuerzo?
3. Dos mediciones de MABI negativos?
4. ECG de reposo sin cambios compatibles con isquemia aguda?
5. ECG de reposo sin alteraciones que impidan la valoracin en esfuerzo?
6. BCRI?
7. Imagen de preexcitacin ventricular?
8. Otros cambios secundarios de la repolarizacin ventricular que impidan la
evaluacin del ECG de esfuerzo: ritmo de marcapasos, HVI, drogas?

MABI: marcadores bioqumicos. BCRI: bloqueo completo de rama izquierda. HVI: hipertrofia ventricular
izquierda.

Si las 5 primeras preguntas son afirmativas se
justifica la realizacin de la PEG con el
mximo de rentabilidad especfico de la
misma. Si las ltimas 3 interrogantes son
afirmativas no debera realizarse PEG, y
optar por otro estudio funcional para
evidenciar isquemia aguda.
La prueba de esfuerzo puede evidenciar
obstrucciones significativas o EC ms
extensa, pero no aporta datos acerca de las
placas de ateroma. La
indicacin y realizacin de la PEG en la UDT
vara entre un 11% y un 40%. Estas
diferencias pueden explicarse debido a la
diferencia de pacientes a los que se aplica;
muy baja probabilidad diagnstica (dolores
atpicos sin FRV, ni cambios en el ECG).
Gibler, en 1.010 pacientes sometidos a
ergometra, halla una prevalencia del 5% de
EC en pacientes seleccionados (excluy
marcadores biolgicos de riesgo). En esta
poblacin y con esta sistemtica de estudio
encontr: Valor predictivo negativo (98,7%) y
la especificidad (99,4%) en valores altos;
sensibilidad (29%) y valor predictivo positivo
(44%) fueron bajos. La mayor parte de los
estudios concuerdan en estos resultados,
aunque existen diferencias en la sensibilidad
y especificidad dependiendo de la inclusin
de pacientes con historia previa de EC.
En el seguimiento a 1 ao de Pastor Torres,
observ que, los pacientes con prueba
positiva no tuvieron mortalidad, pero la PEG
positiva diferenci a un grupo de pacientes
con mayor nmero de internaciones y
reconsultas en comparacin con los que
presentaron ergometra negativa. Por lo que
una PEG negativa predice menor mortalidad y
riesgo de eventos CV.
La anormalidad de la prueba vara entre el
7% y el 23% en estudios con nmero
significativo de pacientes.

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La mayor parte de los seguimientos van de
los 30 a los 180 das, lo que destaca que el
paciente con alta precoz debe ser reevaluado
en un tiempo prudencial. (punto citado en el
resumen operativo inicial).
El protocolo de Bruce (o Bruce modificado)
fue el ms utilizado en las distintas series. Se
recomienda este protocolo, a menos que el
paciente no pueda utilizar la cinta
ergomtrica. Si se utiliza cicloergmetro se
comienza con pedaleo libre (sin carga),
incrementando la carga de 25 Watts (150
Kgm) cada 3 minutos.
La Ergometra es "no concluyente": cuando
no se alcanza el 85% de la FC mxima
terica para la edad o si existe desnivel del
ST entre 0,5 y 1 mm. Este resultado se ve en
23% y 39% de los casos. Estos pacientes
tienen mayor riesgo en el seguimiento que
aquellos con pruebas negativas. La decisin
final sobre el seguimiento del paciente queda
a criterio del mdico tratante de acuerdo a los
FRV, clnica, los antecedentes y otros
estudios eventuales a realizar (ecostress,
centellograma miocrdico, etc.).
En suma: la PEG es un estudio seguro y de
utilidad en la evaluacin de pacientes en UDT
con criterios de bajo riesgo. Su indicacin
surgir a partir de un protocolo estructurado y
slo despus de haber descartado variables
de alto riesgo. Su mayor beneficio es su alto
valor predictivo negativo.
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ESTUDIOS FUNCIONALES
Centellografa cardiaca
La disponibilidad de este estudio, depende de
la infraestructura cada centro asistencial.
Disponer de ella en la UDT permite aumenta
la especificidad y sensibilidad diagnstica.
El DE del HCFFAA coordina con un Centro
de Medicina Nuclear cercano en el rea
geogrfica . En el caso de contar con MIBI en
la secuencia diagnstica, existiran las
siguientes alternativas:
1. Si el ECG y los MABI realizados fueron
negativos y el MIBI evidencia
hipocaptacin, el paciente debe ser
referido a UCC.
2. Si el DT se presenta en un paciente con
un ECG no diagnstico (con ECG previo
normal), con MABI normales y un MIBI
negativo se terminara la evaluacin de DT
con una PEG antes de las 24 horas.
3. DT con ECG no diagnstico por BCRI,
trastornos de la repolarizacin por
sobrecarga o ritmo de marcapaso
definitivo, MABI normales y MIBI negativo
el paso siguiente es la evaluacin del DT
en la emergencia con un ecostress o un
MIBI stress.
4. A las 24 horas si los estudios realizados
fueron negativos se realizara una
ergometra o ecostress, MIBI de esfuerzo
segn se plantee en el protocolo.

