Primer Taller de Capacitacin para Personal de Urgencias: Uso e indicaciones del Desfibrilador en Situaciones de Urgencias

Coordinador: Dr. Gustavo A. Espinosa

Objetivos generales:
Facilitar al personal mdico que trabaja en urgencias, paramdicos del sistema prehospitalario, enfermeras, tcnicos de enfermera y estudiantes en general conocimientos y habilidades en el manejo de los desfibriladores y tcnicas de cardioversin/desfibrilacin bsicas asi como la utilizacin del marcapaso externo provisional para la adecuada estabilizacin y traslado de enfermos graves.

Objetivos especficos:
1. Conocer de forma terica y prctica los principios y fundamentos de la cardioversin y desfibrilacin. 2. Conocer el tipo de desfibrilador utilizados en los servicios de Urgencias y ambulancias. 3. Dotar al personal de capacidad de resolucin de problemas en situaciones especificas y ajuste de parmetros iniciales del desfibrilador. 4. Conocer las indicaciones y colocacin del marcapaso externo provisional. 5. Revisar el uso de la desfibrilacin en las nuevas recomendaciones del AHA.

Monitoreo y evaluacin del ritmo cardiaco

Cada da es ms frecuente que personal de salud mdico y paramdico tenga el cuidado de pacientes que tienen riesgo de desarrollar arritmias que amenacen la vida del mismo. El mdico general del cuarto de urgencias, la enfermera de la sala y el personal paramdico que transporta pacientes monitorizados son algunos ejemplos. Para poder responder a estos pacientes, el personal tiene que tener ciertos conocimientos y habilidades bsicos de electrocardiografa. Que debemos saber: Principios de monitoreo cardiaco. Componentes principales del ritmo sinusal. Caractersticas de las arritmias que requieren desfibrilacin. Caractersticas de las arritmias que no requieren desfibrilacin. Abordaje de las arritmias peri-arresto.

Principios de monitoreo cardiaco: Como este curso es de monitoreo y desfibrilacin y no de electrocardiografa bsica, vamos a orientar nuestro esfuerzo en la pantalla del monitor cardiaco y en el trazo que podemos obtener del desfibrilador. En primer lugar, la imagen electrocardiogrfica que muestra el monitor cardiaco debe ser clara y bien definida para evitar diagnsticos errneos y tratamiento inapropiado. Para fines de toma de decisiones, nos interesa ver la frecuencia cardiaca que muestra el monitor (en este caso 178 por minuto) y ver la regularidad del ritmo. Este es un desfibrilador, pero en las salas tienen a veces solo monitores cardiacos que adems de ritmo cardiaco pueden ofrecernos otro tipo de informacin importante (presin arterial, saturacin de oxigeno, etc.). La derivada que usamos frecuentemente para ver el monitor es la DII, debido a que en esta es ms clara la observacin de la onda P y del complejo QRS. Debemos de recordar y como veremos ms adelante, que las palas del desfibrilador pueden ser usadas como monitor

cardiaco en forma directa, sin necesidad de usar cables. Es la forma ms rpida de ver si el paciente tiene un ritmo que requiera el uso del desfibrilador. Para obtener un trazo de buena calidad, debemos considerar los siguientes principios: Mantener buen contacto con la piel (cortar el vello al paciente si es necesario, no rasurar). Mantener la superficie de la piel seca. Evitar colocar los electrodos donde se colocaran las palas en caso de paro cardiorespiratorio. Evitar interferencia causada por el movimiento del paciente, equipo elctrico y durante la resucitacin cardiopulmonar colocando los electrodos sobre el hueso ms que sobre el msculo.

Problemas encontrados durante el monitoreo cardiaco: Hay muchos factores que pueden afectar la calidad de la apariencia del ecg sobre el monitor cardiaco y conocerlos es vital para evitarlos. Una premisa bsica es que siempre debe observarse al paciente y posteriormente el monitor cardiaco. Si el paciente esta consciente y vemos en el monitor una imagen que sugiere una fibrilacin ventricular definitivamente algo le pasa al aparato o a los cables. Si vemos por ejemplo una lnea recta debemos ver que no estn los cables daados, que estn bien conectados, que estemos usando la derivada II. Tambin debemos de tener precaucin e identificar ciertos artefactos que pueden provocar fallas diagnsticas o hacer difcil la evaluacin del trazo. Hay artefactos voluntarios causados por movimiento del paciente o por espasmo muscular. La respiracin, el frio y el nerviosismo del paciente tambin pueden producir artefactos. Hay que mantener al paciente en un ambiente con temperatura agradable y darle apoyo emocional. Los equipos electrnicos tales como las bombas de infusin y ventiladores pueden causar artefactos que hacen a veces imposible evaluar adecuadamente el trazo de ecg. Esta es una de las causas ms frecuentes de artefactos en nuestros hospitales. Hay que evitar que los electrodos estn cercanos o en

