Constantes vitales fundamentales

TEMA 16
Constantes vitales:principios fundamentales

OPOSICIÓN TCAE SERMAS
ÍNDICE
1. Introduccion.
2. Toma de constantes vitales. Principios fundamentales, técnicas de toma de constantes vitales,
3. Presión arterial: conceptos fundamentales.
4. Temperatura
5. Respiración
6. Presión venosa central.
7. Balance hídrico.
8. Gráfica del paciente.
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CONSTANTES VITALES:PRINCIPIOS FUNDAMENTALES / TEMA 16
1. Introduccion.
Desde que el enfermo llega al hospital permanece bajo la vigilancia del personal sa-
nitario. Para ello las funciones, cuidados, acciones y tareas que realizan estos profesio-
nales deben estar coordinadas para conseguir la curación del enfermo. El TCAE debe
mantener despierto constantemente el espíritu de observación para ver y comprender
los cambios producidos en el paciente, tanto en su aspecto como en su evolución y po-
der así dar cuenta de estos al Facultativo.
El papel a desempeñar por el TCAE es amplio: como ayudar al enfermo a despla-

zarse a su cama, a levantarse, valoración de posibles problemas que pueda presentar,
ayudar en la realización de diferentes técnicas, cubrirlo para evitar que este expuesto
a bajas temperaturas, darle de beber si lo precisa, asistirlo en sus necesidades fisioló-
gicas, calmarlo, darle seguridad, fijarse en el aspecto del enfermo, de su cara, aspecto
de su piel,… etc.
Las constantes vitales son: temperatura, respiración, pulso y tensión arterial. En al-
gunas gráficas especiales de UCI Y URPAS, aparece una quinta constante (la presión
venosa central PVC).
La toma de Constantes Vitales, es una actividad que puede ser delegada por parte
del DUE al TCAE (supervisando su toma y registro).
Cuando el TCAE vaya a realizar la toma de alguna de ellas, debe informar al paciente
acerca de lo que se le va a hacer, excepto en el caso de que se vaya a proceder a medir
la respiración, que será más fiable su medición, sin avisarle previamente.
2. Toma de constantes vitales. Principios fundamentales,

técnicas de toma de constantes vitales
2.1. Pulso. Definición de pulso:
Es la sensación de latido cardiaco que se percibe al deprimir una arteria sobre un

plano más duro, generalmente óseo. Su importancia radica en que nos permite contro-
lar la frecuencia cardiaca.
Otra definición del pulso sería: es la onda pulsátil de la sangre producida por la con-
tracción del ventrículo izquierdo del corazón y que se aprecia al comprimir con los dedos
una arteria. El control del pulso a nivel cerebral se lleva a cabo en el Bulbo Raquídeo.
Generalmente se suele medir a la vez que la tensión arterial en pacientes sin problemas car-
diacos. Se realizara tantas veces como prescriba el médico, pero como mínimo una vez al día.
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La frecuencia del pulso es el número de pulsaciones por minuto.
Los valores normales del pulso son;
• 60-80 pulsaciones por minuto en adultos sanos (frecuencia normal)

• 140-160 pulsaciones por minuto en el feto (frecuencia normal)
• 130-140 pulsaciones por minuto en el recién nacido (frecuencia normal)
• Por debajo de 60 pulsaciones por minuto (Bradicardia)
• 80-99 pulsaciones por minuto (Pulso acelerado)
• Por encima de 100 pulsaciones por minuto (Taquicardia)
Se observan cambios en el pulso a lo largo del día, en distintas situaciones fisiológi-

cas, siendo por ejemplo más rápido por la noche que por la mañana. Se acelera también
con el ejercicio muscular, las comidas o las emociones,…
En estados de enfermedad se acelera o enlentece, de ahí la importancia de su me-

dición periódica.
La mayoría de las veces se encuentra fácilmente en la arteria radial. Para efectuar

una correcta toma del mismo, se debe contar durante un minuto como mínimo; palpán-
dolo con los dedos índice y medio. Nunca con el dedo pulgar, ya que con este percibiría-
mos nuestras propias pulsaciones.
Otra forma posible seria ayudándonos del fonendoscopio (medición del pulso Apical,
aplicando el fonendoscopio a nivel del corazón, es un pulso central, que en el caso del
paciente cardiaco, nos permite apreciar además del nº de latidos, otras características
referentes al ritmo, intensidad, entre otras ).
Generalmente, como hemos dicho, el pulso normalemnte, se mide sobre la arteria

radial, pero también podríamos hacerlo sobre la arteria temporal, las carótidas o las fe-
morales.
El Pulso se registra en la hoja de graficas en color azul, con un punto en la intersec-

ción de las líneas de la grafica que corresponde al número tomado.
Protocolizamos a continuación el método de la toma del pulso:

• Objetivos; controlar el numero y ritmo del latido para detectar posibles anomalías.
• Precauciones; si lo realizamos por auscultación, desinfectar la campana del fo-
nendoscopio.
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Comprobar que el enfermo se encuentra relajado y cómodo. Tomarlo, al ser posi-

ble, a las mismas horas y en las mismas condiciones todos los días.
• Materiales; reloj con segundero, fonendoscopio, antiséptico,bolígrafo azul para
su registro en gráfica.
• Procedimientos:
Informar al paciente, lavarse las manos, comprobar que el paciente se encuentra

tranquilo, cómodo y en reposo.
El enfermo ha de estar en posición de Fowler o sentado, en reposo y con el brazo ex-

tendido y relajado. Se coge la muñeca del paciente con los dedos, índice, medio y anu-
lar, y se comprime la arteria radial mediante una ligera presión contra el hueso. La pal-
pación que se siente es el pulso. Nunca se tomara el pulso con el dedo pulgar, ya que
este tiene pulso propio.
Las arterias donde se suele tomar el pulso son la radial (cara anterior de la muñeca),
humeral ( es el utilizado en la toma de tensión arterial, situado en la cara anterior del bra-
zo a la altura del codo), central o apical(se ausculta en la punta del corazón), temporal
(se encuentra por encima del hueso temporal, por delante de la oreja y detrás de la ceja),
carótida ( situada a ambos lados de la laringe, en la cara anterior del cuello), femoral (si-
tuada hacia la mitad de la ingle), pedía ( situada en el dorso del pie), poplítea (que reco-
ge los músculos del muslo en la región de la rodilla, fémur, rotula y tibia).
El pulso mas usado es el radial. El tiempo que se ha de permanecer tomando el pul-

so es de 30 segundos (como mínimo aunque es más aconsejable 60 segundos), siem-
pre y cuando observemos que este es rítmico, el resultado lo tendremos que multiplicar
por dos. En caso de que el pulso sea arrítmico se debe de tomar durante un minuto y
realizar también una toma del pulso central o apical. Si utilizamos fonendoscopio limpiar
membranas. Registrar los datos en la grafica, anotando las características de pulso. Si
lo hacemos por auscultación,( pulso central o apical) se toma directamente sobre el co-
razón, mediante la utilización de un fonendoscopio, colocándolo en el 5º o entre 3º y 4º
espacio intercostal izquierdo (según el manual) , auscultando el numero de latidos y ob-
servar sus características
2.1.1. DIFERENTES CARACTERÍSTICAS DEL PULSO QUE DEBE OBSERVAR EL TCAE:
1. FRECUENCIA
Lo podemos clasificar en normal (60 – 80 latidos por minuto), acelerado (de 80 a 99

pulsaciones por minuto) (taquicardia, por encima de 100 pulsaciones por minuto), lento
(bradicardia, por debajo de 60 pulsaciones por minuto).
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TAQUICARDIA:
Por encima de 100 pulsaciones por minuto. Esta frecuencia aumenta en un individuo
sano con el ejercicio, las emociones o el estrés.
Este aumento también está relacionado con algunas enfermedades, como síntoma
del tétanos o acompañando a la fiebre.
BRADICARDIA:
Descenso del ritmo cardiaco por debajo de 60 latidos por minuto.
Puede ser fisiológica o patológica. La bradicardia fisiológica constitucional es habi-