UDT: SITUACION ACTUAL del MANEJO
DEL DT en nuestro DE
El DT es una de las causas ms frecuentes
de atencin a pacientes en el Servicio de
Urgencias del HCFFAA. La mayora eran
hospitalizados por la incertidumbre
diagnstica de la etiologa del dolor. Ello
evidenciaba una actitud defensiva del mdico
para cubrir el margen de error al no detectar
un SCA y no tratarlo adecuadamente. La
frecuencia del SCA es del 10 al 30% de los
DT que consultan en emergencia.
El ECG y la determinacin en plasma de de la
CPK fraccin MB basal tiene una sensibilidad
aproximada de 50% para el diagnstico de
IAM. Es obligatoria la realizacin de estas
pruebas iniciales en pacientes de moderado
y alto riesgo. A pesar de esto, un 2 a 3% de
pacientes con IAM son dados de alta.
Las consecuencias pueden ir, desde
complicaciones mdicas en perjuicio directo
para el paciente (agravamiento del cuadro
isqumico y eventual muerte), incremento en
costos por reinternacin y complicaciones, o
el derivado de eventuales demandas
judiciales por malpraxis.
En el Servicio de urgencia del HMC se
atienden aproximadamente 100.000
pacientes por ao, de los que 3000 a 5400
pacientes/ ao consultan por DT u otro
cuadro sugestivo de isquemia miocrdica.
Ello representa el 5-10% de la consulta total
de emergencia. La mayora de estos
enfermos son hospitalizados para verificar o
descartar un SCA. Los costos derivados de
esta conducta se estiman en U$S 2.000 -
4.000 por paciente.
Del nmero total de hospitalizados con este
criterio en 250 se diagnostica un IAM; 750
una AI. Ello deja un pesado nmero de
pacientes ( ms de 2/3) que consultaron por
DT cuya causa no es cardaca y en quienes
se podra evitar la hospitalizacin. La meta es
mejorar la eficiencia y el grado de certeza
diagnstica dndole al mdico actuante en la
urgencia una metodologa til y el respaldo
legal, para discriminar los pacientes que
padecen de un SCA (enfermedad siempre
potencialmente mortal) para implementar el
tratamiento oportuno e indicado, de los que
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no tienen patologa isqumica cardaca y
cuya referencia ser otra.
A pesar de los esfuerzos para precisar mejor
e identificar los casos de SCA, un 2-3% de los
pacientes con DT de causa isqumica (SCA)
son dados de alta errneamente en los
servicios de urgencias de los EEUU Esta cifra
puede ascender al 11% en algunos
hospitales. En los pases donde los mdicos
de urgencias tienen menos experiencia en el
manejo del DT o donde los protocolos de
admisin hospitalaria son mas complacientes,
esta cifra puede ascender al 20%.
Por otra parte, muchas veces, los mdicos de
urgencias sufren las presiones por parte de
los administradores de Hospitales para
ajustar el ingreso de pacientes con un
diagnstico poco claro.
Por que tener una unidad de dolor
torcico?
Una UDT en el DE de un hospital general:
mejora la calidad de atencin,
disminuye el margen de error
diagnstico relacionado al dolor de
origen isqumico,
optimiza el proceso asistencial, y
administrativo del hospital.
Evita altas inadecuadas, disminuye el
nmero de internaciones innecesarias
y reduce costos hospitalarios.
Evaluacin en la unidad de dolor torcico
La UDT es conceptualmente un proceso
asistencial dirigido al manejo eficiente de un
problema diagnstico frecuente. Puede o no
desarrollarse en un espacio fsico especfico o
formar parte de la dinmica asistencial del
Servicio. Requiere un protocolo
(procedimiento establecido por etapas),
entrenamiento y compromiso del personal.
En las Guias para el desarrollo de Unidades
de Dolor Torcico del Comit de CI de la
FAC, se usa acrnimo para recordar el
concepto de UDT como un trabajo de equipo:
TEAM.