contacto con aparatos electrnicos. A veces los complejos se observan muy pequeos o muy grandes, o la frecuencia cardiaca del monitor no concuerda con la del paciente. Estos problemas generalmente se deben a cambios en la configuracin del mismo monitor (disminucin del voltaje, cambio de velocidad del papel, etc.) pero tambin pueden ser secundarios a factores clnicos tales como efusin pericardica. La moraleja siempre es la misma: evale clnicamente al paciente y despus el monitor cardiaco, no al revs.

Componentes del ritmo sinusal: En el monitor cardiaco evaluamos solamente una derivada para la toma de decisiones, por lo que es necesario un anlisis de la derivada DII y tomar las mediciones necesarias para hacer diagnsticos bsicos.

Hay 5 mediciones que son importantes para la toma de decisiones cuando estamos frente a un monitor cardiaco: Frecuencia cardiaca. Regularidad del ritmo. Onda P Intervalo PR. Complejo QRS

Si hacemos estas determinaciones en cada uno de los trazos que vemos, podemos hacer un diagnstico apropiado y tomar decisiones urgentes.

La frecuencia cardiaca la muestra el monitor cardiaco as que no hay que molestarse mucho en calcularla. En el corazn sano normal la frecuencia cardiaca oscila entre 60 y 100 latidos por minuto (menos de 60 seria bradicardia, ms de 100 taquicardia). Al observar el monitor tambin podemos apreciar si el ritmo es regular o irregular. Esto es importante debido a que la arritmia ms frecuente que observamos en la prctica diaria es la FIBRILACION AURICULAR la cual es siempre un ritmo irregular (claro est que no todos los ritmos irregulares en urgencias son fibrilacin auricular, pero definitivamente si es el ms frecuente). En cuanto a la onda P vemos que es redondeada y tiene la misma forma en cada complejo QRS. Es importante identificar la onda P, ya que define el ritmo como SINUSAL. Si no vemos onda P en la DII, el ritmo NO ES SINUSAL. No hagamos las cosas sencillas difciles. A veces tenemos dudas de lo que vemos: es o no es una onda P? Las posibilidades son pocas y se resumen en la siguiente figura: La onda f (minscula) la observamos en la fibrilacin auricular. Es prcticamente una ondulacin de la lnea basal. La onda F (mayscula) se observa en el flutter auricular, es el famoso patrn en dientes de sierra. La ausencia de onda P es sugestiva de ritmo de la unin AV o ritmo nodal.

Determinar el intervalo PR en el monitor cardiaco no es posible, ya que no podemos medirlo, sin embargo podemos ver si se mantiene igual en todo el DII largo. En referencia al complejo QRS nos interesa si esta ancho o no lo est, entendindose como ancho que mida ms de 0,12 seg . Pero como no podemos hacer esta medicin

exacta en un monitor cardiaco en forma directa, determinar si esta ensanchado o no es una decisin que generalmente se hace al ojo.

Frecuencia cardiaca 163 x min. Ritmo irregular. Onda f (minscula) Sin intervalo PR (no hay onda P) QRS angosto

DX: Fibrilacin auricular con respuesta ventricular alta. Frecuencia cardiaca en 100. Ritmo regular. Onda F (mayscula) Sin intervalo PR (no hay onda P) QRS angosto DX: Flutter atrial. Frecuencia cardiaca en 80. Ritmo regular. Sin onda P. Sin intervalo PR QRS estrecho

DX: Ritmo de la unin AV o ritmo nodal.

Arritmias letales: Ritmos desfibrilables. Cuando un paciente est en arresto cardiorespiratorio presenta una de las 4 arritmias letales: Taquicardia ventricular. Fibrilacin ventricular. Asistolia. Actividad elctrica sin pulso.