tualmente leve y hereditaria. En la bradicardia fisiológica por entrenamiento intensivo de
resistencia (atletismo de fondo, ciclismo en carretera, natación) se ensanchan las ca-
vidades cardiacas y se hipertrofia el músculo miocárdico, de modo que su volumen de
eyección (cantidad de sangre que el corazón impulsa en cada latido) es muy grande y
no ha de aumentar en exceso la frecuencia durante el esfuerzo. En reposo, por tanto,
sobra volumen de sangre bombeado y automáticamente baja la frecuencia (hasta 30-35
latidos por minuto).
Las bradicardias patológicas se llaman BRADIARRITMIAS. En las enfermedades del

nodo sinusal baja patológicamente su frecuencia; ésta se trata con marcapasos. En las
alteraciones de la conducción de impulsos está lesionado el fascículo de His y las aurí-
culas laten más rápido que los ventrículos (bloqueos auriculoventriculares de primer a
tercer grado); éstas se tratan con medicación o marcapasos.
En los bloqueos de rama el defecto de conducción se sitúa en uno de los fascículos

ventriculares, y la contracción de ese ventrículo se retrasa produciendo alteraciones en
los flujos de sangre y en la señal electrocardiográfica.
2. OTRAS CARACTERÍSTICAS DEL PULSO.
Ritmo:
Regular (rítmico; cuando las pulsaciones se producen a intervalos regulares de tiem-

po) o irregular (arrítmico, cuándo las pulsaciones se producen a intervalos irregulares de
tiempo) (arritmia). Tipos de arritmia:
• Taquiarritmia: arritmia acelerada

• Bradiarritmia: arritmia enlentecida
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• Intermitente: se detiene continuando después como estaba.

• Alternante: pulsos débiles y fuertes alternativamente
• Bigeminado: dos pulsos muy unidos seguido de un intervalo más o menos lar-
go sin latido.
La amplitud del pulso:
Indica el volumen de sangre expulsado por el corazón en una contracción, según

esta, el pulso puede ser:
• Débil o Filiforme: que es muy fino y escasamente perceptible

• Febril: pulso característico de la fiebre, suele describirse como pleno y rebotante.
• Fuerte: pulso forzado, pulso de gran amplitud
• Pleno: pulso que se percibe con facilidad, el que produce gran amplitud en el
vaso que se palpa
• Rebotante: se produce una expansión mayor de lo normal que luego desapare-
ce rápidamente
El pulso normal es amplio, regular, igual, bien marcado.
Normalmente por cada aumento de un grado de la temperatura el pulso aumenta

unas 20 pulsaciones por minuto.
EL PULSO SE REGISTRA EN COLOR AZUL EN LA GRÁFICA.
3 . Presión arterial: conceptos fundamentales.
La función celular se realiza en forma constante, por lo cual es necesario un continuo

aporte de nutrientes y un constante drenaje de metabolitos celulares.
Para que esto sea posible se necesita un flujo sanguíneo que asegure una adecua-
da perfusión tisular.
Para poder manejar este fluido sanguíneo se requiere de una fuerza capaz de vencer
la resistencia a la circulación. Dicha fuerza es producto de la actividad cíclica del cora-
zón, que determina una presión denominada Presión Arterial.
3.1. Definición de presión arterial.
Es la fuerza que ejerce la sangre sobre la superficie interna de las arterias, lo que de-
termina a su vez una tensión en la pared respectiva.
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La Presión Arterial ejerce una fuerza de distensión que empuja la pared del vaso ha-
cia fuera, y es contrarrestada por una fuerza de contención que corresponde, precisa-
mente, a la tensión de la pared del vaso. Cuando dichas fuerzas, distensión y conten-
ción, se equilibran, el radio del vaso considerado permanece constante.
Otra definición de Presión Arterial: la fuerza que ejerce la sangre en el interior

del sistema arterial. El término «tensión arterial» se refiere a la resistencia que
oponen las paredes arteriales a la presión de la sangre. Ambos términos se con-
sideran sinónimos, puesto que son dos fuerzas de sentido contrario, pero de igual
magnitud.
La P.A. es un mecanismo en perfecto equilibrio, que intenta mantener la irrigación de

los diversos órganos del cuerpo. Para ello necesita de un motor (el corazón), un siste-
ma de conducción (los vasos sanguíneos), una masa líquida (la sangre) y un sistema de
control central (centros nerviosos).
La Presión Sanguínea o Arterial es el resultado de la actividad cíclica del miocardio.

Es por eso que podemos hablar de una presión máxima o sistólica y de una presión mí-
nima o diastólica.
La presión sistólica se puede registrar durante la fase de expulsión máxima del ci-
clo cardíaco (sístole – diástole), y su valor es de aproximadamente 120 mmHg, mientras
que la presión diastólica se observa al finalizar la fase de contracción isométrica sistó-
lica, justamente en el momento en que procede a la apertura de la sigmiodea aórtica, y
su valor es de 70 - 80 mmHg aproximadamente.
Se dice que la presión diastólica es la ½ +1 de la presión sistólica.
La diferencia entre valor de ambas presiones se denomina presión diferencial y de-

termina la amplitud del pulso.
Otro concepto fundamental es el de Presión Arterial Media, que es la presión de va-

lor constante, que asegura igual rendimiento hemodinámico que las presiones fluctuan-
tes del ciclo cardíaco.
Este valor se puede determinar en un paciente sumando a la presión diastólica un

tercio de la presión diferencial.
Ej: Si tenemos una Sistólica de 120 y una Diastólica de 60.
La Presión Arterial Media sería: Diastólica ( 60 mm Hg) + 1/3 de la diferencial (20 mm

Hg ) = 80 mm Hg sería la PAM.
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3.2. Medición de la presión arterial
Para intentar explicar el tema, medición de la presión arterial, es necesario responder

a la pregunta ¿cuál es la tensión arterial normal?, se considera tensión arterial normal
cuando es de 120/80 mmHg. Dicha afirmación corresponde a la presión máxima de 120
mmHg durante la fase de contracción, y, por otra parte, el corazón en la fase de relleno,
tiene una presión de 80 mmHg. Se toma en cuanta que la presión del corazón es la mis-
ma en todas las arterias del organismo.
La tensión arterial está determinada por dos factores principales:
La cantidad de sangre que circula y el calibre de las arterias por las que circula (vo-
lumen minuto x resistencias periféricas).
Se infiere que cuanto más volumen de sangre circundante y cuanto menor es el diá-
metro por el que circula el mismo, mayor es la tensión arterial.
Equipos y métodos de registro:
La tensión arterial puede determinarse por métodos directos e indirectos. Los méto-
dos directos se basan en tomar la presión interior de una arteria, por medio de un caté-
ter, con un electromanómetro. Este método se reserva exclusivamente para investiga-
ción clínica y en las unidades de cuidados intensivos.
Los métodos indirectos se realizan por medio de un esfigmomanómetro, que permite

obtener unos resultados bastante aproximados, cuando se emplea una técnica correcta
y unos aparatos adecuados.
Los métodos indirectos son: el palpatorio, el auscultatorio y el oscilométrico.
Los tres se basan en los mismos hechos:
a) aplicar sobre una arteria una presión externa con el manguito de un esfigmoma-
nómetro, para neutralizar la presión que la sangre ejerce sobre las paredes arteriales;
b) detectar los fenómenos producidos en un punto de la arteria por debajo de donde se
aplicó la fuerza, lo que se consigue por palpación del pulso arterial, auscultando las vi-
braciones de la pared arterial o recogiendo sus oscilaciones con un oscilómetro; c) cal-
cular el valor de la presión intraarterial, que será teóricamente igual a la presión ejercida
con el manguito y que señalará un manómetro.
El método palpatorio consiste en recoger las modificaciones del pulso arterial por de-
bajo de donde está colocado el manguito compresor. Si la presión del manguito supera
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la presión máxima de la sangre, la arteria queda colapsada, por lo que el pulso desa-
parece. Al disminuir progresivamente la presión ejercida, por el manguito, igualando a
la presión de la sangre en su punto máximo, reaparece el pulso arterial, por lo que en
ese momento el manómetro marcará la tensión máxima o sistólica. El inconveniente del
método palpatorio es que resulta difícil reconocer la tensión diastólica, pues se requie-
re mucha práctica para apreciar la desaparición del carácter vibrátil del pulso que indica
dicha tensión.
El método auscultatorio es parecido al anterior, con la diferencia de que, en lugar de