Triage o categorizacin inicial expeditiva del
paciente con DT, en menos de 5 minutos
desde el ingreso al hospital.
ECG precoz en menos 10 minutos desde el
ingreso.
Anamnesis y examen fsico dirigidos.
Marcadores cardiacos y Monitoreo.
Publicaciones recientes indican que para los
pacientes de bajo riesgo, con MABI
negativos, la probabilidad de arritmias letales
como FV o TV es nula durante la estada en
el DE.
El monitoreo continuo del segmento ST es
una tecnologa promisoria, pero por ahora
costosa y no disponible en todos los centros,
an no validada con evidencia mdica para
su recomendacin sistemtica en las UDT.
Al cabo del periodo de observacin, si: la
clnica no muestra cambios que orienten a
isquemia , los MABI son negativos y nuevos
ECG tampoco evidencian isquemia ( cambios
del ST y onda T), est indicada la realizacin
de una prueba de esfuerzo con o sin
imgenes.
8. UNIDADES DE DOLOR TORACICO
Se define a la UDT como un rea dentro de
los servicios mdicos de urgencias
dedicadas a optimizar el manejo del paciente
con DT agudo u otros sntomas sugestivos de
SCA.
El concepto bsico que rige todas las
acciones y procesos a seguir es que:
Las UDT dentro de los SE, son para el
manejo de los enfermos con dudas
diagnsticas y coronarios de bajo riesgo
Los objetivos de la UDT son:
1. La admisin rpida de los pacientes
que acuden al DE.
2. Acceso rpido y prioritario al personal
mdico del DE
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3. Implementar una estrategia
organizada y eficiente de cuidados
mdicos dentro del DE, para tratar en
forma eficiente con los mnimos
costos posibles.
4. Las UDT tienen un rol importante y
nico en la reduccin de Tiempo
hospitalario debido a que la aplicacin
de una metodologa de trabajo
dedicada al diagnstico y tratamiento
de estos enfermos de alto riesgo, y la
utilizacin de protocolos en estos
pacientes de acuerdo a las
recomendaciones del National Heart
Attack lo reducen. Este es otro
problema en los hospitales de todo el
mundo, incluidos los de pases
desarrollados, la demora en el
diagnostico. Este perodo de tiempo
es de aproximadamente una hora,
Se define Tiempo hospitalario como el
intervalo de tiempo transcurrido entre
la llegada al hospital y el diagnstico
positivo para la iniciacin de una
terapia especfica. segn el Alert
Program .
5. La UDT puede estar localizada dentro
del servicio de urgencias o adyacente
al mismo; pueden tener un espacio
fsico real o ser simplemente un
proceso de trabajo dentro del servicio
de urgencias.
6. La implementacin de la UDT genera
impacto en los gastos de la institucin,
ya que los pacientes de bajo riesgo
seran estudiados en profundidad y de
forma efectiva. Las hospitalizaciones
excesivas e innecesarias en unidades
complejas y de alto costo, como las
UCC, son un problema frecuente en la
prctica mdica, especialmente en los
pacientes con diagnstico de IAM. Las
UDT reducen la ocupacin de las
UCC optimizando la evaluacin
diagnstica y sobre todo en los casos