El objetivo de utilizar el desfibrilador es detectar cul de estas cuatro arritmias es la que tiene al paciente en paro cardiorespiratorio y desfibrilarlo si est indicado. De las 4 arritmias letales solo 2 se manejan con desfibrilacin inmediata: la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular. TAQUICARDIA VENTRICULAR Se confirma por la presencia de 5 o ms contracciones ventriculares en sucesin y est acompaada generalmente por un inicio sbito de signos y sntomas. La taquicardia ventricular se origina de un foco irritable dentro del ventrculo. La conduccin ocurre a travs de las clulas cardiacas, en vez del tejido de conduccin cardiaco normal, lo que produce complejos con un QRS ancho (>0,12 seg). Como consecuencia del aumento en la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco cae y el paciente puede perder la conciencia. La taquicardia ventricular es una arritmia que no siempre es letal, y puede estar presente en pacientes que no estn en paro cardiorespiratorio. La taquicardia ventricular puede ser autolimitada o no sostenida cuan do dura menos de 30 segundos. Por esta razn antes de dar medicamentos urgentemente o desfibrilar al paciente debemos ver si la taquicardia ventricular se mantiene por lo menos 30 segundos ( a menos que el paciente este en paro cardiorespiratorio!). La forma regular o monomrfica de la taquicardia ventricular es la ms comn y la apariencia entre latidos es igual. En contraste la taquicardia ventricular polimrfica (Torsade de Pointes) no mantiene la misma forma, vindose unos complejos ms pequeos que otros .

FIBRILACION VENTRICULAR La fibrilacin ventricular se define como un ritmo catico con actividad elctrica no coordinada. En ella, miles de focos ventriculares ectpicos descargan a frecuencias rpidas y diferentes. La falta de contracciones ventriculares regulares y fuertes, causa colapso circulatorio y prdida de la conciencia. Ningn paciente con fibrilacin ventricular puede estar consciente y hablando, tiene que estar en paro cardiorespiratorio.

En la fibrilacin ventricular no se puede reconocer la presencia de ondas P, complejo QRS. No se puede definir la frecuencia cardiaca ni el ritmo.

Arritmias letales: Ritmos no desfibrilables Como vimos anteriormente la Taquicardia ventricular y la Fibrilacin ventricular son las nicas arritmias que hay que desfibrilar inmediatamente. Las otras 2 arritmias letales, que no son desfibrilables, son la ASISTOLIA y la ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO. El desenlace de estas dos arritmias es malo, a menos que un factor desencadenante, el cual es reversible, pueda ser identificado y tratado rpido y eficientemente. ASISTOLIA En la asistolia hay completa ausencia de actividad elctrica en el corazn. El paciente puede sufrir arresto cardiaco, quedar inconsciente, sin respiracin ni pulso palpable.

ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO En esta arritmia pueden observarse en el monitor actividad elctrica normal o casi normal aunque el paciente no tenga pulso. Como comentamos anteriormente la probabilidad de sobrevida que tiene un paciente con asistolia o actividad elctrica sin pulso es mala. La ventaja que se tiene, con respecto a las otras arritmias letales, es que la actividad elctrica sin pulso no est ligada necesariamente a enfermedad coronaria. El xito de tratar esta arritmia depende de encontrar una causa subyacente que pueda ser revertida y tratada en forma eficiente.

Arritmias peri-arresto: Ya conocemos las cuatro arritmias que matan a la gente sin embargo hay una serie de arritmias que vemos en situaciones de urgencias. Muchas de estas arritmias pueden llevar al paciente a una fibrilacin ventricular u ocurrir posteriormente a un infarto agudo al miocardio o despus de desfibrilar al paciente. Recuerde que primero hay que ver la condicin clnica del paciente y despus ver el origen y caractersticas de la arritmia. Que hallazgos clnicos podemos ver en el paciente? : Evidencia de gasto cardiaco disminuido: hipotensin (PA sistlica < 90 mmHg), extremidades fras, palidez y desorientacin. Taquicardia excesiva (con complejos estrechos o anchos) que pueden llevar a isquemia cardiaca. Bradicardia excesiva, definida tradicionalmente como una frecuencia cardiaca menor de 40 latidos por minuto. Signos de falla cardiaca.

BRADICARDIA La bradicardia generalmente se describe como una frecuencia menor a 60 latidos por minuto. Se define una bradicardia como absoluta cuando la frecuencia cardiaca es menos de 40 por min y cuando la frecuencia cardiaca es inapropiadamente lenta para mantener la estabilidad hemodinmica se le llama relativa.