utilizar la palpación, se emplea la auscultación de los ruidos arteriales, denominados rui-
dos de Korotkoff, por haber sido descritos por este autor en 1905.
Los ruidos de Korotkoff son vibraciones de baja frecuencia que están constituidas por
dos componentes, uno arterial y otro sanguíneo.
Según sus cualidades acústicas, los ruidos de Korotkoff se han dividido en cinco fa-
ses:
• La fase I. En las que se auscultan ruidos secos y breves, que se producen cuan-
do la presión del manguito coincide con la presión sistólica, estando compues-
tos por el componente Ki. Son los primeros ruidos que se oyen, si se ha elevado
la presión del manguito por encima de la presión sistólica y se va deshinchando
progresivamente.
• La fase II. Consiste en ruidos prolongados y fuertes, e incluso soplantes, estan-

do compuestos por el componente Ki seguidos de ruidos Kc. Algunas veces, en
especial si la tensión arterial está elevada, y por razones no bien conocidas, los
ruidos de la fase II no se oyen, apareciendo un silencio auscultatorio. Esto es
una causa frecuente de errores en la determinación de la tensión arterial, que es
importante conocer y tener en cuenta.
• La fase III. Son una acentuación de la fase II y se produce cuando disminuye la

presión del manguito, permitiendo el paso de suficiente cantidad de sangre a tra-
vés de la arteria parcialmente comprimida.
• La fase IV. Durante esta fase disminuye considerablemente la intensidad de los

ruidos, que adquieren un carácter soplante al desaparecer el componente Ki,
amortiguándose al mismo tiempo el componente Kc cuando la presión del man-
guito se aproxima a la tensión diastólica.
• La fase V. Coincide con la desaparición de los ruidos cuando la presión del man-
guito es incapaz de modificar el calibre arterial. La desaparición completa de los
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ruidos indica que se ha normalizado el flujo de sangre a través de esa arteria.

En las personas con una velocidad de sangre muy rápida, como en casos de hi-
pertiroidismo, anemia, fiebre, fístula arteriovenosa, etc., la fase V aparece a una
presión muy baja.
También existen los métodos automatizados, consistentes en el empleo de aparatos

electrónicos, que convierten los ruidos de Korotkoff en señales acústicas o luminosas.
3.3. Esfigmomanómetros.
Un esfigmomanómetro consta de un manómetro, un manguito de compresión, una

pera manual insufladora y los tubos que ponen en conexión estas tres piezas.
Los manómetros utilizados son del tipo de mercurio, o del tipo aneroide o de aguja.
El manómetro de mercurio consiste en un tubo de vidrio vertical calibrado, unido a un

depósito de mercurio que está en conexión con el manguito de compresión.
El manómetro aneroide consiste en un fuelle de metal, unido por varios engranajes

a una aguja indicadora que se mueve sobre una escala graduada, y por otro lado en co-
nexión con el manguito de compresión
Los manómetros aneroides son más manejables, pero pierden sensibilidad con el
uso, siendo necesario recalibrarlos periódicamente, comparándolos con uno de mercu-
rio.
Los manómetros de mercurio tienen la ventaja de ser más exactos, pero hay que te-
ner cuidado de que realmente sean manómetros «libres», y que no estén obturados ni el
orificio ni el filtro colocado en la parte superior del tubo que da entrada al aire.
Partes del Manómetro:
• El manguito de compresión está compuesto de una bolsa de goma hinchable,

contenida en un brazalete no elástico que se cierra con facilidad. Este mangui-
to tiene que tener unas ciertas características, a fin de que la presión que ejer-
za sobre la pared arterial sea lo más correcta posible. La American Heart Asso-
ciation recomendó (importante), que la anchura del manguito elástico de goma
debe ser un 20% mayor que el diámetro del brazo o, lo que es lo mismo, un 40%
de la longitud de su circunferencia. Esto equivale, aproximadamente, a 12 cm,
puesto que la circunferencia del brazo de una persona adulta media suele ser de
unos 30 cm. Los manguitos demasiado estrechos proporcionan unos valores de
tensión sistólica y diastólica demasiados altos (personas obesas). La longitud de
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la bolsa de goma ha de ser, por lo menos 2/3 partes de la longitud de la circun-

ferencia del brazo (de 20 a 30 cm), de tal forma que la relación anchura/long. del
brazal sea de 1/2.
Se puede decir que las siguientes medidas de anchura, son válidas:
• Para niños menores de 1 año: 2,5 cm

• Para niños de 1 a 4 años: 5-6 cm;
• Para niños de 4 a 8 años: 8-9 cm.
• Para adultos: 12,5.
• Para adultos obesos: 14 cm.
SI EL MANGUITO ES MUY ANCHO DARÁ CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL ANOR-

MALMENTE BAJAS, SI EL MANGUITO ES ESTRECHO PARA LA CIRCUNFERENCIA
DEL BRAZO, LOS RESULTADOS DE TENSIÓN ARTERIAL SERÁN ANORMALMENTE
ALTOS.
La pera manual insufladora, es otra parte, que está en conexión con el manguito,
donde lleva una válvula regulable para disminuir la presión de la bolsa hinchable, que
sea fácilmente manejable con la mano que insufla.
TÉCNICA DE LA MEDIDA DE LA TENSIÓN ARTERIAL
Hay que tener en cuenta una serie de factores:
• El enfermo deberá estar relajado física y mentalmente, habiendo descansado

previamente, acostado en una camilla de exploración, por lo menos durante 5
minutos en una habitación tranquila y con una temperatura ambiental agradable,
sin haber fumado ni estado expuesto al frío inmediatamente antes de la deter-
minación.
• La tensión hay que tomarla estando el enfermo acostado, aunque para conocer
las variaciones de la tensión arterial dependientes de la postura (para hacer la
prueba de la hipotensión postural ), hay que determinarla también estando sen-
tado y en pie. Después de pasar del decúbito a la posición erecta, se produce
una disminución momentánea de la tensión arterial, por lo que es necesario es-
perar por lo menos unos tres minutos antes de volver a tomarla.
En el embarazo, las modificaciones tensionales dependientes de la postura son mu-

cho más manifiestas:
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• Durante el tercer trimestre, cuando la embarazada está en decúbito supino, el

útero descansa sobre la vena cava inferior, dificultando el retorno venoso, por lo
cual el gasto cardíaco disminuye y se produce un descenso, a veces muy impor-
tante, de la tensión arterial.
• El brazo donde se coloque el manguito deberá estar desnudo hasta el hombro, a

fin de poder aplicar correctamente el manguito y evitar, al mismo tiempo, que las
ropas compriman la arteria por encima de donde está colocado.
• El brazo deberá estar apoyado; la práctica frecuente de tomar la tensión a un

enfermo sentado o en pie, sin tener el brazo apoyado, eleva la tensión diastólica
en un 10%, debido al ejercicio isométrico que hay que realizar para mantener el
brazo elevado. Este error es suficiente, por sí solo, como para catalogar de hi-
pertensa a una persona normotensa.
• El manguito se coloca con la bolsa de goma completamente deshinchada, sobre

la arteria cuya presión vaya a determinarse, sujetándola con seguridad a fin de
que no se afloje al hincharla. Normalmente se toma la tensión en la humeral, por
lo que el manguito se colocará con la bolsa de goma sobre la cara anterointer-
na del brazo, quedando su borde inferior unos 2 cm por encima del pliegue del
codo. Cuando la tensión se tome en los miembros inferiores, la bolsa de goma
deberá quedar situada sobre la cara anterointerna del muslo y el manguito debe-
rá tener un tamaño adecuado.
• Normalmente, la tensión arterial se toma según el método auscultarorio, o aún

mejor, utilizado simultáneamente el método palpatorio y auscultatorio. Primero
se determina la tensión sistólica por palpación. Para ello, se hincha el manguito
con rapidez hasta que desaparezca el pulso de la arteria radial. Después, se va
deshinchando lentamente (10 mm de Hg cada 2-3 segundos) hasta que el pulso
reaparece, momento que indica la tensión arterial máxima.
A continuación se deshincha el manguito por completo y se vuelve a tomar la