poco claros. Ello redunda en
reduccin del ingreso de pacientes de
bajo riesgo con el consecuente
aumento disponibilidad de unidades
para los que realmente lo necesitan.
La medicina actual es cara por su
complejidad y una carga econmica
importante para la sociedad. Los
fondos volcados inapropiadamente en
pacientes de bajo riesgo podran
transferirse para optimizar la relacin
costo-eficiencia. Existe evidencia de
que las UDT reducen estos costos,
por la reduccin del tiempo de estada
hospitalaria y del nmero de pruebas
diagnsticas realizadas estrictamente
segn las recomendaciones de
protocolos. El seguimiento de
protocolos de diagnstico y
tratamiento mejora la calidad
asistencial, por lo que las UDT tienen
un impacto positivo en la relacin
costo-beneficio.
El requisito bsico es contar con un equipo
mdico asistencial, con personal mdico y de
enfermera calificado y entrenado para
actuar de forma coordinada, ordenada y
sincronizada ante un paciente que consulta
por DT e ingresa a la UDT.
El segundo requisito para la implementacin
de la UDT es: el uso sistemtico de
algoritmos diagnsticos y protocolos
especficos.
El retraso en el perodo prehospitalario,
tiempo transcurrido desde el inicio del cuadro
clnico y consulta del paciente con SCA en el
DE, es un problema en todo el mundo y
responsable aproximadamente el 50% de las
muertes por IAM. Numerosos estudios
evidencian que el intervalo medio de tiempo
entre el inicio de los sntomas y la llegada al
hospital de los pacientes con IAM es de 2 a 3
horas, razn que excluye a estos de terapia
tromboltica y disminuye la efectividad de la
cardiologa intervencionista (Angioplastia
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primaria) .
Al ingreso a la UDT, el paciente requiere de
personal mdico y de enfermera altamente
capacitado para el reconocimiento precoz de
un SCA y sus diagnsticos diferenciales
(triage); los recursos tcnicos deben ser
accesibles, rpidos, econmicos y fcilmente
disponibles. Las determinaciones de
laboratorio, el ECG y monitoreo ECG, de la
PA , oximetra de pulso, la Rx Tx, la PEG, el
equipo de resucitacin y los frmacos
necesarios constituyen los recursos
indispensables para su funcionamiento.
1. Triage o categorizacin inicial: puede
hacerlo personal de enfermera entrenado
para reconocer rpidamente los sntomas y
signos sugestivos de isquemia
miocrdica clsicos o no en :
A. Dolor tpico o clsico.
B. Dolor atpico o manifestaciones no
clsicas con FRV en > de 30 aos de
edad (sincope, disnea, debilidad o
fatiga, palpitaciones)
C. Dolor o manifestaciones atpicas sin FRV.
Los grupos A y B deben realizarse ECG
inmediato. Segn el resultado del mismo
se reclasifican en tres categoras:
A. Con elevacin del segmento ST:
requieren ingreso a UCC y tratamiento
urgente de reperfusin coronaria ( o lo
que el mdico de UCC estime conveniente).
B. Con ondas T negativas o depresin del
segmento ST.
C. Normal o no diagnostico.
Los pacientes del grupo B tienen una alta
probabilidad de presentar un SCA (angina
inestable o IAM sin elevacin del ST), y
necesitan ser recategorizados en base a la
anamnesis y los MABI como Troponina y
CK-MB.
Si la anamnesis indica que tienen angina
clsica ingresarn y recibirn tratamiento de
acuerdo a los protocolos de AI / IAM sin
elevacin del ST e internados.
Si el dolor o la clnica no son definitorias y hay
desviacin transitoria del ST, inversin de