TAQUICARDIA Por definicin la taquicardia ocurre cuando la frecuencia cardiaca es mayor que 100 latidos por min. Lo ms importante en el manejo de las taquicardias es valorar el grado de inestabilidad hemodinmica (alteracin del estado de conciencia, hipotensin, dolor precordial, falla cardiaca, etc.). En segundo plano una vez se ha demostrado la estabilidad del paciente hay que tratar de clasificar al paciente en una de las siguientes categoras: Taquicardias con complejo ancho. o Taquicardias regulares con complejo ancho. o Taquicardia irregular con complejo ancho. Taquicardia con complejo estrecho. o Taquicardia sinusal. o Taquicardia supraventricular paroxstica. o Flutter atrial con conduccin AV regular.

Las taquicardias con complejo ancho (QRS > 0,12 seg) generalmente se originan en los ventrculos. Si el paciente esta inestable debe asumirse que el ritmo es de origen ventricular y debe hacerse una cardioversin. El siguiente paso es ver si el ritmo es regular o irregular. La taquicardia con complejo ancho regular es ms probable que sea una taquicardia ventricular o una taquicardia supraventricular con bloqueo de rama.

Si la taquicardia con complejo ancho es irregular lo ms probable es que se trate de una fibrilacin auricular con bloqueo de rama. En este caso es necesario tomar un ecg completo para hacer un diagnostico mas definitivo. Otras posibilidades que hay que considerar es una fibrilacin auricular con pre-excitacin ventricular (fibrilacin auricular con sndrome de Wolff-Parkinson-White) o una taquicardia ventricular polimrfica (Torsade de pointes).

Entre las taquicardias con complejo QRS estrecho tenemos la taquicardia sinusal la cual es una respuesta fisiolgica normal al ejercicio o la ansiedad. La taquicardia paroxstica supraventricular es extremadamente frecuente en los cuartos de urgencias.

Las caractersticas de la taquicardia paroxsticas supraventricular incluyen:

No se ve la onda P. No se puede medir el intervalo PR. Frecuencia cardiaca entre 150 250 por minuto. Ritmo regular. QRS estrecho.

El flutter atrial con conduccin AV regular puede ser difcil de diagnosticar si la frecuencia cardiaca es alta porque no podemos ver la onda F. Muchas veces nos damos cuenta que se trata de un Flutter al bajar la frecuencia cardiaca.

Desfibrilador: Principios tericos y prctica.

La sobrevida despus de un paro cardiaco depende de la identificacin del mismo y el uso del desfibrilador en forma temprana. La desfibrilacin es una de las intervenciones clnicas ms efectivas en pacientes con fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. Con la llegada de los desfibriladores externos automatizado (DEA) no solamente el personal mdico, sino el paramdico y personas sin mayor entrenamiento pueden desfibrilar pacientes y salvar vidas. Qu debemos aprender? Propsito de la desfibrilacin temprana. Factores que hacen una desfibrilacin exitosa. Conocer los componentes y manejo de un desfibrilador manual. Realizar una cardioversin elctrica. Conocer las medidas de seguridad cuando utilizamos el desfibrilador.

PROPOSITO DE LA DESFIBRILACION TEMPRANA Los pacientes con isquemia miocrdica e infarto son las que tienen mayor probabilidad de desarrollar una fibrilacin ventricular o una taquicardia ventricular. La desfibrilacin libera una corriente elctrica de suficiente magnitud a travs del corazn que despolariza el msculo cardaco con la esperanza de restaurar la actividad elctrica coordinada y la actividad elctrica del corazn. El objetivo es que 5 segundos despus de la desfibrilacin el paciente tenga circulacin espontanea y por lo tanto pulso. Incluso si en el momento del paro cardiorespiratorio no tenemos el desfibrilador a mano, podemos iniciar las maniobras de resucitacin cardiopulmonar, ya que se ha visto que la sobrevida luego de la desfibrilacin mejora con el inicio temprano de la resucitacin cardiopulmonar. DESFIBRILACION EXITOSA En el ambiente hospitalario hay una serie de factores que afectan el xito de la desfibrilacin: Reconocer rpidamente la fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular. Aplicar maniobras de resucitacin cardiopulmonar previo a la desfibrilacin. Tiempo de aplicar el choque. Si ocurre a los 2 minutos luego del paro, el 80% puede responder a la desfibrilacin. Si lo hace despus de 10 min, menos del 20%.

Edad. Si el paciente es menor de 70 aos y recobra pulso dentro de 3 min o menos, tiene mayor probabilidad de sobrevivir. Lugar del paro. Si ocurre en un hospital es ms probable que la desfibrilacin sea exitosa. Con el advenimiento de los DEA en muchos lugares pblicos y con una educacin amplia, debe aumentar la sobrevida fuera del hospital.