tensión, esta vez por el método auscultatorio. Para ello se localiza el latido de la
arteria humeral en la flexura del codo y se sitúa sobre ella el estetoscopio, procu-
rando no ejercer una presión excesiva.
En los obesos se consigue una mejor audición empleando la campana del apara-
to, ya que los sonidos transmitidos por las arterias suelen ser de baja frecuencia.
Se vuelve a hinchar el manguito, hasta una presión que supere en unos 20-
30 mm de Hg a la presión sistólica encontrada previamente por el método
palpatorio.
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Se deshincha lentamente hasta que se oye el primer ruido arterial, momento que
indica la tensión arterial sistólica. Se sigue deshinchando el manguito lentamen-
te para determinar la tensión arterial diastólica, momento que no está totalmente
definido. Coincide según los últimos datos de la Evidencia Científica con la fase
V de los ruidos de Korotkoff, o sea, con la desaparición completa de los ruidos
arteriales.
En condiciones normales nos quedamos con la fase I como punto de referencia para
la Presión Arterial Sistólica y la fase V para la diastólica.
La Tensión Arterial, se recomienda obtenerla en los dos brazos.
Después de cada una de estas determinaciones, es necesario deshinchar por com-

pleto el manguito, dejando una pausa de, por lo menos, cinco minutos antes de volver a
hincharlo, ya que, en caso contrario, no se vacían las venas de ese brazo y puede obte-
nerse una tensión sistólica anormalmente baja (por dificultad para oír los ruidos arteria-
les) y una tensión diastólica anormalmente alta (por congestión venosa).
3.4. Causas de error más frecuentes al tomar la T.A.
Dependientes del ambiente:
-- Temperatura de la habitación.
-- Ruidos externos que dificulten la audición de los ruidos arteriales.
Dependientes del enfermo:
-- Actividad física reciente.

-- Estado emocional.
-- Cambios bruscos de posición. Posición con paciente sentado y con brazo a
nivel del corazón (tras período de descanso de al menos 5 minutos previo a
la toma de la TA).
-- Posición del brazo (no apoyado).
-- Alimento, café o tabaco reciente (evitarlo media hora antes de tomarse la TA).
-- El vacío o “gap” auscultatorio.
-- Arritmias cardíacas.
Dependiente del examinador:
a) De la propia persona:
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-- Lectura incorrecta de la escala.

-- Agudeza auditiva.
b) De la técnica:
-- Colocación inadecuada del estetoscopio o manguito.

-- Rapidez de compresión o descompresión del manguito.
-- Por existencia de un silencio auscultatorio.
-- Por congestión venosa del brazo.
-- Colocación del manguito demasiado flojo.
c) Dependiente del esfigmomanómetro:
-- Manómetro defectuoso (en especial los aneroides).

-- Obstrucción del tubo del manómetro de mercurio.
-- Anchura del manguito inadecuada.
-- Manguito demasiado corto.
3.5. Diferencia de tensión en ambos brazos
Normalmente, la tensión arterial es igual en ambos brazos o, a lo sumo, puede existir

una diferencia de 5 mm de Hg entre ellos. Cuando existe una diferencia mayor, puede
deberse a lo siguiente:
a) Errores técnicos:
-- Diferencia anatómica en el diámetro de ambos brazos (tamaño del manguito

inadecuado).
-- Variación de la tensión arterial durante el tiempo transcurrido entre las dos de-
terminaciones.
-- Mala colocación del manguito.
b) Obstrucciones arteriales:
-- Congénitas (coartación aórtica, estenosis aórtica supra valvular).

-- Adquiridas (estenosis de la subclavia, aneurisma disecante aórtico).
DIFERENCIA DE TENSIÓN ENTRE LOS MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES.
Normalmente, la tensión arterial en los miembros inferiores es igual o unos 10 mm de
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Hg mayor que la existente en los miembros superiores, aunque en ciertas ocasiones se

observan diferencias anormales entre ellas.
PARA TERMINAR, DIREMOS, QUE LA TENSIÓN ARTERIAL, SE REGISTRA EN

LA GRÁFICA DE CONSTANTES, EN COLOR VERDE (CON DOS FLECHAS, PARA
LA SISTÓLICA Y DIASTÓLICA).
4. Temperatura
Es la cantidad de calor interno que se produce como consecuencia del equilibrio en-
tre el calor producido y el calor perdido por el propio organismo, en resumen, el grado
de calor del organismo.
La temperatura corporal resulta del equilibrio entre el calor producido por los proce-
sos orgánicos y el eliminado hacia el ambiente exterior. Se puede determinar mediante
termómetros electrónicos digitales, de infrarrojos y de cristal de galio.
La medición con termómetros electrónicos digitales se puede realizar en tres zonas:

la axila, la boca y el recto, para la medición de la temperatura rectal existen termómetros
digitales semirrigidos.
Está regulada y se controla en el Hipotálamo a través de dos estructuras: el núcleo

preóptico y el núcleo posterior.
El hipotálamo está situado debajo del tálamo y justo encima del tronco encefáli-
co. Forma la parte anterior del diencéfalo. Todos los cerebros vertebrados contienen
un hipotálamo. En los seres humanos, es aproximadamente del tamaño de una al-
mendra.
La temperatura normal, varía entre 36-37º, aumentando medio grado por la tarde.
La medición con termómetros electrónicos digitales se puede realizar en tres zonas:

la axila, la boca y el recto, para la medición de la temperatura rectal existen termómetros
digitales semirrigidos.
Las dos últimas son las que nos dan una idea más precisa de la temperatura real del
organismo, ya que el termómetro se aloja en una de sus cavidades (“temperatura inter-
na”, frente a la “temperatura externa”).
En general, la temperatura rectal suele ser 0,5º C mayor que la oral y ésta 0,5º C ma-
yor que la axilar. La temperatura axilar es la más utilizada por ofrecer mayor seguridad
y comodidad para el paciente
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Fiebre: elevación sostenida de la temperatura corporal.
Esta cifra varía en función de dónde se efectúe la medición (la rectal es casi un grado
más alta que la axilar), la hora del día (los valores más bajos se alcanzan por la mañana
y los más altos a media tarde), el sexo de la persona (las mujeres suelen tener cifras algo
más altas) y de la actividad física (durante el ejercicio se incrementa la temperatura).
La fiebre es un estado patológico debido a una alteración del mecanismo regulador

de la temperatura. Los síntomas típicos del estado febril incluyen taquicardia, taquipnea
(aumento de la frecuencia respiratoria) y cefalea. La fiebre también origina, por sudora-
ción, una gran pérdida de agua del organismo, pudiendo ocasionar una deshidratación.
La pérdida de agua y de apetito y la destrucción de proteínas corporales, ocasiona pér-
dida de peso. La deshidratación explica los síntomas añadidos de sequedad cutánea,
boca seca y estreñimiento.
4.1. Estadíos.
La mayoría de los episodios febriles pasan por tres estadios diferentes.
• El primero se inicia con escalofríos y sensación de frío que pueden ir acompaña-

dos de temblores violentos; la piel está fría y pálida porque disminuye el flujo de
sangre y el paciente experimenta cefalea y pérdida de apetito.
• El segundo estadio se inicia media hora después del escalofrío: la piel se enro-
jece y calienta y la temperatura alcanza su pico máximo.
• Tras un periodo variable de una a varias horas empieza a bajar la temperatura y

se inicia el tercer estadio: aumenta profusamente la sudoración (diaforesis) y la
producción de orina y el paciente empieza a encontrarse mejor.
4.2. Fisiopatología
La temperatura máxima que puede alcanzar el cuerpo humano es de 42-43 °C, aun-
que las cifras superiores a 41 °C son raras y peligrosas.
La fiebre produce destrucción de grasas y de proteínas estructurales, llegando, en

casos de fiebre muy elevada (por encima de 41 ºC), a desencadenar la muerte celular
en los centros cerebrales vitales.
Se cree que la fiebre moderada es beneficiosa en muchas enfermedades infeccio-

sas, ya que es un fenómeno fisiológico que contribuye a la curación. Con este fin se han
ensayado cabinas especiales de aire acondicionado para producir fiebre artificial.
17
Las enfermedades denominadas “fiebres” son aquellas en las que el aumento de la

temperatura es el síntoma predominante: fiebre recurrente, fiebre reumática, escarlatina
(fiebre escarlata), brucelosis (fiebre ondulante o fiebre de Malta o fiebre mediterránea)
y fiebre amarilla.
Temperatura normal.
Lugar anatómico Axilar Oral Timpánica Rectal