ondas T > 0.2 mV u ondas Q patolgicas, se
realizarn MABI para recategorizacin.
Si la Troponina es normal o hay un cambio
en el valor de CK-MB mayor a 1.5 ng/mL a las
dos horas del basal se consideran de alto
riesgo y deben ingresar a UCC o UCI.
Los pacientes del grupo C, tienen baja
probabilidad de tener un SCA. Corresponde
recategorizarlos con la anamnesis, MABI, y
monitoreo y ECG seriados bajo observacin.
Si la anamnesis evidencia AI clsica, ingresan
categorizados como de riesgo bajo,
intermedio o alto de acuerdo al resultado de
los MABI o al score de AI (score de
Braunwald o score TIMI).
Si la anamnesis no es concluyente (sntomas
no clsicos), se realizar monitoreo ECG,
eventualmente continuo del ST en rgimen de
observacin, indicativos de la naturaleza
dinmica de la isquemia, o arritmias
NUESTRO SISTEMA DE TRABAJO.
NUESTRO PROTOCOLO.
Es recomendable obtener 3 determinaciones
de los marcadores en las primeras 12 h de la
presentacin del dolor ( por lo que contando el
plazo de retraso en llegar a la UDT, normalmente
nos manejamos con 2 muestras).
Los pacientes con series negativas de MABI de
necrosis miocrdica requieren, no obstante, ser
estudiados para valorar la posibilidad de una
isquemia cardaca aguda.
Un test de provocacin de isquemia (PEG, eco
estress o centellograma sensibilizado) negativo
se asocia con una mnima probabilidad (< 2%) de
muerte o de IAM en el ao siguiente.
Esto ubica a las pruebas de esfuerzo como
instrumentos tiles en la metodologa de estudio
de estos pacientes en una UDT.
Por lo antepuesto, una UDT presupone la
implementacin de una secuencia metodolgica
de estudios que evalen en profundidad a los
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11
relacionadas a ella. con IAM, es de 2-3 hs.,
razn que excluye a stos de la terapia
tromboltica.
Las UDT pueden ser un instrumento para la
educacin de los pacientes, especialmente
para aquellos que precisan modificar FRV o
aprender a reconocer los sntomas.
El alta hospitalaria en pacientes con IAM y
angina inestable es un serio problema en la
medicina de urgencia que ha persistido a
travs del tiempo. El error diagnstico vara
de cero a 10% en instituciones mdicas de
renombre10 . Mediante la capacitacin del
personal y la utilizacin de estrategias de
diagnstico sistemticas, las UDT pueden
reducir el error mdico vinculado al alta
hospitalaria en casos de IAM a menos del
1%.
pacientes que presentan DT de probable causa
cardaca. Se debe valorar:
1. necrosis miocrdica
2. isquemia en reposo
3. isquemia inducida por el ejercicio
Los pacientes con resultados negativos en estos 3
factores presentan un riesgo muy bajo de
complicaciones y pueden ser referidos de forma
segura al cardilogo o internista para su
seguimiento.
A. CRITERIO CLINICO DE INCLUSIN en la
UDT
Se tendrn en cuenta pacientes que renan los
siguientes elementos:
1. Ambos sexos.
2. Mayores de 30 aos
3. Antecedentes familiares y personales de
CI (angina estable, AI, IAM previo,
 12

revascularizacin miocrdica etc).