Listo para desfibrilar? Hay ciertas estrategias que hay que saber antes de desfibrilar al paciente para hacerlo en una forma segura y exitosa. En la presencia del OXIGENO teraputico pueden originarse chispas que pueden quemarle la piel al paciente si no aplicamos con fuerza las palas del desfibrilador. Hay ciertas consideraciones al desfibrilar a un paciente que recibe oxigeno: Retirar la cnula nasal o la mscara por lo menos a un metro del desfibrilador. Si el paciente est conectado a un ventilador mecnico, mantenga el sistema de tubos conectado al tubo endotraqueal y mantngalo por lo menos a un metro del trax del paciente. Durante el choque se puede dejar el ventilador en funcionamiento.

La IMPEDANCIA TRANSTORACICA es otro factor importante al realizar una desfibrilacin exitosa. Se define como la resistencia al flujo de electricidad a travs de la pared torcica, los pulmones y el corazn. As, a mayor resistencia, menos corriente llega al corazn.

Como podemos reducir la impedancia transtoracica y lograr desfibrilaciones ms exitosas? Un trax peludo puede causar atrapamiento de aire debajo del electrodo y producir pobre contacto con la piel. Si desfibrilamos podemos aumentar el riesgo de producir chispas y quemarle el pecho al paciente. Si tiene una tijera a mano y tiempo, es mejor cortar el vello al paciente antes de usar el desfibrilador. Otra forma de reducir la impedancia es aplicar firmemente las paletas del desfibrilador a la piel del paciente. La posicin de los ELECTRODOS O PALAS es importante al momento de realizar la desfibrilacion. El electrodo derecho o esternal debe ser colocado a la derecha del esternn y debajo de la clavcula derecha; el izquierdo o del pex en la lnea axilar media a nivel del 5to espacio intercostal (donde habitualmente colocamos la derivada V6 al tomar el electrocardiograma). En caso de mujeres es recomendable colocarlo un poco ms lateral y lejos del tejido mamario para evitar aumento en la impedancia transtorcica.

Durante la respiracin, la impedancia transtoracica varia, siendo ms baja al final de la expiracin. Idealmente la desfibrilacin, principalmente la cardioversin debe realizarse cuando hay menos aire en los pulmones, reduciendo as la distancia entre las palas y el corazn. En cuanto al tamao de los electrodos o palas, deben utilizarse de un dimetro que oscile entre los 8 12 cm, siendo estos ltimos los ms eficientes para su uso en adultos.

La desfibrilacin o cardioversin pueden realizarse directamente desde las palas del desfibrilador o desde parches conectados al desfibrilador. La ventaja de usar parches es que el contacto con la piel es ms eficiente y disminuye el riesgo de quemaduras. Otra ventaja es que la desfibrilacin puede hacerse un poco ms lejos del paciente en forma ms segura. El problema en nuestro medio es que no siempre tenemos parches (no son baratos) y es ms rpido poner directamente las palas en el trax del paciente. REQUERIMIENTO DE ENERGIA Y ONDAS. Anteriormente en un paciente con paro cardiorespiratorio y fibrilacin ventricular se proceda a desfibrilarlo en tres ocasiones seguidas, aumentando el voltaje en cada intento. Durante estas desfibrilaciones se suspenda la resucitacin cardiopulmonar y se trataba de detectar el pulso. Los tiempos han cambiado y actualmente se da una sola desfibrilacin con 150 joules si el desfibrilador es bifsico y una de 360 joules si el desfibrilador es monofsico. Luego de esto se resume inmediatamente la RCP sin fijarse si el paciente tiene o no pulso, realizando 30 compresiones seguidas por 2 ventilaciones y repitiendo esta secuencia 5 veces (o en 2 min). Recuerde que la restauracin de un ritmo que restablezca la circulacin puede no ser inmediatamente acompaado por un pulso palpable!! Desfibrilador bifsico? Las dos formas de ondas producidas por los desfibriladores son la bifsica y la monofsica. La forma que adoptan cada desfibrilador depende del flu jo de corriente elctrica y la impedancia transtoracica. Las ondas monofsicas son corrientes que fluyen de un electrodo a otro en una sola direccin. Comparado con las ondas bifsicas, son menos eficaces. Es el tipo de ondas que usan los desfibriladores convencionales antiguos. Los desfibriladores modernos producen ondas de corriente

en una forma BIDIRECCIONAL con un nivel de energa mucho ms bajo. En palabras sencillas los desfibriladores bifsicos producen una desfibrilacin ms eficiente con el uso de menos energa. Podemos resumir sus beneficios as: Producen una restauracin temprana de la circulacin espontanea. Reducen el dao al miocardio. El riesgo potencial por el uso de corriente elctrica es reducido

Los desfibriladores modernos tienden a ser todos bifsicos. Los desfibriladores marca Zoll (muy utilizados en los hospitales de nuestro pas) tienen una lnea azul que los identifica como bifsicos.