Rango fisiológico 34, 7-37, 1 ºC 35, 5-37, 6 ºC 35, 8-38 ºC 36, 6-38 ºC
La temperatura varia sin necesidad de ser patológica en determinadas circunstan-

cias como por ejemplo; el ejercicio físico, el ciclo menstrual, la hora del día, el estrés, el
ambiente, los alimentos, la edad, etc.
Los aumentos de temperatura se suelen relacionar con procesos infecciosos deno-

minándose FIEBRE cuando sobrepasa los 38º, denominándose de los 37 a los 38º, FE-
BRICULA (décimas de fiebre):
Delimitaciones de los valores (temperatura axilar/cutánea).
• Temperatura normal................................................... entre 36-37ºC.
• Hipotermia..................................................................inferior a 36ºC.
• Febrícula o décimas de fiebre........................entre 37,1ºC y 37,9ºC.
• Hipertermia, fiebre o pirexia.....................................superior a 38ºC.
El estado de fiebre va acompañado de una serie de signos y síntomas como calor, es-
calofríos, mal estado general, rubefacción, cefaleas, decaimiento, artralgias y polimialgias.
En función de la curva que describe la fiebre podemos distinguir varios tipos;
• Fiebre en agujas o intermitentes, en la gráfica se observaran bruscos ascensos

de la temperatura y descensos hasta la normalidad. Se caracteriza por presentar
elevaciones durante la tarde y por las mañanas puede ser normal. Ej. Abscesos
• Fiebre ondulante, a lo largo del día se producen numerosas variaciones de la

temperatura ascendiendo y descendiendo, Ej. Fiebre Malta
• Fiebre remitente; fiebre con exacerbación y remisiones, pero sin intervalos apiré-
ticos o, si los hay, de muy breve duración. Ej. Fiebre Palúdica
18
• Fiebre en meseta o continua; la temperatura se mantiene por encima de los va-

lores normales a lo largo del día y sufriendo muy pocas variaciones
• Fiebre recurrente, fiebre alta continua durante un periodo de tiempo, luego desa-
parece para posteriormente volver a aparecer con la misma intensidad.
Los signos clínicos de la fiebre varían dependiendo del estadio, es decir, del comien-
zo, del curso o de la terminación
• Al comienzo de la fiebre se producen;

-- Escalofríos.
-- Temblores.
-- Palidez de la piel.
-- Carne de gallina.
-- Aumento de la frecuencia del pulso por incremento del ritmo cardiaco.
-- Elevación de la temperatura rectal aunque la cutánea sea fría.
• Durante el curso o periodo de la fiebre:

-- Los enfermos no manifiestan tener calor o frio
-- Se quejan de dolor de cabeza
-- Enrojecimiento cutáneo debido a la vasodilatación periférica
-- La piel esta caliente al contacto
-- Sudoración en algunos casos
-- Irritabilidad o inquietud por la irritación del sistema nervioso central
-- Desorientación y confusión con temperaturas extremadamente altas, en el
caso de los niños, se pueden producir convulsiones
-- Debilidad generalizada y dolor de los miembros
-- Si la fiebre se prolonga puede haber perdida de peso
-- Anorexia, nauseas y vómitos
Cuando sube la temperatura aumenta fisiológicamente la frecuencia cardiaca y la

respiración con el consiguiente aumento de la transpiración. De ahí la importancia de
una conveniente reposición de líquidos para evitar problemas de deshidratación. Tam-
bién es importante advertir que en los niños, temperaturas de mas de 39´5º pueden pro-
ducir convulsiones.
Se medirá la temperatura tantas veces como lo indique el médico.
19
Generalmente suelen efectuarse dos mediciones al día, a las 8:00 y a las 17:00 ho-
ras, nunca se tomara después de las comidas, adoptando las medidas tanto físicas
como químicas (farmacológicas) en fiebres muy altas con el fin de que disminuyan y pre-
venir así complicaciones.
La toma de la temperatura se puede obtener en distintas zonas de la superficie

corporal;
• Recto; indicado sobre todo en niños, y en pacientes que se encuentren en coma.

Antes de introducir el termómetro se deberá lubricar, el paciente deberá estar situado en
decúbito lateral o prono y se introduce unos 3 cm. aproximadamente y dejarlos puesto
durante unos 2-3 minutos. Se contraindica esta zona en patologías anales o intestinales,
después de la aplicación de enemas, en procesos inflamatorios locales. La temperatura
rectal es 1ºC superior a la del resto del cuerpo (axilar), debiendo consignar en la historia
que se trata de temperatura rectal.
La temperatura rectal ha sido considerada tradicionalmente el “patrón oro”, aunque al-

gunos estudios muestran limitaciones de este método (tarda en reflejar los cambios de la
temperatura central). Los resultados pueden estar influidos por la profundidad del lugar de
la toma, por las condiciones que afecten el flujo de sangre en recto y por la presencia de
heces. Aunque infrecuente, hay que tener en cuenta el riesgo de perforación rectal.
• Axila; en el lugar mas común para la determinación de la temperatura. El termóme-

tro se coloca en el pliegue axilar, asegurándonos de que se encuentra seco, debiendo
estar el antebrazo cruzado sobre el tórax. El termómetro ha de estar en contacto directo
con la piel. Esperar 7-10 minutos antes de retirarlo y leerlo. Existe una única contraindi-
cación para la toma axilar, que es la existencia de procesos inflamatorios en la zona. No
es necesario especificar que se trata de temperatura axilar, se sobreentiende.
• Boca; menos utilizada que la axila. Comprobar que el mercurio del termómetro se
encuentra abajo y desinfectado. Se introduce en la cavidad bucal, debajo de la lengua,
y a un lado de la boca, cerrando la boca y manteniéndolo en ella durante 4-6 minutos.
Esta modalidad se contraindica en niños, enfermos inconscientes, enfermos agita-

dos con temblores o escalofríos. Tampoco se tomara la temperatura bucal en pacientes
que hayan ingerido bebidas muy frías o muy calientes. La temperatura bucal es medio
grado más que la axila.
La temperatura oral refleja la temperatura de la arteria lingual. Inconvenientes: fácil-

mente influenciada por la reciente ingestión de comida o bebida y por la respiración bu-
cal. No se puede usar en niños pequeños, en los que no cooperan o están inconscien-
tes. La precisión aumenta con la edad del niño.
20
• Vagina; se utiliza en aquellas mujeres sometidas a tratamientos de anticonceptivos

o en tratamientos de esterilidad.
• Materiales:
-- Un termómetro para cada enfermo
-- Desinfectante
-- Bolígrafo rojo, para registrar en el grafico
• Procedimiento:
-- Lavarse las manos.
-- Informar al paciente.
-- Bajar la columna de mercurio del termómetro (debe encontrarse por debajo de
los 36ºC antes de ponérselo al enfermo).
-- Colocar en la zona adecuada.
-- Dejarlo el tiempo adecuado según la zona, y recogerlo después.
-- Lee el valor de la temperatura y registrarlo.
-- Desinfectar el termómetro (lavarlo con agua y jabón liquido, secarlo bien y
guardarlo).
Desarrollamos el procedimiento: Valorar las características físicas y psíquicas del pa-

ciente para determinar la zona de medición.
• Tener en cuenta que la temperatura corporal se puede ver afectada por numero-
sos factores tales como: el sexo, la edad, el ejercicio, la alimentación, la hora del
día, el estrés, los tratamientos farmacológicos y la temperatura ambiente.
• Esperar 15 minutos para tomar la temperatura si el paciente ha ingerido alimen-

tos, realizado su higiene corporal, ha practicado ejercicio físico o se le ha apli-
cado un enema.
• La toma de temperatura rectal está indicada en los niños menores de 3 años y

en adultos inconscientes. Está contraindicada en pacientes con cirugía o pato-
logía rectal y pacientes con tracción o escayola en la pelvis o en las extremida-
des inferiores.
• Tener en cuenta para las mediciones, que la temperatura máxima del organis-
mo se alcanza entre las 18 y las 22 horas y la mínima entre las dos y las cuatro
horas.
21
4.3. Temperatura timpánica por infrarrojos.
La temperatura timpánica: mide la radiación térmica emitida por la membrana