Antecedentes de consumo de drogas ( Troponina T e I. Se trata de proteinas especficas
cocana) del sarcmero. Se pueden determinar por mtodo
4. DT presumiblemente de origen isqumico cualitativo o cuantitativo. Se elevan
5. Con FRV coronarios. simultneamente con la CPK, y permanecen
elevadas varios das. Su positividad aparece entre
FRV mayores: Diabetes Mellitas (DM), las 4 y 6 horas. Son muy tiles en pacientes con
hipertensin arterial (HA), sospecha de enfermedad coronaria aguda cuando
tabaquismo y dislipidemia se la CPK es negativa. Tienen mayor sensibiliad y
consideran. especificidad que la CPK-MB y valor pronstico
FRV menores: Estrs, obesidad, siendo tiles en predecir la necesidad de
sedentarismo e hiperuricemia angiografa y eventual revascularizacin, la
evolucin a IAM no fatal y muerte cardaca. Su
desventaja es su mayor costo y no tienen utilidad
6. ECG: normal intradolor o no diagnstico;
en la deteccin de reinfarto. La gran dificultad
como ser cambios inespecficos, BCRI
radica en que no siempre estan disponibles por
previo, HVI, sindrome de preexcitacin,
razones de costo.
efecto digitlico o alteraciones
secundarias a disiona.

CPK - MB. La determinacin es cuantitativa.

Comienza a elevarse a las cuatro horas de
B. CRITERIOS CLINICO DE EXCLUSIN PARA
iniciado el dolor, detectando injuria miocrdica.
INGRESO A LA UDT
Sus ventajas son, el bajo costo y amplia
disponibilidad.
1. ECG diagnstico, con supra desnivel del ST
que evidencie IAM , BCRI nuevo, o MABI
CPK- MB masa. debe solicitarse de preferencia,
claramente positivos, todos ellos claros signos
es de mayor costo, pero est disponible en el
diagnsticos de necrosis o isquemia
Hospital.
miocrdica aguda.
2. DT no sugestivo de SCA no incluido en los
criterios anteriores. Sus desventajas, el menor valor pronstico, la
3. DT con diagnstico seguro no isqumico, de menor especificidad.
origen cardaco como la pericarditis, diseccin
artica etc., o como el de origen no cardaco Los MABI deben solicitarse al ingreso del paciente
(espasmo esofgico, neumona, dolor parietal, a la UDT y repetirse a las seis horas. Si son
etc.). positivos, el paciente pasa a una UCC.

C. CRITERIO BIOQUIMICO Finalmente y por sobre toda esta estructura:Un

coordinador o equipo coordinador, integrado por el
Los MABI son de gran importancia en el algoritmo Jefe del Depto de Emergencia y el Jefe del
del dolor torcico. Departamento de Cardiologa. A este equipo
responden en forma directa los cardilogos de la
UDT. Estos a su vez, informaran en regimen
Se utilizan:
periodico a la Direccin Tcnica del H.C.FF.AA.
1) TnT y/o TnI
2) CPK-MB. CPK masa
.

RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES. 4.000 dlares por paciente. Aproximadamente en

ms de los dos tercios de estos pacientes el dolor
En el DE del HMCFFAA se asisten de 100.000 a torcico no es de causa coronaria. Esta realidad
120.000 pacientes por ao. De ellos, 5.000 sita al mdico de urgencias ante el desafo de
consultan por DT u otros sntomas sugestivos de identificar a los pacientes con SCA ( IAM y AI)
isquemia miocrdica, (5 -10% de los pacientes para implementar el tratamiento correcto segn las
atendidos). La mayora eran hospitalizados con recomendaciones de consenso y referir al resto a
diagnstico probable de SCA. El costo por estas las consultas externas apropiadas.
hospitalizaciones innecesarias ascenda a 2.000- Es prioritario establecer un diagnstico clnico
preciso, clasificacin de los pacientes,