Otras consideraciones practicas al momento de desfibrilar: El operador debe mantener siempre las manos secas. El rea debe estar lo ms seca posible y antes de desfibrilar hay que quitar del torax del paciente y de la cama todo tipo de fluidos (vmitos, sangre, orina, etc.) Las palas solo deben ser cargadas cuando estn sobre el trax del paciente. Una vez descargadas, pngalas en su sitio. La responsabilidad de la seguridad de sus compaeros y otro personal asistente es de la persona que usa el desfibrilador. Antes de desfibrilar debe decirse en forma clara y firme que se despeje el rea. El operador debe siempre hacer un escaneo visual para estar seguro que nadie este directa o indirectamente en contacto con el desfibrilador (ver que nadie este en contacto con la cama, las bombas de infusin, cables elctricos, etc.)

Uso del desfibrilador manual

Los desfibriladores manuales se encuentran en la mayora de los hospitales, policlnicas, salas, ambulancias y cuartos de urgencias de todo el pas. Con ellos, a diferencia de los desfibriladores externos automatizados, el operador puede rpidamente diagnosticar el ritmo cardiaco y desfibrilar sin esperar un anlisis del ritmo. Adems de las funciones de monitor cardiaco y desfibrilador, nos permite realizar cardioversin sincronizada y poner marcapaso externo. Tambin podemos imprimir trazos. Claro que todas estas caractersticas varan segn el fabricante. Por lo que debemos de estar familiarizados con el equipo que tenemos en nuestra rea de trabajo. Una de las pocas desventajas del desfibrilador es que el operador del mismo necesita tener habilidad de diagnosticar las arritmias cardiacas. PARTES DEL DESFIBRILADOR 1. Botn de encendido (escoger entre monitor, desfibrilador o marcapaso) 2. Selector de energa. 3. Botn de carga. 4. Selector de derivada. 5. Tamao del complejo QRS. 6. Pantalla. 7. Botn de descarga. 8. Amperaje del marcapaso. 9. Frecuencia del marcapaso. 10. Grabador de trazo de ekg. Existen bajo la pantalla otro botones, para las alarmas y dems, sin embargo el ms importante para el objetivo de este taller es el botn de SINCRONIZACION, el cual se utiliza para cardiovertir taquicardias supra y ventriculares.

Los cables que salen del desfibrilador estn conectados a las palas del esternn y del pex. Para el paciente adulto estas palas tienen de 8 a 12 cm de dimetro. Cuando el desfibrilador esta encendido y presionamos estas palas en el pecho del paciente, la pantalla muestra el ritmo cardiaco. Si el paciente est en paro cardiorespiratorio, esto nos da tiempo valioso para decidir si el paciente requiere desfibrilacin. Los botones que estn en el tablero del desfibrilador tambin se encuentran en las palas del mismo, lo que nos permite controlar los parmetros sin soltar las palas del trax del paciente. La pala del esternn tiene para elegir los niveles de energa, mientras que la pala del pex tiene el botn de carga. Para desfibrilar al paciente, ambos botones de descarga tienen que ser apretados simultneamente (si no lo hace as no se descargar).

Cules son las limitaciones del uso del desfibrilador manual? Generalmente no son porttiles (grandes y pesados). Para manejarlo se requiere entrenamiento para adquirir competencia en su manejo. Si no se usa frecuentemente o no se practica, se pierde destreza en su manejo y en la identificacin de arritmias.

Recuerde que hay diferencias en la presentacin, colores y colocacin de los botones en las diferentes clases de desfibriladores, aunque todos funcionan con los mismos principios. Recomendamos que se familiarice con el desfibrilador de su unidad antes de proceder a utilizarlo.

Cmo realizar una desfibrilacin manual?

