MC. JHON A.

RENGIFO CASTILLO
Médico Asistencial CAP II Laredo Essalud
 HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

Desarrollar y/o actualizar la historia clínica del paciente que debe

contener información referente a los diagnósticos de su patología
cardiovascular incluyendo posibles alteraciones cerebrovasculares y
existencia de enfermedad vascular periférica, así como los datos de las
pruebas complementarias y procedimientos diagnósticos realizados
poniendo énfasis en la valoración de la función ventricular izquierda,
posibles enfermedades asociadas, identificación y valoración de
factores de riesgo, así como cálculo de riesgo de progresión de
enfermedad cardiovascular medicación prescrita y cumplimiento.
 EXAMEN FÍSICO
• Examen físico que incluya signos vitales,
valoración del estado cardiopulmonar, de
las cicatrices quirúrgicas o de técnicas
intervencionistas, así como examen y
valoración neuromuscular y función
cognitiva.
• Para lograr una buena aproximación del
examen cardiovascular es conveniente
recordar la función del corazón.
PESO

Evaluación
• Medir el peso, altura y perímetro abdominal.
• Calcular y controlar la evolución del Índice de Masa
Corporal. (IMC) y perímetro de cintura abdominal
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Evaluación

• Obtener medidas de Tensión arterial siempre con un mínimo

de dos tomas en días distintos.

• Evaluar tratamiento farmacológico y su cumplimiento.

EXAMEN TORÁCICO CARDIOVASCULAR

•Inspección: Choque de la punta (Ventrículo izquierdo) en 5to Espacio

Intercostal (EIC), Línea media clavicular (LMC). Difícil de ver, no
necesariamente patológico.

•Palpación: Confirma choque de la punta (en mismo lugar), su

desplazamiento hacia fuera y abajo indica Hipertrofia de VI. Se diferencian
latidos “sostenidos”, ante sobrecargas de presión (HTA, estenosis aórtica),
versus latidos “vivos”, en sobrecargas de volumen (Insuficiencia aórtica).
También pueden palparse frémitos o roces pericárdicos.

•Percusión: En desuso, antes se buscaba proyección del corazón (“Matidez

cardíaca”).
•Actitud y posición: Ortopnea (Insuficiencia Cardiaca),
Posición genupectoral (pericarditis), disnea, dificultad
respiratoria Constitución: Obesidad (Factor de Riesgo CV),
caquexia (insuficiencia cardiaca terminal).

•Piel y mucosas: Anemia, edema gravitacional

(Insuficiencia cardiaca), sudoroso, cianosis, palidez.

•Uñas: Llene capilar, hemorragias en astilla

•Fiebre: En endocarditis infecciosa, incluso IAM, TEP.

•Cabeza: Latido pupilar, Signo de Musset (el “asentir” con

cabeza al ritmo de latidos cardiacos, en Insuficiencia
Aórtica), cianosis periférica
• Cuello: Estimación de presión venosa
central midiendo yugulares, ingurgitación yugular
(Insuficiencia cardiaca, taponamiento cardiaco),
danza carotidea (Insuficiencia aórtica),
auscultación de soplos (irradiado desde corazón o
por ateromatosis local).

• Abdomen: Reflujo hepatoyugular (Insuficiencia

cardiaca), hepatoesplenomegalia, ascitis, soplos
abdominales (Estenosis de Aorta o arterias
renales)
Auscultación :

• Para una evaluación sistemática, se sugiere seguir

los Focos de auscultación:
• Aórtico: 2do EIC paraesternal derecho (foco en
válvula aortica)
• Pulmonar: 2do EIC paraesternal izquierdo (foco
en válvula pulmonar)
• Aórtico Accesorio: 3er EIC paraesternal izquierdo
• Mesocárdico: 3er y 4to EIC paraesternal izquierdo
(ruidos de septum interventricular)
• Mitral: Área del ápex (LMC 5to EIC Iº). (foco en
válvula mitral)
• Tricúspide: Infraesternal. (foco en válvula
tricúspide)
 DATOS ANALÍTICOS

• Ergometría: o prueba de esfuerzo es una técnica

diagnóstica fundamental que se utiliza principalmente para
el diagnóstico de la angina de pecho en pacientes con dolor
torácico y para valorar la respuesta del corazón ante el
ejercicio. Su uso en la enfermedad coronaria se fundamenta
en la capacidad de poner de manifiesto alteraciones
cardiovasculares no presentes mientras el paciente está en
reposo y que pueden ocurrir con el ejercicio físico.
• Disponer de una prueba ergométrica (u otra medida
standarizada de capacidad de ejercicio) antes de iniciar el
programa de Rehabilitación Cardiovascular y repetirla si se
considera necesario en función de las posibles incidencias y
cambios durante el desarrollo de las sesiones.
• Electrocardiograma: Es la representación gráfica
de la actividad eléctrica del corazón en función
del tiempo, que se obtiene, desde la superficie
corporal, en el pecho, con
un electrocardiógrafo en forma de cinta
continua.
• Es el instrumento principal de la electrofisiología
cardíaca y tiene una función relevante en el
cribado y diagnóstico de las enfermedades
cardiovasculares, alteraciones metabólicas y la
predisposición a una muerte súbita cardíaca.
• También es útil para saber la duración del ciclo
cardíaco.
 HOLTER
• Es un dispositivo electrónico de pequeño tamaño que registra y
almacena el electrocardiograma del paciente durante al menos 24
horas de forma ambulatoria (en el domicilio, sin necesidad de llevarlo
a cabo en el hospital).
• Suele emplearse en pacientes con sospecha de arritmia cardiaca o
para diagnosticar una isquemia (falta de riego sanguíneo) del músculo
cardiaco.
• Durante el tiempo que lleve el Holter (24-48 horas en caso de ser un
Holter externo) el paciente deberá realizar su actividad cotidiana
diaria sin limitaciones.
• El paciente recibirá una hoja con sus datos y la hora de inicio de la
grabación, donde anotará las posibles incidencias que perciba
(palpitaciones, latidos irregulares, mareo, dolor en el pecho, etc.).
• Esto permitirá que el cardiólogo analice el registro del
electrocardiograma justo en el momento en que se produjo la
molestia.
 ECOCARDIOGRAMA