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seleccionando los que renan criterios de
inclusin a ingresar en la UDT para el tratamiento
establecido de acuerdo a protocolo.
El dolor torcico es un desafo que enfrentan, los
mdicos, los hospitales, los responsables de la
gestin institucional y atae al mas alto nivel,
DNSFFAA, MDN, el Estado en su conjunto por los
costos en salud implica en cuyas polticas debera
contemplarse.
Con el objeto de identificar a los enfermos con
SCA en los SE, los mdicos generalmente
ingresan a pacientes con dolor torcico sin causa
cardaca en las UCC o en otras camas
hospitalarias.
Debido a esta prctica generalizada se gastan
millones de pesos en ingresos hospitalarios
innecesarios. A pesar del esfuerzo para identificar
los casos de SCA, una media de 2-3% de los
pacientes con DT que realmente presentan SCA
son dados de alta errneamente en SE y esta
media puede ascender al 11% en situaciones
especiales.
En los pases donde los mdicos de urgencias
tienen menos experiencia en el manejo de
pacientes con DT o donde los protocolos de
admisin hospitalaria son menos estrictos, esta
cifra puede ascender al 20%.
Al mismo tiempo, los mdicos de urgencias
reciben presiones de los niveles administrativos
para evitar el ingreso de pacientes con un
diagnstico poco claro. La admisin de pacientes
con bajo riesgo es un problema, por que generan
gastos de hospitalizacin innecesarios ya que
finalmente no presentan SCA. Por contraparte, el
alta de pacientes con IAM representa un riesgo
mdico-legal para demandas; cada ao, en los
EE.UU. el 20% de las indemnizaciones por
negligencia mdica estn asociadas al diagnstico
errneo del IAM. La mayora de los mdicos de
urgencias de los EE.UU, ingresan a todos los
pacientes con sospecha de SCA segn los
conocimientos que se exponen a continuacin. En
primer lugar, el 15-30% de estos pacientes
presentan en realidad un SCA; en segundo lugar,
slo la mitad de los pacientes con IAM presentan
cambios en la elevacin del segmento ST en el
ECG basal; en tercer lugar, menos del 50% de los
pacientes con IAM sin cambios en la elevacin del
segmento ST presentan una concentracin
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anormal de la fraccin CPK-MB. De ah que se
haya reconocido el desarrollo de UDT como una
aproximacin razonable y viable para el manejo de
este tipo de pacientes con una buena relacin
costo-efectividad.
Las UDT permite que el manejo de pacientes con
diagnstico clnico de SCA se pueda realizar fuera
de las UCC en forma rpida y precisa,
optimizando el estudio y tratamiento de los
pacientes.
Los pacientes con DTCNC son estudiados de
forma menos compleja y costosa y pueden ser
dados de alta sin correr riesgos. El beneficio
obtenido de la implementacin de las UDT es una
significativa reduccin de errores diagnsticos,
una disminucin de los ingresos hospitalarios,
limitando la ocupacin de las camas de UCC con
pacientes de alto riesgo y una utilizacin ms
apropiada de las pruebas diagnsticas.
Las UDT proporcionan cuidados mdicos de
calidad, mejorando la relacin costo-efectividad.
Constituyen una prctica mdica moderna que
ana alta calidad y cuidados eficientes con costes
reducidos. El objetivo buscado es que la
implementacin de una UDT beneficie a los
usuarios de la DNSFFAA, con una mejor atencin,
a los mdicos con un respaldo logstico y mdico-
legal que permita resolver eficazmente el
problema diagnstico del paciente con una mejor
gestin financiera para la Institucin con ahorro
de internaciones innecesarias y costosas y de
reinternaciones.
EN SUMA:
Ingreso del paciente..TriageMABI y
ECG.Nuevo ECG y MABI (6
horas)..Normales: PEG , Ecostress o
centellograma.
Si se va de alta: control a 72 hs., 1, 3, 6, y 12
meses.
En ese momento, alta a su mdico tratante con
resmen de lo actuado en ese ao, previa
ergometra u otro estudio funcional y FRCV.