Uso del desfibrilador externo semiautomtico/ automtico (DEA)

El desfibrilador semiautomtico externo es un dispositivo con un sistema computarizado de anlisis del ritmo cardiaco que monitoriza el ritmo del corazn y, si est indicado, libera un choque elctrico sin necesidad de que el personal que lo utiliza sepa reconocer los ritmos cardiacos; nicamente debe poner los electrodos adhesivos en la persona afectada. En los desfibriladores automticos

solo se requiere que los electrodos estn aplicados al paciente y que el aparato este encendido; si est indicado libera la descarga enviando previamente una seal acstica de aviso, como una medida de seguridad. Los desfibriladores semiautomticos requieren que el operador presione el botn de analizar para que el aparato inicie el anlisis del ritmo cardiaco, y el botn de choque para liberar la descarga elctrica. Estos aparatos son ms seguros ya que el operador es el que toma la decisin de realizar o no el choque elctrico. En los lugares pblicos donde se coloque el DEA, este debe estar cerca de los telfonos pblicos para que el reanimador pueda llamar al 911. Una vez que el DEA est al lado del paciente, debe colocarse cerca de la oreja izquierda del mismo. Esto facilita mejor manejo. Hay cuatro pasos universales para operar el DEA:

Cardioversin sincronizada:
El desfibrilador es tambin til en transformar taquiarritmias de origen ventricular o auricular en un ritmo sinusal. Esto se logra con el uso del modo de cardioversin sincronizada. A quin se le hace cardioversin: Fibrilacin atrial/flutter persistente. Pobre respuesta a terapia farmacolgica. Paciente hemodinmicamente inestable debido a la taquiarritmia. Taquicardia supraventricular sostenida que producen signos de distress cardiovascular.

El principal objetivo de la cardioversin elctrica es depolarizar el miocardio, interrumpiendo la taquiarritmia con la esperanza que el corazn recobre el ritmo sinusal. Cul es la diferencia entre una cardioversin y una desfibrilacin? Uso de anestesia. La cardioversin es un procedimiento planeado y requiere el consentimiento del paciente. Se usa un anestsico de accin corta (en nuestro medio utilizamos mucho el midazolam). Modo de sincronizacin. La cardioversin se realiza con el botn de sincronizado activo. Esto nos asegura que la descarga ocurrir en la onda R del complejo QRS y no sobre la onda T. si no utilizamos el modo sincronizado se corre el riesgo que la descarga ocurra en la onda T del complejo, ocasionando una fibrilacin ventricular. La mayora de los desfibriladores no quedan sincronizados luego de la cardioversin, por lo que hay que activar nuevamente el botn si se piensa cardiovertir nuevamente al paciente. Niveles de energa ms bajos. Con los desfibriladores monofsicos el nivel de energa para cardiovertir es de 200 J. con los desfibriladores monofsicos se puede usar entre 120 y 150 J. Complicaciones. Si el paciente tiene una fibrilacin auricular, el riesgo de embolismo sistmico o cerebral aumenta. Si no se sincroniza puede ocurrir fibrilacin ventricular. luego del procedimiento el paciente debe ser vigilado hasta que el efecto de la sedacin pase y el paciente recupere la conciencia. Generalmente lo hospitalizamos.

Marcapaso transcutaneo
El marcapaso transcutaneo es un dispositivo que libera un carga elctrica, de manera repetitiva desde un generador externo ubicado en el desfibrilador, a travs de electrodos colocados en la piel. Que atraviesan los tejidos hasta llegar al corazn. Bsicamente la indicacin para colocar un marcapaso transcutaneo es el paciente con bradicardia sintomtica inestable mientras se est en capacidad de colocar un marcapaso intravenoso transitorio. Ventajas del marcapaso transcutaneo: no es invasivo. Se puede poner al lado de la cama del paciente (a diferencia del intravenoso que hay que llevar al paciente a la sala de hemodinmica, llamar al cardilogo y al personal asistente). Se requiere un mnimo de entrenamiento para utilizarlo. Se puede poner y quitar en una forma muy rpida. Desventajas del marcapaso transcutaneo: Produce dolor a veces insoportable (le estamos pasando corriente elctrica a un paciente generalmente consciente). Hay que aplicar sedantes y analgesia que puede ser cardiodepresora. Se puede lesionar la piel del paciente (quemadura). A veces es difcil reconocer las ondas de captura