timpánica (ésta es una estructura muy vascularizada, cuya temperatura es muy pa-
recida a la central). Factores relacionados con el paciente, el instrumento, la téc-
nica y el ambiente contribuyen a la variabilidad. Para conseguir una lectura más
precisa el cono debe poder introducirse profundamente en el conducto auditivo ex-
terno y permitir la orientación del sensor hacia la membrana timpánica. En un re-
ciente metaanálisis se compara la temperatura timpánica y la rectal, y concluyen
que la temperatura timpánica no debería utilizarse cuando se necesita medir ésta
con precisión.
• Inspeccionar el conducto auditivo externo del paciente para verificar que está
limpio y seco.
• Revisar la punta de la sonda del termómetro para que esté limpia y sin residuos.
• Colocar una funda nueva en la punta del termómetro.
• Comprobar el modo de temperatura.
• Introducir suavemente la punta de la sonda en el conducto auditivo externo del
paciente.
• Sellar la abertura del oído y alinear la punta con la dirección del conducto audi-
tivo externo.
• Pulsar el botón de medición. La temperatura aparece al momento.
• Retirar el termómetro del oído.
• Desechar la funda.
La temperatura normal timpánica oscila entre 35,8-38 ºC
Según la Evidencia Científica, la revista The Best Practice, que algunos estudios
han evaluado el impacto de diversos factores a la hora de tomar la temperatura tim-
pánica: la otitis media tiene poco efecto; hay diferencia estadística importante entre
las temperaturas timpánicas de pacientes con otitis media unilateral, esta diferencia
fue aproximadamente de 0.1°C (por lo tanto de poca importancia clínica); la presen-
cia de cerumen influye en cierta medida, mientras que los resultados son variables
sugieren que una proporción importante de las lecturas de temperatura tomadas en
el oído taponado serán más de 0.3°C más bajas que cuando el oído no está tapona-
do. También sugieren que, en evaluaciones del impacto de la temperatura ambiente,
mientras un ambiente caliente puede afectar significativamente a las lecturas, el frío
no tiene gran efecto.
22
CONCLUSIONES.
1. La lectura de temperatura central timpánica es sencilla y rápida, presenta la gran

ventaja de que es de toma directa por el personal de enfermería.
2. No se nos han presentado complicaciones importantes a destacar con la aplica-

ción de este sistema de lectura de temperatura por infrarrojos a nivel timpánico.
3. Consideramos de interés seguir investigando porque hay una diferencia que es

significativa estadísticamente entre la lectura del oído derecho y del izquierdo
como hemos visto en nuestra serie a estudio, hecho que nos ha sorprendido.
4.4. Temperatura arterial.
La temperatura arterial (arteria temporal) se toma por infrarrojos sobre la frente. Un

estudio reciente muestra una sensibilidad del 80% para identificar la fiebre (que mejora
al 90% para fiebre de más de 38 ºC pero laespecificidad desciende al 50%). Puede ser
una herramienta de cribado en niños de bajo riesgo, pero no puede ser recomendada
para la medición rutinaria de la temperatura.
REGISTRAR LA Tª CON BOLI ROJO EN LA GRÁFICA.
5. Respiración
Función por la que los órganos del aparato respiratorio hacen pasar a la sangre y te-
jidos el oxigeno necesario y ayuda a expulsar el CO2 (dióxido de carbono).
Es una función dependiente del Bulbo Raquídeo, consta de 2 fases; inspiración y

espiración. Puede ser modificada voluntariamente en su frecuencia, ritmo e intensidad.
Durante la inspiración se produce la expansión del tórax y esta expansión es la que nos
va a facilitar la toma de esta constante.
El ritmo normal de la respiración en el adulto sano es de 12 a 18 respiraciones por

minuto, en el recién nacido es de 40 respiraciones por minuto.
Existen diferentes caracteres en la respiración, en base a;
• Su frecuencia; acelerada o polipnea, baja o bradipnea
• Ritmo; regular e irregular
• Amplitud, corta, superficial, profunda
23
La respiración normal (Eupneica) es suave, amplia, regular, silenciosa y por la nariz.
Para explorar la frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto) de un paciente, es

recomendable no avisar al enfermo de lo que vamos a hacer o bien hacerlo durante el
sueño. Para ello colocamos la mano en el pecho del paciente, contabilizando el núme-
ro de elevaciones del tórax (inspiraciones), anotando los registros en la grafica con bo-
lígrafo negro.
El ritmo se refiere al intervalo de tiempo entre respiración y respiración el cual debe

ser igual. En general la relación entre el tiempo inspiratorio y espiratorio es de 1:2. La
amplitud se refiere a la profundidad de la la respiración
Conviene distinguir los signos que pueden aparecer en la respiración y que reflejan
situaciones patológicas, como;
DISNEA: falta de aliento o dificultad para respirar. Puede manifestarse cuando la res-
piración deja de ser un acto inconsciente para convertirse en consciente, lo que pone en
marcha fenómenos subjetivos, como es el ansia de introducir más aire en los pulmones,
y fenómenos objetivos, representados por los cambios que se producen en cuanto al rit-
mo, la frecuencia y la amplitud de los movimientos respiratorios.
Se presenta por muy diferentes causas, como un ejercicio físico intenso; una insu-
ficiencia cardiaca; una obstrucción a cualquier nivel del árbol bronquial; o una crisis de
ansiedad.
La DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA, que cursa como episodios nocturnos de di-

ficultad respiratoria, es debida a la presencia de líquido en los pulmones (edema de pul-
món), resultante de una insuficiencia cardiaca congestiva.
La ORTOPNEA es una apnea, que aparece con el paciente en decúbito supino, que
le obliga a levantarse de forma brusca, para poder respirar.
5.1. Tipos de respiraciones:
• Respiración de Cheyne Stokes: movimientos respiratorios de amplitud creciente,

luego decreciente, con parada momentánea. Respiración caracterizada por intensifica-
ción y disminución de la profundidad respiratoria, con periodos de apnea (20-30 segun-
dos) que recurren con regularidad.
Se observa especialmente en caso de coma resultante de afección de los centros

nerviosos, en patologías intracraneales uremia
24
CHEYNE STOKES.
• APNEA: interrupción de la respiración. Pueden producirse periodos de apnea,

en los que cesa la respiración durante unos segundos durante el sueño.
• Respiración de Kussmaul: respiración con aumento de la amplitud y la frecuen-

cia (hambre de aire). También se le denomina acidótica pues ocurre en la acido-
sis metabólica.
KUSSMAUL
• Abdominal: respiración en la cual intervienen el diafragma y los músculos respi-

ratorios.
• Artificial: la que se efectúa por medios artificiales
Respiración de Biot
Este tipo de respiración incluye periodos irregulares de apnea seguidos por nume-
rosas respiraciones regulares tanto en frecuencia como en profundidad. Esta situación
puede ser causada por una hipertensión intracraneal, meningitis u otros trastornos neu-
rológicos.
Taquipnea
Se denomina así a una respiración rápida o sea, más de veinte respiraciones por mi-
nuto en el adulto, más de treinta en niños, y más de cincuenta en el lactante. La respira-
ción puede ocurrir con o sin cambio en la profundidad de la respiración. La respiración
rápida puede ser el resultado de un aumento en el metabolismo, aumento de la tempe-
ratura corporal o enfermedad crónica del pulmón.
La metodología que seguiremos para el control de la respiración será la siguiente;
• Objetivo; controlar el número de respiraciones por minuto

• Precauciones; el enfermo ha de estar relajado y cómodo
• Materiales; reloj con segundero y bolígrafo negro para registrarlo en la gráfica
Procedimiento;
a) Lavarse las manos
25
b) No conviene avisar previamente al paciente ya que podría controlar consciente-

mente la frecuencia y profundidad de la respiración. Sería la Conatante Vital que
se tomaría en primer lugar.
c) Colocar el paciente en la posición adecuada
d) Controlar el número de inspiraciones por minuto contando las elevaciones del tó-
rax colocando la mano sobre el mismo o sobre el abdomen
REGISTRAR EN LA GRÁFICA CON BOLÍGRAFO NEGRO, EL NÚMERO Y CARAC-

TERÍSTICAS DE LA RESPIRACIÓN.
6. Presión venosa central
Para terminar el tema de las constantes, hablaremos de la Presión Venosa Central,

que aunque no es una constante de uso habitual, si nos puede ser útil en unidades es-
peciales (UCI o REANIMACIÓN).
DEFINICIÓN
La presión venosa central (PVC) se corresponde con la presión sanguínea a nivel

de la aurícula derecha y la vena cava, estando determinada por el volumen de sangre,
volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular.
Los valores normales son de 2 a 6 cm de H2O en aurícula derecha y de 6 a 12 cm

de H2O en vena cava.
Unos valores por debajo de lo normal podrían indicar un descenso de la volemia y la

necesidad de administrar líquidos; mientras que unos valores por encima de lo normal
nos indicaría un aumento de la volemia.
OBJETIVO
Obtener un parámetro hemodinámico, presión venosa central, que nos permita mo-
nitorizar la administración de líquidos, con el fin de mantener una volemia adecuada.
MATERIAL
• Equipo de presión venosa central.