• Es una prueba diagnóstica fundamental porque ofrece

una imagen en movimiento del corazón. Mediante
ultrasonidos, la ecocardiografía aporta información acerca
de la forma, tamaño, función, fuerza del corazón,
movimiento y grosor de sus paredes y el funcionamiento
de sus válvulas. Además, puede aportar información de la
circulación pulmonar y sus presiones, la porción inicial de
la aorta y ver si existe líquido alrededor del corazón
(derrame pericárdico).
• Gracias al uso de los ultrasonidos para obtener las
imágenes, el ecocardiograma es una prueba que no
irradia al paciente (como sí pueden hacerlo otras pruebas
como las radiografías, TAC, etc). Otras ventajas que aporta
es que no es una prueba dolorosa ni produce ningún
efecto secundario.
ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO

El estudio electrofisiológico es una prueba que sirve para

el diagnóstico de pacientes que tienen o pueden tener
alteraciones del ritmo cardiaco (arritmias).
Permite conocer el tipo y gravedad de las arritmias, el
lugar del corazón donde se originan y los trastornos que
produce.
Sirve además para enfocar mejor el tratamiento que
debe aplicarse a dichas arritmias en caso de existir.
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
Evaluación

• Obtener estimaciones de calorías totales diarias

ingeridas y de los contenidos de la dieta, grasas,
grasas saturadas, colesterol, sodio y otros nutrientes.
• Evaluar hábitos de alimentación, incluyendo número
de comidas, aperitivos, frecuencia de comidas fuera
de casa, y consumo de alcohol.
• Evaluar áreas de intervención nutricional que puedan
influir en el peso, hipertensión, diabetes, así también
en presencia de insuficiencia cardiaca, enfermedad
renal y otras enfermedades.
CONTROL DE LÍPIDOS
Evaluación

• Obtener resultados analíticos en ayunas de colesterol total,

HDL, LDL, y Triglicéridos. En aquellos pacientes con cifras
alteradas realizar historia detallada de hábitos dietéticos,
medicación y cumplimiento y otros aspectos que puedan
afectar a las anormalidades detectadas.

• Evaluar tratamiento actual y cumplimiento.

• Repetir determinación de lípidos 4-6 semanas después de la

hospitalización y a los dos meses de iniciar tratamiento o
tras modificación.
DESHABITUACIÓN HÁBITO TABÁQUICO

• Determinar la historia y presencia del hábito tabáquico (nunca ha fumado,

exfumador, fumador actual).

• En caso de exfumadores determinar el tiempo que lleva sin fumar, valorar

historia de recaídas. Valorar en caso de fumadores tipo de tabaco, consumo,
así como exposición al humo de tabaco como fumador pasivo.
• Valorar la actitud del paciente para dejar de fumar. Importante considerar esta
actitud en los últimos 6 meses:

• Si no se lo ha planteado (fase de precontemplación),insistir en esta y en

futuras visitas en que lo debe de hacer.

• Si ya se lo ha planteado (fase de contemplación),realizar intervención.

• No perder el contacto con el paciente. Intensificar la intervención durante

las dos primeras semanas de cesación y seguir posteriormente al menos
durante los 6 primeros meses-
CONTROL DE DIABETES
Evaluación

• Identificar los pacientes diabéticos a través de su historia

clínica, antecedentes y evaluación inicial.

• Conocer el tipo de diabetes, presencia de síndrome

metabólico, medicación que tiene prescrita, tipo y frecuencia
de sus controles de glucosa y antecedentes de crisis hipo-
hiperglucémicas.

• Obtener analítica de glucosa en ayunas y medida de

Hemoglobina Glicosilada en todos los pacientes, además y si
es posible valorar resistencia a insulina de cara a identificar
posibles síndromes metabólicos.
 CALIDAD DE VIDA

El objetivo primordial en todo programa de

rehabilitación es la mejora de la calidad de vida.

La calidad de vida, como define la Organización Mundial

de la Salud, es "la percepción del individuo de su
situación en la vida, dentro del contexto cultural y de
valores en que vive, y en relación con sus objetivos,
expectativas, valores e intereses".
Así, la calidad de vida relacionada con la salud se refiere
a la sensación subjetiva del paciente sobre su estado de
salud.

Por ello se han desarrollado métodos reproducibles

como son los cuestionarios de calidad de vida.
Éstos deben ser capaces de registrar las percepciones del
paciente de una forma cuantitativa o semicuantitativa,
de forma que sean capaces de evaluar, describir y
comparar.