Cuando utilizamos el marcapaso transcutaneo los electrodos deben tener buena

cantidad de gel conductor y estar bien adosados a la piel. Se debe evitar el vello torcico (mejor cortar que rasurar). Se deben colocar frecuencias desde 80 descargas por min (80 ppm) e ir aumentando la corriente elctrica hasta lograr una captura correcta del impulso elctrico. Se debe aumentar la corriente hasta un mximo de 200 miliamperios. A diferencia del marcapaso elctrico normal que estamos acostumbrados a ver donde la espiga del marcapaso es una lnea recta, en el marcapaso transcutneo se trata ms bien de un rectngulo. Este rectngulo es seguido de un complejo QRS ancho y la presencia de pulso. Es importante que identifiquemos este rectngulo y que estemos seguros que esta seguido de un complejo QRS ancho. En caso contrario, habra que aumentar los miliamperios hasta lograr ver que esta capturando el marcapaso:

Recuerde que conectar un marcapaso transcutneo al paciente puede producir una sensacin desagradable y dolorosa, por lo que a veces esta indicado dar analgesia y sedacin al paciente, a dosis progresivas. Puede utilizarse: FENTANIL 1-2 microgramos/kilo/bolo. MIDAZOLAM 0,05 0,1 miligramos /kilo/bolo.

Cmo colocar un marcapaso transcutaneo? 1. Recuerde que la indicacin principal es el paciente con bradicardia que produce inestabilidad hemodinmica. 2. Colocar los parches para marcapaso. Estos parches son exclusivos de cada fabricante, no son universales. Este seguro que tiene el parche adecuado a su desfibrilador. Tambin recordar que adems de servir como marcapaso, tamb in se puede desfibrilar desde estos parches en una forma segura. Si los parches solo se van a usar como desfibrilador se ponen en el trax anterior, igual que las palas del desfibrilador. Si se va a usar como desfibrilador y marcapaso, se pone un parche adelante y otro atrs, como muestra la figura. Si el paciente es mujer, para disminuir la impedancia elctrica el parche debe colocarse bajo la mama (ver imagen). 3. Una vez colocados los electrodos del marcapaso, se procede conectar el cable del marcapaso al desfibrilador (recordar que la conexin del marcapaso al desfibrilador varia de fabricante a fabricante y debemos estar seguros que nuestro parche se puede conectar a nuestro desfibrilador)

4. Una vez conectado los parches, encendemos el monitor cardiaco en modo de marcapaso, iniciando con una frecuencia de 80 ppm y con aumentos progesivos del amperaje hasta un mximo de 200 mA.

5. Hay que estar seguro que el marcapaso esta capturando y que adems de observarse la espiga del marcapaso tambin se sienta el pulso.

6. El marcapaso enva corriente elctrica a travs del corazn, atravesando la pared torcica. Esta estimulacin del trax por lo tanto es incomoda (duele), por lo que recuerde hay que mitigar el dolor y la ansiedad del paciente. Aqu es cuando hay que administrarle midazolam o fentanyl por via intravenosa. Por ltimo, el marcapaso transcutaneo es una medida provisional mientras se coloca el marcapaso intravenoso.

Otros ritmos frecuentes detectables en el monitor cardiaco

Existen otras arritmias detectables en el monitor cardiaco, que aunque a veces patolgicas, no necesariamente indican tomar una accin inmediata. Este taller tiene como objetivo el uso del desfibrilador para situaciones de urgencias. No es nuestro objetivo discutir el tratamiento mdico de los hallazgos encontrados. Hacemos nfasis en lo ms frecuente que vemos en urgencias y lo que ms le produce stress al mdico. Nos referimos en este caso a las contracciones ventriculares prematuras y sus variantes. Contraccin ventricular prematura aislada. Son complejos grandes y anchos. Pueden verse en personas sanas o con cardiopatas.

se alterna una contraccin ventricular prematura con una contraccin normal. Se trata de un BIGEMINISMO VENTRICULAR. Lo podemos observar en la cardiopata isqumica y en los pacientes intoxicados con digoxina,

se observa tres contracciones ventriculares prematuras juntas, es lo que se llama una tripleta.

Dos contracciones ventriculares prematuras seguidas, es una dupleta.

es una secuencia de 5 contracciones ventriculares prematuras en secuencia, es lo que se llama una racha de taquicardia ventricular. No se asuste, recuerde que para que sea clnicamente significativa debe durar por lo menos 30 segundos.

Bibliografia: 1. ESPINOSA FERNANDEZ, Gustavo. Ekg bsico. Primera Edicin.1996. Universal Books. Panam. Universal Books. 2. STAPLETON, AUFDERHEIDE, HAZINSKI. AVB para el equipo de salud. 2002. American Heart Association. 3. MOULE, ALBARRAN. Practical Resuscitation for Healthcare Professionals. Second Edition. 2009. Wiley-Blackwell.