• Manómetro, graduado en cm de H2O.
• Palo de gotero.
26
• Suero fisiológico de 500 cc.
REQUISITOS PREVIOS
• Identificación del paciente.
• Informar al paciente del procedimiento a realizar, con el fin de disminuir la ansie-

dad y fomentar la cooperación.
• Colocar al paciente en la posición adecuada, decúbito supino.
• Colocar el manómetro de manera que el punto cero coincida con la línea media
axilar, que se corresponde con la aurícula derecha.
• Debemos disponer de un catéter canalizado a través de la vena basílica o yugu-

lar externa, hacia la vena cava o hacia la aurícula derecha.
• El equipo de presión venosa central deberá estar conectado al suero fisiológico,

y una vez purgado se conectará al catéter central, de forma que la llave de tres
pasos de la base del manómetro permita el paso de suero fisiológico hacia el ca-
téter, manteniendo de esta forma la vía permeable.
• Lavado de manos y colocación de guantes.
PROCEDIMIENTO
• Colocar el manómetro verticalmente en el pie de gotero, recordando que el punto

cero deberá coincidir con la línea axilar media del paciente.
• Girar la llave de tres pasos de forma que el suero fisiológico llene la columna del
manómetro.
• Girar la llave de tres pasos de forma que se abra la conexión entre el manóme-
tro y el catéter.
• Observar el descenso de la columna de líquido en el manómetro.
• La columna de líquido del manómetro comenzará a descender fluctuando con

las respiraciones del paciente.
• Una vez estabilizado el líquido, durante un mínimo de 2-3 movimientos respirato-

rios, se realizará la lectura en el manómetro, indicándonos dicha lectura la PVC.
27
• Realizar la medición colocando los ojos a la altura de la columna.
• Girar la llave de tres pasos de forma que permita el flujo de suero fisiológico ha-
cia el catéter.
• Registrar la cifra de PVC en la hoja de enfermería.
OBSERVACIONES
El suero utilizado para medir la PVC no deberá llevar ningún tipo de medicación.
Comunicar al médico, en caso de producirse cambios acentuados o mediciones de

cifras anormales en la PVC.
En caso de que el líquido descienda de forma rápida y sin fluctuaciones se revisará

todo el sistema en busca de fugas.
En caso de que el líquido descienda lentamente o no descienda se buscarán acoda-

duras, si la llave de tres pasos está en la posición correcta, ya que en caso contrario de-
berá suponerse que el catéter está obstruido.
En caso de que el paciente esté conectado a ventilación mecánica, si es posible se

desconectará para realizar la medición, en caso contrario se registrarán las condiciones
en que se realizó la medición.
Debe realizarse un registro horario de la diuresis y el volumen de líquidos aportados

al paciente.
7. Balance hídrico
Para conservar la salud y mantener las funciones corporales, es necesario un equili-

brio líquido, electrolítico y ácido – báse.
El requerimiento es: aporte y eliminación armónico de líquidos y electrolitos. Los des-

equilibrios se asocian a cuadros patológicos.
Un adulto sano, suele ser capaz de mantener los equilibrios hidroelectrolíticos y áci-
do-base. La cantidad de agua en el cuerpo se mantiene en rangos normales y relativa-
mente constantes. (homeostasis)
Definición de Balance Hídrico: Es la cuantificación y registro de todos los ingresos y

egresos de un paciente, en un tiempo determinado en horas.
28
Al realizar un balance hídrico se debe conocer: El peso del paciente y la cantidad– de

horas por las que se calculará el balance.
Existen factores en el ingreso y egreso que son constantes en todos los pacientes,
independientes de su condición de salud ,sexo etc.
7.1. Distribucion de liquidos corporales.
1. El Líquido Intracelular o L.I.C.: representa aprox. 33 – 40% peso corporal.
2. El Líquido Extracelular o L.E.C.: son aquellos que se sitúan fuera de la célula y

se dividen en 2 componentes:
a) Líquido Intersticial o L.I.S., representando aproximadamente el 10% del peso

corporal.
b) El Líquido Intravascular o L.I.V. , está formado por la parte líquida de la san-

gre llamada Plasma, constituye algo más de la mitad del volumen total de
ésta. (representa un 4% del peso corporal)
7.2. Ingresos, egresos, pérdidas insensibles
7.2.1. INGRESOS (entradas).
• Agua Endógena:
-- Producto de la oxidación de los alimentos.
-- Factor constante .
-- Son 300cc. en 24 horas 12.5 cc / hora.
7.2.2. EGRESOS (salidas)
• Riñones: Mantienen equilibrio regulando volumen de orina excretada.
• Deposiciones: Según la consistencia de éstas, se considera aproximadamente:

Líquidas el 100% del volumen. Semi-líquidas el 50% del volumen. Sólidas un ter-
cio del volumen.
7.2.3. PÉRDIDAS INSENSIBLES (respiración y sudor principalmente):
Constante: 0.5 x peso x 24 hrs.
29
7.2.4. RESULTADOS.
El resultado de la resta entre el volumen total de los ingresos versus el total de los
egresos, puede ser:
• Positivo (si los ingresos son mayores que los egresos).
• Negativo (si los ingresos son menores que los egresos).
• Neutro (si los ingresos son iguales a los egresos).
8. Gráfica del paciente.
La gráfica hospitalaria es un documento clínico que recopila datos de un pacien-

te. Representa la relación que estos datos u observaciones tienen entre sí y aporta
información rápida y precisa sobre la evolución del paciente.
Es un elemento que forma parte de la historia clínica del enfermo y que, por lo
tanto, está sujeta a la LOPD (Ley Orgánica de Protección de Datos) en cuanto a
confidencialidad, custodia y conservación de la misma.
8.1. Descripción de los apartados de una gráfica.
Las gráficas se configuran atendiendo a las necesidades de cada unidad de un cen-

tro sanitario, pero en general todas constan de los siguientes apartados: datos identifi-
cativos, representación de las constantes vitales, registro de balance de entradas y sa-
lidas y otros registros.
8.1.1 Datos identificativos
En este apartado se registran los datos de filiación del paciente y los referentes al
centro y la unidad de hospitalización.
Las partes más habituales que suelen registrarse son:
• Anagrama del hospital.
• Identificación del paciente: nombre y apellidos, teléfono, número de historia clí-

nica del paciente, etc. Habitualmente estos datos vienen recogidos en unas eti-
quetas codificadas que se pegan en la gráfica en el espacio destinado a la filia-
ción del paciente.
30
• Unidad..................., ITF/TLF...................., cama.................., número de gráfica.
• Mes y año en curso.
• Fecha y/o día de hospitalización.
• Alergias: si tiene alergias a medicamentos, alimentos, etc. Se registra de forma

visible y, si no tiene, se suele registrar con las siglas N/C (no conocidas).
8.1.2. Representación de las constantes vitales
Este apartado dispone de una cuadrícula donde registrar las constantes vita-
les.
Está graduada en intervalos para representar los valores de cada constante y dispo-
ne así mismo de escalas de referencia para cada constante, representadas por las si-
glas R, TA, P y T (respiración, tensión arterial, pulso y temperatura).
La cuadrícula de constantes presenta divisiones verticales que separan los días y

los turnos de mañana, tarde y noche (M-T-N), así como divisiones horizontales de dos
tipos: unas líneas gruesas que marcan los parámetros que aparecen en las distintas es-
calas de constantes y unas líneas más finas para representar valores comprendidos en-
tre esos intervalos.
El valor de cada intervalo en una gráfica será distinto según el diseño y la constan-
te a tratar.
8.1.3. Registro de balance de entradas y salidas
En este apartado se registran por un lado todos los aportes que se le han administra-
do al paciente y, por otro, todas las salidas o pérdidas del mismo.
En su parte final, dispone de un espacio para anotar la diferencia entre las entradas y
las salidas por turnos o por días. Los datos más habituales que aparecen en este apar-
tado son:
• Ingesta del paciente en cada turno (en cc).

• Dieta codificada.
• Volumen total de líquidos ingeridos y eliminados durante 24 horas.
• Líquidos perfundidos (sueros, transfusiones, etc.).
31
8.2. Tipos de gráficas
Hay diversos tipos de gráficas hospitalarias que, en términos generales, podemos

clasificar en ordinarias y especiales.
Gráficas ordinarias
Registran los valores obtenidos en dos o tres turnos (M-T-N). Su formato permite que
el registro pueda efectuarse en un período semanal (gráfi- ca semanal) o mensual (grá-
fica mensual). Los registros más frecuentes en estas gráficas son los descritos en los
apartados anteriores.
Gráficas especiales
Destinadas a recopilar datos de pacientes que necesitan estar controlados más ex-
haustivamente de lo habitual porque su estado de salud lo requie- ra. Son gráficas ho-
rarias, para un solo día, que tratan de aportar la máxi- ma información. Se utilizan en las
unidades de cuidados intensivos (UCI), urgencias, quirófanos, salas de reanimación y
unidades de diálisis.
Los registros más frecuentes en estas gráficas son (Figura 8.8):
• Constantes vitales: tensión arterial, pulso, temperatura, respiración, presión ve-

nosa central (PVC).
• Balance de líquidos.
• Nivel de conciencia y pupilas.
• Analíticas.
• Medicación.
• Control de vías, catéteres, sondas y drenajes.
• Parámetros del respirador.
Cualquier parámetro importante para la unidad que diseñó la gráfica
8.2.1. Registro de los datos en la gráfica clínica
Los datos de las constantes vitales se anotan representadas por un punto (.) –o lí-
nea vertical (|), en el caso de la tensión arterial– en el espacio que le corresponda, en
el turno de mañana, tarde o noche (M-T-N). Estos puntos se unen formando un gráfico
que representa la evolución de esa constante (temperatura, pulso, respiración y tensión
arterial).
32
La tensión arterial se representa mediante la unión de los puntos correspondientes a

tensión arterial diastólica y tensión arterial sistólica, dando como resultado una línea li-
mitada por estos puntos. La representación gráfica de esta constante no será por tanto
un gráfico continuo, sino una sucesión de líneas verticales y paralelas.
Los datos de las constantes vitales se anotan representadas por un punto (.) –o lí-
nea vertical (|), en el caso de la tensión arterial– en el espacio que le corresponda, en
el turno de mañana, tarde o noche (M-T-N). Estos puntos se unen formando un gráfico
que representa la evolución de esa constante (temperatura, pulso, respiración y tensión
arterial).
La tensión arterial se representa mediante la unión de los puntos correspondientes a

tensión arterial diastólica y tensión arterial sistólica, dando como resultado una línea li-
mitada por estos puntos. La representa- ción gráfica de esta constante no será por tanto
un gráfico continuo, sino una suce- sión de líneas verticales y paralelas.
COLOR DE CADA CONSTANTE VITAL EN LA GRÁFICA

Color Abreviatura Representación Escala
Temperatura Rojo T Puntos de 35 a 40
Pulso Azul P Puntos o cruces de 60 a 140
Respiración Negro R Puntos o aspas de 5 a 50
Tensión arterial Verde TA Líneas de 20 a 270
33

Constantes vitales fundamentales

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TEMA 16

Constantes vitales:principios fundamentales

El papel a desempeñar por el TCAE es amplio: como ayudar al enfermo a despla-

2. Toma de constantes vitales. Principios fundamentales,

2.1. Pulso. Definición de pulso:

Es la sensación de latido cardiaco que se percibe al deprimir una arteria sobre un

La frecuencia del pulso es el número de pulsaciones por minuto.

Los valores normales del pulso son;

• 60-80 pulsaciones por minuto en adultos sanos (frecuencia normal)

Se observan cambios en el pulso a lo largo del día, en distintas situaciones fisiológi-

En estados de enfermedad se acelera o enlentece, de ahí la importancia de su me-

La mayoría de las veces se encuentra fácilmente en la arteria radial. Para efectuar

Generalmente, como hemos dicho, el pulso normalemnte, se mide sobre la arteria

El Pulso se registra en la hoja de graficas en color azul, con un punto en la intersec-

Protocolizamos a continuación el método de la toma del pulso:

Comprobar que el enfermo se encuentra relajado y cómodo. Tomarlo, al ser posi-

Informar al paciente, lavarse las manos, comprobar que el paciente se encuentra

El enfermo ha de estar en posición de Fowler o sentado, en reposo y con el brazo ex-

El pulso mas usado es el radial. El tiempo que se ha de permanecer tomando el pul-

2.1.1. DIFERENTES CARACTERÍSTICAS DEL PULSO QUE DEBE OBSERVAR EL TCAE:

Lo podemos clasificar en normal (60 – 80 latidos por minuto), acelerado (de 80 a 99

Descenso del ritmo cardiaco por debajo de 60 latidos por minuto.

Puede ser fisiológica o patológica. La bradicardia fisiológica constitucional es habi-

Las bradicardias patológicas se llaman BRADIARRITMIAS. En las enfermedades del

En los bloqueos de rama el defecto de conducción se sitúa en uno de los fascículos

2. OTRAS CARACTERÍSTICAS DEL PULSO.

Regular (rítmico; cuando las pulsaciones se producen a intervalos regulares de tiem-

• Taquiarritmia: arritmia acelerada

• Intermitente: se detiene continuando después como estaba.

La amplitud del pulso:

Indica el volumen de sangre expulsado por el corazón en una contracción, según

• Débil o Filiforme: que es muy fino y escasamente perceptible

El pulso normal es amplio, regular, igual, bien marcado.

Normalmente por cada aumento de un grado de la temperatura el pulso aumenta

EL PULSO SE REGISTRA EN COLOR AZUL EN LA GRÁFICA.

3 . Presión arterial: conceptos fundamentales.

La función celular se realiza en forma constante, por lo cual es necesario un continuo

3.1. Definición de presión arterial.

Otra definición de Presión Arterial: la fuerza que ejerce la sangre en el interior

La P.A. es un mecanismo en perfecto equilibrio, que intenta mantener la irrigación de

La Presión Sanguínea o Arterial es el resultado de la actividad cíclica del miocardio.

Se dice que la presión diastólica es la ½ +1 de la presión sistólica.

La diferencia entre valor de ambas presiones se denomina presión diferencial y de-

Otro concepto fundamental es el de Presión Arterial Media, que es la presión de va-

Este valor se puede determinar en un paciente sumando a la presión diastólica un

Ej: Si tenemos una Sistólica de 120 y una Diastólica de 60.

La Presión Arterial Media sería: Diastólica ( 60 mm Hg) + 1/3 de la diferencial (20 mm

3.2. Medición de la presión arterial

Para intentar explicar el tema, medición de la presión arterial, es necesario responder

La tensión arterial está determinada por dos factores principales:

Equipos y métodos de registro:

Los métodos indirectos se realizan por medio de un esfigmomanómetro, que permite

Los métodos indirectos son: el palpatorio, el auscultatorio y el oscilométrico.

Los tres se basan en los mismos hechos:

El método auscultatorio es parecido al anterior, con la diferencia de que, en lugar de

• La fase II. Consiste en ruidos prolongados y fuertes, e incluso soplantes, estan-

• La fase III. Son una acentuación de la fase II y se produce cuando disminuye la

• La fase IV. Durante esta fase disminuye considerablemente la intensidad de los

ruidos indica que se ha normalizado el flujo de sangre a través de esa arteria.

También existen los métodos automatizados, consistentes en el empleo de aparatos

Un esfigmomanómetro consta de un manómetro, un manguito de compresión, una

El manómetro de mercurio consiste en un tubo de vidrio vertical calibrado, unido a un

El manómetro aneroide consiste en un fuelle de metal, unido por varios engranajes